Tiago Teixeira Mesquita Barroso
Baixa densidade mineral óssea como fator de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa: uma revisão
sistemática
Brasília 2016
Tiago Teixeira Mesquita Barroso
Baixa densidade mineral óssea como fator de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa: uma revisão
sistemática
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília, como requisito parcial para a conclusão do curso de Graduação em Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Tadeu de Souza Figueiredo
Co-orientador: Prof. Dr. André Ferreira Leite
Brasília 2016
Aos meus pais, que com muito carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até essa etapa da minha vida.
AGRADECIMENTOS
À Deus, pois foi Ele quem me trouxe até aqui. Agradeço a Ele por ter ser a minha fortaleza e o meu refúgio nos meus momentos de maior dificuldade, e por ser a minha fonte de felicidade e de amor nos momentos de alegria. Agradeço a Ele por nunca desistir de mim!
Ao meu pai, que descansa em paz ao lado do meu bom senhor Deus e que em vida se doou por inteiro para que meus sonhos pudessem se realizar. Obrigado ao meu pai, por ser o meu eterno exemplo de bondade, respeito, humildade e responsabilidade, e por estar sempre presente em mim, em minha vida, em meu pensamento e em meu coração.
À minha mãe, que me criou com tanto amor e carinho e me ensinou a agradecer à Deus por tudo aquilo que Ele coloca em meu caminho. Muito mais do que mãe, ela é minha amiga, meu escudo contra todas as coisas ruins, que me poupa de todo o mal. Agradeço por tudo que ela foi e ainda é para mim!
À minha irmã, Isabela, e ao meu irmão, Bruno, que são os meu grandes companheiros de vida. Agradeço por todo apoio que eles me deram ao longo desses anos.
Ao professor Paulo, a quem sempre olhei com grande admiração, por ter aceitado o compromisso de me orientar neste trabalho e por toda a dedicação, paciência e disponibilidade para me ajudar.
Ao professor André, por todos os ensinamentos repassados durante este trabalho, por todo o suporte e por toda a sua atenção comigo. Obrigado por toda a contribuição!
À professora Cristine, por se mostrar tão disponível para me ajudar e guiar durante o trabalho. Sou muito grato por todo o seu auxílio e por me tratar com tanta gentileza.
À Isabela, por me emprestar todo o seu conhecimento sobre revisão sistemática, e por ter aceitado participar deste trabalho com tanto afinco.
Aos meus companheiros de clínica, Eldrey e Larissa, por todos os nossos atendimentos juntos, por cada caso finalizado e por todo o aprendizado adquirido. Muito obrigado pela paciência durante os meus momentos de dificuldade. Saibam que eu sempre torcerei pelo sucesso de vocês!
Ao meu padrinho, Wellinton, e à minha madrinha, Ana Paula, por serem as pessoas que me inspiraram a escolher a odontologia. Obrigado por serem aqueles à quem eu me espelho pessoal e profissionalmente!
À toda a minha família, que mesmo morando tão distante, sempre torceram por mim, sempre me deram apoio e hoje comemoram mais essa vitória comigo.
À minha querida turma 64, pelos cinco anos de muito estudo, muita parceria, cumplicidade e pelos muitos momentos de diversão. Muito obrigado por compartilharem os prazeres e as dificuldades desta jornada! Que nós tenhamos sempre essa força que nos trouxe até aqui!
EPÍGRAFE
“Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do
que parecia impossível ”. Charles Chaplin
RESUMO
BARROSO, Tiago Teixeira Mesquita. Baixa densidade mineral óssea como fator de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa: uma revisão sistemática. 2016. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Departamento de Odontologia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília.Objetivo: O objetivo desta revisão sistemática foi responder a pergunta: “A baixa densidade mineral óssea é um fator de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa?”. Métodos: Os estudos foram coletados por meio de estratégias de busca nas bases de dados online PubMed, Cochrane, Scopus, Web of Science e Lilacs. Buscas adicionais na literatura cinzenta foram realizadas no ProQuest e Google Acadêmico. A ferramenta Meta-Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument (MAStARI) foi utilizada para análise do risco de viés nos estudos incluídos. Resultados: A busca resultou em 1865 referências, que após as fases de seleção resultaram em 18 estudos incluídos para análise. Os estudos se mostraram heterogêneos e variaram de baixo à alto risco de viés. Oito dos 18 estudos incluídos na presente revisão sistemática consideraram osteoporose ou osteopenia como fatores de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa. Conclusão: Baseada nos resultados divergentes dos estudos analisados, a associação entre baixa densidade mineral óssea e perda dentária em mulheres na pós-menopausa permanece indefinida.
ABSTRACT
BARROSO, Tiago Teixeira Mesquita. Low bone mineral density as a risk factor for tooth loss in postmenopausal women: a systematic review. Undergraduate Course Final Monograph (Undergraduate Course in Dentistry) – Department of Dentistry, School of Health Sciences, University of Brasília.Objective: The aim of this systematic review was to answer the question: “Is low bone mineral density a risk factor for tooth loss in postmenopausal women?”. Methods: The studies were collected through search strategies in online databases PubMed, Cochrane, Scopus, Web of Science, and Lilacs. Additional searches in the grey literature were done in ProQuest and Google scholar. The tool Meta-Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument (MAStARI) was used to evaluate the risk of bias in the included studies. Results: The search resulted in 1865 references, which after the selection phases resulted in 18 studies included in the analysis. The studies were heterogeneous and ranged from low to high risk of bias. Eight of the 18 studies included in this systematic review found osteoporosis or osteopenia as risk factors for tooth loss in postmenopausal women . Conclusions: Based on the different results of the studies assessed, the association between low bone mineral density and tooth loss in postmenopausal women remains elusive.
SUMÁRIO
Artigo Científico ... 17 Folha de Título ... 19 Resumo ... 20 Abstract ... 21 Introdução ... 22 Métodos ... 24 Resultados ... 27 Discussão ... 32 Conclusão ... 39 Referências ... 39 Apêndices ... 48 Anexos ... 60 Normas da Revista ... 60ARTIGO CIENTÍFICO
Este trabalho de Conclusão de Curso é baseado no artigo científico:
BARROSO, Tiago Teixeira Mesquita; STEFANI, Cristine Miron; PORTO DE TOLEDO, Isabela; LEITE, André Ferreira; FIGUEIREDO, Paulo Tadeu de Souza. Baixa densidade mineral óssea como fator de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa: uma revisão sistemática.
FOLHA DE TÍTULO
Baixa densidade mineral óssea como fator de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa: uma revisão sistemática.
Low bone mineral density as a risk factor for tooth loss in postmenopausal women: a systematic review.
Tiago Teixeira Mesquita Barroso1 Paulo Tadeu de Souza Figueiredo2 André Ferreira Leite3
Isabela Porto de Toledo4 Cristine Miron Stefani5
1 Aluno de Graduação em Odontologia da Universidade de Brasília (UnB).
2 Professor Adjunto de Radiologia Oral da Universidade de Brasília (UnB).
3 Professor Adjunto de Radiologia Oral da Universidade de Brasília (UnB).
4 Aluna de pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília (UnB) e Integrante do COBE.
5 Professora Adjunta de Periodontia da Universidade de Brasília (UnB)
Correspondência: Prof. Dr. Paulo Tadeu de Souza Figueiredo Campus Universitário Darcy Ribeiro - UnB - Faculdade de Ciências da Saúde - Departamento de Odontologia - 70910-900 - Asa Norte - Brasília - DF
RESUMO
Baixa densidade mineral óssea como fator de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa: uma revisão sistemática.
Resumo
Objetivo: O objetivo desta revisão sistemática foi responder a pergunta: “A baixa densidade mineral óssea é um fator de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa?”. Métodos: Os estudos foram coletados por meio de estratégias de busca nas bases de dados online PubMed, Cochrane, Scopus, Web of Science e Lilacs. Buscas adicionais na literatura cinzenta foram realizadas no ProQuest e Google Acadêmico. A ferramenta Meta-Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument (MAStARI) foi utilizada para análise do risco de viés nos estudos incluídos. Resultados: A busca resultou em 1865 referências, que após as fases de seleção resultaram em 18 estudos incluídos para análise. Os estudos se mostraram heterogêneos e variaram de baixo à alto risco de viés. Oito dos 18 estudos incluídos na presente revisão sistemática consideraram osteoporose ou osteopenia como fatores de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa. Conclusão: Baseada nos resultados divergentes dos estudos analisados, a associação entre baixa densidade mineral óssea e perda dentária em mulheres na pós-menopausa permanece indefinida.
Palavras-chave
Perda dentária; Osteoporose; Perda óssea alveolar; Densidade óssea; Periodontite; Revisão sistemática
ABSTRACT
Low bone mineral density as a risk factor for tooth loss in postmenopausal women: a systematic review.
Abstract
Objective: The aim of this systematic review was to answer the question: “Is low bone mineral density a risk factor for tooth loss in postmenopausal women?”. Methods: The studies were collected through search strategies in online databases PubMed, Cochrane, Scopus, Web of Science and Lilacs. Additional searches in the grey literature were done in ProQuest and Google scholar. The tool Meta-Analysis of Statistics Assessment and Review Instrument (MAStARI) was used to evaluate the risk of bias in the included studies. Results: The search resulted in 1865 references, which after the selection phases resulted in 18 studies included in the analysis. The studies were heterogeneous and ranged from low to high risk of bias. Eight of the 18 studies included in this systematic review found osteoporosis or osteopenia as risk factors for tooth loss in postmenopausal women. Conclusions: Based on the different results of the studies assessed, the association between low bone mineral density and tooth loss in postmenopausal women remains elusive.
Keywords
Tooth loss; Osteoporosis; Alveolar bone loss; Bone density; Periodontitis; Systematic review.
1. INTRODUÇÃO
A osteoporose é definida como uma doença sistêmica esquelética, que tem como característica a baixa massa óssea e a deterioração da micro-arquitetura do tecido ósseo com consequente fragilidade e maior risco de fratura [1]. As fraturas decorrentes da osteoporose são consequência a mais séria da doença, pois causam significante morbidade e em muitos casos leva a perda de produtividade e de qualidade de vida [2]. A osteoporose é considerada uma doença silenciosa, sendo geralmente assintomática, onde muitos casos só são diagnosticados quando a primeira fratura ocorre.
Quando a doença já está instalada, o tratamento geralmente consiste na utilização de medicamentos anti-reabsortivos (como bisfosfonatos e denosumab), capazes de inibir a perda de densidade mineral óssea [3]. É importante destacar que 35% das mulheres caucasianas em período de pós-menopausa são afetadas pela osteoporose e esse fato se deve a deficiência de estrógeno, hormônio sexual que desempenha papel crítico no processo de remodelação óssea [4, 5].
Atualmente, o método mais comumente utilizado para diagnosticar a osteoporose e predizer o risco de fratura é a avaliação da Densidade Mineral Óssea (DMO) [6, 7]. A Organização Mundial da Saúde (OMS) determinou critérios de diagnóstico de osteoporose, baseados na DMO avaliada por densitometria óssea da coluna lombar e do fêmur proximal (absormetria de raios X por dupla emissão – DXA) [6-8]. Os resultados da densitometria óssea são apresentados através do T-Score, calculado em desvios-padrão, tomando como referência a densidade mineral óssea média dos adultos jovens. Os critérios diagnósticos baseiam-se neste dado, conforme explicitado abaixo:
• T-Score ≤ -1,0 desvio-padrão: paciente normal; • –2,5 < T-Score < -1,0: osteopenia;
• T-Score ≤ –2,5 desvios-padrão: osteoporose; • T-Score ≤ –2,5 desvios-padrão e com presença de fraturas consiste na osteoporose estabelecida. [6, 7]. Dentre as consequências da redução da densidade óssea, estão inclusas as fraturas de algumas regiões do esqueleto (quadril, pélvis, membros e coluna vertebral) o que aumenta os riscos para co-morbidades e até mesmo mortalidade [9].
Há também implicações na saúde oral. A taxa e a qualidade de formação e reabsorção óssea pode ser um fator de risco para a perda de osso alveolar associada a periodontite. A osteoporose também pode ser um fator de risco para a perda dentária [9, 10]. Os processos alveolares da maxila e da mandibula oferecem suporte para os dentes. As mudanças osteoporóticas nestes ossos podem afetar a retenção e estabilidade dentária [11]. Alguns estudos mostraram que mulheres na pós-menopausa com baixa DMO tinham menos dentes remanescentes que mulheres com densidade normal [12, 13]. Krall et al. [14, 15] demonstraram que uma grande taxa de perda de densidade óssea em múltiplas regiões está associada com a perda de um ou mais dentes em mulheres na pós-menopausa, sugerindo uma relação entre a densidade óssea esquelética e o número remanescente de dentes.
Em uma revisão sistemática, Martínez-Maestre et al. avaliaram a correlação entre a osteoporose e periodontite, assim como identificaram fatores de risco em comum entre essas duas condições. Em seus resultados foram identificados estudos que associaram a perda dentária com a osteoporose, mas com a falta de controle de fatores de confundimento, essa associação permaneceu indefinida [16].
Em um estudo realizado na China, utilizando modelos animais, a relação entre a osteoporose pós-menopausa e a periodontite foi analisada. Os autores concluiram que a redução de estrógeno no organismo leva à perda óssea alveolar progressiva em ratos com periodontite [17]. Pode-se supor que a perda óssea alveolar leva
a mobilidade e perda dentária, sendo osteoporose uma condição que favorece estes processos.
As evidências sugerem que mulheres na pós-menopausa tendem a ter menos dentes remanescentes, porém é necessário averiguar se a osteoporose é um fator de risco para a perda dentária. Portanto, o objetivo desta revisão sistemática foi responder à pergunta “A baixa densidade mineral óssea é um fator de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa?”.
2. MÉTODOS
Esta revisão sistemática seguiu os itens do “Preferred Reporting Itens for Systematic Reviews and Meta-analyses” PRISMA checklist [18].
2.1. Protocolo e registro
O protocolo deste revisão sistemática foi registrado no “International prospective of systematic reviews” (PROSPERO) [19] sob o número CRD42016041455.
2.2. Modelo do estudo
Uma revisão sistemática de estudos do tipo observacionais em seres humanos foi desenvolvida para avaliar a baixa densidade mineral óssea como fator de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa.
2.3. Critérios de elegibilidade
2.3.1. Critérios de inclusão
Foram incluídos estudos observacionais, com mulheres na pós menopausa que possuíam baixa densidade mineral óssea (avaliada por DXA) em que o número de dentes remanescentes
foi avaliado. Somente foram incluídos artigos que estavam escritos no alfabeto romano.
2.3.2. Critérios de exclusão
Os seguintes estudos foram excluídos: (1) estudos do tipo revisões, editoriais, cartas, resumos de conferências, livros e opiniões de autores; (2) aqueles que não eram realizados em seres humanos (estudos in vitro e estudos em modelo animal) e ensaios clínicos; (3) estudos em que a DMO não foi avaliada por DXA; (4) aqueles nos quais o resultado principal não foi o número remanescente de dentes; (5) ou que a principal condição sistêmica avaliada foi diferente de osteopenia ou osteoporose; (6) estudos com amostra considerando pacientes de sexo masculino e mulheres antes da menopausa; (7) ou pacientes que possuiam outra doença óssea metabólica; (8) estudos que incluiram mulheres que faziam uso de medicação que alterasse o metabolismo ósseo; (9) que incluíram pacientes diabéticas; e (10) artigos com idioma que não utiliza o alfabeto romano.
2.4. Fontes de informação e estratégia de busca
Estratégias de busca individuais para cada uma das seguintes bases de dados foram formuladas: PubMed, Cochrane, LILACS, Web of Science e Scopus (Apêndice 1). Uma busca adicional da literatura cinzenta foi realizada no Google Acadêmico, Proquest e OpenGrey. As bibliografias presentes nas referências dos estudos incluídos, omitidas na busca eletrônica, foram verificadas. Na busca não houve restrição de tempo.
2.5. Seleção dos estudos
A seleção dos artigos foi feita em duas fases. Na fase um, dois autores (TTMB e PTSF) revisaram, independentemente, os titulos e resumos de todas as referências e selecionaram os artigos que pareciam satisfazer os critérios de elegibilidade baseado em seus titulos e resumos. Um terceiro autor (IPT) era envolvido quando havia discordância entre os dois primeiros
avaliadores. Qualquer estudo que não cumprisse os critérios de inclusão foi descartado. Na fase dois, os artigos foram avaliados na íntegra para definir os estudos nos quais os dados apresentados permitiam uma análise da perda dentária em mulheres na pós-menopausa com baixa densidade óssea. TTMB e PTSF atuaram independentemente durante a fase 2. A lista de referência dos estudos foi analisada por TTMB. Os artigos selecionados das listas de referência foram lidos por TTMB e PTSF. Qualquer discordância nessas etapas foram discutidas entre os três revisores (TTMB, PTSF e IPT).
2.6. Processo de coleta de dados
Foram extraídos os dados para a tabela de resultados pelo primeiro revisor (TTMB). Todos os dados coletados foram confirmados pelo terceiro revisor (IPT). De todos os estudos incluídos, foram registrados: autor, ano de publicação, país, o tamanho da amostra , média ou variação de idade, sitíos ósseos avaliados por DXA, classificação da amostra quanto a densidade mineral óssea, a quantidade de dentes remanescentes ou dentes perdidos, a presença de correlação entre baixa densidade óssea e perda dentária e o tipo de estudo.
2.7. Risco de viés em estudos individuais
Dois revisores (TTMB e PTSF), independentemente, avaliaram a qualidade dos estudos incluídos usando a ferramenta Meta-Analysis of Statistcs Assessment and Review Instrument (MAStARI) [20]. Um questionário do MAStARI foi utilizado para todos os tipos de estudo (transversal, caso-controle e coorte), e o mesmo consistia em 9 perguntas que foram respondidas com yes, no, unclear, ou not applicable, permitindo uma análise do viés dos estudos como sendo alto, moderado ou baixo de acordo com a porcentagem obtida. O risco de viés foi classificado em alto, quando o estudo alcançava uma porcentagem de 49% ou menos de respostas positivas, moderado quando esta
porcentagem variava de 50% à 69%, e baixo quando 70% ou mais de respostas positivas eram alcançadas.
2.8. Resumo dos desfechos
Foram consideradas as medidas que cada autor utilizou para averiguar a associação entre a baixa densidade mineral óssea e perdas dentárias. Registrou-se a média e/ou a variação de dentes perdidos ou remanescentes em cada grupo de baixa densidade óssea, e a existência de correlação entre a exposição e os resultados.
2.9. Síntese de resultados
Foi realizada uma análise descritiva dos resultados. Se os resultados incluídos na revisão tivessem dados suficientes e se os dados fossem considerados homogêneos, uma meta-análise seria realizada.
3. RESULTADOS
3.1.Seleção dos estudosNa busca dos estudos foram encontrados 2984 artigos nas 5 bases de dados utilizadas. Após a remoção dos duplicados, sobraram 1865 estudos. Na literatura cinzenta foram encontrados mais 113 no ProQuest e foram selecionados os 60 primeiros hits no Google Acadêmico, deixando um total de 2038 artigos para a fase 1. Após a leitura dos títulos e dos resumos, 71 artigos foram classificados para serem lidos por completo na fase 2. Em sequência, 53 artigos foram excluídos por diversas razões (Apêndice 2). Ao final, 18 estudos foram incluídos para análise; A Figura 1 mostra um fluxograma que descreve os processos de identificação, seleção e exclusão dos artigos.
Os estudos foram conduzidos em 9 países diferentes: três na Polônia [21-23], três no Reino Unido [24-26], um na Holanda [27], três na Turquia [28-30], três nos Estados Unidos [31-33], dois na Coréia do Sul [34, 35], um na Índia [36], um na Croácia [37] e um na Letônia [38]. Os 18 estudos incluídos foram publicados em um período de 13 anos, desde 1992 [27] a 2015 [34-36].
A amostra dos estudos variou de 30 [33] a 3951 [34] mulheres na pós-menopausa, e em 16 [21, 23-34, 35-38] deles a idade mínima foi 40 anos e a máxima foi 95 anos. Dois autores apresentaram apenas a média de idade correspondente à 62.8 [34] e 66.2 anos [22]. O método de densitometria óssea considerado foi o DXA, e os sítios ósseos mais frequentemente avaliados foram espinha lombar e fêmur. As pacientes eram classificadas em grupos de osteopenia ou osteoporose, porém quatro estudos fizeram análise apenas da osteoporose [21, 26, 30, 36] e cinco não distinguiram os grupos entre OP, Op e nDMO [25, 27, 31, 32, 34]. A síntese das características descritivas dos estudos é fornecida na Tabela 1.
3.3. Risco de viés nos estudos
Apesar de os estudos não terem sido positivos para todos os critérios do MAStARI [20], 13 (72,2%) deles apresentaram porcentagem maior que 50%. Sete estudos [21, 26, 29-31, 34, 36] mostraram baixo risco de viés, de acordo com a porcentagem obtida. Seis estudos [24, 25, 27, 28, 35, 37] tiveram risco de viés moderado e os outros cinco [22, 23, 32, 33, 38] tiveram alto risco. Dados apresentados no Apêndice 3.
Figura 1. Fluxograma de busca da literatura e critérios de seleção¹
3.4. Resultados dos estudos individuais
Dos dezoito estudos incluídos, oito [22, 23, 26, 28, 29, 33-35] apresentaram correlação entre baixa densidade mineral óssea e número de dentes remanescentes ou perdidos em mulheres na
pós-menopausa (Tabela 1). Erdogan et al. demostraram que o número remanescente de dentes variou de 0 a 16, para ambas as arcadas, em pacientes com osteopenia, e de 0 a 13 na arcada superior e 0 a 14 na arcada inferior em pacientes com osteoporose [28]. Jang et al., em um estudo com 3951 pacientes, observaram que à medida que a DMO diminuía, o número de dentes perdidos aumentava (p < 0,001) [28].
Resultados similares foram encontrados nos estudos de Kim et al. [35] e de Mohammad et al. [33], nos quais o número de dentes remanescentes reduziu proporcionalmente com a redução da densidade óssea, e o número de dentes perdidos diminuiu a medida que a densidade mineral óssea aumentava, respectivamente.
Kulikowska-Bielaczyc et al. [22] , em um estudo com 65 mulheres na pós-menopausa, tentaram associar a perda dentária com a densidade óssea da espinha lombar e do fêmur. Os resultados mostraram correlação negativa significante entre densidade da espinha lombar e o número total de dentes, e também entre a densidade óssea de ambos os sítios ósseos avaliados e o número de dentes na maxila. Nicopoulou-Karayianni et al.[26] testaram a associação entre a contagem de dentes e osteoporose. Fizeram testes de associação com o número de dentes abaixo de 6 e abaixo de 28, que foram significantes em ambos os casos, concluindo que osteoporose é um fator de risco para perda dentária.
No estudo de Piatek et al. [23] a diferença na média do número de dentes entre o grupo controle, pacientes com osteopenia e pacientes com osteoporose, foi estatisticamente significante, sendo o grupo com osteoporose a menor média. Um dos estudos [29] dividiu as pacientes em 3 grupos: grupo 1 (edêntulas), grupo 2 (menos de 10 dentes) e grupo 3 (mais de 10 dentes) e foi demonstrada correlação entre os 3 grupos pela densidade da espinha lombar, e correlação entre os grupos 1 e 2, e grupos 2 e 3 pela densidade do fêmur.
Os dez estudos restantes [21, 24, 25, 27, 30-32, 36-38] incluídos nessa análise não encontraram associação entre densidade óssea e perda dentária. No estudo de Drozdzowska et al. [21] foi relatada uma tendência de pacientes com osteoporose a ter menos dentes, mas ao se comparar os subgrupos de sítios ósseos avaliados, não houve diferença significante. Earnshaw et al. [24] subdividiram a amostra em pacientes com menos de 22 dentes e com mais de 28 dentes, sendo que no grupo com menos de 22 dentes, 50% eram pacientes com osteopenia e 33% eram pacientes com osteoporose, porém não foi encontrada uma associação. Quatro estudos [27, 32, 36, 37] encontraram média de dentes perdidos menor que 15 e sem correlação com a densidade óssea. May et al. [25] registraram a variação de dentes perdidos em uma amostra de 874 mulheres, sendo 236 edêntulas, 280 que perderam de 8-31 dentes, 322 que perderam 1-7 dentes e apenas 32 sem nenhuma perda dentária e tais resultados não demostraram correlação com a densidade mineral óssea. Hildebolt et al. [31] e Slaidina et al. [38] encontraram média de dentes remanescentes maior que 15 e sem correlação com as densidades da espinha lombar e do fêmur. No estudo de Yasar e Ankgunlu [30] foi registrado a média de dentes mandibulares igual a 8.07 em pacientes com osteoporose e não foi encontrada uma correlação.
3.5. Síntese de resultados
A heterogeneidade dos estudos selecionados com relação grupos de exposição, critério de avaliação dos resultados e concluões alcançadas tornou impossível a realização de uma meta-análise. Menos da metade dos estudos incluídos (44,4%) mostram correlação significante entre a baixa densidade mineral óssea e a o número de dentes perdidos ou remanescentes [22, 23, 26, 28, 29, 33-35]
A maioria dos estudos incluídos não apresentaram representatividade na amostra. Uma das maiores limitações metodológicas está relacionada a vários estudos obterem “no” nas pergunta 2 e 9: “Are the patientes at a similar point in the
course of their condition/illness?” [22, 25, 26, 32, 33-35, 38] e “Is
appropriate statistical analysis used?” [22, 23, 28, 32, 33, 36-38] respectivamente, e em nenhum dos estudos foi aplicável para a pergunta 6 “Is follow-up carried out over a sufficient period?”.
4. DISCUSSÃO
Esta revisão sistemática investigou a correlação entre baixa densidade mineral óssea como fator de risco para perda dentária em mulheres na pós-menopausa. Apesar do número de estudos realizados até agora, a associação entre a condição óssea sistêmica e o número de dentes perdidos ainda não foi confirmada. A diferença de resultados se deveu às diferenças na metodologia e quantidade de amostra em cada um dos estudos [39]. Os resultados dessa revisão demostram que não há evidência suficiente para afirmar que mulheres na pós-menopausa diagnosticadas com osteopenia ou osteoporose tenham menos dentes remanescentes na cavidade oral devido à essas condições.
A presente revisão incluiu dezoito estudos para análise qualitativa. Todos esses estudos realizaram a densitometria óssea nas regiões de coluna lombar e/ou fêmur, com exceção de Mohammad et al. [33], que realizaram a densitometria na região do calcâneo. Oito estudos demonstraram correlação significante entre a baixa densidade óssea e a perda dentária em mulheres na pós-menopausa. Deve-se levar em consideração que os estudos de Kulikowska-Bielaczyc et al. [22] e Pia̧tek et al. [23] não identificaram o tabagismo como fator de confundimento, o que acaba aumentando o risco de viés.
T a b e la 1 . R e s u m o d a s c a ra ct e rí st ica s d e scr it iv a s d o s a rt ig o s in cl u íd o s (n =1 8 )
A osteoporose é a doença metabólica óssea mais comumente caracterizada pelo enfraquecimento dos ossos, que leva à uma predisposição a fraturas, e estas estão associadas à morbidade, custos médicos elevados e risco de mortalidade em pacientes idosos [40, 41]. Mulheres que já passaram pela menopausa correm maior risco de desenvolver osteoporose devido a ausência de atividade estrogênica em relação ao tecido ósseo [29]. A perda dentária também está associada à deteriorização da saúde sistêmica em pacientes mais velhos, principalmente pela modificação dietética [42, 43]. As causas da perda dentária incluem a cárie dentária, doença periodontal, problemas de erupção, trauma, ortodontia, dentre outras [44], e um ponto de interesse têm sido se a osteoporose está dentro dessas causas. Em uma revisão sistemática prévia [16], foram incluídos trinta e cinco estudos para análise da correlação entre osteoporose e periodontite, e sete analisaram a associação com a perda dentária. Os autores não restringiram idade ou sexo, não consideraram pacientes com osteopenia, incluíram métodos de diagnóstico para osteoporose diferentes de DXA e incluíram a correlação da perda dentária com fraturas osteopórticas, demostrando assim uma grande diferença de protocolo com a presente revisão sistemática, porém com uma conclusão similar [16].
Todos os estudos analisados nesta revisão avaliaram a perda dentária em mulheres na pós-menopausa diagnosticadas com osteopenia ou osteoporose. Os estudos eram observacionais, nas quais as pacientes avaliadas eram submetidas ao exame de densitometria óssea por DXA, considerado o melhor método para se medir a DMO e predizer o risco de fratura dos pacientes [45]. Em um primeiro relato sobre o assunto, Daniell [46] descreveu em seu estudo que uma estrutura óssea enfraquecida, devido a baixa densidade mineral, tem sido um dos fatores contribuintes para a perda dentária em mulheres na pós-menopausa. A partir
disto, diversos estudos têm sido realizados, porém com resultados inconsistentes. Os achados de Krall et al. [14] mostraram que a cada decréscimo de 1%/ano da DMO, o risco para perda dentária aumentava em mais de quatro vezes. Kribbs et al. [47] mostrou que o grupo mulheres com osteoporose severa perdiam muito mais dentes que o grupo de muheres saudáveis, e que o primeiro tinha uma porcentagem maior de edentulismo. Diferentemente, Famili et al. [48], em um estudo longitudinal, não encontraram associação entre perda óssea sistêmica, doença periodontal e edentulismo. Outros estudos também falharam em mostrar associação entre densidade mineral óssea reduzida e perdas dentárias [49, 50]. As divergências de resultados podem ser resultantes das diferentes metodologias utilizadas por cada estudo e pela diferença demográfica das amostras, como número de pessoas, idade, etnia e sexo. Nesta revisão sistemática, os estudos incluídos limitavam a amostra em pacientes do genêro feminino que já passaram pela fase da menopausa, e que realizaram o exame de densitometria óssea pelo método de DXA. Em sete estudos, os autores dividiram e avaliaram individualmente os grupos de pacientes com osteoporose, osteopenia e com DMO normal [22-24, 28, 33, 35, 38]. Outros fizeram a correlação apenas com pacientes consideradas com osteoprose [21, 26, 30, 36] e seis [25, 28, 29, 31, 37] não fizeram a discrição entre os pacientes com osteopenia e com osteoporose. Apenas Jang et al. [34] não registraram o número de pacientes considerados com baixa densidade mineral óssea.
Têm sido amplamente reconhecido que a perda dentária em mulheres mais velhas é influenciada por fatores ambientais, e dentre eles está o tabagismo [51]. Visto que já foi relatado na literatura que esse fator tem correlação significante com o número de dentes remanescentes [10], é importante que ele seja controlado ao se avaliar a perda dentária em uma amostra de pacientes. Dos estudos incluídos nesta revisão, apenas seis não
fizeram o controle do tabagismo [22, 23, 27, 32, 35, 37], deixando assim um risco de viés para os resultados obtidos.
Algumas limitações desta revisão devem ser levadas em consideração. Os artigos incluídos eram estudos observacionais, que possuem potencial para riscos de viés. Além disso, os resultados apresentados pelos estudos são de grande heterogenicidade, o que limita a interpretação dos resultados da revisão. Estudos adicionais com melhor qualidade metodológica são necessários para esclarecer a associação entre baixa densidade mineral óssea e perda dentárias em mulheres na pós-menopausa.
5. CONCLUSÕES
Esta revisão sistemática demonstra que a associação entre baixa densidade mineral óssea e perdas dentárias em mulheres na pós-menopausa permanece indefinida. Considerando a heterogenicidade de dados obtidos, sugere-se que mais estudos, com critérios bem estabelecidos, sejam realizados para definir a real associação entre osteoporose ou osteopenia e perda dentária nessa população.
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Ap ê n d ic e 3 . R is co d e v ié s a v a lia d o p e la f e rra me n ta d e a va lia çã o crí ti ca M e ta A n a ly si s o f St a ti st ics Asse ssm e n t a n d R e v ie w I n st ru m e n t (MASt A R I) 1 . R isc o d e vi é s fo i cl a ss if ic a d o e m A lto q u a n d o o e st u d o a lc a n ça u m a c o n ta g e m d e “y e s” d e a té 4 9 % , Mo d e ra d o q u a n d o o e st u d o v a ri a d e 5 0 % à 6 9 % n a c o n ta g e m d e “ ye s” , e B a ix o q u a n d o o e st u d o a lc a ça ma is d e 7 0 % n a co n ta g e m d e “y e s” . 3B – F e rr a m e n ta d e a n á lise crí ti ca MASt A R I p a ra e st u d o C o o rt e / C a s o C o n tr o le / Est u d o s tra n s ve rsa is.
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