Prefeitura do Município de São Paulo
Marta Suplicy
Prefeita do Município de São Paulo Gonzalo Vecina Neto
Secretário Municipal da Saúde Fábio Mesquita
Coordenador de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada Márcia Marinho Tubone
Gerente do Projeto Prioritário Acolhimento Organização
Angela Aparecida Capozzolo Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro
Gilka Eva Rodrigues dos Santos Márcia Marinho Tubone
Nelson Figueira Júnior
Apresentação ... 7
01. Acolhimento ... 9
02.Criança ... 19
03. Adolescente ... 47
04. Adulto... 61
05. Mulher ... 83
06. DST/AIDS ... 97
07. Idoso... 119
08. Mental ... 129
09. Ocular ... 147
10. Trabalhador... 157
11. Bucal... 175
12. População Negra... 189
13. Resgate Cidadão ... 197
14. Deficiência ... 213
ÁREAS TEMÁTICAS:
A edição do “1º Caderno de Apoio ao Acolhimento: orientações, rotinas e fluxos sob a ótica do risco e vulnerabilidade” teve significativa receptividade nos serviços de saúde do município de São Paulo, bem como despertou o interesse de outros municípios do território nacional.
Apesar das respostas positivas, não é sem controvérsia que um instrumento orien- tador como este chega aos profissionais de saúde em razão de provocar toda uma re-discussão sobre competências técnicas e organização dos processos de trabalho.
O aperfeiçoamento deste Caderno pretende-se contínuo, com o objetivo de promover cada vez mais a melhoria da qualidade da assistência à saúde no muni- cípio, bem como de outros, no apoio ao processo de organização dos serviços para responder às necessidades da população e não exclusivamente às ofertas.
O enfoque em necessidades de saúde é fundamental na viabilização dos prin- cípios do SUS. É tomar a Integralidade como o modo de conhecer a realidade e organizar a atenção à saúde, identificando prioridades tendo como base o perfil epidemiológico do território e a otimização dos recursos existentes nos e entre os serviços. É a busca da Universalidade se traduzindo na organização dos serviços de modo que se garanta o acesso não só para aqueles que procuram, mas também para aqueles que mais precisam.
Para isso é preciso utilizar como ferramentas de trabalho a Equidade e o Aco- lhimento. O Acolhimento não como um ato individual mas coletivo, uma estra- tégia que visa a ampliação do acesso com abordagem de risco e vulnerabilidade, um diálogo construído dentro do serviço com os profissionais de saúde e com a comunidade fortalecendo o Conselho Gestor.
Avançando nesta proposta, estamos editando o “2º Caderno de apoio ao Aco- lhimento: Orientações, Rotinas e Fluxos sob a ótica do risco e vulnerabilidade”, reelaborado com sugestões dos profissionais de saúde da rede municipal e novas contribuições que só fazem enriquecer o objetivo a que se propõe. Lembramos que a construção deste instrumento é sempre coletiva, num processo intenso de discussão, para que o aprimoramento de seu conteúdo continue contribuindo cada vez mais para a atuação cotidiana dos profissionais de saúde.
Gonzalo Vecina Neto
Secretário Municipal de Saúde de São Paulo
CADERNO DE APOIO A O A COLHIMENT O - AÇÕES, R O TINAS E FLUXOS SOB A ÓTICA DO RISCO / VULNERABILID ADE
Coordenação:
Márcia Marinho Tubone Equipe:
Angela Aparecida Capozzolo
Gilka Eva Rodríguez dos Santos
Nelson Figueira Júnior
Apresentação
A elaboração e publicação deste novo Caderno de Apoio ao Acolhi- mento tiveram como motivação primeira à possibilidade de disponibilizar para os serviços de saúde novas orientações, fluxos e rotinas, desta vez, da área de Saúde Mental, População negra e assistência Laboratorial incluídas neste Caderno e ausentes no anterior. Além disto, contém correções, atualizações e alterações nas propostas já existentes das outras áreas temáticas, a partir das contribuições sugeridas pelos profissionais de saúde da rede.
O 1º Caderno demonstrou ser um importante referencial, tanto para a discussão e organização dos fluxos assistenciais nos serviços de saúde, bem como para subsidiar ações de educação permanente, favorecendo a reflexão conjunto entre profissionais de diferentes áreas e setores da assistência na organização do processo de trabalho e para a implantação do Acolhimento.
O 2º Caderno de Apoio ao Acolhimento – orientação, rotinas e flu- xos sob a ótica do risco e vulnerabilidade, mais uma vez, é resultado da articulação do Projeto Acolhimento da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, das áreas temáticas e dos diferentes saberes do coletivo de trabalhadores da saúde da SMS, proporcionando um avanço deste instru- mento para contribuir na melhoria da qualidade da atenção à saúde.
O 1º e o 2º Caderno destacam as dimensões biológicas, subjetivas e sociais no processo saúde-doença, que devem ser consideradas na iden- tificação do risco e vulnerabilidade para a priorização da atenção, como também para as ações e orientações de prevenção e diagnóstico precoce que devem ser oportunizadas pelos profissionais de saúde no momento do Acolhimento. Trata-se de um material que deve ser utilizado com criatividade, em conjunto com os diversos materiais já publicados pelo Ministério da Saúde, Secretaria Estadual e Municipal de Saúde, que orientam a atenção aos diferentes ciclos de vida e a vigilância à saúde.
Pretende-se que o material apresentado neste 2º Caderno sirva mais uma vez como referencial, para que as equipes de saúde, de acordo com os recursos e a realidade local, possam romper com um modelo baseado na oferta e formule propostas na construção de um modelo que trans- formem o cotidiano e tenha como eixo o usuário e suas necessidades.
Equipe do Projeto Prioritário Acolhimento Secretaria Municipal de Saúde
São Paulo – dezembro/2004
INTR ODUÇÃO
No processo de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) deparamo-nos com os desafios da construção de um modelo de atenção que consiga responder às necessidades de saúde da população, garantindo o acesso universal aos serviços e a oferta de uma atenção integral de boa qualidade e resolutividade.
Nesse sentido, torna-se de fundamental importância a reformulação das práticas de saúde e dos processos de trabalho que historicamente constituíram-se em um modelo hegemônico dissonante dos princípios da Universalidade, integralidade e equidade do SUS.
O acolhimento foi definido como um dos projetos prioritários da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) em 2001, no contexto de reconstrução do Sistema Único de Saúde no nosso município. Inicialmente, a proposta centrou-se em estimular e promover refle- xões e ações de humanização dos serviços de saúde.
A partir de 2003, o projeto avançou na perspectiva de transformar a organização do processo de trabalho nos serviços de saúde com o objetivo de ampliar o acesso à atenção integral de boa qualidade e resolubi- lidade, atuando de forma transversal em toda a rede de serviços. O acolhimento passa a ser considerado, fundamentalmente, como uma estratégia para pro- mover mudanças no processo de trabalho.
Para detalhar esta proposta, teceremos aqui algu- mas considerações sobre o modo predominante de funcionamento e produção de cuidado que marcam e envolvem o cotidiano dos serviços de saúde, desta- cando-se em vários momentos a atenção básica.
O cotidiano dos serviços de saúde ....
Os serviços de saúde são os lugares onde são pro-
duzidos os cuidados às pessoas portadoras de algum
específico, como se relaciona com os usuários e com os demais colegas de equipe caracterizam o processo de trabalho e definem a produção de cuidado. O processo de trabalho em saúde é bastante complexo, rico e dinâmico.
A forma como historicamente a rede de serviços de saúde foi constituída em nossa sociedade – com ênfase no consumo de medicamentos, exames e equi- pamentos biomédicos e com uma dicotomia entre os serviços responsáveis pelas ações de saúde pública (rede de saúde pública) e aqueles responsáveis pelas ações de assistência médica (assistência previdenciá- ria), bem como os modos predominantes de gestão e a organização do trabalho e questões relacionadas à formação, qualificação e inserção das diversas categorias profissionais na rede de serviços públicos, entre outras questões, delineiam os modelos de atenção, ou seja, como se estruturam as práticas de saúde.
Em nosso município, apesar dos investimentos realizados, observam-se ainda diversos problemas nos modelos de atenção que se expressam por pro- cessos de trabalho pouco acolhedores e resolutivos.
Os serviços de atenção básica, por exemplo, apesar da diversidade na origem e nas características das unidades (municipalizadas, ex-Qualis, mistas, PSF, PACs, tradicionais) possuem semelhanças no que diz respeito ao fato de ofertarem fundamentalmen- te consultas médicas agendadas para alguns grupos populacionais prioritários e apresentarem dificulda- des significativas para atender a população em suas intercorrências e problemas de saúde.
A decisão sobre o acesso às consultas, em geral, é realizada pelo pessoal do balcão/expediente da uni- dade, predominando o critério de ordem de chegada para a distribuição de vagas, sem uma priorização por risco/gravidade. Pessoas que buscam por um atendimento no dia são encaixadas nas vagas exis- tentes até o preenchimento dessas, sendo as demais dispensadas ou encaminhadas para outros serviços,
buscar por atenção. Constata-se ainda diversas nor- mas e critérios rígidos, burocráticos que dificultam o acesso dos usuários ao acompanhamento nas unidades de saúde.
No modo predominante de funcionamento dos serviços de saúde, observa-se uma subutilização da capacidade dos diversos profissionais de saúde no atendimento e na resolução dos problemas dos usu- ários. As respostas às necessidades de atenção estão centradas na oferta de consultas médicas, em geral, pouco articuladas ao trabalho e às ações dos demais profissionais de saúde. Constata-se poucos espaços coletivos para a reflexão, análise e troca de saberes entre os profissionais. Além disso, a abordagem dos diversos profissionais tende a ficar restrita aos aspectos biológicos e a realização de procedimentos.
Os padrões de vínculo e responsabilização dos pro- fissionais resultam em pouco espaço para a escuta, para a interação e o diálogo com os usuários.
O acolhimento é uma ação que pressupõe mu- danças nas relações que se estabelecem entre os profissionais e os usuários e mudanças nesse modo predominante de operar os processos de trabalho (Malta et al.1998; Franco; Bueno; Merhy,2000).
O momento de encontro entre os trabalhadores e o usuário...
Se há algo importante em qualquer serviço de saúde é a necessidade dos trabalhadores desenvolve- rem a capacidade de interação com quem demanda atenção. No caminho percorrido em um serviço de saúde, da entrada à saída, o usuário sempre está em busca de identificar alguém que possa conduzi-lo à almejada solução de seus problemas de saúde. Deseja ser acolhido, compreendido em suas necessidades, examinado, orientado e sentir-se confiante da atenção e responsabilização dos profissionais em manter, recu- perar ou restabelecer seu bem estar (Merhy, 1998).
O trabalho em saúde se realiza sempre num en-
Nesse momento de encontro acontece um jogo de expectativas, onde as falas, os gestos, a disponibilida- de para escutar, as diversas formas de comunicação permitirão ou não a acolhida das intenções que as pessoas colocam neste encontro.
O momento de encontro clínico é fundamental para possibilitar a identificação da singularidade que o processo de adoecimento adquire para o usuário, as causas que o condicionam e determinam. Esse momento requer do profissional abertura para o estabelecimento de vínculo, para o diálogo, para a desenvolvimento de laços de confiança.
Trabalhadores e usuários se influenciam e se afetam mutuamente nesse encontro. Ocorre uma mobiliza- ção de sentimentos e um jogo de identificações que interferem na aplicação dos conhecimentos e técnicas do trabalhador na percepção das necessidades de aten- ção. Há, de um lado, uma pessoa-usuário com sua história de vida, condição social, cultura, concepções, valores, sentimentos e desejos singulares que busca alívio da sua dor, do seu sofrimento e, de outro lado, uma pessoa-trabalhador também com sua história de vida, condição social, cultura, concepções, valores, sentimentos e desejos singulares, que é portador de um conhecimento técnico que pode intervir nesse sofrimento e nessa dor. A interação entre trabalhador e usuário é permeada pelos saberes, experiências de vida, sofrimentos e subjetividades de ambos.
Esses aspectos inerentes à prática dos diversos pro- fissionais de saúde tendem a ser pouco valorizados e explicitados. Acostumou-se com um trabalho centra- do em procedimentos no qual o “enquadramento”
dos problemas de saúde é quase sempre previsível e programado. Predomina a concepção entre os profis-
mentos de falas e escutas do usuário para se atingir um objetivo terapêutico (escutar em si já tem um efeito terapêutico) pode provocar certo desconforto para alguns profissionais, devido a um sentimento de despreparo para lidar com as incertezas e a imprevisibilidade destes encontros, relativamente, em aberto.
O espaço de interação, no entanto, é relevante na medida em que se configura como espaço articulador de todo o campo de conhecimento da saúde. Neste sentido, envolve e engloba todo o profissional do estabelecimento de saúde, do porteiro ao médico.
Todo o profissional pode realizar uma escuta de quem demanda atenção procurando entender o significado de sua queixa ou de seu sofrimento – todo o profis- sional pode cuidar e se responsabilizar, mesmo que não seja de seu núcleo técnico de conhecimento, para resolver o problema do usuário.
Aqui reside o potencial para trabalharmos a busca ilusória de que são os exames e procedimentos que garantem a segurança na solução de problema de saúde, tanto para quem usa os serviços de saúde - o usuário que desempenha um papel fundamental na manutenção e ou recuperação de seu bem estar - como para o trabalhador de saúde. Como espaço articulador, não prescinde de proporcionar respostas com exames e procedimentos para os problemas de saúde ou mesmo de determinar sua gravidade, porém não se restringe a isso.
Podemos dizer que os serviços precisam funda- mentalmente de profissionais que se vinculem, se responsabilizem pela resolução do problema do usuário e se comprometam em disponibilizar o conhecimento que possuem para a oferta de uma atenção integral às necessidades de saúde do usuário.
Necessidades de saúde...
significado e das vivências e experiências subjetivas de cada pessoa. Por mais simples que seja o problema de saúde que o usuário apresente ele estará sempre relacionado às dimensões subjetivas e sociais atre- ladas à sua condição existencial e não só ao aspecto biológico comumente identificado como causador de sofrimento e adoecimento. Envolve, assim, sempre inúmeras dimensões da vida.
Ao pensarmos as necessidades de saúde podemos agrupá-las em quatro grandes conjuntos: necessidade de possuir boas condições de vida; necessidade de ter acesso a toda a tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida; necessidade de ter vínculo com profissional e equipe de saúde e a necessidade das pessoas obterem graus crescentes de autonomia no cuidado à própria saúde (Cecílio, 2001).
A complexidade de fatores envolvidos no processo de saúde-doença exige uma organização do processo de trabalho para intervir na dimensão coletiva do processo saúde-doença e também para oferecer uma assistência integral às pessoas. Depende da integração de diversos serviços, de um trabalho de equipe e da atuação específica dos profissionais em diversas dimensões. Podemos perceber, assim, os limites da organização do trabalho predominante em nossos serviços de saúde.
Nesse sentido, para responder e organizar os servi- ços de saúde de acordo com as necessidades de saúde da população de um território é importante que as pessoas tenham acesso aos profissionais de saúde, que suas demandas possam ser escutadas, analisadas e que a organização e a oferta de ações e atividades do conjunto dos trabalhadores seja norteada por essa demanda.
Detalhando um pouco mais a nossa proposta O projeto acolhimento propõe que todos os usuários que procuram os serviços de saúde sejam escutados por um profissional de saúde. A existência de um espaço privativo e protegido, a atitude acolhe-
para intervenções mais resolutivas.
O objetivo é que o profissional consiga escutar o usuário, perceber as diversas dimensões (subje- tivos, biológicas e sociais) relacionadas ao motivo da procura por atendimento e identificar risco e vulnerabilidade, de maneira a orientar, priorizar e decidir sobre os encaminhamentos necessários para a resolução do problema do paciente. O que queremos dizer com isso?
Uma demanda por atendimento médico, por exemplo, para o diagnóstico de gravidez, exige abor- dagens, ações e prioridades diferenciadas caso seja uma adolescente ou uma mulher adulta, caso a gravidez seja desejada ou não. Assim, o resultado do teste de gravidez de uma adolescente mesmo que negativo indica a necessidade de uma programação de retorno, da vinculação a um profissional da equipe (não neces- sariamente médico) e o desenvolvimento de ações que possibilitem orientações sobre sexualidade, proteção contra DST/AIDS, planejamento familiar entre outras questões. Dessa maneira, o acolhimento tem como finalidade conseguir identificar diversas dimensões relacionadas ao motivo da procura por atenção para definir projetos terapêuticos singulares.
Uma escuta ampliada é particularmente impor- tante, pois atualmente, um número cada vez maior de tensões sociais e psicológicas se expressa como um sintoma corporal e leva a procura por atendi- mento médico. Alguns estudos indicam que parte significativa da demanda nos serviços de saúde (cerca de 50% a 60/%), é constituída por problemas que não se encaixam em alguma entidade nosológica (doença) e exigem outros tipos de intervenções, além da consulta médica (Almeida, 1998).
Por exemplo, é freqüente pessoas buscarem
consulta médica com queixas vagas e indefinidas
que foram desencadeadas por situações e conflitos
familiares, por sofrimentos decorrentes de dificul-
dades sociais, de situações de desemprego, entre
preocupações e a intervenção mais adequada para esses casos é a oferta de vínculo, de espaço de escuta em atendimento individual ou em grupo.
O momento do acolhimento é um momento importante para oportunizar ações de prevenção, de educação em saúde e para a detecção precoce de agravos tais como: identificação de sintomáticos respiratórios para o diagnóstico precoce de pessoas com tuberculo- se, identificação de pessoas portadoras de hipertensão através da medida da pressão arterial, atualização de carteira de vacinação, controle da periodicidade de realização de exame de Papanicolao para prevenção de câncer de colo de útero, entre outros. O momento do acolhimento é também um importante momento para se vincular o usuário ao serviço de saúde (ver o fluxo proposto para o acolhimento).
Assim, considerando a complexidade dos fatores envolvidos na produção do adoecimento a atuação dos profissionais não pode se restringir apenas aos aspectos biomédicos e a realização de procedimentos.
É essencial que os profissionais possam desenvolver uma clínica ampliada que inclua a doença, o sujeito e seu contexto. Uma clínica que consiga abordar e pensar intervenções nos aspectos biológicos, subje- tivos e sociais. Intervir no sofrimento que o usuário apresenta, mas também antecipar outras necessidades de saúde (Campos, 2003).
Você deve estar se perguntando se isso é possível.
Sabemos que a prática em saúde, por diversos motivos, vem se distanciando das emoções, dos sentimentos, da história de vida e das condições sociais das pessoas que traduzem possibilidades distintas de adoecer e manter a saúde. O modelo de pensamento predomi- nante entre os profissionais da saúde, decorrente de
como vimos, aos aspectos biológicos.
O envolvimento dos profissionais com o trabalho, a sua disponibilidade em estabelecer contato, em se vincular ao usuário e o compromisso em utilizar todo o conhecimento que possuem na oferta de uma atenção integral são importantes pontos de parti- da. No entanto, é fundamental qualificar a escuta, ampliar as abordagens e a capacidade resolutiva de todos profissionais.
O material contido neste caderno bem como as diversas publicações e protocolos que orientam e normatizam a atenção aos diferentes ciclos de vida e a vigilância a saúde fornecem importantes subsídios para realização de avaliação de risco, para apoiar a atuação dos profissionais de saúde no acolhimento.
Porém, ampliar as abordagens e as intervenções no cotidiano exige um processo constante de apropriação e troca de saberes entre os diversos profissionais da equipe bem como a existência de espaços nos serviços de saúde para a discussão coletiva de casos, para a análise e reflexão das práticas e do processo de trabalho.
A gestão dos serviços de saúde tem um papel fundamental para viabilizar processos de educação permanente no cotidiano dos serviços, para a cons- trução de novas formas de produção dos atos de saúde, enfim, para possibilitar processos de trabalho mais acolhedores e resolutivos.
Não pretendemos, nem seria possível, neste texto
aprofundarmos os vários referenciais que norteiam
esta proposta de acolhimento. Apresentamos abaixo
bibliografias que abordam com mais detalhes esses
referenciais. A implementação de mudanças nas
relações que se estabelecem entre os profissionais e
os usuários e no modo predominante de operar os
Usuário procura a Unidade
Expediente / balcão verifi ca demanda do usuário
O usuário tem consulta ou
grupo agendado Não tem consulta agendada e
quer /necessita atendimento Procura atendimento específi co: sala de vacina, curativo, inalação, farmácia,
coleta de exames Separa o prontuário e
encaminha usuário para o atendimento
Acolhimento
Recepção técnica com escuta
qualifi cada Encaminha usuário para o setor desejado
Profi ssional de Saúde em atendimento individual:
Escuta a demanda do usuário;
Analisa sua necessidade de atenção;
Identifi ca risco/ vulnerabilidade (biológico, subjetivo e social);
Prioriza as ações/atividades
• Orienta e resolve situações previstas no Caderno de Apoio ao Acolhimento e demais protocolos;
• Oportuniza ações de prevenção;
• Diagnóstico precoce;
• Informa sobre atividades desenvolvidas na unidade;
• Constrói vinculo;
• Agiliza encaminhamentos
Retaguarda imediata para casos agudos
• Consultas: médica, enfermagem, odontológica, social, psicológica e outras.
• Procedimentos: aferição de pressão, curativos, inalação, imunização, medicação, sutura.
Área de abrangência
• Consultas de rotina:
médico; enfermagem;
dentista e outros.
• Grupos educativos
• Matrícula • Agendamento
• Orientação
• Encaminhamento
Sim Não
FLUXOGRAMA DE ACOLHIMENTO
ALMEIDA, E.L.V., apud Souza, A.R.N.D. For- mação Médica, Racionalidade e Experiência: O Discurso Médico e o Ensino da Clínica. Rio de Janeiro, 1998 [ Tese de Doutorado – Instituto de Psquiatria da URFJ).
CAMPOS, G.W.S. Uma clínica do sujeito: por uma clínica reformulada e ampliada. In: Campos, G.W.S Saúde Paidéia. São Paulo. Hucitec, 2003. p51-68.*
CAMPOS, G.W.S. O Anti-Taylor: sobre a invenção de um método para co-governar instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. Cadernos de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 14(4): 836-8700, out-dez,1998.*
CAPOZZOLO AA. No olho do furacão: trabalho médico e o programa saúde da família. [Tese] Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva; 2003.
CECÍLIO, L.C.O.; As Necessidades de Saúde como Conceito Estruturante na Luta pela Integralidade e Equidade na Atenção em Saúde; Rio de Janeiro;
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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REIS, A.T et al. Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: São Paulo: Xamã, 1998. Pp121-142.
Silva Jr. A.G. Modelos Técnico-assistenciais em saúde: o debate no campo da saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, 1998.
* estes textos estão publicados no caderno: Textos de
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE D A CRIANÇA
Elaboração:
Ana Cecília Silveira Lins Sucupira Ana Maria Bara Bresolin
Edith Lauridsen Ribeiro
Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro Patrícia Pereira de Salve
Sandra Maria Callioli Zuccolotto Colaboração:
Henriqueta Aparecida Norcia Nilza Maria Piassi Bertelli Márcia Freitas
Maria Elisabete J.Raposo Righi Maria Laura Deorsola
Naira Regina dos Reis Fazenda
Tânia Jogbi
SITUAÇÕES DE RISCO
O ciclo da criança compreende um período da vida do ser humano onde incidem diferentes riscos de adoecer e morrer, conforme o momento do processo de crescimento e desenvolvimento e a inserção social da criança.
De um modo geral, a vulnerabilidade da criança aos agravos de saúde é maior nos dois primeiros anos de vida, especialmente no primeiro ano, em função da imaturidade de alguns sistemas e órgãos (sistema imunológico, neurológico, motor e outros), que vão passar por intenso processo de crescimento.
Além disso, quanto menor a idade da criança, maior a dependência do adulto para os cuidados básicos com a saúde, a alimentação, a higiene, a estimulação e a proteção contra acidentes, entre outros.
Planejar o atendimento sob o enfoque de risco sig- nifica um olhar diferenciado para a criança que está exposta a determinadas condições, sejam biológicas, ambientais ou sociais – as chamadas situações de risco – que a predispõem a uma maior probabilidade de apresentar problemas de saúde ou mesmo de morrer.
Isso significa a necessidade de reconhecer as situações de risco e de priorizar o atendimento a essas crianças, nos serviços de saúde.
Priorização da atenção à criança de risco
A equidade pressupõe atendimento diferenciado de acordo com as necessidades de cada criança. Dessa forma, devem ser priorizados grupos de crianças que apresentem condições ou que estejam em situações consideradas de maior risco.
Considera-se aqui que todas as crianças vivenciam situações de risco que variam de acordo com o seu grau de vulnerabilidade. Assim, propõe-se até os 2 anos de idade a denominação de criança de baixo
vulnerabilidade diante das situações e dos fatores de risco, como, por exemplo, as que nascem com menos de 2.500 g.
RISCOS AO NASCIMENTO 1. Critérios obrigatórios (presença de qualquer um dos seguintes critérios) :
• Peso ao nascer menor que 2.500g
• Morte de irmão menor de 5 anos
• Internação após a alta materna
Obs: Os recém-nascidos que apresentam defi ci- ências estabelecidas desde o nascimento, doenças genéticas, neurológicas, malformações múltiplas também são consideradas crianças com proble- mas e que necessitam de cuidados diferenciados.
2. Critérios associados (presença de dois ou mais dos seguintes critérios):
• Mãe adolescente abaixo de 16 anos
• Mãe analfabeta
• Mãe sem suporte familiar
• Mãe proveniente de área social de risco*
• Chefe da família sem fonte de renda
• História de migração da família há menos de 2 anos
• Mãe com história de problemas psiquiátricos (depressão, psicose)
• Mãe portadora de deficiência que impossibilite o cuidado da criança
• Mãe dependente de álcool e/ou drogas
• Criança manifestamente indesejada
* Área social de risco- definição de micro-área
Na medida em que a criança cresce diminui a vulnerabilidade biológica e, na idade escolar, dos 3 aos 10 anos, espera-se uma “calmaria biológica”.
Entretanto, em determinadas condições de vida, essa tendência evolutiva de redução na incidência de agravos se modifica. Isso implica na necessidade de uma mudança de olhar na UBS para as situações de risco adquirido, que podem estar presentes em qualquer idade.
RISCOS ADQUIRIDOS
Presença de um dos seguintes critérios, em qualquer idade:
• Desnutrição – abaixo do percentil 3 do NCHS*
para peso e altura
• Maus tratos
• Após a segunda internação
• Desemprego familiar e/ou perda absoluta de fonte de renda
• Criança manifestamente indesejada
• Criança com 3 ou mais atendimentos e observação em pronto-socorro em um período de 3 meses
* National Center of Health Statistics, curva padrão adotada pela OMS
PROMOÇÃO/ PREVENÇÃO DE SAÚDE
Em todo atendimento à criança, seja programático ou eventual, é fundamental observar e avaliar:
1- O aspecto geral da criança e seu estado nutri- cional;
4- As condições da alimentação (disponibilidade de alimentos/aceitação);
5- A situação da imunização: atualizar esquema de vacinação;
6- A freqüência à creche /escola . Socialização e atividades de lazer;
7- O seguimento em serviços de saúde.
COMPROMISSOS DA UBS : “O que não pode deixar de ser feito”
• Identificação e priorização do atendimento ao RN de alto risco;
• Incentivo ao aleitamento materno;
• Verificação dos resultados do teste de triagem neonatal;
• Aplicação e orientação sobre as vacinas do es- quema básico;
• Atendimento seqüencial do processo de cresci- mento, segundo cronograma proposto no Caderno Temático da Criança;
• Orientações para uma alimentação saudável;
• Acompanhamento do desenvolvimento da criança, com ênfase na observação das relações familiares e estímulo a um ambiente que propicie interações afetivas;
• Atendimento aos agravos à saúde.
Identifi car risco:*
ao nascimento ou adquirido
*
Ver critérios de risco
Bebê de baixo risco
Bebê de alto risco
Identifi car
queixas Identifi car queixas
Orientar vacinação Aleitamento
materno Verifi car ganho de
peso Cuidados gerais
Seguir fl uxo da queixa específi ca
Consulta de Enfermagem1
Consulta médica
Agendar consulta de rotina de criança
baixo risco*
Agendar consulta de rotina de criança de
alto risco*
Não Sim Não Sim
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PARA PUERICULTURA
(MENOR DE 2 ANOS DE IDADE)
Acolhimento
Queixa de coriza e/ou tosse e/ou obstrução nasal e/ou ronqueira e/ou
canseira no peito
Apresenta qualquer sinal geral de perigo?
Sinal geral de perigo
• Não consegue beber líquidos ou mamar no peito?
• Vomita tudo que ingere?
• Teve convulsões nas últimas 72 h?
• Está sonolenta ou com difi culdade para despertar?
Apresenta FR ou tiragem subcostal Febre ou hipotermia
(T menor ou igual a 35,5 °C)
Não Sim
Sim Não
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS
CRIANÇA MENOR DE 2 MESES DE IDADE
Acolhimento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS
CRIANÇA MAIOR DE 2 MESES DE IDADE
Queixa de coriza e/ou tosse e/
ou obstrução nasal e/ou dor de garganta e/ou ronqueira e/ou
canseira no peito
Apresenta qualquer sinal geral de perigo?
Sinais gerais de perigo
• Não consegue beber líquidos ou mamar no peito?
• Vomita tudo que ingere?
• Teve convulsões nas últimas 72 h?
• Está sonolenta ou com difi culdade para despertar?
Apresenta FR ou tiragem subcostal?
Consulta médica Tem febre?
Tem dor ou secreção no ouvido? ou tosse
há mais de 15 dias?
Atendimento de
Febre menos ou igual a 5 dias
Tem dor ou secreção no ouvido?
ou tosse mais de 15 dias?
Febre mais de 5 dias
Consulta médica
1 Auxiliar de enfermagem sob a supervisão da (o) enfermeira (o)
- Orientações Gerais Não Sim
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Não Sim
Acolhimento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PROBLEMAS DE CHIADO NO PEITO
Respiração curta e/ou falta de ar e/ou chiado no peito
Criança menor de 2 meses ou 1º episódio em qualquer idade Sinal geral de perigo
• Não consegue beber líquidos ou mamar no peito?
• Vomita tudo que ingere?
• Teve convulsões nas últimas 72 horas?
• Está sonolenta ou com difi culdade para despertar?
Apresenta sinal de perigo?
Consulta médica Tem febre?
FR normal e sem tiragem
Consulta de Enfermagem Consulta de
Enfermagem 1
Consulta médica FR
ou com tiragem subcostal
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Acolhimento
ASPECTOS IMPORTANTES NO ATENDIMENTO À CRIANÇA COM QUEIXAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS
1. Identifi car a idade (menor ou maior de 2 meses) e seguir o fl uxo indicado.
2. Identifi car se a criança apresenta algum sinal geral de perigo e seguir o fl uxo indicado.
3. Se não houver sinal geral de perigo, perguntar:
Há quantos dias tem as queixas?
Tem febre ? Há quantos dias? Medida ou não?
Quando não tem febre, a criança brinca e aceita a alimentação?
Tem dor de ouvido?
Tem cansaço ou difi culdade para respirar?
Tem chiado no peito?
4. Como avaliar o estado geral / atividade da criança:
• Está ativa, brincando – sem gravidade
• Fica quietinha, caída, apenas durante a febre – pode não ter gravidade
• Fica prostrada, gemente, sem querer brincar mesmo sem febre – sinais de gravidade 5. PRESENÇA DE FEBRE (defi nida como T maior ou igual a 37,5 º C)
• Se sim, há quantos dias: < 5 dias, criança em bom estado geral, com tendência à melhora - possivelmente sem gravidade
ORIENTAÇÕES
• Tranqüilizar a mãe / família; orientar banho morno; aumentar a oferta de líquidos e utilizar vestimentas leves.
• O uso de antitérmicos pode ser recomendado quando a temperatura for maior de 37,8º C Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose até
4 x /dia (intervalo mínimo de 4 horas entre as doses).
Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose até 4 x / dia, intervalo de 6 horas
(dose máxima por dia: 60 gotas até 6 anos, 120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas para maiores de 12 anos).
• Procurar a unidade caso apareça qualquer sinal de alerta.
6. DOR DE OUVIDO
Deve ser atendida pelo médico 7. VÔMITOS
Se sim, quantas vezes?
• Mais de 3 vezes em 2 horas – atendimento com enfermeira ou médico
• Após a alimentação ou acesso de tosse – sem gravidade
• Vômito em jato – deve ser atendida pelo médico
8. CHIADO NO PEITO
• Se for o primeiro episódio de chiado no peito – deve ser atendida pelo médico
• Se houver episódios repetidos de chiado no
9. DIFICULDADE PARA RESPIRAR – CANSAÇO NO PEITO
• Contar a freqüência respiratória em 1 minuto e verificar a presença de tiragem sub-costal
• Se FR e / ou tiragem subcostal deve ser atendida pela enfermeira ou médico
Faixa etária “Respiração rápida” ou freqüência respiratória aumentada
menores de 2 meses 60 ou mais respirações por minuto de 2 a 11 meses 50 ou mais respirações por minuto de 1 a menos de 5 anos 40 ou mais respirações por minuto de 5 anos ou mais 30 ou mais respirações por minuto
10. ORIENTAÇÕES GERAIS PARA QUEIXAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS
• Decúbito elevado
• Dieta fracionada
• Aumentar a oferta de água, suco de frutas ou chás para fluidificar a secreção e facilitar sua remoção
• Lavagem nasal com soro fisiológico
• Nebulização / Inalação
NÃO DAR XAROPE OU ANTIBIÓTICO ORIENTAR SINAIS DE PERIGO E O RETORNO, CASO NÃO MELHORE APÓS 3 DIAS
11. SINAIS GERAIS DE PERIGO
Para as crianças com Sinais de Perigo, o profi ssional (médico ou enfermeiro) deverá providenciar as condições para que a criança seja atendida imediatamente no hospital .
Estabelecer contato telefônico com o profi ssional
da referência e enviar a Ficha de Referência
explicitando o motivo do encaminhamento.
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA DIARRÉIA
Verifi car se tem diarréia
N° de evacuações, Duração dos episódios Aspecto das fezes
A criança está com diarréia há mais de 14 dias?
Atendimento de enfermagem 1
Menor de 2 meses de idade
Maior ou igual a 2 meses
Tem sangue nas fezes ?
Consulta de Enfermagem 2
Consulta médica Verifi car estado
de hidratação Consulta médica
Sem desidratação
Desidratação
Desidratação grave
Atendimento de enfermagem1
Consulta de
Consulta médica Sim
Não
Sim Não
Sim Não
Acolhimento
1 Auxiliar de enfermagem sob a supervisão da (o) enfermeira (o) Queixa de diarréia
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO
SEM DESIDRATAÇÃO Criança ativa,
Aceitando líquidos Turgor de pele normal
PLANO A: TRATAR A DIARRÉIA EM CASA 1. Dar líquidos adicionais à vontade:
• Amamentar com maior freqüência
• Dar soro de reidratação oral
• Dar água, chás, caldos, água de arroz,
• Quantidade de líquidos adicionais:
Até 1 ano: 50 a 100 ml após cada evacuação diarréica 1 ano ou mais: 100 a 200 ml após cada evacuação diarréica 2. Continuar a alimentar com a dieta habitual
3. Retornar se apresentar sinais de perigo.
SINAIS DE PERIGO
• Piorar o Estado Geral
• Não conseguir beber líquidos
• Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas
• Se a diarréia persistir por mais de 5 dias
• Aparecer sangue nas fezes
DESIDRATAÇÃO: DOIS OU MAIS DESSES SINAIS Criança irritada, inquieta Olhos fundos
Bebe avidamente com sede Turgor de pele semipastoso (Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior)
PLANO B: TRO NA UNIDADE
1. Quantidade de soro oral nas primeiras 4 horas
Demonstrar para a mãe como dar o soro Oferecer o soro em pequenos goles com colher
Se vômitos, aguardar 10 min e continuar mais lentamente 2. Continuar a amamentar no peito
3. Reavaliar o estado de hidratação após 4 horas
4. Selecionar o plano adequado para continuar o tratamento Peso Soro
< 6 200-400 6 - < 10 400-700 10 - < 12 700-900 12-19 900-1400
ASPECTOS IMPORTANTES NA
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM DIARRÉIA
1. Criança abaixo de dois meses deve sempre ser avaliada pelo médico.
2. Quando não houver tempo sufi ciente para acompanhar a TRO na unidade, pode-se iniciar a TRO e terminar a hidratação em casa, exceto nos seguintes casos:
Fatores de risco individual
• Criança menor de 2 meses
• Crianças menores de 1 ano com baixo peso ao nascer
• Crianças com desnutrição moderada ou grave
Fatores de risco situacional
• Dificuldade de acesso ao hospital
• Mãe ou responsável pela criança com dificuldade de compreensão
• Criança proveniente de microárea social de risco.
Nesses casos, encaminhar para hidratação no hospital.
3. Orientações para retornar à unidade de saúde, se ocorrerem sinais de perigo
SINAIS DE PERIGO
• Piorar o Estado Geral
• Não conseguir beber líquidos
• Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas
• Se a diarréia persistir por mais de 5 dias
• Aparecer sangue nas fezes
4. Indicações para encaminhamento para hospital
ENCAMINHAR PARA O HOSPITAL QUANDO:
• A criança não ganhar ou perder peso, após as primeiras 2 horas de TRO
• Houver alterações do estado de consciência (comatosa, letárgica)
• Vômitos persistentes (no mínimo 4 vezes em 1 hora)
• Íleo paralítico (distensão abdominal)
5. Não se recomenda o uso de antiemético, porque a criança fi ca sonolenta, o que difi culta a aceitação do soro oral.
6. Não se deve utilizar antidiarréicos e antibióticos para diarréia.
7. Orientações para os casos de diarréia:
• Incentivar o aleitamento materno
• Orientar alimentos de fácil digestão, pastosos ou líquidos
• Orientar higiene pessoal e dos alimentos
• Orientar utilizar água filtrada
• Orientar o destino adequado dos dejetos
• Orientar o uso da TRO no início dos sintomas diarréicos
Esclarecer sobre a evolução da diarréia que pode
demorar até 14 dias.
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CONJUNTIVITE
Orientações Gerais
• Limpeza freqüente das secreções com água limpa e fria
• Fazer compressas com água limpa e fria, várias vezes ao dia
• Lavar bem as mãos antes e após qualquer manipulação dos olhos Queixa de
secreção ocular
Secreção clara Secreção purulenta
Consulta de
Enfermagem 1 Consulta médica
Acolhimento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FALTA DE APETITE
1 - Orientações Gerais:
• Verificar quem assume os cuidados e a alimentação da criança
• Observar dinâmica emocional e relações na família e na escola
• Tentar identificar eventos que possam diminuir a aceitação alimentar
• Verificar se a dieta é adequada para a idade
• Verificar se a criança substitui a refeição de sal por leite
• Verificar se a criança ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes nos intervalos das refeições Apresenta falta de
apetite há menos de 1 semana
Consulta de Enfermagem Bom estado geral
Orientações gerais 1
Consulta médica
Agendamento de consulta médica
Seguir fl uxo das
queixas específi cas Consulta médica Febre e/ou
Perda de peso e/ou Queda no estado geral Apresenta
outras queixas associadas?
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Acolhimento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR ABDOMINAL
Orientações para a dor abdominal:
• Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica emocional / relações na família e na escola
DOR ABDOMINAL
É o primeiro episódio?
Início há menos de 7 dias e febre,
ou Vômitos,
queda no estado geral
Atendimento de enfermagem 1
Agendar consulta médica
Consulta de
Enfermagem Consulta médica
Interfere nas atividades (falta à escola, deixa de
brincar, fi ca pálida)
Sim Não
Sim Não
Sim Não
Acolhimento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE CEFALÉIA
Orientações para a cefaléia:
• Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica emocional / relações na família e na escola
• Tranqüilizar e apoiar a família
• Colocar a criança de repouso, em local tranqüilo, sem muita luminosidade
• Utilizar analgésicos só se a dor for intensa
CEFALÉIA
É o primeiro episódio?
Interfere nas atividades (falta à escola, deixa de brincar, fi ca
pálida)
Início há menos de 3 dias e febre, ou vômitos, Queda no estado geral
Atendimento de
enfermagem 1 Consulta de
Enfermagem
Consulta médica
Agendar consulta médica
Sim Não
Sim
Não Não Sim
Acolhimento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR EM MEMBROS
Orientações gerais para dor em membros:
• Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica DOR EM
MEMBROS
É o primeiro episódio?
Interfere nas atividades (falta à escola, deixa de brincar,
fi ca pálida)
Início há menos de 7 dias e febre, ou difi culdade para andar, queda no estado geral
Atendimento de enfermagem 1
Consulta de Enfermagem
Consulta médica
Agendar consulta médica
Não Sim
Não Sim Não Sim
Acolhimento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE QUEIXA DE FALTA DE GANHO DE PESO
• Verificar quem assume os cuidados e a alimentação da criança
• Observar dinâmica emocional e relações na família e na escola
• Tentar identificar eventos que possam diminuir a aceitação alimentar
• Verificar se a dieta é adequada para a idade
• Verificar se a criança substitui a refeição de sal por leite
• Verificar se a criança ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes em excesso
• Verificar se a criança freqüenta a creche. Pedir relatório da aceitação alimentar FALTA DE GANHO
DE PESO
Verifi car duração da queixa
Mais de um mês Menos de um mês
Estado geral bom Sem outras
queixas
Queixas associadas
Orientações gerais
Orientação alimentar Consulta de Enfermagem
Seguir fl uxo específi co
Queda no estado geral Bom estado geral
Agendar consulta de
enfermagem (rotina) Consulta médica
Não Sim Acolhimento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE VÔMITOS
VÔMITOS
Vomita tudo o que ingere?
Tem tosse ou diarréia ou chiado no
peito ou febre?
Consulta médica
Consulta de Enfermagem
Seguir fl uxo das queixas específi cas
Sim Não
Sim Não
Acolhimento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE REGURGITAÇÕES
Eliminação de alimentos sem náuseas ou esforço abdominal (Crianças menores de 12 meses)
REGURGITAÇÕES
Verifi car ganho de peso
Bom ganho de peso Sem ganho de peso
Orientações Gerais Orientações alimentares Orientações posturais
Consulta de Enfermagem
Agendar consulta rotina
Orientações
Identifi car outras queixas
Agendar consulta
Consulta médica Não Sim
Acolhimento
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FEBRE REFERIDA MENOR DE 3 ANOS
FEBRE
Verifi car idade
Menor de 2 meses Maior de 2 meses
Consulta médica
Apresenta qualquer sinal geral
de perigo? Ou T de 39º C ou mais
Apresenta sinais gerais de perigo:
• Não consegue mamar nem ingerir líquidos?
• Vomita tudo que ingere?
• Apresentou convulsões nas últimas 72 h?
• Está sonolenta e com difi culdade para despertar?
Se todas as respostas forem negativas
Se uma das respostas for positiva
Tem outra queixa?
Consulta médica Acolhimento
Não Sim
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FEBRE REFERIDA MAIOR DE 3 ANOS
FEBRE
Apresenta qualquer sinal geral de perigo
Apresenta sinais gerais de perigo:
• Não consegue mamar nem ingerir líquidos?
• Vomita tudo que ingere?
• Apresentou convulsões nas últimas 72 h?
• Está sonolenta e com difi culdade para despertar?
Se todas as respostas
forem negativas Se qualquer
resposta for positiva Tem outra
queixa?
Consulta médica
Bom estado geral e febre menos de 5 dias
Estado Geral comprometido ou febre mais de 5 dias
Seguir rotina de fl uxo da queixa referida
Consulta de
Enfermagem Consulta médica
Identifi cado foco infeccioso?
Cuidados de Enfermagem Retorno em 24 horas
Não Sim
Sim Não
Acolhimento
Orientações gerais para febre
A temperatura corporal normal situa-se na faixa de 36 a 37 ºC Febre:
- É defi nida como temperatura do corpo acima da média normal, associada ou não a tremores, calafrios, rubor de pele, aumento da freqüência respiratória e cardíaca. Adotamos, aqui, a T axilar maior ou igual a 37,5ºC.
Hipotermia:
- É defi nida como temperatura corporal abaixo de 35,5º C, pele fria, palidez, calafrios, perfusão capilar diminuída, taquicardia, leito ungueal cianótico.
Calafrios:
- Sensação de frio, contrações musculares quando a temperatura corporal cai abaixo do normal ou na fase de calafrios da febre.
Orientações
• Tranqüilizar a mãe / família.
• Banho morno.
• Aumentar a oferta de líquidos.
• Utilizar vestimentas leves.
• O uso de antitérmicos pode ser recomendado quando a temperatura for maior de 37,8º C:
Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose até 4 x /dia (intervalo mínimo de 4 horas entre as doses).
Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose até 4 x / dia, intervalo de 6 horas (dose máxima por dia: 60 gotas até 6 anos, 120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas
FLUXO SAÚDE DA CRIANÇA 1
CRIANÇA / ADOLESCENTE QUE NÃO APRENDE
ACOLHIMENTO
INVESTIGAR na UBS
Como é a criança/
adolescente
Como é a família
Como é a escola
Avaliação pediátrica e/ou equipe multiprofi ssional:
• avaliação global: antecedentes neonatais, convulsões, doenças sistêmicas, medicamentos;
• nutrição;
• desenvolvimento:
físico, motor, visão, audição, cognitivo, linguagem;
• presença de sintomas emocionais: ansiedade, tristeza, irritabilidade, medos;
• presença de alterações de conduta: agitação,
hiperatividade, agressividade;
• relacionamento com pais, pares, professores e outros.
• o que pensa do problema da criança;
• o que pensa da escola;
• avaliação da dinâmica familiar.
• conversar com o professor e com coordenador pedagógico;
• contrapartida de escola.
Família disfuncional Maus tratos
Ambiente escolar disfuncional Problemas pedagógicos
Intervenções dirigidas à família
Orientação familiar
Intervenções centradas no ambiente escolar
Trabalho conjunto UBS/Escola
Na UBS:
• tratar problemas clínicos;
• iniciar intervenção em:
transtornos de conduta, ansiedade, depressão, hiperatividade;
• orientar a família e a escola;
• acompanhar a evolução Observação:
Na suspeita de transtorno psiquiátrico grave, iniciar intervenção e avaliar capacidade técnica de atendimento da equipe da UBS
Suspeita de retardo mental importante ou autismo Persistência
ou piora do problema
Avaliar necessidade de
encaminhamento ou atendimento conjunto com serviço especializado (CAPSi ou outro disponível)
CRIANÇA / ADOLESCENTE COM PROBLEMAS DE COMPORTAMENTO
Na UBS INVESTIGAR
• que tipo de problema existe?
• quanto prejuízo o problema causa à criança/adolescente ou à família?
• o que desencadeia o problema? é relacionado a um contexto específi co?
• quais são os pontos fortes da criança?
• o que pensa a família?
Comprometimento importante da rotina de vida da criança / adolescente e/ou família e/ou escola
Sim Não
Agendar na UBS atendimento com urgência relativa (7 a 10 dias) com pediatra e/ou equipe multiprofi ssional para investigar:
• sintomas emocionais
ansiedades, medos, tristezas, alterações apetite e sono
• problemas de conduta
agressividade, comportamento anti-social, agitação
• atraso no desenvolvimento
• difi culdades no relacionamento social
• uso de drogas
Agendar na UBS atendimento de rotina com pediatra ou equipe multiprofi ssional para investigar a queixa:
• ouvir a família (mãe, pai e outros cuidadores)
• ouvir a escola
• conversar com a criança/adolescente
Sintomas graves
• destrutividade persistente e deliberada;
• agressividade resultando em lesões corporais;
• autotraumatismo deliberado;
• desinibição social grave;
• isolamento e retração persistente;
• alucinações e ilusões;
• tentativas de suicídio*;
• uso abusivo agudo de drogas*.
(* avaliar necessidade de atendimento de urgência – Pronto-Socorro)
Avaliação e acompanhamento pediátrico e da equipe
multiprofi ssional na UBS
Orientação
Sintomas relacionados com atraso do desenvolvimento retardo mental, autismo difi culdades de aprendizagem
Persistência da queixa
Melhora da queixa
FLUXO SAÚDE DA CRIANÇA 2
Garralda ME. Tratando a criança com problemas psiquiátricos. Trad. Buckup HT. São Paulo:
Livraria Editora Santos, 1995.
Goodman R, Scott S. Psiquatria infantil. Trad.
Armando MG. SãoPaulo: Roca, 2004.
GRISI, S. & ESCOBAR, AM. – Prática Pediátrica. Rio de Janeiro, Atheneu, 2001.
MINISTÉRIO DA SAÙDE - Fundamentos técnico-científi cos e orientações práticas para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Brasília, 2002.
MINISTÉRIO DA SAÙDE - Agenda de
Compromissos para a Saúde Integral da Criança.
Brasília, 2004.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE
& ORGANIZAÇÃO PAN - AMERICANA de saúde – Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), 1999.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO. Caderno Temático da Criança, São Paulo, 2003.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE SÃO PAULO. Atenção à Saúde da Criança.
Protocolo de Enfermagem (edição revisada). São Paulo, 2003.
SUCUPIRA, ACSL et al - Pediatria em Consultório. São Paulo, Sarvier, 2000.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Elaboração:
Ana Cecília S. L. Sucupira Ana Paula Marques
Gabriela Junqueira Calazans Haroldo César Saletti Filho Paula Silveira
Regina Guise Silvana Cappellini
TEMÁTICA - SAÚDE DO ADOLESCENTE
A atenção à saúde do adolescente e do jovem tem sido um importante desafio para a organiza- ção dos serviços de saúde e para a sociedade. Nas últimas décadas , a necessidade do estabelecimento de políticas para a adolescência tem – se destacado, considerando o grande continente populacional que estes grupos representam e também a importância do desenvolvimento integral de suas potencialidades.
O Plano de Ação da Conferência Mundial de População e Desenvolvimento , realizada no Cairo, em1994,introduziu o conceito de direitos sexuais e reprodutivos e destacou os adolescentes como indi- víduos a serem priorizados pelas Políticas Públicas de Saúde. A IV Conferência Internacional sobre a Mulher, realizada em Beijing, em 1995 reiterou esta definição e trouxe recomendações importantes em relação à Violência Sexual.
Alguns importantes marcos internacionais e na- cionais podem ser ressaltados como a Comemoração do Ano Internacional da Juventude em 1985, A Formação do Comitê de Adolescência pela Socie- dade Brasileira de Pediatria em 1978, a criação da Associação Brasileira de Adolescência (ASBRA) em 1989, o Projeto Acolher da Associação Brasileira de Enfermagem, em 1999 e 2000 e o Projeto AdoleSer com Saúde, em 2001, da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia.
Entendendo esta importância é que a Secretaria Municipal de Saúde, através da Área Temática de Saúde do Adolescente e do Jovem da Coordenado- ria de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada, ressalta seu compromisso e atenção com esta faixa etária, traduzindo-se tal preocupação em ações continuadas e integradas.Ações estas que tem como principal porta de acesso a Unidade Básica de Saúde (vide Portaria 527/04 em anexo).
Este fluxo reflete tal postura e com responsabilidade vem alertando os profissionais sobre os principais riscos e agravos a saúde do adolescente e do jovem,
O NO A COLHIMENT O DE ADOLESCENTES ADES MUNICIP AIS DE SAÚDE
polêmicas. Também mostra uma continuidade inte- grada entre os diversos programas já desenvolvidos pela Secretaria Municipal de Saúde.
Este fluxo para acolhimento do adolescente e do jovem na Unidade Básica de Saúde, tem dentre seus objetivos o de implementar os princípios do SUS como o de Humanização do Atendimento, universalidade do acesso com equidade.
Vale ainda ressaltar que a demanda trazida pelo Adolescente é quase sempre reticente e, muitas vezes, camuflada na forma de “uma dor aqui ou ali sem maior importância” até que o adolescente sinta - se seguro para expressar o real motivo que o leva a pedir ajuda.Nesse sentido é importante criar um ambiente preservado e que assegure o sigilo, visto que os relatos de experiência de alguns profissionais referem – se aos “sumiços” desses pacientes após um primeiro contato. Esse sigilo deve ser mantido mesmo perante seus familiares, desde que não se incorra em riscos à vida dos adolescentes. Pais ou responsáveis só pode- rão ser informados sobre o conteúdo das consultas com o expresso consentimento dos adolescentes. A ausência de pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento médico aos adolescentes – embora o envolvimento da família deva ser estimulado pelos profissionais de saúde -, seja nas consultas iniciais ou nas de retorno, sendo que em todas as situações em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo, os adolescentes devem ser informados, tanto das condutas quanto de suas justificativas.
Este primeiro contato, então, deverá exigir do pro- fissional uma escuta sensível para reconhecer o que está por trás do verbalizado nos primeiros minutos.
Em se conquistando a confiança inicial (ela passará
nas unidades de saúde ou em articulações com outros setores, principalmente a escola, local privilegiado de inserção dessa população. Estas intervenções devem combinar aspectos inovadores e estimuladores com a criação de espaços de inclusão – tais como grupos de atendimento -, favorecendo processos de identificação e sensibilização para suas demandas.
Ressalta-se ainda, a questão do início da atividade sexual nesta fase da vida. O profissional de saúde tem um papel importante como facilitador de espaços de educação sexual e prevenção das DST/AIDS, além da orientação sobre a gravidez e o aborto.
Também é papel da equipe de saúde a orientação sobre métodos contraceptivos e a disponibilização destes métodos, alertando sempre os adolescentes de ambos os sexos da necessidade da dupla proteção e do uso responsável destes recursos (por exemplo, o uso criterioso da pílula do dia seguinte).
Cabe,ainda, apontar que a Sociedade de Pediatria de São Paulo recomenda como campo de atuação do pediatra a faixa compreendida entre 0 e 20 anos incompletos - referendada pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia.
Outro aspecto a ser ressaltado nesta introdução, diz respeito à importância das ações e estratégias mul- tiprofissionais. As ações articuladas e desenvolvidas pela equipe resultam em intervenções mais eficazes.
Finalmente, as vulnerabilidades para as quais os profissionais de saúde devem estar atentos quando aten- dem adolescentes e que podem estar presentes entre as queixas subliminares, numa abordagem inicial, são:
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