Reconstrução de dente anterior fraturado com restauração direta associada a pino de fibra de vidro relato de caso

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Relato de caso

Case report

Reconstrução de dente anterior fraturado com restauração direta associada a pino de fibra de vidro – relato de caso

Fractured anterior tooth reconstruction with direct restoration associated with glass fiber pin – case report

Madiana Magalhães Moreira¹ Lidia Audrey Rocha Valadas Marques² Patrícia Leal Dantas Lobo³

Ezequias Costa Rodrigues Júnior⁴ Celiane Mary Carneiro Tapety⁵

1 CD, Mestranda em Clínica Odontológica – UFC.

2 CD, Doutoranda em Desenvolvimento de Medicamentos – UFC.

3 CD, Profª. Adjunta de Odontopediatria do Curso de Odontologia – UFC/Campus Sobral.

4 CD, Mestre em Biomateriais – FO/USP, Doutorando do Programa de Biomateriais e Biologia Oral – FO/USP.

5 CD, Profª. Adjunta de Dentística do Curso de Odontologia – UFC/Campus Sobral.

Email do autor: patricialdantas2@gmail.com Recebido para publicação: 23/12/2016 Aprovado para publicação: 12/04/2017

Resumo

O relato de caso tem por objetivo descrever as etapas de planejamento e o protocolo restaurador para um caso de reconstrução de dente anterior fraturado por meio de restaura- ção direta com resina composta associada a pino de fibra de vidro, além de discutir os procedimentos necessários para a obtenção de restaurações satisfatórias nessa região. Paciente GLA, leucoderma, 14 anos de idade, vítima de acidente doméstico, com fratura coronária nos dentes 11 e 21. Após anamnese, exame clínico e radiográfico, constatou-se fratura coronária do tipo VI no dente 11, com tratamento endodôntico já realizado, e do tipo III no dente 21.

Em virtude da idade do paciente, para o plano de tratamento optou-se pela utilização de um retentor intrarradicular estético, pino de fibra de vidro, associado à restauração direta em resina composta, dada às condições clínicas do remanescente dentário, e para o dente 21, optou-se pela restauração direta em resina composta. Dentes fraturados e submetidos ao tratamento endodôntico devem ser reconstruídos tendo por base um planejamento criterio- so. Com a evolução das resinas compostas e dos sistemas adesivos, associados à técnica de condicionamento ácido de esmalte e dentina, tornou-se possível a execução de tratamentos restauradores estéticos mais conservadores.

Descritores: Traumatismos dentários, estética dentária, Odontopediatria.

Abstract

The objective of this case report was to describe the planning stages and the restorative protocol for a fractured anterior tooth reconstruction by means of direct restoration with composite resin associated with fiberglass pin, in addition to discussing the procedures neces- sary for obtaining satisfactory restorations in this region. The patient, GLA, leucoderma, 14 years old, was victim of a domestic accident, resulting on a coronary fracture in teeth 11 and 21. After anamnesis, clinical and radiographic examination, a type VI coronary fracture was found in tooth 11 with endodontic treatment and type III in tooth 21. Due to the age of the patient, the treatment plan included the use of an aesthetic intra-radicular retainer, fiberglass pin, associated to direct restoration in composite resin given the clinical conditions of the dental remnant, while the direct restoration in composite resin was chosen for element 21.

Fractured teeth as those submitted to endodontic treatment should be reconstructed based on careful planning. With the evolution of composite resins and adhesive systems, associated with the acid etching technique of enamel and dentin, it became possible to perform more conservative esthetic restorative treatments.

Descriptors: Traumatology, esthetics, pediatric Dentistry.

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Relato de caso / Case report

Introdução

O traumatismo dentário é um problema de saúde pública, com elevada incidência em crianças. Na denti- ção permanente, a fratura coronária do incisivo central é o tipo mais recorrente, acometendo, principalmente, o sexo masculino². Esse trauma dentário além de afetar a função e a estética do indivíduo, pode desencadear distúrbios comportamentais e psicológicos devido ao comprometimento da autoestima²¹. O bullying é um problema endêmico que muitas crianças sofrem por apresentarem estética dental desfavorável, como api- nhamento dentário, fraturas dentárias, más oclusões e defeitos na anatomia dos dentes¹².

Cortes et al.³ (2002) relataram que crianças em idade escolar com dentes anteriores fraturados e não tratados são mais propensas a terem dificuldades para comer, sorrir, socializar, sendo significantemente insa- tisfeitas com a aparência quando comparadas às crian- ças que nunca sofreram traumas dentários. Portanto, a reconstrução desses elementos fraturados é importante para minimizar as consequências do trauma e proporcionar melhor qualidade de vida ao paciente^3,15.

Quando a injúria gera um comprometimento pulpar irreversível ou necrose, o tratamento endodôntico do elemento dentário traumatizado é indicado, o qual, para ser reabilitado, pode requerer o emprego de pinos intrarradiculares para favorecer a retenção da restauração^5,15,19.

A longevidade de dentes envolvidos endodonticamente tem sido grandemente aumentada por conta do contínuo desenvolvimento da terapia endodôntica e de procedimentos restauradores. Dispositivos intrarradiculares têm sido utilizados com o intuito de devolver a função original a dentes tratados endodonticamente e/

ou comprometidos estruturalmente. Desde a década de 90, vários sistemas de pinos pré-fabricados têm sido de- senvolvidos procurando sanar as dificuldades clínicas e preencher os requisitos funcionais e estéticos. Contudo, é fundamental a seleção correta do pino, pois isso pode influenciar na longevidade do elemento dentário^3,12.

Sabe-se que os pinos metálicos podem aumentar os riscos de falha e fratura radiculares devido à alta concentração de tensões que promovem. Os pinos de fibra de carbono e fibra de vidro apresentaram propriedades mecânicas compatíveis com a estrutura dentária, demonstrando um comportamento biomimético e di- minuindo os riscos de falhas e fraturas radiculares. A complexidade dessas fraturas, o grau de envolvimento coronário, o diagnóstico pulpar, as exigências do paciente quanto à estética são fatores que determinam o tipo de tratamento a ser instituído²⁰.

Durante muito tempo, acreditou-se que os núcle- os metálicos fundidos eram capazes de reforçar dentes com tratamento endodôntico. Entretanto, tem sido ob- servado elevado percentual de fratura radicular, além do enfraquecimento radicular devido ao preparo do

conduto; falta de retenção do agente cimentante; possibilidade de corrosão; dificuldade de remoção; longo tempo de trabalho e custos laboratoriais; e módulo de elasticidade muito maior que o da dentina⁹.

Atualmente, os pinos intrarradiculares pré-fabricados de fibra de vidro têm sido bastante indicados para restaurações estéticas, pela facilidade de uso, potencial adesivo e, principalmente, das propriedades biomecâ- nicas da maioria destes, que se aproximam às da estrutura dentária, o que proporciona melhor expectativa quanto à longevidade do dente e da restauração e re- duz a possibilidade de fratura dentária^7,10,19,20.

O diagnóstico inicial, plano de tratamento adequado e a possibilidade de utilização do fragmento devem ser minuciosamente analisados pelo cirurgião dentista. Na maioria dos casos clínicos, o paciente perde o fragmento dentário ou ele não pode ser utilizado, por causa do estado clínico em que se apresenta após a fratura^16,17. Nesses casos, a utilização das resinas compostas combinada com pinos de fibra de vidro talvez seja a melhor opção clínica para obter um resultado clínico, estético e funcional bastante satisfatório¹⁷.

Objetivou-se nesse artigo relatar um caso clínico de fratura dentária de esmalte e dentina no dente 11 tratado endodonticamente e fratura de esmalte e dentina no dente 21. O presente relato de caso descreve o protocolo clínico para adequado restabelecimento estético e funcional dos dentes anteriores fraturados, utilizando-se recursos que facilitam a técnica restauradora, a fim de tornar previsíveis os seus resultados.

Relato de caso

Paciente GLA, sexo masculino, sistemicamente sau- dável, leucoderma, 14 anos de idade, compareceu à Clí- nica Integrada da Universidade Federal do Ceará (UFC), Campus Sobral, apresentando fraturas coronárias dos dentes 11 e 21 ocorridas no mesmo dia em um jogo de futebol. Na sessão inicial, após anamnese, exame clínico e radiográfico, constatou-se fratura coronária do tipo VI no dente 11 com necessidade de tratamento endodôn- tico e do tipo III no dente 21 (Figura 1). A responsável pelo paciente assinou um termo de consentimento livre e esclarecido em virtude da idade dele, e para o plano de tratamento do dente 11 optou-se pela biopulpectomia e utilização de um retentor intrarradicular estético, pino de fibra de vidro, associado à restauração direta em resina composta, e para o dente 21, optou-se pela restauração direta em resina composta, tendo em vista as condições clínicas e radiográficas dos remanescentes dentários.

Seguindo o plano de tratamento estipulado, na sessão inicial, o dente foi isolado (Figura 2) e realizado acesso (Figura 3) para a biopulpectomia e obturação do elemento 11 (Figura 4), já que a pulpotomia era con- traindicada por conta da contaminação apresentada e após exame clínico-visual da polpa.

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Figura 1 – Fotografia inicial evidenciando os incisivos cen-

trais superiores fraturados. Figura 2 – Elementos dentários 11 e 21 isolados e início dos procedimentos restauradores.

Figura 3 – Acesso do dente 11 para início do tratamento

endodôntico. Figura 4 – Obturação do dente 11.

Na segunda sessão, uma semana após a sessão inicial, foi realizado isolamento absoluto e desobstru- ído o canal radicular do dente 11 com calcadores de Paiva aquecidos, respeitando-se o limite preconizado na literatura, que padroniza a manutenção de 4 mm de material obturador, correspondendo ao elemento apical (Figura 5). Realizou-se a prova do pino (White- post DC2; FGM, Santa Catarina, Brasil) para verifica- ção do posicionamento dentro do canal radicular e este foi demarcado com lápis. A espessura do pino foi escolhida através da radiografia para determinar que o mesmo ocupasse a maior parte da luz do canal radicular, procedimento este necessário para confirma- ção da penetração adequada do comprimento do pino através de radiografia periapical após tratamento adesivo e aplicação do agente de cimentação (Figura 3).

Posteriormente, foi realizado condicionamento ácido intracanal (15 segundos) com ácido fosfórico a 37%

(Super Etch; SDI, São Paulo, Brasil) (Figura 6), lavagem interna do canal com água, por meio de seringa de 5 ml, de forma abundante para remoção total do ácido, e secagem com sugador endodôntico e cone de papel absorvente. Posteriormente, procedeu-se com a apli- cação do sistema adesivo (Prime & Bond 2.1, Rio de

Janeiro, Brasil) com auxílio de um microbrush pequeno no interior do canal radicular e no pino, associado a um ativador de autopolimerização (Self Cure Activator;

Dentsply, Rio de Janeiro, Brasil) para obtenção de presa dual. Aplicou-se um leve jato de ar para evaporação do solvente e o adesivo foi fotopolimerizado por 20 segundos (Figura 7); ainda que o sistema adesivo seja de ativação dual, preferiu-se adicionar a ativação por luz para garantir a total polimerização do adesivo na luz do canal. Após isso, realizou-se uma radiografia (Figura 8) e, utilizando o cimento Cement-Post (Angelus, Londrina, Brasil) (Figura 9), o dente 11 começou a ser reconstru- ído. Após esse passo, removeu-se o excesso coronário do pino com uma ponta diamantada, de forma que não interferisse na adaptação e no resultado estético da res- tauração (Figura 10). Seguindo a sequência restauradora das coroas dentárias dos elementos 11 e 21, prosseguiu- -se de forma semelhante, na qual foi realizado o preparo em bisel na face vestibular de ambos os dentes para melhor mascaramento da interface dente-resina. O condicionamento ácido foi executado em esmalte por 30 segundos e em dentina por 15 segundos com posterior aplicação do sistema adesivo, evaporação do solvente e fotopolimerização. A restauração foi realizada com a

Moreira MM, Marques LARV, Lobo PLD, Rodrigues Jr EC, Tapety CMC.

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Figura 5 – Início do procedimento restaurador com prepa- ro em bisel na face vestibular de ambos os dentes e teste inicial com o pino.

Figura 6 – Condicionamento ácido intracanal (15 segun- dos) com ácido fosfórico a 37% (Super Etch; SDI, São Pau- lo, Brasil).

Figura 7 – Fotopolimerização do pino no dente 11.

Figura 8 – Radiografia dos dentes 11 e 21 mos- trando a desobstrução do canal radicular do dente 11 com manuten- ção de 4 mm de material obturado com o pino adaptado.

inserção de pequenos incrementos de resina composta (Filtek Z350 XT; 3M-ESPE) na cor A3D reproduzindo a camada de dentina (Figura 11), seguida da reconstrução das faces palatina e vestibular com a mesma resina na coloração A2E (esmalte), de acordo com a escala de cor Vita (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha) (Figura 12). Foi feito o ajuste oclusal com papel carbono.

Após uma semana, foram realizados o acabamen- to e o polimento das restaurações na terceira sessão

empregando pontas diamantadas extrafinas (#3195FF;

KG Sorensen) e brocas multilaminadas (#9714FF; Jet Carbide Burs, Ontario, Canadá). Por fim, o polimento final foi realizado na sequência de brocas multilaminadas com 30 lâminas, pontas Enhance + PoGo (Dentsply, Constance, Alemanha), discos de lixa Sof-lex Pop on (3M-ESPE) e discos de feltro (Diamond Flex; FGM, San- ta Catarina, Brasil) com pasta diamantada (Diamond Excel; FGM, Santa Catarina, Brasil) (Figuras 13-15).

Figura 9 – Materiais utilizados para restauração. Figura 10 – Início da restauração do dente 11 com o pino.

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Figuras 11-12 – Restauração do dente 11.

11 12

Figura 13 – Após procedimentos de polimento e acabamento.

Discussão

Traumatismos dentários, especialmente em Odonto- pediatria, normalmente requerem tratamentos comple- xos, e estes são alvos de estudo por diversos pesquisado- res, sendo a fratura coronária em dentes permanentes

a mais prevalente. Uma simples fratura em esmalte já é considerada uma lesão traumática, assim como fraturas coronárias, apicais e perda do elemento dentário. Além do comprometimento estético, esse tipo de trauma afe-

14 15

Figuras 14-15 – Resultado final do procedimento restaurador.

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ta diretamente a qualidade de vida dos pacientes, especialmente idade entre 12 e 14 anos^3,12.

A extensão da fratura dentária é determinante para o planejamento clínico restaurador, assim como a avaliação clínica e radiográfica para verificação dos tecidos periapicais e periodontais. Com diagnóstico preciso e planejamento minucioso, os procedimentos clínicos podem compreender de uma simples regulari- zação e polimento da área afetada ou até mesmo exigir a reconstrução completa da estrutura dentária perdida, com a colagem do fragmento dentário fraturado ou com restaurações diretas em resina composta^3,17.

O aprimoramento da técnica do condicionamento ácido em esmalte e dentina e o surgimento de novos sistemas adesivos, aliados ao constante desenvolvimento e aperfeiçoamento científico das resinas compostas, possibilitaram ao cirurgião dentista realizar restaurações estéticas em dentes anteriores nas mais diversas indicações clínicas, com segurança, eficácia e preservação de estrutura dentária sadia^1,16.

Dentes submetidos ao tratamento endodôntico apresentam-se fragilizados, com redução significativa de sua resistência à fratura decorrente da perda de estruturas dentárias de reforço: cristas marginais, pon- tes de esmalte, teto da câmara pulpar e todo o tecido mineral acima dela, além da diminuição da umidade da dentina. Com o objetivo de melhorar a retenção da coroa e prevenir possíveis fraturas, materiais como pinos e núcleos vêm sendo utilizados no tratamento de dentes fraturados tratados endodonticamente^6,8,11.

Outro fator que deve se levar em conta em pinos intrarradiculares em dentes anteriores é a localização do dente no arco dentário. Nos dentes anteriores, incisivos ou caninos, as forças que incidem nas suas coroas são, predominantemente, de cisalhamento.

Como já foi anteriormente comentado, apesar de uma série de trabalhos mostrarem que pinos intrarradiculares não reforçam esses dentes contra fraturas, a indicação de um pino nessa região é mais frequente devido à menor presença de estrutura dentária quando comparados aos dentes posteriores, além de pos- suírem um volume menor de câmara pulpar, que é uma importante estrutura que fornece retenção ao material de preenchimento. Na maioria dos casos, somente pode-se ter certeza da necessidade ou não da colocação do pino após a remoção de todo o tecido cariado e/ou as restaurações antigas, para depois analisar a quantidade e qualidade do remanescente dentário, com o intuito de determinar se haverá ou não a necessidade de prover retenção adicional para o material de preenchimento e reforço para a por- ção coronária. Outro fator primordial a ser levado em consideração é o tipo de restauração que esse dente receberá. Em muitos casos, onde se tem um bom remanescente coronário, a simples restauração com resina composta restaura satisfatoriamente^5,19,21.

Ao contrário dos dentes posteriores, os dentes anteriores apresentam uma anatomia côncava na face palatina e reduzida quantidade de tecido no sentido ves- tíbulo-lingual, estando ainda expostos a forças oblíquas durante a mastigação, o que torna crítica a longevidade das restaurações em dentes com fraturas horizontais extensas. No passado, os núcleos metálicos fundidos representavam a única opção de retenção intrarradicular, porém, devido ao seu alto módulo de elasticidade, quando comparado com o da dentina, transferiam grande parte do estresse recebido para a raiz, poden- do ocasionar fraturas dentárias¹⁵. Hoje, a associação da técnica adesiva com os sistemas de pinos de fibras pré- -fabricados permite uma redução na incidência dessas fraturas, uma vez que os mesmos apresentam módulos de elasticidade próximos ao da dentina, possibilitando melhor distribuição de estresse no remanescente den- tário e também favorecendo a reabilitação estética, por possuírem uma cor próxima à da estrutura dentária e não sofrerem oxidação. A necessidade de retenção intrarradicular nem sempre requer a associação com coroas protéticas, principalmente quando ainda existe remanescente coronário e pode-se efetuar uma restauração direta com resina composta^8,10.

Algumas características dos pinos de fibra de vidro podem ser apontadas como vantajosas ao tratamen- to restaurador: proporcionam maior conservação das estruturas radiculares, oferecem translucidez, o que possibilita um resultado estético adequado, além de ser uma técnica simplificada e de menor custo, quando comparada a outros procedimentos convencionais. Os pinos reforçados por fibras apresentam excelentes propriedades biomecânicas, pois possuem resistência à fle- xão e módulo de elasticidade semelhante à da dentina.

Alguns fatores influenciam na seleção dos pinos, como anatomia dentária, quantidade de estrutura dentária coronária, design e material do pino, compatibilidade, capacidade de adesão, estética, entre outros¹³.

Após a cimentação intrarradicular do pino de fibra de vidro utilizando-se cimento resinoso, pode-se observar a formação de uma unidade mecânica homogênea, pois tanto o pino quanto os cimentos resinosos possuem propriedades mecânicas semelhantes à dentina, tornado mais uniforme a distribuição de forças à estrutura radicular remanescente, evitando possíveis fraturas radiculares^10,14.

No elemento 11, em que a lesão foi ampla, com comprometimento dos tecidos pulpares e necessidade de tratamento endodôntico, optou-se por utilização do pino de fibra de vidro com posterior restauração direta em resina composta. Tal decisão é justificada pelo es- tágio de crescimento e desenvolvimento das estruturas orofaciais do paciente⁴.

Pode-se observar que a confecção de restaurações imperceptíveis capazes de reproduzir as características dos dentes naturais requer a análise e a aplicação de

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Além disso, deve-se utilizar e selecionar materiais capazes de reproduzir tais efeitos, aliados ao planejamento prévio e rigoroso protocolo clínico. Consultas de manutenção periódica preventivas são necessárias para garantir a saúde dos tecidos bucais e aumentar a longevidade das restaurações. No presente caso, o paciente foi submetido a avaliações periódicas, e após 12 meses, foi necessário realizar repolimento para devolver o brilho e a lisura às restaurações¹⁸.

Conclusão

As restaurações dos dentes 21 (resina composta micro-híbrida) e 11 (resina composta micro-híbrida e pino de fibra de vidro), aliadas a um planejamento clí- nico restaurador eficiente, foram capazes de devolver forma, função, cor, opacidade e translucidez semelhantes às do remanescente dentário, valorizando so- bremaneira o resultado estético final.

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Como citar este artigo:

Moreira MM, Marques LARV, Lobo PLD, Rodrigues Jr EC, Tapety CMC. Re- construção de dente anterior fraturado com restauração direta associada a pino de fibra de vidro – relato de caso. Full Dent. Sci. 2017; 8(32):111-117.

DOI: 10.24077/2017;832-01562587.