Coordenação Aguinaldo Cesar Nardi Marcus Vinicius Sadi Archimedes Nardozza Júnior Luis Augusto Seabra Rios José Carlos Truzzi

Texto

(1)
(2)

Coordenação

Aguinaldo Cesar Nardi

Marcus Vinicius Sadi

Archimedes Nardozza Júnior

Luis Augusto Seabra Rios

José Carlos Truzzi

Depto de Terapia Minimamente Invasiva

Coordenador Geral: Anuar Ibrahim Mitre

Coordenador sub-área endourologia: Ernesto Reggio

Membros: Carlos Alberto Ferreira Chagas

Fábio Carvalho Vicentini

Ricardo Tiroboschi

Coordenador sub-área robótica: Rafael Ferreira Coelho

Membros: Gustavo Caserta Lemos

Limírio Leal da Fonseca Filho

Marco Antonio Arap

Coordenador sub-área laparoscopia:

Marcos Tobias Machado

Membros: Misael Wanderley dos S. Junior

Eduardo Franco Carvalhal

(3)

Diretoria Executiva

Presidente

Dr. Aguinaldo Cesar Nardi Vice-Presidente

Dr. Eugenio Augusto Costa de Souza Secretário Geral

Dr. Pedro Cortado 1º Secretário

Dr. Henrique da Costa Rodrigues 2º Secretário

Dr. Antonio de Moraes Júnior 3º Secretário

Dr. Márcio Josbete Prado 1º Tesoureiro

Dr. Samuel Dekermacher 2º Tesoureiro

Dr. Sebastião José Westphal 3º Tesoureiro

Dr. João Batista Gadelha de Cerqueira Diretor de Pesquisas

Dr. Eduardo Franco Carvalhal Diretor de Comunicação Dr. Carlos Alberto Bezerra

Conselho de Economia

Presidente

José Maria Ayres Maia Membros

Salvador Vilar Correia Lima Manoel Juncal Pazos Paulino Granzotto Geraldo Ferreira Borges Jr. Suplentes

(4)

Autores

Alexandre Danilovic

Ricardo A. Brandina

Renato Nardi Pedro

Consultores

Alfredo Felix Canalini

Álvaro Sadek Sarkis

Archimedes Nardozza Júnior

Eduardo Mazzucchi

Rogério Simonetti Alves

(5)

Prezado Associado,

O papel da SBU transcende a esfera da

educação continuada, influenciando nossas

condutas e a relação médico-paciente. O

avan-ço do conhecimento urológico ocorre de forma

muito rápida e nos impõe uma atualização

cons-tante; além de uma análise criteriosa da literatura

internacional.

A escolha da conduta e a informação aos

nossos pacientes devem ser prioridade absoluta

na nossa prática diária. As nossas diretrizes

ne-cessitavam de uma atualização para se adequar

ao contexto atual do trabalho urológico.

A diretoria da SBU, preocupada com esta

la-cuna, organizou por meio da Escola Superior de

Urologia, em sintonia com todos os

departamen-tos, este importante trabalho, que irá beneficiar

todos os urologistas brasileiros.

Agradecemos o esforço de todos os

envol-vidos neste projeto, em especial, os doutores

Archimedes Nardozza Jr. e José Carlos Truzzi,

que coordenaram os trabalhos.

(6)

Introdução

Projeto Recomendações

O Projeto Recomendações SBU 2012 foi elaborado pelos

Departamentos da Sociedade Brasileira de Urologia e seguiu

o padrão do Projeto Diretrizes, uma iniciativa conjunta da

Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de

Me-dicina, que tem por objetivo conciliar informações da área

médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o

raciocí-nio e a tomada de decisão do médico.

As informações contidas neste projeto devem ser submetidas

à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser

seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Metodologia empregada na elaboração

(7)

objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnósticos,

terapêu-ticos e preventivos, recomendando ou contraindicando condutas,

ou ainda apontando a inexistência de informações científicas que

permitam a recomendação ou a contraindicação. As referências

bibliográficas são citadas numericamente por ordem de entrada

no texto, seguidas do grau de recomendação A, B, C ou D. A

classificação do grau de recomendação, que corresponde à força

de evidência científica do trabalho, foi fundamentada nos centros

de medicina-baseada-em-evidências do “National Health

Servi-ce” da Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal.

Todos os graus de recomendação, incluindo-se o “D”, são

baseados em evidência científica. As diferenças entre o A, B,

C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na

geração da evidência.

A correspondência entre o grau de recomendação e a força

de evidência científica é descrita em detalhes na Tabela 1 e está

resumida a seguir:

A - Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência;

B - Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência;

C - Relatos de casos estudos não controlados;

D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,

es-tudos fisiológicos ou modelos animais.

(8)

Abordaremos as particularidades do manejo da litíase

uri-nária em situações especiais: rim único, rim em ferradura, rim

pélvico, estenose de junção ureteropiélica, reimplante ureteral,

gestação, obesidade, transplante renal e lesão medular.

Rim Único

O tratamento deve levar em conta a taxa de pacientes livres

de cálculos e as complicações de cada procedimento.

LECO para cálculos de 4 a 20 mm tem uma taxa global de

pacientes livres de cálculo de 80% em 3 meses de seguimento.

A obstrução ureteral por rua de cálculos ocorre em 9% dos

pa-cientes e procedimentos secundários são necessários em 13% dos

pacientes. Não há efeitos significantes na função renal ou

desen-volvimento de hipertensão arterial

1

(B).

Capítulo 1

(9)

Cálculos entre 10 e 30 mm tratados com NLPC com

Am-platz 18F tem 96% de taxa livre de cálculos comparado a 71,5%

com ureterorrenolitotripsia flexível

2

(B).

A taxa de pacientes com rim único livres de cálculo é

me-nor e a taxa de complicações é maior comparada aos pacientes

com os dois rins

3

(A). A taxa global de sucesso é de 84,5%

após uma sessão de NLPC e aumenta para mais de 90% com

procedimentos auxiliares para cálculos entre 200 – 2.000

mm

2

. Complicações ocorrem em 10% dos pacientes, com

ne-cessidade de transfusão sanguínea em 6,8%

4

(B). Rim único

é um fator de risco para hemorragia após NLPC

5

(B).

Múl-tiplos acessos também aumentam o risco para hemorragia. O

uso de nefroscópio flexível diminui a necessidade de múltiplos

acessos. No seguimento, a função renal se mantém estável em

63%, melhora em 30% e piora em 7% dos pacientes

4

(B).

Rim em Ferradura

Alterações metabólicas são frequentes em pacientes com rim

em ferradura e devem ser sempre investigadas

6

(B).

O tratamento depende do tamanho do cálculo, localização

do cálculo, anatomia renal e comorbidades do paciente

7,8

(C). A

tomografia tridimensional oferece auxílio no planejamento do

tratamento individualizado

9

(C).

A LECO tem resultados inferiores, creditados a maior

dis-tância pele-cálculo e má drenagem urinária

10

(C).

(10)

A NLPC é indicada para pacientes com cálculos refratários a

outros tratamentos ou > 2 cm

12

(A). O acesso preferencial deve ser o

polo superior e sugere-se usar o nefroscópio flexível para a

explora-ção de todos os cálices

13

(C). Cálculo coraliforme é o principal fator

que afeta negativamente a taxa de paciente livre de cálculo

14

(B).

Rim Pélvico

A LECO tem taxa de pacientes livres de cálculo de cerca de

50% para cálculos de 1-4,6 cm2, com melhores resultados em

cálculos menores

15,16

(C). A ureterorrenolitotripsia flexível é um

tratamento efetivo e seguro para cálculos de até 2 cm

8

(B).

A NLPC é eficaz e segura para o tratamento de cálculos renais

em rim pélvico

8

(B). A NLPC em rim pélvico deve ser realizada

em posição supina e o acesso deve ser guiado por ultrassom ou

laparoscopia para minimizar lesões intestinais e vasculares

17,20

(C).

Estenose de Junção Ureteropiélica

A estenose de junção ureteropiélica está associada à litíase

renal em 20% dos casos

21

(B). Historicamente, o tratamento é a

pielolitotomia e a pieloplastia abertas com altas taxas de

suces-so, porém com complicações e consequências da ferida

cirúrgi-ca como dor lombar e denervação muscular

22,23

(C). As terapias

minimamente invasivas podem ser utilizadas com altas taxas de

sucesso e menores complicações.

(11)

Embora o sucesso da endopielotomia seja menor que da

pie-loplastia

26,29

(B), a estenose de junção ureteropiélica tratada com

endopielotomia tem taxa de resolução similar em pacientes

sub-metidos ou não a NLPC simultânea

30

(B).

Reimplante Ureteral

A cirurgia de reimplante ureteral altera a anatomia normal

do ureter distal. Aquela que oferece a maior dificuldade ao acesso

retrógrado endoscópico é a técnica de reimplante ureteral

trigo-nal cruzada de Cohen

31

(D).

O tratamento de cálculos renais com LECO, laparoscopia,

cirurgia aberta e NLPC devem seguir suas próprias indicações.

O tratamento de cálculos ureterais por via retrógrada é

dificul-tado pelo acesso ao neomeato, mas pode ser conseguido via

cis-toscopia com materiais específicos ou via punção percutânea da

bexiga e cateterização do ureter reimplantado guiado por

cistos-copia. Essa técnica também pode ser utilizada para a realização

de pielografia ascendente e auxiliar na NLPC

32

(C).

Gestação

A ocorrência de cólica não é alterada pela gestação

33

(C). No

entanto, a cólica renal é a causa não obstétrica mais comum para

internação hospitalar durante a gestação

34

(C).

O tipo de cálculo mais comum em gestantes é fosfato de

cálcio. O pH urinário da gestante é mais elevado e,

combina-do com a hipercalciúria, eleva o risco para formação de

cálcu-los de fosfato de cálcio

35,36

(B).

(12)

respectivamen-te

37

(C). A RNM com contraste é uma alternativa, embora não

seja indicada no primeiro trimestre por efeitos desconhecidos

no desenvolvimento fetal

38

(C). Em 15% dos casos é necessário

fazer uma ureteroscopia para estabelecer o diagnóstico

39

(C). É

aceitável realizar uma tomografia de baixa dose quando houver

forte suspeita de cálculo ureteral e o ultrassom for inconclusivo,

com baixo risco para o feto

36,40

(B).

O tratamento inicial é conservador e tem sucesso em 48%

dos casos

36

(B). A LECO é contraindicada durante a gestação.

A colocação de cateter duplo-J ou de nefrostomia percutânea

são procedimentos temporários para drenagem do sistema

coletor. Recomenda-se a troca de cateter duplo-J a cada 6 a

8 semanas por risco de encrustação

41,42

(C). Até 10% das

pa-cientes iniciam trabalho de parto prematuro em até 24 h da

colocação/troca de cateter duplo-J

36

(B).

A ureterolitotripsia transureteroscópica é o procedimento

definitivo de escolha

43

(B), evitando múltiplos procedimentos.

Sugere-se realizar as intervenções com bloqueio

raquidiano/epi-dural, evitar o uso de radiação ionizante e manter com

antibióti-co até a alta da paciente

39,44,45

(C). A ureterolitotripsia é segura,

com complicações similares às das realizadas em mulheres não

gestantes

46

(A), e podem ser utilizados ureteroscópio semirrígido

ou flexível e litotridor LASER holmium ou pneumático com

su-cesso. Deve-se evitar o uso de litotridor ultrassônico por risco de

deficiência auditiva no feto

39,43,47

(B).

Obesidade

O IMC elevado e a distância pele-cálculo maior que 10 cm

são fatores para pior resultado em LECO

48

(B).

(13)

Pacientes obesos com IMC maior ou igual a 30 kg/m2

apre-sentam resultados de sucesso e complicações em ureteroscopia

flexível para tratamento de cálculos de ureter proximal

seme-lhantes aos pacientes não obesos

50

(C).

A NLPC pode ser realizada de modo seguro em pacientes

obesos, porém com tempo de cirurgia maior, taxa de pacientes

livres de cálculo menor e maior taxa de retratamento

51

(A). A

NLPC em decúbito dorsal tem resultados de complicações

si-milares para pacientes obesos e não obeso

52

(B). Os resultados de

pacientes livres de cálculos são similares entre obesos submetidos

à NLPC em posição supina ou prona

53

(B).

Transplante Renal

A prevalência de litíase urinária em enxerto renal varia de

0,4% a 1%

54

(B), e a incidência de hospitalização por cálculo

em enxerto é de 104 para cada 100.000 transplantados renais

55

(A). O cálculo presente no enxerto renal pode ter sido

trans-plantado ou pode ter se desenvolvido no receptor. Alguns fatores

predispõem a formação de cálculos no enxerto: estase urinária,

refluxo, infecção urinária recorrente, acidose tubular renal,

altera-ções de pH, urina supersaturada, hiperparatireoidismo terciário,

hipercalcemia e hipercalciúria

56

(D). Existe uma tendência para

aceitar a doação de rins com cálculos

57

(C). O rim de doador

vivo pode ser transplantado se o doador for assintomático, com

cálculo único e não apresentar hipercalciúria, hiperuricemia,

aci-dose metabólica, cistinúria, hiperoxalúria, infecção urinária, ou

nefrocalcinose na tomografia

58

(D).

(14)

e infecção urinária de repetição

54

(C). O tratamento ex-vivo

pode ser feito com ureteroscopia em banco no momento do

transplante ou pielolitotomia

59,60

(C). A LECO é o

tratamen-to mais realizado para cálculos de até 15 mm

54

(D). Sugere-se

a posição decúbito ventral para maior eficácia

61,62

(D).

Cál-culos maiores que 15 mm podem ser tratados por NLPC ou

ureterolitotripsia flexível e as duas técnicas tem bons

resulta-dos

54,63,64

(C). Sugere-se confirmar a ausência de cálculos

atra-vés de uma nefroscopia flexível ao término da NLPC

65

(C).

Lesão Medular

O risco de desenvolvimento de litíase urinária é maior em

pacientes com lesão medular do que na população normal. O

paciente com lesão medular deve ser avaliado por urologista para

investigação de litíase por toda a vida

67

(B). O risco de formação

de um primeiro cálculo urinário é maior nos primeiros 6 meses

após a lesão medular

66

(B). Durante a fase inicial após a lesão

medular, ocorre uma grande desmineralização óssea dos

mem-bros inferiores

67

(B) que causa hipercalciúria

68

(B) e eleva o risco

de formação de cálculos urinários. Após esse período, o maior

fator de risco é infecção urinária

69

(B).

(15)

tratados via percutânea ou por cistolitotomia. Cálculos de até 4 cm

podem ser tratados por via transuretral

72

(D).

A NLPC em pacientes com lesão medular é um

procedi-mento eficaz, porém com maior risco de complicações

72,73

(B). A

LECO tem menor risco de complicações, porém com menor

su-cesso

73,75

(C). Além disso, deve-se antecipar a dificuldade de

po-sicionamento do paciente na máquina, pois muitos apresentam

deformidades que inviabilizam o acoplamento. Em linhas gerais,

a NLPC é mais adequada para o tratamento de cálculos grandes

(> 1,5 cm), sistemas coletores com deficiência de drenagem,

pre-sença de infecção urinária e quando a eliminação completa de

cálculos é fundamental, como ocorre com cálculos de estruvita

73

(D). Recomenda-se a administração de antibióticos profiláticos

7 dias antes de procedimentos

76

(B) e após a eliminação

comple-ta do cálculo de infecção

77

(B). O cateterismo limpo intermitente

é a medida mais eficaz de prevenção de infecção urinária em

pa-cientes com lesão medular

78

(B). A nefrectomia é recomendada

em casos de infecção recorrente e morbidade grave a despeito do

melhor tratamento clínico e cirúrgico

79

(D).

Recomendações

Alterações metabólicas são frequentes em pacientes com rim

em ferradura e devem ser sempre investigadas (B).

Na gestação o US é o exame de escolha; quando inconclusivo,

é aceitável realizar uma tomografia de baixa dose se houver forte

suspeita de cálculo ureteral, com baixo risco para o feto (B).

A NLPC pode ser realizada de modo seguro em pacientes

obesos, porém com tempo de cirurgia maior, taxa de pacientes

li-vres de cálculo menor e maior taxa de re-tratamento (A).

(16)

ser tratados por NLPC ou ureterolitotripsia flexível e as duas

técnicas tem bons resultados (C).

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(22)

Introdução

Alterações metabólicas favorecem a formação do calculo

uri-nário e sua avaliação é a base para decisões diagnósticas e

tera-pêuticas. Apesar de não existir consenso, muitos médicos

reco-mendam uma avaliação metabólica mínima em pacientes com

litíase urinária

1,2.

(D)

1. Qual paciente com litíase urinária deve ser submetido a

uma investigação metabólica?

Uma investigação metabólica mínima é recomendada em

to-dos os pacientes com litíase urinária. Diferentemente, os

pacien-tes com alto risco de formação de cálculo devem ser submetidos

a uma investigação metabólica completa. (Tabela 1)

3,4

(C)

Capítulo 2

(23)

Tabela 1. Pacientes com alto risco para formação de cálculo urinário

Fatores gerais

Crianças e adolescentes

História familiar

Cálculo de ácido úrico

Cálculo infeccioso

Cálculo de cistina

Rim único

Ocupacional

Doenças associadas

à formação de litíase

Hiperparatireoidismo

Nefrocalcinose

Doenças gastrointestinais (Ex. Doença de

Crohn, algumas cirurgias bariátricas, etc.)

Fatores genéticos

Cistinúria

Hiperoxalúria primária

Acidose tubular renal tipo I

Xantinúria

Síndrome de Lesch-Nyhan

Fibrose cística

Medicamentos

indutores de cálculos

(24)

Fatores anatômicos

Rim esponja medular (ectasia tubular)

Estenose de JUP

Divertículo ou cisto caliceal

Estenose de ureter

Refluxo vesicoureteral

Rim em ferradura

Ureterocele

A análise bioquímica do cálculo, pela cristalografia ou

espec-troscopia por infravermelho, é o componente mais importante da

investigação metabólica e, junto com a investigação metabólica

mínima, determinará os exames a serem realizados na

investiga-ção completa (Figura 1)

3

. (D)

(25)

2. Quais exames devem ser solicitados na investigação

metabólica?

A investigação metabólica mínima deve incluir

1,5,7

. (D)

- Urina: pH, densidade, sedimentos, cristais e cultura

- Analise metabólica do cálculo

- Sangue: Creatinina, ácido úrico, cálcio,sódio, potássio

A investigação metabólica completa consiste em exames de

sangue e 2 amostras de urina de 24 horas (Tabela 2)

3,7

. (C)

Tabela 2- Exames a serem solicitados na investigação metabólica completa de

acordo com o tipo de cálculo urinário.

*Oxalato

de cálcio

de cálcio

*Fosfato

Ácido

úrico

Estruvita

Cistina

(26)

Urina

24h

(2

amos-tras)

Volume

X

X

X

X

X

pH

X

X

X

X

X

Densidade

X

X

X

X

X

Cálcio

X

X

Oxalato

X

Ac. Úrico

X

X

Citrato

X

X

Magnésio

X

Fosfato

X

Cistina

X

*Caso não seja possível a análise do cálculo, é razoável assumir que o cálculo

é de cálcio

8

. (D)

3. Quando indicar o tratamento clínico em pacientes com

litíase urinária?

Aproximadamente 75% de todos os pacientes com

litía-se urinária poderiam prevenir novos episódios litiásicos com

mudanças de hábitos alimentares e comportamentais. Cerca

de 25% dos pacientes apresentam algum fator de risco para

recorrência e necessitam de tratamento medicamentoso

com-plementar (Tabela 3)

3,7

. (D)

1) Ingestão de líquidos

Existe uma relação inversa entre a quantidade de líquido

in-gerido e risco de formação de cálculo.Os pacientes devem ser

orientados a ingerir, no mínimo 2,5 litros por dia e manter uma

diurese de pelo menos 2 litros por dia

9,11

. (A)

A água mineral deve ter concentração alta em bicarbonato (>

1g/L), média em cálcio (>400mg/L) e baixa em sódio

9

. (A)

(27)

2) Dieta

É recomendada uma dieta balanceada, rica em fibras, frutas

e vegetais

12,13

. (A).

Considerando seu efeito litogênico, a restrição de oxalato

na dieta pode ser benéfica em pacientes formadores de cálculo,

principalmente quando houver hiperoxalúria

3,14

. (D). A

suple-mentação com Vitamina C (> 1g/dia), deve ser evitada

3,15

. (D)

O excesso de consumo de proteína animal tem vários efeitos

litogênicos, incluindo hipocitratúria, acidificação da urina,

hipe-roxalúria e hiperuricosúria. Seu consumo deve ser restringido a

0,8-1 g/Kg de peso corpóreo

1

. (A)

A quantidade de cálcio recomendada na dieta é de 1.000

mg/dia (mínimo de 800 mg/dia). A restrição de cálcio na

die-ta não é recomendada16 (A). Suplementos de cálcio não são

recomendados, exceto na hiperoxalúria entérica, quando

cál-cio deve ser adicál-cionado às refeições para formar um complexo

com o oxalato

3,17

(A). Sugere-se a redução no consumo de

sódio para 4 a 5g/dia

17

(A).

3) Mudanças comportamentais

(28)

Tabela 3. Medidas gerais para prevenção da litíase urinária

Ingestão de fluidos

Dieta

Estilo de vida

Quantidade:

2,5-3 litros

Dieta balanceada

IMC: 18-25 kg/m2

Manter ciclo circadiano

Cálcio: 1-1,2 g/dia

Evitar estresse

Diurese: 2-2,5 litros/dia

Sódio: 4-5 g/dia

Atividade físi-

ca adequada

Densidade

uri-nária < 1010

Proteína animal:

0,8-1 g/dia

4) Tratamento medicamentoso

A) Diuréticos tiazídicos: Agem diminuindo a excreção urinária de

cál-cio e absorção intestinal de oxalato

20

. (A)

B) Citrato: Diminui a supersaturação de cálcio e ácido úrico e

alcali-niza a urina, prevenindo a recorrência de cálculos de cálcio e ácido

úrico

21

(A).

C) Magnésio: Não existem evidências para seu uso na prevenção de

cálculos de cálcio. Não devem ser utilizados em pacientes com

insu-ficiência renal crônica

22,23

(A).

D) Alopurinol: Diminui a recorrência de cálculos de oxalato de cálcio e

ácido úrico

24

(A).

4. Qual deve ser o tratamento para pacientes com cálculo

de oxalato de cálcio?

(29)

Figura 2 Tratamento de pacientes com cálculo de oxalato de cálcio.

5. Qual deve ser o tratamento para pacientes com cálculo

de fosfato de cálcio?

O tratamento consiste em medidas gerais para prevenção da

litogênese e medidas específicas para controle dos níveis de

cál-cio, pH da urina e antibioticoterapia se houver infecção urinária

(Figura 3)

3

(D).

(30)

6. Qual deve ser o tratamento para pacientes com cálculo

de ácido úrico?

O tratamento consiste em diminuir o ácido úrico com

au-mento da ingesta hídrica, restrição de purina na dieta e

trata-mento medicatrata-mentoso específico (Figura 4)

3

(D).

Figura 4. Tratamento de pacientes com cálculo de ácido úrico.

7. Qual deve ser o tratamento para pacientes com cálculo

de estruvita?

O tratamento principal é cirúrgico, com remoção total do

cálculo. Medidas complementares também são importantes,

como acidificação da urina e antibioticoterapia (Figura 5)

25,27

(B).

(31)

8. Qual deve ser o tratamento para pacientes com cálculo

de cistina?

O tratamento consiste no aumento da ingesta hídrica,

res-trição de metionina e sal na dieta (diminui a excreção de cistina

na urina), elevação do pH urinário acima de 7,5 e redução dos

níveis de cistina complexada urinária através de medicações para

romper as pontes de enxofre

28,30

(B).

(32)

9. Quando utilizar terapia de auxílio de eliminação do

cálculo (terapia expulsiva )?

Os fatores mais importantes para predizer a passagem

es-pontânea de um cálculo são o tamanho e a localização

31

(C). Os

alfa bloqueadores diminuem o tônus do músculo liso ureteral e a

frequência e a força do peristaltismo. O uso da terapia expulsiva

para cálculos ureterais < 10 mm é uma opção

32

(A).

Recomendações

Investigação metabólica mínima deve ser realizada em todos

os pacientes. Em paciente com alto risco de recorrência, deve-se

fazer uma investigação completa (D).

A análise bioquímica do cálculo é o componente mais

im-portante da investigação (D).

O uso da terapia expulsiva para cálculos ureterais < 10 mm é

uma opção. (A)

Ingerir, no mínimo, 2,5 litros por dia e manter uma diurese

de pelo menos 2 litros por dia. A prevenção secundária da

lití-ase (metafilaxia) é indicada para cada tipo de cálculo. O uso de

tiazídicos, citrato e alopurinol constituem a base do tratamento

farmacológico. (A)

(33)

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(35)

Introdução

A incidência da litíase urinária vem apresentando

crescimen-to significativo

1

. O tratamento cirúrgico foi revolucionado com

avanços tecnológicos.

1) Quando está indicada abordagem cirúrgica da Urolitíase?

A cirurgia de remoção dos cálculos urinários deve ser

consi-derada nas seguintes situações

2,3,4

(A):

a) cálculos que causam sintomas (dor/hematúria) refratários à

medi-cação, independentemente de seu volume ou localização

b) cálculos obstrutivos renais ou ureterais que não são eliminados

es-pontaneamente

c) cálculos renais maiores que 1,5cm

d) cálculos ureterais com baixa probabilidade de eliminação espontânea

e) insuficiência renal oriunda da presença do cálculo

Capítulo 3

(36)

f) preferência do paciente

g) incompatibilidade com atividade profissional

h) crescimento/persistência do cálculo durante tratamento clínico

i) infecção associada

Cálculo impactado na presença de urina infectada

correspon-de a uma emergência urológica, cujo tratamento cirúrgico correspon-deve

priorizar a drenagem da unidade renal comprometida

5

(A).

2) Quais são os exames para o planejamento da remoção

cirúrgica dos cálculos urinários?

A coleta de urina para cultura é obrigatória em todos os

ca-sos. Uma cultura positiva demanda tratamento antibiótico

espe-cífico prévio à intervenção

6

(B).

A avaliação da coagulação, sempre que possível, deve ser

rea-lizada para o planejamento cirúrgico

7,8,9

(B).

Tamanho, posição e repercussões de um cálculo no trato

uri-nário devem ser avaliados por exames de imagem

10

(A). A

tomo-grafia computadorizada de abdome é o exame de escolha

11

(A).

3) Quais as opções de tratamento cirúrgico para cálculos

renais menores que 2 cm não localizados no pólo inferior?

A LECO representa uma opção para cálculos renais

me-nores que 2 cm localizados nos cálices superior e médio e

pelve renal

12

(B).

(37)

4) Quais são as opções de tratamento para cálculos renais

maiores que 2 cm?

A LECO apresenta resultados inferiores que NLPC

12

(B).

A NLPC é a modalidade cirúrgica de escolha para

cálcu-los renais volumosos

12

(B). A ureterorrenolitotripsia flexível é

uma alternativa menos invasiva, mas está relacionada a um maior

número de procedimentos complementares para se atingir altas

taxas de sucesso

14,15,16

(B).

5) Quais são os tratamentos disponíveis para o cálculo

re-nal situado em pólo inferior?

A LECO é opção quando há:

a) cálculo menor que 1 cm

b) anatomia calicinal favorável

Nestas situações, recomenda-se também o uso de algumas

manobras clínicas para melhorar a eliminação de fragmentos,

como a drenagem postural (Trendelemburg, mudança de

decú-bito) e a tapotagem

17,18,19

(B).

O cálculo calicinal inferior em anatomia desfavorável deve

ser tratado endourologicamente. Quando maiores que 2 cm, a

NLPC é a modalidade de escolha, atingindo elevada taxas de

su-cesso. A ureterorrenolitotripsia flexível é opção para cálculos

en-tre 1 e 2 cm e segunda escolha nos casos maiores que 2 cm

20

(B).

6) Quais as opções para tratar cálculos ureterais?

(38)

O acesso percutâneo renal está indicado quando há

dificulda-de dificulda-de manipulação retrógrada do ureter e em cálculos volumosos

impactados no ureter proximal com dilatação à montante

23

(C).

Cirurgia laparoscópica ou aberta é uma alternativa para o

trata-mento de cálculos maiores que 1 cm em ureter proximal

24

(A).

7) Quais as recomendações de conduta cirúrgica para o

cálculo coraliforme?

O tratamento de escolha do cálculo coraliforme é

cirúrgi-co

25

(A). A NLPC é a primeira escolha de tratamento

26

(A).

A LECO como tratamento isolado não é recomendada

26

(D).

A nefrectomia é uma opção quando a unidade renal apresenta

baixa função

26

(D).

A cirurgia aberta ainda tem papel no tratamento dos cálculos

coraliformes muito volumosos e ramificados

26,27

(D).

8) Quais são as modalidades de tratamento cirúrgico da

urolitíase em crianças?

O tratamento cirúrgico em crianças é menos frequente pela

maior tendência de eliminação espontânea de cálculos

28,29

(D).

A LECO é a primeira escolha de tratamento

30,31

(A).

Suge-re-se a realização sob anestesia geral em crianças menores de 10

anos. A frequência não deve ultrapassar 1 Hz e a energia deve ser

aumentada de maneira escalonada

32,33

(C).

Não há necessidade de implante rotineiro de duplo J

previa-mente a LECO; quando realizado se associa a menores taxas de

eliminação de fragmentos

33

(C).

(39)

Recomendações

A NLPC é a modalidade cirúrgica de escolha para cálculos

renais volumosos (B)

A NLPC e a ureterorrenolitotripsia flexível são opções para

os casos em que o sucesso da LECO está comprometido (A).

A LECO é a primeira escolha de tratamento para cálculo em

crianças (A)

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