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Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
Carotid
blowout
syndrome
in
patients
treated
by
larynx
cancer
夽
Carlos
Miguel
Chiesa
Estomba
∗,
Frank
Alberto
Betances
Reinoso,
Alejandra
Osorio
Velasquez,
Olalla
Castro
Macia,
Maria
Jesus
Gonzalez
Cortés
e
Jesus
Araujo
Nores
UniversityHospitalofVigo,Otorhinolaryngology,HeadandNeckSurgeryDepartment,Pontevedra,Espanha
Recebidoem31demaiode2016;aceitoem26deagostode2016 DisponívelnaInternetem21dejunhode2017
KEYWORDS
Carotid; Blowout; Larynx; Cancer
Abstract
Introduction:Carotidblowoutsyndromeisanuncommoncomplicationforpatienttreatedby headandnecktumors,andrelatedtoahighmortalityrate.
Objective: Theaimofthisstudywastostudytheriskofcarotidblowoutinalargecohortof patientstreatedonlybylarynxcancer.
Methods:Retrospectiveanalysisofpatientsolderthan18years,treatedbylarynxcancerwho developedacarotidblowoutsyndromeinatertiaryacademiccentre.
Results:197 patients met the inclusion criteria,192 (98.4%)were male and5(1.6%) were female.6(3%)patientsdevelopedacarotidblowoutsyndrome,4patientshadacarotidblowout syndromelocatedintheinternalcarotidarteryand2inthecommoncarotidartery.According tothetypeofrupture,3patientssufferatypeI,2patientsatypeIIIand1patientatypeII. Fiveofthosepatientshadpreviouslyundergoneradiotherapyandallpatientsunderwenttotal laryngectomy.Wefoundastatisticalcorrelationbetweenopensurgicalprocedures(p=0.004) andradiotherapy(p=0.023)andthedevelopmentofacarotidblowoutsyndrome.
Conclusion: Carotidblowoutsyndromeisanuncommoncomplication inpatients treatedby larynxtumours.Accordingtoourresults,patientunderwentradiotherapyandpatientstreated withopensurgicalprocedureswithpharyngealopeninghaveamajorrisktodevelopthiskind ofcomplication.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.08.013
夽 Comocitaresteartigo:ChiesaEstombaCM,BetancesReinosoFA,OsorioVelasquezA,CastroMaciaO,GonzalezCortésMJ,AraujoNores
J.Carotidblowoutsyndromeinpatientstreatedbylarynxcancer.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:653---8.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](C.M.ChiesaEstomba).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
PALAVRAS-CHAVE
Carótida; Ruptura; Laringe; Câncer
Síndromedarupturadaartériacarótidaempacientestratadosparacâncerdelaringe
Resumo
Introduc¸ão:A síndromedarupturadacarótidaéumacomplicac¸ãoincomumnopaciente em tratamentoparatumoresdecabec¸aepescoc¸o,relacionadacomumaaltataxademortalidade.
Objetivo:Oobjetivodesteestudofoiestudaroriscoderupturadacarótidaemumagrande coortedepacientestratadosisoladamenteporumcâncerdelaringe.
Método: Análiseretrospectivadepacientescommaisde18anos,tratadosporcâncerdelaringe emumcentrodeassistênciaterciária,quedesenvolveramasíndromedarupturadacarótida.
Resultados: Aotodo,197pacientesatenderamaoscritériosdeinclusão,192(98,4%)eramdo sexomasculinoe5(1,6%)eramdosexofeminino.6(3%)desenvolveramsíndromedaruptura dacarótida,4tiveramsíndromedarupturadacarótidalocalizadanaartériacarótidainterna e2naartériacarótidacomum.Deacordocomotipoderuptura,3pacientesapresentaram síndrome darupturada carótidatipoI, 2 pacientes,síndrome daruptura dacarótida Tipo IIIeum tipoII.Cinco desses pacienteshaviamsidopreviamentetratados comradioterapia etodos ospacientesforamsubmetidos alaringectomia total. Encontrou-seuma correlac¸ão estatística entre procedimentos cirúrgicosabertos (p=0,004)e radioterapia (p=0,023)e o desenvolvimentodesíndromedarupturadacarótida.
Conclusão:Asíndromederupturadacarótidaéumacomplicac¸ãoraraempacientestratados paratumoresdelaringe.Deacordocomnossosresultados,pacientessubmetidosaradioterapia epacientestratadoscomprocedimentoscirúrgicosabertoscomaberturadafaringeapresentam umriscomaiordedesenvolveressacomplicac¸ão.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Asíndromedarupturadacarótida(SRC)éumacomplicac¸ão incomum em pacientes tratados para tumores de cabec¸a e pescoc¸o(TCP).1 Naliteratura,incidência de ruptura da carótidaem pacientessubmetidos a procedimentos cirúr-gicosque envolvem cânceresde cabec¸a e pescoc¸o variou de 2,9% a 4,3%.2---5 Naqueles que receberam reirradiac¸ão devidoacânceresdecabec¸aepescoc¸orecorrentes,as inci-dências de ruptura carotídea variaram de 2,6% a 10%.6,7 Dessamaneira,aSRC émaisfrequenteempacientescom TCP,nos casosem que a radiac¸ão induziunecrose, tumo-res recorrentes, complicac¸ões de feridas decorrentes de esvaziamentocervical ouerosãodevaso devidoa fístulas faringocutâneas.8
Ataxademortalidadeporrupturadecarótidafoi rela-tada de 3% até mais de 50% na literatura.3-5,7-10 Em uma metanálise recente, a taxa de mortalidade por ruptura decarótidaapós reirradiac¸ãonaqueles pacientestratados devidoatumoresdecabec¸aepescoc¸ofoideaté76%.6Além disso,astaxasdesequelasneurológicasrelatadasnaqueles pacientesquesobreviveramaumepisódioagudoderuptura decarótidaforamde16%a50%.9
Nopassado,aabordagemtradicionalparatrataressetipo de complicac¸ão era a revisão cirúrgicaou ligadura.4,5 No entanto,essastendênciasmudaramnosúltimosanospara umaabordagem menos agressiva e, hoje em dia, as téc-nicasendovasculares,inclusivebalões,técnicasdestrutivas (embolizac¸ão)econstrutivas(enxertodestent),feitaspor neurorradiologistasintervencionistas,têmganhado popula-ridadeeapresentadoresultadospromissores.1,9,10
Poucosestudosdiscutiramosfatoresderiscorelevantes deruptura da carótida em pacientes tratados por câncer
de cabec¸a e pescoc¸o em geral. O objetivo deste traba-lho foi estudar o risco de ruptura da carótida em uma grandecoortedepacientestratadosapenasparacâncerde laringe.
Método
Uma análise retrospectiva foi feita em pacientes não tratadospreviamente,comdiagnósticodecarcinoma espi-nocelular(CEC)dalaringe(cT1-cT4),N-/+,M-/+deacordo com critérios da Union Internationale Contre le Cancer (UICC)eAmericanJointCommitteeonCancer(AJCC)entre janeirode2009ejaneirode2012.Aidentificac¸ãodecasose prontuáriosfoifeitapormeiodepesquisaemcomputadordo nossobancodedados,comaClassificac¸ãoInternacionalde Doenc¸as (CID-9).Este estudofoi aprovado pelocomitêde ética dainstituic¸ão.Osdadosdemográficos (idade,sexo), história clínica pregressa, comorbidades, estágio, tipo de cirurgia, SRC como uma complicac¸ão, foram obtidos por meiodeumarevisãodahistóriaclínica.
quimioterapia(QT)noscasosemquehaviapresenc¸adelesão maligna.
A radioterapia pós-operatória adicional foi adminis-trada em alguns pacientescom doenc¸a cervical avanc¸ada (N2a/b/c, N3), quando o exame histopatológico revelou disseminac¸ão extracapsular ou nos pacientes com micro-metástases linfáticas. Pacientes com margens cirúrgicas histologicamentepequenas,principalmentenabaseda lín-gua,tambémreceberamradioterapia pós-cirúrgicaquatro semanasapós acirurgia,seguida pordoses semanaispara atingirumadosetotalde60Gy.
OtipoderupturafoiclassificadodeacordocomPowitzky etal.11 TipoI.‘‘Ameac¸a’’incluiaquelasSRCque ocorrem quandoaartériacarótidaéexpostaporrupturadotecido mole,secundáriaafístulamucocutânea,infecc¸ão,necrose dostecidos,tumorrecorrente ouumacombinac¸ãodesses. TipoII:‘‘Iminente’’,quandoarupturaélimitada,podeser resolvidatemporariamentecompressãoecurativodaferida eprecedeahemorragiafinalemumperíododemeses.Etipo III‘‘AtivoouRuptura’’éconsideradorapidamentefatal.
Todos os pacientes com suspeita de SRC foram avalia-dos, vários pacientes com SRC tipo I e II foram tratados por umneurorradiologistae os dotipo IIIcom cirurgia. A rupturadacarótidafoiconfirmadaporpossíveislesões cau-sais, inclusive irregularidade ouinterrupc¸ão endoluminal, formac¸ãodepseudoaneurismaeextravasamento.11Os paci-entesque apresentaramumsangramento agudo,masque nãoforam submetidos a examesangiográficos, nãoforam considerados como tendo tido uma ruptura da carótida. Apósdeterminac¸ãodoriscodeisquemiacerebralpeloteste de oclusão com balão, foram submetidos a embolizac¸ão. Aqueles pacientes com contraindicac¸ões para o proce-dimento foram considerados para implante de stent de carótida.
Em nosso departamento, os pacientes tratados para tumores malignos de cabec¸a e pescoc¸o são acompanha-dosdurantepelomenoscincoanos.Noentanto,paraeste estudo,considerou-seumgrupodepacientesacompanhado pornomínimo36meses.
A análise estatística foi feita no programa de SPSS para Windows, versão 20.0 (SPSS, Inc. Illinois, EUA). As variáveis quantitativas do estudo foram expressas como média±desvio típico. As diferentes variáveis foram cor-relacionadas pelo teste do qui-quadrado de Pearson e comparac¸ãode variáveiscontínuas.Osvaloresde p<0,05 foramconsideradosestatisticamentesignificativosemtodos ostestes.
Resultados
Atenderam aos critérios de inclusão 197 pacientes, 192 (98,4%) do sexo masculino e cinco (1,6%) do feminino. A idade média foi de 63,8±10,13 (Min: 40/Max: 88). Des-ses,37(18,5%)eramdiabéticose69(34,5%)hipertensos.Os pacientestinhamumnívelde hemoglobinapós-operatória médio de 12,7±1,89g/dl e um nível de albumina médio de41,0±2,98g/L.Afasetumoraldospacientesincluiu39 (19,7%)comoestágioI,39(19,7%)comoestágioII,53(26,9%) comoestágioIIIe66(33,5%)comoestágioIV;138(70,05%) pacientesforamclassificadoscomoN0,14(7,1%)comoN1, 13(6,5%)comoN2A,16(8,1%)comoN2b,13(6,5%)comoN2c
Tabela1 Dadosdemográficosdepacientescomcâncerde laringeesemrupturadecarótida
Variável Totais(%) Casosde
SRC
Idade 63,8±10,13(Min: 40/Max:88)
Sexo M:192/F:5
Acompanhamento médiofoi
46,1±12meses (Min:11/Max:72)
NíveldeHgB pós-operatório
12,7±1,89g/dL
Níveldealbumina 41,0±2,98g/L
EstágioT
I 39(19,7%)
II 39(19,7%) 1
III 53(26,9%) 1
IV 66(33,5%) 4
EstágioN
N0 138(70,05%)
N1 14(7,1%)
N2a 13(6,5%)
N2b 16(8,1%)
N2c 13(6,5%)
N3 3(1,5%)
EstágioM
M0 193(98%)
M1 4(2%)
SRC,síndromederupturacarotídea.
etrês(1,5%)comoN3.Haviaquatro(2,03%)casosde metás-tasesadistância(M1).Otempomédiodeacompanhamento foide46,1±12meses(Min:11/Max:72).Quantoaotipode cirurgia,amaiscomumfoiamicrocirurgiaalasertransoral paratumores de glote (58=29,44%) e laringectomiatotal semtratamentoquimioterápico(23=11,6%)(tabela1).
Seis(3%)pacientestratadosparacâncerdelaringe desen-volveram SRC (tabela 2), quatro tiveram SRC na artéria carótidainterna(ACI)edoisSRCnaartériacarótidacomum (ACC).Deacordocomotipoderuptura,trêspacientes apre-sentaramSRCtipoI,doistipoIIIeumtipoII.Cincodesses pacienteshaviamsidopreviamentesubmetidosa radiotera-piaetodosospacientesforamsubmetidosalaringectomia total.Noentanto,nenhum delesfoisubmetidoa esvazia-mentocervicalradical(tabela2).
Tabela2 Dadosdemográficosdepacientescomcâncerde laringeerupturacarotídea
Variável Total(%)
Idade 62,5±13,48(Min:
49/Max:79)
Sexo M:5/F:1
Acompanhamentomédio 17,8±20Meses(Min: 1/Max:56)
Figura1 Stentdeartériacarótidaesquerdaempacienteque sofresíndromederupturacarotídea.
Em relac¸ão à causa da SRC, três pacientes apresenta-ramnecroseinduzidaporradiac¸ãocomprovadaporestudo patológicoedeimagem,doisapresentaramerosãodevaso decorrente defístulas faringocutâneas e a recorrência do tumor foi comprovada por exame histopatológico em um paciente.Doiscasosforamtratadoscomembolizac¸ão,um comcirurgiae umcom stent(fig. 1).Osoutrosdois mor-reramdevidoahemorragiasgravesnasaladeemergência. Sequelasneurológicaseramevidentesemdoisdevidoa aci-dentevascularcerebral,umapósaligaduraeooutroapós embolizac¸ãodeACI(tabela3).
Discussão
ASRCpodeserconsideradaumacomplicac¸ãoiatrogênicado tratamentodeTCP.Asíndromefoidescritapelaprimeiravez em1962;desdeentão,várias opc¸õesdetratamento cirúr-gico e endovascular foram tentadas.12 No início, SRC era tratada exclusivamente com ligadura cirúrgica ou bypass
cirúrgico da artéria carótida. No entanto, essas técnicas foramassociadasaaltamortalidadeealtamorbidade neu-rológica com taxasde 40% e 60%, respectivamente.13 Em meados da década de 1980, foram introduzidas técnicas
Tabela4 Análiseestatísticadefatorescomumente associ-adosarupturacarotídea
Variável p=0,05
RT 0,023
Esvaziamentocervical 0,151
Cirurgiaaberta 0,004
Fístula 0,842
endovascularesparaocontroledaSRCaguda.14Emseguida, essetratamentogradualmenteganhoupopularidadedevido à facilidade daabordagem e a taxas de morbidade e de mortalidademaisbaixasemcomparac¸ãocomaabordagem cirúrgica.1,13,15
Efeitosdecurtoelongoprazodasradiac¸õessobreas arté-riasforamrelatados.Emcães,umadosetotalderadiac¸ão de40Gyaolongode10diaspodeprovocardanosaosvasa vasorumdasgrandesartériasepodeestarrelacionadacom a ruptura das grandes artérias, de acordo com McCready etal.16 Também sedemonstrouque osradicaislivres pro-duzidosporradiac¸ãocausavamtromboseeobliterac¸ãodos
vasavasorum,fibroseadventícia, ateroscleroseprematura e enfraquecimento da parede arterial no exame histoló-gicodeartériascarótidasressecadas.10,11,17Nonossoestudo, encontramos uma diferenc¸a estatisticamente significativa na ocorrência deSRC em pacientes quereceberam trata-mento de RT antesda cirurgia (06/05=83,3%) (p=0,023) (tabela4).
Alémdisso,algunsautoressugeremopapelsubestimado deinfecc¸õesemSRC(necrosetecidualoufístula)earelac¸ão dainflamac¸ãobacterianacomocausadetrombosedevasa vasorumedanossecundáriosnaparedearterial.18Éporisso que,resumindoosefeitosdaradiac¸ãoeinfecc¸ãosobrevasa vasorum,énecessáriolevaremconsiderac¸ãoaimportância dessesfatores,devidoàcamadaadventícia,quetransporta 80% dofornecimentodesanguepara asparedes remanes-centes da artéria carótida. Em nossa série de pacientes acometidospela SRC,dois (2/6=33%) dos pacientes apre-sentaram umafístula faringocutâneano iníciodo período pós-operatórioetrês(3/6=50%)necrosetecidualinduzida porradiac¸ão.
A cirurgia no pescoc¸o é outro fator significativo rela-cionado com SRC, porque esse tipo de cirurgia poderia comprometer a nutric¸ão da artéria carótida durante a ressecc¸ão dos gânglios cervicais e resultar em lesão da camada adventícia. Esse efeito deletério ocorre indepen-dentemente daradiac¸ão.9 As dissecc¸õescervicaisradicais
Tabela3 Pacientetratadoparasíndromederupturacarotídeaemnossainstituic¸ão
Sexo Tratamento Estágio Causadaruptura Lado Lado Tipo Queixas neurológicas
Tratamento paraSRC
tornamaartériacarótidamaisvulnerávelàrupturadevido àfaltadetecidosdeapoiosaudáveis.11Alémdisso,nos paci-entescomacompanhamentodecirurgiadafaringe, existe um risco maior dedesenvolver uma SRC devido à grande proporc¸ão de formac¸ão de fístula salivar6 e quando uma hemitireoidectomiatambémjáfoi feitaa artériacarótida encontra-semuitopróximadapeleedoestomatraqueal,o queaumentaoriscodedanossobreaartéria.Emrelac¸ão aostumoresdalaringe,Chenetal.encontraramuma inci-dênciade0,9%deSRCempacientestratadosparatumores da laringe, uma percentagem maisbaixa em comparac¸ão comosnossosresultados.19Noentanto,umarevisãoprévia daliteraturarelataalaringecomoolocaldetumor primá-riomaiscomumem quase23%dospacientesquesofreram SRC.11
Em nossa série, incluímos somente todos os pacientes que chegaramao setorde emergência devidoa SRC, tra-tadosanteriormenteparatumordelaringe.Dessamaneira, é importanteressaltar quetodoselesforamsubmetidos a uma laringectomia total com esvaziamento cervical bila-teral (6/6=100%). É por isso que, de acordo com o tipo deprocedimentona laringe, encontramos umacorrelac¸ão estatística entre os procedimentos cirúrgicos abertos e o desenvolvimento de um SRC (p=0,004). No entanto, não encontramos correlac¸ão estatística entre o esvaziamento cervicaleSRC(p=0,151)quandoincluímostodososnossos pacientes (Procedimentos Laríngeos Abertos e Endoscópi-cos). Além disso, é importante sublinhar que em nossa sérietodosospacientessubmetidosaesvaziamento cervi-calradicaldesenvolveramSRC;assim,podemossugerirque oesvaziamentocervicalseletivopodesertambém relacio-nadocomoaparecimentodeSRC,talveznãocomoumfator principal,maspodeestarassociadoaoutrasestratégiasde tratamentooucomplicac¸ões(tabela4).
Outro fator relacionado com SRC em estudos anterio-res é a presenc¸a de corpos estranhos móveis na cabec¸a e nopescoc¸o, como tubo detraqueostomia, sondas naso-gástricasougazesmolhadas.Nessecaso,acicatrizac¸ãode feridaspodeserinterrompidadevidoairritac¸ãocrônicae respostainflamatória.DeacordocomChenetal.,isso pode-ria explicar por que os pacientes com feridas abertas no pescoc¸o que requerem cuidados de feridas com curativo molhadoapresentamumaumentodequatrovezesdorisco dedesenvolverruptura dacarótida.19 Fatoresnutricionais tambémtêm sido relacionados como risco deSRC e isso podeserexplicadopelacamadadecoberturadetecidomole maisestreita,fazcomqueasparedesarteriaisdacarótida enfraquec¸amnaregiãocervical.20Alémdisso,emseuestudo Chenetal.verificaramumriscoduasvezesmaiorde desen-volvimentoderupturadacarótidaempacientescomumIMC de<22,5kg/m2.19
A incidência de complicac¸ões cerebrais em pacientes acometidospelaSRCédeaté87%quandohá presenc¸ade hipotensão nomomento daligadura em comparac¸ão com 28%empacientesnormotensos.21Alémdisso,nospacientes quesobreviveramaumepisódioagudoderupturada caró-tida,sequelaneurológicarelatadafoide16%a50%.9Além disso,emumestudorecente,osautoresobservaramqueos pacientescomrupturadacarótidasubmetidosaintervenc¸ão cirúrgica tiveram uma taxa maior de complicac¸ões neu-rológicas e de mortalidade quando comparados com a de pacientesquereceberamprocedimentosendovasculares.19
Emnossasérie,dois(33,3%)pacientesapresentaram seque-lasneurológicasapósosangramento,umdelesmorreunos primeiros 10 dias após o episódio inicial devido a uma repetic¸ão do sangramento e o outro sofreu hemiparesia comosequeladelongoprazo.
Sobre a melhor opc¸ão para o tratamento dessa complicac¸ão nestes dias, existe uma tendência a favor detécnicasendovasculares. Noentanto,estudosrecentes mostramque nãohádiferenc¸a estatísticasignificativanos desfechostécnicosehemostáticosentretécnicas endovas-cularesreconstrutivas e desconstrutivas.8,22,23 Além disso, outros autores sugerem que a oclusão permanente dos vasosresultaemmaiorisquemiacerebralimediata,masa colocac¸ãodestentinduzcomplicac¸õespotencialmente tar-dias, como infecc¸ões, novo sangramento ou trombose de stent.8,11
Finalmente,onossoestudoapresentaumcertonúmero delimitac¸ões.Primariamente,suanaturezaretrospectivae otamanhopequenodaamostrapodemlimitaravalidadedos resultados.Alémdisso,incluímossomentepacientes trata-dosportumoresdalaringeeessetipodecomplicac¸ãopode acometer ospacientestratados por tumores em qualquer localdacabec¸ae dopescoc¸o. Dessamaneira, umestudo prospectivoquecompareosresultadosdediferentestipos detratamentospodesernecessário.
Conclusão
Asíndromederupturadacarótida(SRC)éumacomplicac¸ão rara em pacientes tratados para tumores da laringe. De acordocom nossos resultados,os pacientes submetidos a radioterapia e os pacientes tratados com procedimentos cirúrgicosabertos,comaberturadafaringe,têmumrisco maiordedesenvolverSRC.Dessamaneira,énecessário ten-tarprever o risco em todos os nossos pacientese adotar medidasadequadasparaevitaressetipodecomplicac¸ão.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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