INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
ETIOLOGIA E MANEJO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR
MARIANA DE OLIVEIRA SANTANA
Uberlândia 2014
MARIANA DE OLIVEIRA SANTANA
ETIOLOGIA E MANEJO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR
Monografia apresentada ao Curso Especialização em Ortodontia do Instituto de Ciências da Saúde Funorte/Soebrás, como parte dos requisitos para obtenção do título de especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Ms. Clayton Alexandre Silveira
Uberlândia 2014
MARIANA DE OLIVEIRA SANTANA
ETIOLOGIA E MANEJO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR
Monografia apresentada ao Curso Especialização em Ortodontia do Instituto de Ciências da Saúde Funorte/Soebrás, como parte dos requisitos para obtenção do título de especialista em Ortodontia.
Aprovado em ___ /___ / _____
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________ Orientador Prof. Ms. Clayton Alexandre Silveira
Instituto de Ciências da Saúde Funorte/Soebrás
__________________________________________________ Prof. Ms. Enzo Pugliesi
Instituto de Ciências da Saúde Funorte/Soebrás
__________________________________________________ Prof. Edemilson Carlos Guerrera
Instituto de Ciências da Saúde Funorte/Soebrás
Aos meus pais, pelo amor e esforços que tiveram comigo ao longo da vida.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, por ter estado ao meu lado a cada passo que dei; Aos meus pais, por sempre me incentivarem a crescer;
Ao Ruben, por estar ao meu lado e apoiar minhas decisões;
Aos mestres e professores Clayton, Edemilson, Jose Eduardo e Enzo, por toda dedicação e confiança;
Aos colegas de turma, pelo companheirismo.
Enfim, muito obrigada a todos, que de alguma forma contribuíram pela conclusão de mais esta etapa da minha vida.
"O conhecimento nos faz responsáveis"
Che Guevara
RESUMO
A denominação e a etiologia da mordida aberta anterior têm sido alvo de várias pesquisas odontológicas para se chegar a uma estabilidade final satisfatória do tratamento. Para isto existem diversas modalidades de tratamento para a má-oclusão de mordida aberta anterior. O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão de literatura para abordar os principais aspectos clínicos e o tratamento mais adequado. Vários tratamentos podem ser utilizados, dependendo muito do tempo de duração do hábito, qual o melhor tratamento em cada caso e a colaboração do paciente que, geralmente são crianças. Junto a isso, somam-se recursos mecânicos como o aparelho removível, ou fixo com grades, botão de acrílico no palato, para facilitar a reeducação e servir de lembrete ao paciente, aparelho para expandir bilateralmente a arcada maxilar e impedir o contato do dedo com a mucosa do palato também apresentará bons resultados.
Palavras - chave: Mordida aberta. Etiologia. Tratamentos.
ABSTRACT
The names and etiology of anterior open bite have been the target of several dental research to arrive at a satisfactory end stability of treatment. For this there are several methods of treatment for malocclusion of anterior open bite. The aim of this study was to conduct a literature review to address the clinical aspects and the most appropriate treatment. Several treatments may be used, depending on much of the duration of the habit, the best treatment for each case and patient cooperation, which are usually children. Along with this, add up mechanical features such as removable or fixed appliance with grills, acrylic button on the palate, and to facilitate the rehabilitation of a reminder to the patient, apparatus for expanding bilateral maxillary arch and prevent contact of the finger with the mucosa of the palate also present good results.
Keywords: Open bite. Etiology. Treatments.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 09
2 REVISÃO DE LITERATURA ... 11
2.1 Metodologia...11
2.2 Definição de Mordida Aberta Anterior...11
2.3 Etiologia da Mordida Aberta Anterior...12
2.4 Tratamento da Mordida Aberta Anterior...18
3 DISCUSSÃO ...24
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS...27
REFERÊNCIAS...28
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1 INTRODUÇÃO
Dentre as displasias verticais existentes, a que possui grande dificuldade de tratamento e estabilidade é a mordida aberta anterior (MAA) que, dependendo da sua etiologia, pode apresentar um prognóstico favorável ou desfavorável (ALMEIDA, URSI, 1990; ALMEIDA et al., 1998; ALMEIDA et al., 1999; ALMEIDA et al., 2000).
A definição da mordida aberta anterior é a de um trespasse vertical negativo que existe entre as bordas incisais dos dentes anteriores, superiores e inferiores (KURAMAE et al., 2001), ou pela ausência de contato vertical entre os dentes das arcadas dentárias superior e inferior, podendo variar de paciente para paciente (SODRÉ et al., 1998).
É um distúrbio que atinge homens e mulheres, principalmente na infância, na dentição mista e pode ser relacionada a disfunções respiratórias, interposição de objetos como chupeta, mamadeira, dedo, alterando a posição dentária e a estrutura óssea que está em formação. Essas características de má-oclusões podem ser detectadas através de exames clínicos e radiográficos associados (SOUZA et al., 2004).
A MAA pode ser resultante de irrupção incompleta dos dentes anteriores, à dificuldades respiratórias, mau posicionamento da língua, persistência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos bucais deletérios como sucção digital e de chupeta, posicionamento lingual atípico, respiração bucal e interposição labial entre incisivos (ALMEIDA et al., 1999).
A mordida aberta anterior pode ser dentária, quando se restringe ao posicionamento dentário ou dentoalveolar, quando há falha no desenvolvimento alveolar esquelético, em que há alteração do esqueleto facial (SODRÉ et al., 1998).
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O diagnóstico, tratamento e sucesso da estabilidade de correção da mordida aberta anterior sempre foi um tema de constante estudo e discussão, colaborando para a informação clínica do ortodontista, uma vez que o diagnóstico e o tratamento dessa má- oclusão são ainda controversos. (CAPELOZZA FILHO, 2004).
O tratamento da MAA varia conforme a idade do paciente, padrão de crescimento, hábitos e hereditariedade e as alternativas para o fechamento da mordida aberta anterior são várias, dentre elas: Aparatologia ortopédica funcional, corretor vertical ativo, Fios Niti retangulares, aletas funcionais Gomes, remoção do hábito de sucção, bite block, arco extra bucal de puxada alta, cirurgia ortognática, thurow modificado, bionator, elásticos intra-orais , grade palatina, entre outros (RODRIGUES, 2010).
Devido aos resultados insatisfatórios e a recidiva frequente, torna-se essencial o estudo mais detalhado dessa condição já que, por um lado, a estabilidade de um resultado positivo obtido, ortodonticamente, depende da normalização funcional e, por outro, a persistência e a duração de hábitos considerados nocivos podem induzir a instalação de uma má formação óssea (SIQUEIRA et al., 2002).
Objetiva-se, com esse trabalho, conhecer as causas e os tratamentos da mordida aberta anterior, com a finalidade de colaborar na seleção do plano de tratamento.
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2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Metodologia
Para a consolidação do mesmo, foi realizada uma pesquisa descritiva exploratória aprofundada por meio de materiais bibliográficos (revistas, jornais, livros e artigos, sítios da internet) sobre o tema.
A base de pesquisa é o banco de dados da Biblioteca Virtual em saúde (BVS), utilizando como fontes a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Libray Online (SCIELO) e a Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE).
A amostra do estudo foi constituída de todas as publicações indexadas no banco de dados das citadas fontes, que abordam a questão norteadora do presente estudo. Foram incluídos textos e resumos no idioma, inglês, espanhol e português. Foram excluídos apenas os estudos publicados em duplicidade em mais de uma base de dados.
Inicialmente a busca na BVS a consulta atendeu o critério da presença das palavras-chave: Mordida aberta. Etiologia. Tratamentos.
2.2 Definição de Mordida Aberta Anterior
Uma mordida aberta pode ser definida como a deficiência de um contato vertical normal entre os dentes oponentes numa região limitada, levando a ausência de contato entre os dentes anteriores, que pode ser uma combinação de componentes ósseos, musculares e dentais (MARTINS, FERREIRA, 1999). Pode envolver os dentes incisivos e, algumas vezes, se estende nos caninos e com menor frequência aos pré- molares. Essa má-oclusão geralmente acarreta deficiência no aspecto estético do
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paciente, dificultando a apreensão e corte dos alimentos, além de prejudicar determinados fonemas, expondo o paciente a situações desagradáveis em seu ambiente, principalmente pela estética (ARAS, 2005). Já Ursi e Almeida (1990) classificam a mordida aberta anterior como uma má-oclusão sem contato na região anterior dos arcos dentários com trespasse negativo, estando os dentes posteriores em oclusão.
Em 1991, Nielsen afirma que pode haver uma compensação dento-alveolar que mascara a mordida aberta em pacientes com rotação mandibular para trás e para baixo e Moyers divide a MAA em simples e complexas. Na primeira, a análise cefalométrica vertical não revela medidas anormais, sendo o problema o fato de que alguns dentes não encontram a linha de oclusão. Na segunda, a análise cefalométrica vertical revela desarmonia nos componentes esqueléticos da altura facial.
Já para outros autores, a MAA é uma displasia muito complexa, não podendo ser morfológica e funcionalmente considerada como uma única entidade clínica, como a herança (ALMEIDA e TARDIN, 2003).
Por fim, Alimere e colaboradores (2005), relataram que é preciso diferenciar a mordida aberta anterior dental da mordida aberta anterior esquelética para que as condutas de tratamento ortodôntico e fonoaudiológico sejam feitas corretamente, tendo em vista que estas má-oclusões têm etiologia e características morfofisiológicas distintas.
2.3 Etiologia da Mordida Aberta Anterior
A MAA pode ser causada por padrão esquelético, anomalias de desenvolvimento do processo fronto-nasal, hábitos bucais deletérios de sucção, deglutição atípica, macroglossia e traumatismo na região anterior da pré-maxila (ARAÚJO, 1988).
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Moyers (1991) relatou que na má-oclusão embora todos os três tecidos (ósseo, dental e muscular) estejam envolvidos em todas as deformidades dento faciais, um sempre é predominante e que as interações de crescimento em um tecido facilmente afeta outros tecidos. Segundo esse autor, as etiologias são agrupadas em hereditárias, quando as causas de desenvolvimento são de origem desconhecida, e em traumatismos, agentes físicos, hábitos, enfermidades e má-nutrição, aleitamento materno, respiração bucal.
Pode ser também causada por vícios de chupar dedo, respiração bucal, hipotonia muscular, rinite alérgica, dentre outros (LIMA, SOLIVA, 1994).
Segundo Sodré e colaboradores (1998) as causas mais frequentes de MAA são os hábitos deletérios, o hábito de sucção de chupeta ou de dedo provocando alteração da função da língua, deficiência do crescimento vertical, como um distúrbio de erupção dos dentes associado ao crescimento alveolar posterior da mandíbula e da maxila, promovendo a inclinação anterior do plano palatino com um aumento na altura facial ântero-inferior, alteração da função muscular. O crescimento facial desfavorável associado à função anormal da língua poderá aumentar e manter a mordida aberta.
Também em 1998, Almeida e colaboradores citaram causas diversas como: irrupção incompleta dos dentes anteriores, alterações dos tecidos linfáticos da região da orofaringe, que levam às dificuldades respiratórias e ao mau posicionamento da língua; persistência de um padrão de deglutição infantil e presença de hábitos bucais deletérios renitentes. Ainda relataram que a frequência é maior na população infantil, sendo 16% melanoderma e 4% leucoderma na população americana.
Almeida e colaboradores, Linden e Telles, Parra, todos em 1999, descreveram que dentre as inúmeras causas, os fatores etiológicos mais importantes relativos à essa
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má-oclusão é a deficiência no crescimento vertical, função coronal ou crescimento desproporcional da língua, além de hábitos de sucção de dedo ou chupeta.
No ano de 2000, vários estudos comprovaram etiologias para a mordida aberta anterior. Hayasaki e colaboradores demonstraram que a MAA é uma das más oclusões de maior comprometimento estético-funcional, além das alterações dentárias e esqueléticas e suas causas incluem hábitos bucais deletérios (sucção de polegar ou chupeta), amígdalas hipertróficas, respiração bucal, anquilose dentária e anormalidades no processo de erupção. Esses hábitos modificam não somente a morfologia, mas também a função do sistema estomatognático. Lima e Lima analisaram um paciente com má-oclusão classe I de Angle, mordida aberta anterior, deficiência maxilar real, obstrução nasal e altura excessiva da face inferior. Segundo foi descrito por esses autores, os fatores etiológicos envolvidos na MAA durante o crescimento incluem padrão esquelético e influência de tecidos moles. Já Henriques e colaboradores analisaram uma paciente de 7 anos e 6 meses de idade, portadora de má-oclusão classe I de Angle, com mordida aberta anterior de 4 milímetros e mordida cruzada unilateral direita. A causa foi sucção digital.
Kuramae e colaboradores (2001) relataram que as má-oclusões verticais desenvolvem-se em resultado da associação de diversos fatores etiológicos relacionados com a presença de hábitos bucais, principalmente a sucção de chupeta e digital, posicionamento lingual atípico, respiração bucal, interposição labial entre os incisivos, crescimento vertical. Esses mesmos autores ainda afirmaram que a interposição lingual é um hábito secundário, pois este é decorrente principalmente de sua adaptação ao espaço anteriormente existente, sendo a atuação da língua considerada, mais como um agravante da mordida aberta anterior. O indivíduo passa a utilizar a língua para selar a região anterior da boca durante a deglutição, fala ou posição postural de repouso.
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Deve-se levar em consideração que para remoção de qualquer hábito bucal nocivo são imprescindíveis uma avaliação fonoaudiológica e psicológica, já que o fator emocional está intimamente relacionado à MAA, bem como alterações musculares (SUGA, 2001).
Em se tratando de uma causa específica, Parizotto e colaboradores, em 2002, dizem que a causa mais comum da respiração oral é a obstrução das vias aéreas superiores devido à hipertrofia das tonsilas faringianas, a hipertrofia do tecido conjuntivo, ao desvio de septo nasal ou hipertrofia das tonsilas palatinas (amígdalas), que surgem como defesa do organismo. Com isso, uma criança habituada a respirar pela boca ou respiradora nasobucal terá um crescimento desarmônico dos ossos da face e estará mais exposta ao desenvolvimento da mordida aberta anterior se comparadas às respiradoras nasais.
Ainda em 2002, Siqueira e colaboradores verificaram a etiologia da mordida aberta anterior nas arcadas dentárias decíduas causada por hábitos bucais deletérios, entre eles o de sucção digital ou de chupeta. Verificaram que o tempo e o período de atuação destes hábitos relacionam-se diretamente com o estabelecimento de anomalias na oclusão, tanto no sentido ântero-posterior, transversal, como no vertical. Neste estudo após os autores avaliarem 34 jovens entre três e cinco anos de idade observaram que 23% dos casos encontrava-se em normoclusão, que a mordida aberta anterior apresentava-se em 71%, 3% com mordida cruzada posterior e 3% com sobremordida. A chupeta foi à maior responsável pelo aparecimento da mordida aberta anterior, com 62,8 %, seguidos pela sucção digital em 33 % e sucção do lábio inferior em 4,2%. Em relação ao gênero, a mordida aberta anterior encontrava-se em 54,2 % no gênero masculino e 45,8 % no feminino.
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Em outros estudos, a mordida aberta pode ser provocada pela falta de contato vertical entre os dentes das arcadas superior e inferior. Também pode estar associada a mordida cruzada posterior causada por hábitos de sucção do polegar; tamanho anormal da língua, respiração bucal; dentre outros,são causas desse tipo de má-oclusão (Tanaka et al. 2003).
Sousa e colaboradores (2004) realizaram um estudo com o propósito de identificar e relacionar a presença de más oclusões dentárias, hábitos bucais deletérios e caracterizar a forma e período de aleitamento materno. Foram examinadas 126 crianças entre 2 e 6 anos, de ambos os gêneros, com dentição decídua completa. Ao exame clínico foram diagnosticados a presença de mordida cruzada posterior, mordida aberta, sobremordida, sobressaliência e topo. Observou-se que 45 crianças possuíam má oclusão dentária, e destas, 17 apresentavam mordida aberta anterior. Verificou-se a presença de sucção digital em 24 (16,78%), uso de chupeta em 71 (49,65%), onicofagia em 22 (15,38%) e o hábito de morder objetos em 26 (18,18%). A amamentação mista foi a mais frequente em 92 (73,02%), seguida da natural 26 (20,63%). A partir destes resultados, os autores concluíram que a duração insuficiente do aleitamento natural está associada à presença de hábitos de sucção persistentes em crianças com a dentição decídua completa e a presença dos hábitos deletérios está associada à ocorrência da má oclusão.
Já Boeira e colaboradores, em 2005, observaram que a obstrução das vias aéreas superiores leva a uma respiração oral e, consequentemente, a um comprometimento da postura de mandíbula, aumenta o terço inferior da face, causando mordida aberta anterior e crescimento vertical da face. A língua se posiciona mais baixa e deixa de exercer pressão interna na maxila, causando um desequilíbrio das forças musculares,
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acarretando em atresia do arco superior, aprofundamento do palato e mordida cruzada posterior.
Furtado e Vedovello Filho (2007) realizaram um estudo cujo objetivo era associar o período do aleitamento materno, a instalação dos hábitos de sucção não nutritivos e a ocorrência de má-oclusões na dentição decídua. Foram examinadas 146 crianças entre 3 e 6 anos de idade. Os resultados mostraram que a proporção das crianças que eram amamentadas por período de seis meses ou mais e não tinham hábitos de sucção, foi significativamente maior do que a proporção de crianças com hábitos de sucção não nutritivos por períodos de até três anos; a ausência de má-oclusão nas crianças que receberam aleitamento materno por seis meses ou mais foi maior nas crianças com menor período de aleitamento materno. Portanto, o período de aleitamento materno afetou diretamente a instalação de hábitos de sucção não nutritivos, assim como a duração do aleitamento materno. Observou-se que quanto maior o tempo de manutenção do hábito, maior a proporção de crianças em Classe II, presença de mordida cruzada posterior, mordida aberta e sobressaliência.
Faria e colaboradores (2010) pesquisaram a mordida aberta anterior relacionando-a com a atividade muscular mastigatória em crianças com mordida aberta esquelética ou dentoalveolar. Foram comparadas as características eletromiográficas dos músculos mastigatórios em crianças com qualquer mordida (dentária ou esquelética) com um grupo controle. Foram analisadas 45 crianças, com idades entre 6 e 11 anos, sendo 15 com mordida aberta anterior esquelética, 15 com mordida aberta anterior dentoalveolar, e 15 com oclusão normal, definidos por avaliações clínicas e telerradiografias laterais. Eletromiografias dos músculos temporal e masseter foram realizadas em contração voluntária máxima e durante a mastigação. A porcentagem eletromiográfica durante a mastigação, em relação ao apertamento voluntário, foi mais
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que 100% no grupo de mordida aberta anterior esquelética. Os grupos controle e mordida aberta anterior dentária, apresentaram maior atividade eletromiográfica durante o apertamento em comparação com a mastigação, bem como uma maior diferença entre as tarefas. No grupo de mordida aberta anterior esquelética, o sistema neuromuscular pareceu ter uma menor capacidade para produzir a atividade eletromiográfica de acordo com a tarefa, enquanto que o grupo de mordida aberta anterior dentária sugere que sua capacidade funcional durante o crescimento também deve ser cuidadosamente observada.
Outros autores estudaram a estabilidade, a longo prazo, de fechamento da mordida aberta anterior corrigido com tratamento ortodôntico-cirúrgico. Foram examinados 24 pacientes, sendo que 12 foram submetidos ao reposicionamento superior da maxila, com idade média 29,3 anos, e 12 foram submetidos à impacção da maxila e osteotomia mandibular, com idade média 30,8 anos. Telerradiografias foram analisadas de antes da cirurgia, um dia após a cirurgia e à longo prazo (3,5 anos no grupo da cirurgia maxilar e dois anos no grupo da cirurgia bimaxilar). A conclusão foi de que a maxila parece recair verticalmente e a mandíbula vertical e sagitalmente, particularmente quando a cirurgia foi bimaxilar. A sobremordida parece ser mais estável quando apenas a maxila foi operada (TEITTINEN et al., 2011).
2.4 Tratamento da Mordida Aberta Anterior
Para que haja sucesso de tratamento, a remoção dos hábitos nocivos deve ser um processo fisiológico e não apenas mecânico, havendo a necessidade de reaprendizagem muscular, pois o reflexo do mesmo está envolvido no processo (SUGA, 2001).
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Várias modalidades podem servir como tratamento das mordidas como, por exemplo, terapia miofuncional, ortopedia funcional dos maxilares, mecânica ortodôntica, procedimento cirúrgico ou associação destes procedimentos. A conduta adotada depende principalmente da etiologia e da época da intervenção. Para correção de mordida aberta anterior de natureza dentária e dentoalveolar com relação oclusal normal, causadas por hábitos de sucção e interposição lingual, um dos aparelhos mais utilizados é a grade palatina fixa ou removível (COELI; TOLEDO, 1994).
Para crianças com mordida aberta relacionadas com hábitos bucais persistentes, a utilização do bihélice superior com anteparo lingual ainda é a conduta mais indicada, pois além de não depender da colaboração do paciente, fornece resultados mais rápidos e seguros (LANGLADE,1993; ALMEIDA et al., 1998; HENRIQUES et al., 2000).
Silva Filho e colaboradores, em 1986, justificaram a correção precoce da mordida aberta e relataram que, quanto mais tardio o tratamento, maior a participação e agravamento dos fatores esqueléticos, e com isso a mordida aberta anterior se torna mais difícil de ser tratada, muitas vezes necessitando de cirurgia ortognática para sua correção. O mesmo autor ressalta que se a má oclusão não se corrige espontaneamente até o final da dentadura decídua, e é necessária a intervenção ortodôntica no paciente, visando um desenvolvimento harmonioso dos maxilares. Quando o hábito deletério é abandonado até aproximadamente os cinco anos de idade, existe uma forte tendência à correção da má oclusão.
Para o tratamento de uma mordida aberta, é necessário conhecer as suas causas e suprimi-las, para então corrigir os seus efeitos. Vários procedimentos podem ser utilizados, que incluem a reeducação da deglutição e a instalação de aparelhos ortodônticos como placas removíveis com grade palatina; grade palatina soldada a bandas nos primeiros molares superiores; arco tipo “utilidade” e aparelho extrabucal
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para combater a impulsão lingual que pode levar à mesialização dos molares. É possível empregar as forças extra-orais em muitos tipos de má-oclusão, seja para fins mecânicos, ortodônticos ou ortopédicos. A tração baixa é indicada para os casos de classe II, divisão 1 e classe II, divisão 2 onde se deseja obter uma abertura da mordida com rotação mandibular. Essas forças serão contraindicadas para todos os casos de excesso vertical anterior com ou sem mordida aberta incisiva. A tração horizontal tem como efeito principal uma ação distalizante que aumenta com o encurtamento do arco facial externo e cuja componente de rotação varia com a angulação desse arco. Sua indicação maior é a distalização dos molares com a esperança de não alterar a altura facial inferior do paciente. A tração oblíqua é uma tração que tem o mesmo efeito que a horizontal, mas elimina os riscos de extrusão. Ela será indicada em todos os casos onde se deseja a altura facial inferior dos riscos de aumentar. Já a tração vertical ou alta tem como efeitos principais, uma intrusão dos molares superiores, que aumenta como encurtamento do arco externo e sua orientação para baixo; uma ação distalizante quase nula; uma modificação na orientação do crescimento da maxila; uma rotação anterior (positiva) da mandíbula; um aumento da ancoragem do molar superior. A indicação dessas trações será mais útil em todos os casos de classe II com excesso vertical anterior com ou sem mordida aberta incisiva ou para combater os efeitos mecânicos dos arcos de intrusão incisiva ou de elásticos intermaxilares. O arco extra oral com esporão de Kahn é um arco que possui uma haste metálica horizontal que se apoia ao nível da linha mediana sobre o arco ligando todos os dentes. Exerce um efeito de fechamento da oclusão incisiva e uma intrusão molar e deve ser indicado nos casos de excesso vertical esquelético com mordida aberta anterior. O arco extra-oral em J de C. Steiner é uma seção de arco em forma de J, capaz de adaptar-se ao arco ortodôntico ligando todos os dentes entre si. Ele pode ser colocado antes do incisivo lateral, do canino ou dos pré-
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molares superiores. Classicamente é empregado em tração horizontal e pode ser muito útil para se obter um movimento distal e um reforço da ancoragem (LANGLADE, 1993).
Ao tratar a mordida aberta anterior, o profissional deve preocupar-se basicamente em conter a ação deletéria da língua sobre os dentes durante a função, bem como durante o repouso. Os aparelhos com grade fixa ou removível têm sido utilizados para tratar os casos de hábitos orais relacionais à mordida aberta anteriores. Com o uso de placas com grades, as funções orais são normalizadas e, consequentemente, os incisivos superiores e inferiores ficam em relação correta. Já a placa reeducadora condiciona o paciente a manter a língua em posição de não-protrusão durante o repouso, pois acredita-se no fato de que o exercício diário e involuntário da língua em procurar manter esta placa no palato cria uma automação e posicionamento correto deste órgão. Do ponto de vista funcional, a placa atua como meio de romper o contato língua-dente, comumente visto em pacientes com mordida aberta anterior (FARRET et al., 1999).
Segundo Lima e Lima (2000), os objetivos do tratamento são os de expandir transversalmente e minimizar qualquer força extrusiva na maxila; evitar rotação negativa, estimular rotação positiva e para frente da mandíbula, melhora da respiração nasal, nivelar e alinhar os dentes, corrigir anormalidades transversais, manter relação entre molar e canino normal, estabelecer boa oclusão funcional; melhorar estética facial e dentária e minimizar qualquer aumento na altura facial ou na abertura interlabial.
No trabalho de Henriques (2000), houve um acompanhamento de uma paciente que, ao exame clínico, havia um bom perfil facial, com selamento labial passivo. A paciente encontrava-se na fase inicial de dentadura mista. Neste trabalho, a criança foi submetida ao uso de um aparelho removível com parafuso e grade palatina, com levantamento de mordida, que seria utilizado 24 horas por dia até a normalização da
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oclusão. Desse modo, a paciente foi orientada a ativar o parafuso com ¼ de volta a cada cinco dias, até a obtenção de uma sobrecorreção de dois milímetros. Após três meses de tratamento, tanto a mordida aberta anterior como a mordida cruzada posterior, foram corrigidas. A seguir o mesmo aparelho foi utilizado como contenção por mais de oito meses. Após esta fase, confeccionou-se um aparelho removível com grade palatina para controlar e manter a estabilidade da correção da mordida aberta anterior, por mais um ano em uso. A paciente foi encaminhada para avaliação e tratamento fonoaudiológico, diminuindo os riscos de recidiva. Após a finalização do tratamento corretivo, foi instalada a contenção inferior (3x3) e placa Hawley no arco superior. Sete anos após o tratamento a paciente apresentou ótima estabilidade oclusal.
Kuramae e colaboradores (2001) relatam que quanto mais precoce o diagnóstico e o tratamento, mais rápido e mais estável serão os resultados. Deglutições atípicas, com interposição lingual alta e média, são tratadas em geral, em placas impedidoras reeducadoras.
Em 2003, Tanaka e colaboradores, estudando a disjunção palatal, puderam observar sua relação com o fechamento da mordida aberta anterior, os benefícios e efeitos desejáveis que ela pudesse trazer. O objetivo primordial da disjunção palatal é coordenar as bases dentárias maxilar e mandibular, o que pode funcionar como um auxiliar na irrupção de dentes com retenção ou impactação. Nos casos de mordida aberta anterior associada ao plano mandibular alto podem ser controlados com uso de uma mentoneira com puxada vertical e força anterior vertical.
Uma indicação comum no tratamento de mordidas abertas anteriores são as miniplacas. Em pacientes com mordida aberta anterior causada pelo excesso dentoalveolar posterior, indicava-se a realização de cirurgia ortognática para impacção da porção posterior da maxila e consequente rotação da mandíbula no sentido anti-
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horário. Atualmente, existem opções de tratamento menos invasivas, como a instalação de miniplacas para a intrusão de molares. Essa intrusão será responsável por alterações no plano oclusal, plano mandibular e porção anterior da face, que fecharão a mordida aberta anterior. A intrusão de todos os dentes posteriores para correção da mordida aberta anterior pode ser atingida com sucesso e previsibilidade com esse dispositivo, e o objetivo desse artigo é apresentar uma metodologia de tratamento da mordida aberta anterior com a utilização de miniplacas como ancoragem esquelética (FABER et al., 2008).
Segundo Cirelli e colaboradores (2000) e Almeida e colaboradores (1998), a remoção dos hábitos deletérios até o 4º ano de idade, através da motivação pelo profissional junto à família é uma das melhores formas de tratamento à MAA. Segundo esses autores a interrupção costuma levar a uma autocorreção dos efeitos causados.
Já Tanaka e colaboradores (2003), descrevem como importante a vontade do paciente em remover o hábito de sucção do polegar ou chupeta, mas quando associado à recursos mecânicos como o aparelho removível, ou fixo com grades, botão de acrílico no palato, facilitam a reeducação do paciente. Já Janson e colaboradores (2003), discordam afirmando que os hábitos bucais não devem sofrer interferência em idades de até 4 anos, visto que a criança ainda não desenvolveu totalmente sua maturidade emocional.
CIRELLI e colaboradores (2000), afirmaram que em um plano de tratamento para a correção da mordida aberta, deve haver uma motivação do paciente, para que a remoção do hábito seja voluntária.
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3 DISCUSSÃO
A mordida aberta anterior representa um importante problema na área de saúde bucal dada sua grande incidência e o caráter precoce de seu aparecimento. É necessário um correto diagnóstico, feito por meio de anamnese, exame clínico, radiografia panorâmica, fotografias, exame de modelos e avaliação cefalométrica das proporções dentárias e faciais. Isso feito deve-se buscar o melhor tratamento indicado para a correção da referida má oclusão. Cabe ressaltar que na mordida aberta anterior tanto de natureza dentoalveolar quanto esquelética possuem uma série de caracteres comuns entre elas (SODRÉ et al., 1998).
O tipo de má oclusão que é mais frequente é a mordida aberta anterior (MASSUIA, 2010). Alguns trabalhos citam uma prevalência da mordida aberta anterior de 22,5% e 27,9%, sendo mais comum em crianças de 3 a 4 anos (ROMERO, 2007; GONDIM, 2010). Por outro lado, no trabalho de Verrastro (2008) essa prevalência chega a 40,3%, sendo a maior causa a associação de mamadeira e chupeta.
Vários fatos estão envolvidos na etiologia da mordida aberta anterior (SOUZA et al., 2004). Esta é multifatorial e ligada a hábitos deletérios, à função ou tamanho anormal da língua, à respiração bucal, ao padrão de crescimento vertical predisponente à mordida aberta e a patologias congênitas ou adquiridas (URSI & ALMEIDA, 1990; MOYERS, 1991; LIMA, 1994; MARTINS et al., 1999; HAYASAKI et al., 2000; SIQUEIRA et al., 2002).
A maioria dos autores concorda que os hábitos de sucção digital e chupeta têm uma grande participação na etiologia da mordida aberta anterior (SILVA FILHO, 1986; MOYERS, 1991; SOUZA et al., 2004).
O tratamento envolvendo os aparelhos ortopédicos funcionais possuem como vantagem a atuação nos diversos fatores etiológicos, bem como no reposicionamento da
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língua e musculatura perioral, restabelecendo as funções estomatognáticas (SOUZA et al., 2004).
A Reabilitação Neuro-Oclusal, é a filosofia que embasa a ortopedia funcional dos maxilares, estuda a etiologia e a gênese dos transtornos funcionais e morfológicos do sistema estomatognático. Preocupa-se em descobrir onde e como atuar sobre os centros neurais receptores que proporcionam a resposta de desenvolvimento do sistema estomatognático, para que excitando-os fisiologicamente e na medida necessária, nos proporcionem uma resposta de desenvolvimento normal e equilibrado, investigando as causas que produzem os desvios, eliminá-las tanto quanto possível e se necessário, desde o nascimento (PLANAS, 1988). As técnicas ortopédicas funcionais são ferramentas importantes para promoverem o equilíbrio do sistema oral. Elas têm como objetivo primordial o tratamento do sistema neuromuscular que informa e produz modificações no sistema ósseo e que, por sua vez, conduz o dente para uma posição mais harmônica (CORSI et al., 2008).
Já o mantenedor lingual atua sobre os mecanoceptores das partes laterais e da ponta da língua, para que ela se adapte a uma posição correta de postura adequada. Assim, a mandíbula muda sua posição corrigindo a mordida aberta e mudando os músculos da face e a dinâmica mandibular (PIROLA, 2004). Considerando os hábitos parafuncionais como os principais fatores etiológicos, o aparelho ortopédico funcional usado preferencialmente em idade precoce, tem mostrado resultados bastante satisfatórios (MACIEL e LEITE, 2005).
Alguns trabalhos mencionaram algumas justificativas para o início do tratamento de forma precoce da mordida aberta anterior, relatando que a criança, na idade de quatro a seis anos, já adquiriu capacidade de compreensão que facilita o seu condicionamento pelo profissional; existe uma grande probabilidade de autocorreção morfológica se a
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criança interromper o hábito; grande flexibilidade óssea, o que permite um prognóstico de tratamento mais favorável; permite o correto irrompimento dos dentes anteriores; e, proporciona um contato social normal com seus colegas, refletindo um bom desenvolvimento emocional (SILVA FILHO et al.,1986 ; REIS et al., 2007). O sucesso do tratamento engloba também a confiança mútua paciente/profissional (HENRIQUES et al., 2000; HAYASAKI, 2000; SIQUEIRA et al., 2002; REIS et al., 2007).
Silva Filho e colaboradores (1986) destacaram a importância da amamentação natural na prevenção da instalação de hábitos deletérios e para o pleno crescimento e desenvolvimento da criança, pois o leite materno é considerado o melhor alimento do ponto de vista nutricional, já que reforça a imunidade do bebê contra doenças infecciosas e alérgicas, exercendo um importante papel contra a mortalidade infantil, além do que proporciona a criança amamentada mais satisfação das suas necessidades emocionais, através do contato estabelecido entre mãe e filho (FURTADO & VEDOVELLO FILHO, 2007).
Alguns trabalhos relataram que 86,1% das crianças que não apresentaram hábitos bucais deletérios receberam aleitamento materno por seis meses ou mais. Esses autores também observaram a associação existente entre hábitos bucais deletérios e maloclusões e verificam que as crianças aleitadas, naturalmente, até seis meses de idade possuem menor probabilidade de apresentar maloclusões (FURTADO, VEDOVELHO FILHO, 2007).
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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A mordida aberta anterior é um tipo de má-oclusão, geralmente diagnosticada e interceptada em uma época precoce e causada por hábitos nocivos como a sucção digital. Para o sucesso com o tratamento, principalmente em casos de pacientes na fase de dentição mista e que apresentam um padrão de crescimento facial equilibrado, deve- se eliminar os fatores etiológicos, bem como tratar os psicológicos.
O paciente deve, como pré-requisito para o tratamento da mordida aberta anterior, ter vontade de remover o hábito de sucção do polegar ou dedos junto a recursos mecânicos como o aparelho removível, ou fixo com grades, botão de acrílico no palato, para facilitar a reeducação e servir de lembrete ao paciente, aparelho para expandir bilateralmente a arcada maxilar e impedir o contato do dedo com a mucosa do palato também apresentará bons resultados.
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REFERÊNCIAS
ALIMERE, H.C.; THOMAZINHO, A.; FELÍCIO, C. M. Mordida aberta anterior: uma fórmula para o diagnóstico diferencial. Pró-Fono R. Atual. Cient. Barueri, v.17, n.3, set./dez., 2005.
ALMEIDA, R. R.; URSI, W. J. S. Anterior open bite: etiology and treatment. Oral Health, Toronto, v. 80, no. 1, p. 27-31, Jan. 1990.
ALMEIDA, R. R. et al. Mordida aberta anterior: considerações e apresentação de um caso clínico. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 3, n. 2, p.17-29, mar./abr. 1998.
ALMEIDA, R. R. et al. Ortodontia preventiva e interceptora: mito ou realidade. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 4, n. 6, p. 87-108, nov./dez. 1999. ALMEIDA, R. R. et al. Etiologia das más oclusões: causas hereditárias e congênitas, adquiridas gerais, locais e proximais (hábitos bucais). R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 6, p.107-129, nov./dez. 2000.
ALMEIDA, K.C.; TARDIN, C.D.R. A amamentação como fator fundamental na prevenção de hábitos de sucção persistentes e ocorrência de má oclusões na primeira infância. Rev. Aboprev. Salvador, v.6, n.1, p. 43-52, jan. 2003.
ARAS, A. Vertical changes following orthodontic extraction treatment in skeletal open bite subjects. Eur. J. Orthod., London, v. 24, n. 4, p. 407-416, aug. 2005.
ARAÚJO, M.C.M. Ortodontia para clínicos. Ortodontia para clínicos: programas pré- ortodôntico. 4.ed. São Paulo: Santos, 1988.
BOEIRA, O. P. et al. O Respirador Bucal e a ortopedia Funcional dos Maxilares. In: Respirador Bucal: Uma visão Multidisciplinar. São Paulo: Lovise, 2005 pp. 127- 140.
CIRELLI, C.; MARTINS, L.; MELO, A.; PANLIN, R.; Mordida aberta anterior associada ao hábito de sucção de chupeta. JBO, Curitiba, v.5, n. 27, p. 39-42, 2000. COELI, BM; TOLEDO OA. Hábitos bucais de sucções: aspectos relacionados com a etiologia e tratamento. Ver. Odondopediart. v. 3, n.1, p. 43-51, 1994.
CORSI, M.; SAKAI, E.; FIÚZA, C.T.; PEDRONI, C.R.; RIBEIRO, L.W.;
TERÇAROLLI, S.P. Diagnóstico clínico em ortopedia functional dos maxilares. In: Orto 2008/SPO. Nova visão em ortodontia e ortopedia funcional dos maxilares. São Paulo: Santos, 2008. p. 425-431.
FARIA TSC, REGALO SCH, THOMAZINHO A, VITTI M, FELICIO CM. Masticatory muscle activity in children with a skeletal or dentoalveolar open bite. Eur J Orthod. V. 32, p. 453-458, 2010.
FURTADO, A.N.M.; VEDOVELLO FILHO, M. A influência do período de
aleitamento materno na instalação dos hábitos de sucção não nutritivos e na ocorrência
29
de maloclusão na dentição decídua. RGO, Porto Alegre, v.55, n.4, p. 335-341, out./dez, 2007.
GONDIM, C.R. et al. Mordida aberta anterior e sua associação com os hábitos de sucção não-nutritiva em pré-escolares. Revista Gaúcha de Odontologia, v. 58, n.4, p. 475-480, Porto Alegre, 2010.
HAYASAKI, S. M. Mordida aberta anterior: a importância da abordagem multidisciplinar e considerações sobre etiologia, diagnóstico e tratamento. Apresentação de um caso clínico. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 3, p. 29- 36, maio/jun. 2000.
HENRIQUES, J. F. C.; JANSON, G.; ALMEIDA, R.; DAINESI, E.; HAYASAKI, S. Mordida aberta Anterior: A importância da abordagem multidisciplinar e considerações sobre etiologia, diagnóstico e tratamento. Apresentação de um caso clínico. Rev. Dental Press da Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 5, n. 3, p. 29-36, 2000.
JANSON, G.;VALARELLI, F.; HENRIQUES, J.; FREITAS, M.; CANÇADO, R.. Correção da mordida sem extração na dentição decídua. AJO, Bauru, SP, Brasil, v. 124, n. 3, p. 265-275, 2003.
KURAMAE, M.; TAVARES, S. W.; ALMEIDA, H.A. de; NOÜER, D. F.; Correlação da deglutição atípica associada à mordida aberta anterior: relato de um caso clínico. JBO, Curitiba, v. 6, n.36, p. 493-501, 2001.
LANGLADE, M. Terapêutica Ortodôntica. 3.ed. São Paulo: Santos 1993.
LIMA, R. M. A.; LIMA, A. L.; Alterações em pacientes com mordida aberta e altura excessiva da fase inferior após expansão rápida da maxila. Rev. Dental Press da Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 5, n. 3, p. 37-44, 2000.
LIMA, M. V.; SOLIVA, H. Reabilitação Dinâmica e Funcional dos Maxilares Sem Extrações. Rio de Janeiro: Pedro Primeiro, 1994.
LINDEN. F.. O Desenvolvimento das faces longas e curtas e as limitações do
tratamento. Rev. Dental Press da Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v. 4, n. 6, p. 6-11, nov/dez, 1999.
MACIEL, C. T. V.; LEITE, I. C. G. Aspectos etiológicos da mordida aberta anterior e suas implicações nas funções orofaciais. Pró-Fono R. Atual. Cient. Barueri, v.17, n.3, set./dez.2005.
MARTINS, A.S.; FERREIRA, F.A.C. Classificação das más oclusões. In: VELLINI, F. Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. 3.ed. São Paulo: Artes Médicas, 1999.
MASSUIA, J.M. Prevalência e fatores associados à má oclusão na dentição decídua em crianças de Pedra Petra, MT. 2010. 79f. Dissertação (Mestrado em Saúde
Coletiva), Universidade de Londrina, Londrina, Paraná.
30
MOYERS, R. E. Ortodontia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 1991. Cap. 15. p. 292-368
NIELSEN, I. L. Vertical malocclusions: etiology, development, diagnosis, and some aspects of treatment. Angle Orthodont, Appleton, v.61, n.4, p.247-260, dec. 1991. PARIZOTTO, S. P. C. O. L. ; RODRIGUES, C. R. M. D. ; Nardão, G.T. . Atuação Multidisciplinar frente ao paciente portador da síndrome da respiração bucal. Jornal Brasileiro de Clínica Odontológica Integrada, Curitiba, v. 6, n. 36, p. 445-449, nov./dez. 2002.
PLANAS, P. Reabilitação Neuro-Planas. Rio de Janeiro: MEDSIN, 1988.
PIROLA, V.L. Construção de um aparelho ortopédico funcional Simões Network2 (SN2) num caso de normoclusão com mordida aberta. Rev Intern Ortop Funcional, Curitiba, v.1, n. 1. p.56-9, jan./fev., 2004.
REIS, M. J.: PINHEIRO, C.N.; MALAFAIA, M.; Tratamento da mordida aberta anterior: relato de caso clínico Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 4 - ago./set. 2007.
RODRIGUES, B.R. Mordida aberta: tratamentos ortopédicos. Trabalho de Conclusão de curso. Alfenas, 2010.
ROMERO, C.C. Associação entre amamentação e alterações da sobremordida na dentadura decídua. 2007. 117p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – Faculdade de Odontologia, Universidade da Cidade de São Paulo, São Paulo.
SILVA FILHO, O. G.; FREITAS, S. F.; CAVASSAN, A. O. Hábitos de sucção elementos passíveis de intervenção. Estomatol. Cult., Bauru, v.16, n.4, p.61-71, out.dez., 1986
SIQUEIRA, V. C. V.; NEGREIROS, P.E.; BENITES, W. R. A etiologia da mordida aberta na dentadura decídua RGO Porto Alegre, v.50,n.2,p.99-104, abr.-jun. 2002. SODRÉ, A.; FRANCO, E.; MONTEIRO, O.. Mordida aberta anterior. JBO, Curitiba,v.3, n. 17,p. 80-94, 1998.
SOUSA, F.R.N.; TAVEIRA, G.S.; ALMEIDA, R.V.D.; PADILHA, W.W.N. O aleitamento materno e sua relação com hábitos deletérios e má oclusão dentária. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, v.4, n.3, p. 211-216, set./dez, 2004. SOUZA, J. E. P.; CRUZ, K. S.; JANSON, G. et al. Tratamento da mordida aberta anterior com extrações de primeiros molares superiores. Rev Clín Ortod Dental Press, Maringá, v. 9, n. 4, p. 68-76, ago.set, 2004.
SUGA, S.. Ortodontia na Dentadura Decídua, diagnóstico, planejamento e
controle.Caderno de Odontopediatria (Ortodontia na dentadura Decídua) Diagnóstico, Planejamento e Controle. Livraria Santos Editora Com. Imp. Lltda.1ºEdição, 2001.
31
TANAKA, O.; CASAGRANDE, E.; GUARIZA, O.; KREIA, T.. A disfunção palatal e o fechamento da mordida aberta anterior na fase da dentição mista. JBO, Curitiba, v. 7 n.43. p. 10-17, 2003.
TEITTINEN M, TUOVINEN V, TAMMELA L, SCHATZLE M, PELTOMAKI T. Long term stability of anterior open bite closure corrected by surgical-orthodontic treatment. Eur J Orthod. January 17, 2011;(1 of 6).
TELLES, C.; PARRA, S.. Mordida aberta anterior. Estudo de pacientes tratados ortodonticamente e cinco anos pós-contenção, 1999, disponível em
hpp://www.medcenter.com-odontologia, acesso em out/2004.
URSI, W.J.S.; ALMEIDA, R.R. Mordida aberta anterior. Revista Gaúcha de Odontologia, Porto Alegre, v.38, n.3, p.211-218, maio/jun., 1990.
VERRASTRO, A.P. Associação entre os hábitos de sucção nutritiva e não nutritiva e as características oclusais e miofuncionais orais em crianças com dentição
decídua. Dissertação (Mestrado em Odontopediatria). Faculdade de Odontologia – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2008.
