CATETERISMO CARDÍACO
E
ANGIOPLASTIA
CORONARIANA
ANATOMIA
Sistema Cardiovascular
Também denominado Sistema Circulatório. Circuito contínuo que transporta oxigênio e
nutrientes a todas as células do corpo.
Formado por uma “bomba” e uma rede de
“canos”que equivale aproximadamente 96.560km.
Coração: A Bomba
Artérias
Levam o sangue rico em oxigênio para fora do coração. O fluxo de sangue arterial é “pulsátil”.
As artérias possuem três camadas de tecido separadas:
Íntima: delicado revestimento interno.
Média: camada fina de tecido elástico.
Adventícia: camada de músculo liso, responsável pelo
“tônus” arterial e é capaz de aumentar ou diminuir o diâmetro do vaso.
Veias
Devolvem o sangue pobre em oxigênio ao coração (CO2).
Estrutura mais delicada, sem a elasticidade e a força
muscular das artérias.
Pouca capacidade de contração, mas grande capacidade
de dilação: o sistema venoso pode conter de 2-2½ vezes a quantidade de sangue que o sistema arterial contém.
As veias possuem válvulas para evitar o refluxo do sangue
e ainda manter constante a pressão do sistema circulatório.
Artéria Femoral
Continuação da artéria
ilíaca externa.
Artéria femoral profunda.
Artéria femoral comum.
-Técnica de acesso
percutâneo
Aorta
Maior artéria do corpo com um
diâmetro médio de 20mm.
Transporta sangue rico em oxigênio
a todas as partes do corpo.
Formada por 4 segmentos:
Aorta ascendente. Arco aórtico.
Aorta descendente (Aorta
torácica).
Arco Aórtico/Raiz da Aorta
Denominado arco ou
raiz porque parece um tronco de árvore.
Origina superiormente e
rapidamente envolve as costas do coração.
Ramos da Aorta
Artéria coronária
direita e esquerda.
Tronco braquiocefálico,
dando origem a subclávia direita e artéria carótida comum direita.
Artéria carótida comum
esquerda.
O Coração e seu Posicionamento
Localizado ligeiramente à esquerda
do centro do tórax.
Protegido pelo esterno na frente e
pela coluna atrás.
Cavidade torácica circundada pelas
costelas.
Ápice voltado para os pés. Base voltada para a cabeça.
O peso médio do coração de um
adulto varia de 450g-680g.
O coração bate 60-90 vezes por
minuto.
O lado direito funciona como
receptor e o lado esquerdo, como uma bomba.
Artérias Coronárias
Ramificam-se da base da aorta,
pouco acima da válvula aórtica.
Percorrem a superfície (externa) do
coração, circundando a parte superior e ramificando-se na descida para o ápice do coração.
Os ramos principais percorrem a
superfície do coração, enquanto suas ramificações penetram no músculo.
Sistema Elétrico
Responsável pela contração do coração.
Formado por 5 componentes
principais:
● Nódulo sinoatrial.
● Nódulo átrioventricular. ● Feixe de HIS.
● Ramos do feixe direito e esquerdo. ● Fibras de Purkinje. Nódulo sinoatrial. Nódulo átrioventricular. Feixe de HIS. D E Fibras de Purkinje. ATRIO D VENTRICULO D ATRIO E VENTRICULO E AORTA TRONCO PULMONAR
Artéria Coronária Direita (RCA)
Fornece sangue para:
● Parede inferior do ventrículo esquerdo;
● Parede anterior do ventrículo direito;
● Átrio direito;
● Parte posterior do septo;
● Nódulos sinoatrial e átrioventricular.
Artéria Coronária Direita
(Imagem Angiográfica)
Formada por:
• Artéria do cone.
• Ramo que irriga Nódulo Sinoatrial (SA).
• Ramo que irriga Nódulo Átrioventricular (AV).
• Ramo marginal aguda. • Ramo Ventricular posterior (VP). • Ramo descendente Posterior (DP). (VP). (DP). Marginal aguda.
Tronco da Coronária Esquerda
Comprimento médio: 0-20mm.
Diâmetro médio:
3-6mm.
Dirigida para o ápice.
Os ramos da coronária esquerda são: - A artéria descendente anterior (DA). - Artéria Diagonalis. - A artéria circunflexa (CX).
Artéria Descendente Anterior (DA)
Fornece sangue para: • 2/3 anteriores do ventrículo esquerdo. • Parte anterior do ventrículo direito. • Ápice e septo interventricular,
Artéria Descendente Anterior
(Imagem Angiográfica)
Há duas categorias de ramos que se originam a partir
da artéria descendente anterior:
Diagonais são principais Septais são menores
As septais se dirigem ao septo interventricular e se originam a
partir da parede posterior da artéria descendente anterior; são intramiocárdicos, Septais Diagonais DA CE
Artéria Circunflexa
Fornece sangue para:
● Paredes lateral e posterior do ventrículo esquerdo.
● Átrio esquerdo.
● Nódulo sinoatrial (SA).
Seus ramos são chamados de ramos marginais obtusos.
Artéria Circunflexa
(Imagem Angiográfica)
A artéria circunflexa emite inúmeros ramos para a
parede lateral do ventrículo esquerdo, conhecidos como: Marginais
(1°Mg ), quanto mai proximal.
(2°Mg ), (3°Mg), quanto mais distais e próximos ao sulco interventricular posterior.
(1° Mg)
(2° Mg) CX
Artéria Diagonalis
Fornece sangue para:
● As partes ântero-lateral e póstero-lateral do coração.
● Não é comum em todos os pacientes.
Artéria Diagonalis
(Imagem Angiográfica)
Surge entre as artérias
descendente anterior esquerda e a circunflexa.
Cria uma “trifurcação” na divisão
da descendente anterior esquerda e a circunflexa.
É paralelo aos ramos da
descendente anterior e aos ramos marginais da circunflexa.
Conceito de Dominância
Em seu entendimento mais básico, a dominância é determinada
pela localização da descendente posterior (DP) e do vaso onde origina.
Há dominância esquerda em aproximadamente 8% dos
pacientes.
Há dominância direita em aproximadamente 92% dos
pacientes, mas não indica que a artéria coronária direita é mais importante do que a coronária esquerda, nem vice-versa.
Enxertos - Ponte de Safena
“Os enxertos são
retirados da perna do paciente e provêm da veia safena magna, daí o termo “ponte de safena”. Também se podem usar as artérias mamárias internas esquerda e direita.
Cineangiografia
O objetivo da cineangiografia é a
obtenção de múltiplas imagens de qualidade das artérias coronárias e seus ramos para fazer um diagnóstico preciso. Baseado nas informações angiográficas, uma estratégia de intervenção será desenvolvida para o tratamento do paciente com doença arterial coronariana.
Cineangiografia
Com a cineangiografia, podem-se determinar as
seguintes informações sobre o paciente com doença arterial coronariana:
Identificação da gravidade da doença. Localização da doença.
Características da lesão.
Comprometimento de ramos laterais. Função do ventrículo esquerdo.
Tamanho/diâmetro do vaso.
Possíveis locais anastomóticos para a colocação de pontes na
artéria coronária.
Progressão da doença.
Cineangiografia
Normal: vaso saudável, sem
doença.
Irregularidades: paredes
irregulares.
Estenose não significativa: <50%
de estenose.
Estenose significativa: 50-75% de
estenose.
Oclusão subtotal: 75-90% de
estenose.
Oclusão total: >95% de estenose.
Determinação da gravidade da doença e classificação de lesões
Incidências de imagens de rotina na
anatomia
O intensificador de
imagem é colocado diretamente acima do paciente, com o raio perpendicular ao
paciente deitado na mesa.
O intensificador de
imagem é colocado ao lado do paciente
deitado na mesa. Lateral
Incidências de imagens de rotina na
anatomia
O intensificador de imagem é colocado angulado à direita do paciente deitado na mesa. Oblíquo anterior direito (RAO)
Incidências de imagens de rotina na
anatomia
Incidências de imagens de rotina na
anatomia
Oblíquo anterior esquerdo (LAO) O intensificador de imagem é colocado angulado à esquerda do paciente deitado na mesa.Nas imagens cranianas, o intensificador de imagem é inclinado em direção à cabeça do paciente. Cranial
Incidências de imagens de rotina na
anatomia
Nas imagens caudais, o intensificador de imagem é inclinado em direção aos pés do paciente. Caudal
Incidências de imagens de rotina na
anatomia
Mostra:
● A contratilidade das paredes
anterior, posterior e inferior do ventrículo esquerdo.
● A capacidade do coração de distribuir eficientemente o
sangue ao corpo.
● O grau de dano causado ao músculo cardíaco.
● A permeabilidade das válvulas aórtica e mitral.
Ventriculografia esquerda - RAO 30
MIOCARDIOPATIA DILATADA
VENTRICULOGRAFIA
D
TÉCNICA
Braquial – é menos utilizada para ATC, tendo indicações
restritas a procedimentos onde o paciente apresenta doenças aorto ilíacas.
Femoral – é a mais comumente empregada. Utiliza um
introdutor (bainha) que pode variar seu calibre, permitindo assim a utilização e troca de cateteres guia durante o procedimento.
Radial – é a mais recente técnica e ainda pouco difundida no
nosso meio.
VANTAGENS E
DESVANTAGENS
TÉCNICA SONES
Cateter único ( Sones ) para estudar
coronária direita, esquerda e ventrículo;
Dissecção e abertura da artéria
braquial;
Maior risco de infecção;
Sutura na artéria e pele
Menor tempo de internação
Técnica não mais utilizada em centros
avançados
Se houver necessidade de intervir
TÉCNICA PERCUTÂNEA
Cateteres pré-moldados ( 01 p/
coronária direita, 01 p/ coronária esquerda e 01 p/ ventrículo )
Maior facilidade em posicionar os
cateteres nas coronárias ( pré-moldados )
Menor risco de infecção
Maior custo
Maior tempo de repouso hospitalar
Técnica utilizada nos centros avançados
Havendo necessidade de intervir
Materiais
Cineangiografia Coronária
Indicações
Diagnósticas -Aterosclerose -Anomalias congênitas -Fístulas coronárias -Espasmos coronários -Embolia coronária -Arterite coronáriaCineangiografia Coronária
Contra-indicações
Absoluta -Recusa do paciente Relativas -Distúrbios hidroeletrolíticos -Toxicidade por drogas-Doença febril
-Insuficiência renal aguda -Icc descompensada
-Alergia ao constraste -Coagulopatia
-Hipertensão não-controlada -Gravidez
A angioplastia transluminal coronária
(ATC) convencional, teve início no final da década de 70 e se estabeleceu como
uma técnica alternativa entre o
tratamento clínico e o cirúrgico. Com a vantagem do remodelamento da artéria
com uma técnica minimamente
invasiva.
Na década de 90, vemos o
aparecimento dos stents.
INTERVENÇÃO CORONÁRIA
PERCUTÂNEA
INDIÇAÇÕES
Inicialmente eram restritas a:
anginas crônicas relativamente recentes (< 6 meses)
pacientes com idade inferior a 70 anos que apresentassem
anatomias favoráveis tais como:
lesões proximais
Subtotais
com extensão < que 10 mm
em vasos não calcificados
Após 1988 a força tarefa americana normatizou as indicações em 2 critérios:
Anatômicos
INDICAÇÕES ANATÔMICAS
Classificam-se as lesões em 3 tipos:
lesões tipo A
lesões tipo B (B1 e B2)
lesões tipo C
Características das lesões
Lesões tipo A - são as que apresentam características anatômicas ideais para realização da ATC (lesões de baixa complexidade)
extensão < 10mm concêntricas bordas lisas fácil acesso calcificação discreta não ostial estenoses subtotais angulação discreta < 45º
sem envolvimento de ramos
INDICAÇÕES ANATÔMICAS
Lesões tipo B - são as que apresentam certo grau de complexidade
B1 – lesões que apresentam apenas uma das
características desfavoráveis.
B2 - lesões que apresentam duas ou mias
características desfavoráveis. extensão de 10 a 20 mm excêntricas bordas irregulares tortuosidade moderada calcificação moderada localização ostial
oclusões totais há + 3 meses
angulação moderada de
45 a 90º
envolvem ramos que requerem
INDICAÇÕES ANATÔMICAS
Lesões tipo C - são as que se apresentam mais desfavoráveis a ATC, com grande grau de complexidade:
extensão > 20mm
angulação > 90º
tortuosidade exagerada
oclusões totais ha + de 3 meses
ponte de safena degenerada
INDICAÇÕES CLÍNICAS
anginas refratárias ao tratamento clínico em pacientes com
evidências de isquemia miocárdica com lesões tipo A e B
pacientes multiarteriais
oclusões crônicas com período < 3 meses
pacientes assintomáticos com prova de isquemia positiva
anginas instáveis progressivas
anginas vasoespásticas com lesões fixas importantes
infarto agudo do miocárdio (IAM)
pacientes já submetidos a revascularização cirúrgica
CONTRA INDICAÇÕES
RELATIVAS
presença de coagulopatias;
ausência de evidências objetivas de isquemia miocárdica;
situações onde a lesão a ser tratada não seja o relacionado ao IAM, na fase inicial deste evento;
casos multiarteriais, nos quais a oclusão aguda do vaso tratado possa resultar em grave
CONTRA INDICAÇÕES
ABSOLUTAS
estenose coronária < 50%;pacientes com doença coronária difusa;
pacientes com lesão no TCE, sem ao menos um enxerto para as artérias da DA e CX;
STENTS
1987 – Dr. J. Eduardo M. R. Sousa 1º Stent implantado no Brasil
(Protocolo de antecoagulação vigoroso)
1994 – Dr. Antonio Colombo (Itália)
Implante “ótimo” dos stents alta pressão (Protocolo com anteagregantes aspirina + tielopdina)
2001 – Dr. J. Eduardo M. R. Sousa
STENTS
Prótese coronária metálica.
Técnica percutânea que oferece uma perspectiva no tratamento de:
• Lesões complexas
• Complicações agudas
• Reduz o risco para cirurgias
• Reduz a taxa da reestonose
Associa-se a altas taxas de sucesso primário.
Baixas taxas de complicações maiores (morte, IAM, Cirurgia de Emergência).
STENTS
Angina estável / síndromes coronárias agudas.
Anatomia coronária complexa: Lesões B2 – C (associação com outras técnicas)
Tratamento dos resultados “subótimos” pós angioplastia coronária.
CONTRA INDICAÇÕES PARA
ANGIOPLASTIA
Lesão menor que 50%
Lesão de tronco não protegido
CUIDADOS PRÉ
PROCEDIMENTOS ELETIVOS
• Jejum de 6 horas
• Investigar (diabetes, alergias, HAS,
dislipidemias, cate prévio, angioplastia ou cirurgia cardíaca prévia, uso de
anticoagulantes )
• Fazer uso da medicação de costume,
Levar todos os exames e relatórios
relacionados a doença
Orientar sobre o procedimento
Tricotomia da região onde será realizado
o procedimento
Comparecer ao hospital 1 hora antes do
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM NA SALA DE
PROCEDIMENTOS
Checar funcionamento dos
equipamentos ( máquina de
hemodinâmica, polígrafo, desfibrilador, oxímetro, e outros )
Manter desfibrilador ligado, carregado e
Esclarecer ao paciente sobre o procedimento a
ser realizado e a necessidade muitas vezes da cooperação do mesmo
Informar-se com o hemodinamicista qual a via
de acesso
Puncionar acesso no MSE e instalar soroterapia
Fazer uso da vestimenta de chumbo
Ter conhecimento dos materiais utilizados nos
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
PÓS PROCEDIMENTO
Membro superior
Realizar curativo compressivo Checar pulso radial
Oferecer dieta leve
Manter o membro cateterizado 06 horas
sem fletir e sete dias sem fazer força
Alta do repouso após 2 horas
Membro inferior
Após retirada do introdutor realizar curativo
compressivo
Manter repouso absoluto no leito por 6
horas
Checar pulso pedioso
Manter paciente hidratado
Alta do repouso após 6 horas
ENFERMEIRO NA
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
Ter sempre em mente que tempo é
músculo, e quanto menor o tempo para o
início do procedimento melhor o
resultado;
Tempo ideal para atc primária até 6 horas,
até 12 horas pode ser feito e mais de 12 horas se persistir com dor.
Receber a solicitação do procedimento
com o ECG
Verificar ECG e identificar a parede
miocárdica comprometida
Checar e preparar a sala para o
procedimento
Checar todo o material necessário para
intervenção;
Separar cateteres de acordo com a
coronária comprometida;
Ter sempre na sala eletrodo e gerador
de marcapasso temporário;
Ter conhecimento das etapas doEstar atento para monitorização
cardíaca e PAM, risco de FV, hipotensão e choque
Agir com dinamismo nas situações
Após o procedimento orientar ao
paciente e enfermeiro que o mesmo será mantido com introdutor e só será retirado 6 horas após o procedimento e o membro deverá ser imobilizado
Manter o paciente na unidade