FUNDAÇÃO PIO XII
HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS
Projeto de Iniciação Científica
Impacto do Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) sobre o estado nutricional no pós-operatório em pacientes submetidos à gastrectomia total ou
esofagectomia
Departamento de Cirurgia do Trato Digestivo Alto 2º período do relatório
Aluna: Isabela Passacantilli Vinha 7º período Discente do curso de Medicina da FACISB Aluno de Iniciação Científica HCB
Aluna:
__________________________________________________________________ Isabela Passacantilli Vinha
Orientador:
__________________________________________________________________ Prof. Dr. Raphael Leonardo Cunha de Araújo
1 RESUMO
O câncer de estômago e o câncer de esôfago ocupam respectivamente 6ª e 10ª posição no ranking de incidência de cânceres mundiais entre homens e mulheres, segundo a IARC (International Agency for Research on Cancer) de 2012. Como muitas vezes o tratamento é cirúrgico, os pacientes são submetidos a gastrectomia total e esofagectomia.
Geralmente no período de recuperação pós-operatória o paciente é submetido a regime de jejum prolongado. O objetivo deste estudo é comparar a evolução do paciente submetido ao protocolo convencional e ao do paciente submetido ao protocolo ERAS (recuperação pós-operatória melhorada), a fim de avaliar a qualidade de recuperação dos pacientes, em aspectos nutricionais e em qualidade de vida. O protocolo ERAS consiste em um conjunto de medidas multimodais que implicam mobilização e realimentação precoce dos pacientes, assim como a abreviação do jejum pré-operatório e do tempo de internação, otimizando a rotatividade dos leitos do Hospital de Câncer de Barretos e a qualidade de recuperação do paciente.
O estudo é randomizado, com um tamanho amostral de 192 pacientes. Haverá coleta de dados nutricionais, antropométricos e laboratoriais dos pacientes, para posteriormente ser realizada a análise estatística dos resultados, podendo comparar os benefícios do Protocolo ERAS em relação aos do Protocolo convencional.
Palavras-chave: Protocolo pós-cirúrgico convencional, Protocolo ERAS, gastrectomia total, esofagectomia.
1. INTRODUÇÃO
2 A desnutrição atinge cerca de 8 a 84% dos pacientes com câncer ao longo do curso da doença3.
À medida que o indivíduo envelhece, aumenta a chance de ocorrer e desenvolver algum tipo de câncer, uma vez que mais da metade de todos os casos de tumores malignos são diagnosticados em pessoas com mais de 65 anos. O adenocarcinoma gástrico é principalmente diagnosticado em indivíduos do sexo masculino maior que 70 anos. Dentre os fatores etiopatogênicos de importância para o surgimento de neoplasias de estômago, deve-se ressaltar os infecciosos (Helicobacter pylori), os genéticos e os ambientais. A desnutrição no câncer conhecida como caquexia tem como manifestações clínicas: anorexia, perda tecidual, atrofia de musculatura esquelética, miopatia, perda rápida de tecido gorduroso, atrofia de órgãos viscerais e anergia. A origem da desnutrição é multifatorial, advinda de anorexia decorrente de fatores anoréticos produzido pelo tumor ou hospedeiro, dor/ou obstrução do trato gastrointestinal. Além disso, a própria agressão da terapêutica anticancerosa pode ter efeito colateral a anorexia (seja pela cirurgia, quimioterapia ou radioterapia) 4.
No momento do diagnóstico, os pacientes com câncer no trato digestivo alto já se encontram num estado de desnutrição considerável, e com o acréscimo dos vários tratamentos, a desnutrição agrava-se, piorando ainda mais o estado geral. É de extrema importância manter as necessidades nutricionais adequadas, antes e após o tratamento cirúrgico. A terapia nutricional traz diversos benefícios para pacientes desnutridos. Traduzida a uma melhor tolerância aos tratamentos médicos, há uma diminuição do número de hospitalizações, melhora na qualidade de vida e redução da morbimortalidade pós-cirúrgica5.
3 Nas cirurgias gastrointestinais superiores, devido ao risco de fístulas gastrointestinais de alto débito, é amplamente praticado o regime de jejum prolongado. Esta relutância em permitir a alimentação via oral baseia-se na preocupação com a distensão gástrica e integridade da anastomose, mas isto não é consensual6. Estudos têm demonstrado benefícios na realimentação precoce em um intervalo de no máximo 48 horas no pós-operatório para pacientes que passaram por cirurgias de ressecção gástrica, tais como: melhora da cicatrização e do fluxo esplâncnico; estímulo a motilidade intestinal, diminuição da estase; redução da incidência de complicações infecciosas; diminuição de custo, diminuição de tempo de internação e diminuição da morbimortalidade4.
A prática pós-operatória para cirurgias hepática, pancreática e outros procedimentos importantes para o trato gastrointestinal superior podem incluir a remoção precoce da sonda nasogástrica e possibilitar comida à vontade, em alguns centros. Assim, os resultados podem ter implicações clínicas importantes para um grande grupo de pacientes. Acredita-se que o regime habitual dieta zero (jejum) após uma grande cirurgia gastrointestinal superior é desnecessário na maioria dos casos. Ensaios futuros são necessários para estabelecer o percurso clínico ótimo para cada operação, mas acredita-se que à maioria destes pacientes deve ser permitido alimentar-se normalmente, à vontade. Não há nenhuma evidência de que ele é inferior às rotinas atuais, pode melhorar a recuperação e há potencial para reduzir custos e ter menos despesas em cateteres e fórmulas de alimentação, possivelmente através de períodos mais curtos de estadia hospitalar. Estudos futuros devem se concentrar sobre o papel do apoio nutricional como um complemento à alimentação à vontade, não como uma alternativa.6
4 ao trauma, recuperação rápida dos pacientes, menor tempo de internação e diminuição de custos 10,11,12.
Os benefícios da alimentação via oral como parte da reabilitação multimodal tem sido bem documentados após grandes cirurgias intestinais, ginecológicas, urológicas e vasculares. Em contrapartida, existem poucos estudos que avaliaram a viabilidade e segurança da realimentação precoce logo após cirurgias gástricas, sendo necessárias maiores investigações13. Dentre os trabalhos que avaliaram, há uma carência de ensaios clínicos randomizados. Além disto, trabalhos voltados para avaliação do protocolo ERAS em pacientes submetidos à gastrectomia priorizaram o desfecho cirúrgico global (impacto em morbimortalidade) e não o estado nutricional propriamente dito. Há uma estreita relação entre o estado nutricional e o imunológico, uma vez que o paciente desnutrido tem maior risco de complicações cirúrgicas e infecção. A síntese de proteínas de fase aguda (albumina e pré-albumina), importantes para a função muscular e para o processo de cicatrização, são também afetadas negativamente devido a desnutrição14,15,16.
2. JUSTIFICATIVA
Em geral, os protocolos conservadores usados em diversos hospitais iniciam dieta via oral no pós-operatório de pacientes submetidos à esofagectomia e gastrectomia em até 7 dias após a cirurgia4. Acredita-se que isto possa evitar complicações ao paciente, como pneumonia aspirativa, fístulas e deiscência da anastomose. Atualmente, a utilização do protocolo ERAS tem trazido benefícios para o paciente operatório e para os hospitais, uma vez que melhora o quadro de recuperação pós-cirúrgico, diminui o tempo de internação e diminui custos hospitalares10,11,12.
5 3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Comparar a evolução de pacientes submetidos a gastrectomias totais e esofagectomias com condução pós-operatória da maneira convencional e sob modelo ERAS.
3.2 Objetivos Específicos
3.2.1 Avaliar o estado nutricional dos pacientes por meio de medidas antropométricas e parâmetros bioquímicos em ambos os grupos de paciente, avaliando se a alimentação precoce favorece a recuperação do estado nutricional. Estas informações serão baseadas em variáveis demográficas, diagnósticas, antropométricas, terapia nutricional iniciada e variáveis de evolução diária da dieta;
3.2.2 Verificar o tempo de jejum pré-operatório, o tempo de internação e a melhora clínica do paciente no pós-operatório;
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Desenho do Estudo
Ensaio clínico randomizado comparando o status nutricional e taxas de complicações em pacientes submetidos ao protocolo ERAS com pacientes submetidos a condução convencional do curso pós-operatório. A randomização será feita após a cirurgia, no intuito de evitar influência de achados intra-operatórios no nas medidas de manejo pós-operatório dos pacientes. O cegamento tanto do paciente quanto da equipe que cuidará do paciente é inviável. Sendo assim, a implementação de protocolo para condução pós-operatória é considerada a melhor alternativa.
6 A amostragem do estudo foi calculada baseada em: proporção de eventos, complicações em 90 dias, e na mínima diferença estimada entre protocolo ERAS e no protocolo convencional de 20%. As complicações serão avaliadas e registradas de acordo com seu tipo, sistema afetado, e grau de gravidade (grau I – V de da Classificação de Clavien-Dindo)17.
Tabela 1 - Classificação Clavien-Dindo de Complicações Cirúrgicas17
O poder estatístico (beta) será de 80%, com um alfa de 0,05. São esperados 96 casos em cada braço (total de 192 pacientes)18.
4.3 Coleta de dados
7 intolerâncias gastrointestinais), tempo de internação hospitalar, reinternação hospitalar, avaliação antropométrica (peso, altura, peso habitual), exames bioquímicos e terapia nutricional iniciada até o 7º dia de pós-operatório (via enteral e via oral), e avaliação da aceitação do paciente.
Como critérios de inclusão no estudo estão pacientes adultos, com idade a partir de 18 anos e até 70 anos, de ambos os sexos, que realizaram cirurgias eletivas de gastrectomia total e/ou esofagectomia, receberam dieta oral ou enteral em tempo menor que 48 horas pós-operatórias e, dentre os que iniciaram com sonda enteral, serão incluídos no estudo aqueles com realimentação oralporaté 7 dias.
4.4 Avaliação antropométrica
Serão avaliadas as medidas de Peso, Estatura, Índice de Massa Corporal (IMC), Percentual de perda de peso (%PP), Circunferência do braço (CB), Prega Cutânea Triciptal (PCT) e Circunferência Muscular do Braço (CMB). Todas as variáveis antropométricas serão registradas em formulário específico e feitas por um único avaliador, utilizando os instrumentos específicos e adequados para obtenção de cada medida.
4.5 Avaliação bioquímica
Serão coletados exames de hemoglobina, albumina sérica e transferrina. Estes serão classificados de acordo com o fator de risco laboratorial19.
8 4.6 Análise estatística
Análises descritivas de dados demográficos, tipo de cirurgia, evolução pós-operatórias e desfechos cirúrgicos serão avaliados utilizando testes exatos de Fisher, para proporções; teste Wilcoxon rank-sum para análises de variáveis não-paramétricas, e teste de McNemar para análises de proporções em variáveis paramétricas.
Análises univariadas serão realizadas, em um primeiro momento, para comparar as variáveis respostas de interesse do estudo, com as demais variáveis. Para todos os testes aplicados no estudo, o nível de significância será de 5%. Do contrário, conservaremos apenas as análises univariadas.
Variáveis com nível de significância de até 20% (p = 0,2), nas análises univariadas, entrarão na seleção de variáveis da regressão logística, assim como as variáveis de interesse. A análise multivariada somente será realizada se houver um número de eventos satisfatório para realização da mesma.
4.7 Protocolos
9 Tabela 3 - Protocolo de reabilitação convencional (rotinas pré-estabelecidas do
departamento) e protocolo ERAS10,11,12.
O estudo será cadastrado no registro de estudo em www.clinicaltrials.gov para ciência pública e internacional.
4.8 Aspectos éticos
Após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Câncer de Barretos/Instituto de Ensino e Pesquisa, os pacientes que preencherem os critérios de inclusão e com interesse em participar da pesquisa assinarão o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A não assinatura deste Termo
impedirá a entrada do paciente no estudo, mas obviamente não impedirá o paciente de obter tratamento cirúrgico preconizado pelo departamento.
10 Será realizada uma análise interina quando metade da amostra for atingida. Esta medida visa evitar a exposição desnecessária dos pacientes recrutados no estudo a um dos métodos avaliados. Uma diferença acima de 20% na presença de complicações será considerada como razão para interrupção do estudo.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O projeto foi submetido a um processo seletivo para aluno de mestrado com bolsa pelo HCB em 2016. Porém a candidata a esta vaga não foi considerada apta para tal modalidade de bolsa. A candidata na época, nutricionista Patrícia Hiromoto, decidiu não participar do projeto por não dispor de bolsa de mestrado. Desta maneira, o projeto ficou sem um aluno de mestrado. Acreditamos que a inclusão de um aluno de pós-graduação se justifica pela complexidade e duração do projeto. Neste interim, o projeto já havia sido submetido ao CEP. Após a primeira sua avaliação deste projeto, pendências foram notificadas. Basicamente as pendências foram a apresentação da ficha de coleta e alterações estruturais no TCLE.
Diante do empenho da aluna Isabela, e mediante sua solicitação, acabamos por submeter o projeto a FAPESP para que a aluna pudesse ser contemplada com uma bolsa PIBIC. Sua bolsa foi concedida pela FAPESP tendo início em março de 2017. Diante desta aprovação novamente tentamos a inclusão de novo aluno de pós-graduação, mas até o momento, o único colaborador que obtivemos ao projeto já tem o título de mestrado em nutrição e pelo regimento interno da pós-graduação, eu ainda não poderia orientá-la. Apesar do interesse desta candidata, a mesma não tem como se manter sem bolsa para atuar no projeto.
11 A produção do projeto Impacto do Protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) sobre o estado nutricional no pós-operatório em pacientes submetidos a gastrectomia total e esofagectomia, foi submetida e aceita para apresentação em pôster no VIII Encontro Científico do Hospital de Câncer de Barretos, o qual ocorreu nos dias 09 e 10 de dezembro de 2016. Além da participação da aluna na elaboração desta apresentação, ela se fez presente em vários momentos e sob minha supervisão: Estudo supervisionado sobre o tema, com análise crítica de artigos da literaatura; participação na elaboração do manuscrito original do projeto, além da confecção do TCLE, tanto a versão original como na modificada; elaboração de ficha de coleta. Como atividade paralela ao projeto, mas atrelada tanto a orientação quanto ao surgimento do projeto, a aluna ajudou na elaboração e tradução de uma manuscrito com dados do departamento de um estudo com a mesma temática no qual a abreviação do jejum e o impacto no tempo de internação foram avaliadas. Estudo prospectivo de braço único foi o gerador da hipótese do projeto aqui apresentado. Este trabalho será finalizado e submetido a revista indexada ainda este mês ou no máximo em agosto.
Apesar de parte clínica do projeto não ter sido iniciada propriamente dita, a aluna se envolveu em todas as etapas do seu desenvolvimento, até mesmo na conclusão do projeto que antecedera o atual, e estará presente no projeto mesmo ao término de seu vínculo como aluna PIBIC HCB ou FAPESP. A aluna tem interesse em continuar no seguimento do projeto até sua conclusão ou eventualmente até a conclusão do seu curso de medicina.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. Globocan 2012: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Lyon
(FR): 2014. Disponível em:
<http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx>. Acesso em: 10 de abril de 2016.
12 Disponível em: <http://www.inca.gov.br/wcm/dncc/2015/por-tipos.asp>. Acesso em: 15 de abril de 2016.
3. CHAVES, M. R., BOLÉO THOMÉ, C., MONTEIRO-GRILLO I., CAMILO M., RAVASCO, P. The Diversity of Nutritional Status in Cancer: New Insights. The Oncologist., n. 15, p. 523–530, 2010.
4. MENDONÇA, R. X.; GAGLIARDO, L. C.; RIBEIRO, R. L. Câncer gástrico: a importância da terapia nutricional. Saúde & Amb. Rev., v. 3, n. 2, p. 7-19, 2008.
5. AFONSECA, J. C. G. Abordagem Nutricional em Doentes com Cancro do
Esófago. 2010. 51 f. Monografia (Especialização) - Curso de Ciências da Nutrição,
Universidade do Porto, Porto, 2010.
6. LASSEN, K. et al. Allowing Normal Food at Will After Major Upper Gastrointestinal Surgery Does Not Increase Morbidity: A Randomized Multicenter Trial. Ann Surg., v. 247, n. 5, p. 721–729, 2008.
7. COSTA, H. C. B. A. L.; SANTOS, R. L.; NASCIMENTO, J. E. A. Clinical outcome before and after the implementation of the ACERTO protocol. Rev. Col. Bras. Cir., v. 40, n. 3, p. 174-179, 2012.
8. LASSEN K. et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery. Arch. Surg. v. 144, n. 10, p. 961–969, 2009.
9. TEEUWEN, P. H. et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS) versus conventional postoperative care in colorectal surgery. Journal Gastrointest. Surg., v.14, n.1, p. 88-95, 2010.
13 11. FINDLAY, J. M. et al. Enhanced recovery for esophagectomy: a systematic review and evidence-based guidelines. Ann Surg, v. 259, n. 3, p. 413-431, 2014.
12. SONG, W. et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) program in liver surgery: a meta‑analysis of randomized controlled trials. Springer Open Journal, n. 5, v. 207, p. 2-10, 2016.
13. JO, D. H. et al. Feasibility study of early oral intake after gastrectomy for gastric carcinoma. J Gastric Cancer, v. 11, n. 2, p. 101-108, 2011.
14. SALUJA, S. S.; KAUR, N.; SHRIVASTAVA, U. K. Enteral nutrition in surgical patients. Surg Today, v. 32, n. 8, p. 672-678, 2002.
15. CARDOSO, F.; SOARES, A. J. S. Avaliação Nutricional de doentes cirúrgicos com patologia benígna em cirurgia electiva. APNEP, p. 13-17, 2009.
16. BARROS, S. R. M. Importância da Avaliação e Monitorização Nutricional em
Doentes Submetidos a Cirurgia Digestiva, integrado num Programa ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) – Experiência do Hospital Pedro Hispano, ULSM. 2009. 61 f.
Monografia (Especialização) - Curso de Ciências da Nutrição e Alimentação, Universidade do Porto, Porto, 2009.
17. DINDO, D., CLAVIEN, P.A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. v. 240, n. 2, p. 205-13, 2004.
18. LIU, X. et al. Is Early Oral Feeding after Gastric Cancer Surgery Feasible? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS ONE, v. 9, n. 11, 2014.
14 7. CRONOGRAMA
Tabela 4 – Cronograma de execução do projeto
Atividades Bimestres 2016 2017 2018 BIMESTRES 1° 2° 3° 4° 5° 6° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 1° 2° 3° Comissão de Ética X X X Elaboração da planilha de coleta (NAP) X X X X Coleta de Dados X X X X
Tabulação dos Dados X X
Análise Estatística dos Resultados
X
Discussão dos Resultados X
Redação do manuscrito X
Conclusão do Trabalho X
8. ANEXOS
8.1 Produção científica resultante
