ARTIGO ORIGINAL
Associação dos índices hematológicos com fatores de risco, gravidade e complexidade da lesão em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio
Association between hematological parameters and risk factors, severity and complexity of lesion in patients with acute myocardial infarction
Marina Ribas Knoth1, Daniel Medeiros Moreira1,2, Caroline Ferraz Lodi1,
Bernardo Gamborgi Silveira1, Bruno Pereira Florindo1, Roberto Léo da Silva2,
Tammuz Fattah2.
Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL)1, Palhoça, SC; Instituto de Cardiologia de
Santa Catarina (ICSC)2, São José, SC – Brasil.
Título abreviado: Associação entre índices hematológicos e a lesão no IAM.
Todos os autores e coautores estão de acordo com o conteúdo expresso no manuscrito. Palavras-chave: Infarto agudo do miocárdio. Hemoglobina. Contagem de leucócitos. Plaquetas. Keywords: Myocardial Infarction. Hemoglobin. Leukocyte Count. Blood Platelets.
Correspondência: Marina Ribas Knoth.
Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Av. Pedra Branca, 25, Cidade Universitária. CEP: 88137-270, Palhoça, Santa Catarina, Brasil.
CURSO DE MEDICINA
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO III – 2019/2
PROJETO DE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO MEDICINA Título do Projeto:
Associação dos índices hematológicos com fatores de risco, gravidade e complexidade da lesão em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio.
Autores do Projeto
- Nome aluna: Marina Ribas Knoth.
- Nome orientador: Prof. Daniel Medeiros Moreira, Dr.
Resumo
Introdução: A relação entre processo inflamatório e infarto agudo do
miocárdio (IAM) é bem estabelecida, porém a correlação dos índices hematológicos com fatores de risco, complexidade e gravidade de lesões coronarianas é pouco conhecida. Objetivos: Avaliar associação entre índices hematológicos e fatores de risco, complexidade e gravidade do infarto e desfechos cardiovasculares. Métodos: Coorte Prospectivo, aninhado ao Catarina Heart Study e realizado em hospitais públicos da Grande Florianópolis.
Resultados: Entre 2016 e 2019 foram analisados 580 participantes. Pacientes
diabéticos possuíam hemoglobina 13,0(12,0-14,1)g/dL, inferior aos não diabéticos, com 14,0(12,7-15,0)g/dL (p<0,001). Pacientes dislipidêmicos apresentavam hemoglobina e segmentados respectivamente de 13,3(12,1-14,4)g/dL e 6910(5990-7807)mm³, inferiores aos sem dislipidemia, que possuíam respectivamente 14,0(12,8-15,0)g/dL (p<0,001) e 7205(6300-8030)mm³ (p= p=0,038). A contagem de plaquetas foi maior nos que possuíam dislipidemia, 224000(178000-273500)mm³, quando comparados aos que não possuíam, 210000(173000-255000)mm³ (p=0,029). Houve uma correlação entre Syntax score e contagem de leucócitos (r=0,143, p=0,001) e segmentados (r=0,222, p<0,001, respectivamente). Houve correlação negativa entre fração de ejeção ventricular e leucócitos (r=-0,173, p<0,001) e segmentados (r=-0,255, p<0,001). Pacientes reinternados em 30 dias apresentaram segmentados
7440(6590-8360)mm³, maior em relação aos não reinternados, 7100(6100-8022)mm³, p=0,05. Pacientes com morte por qualquer causa possuíam hemoglobina 12,0(11,4-13,7)g/dL, inferior aos pacientes que permaneceram vivos em 30 dias, 13,7(12,5-14,9)g/dL, p=0,021. Conclusão: Maior contagem de plaquetas está associada à dislipidemia. Hemoglobina baixa está associada a pior prognóstico em 30 dias e fatores de risco cardiovasculares, como DM e dislipidemia. Maior contagem de leucócitos está associada à reinternação em 30 dias e correlacionada à gravidade e complexidade da lesão do infarto.
Palavras-chave: Infarto agudo do miocárdio. Hemoglobina. Contagem de leucócitos. Plaquetas.
Abstract
Background: The relation between inflammatory process and acute myocardial infarction (AMI) is well established, however, the correlation between hematological parameters and risk factors, complexity and severity of coronary lesions is not very elucidated. Objectives: Evaluate the association between hematological parameters and risk factors, complexity and severity of AMI and cardiovascular outcomes. Methods: Subanalysis of “Catarina Heart Study” Cohort, performed in public hospitals of Florianópolis, Santa Catarina. Results: Between 2016 and 2019, 580 participants were analyzed. Diabetic patients had hemoglobin levels of 13,0(12,0-14,1)g/dL, lower than non-diabetic, 14,0(12,7-15,0)g/dL (p<0,001). Patients with dyslipidemia had hemoglobin and segmented leukocytes of, respectively, 13,3(12,1-14,4)g/dL and 6910(5990-7807)mm³, lower than non-dyslipidemic patients, who had, respectively, 14,0(12,8-15,0)g/dL (p<0,001) and 7205(6300-8030)mm³ (p= p=0,038). Platelet count was higher in those who had dyslipidemia, 224000(178000-273500)mm³, when compared to non-dyslipidemic, 210000(173000-255000)mm³ (p=0,029). There was a correlation between Syntax score and leukocyte count (r=0,143, p=0,001) and segmented (r=0,222, p<0,001, respectively). There was a negative correlation between ventricular ejection fraction and leukocytes (r=-0,173, p<0,001) and segmented (r=-0,255, p<0,001). Patients readmitted in 30 days had segmented 7440(6590-8360)mm³, higher compared to non-readmitted 7100(6100-8022)mm³, p=0,05. Patients who died of any cause had hemoglobin 12,0(11,4-13,7)g/dL, lower than those that remained alive in 30 days 13,7(12,5-14,9)g/dL, p=0,021. Conclusion: Higher platelet count is associated with dyslipidemia. Low hemoglobin is associated with worse outcomes in 30 days and cardiovascular risk factors, such as diabetes mellitus and dyslipidemia. Higher leukocyte count is associated with readmission in 30 days and is also correlated to the severity and complexity of AMI.
Introdução
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma emergência cardiológica comum, causada por isquemia prolongada, levando à morte celular1, podendo
ser diagnosticada através de sintomas clínicos, eletrocardiograma, exames de imagem e laboratoriais2. Dados indicam que a incidência do IAM tem reduzido
significativamente3, porém, estima-se que, a cada 40 segundos, um norte
americano tem um episódio de IAM e que, a cada 1 minuto e 24 segundos, um norte-americano vai a óbito devido ao infarto4,5. Segundo dados do
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) de 2013 revelam que o IAM foi a principal causa de morte por doença cardíaca no Brasil, tendo sido observado aumento de 48% entre 1996 e 2011. Ainda, em 2017 foram constatados mais de 92 mil óbitos devido a IAM no Brasil. Se tal tendência persistir, a previsão é de que o IAM se torne a principal causa isolada de morte em 20206.
As células inflamatórias têm um papel importante na fisiopatologia da doença7-9. Estudos indicam que pacientes com IAM e lesões coronarianas
graves (maiores que 70%) apresentam maior contagem de leucócitos10-13 e que
este parâmetro pode ser utilizado para prognóstico e individualização do tratamento da doença. Já se conhece desde a década de 40 a associação entre leucocitose e pior prognóstico14,15, e que pacientes com leucócitos acima de
15.000µL apresentam maior mortalidade nos 2 meses subsequentes ao evento16. O prognóstico dos pacientes é avaliado de acordo com inúmeros
critérios clínicos e laboratoriais. Ainda, alguns escores como o Syntax score, que avalia a complexidade das lesões coronarianas17 e o TIMI frame count, que é
capaz de medir o fluxo coronariano18, auxiliam na classificação de gravidade e
complexidade da lesão.
A placa aterosclerótica, ao romper, ativa a cascata de coagulação, causando uma reatividade plaquetária – essencial para liberação de substâncias pró-trombóticas e posterior formação e propagação do trombo coronariano. Portanto, as plaquetas têm papel importante na fisiopatologia do IAM, e pacientes com atividade plaquetária aumentada têm risco maior de ter um evento cardiovascular19,20.
Muitos estudos já associaram os parâmetros hematológicos e a mortalidade no IAM21,22, mas faltam dados mais objetivos em relação à gravidade
e à complexidade desta doença. Essa associação poderia contribuir para determinar o prognóstico e classificar a gravidade dos pacientes no IAM. Portanto, este estudo teve como objetivo avaliar a associação entre os índices hematológicos e os fatores de risco, a gravidade e a complexidade da lesão em pacientes pós-IAM.
Metodologia
Trata-se de uma subanálise da Coorte “Seguimento de Pacientes após o Primeiro Infarto do Miocárdio no Estado de Santa Catarina: Um estudo de Coorte Prospectivo (Catarina Heart Study)”. A Coorte ainda se encontra em andamento e avalia pacientes de Hospitais da Grande Florianópolis, localizados no estado de Santa Catarina.
A população foi composta de pacientes atendidos na emergência com diagnóstico de IAM, no período de 2016 a 2019. Estimou-se uma amostra de 113 pacientes para encontrar uma correlação de 0,3 entre fração de ejeção ventricular pós-infarto e contagem de leucócitos na admissão, com alfa de 0,05 e poder de 90%.
Os pacientes foram selecionados de acordo com sua entrada (consecutiva) na emergência e os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico de primeiro IAM com ou sem supra desnível do segmento ST, de ambos os sexos e com idade superior a 18 anos; dor precordial associada com alterações eletrocardiográficas sugestivas de IAM: eletrocardiograma com elevação do segmento ST no ponto J em duas derivações contíguas com os limites ≥0,1 mv em todas as derivações para além das derivações V2-V3 em que se aplicam os limites seguintes ≥0,2 mv nos Homens ≥40 anos, ≥0,25 mv nos Homens <40 anos, ou ≥0,15 mV nas Mulheres ou presença de dor precordial sugestiva de infarto agudo do miocárdio associada elevação de troponina I ou CK-MB acima do percentil 99 do limite superior de referência. Foi considerado critério de exclusão: IAM prévio.
Os pacientes selecionados foram informados sobre os objetivos do estudo e convidados a participar da pesquisa. Ao aceitarem, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo A). O instrumento de coleta de dados utilizado corresponde ao questionário do Catarina Heart Study (Anexo B), que contempla aspectos epidemiológicos, clínicos, sociodemográficos e
hábitos de vida do paciente. Após 30 dias, todos os pacientes foram reavaliados através de seus prontuários eletrônicos.
Os desfechos primários foram a correlação entre hemoglobina, leucócitos, segmentados, plaquetas e Syntax score, TIMI frame count e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Os desfechos secundários foram a associação entre esses parâmetros hematológicos e a ocorrência dos seguintes eventos em 30 dias: mortalidade geral e cardiovascular, bem como reinternação, trombose intrastent, reinfarto, angina instável e desfecho combinado pelos eventos anteriores e acidente vascular cerebral.
Os dados foram tabulados utilizando o software Windows Excel, e posteriormente analisados por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Version 13.0. Chicago: SPSS Inc; 2005. Os dados qualitativos foram apresentados na forma de frequências (simples e relativa) e os dados quantitativos em medidas de tendência central (média ou mediana) e suas respectivas medidas de variabilidade/dispersão (amplitude interquartil ou desvio padrão). A associação entre variáveis categóricas foi calculada com o Teste Qui-quadrado. As variáveis quantitativas foram comparadas através do teste t para amostras independentes ou teste U de Mann-Whitney. Correlações foram avaliadas através da Correlação de Spearman. O nível de significância estabelecido foi de p<0,05.
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos (CEP) – Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC), sob parecer consubstanciado de 55450816.0.1001.0113 (Anexo C).
Resultados
No período de 2016 a 2019, foram analisados os dados e os exames laboratoriais da admissão de 580 pacientes participantes do Catarina Heart Study, admitidos por IAM no Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC).
Dentre os pacientes, 66% eram do sexo masculino, com idade média de 59,6 ± 11,6 anos e 58% eram hipertensos. As demais características demográficas e clínicas dos pacientes estão apresentadas na Tabela 1.
TABELA 1 – Características demográficas e clínicas dos pacientes. Variáveis n (%) Sexo masculino 383 (66,0%) HAS* 341 (59,1%) DM† 141 (24,4%) DISL‡ 196 (34,4%) HF§ 235 (40,7%) AVC prévio// 11 (2,7%) Tabagismo 200 (34,8%) Álcool 190 (32,8%) IAMCSST¶ 283 (49,1%) Esporte últimos 12m 221 (38,2%) Idade (média ± DP) 59,6 ± 11,6 Leucócitos (mediana – AIQ) 10200 (8050 - 12890) Segmentados (mediana – AIQ) 7120 (6202-8000) Hb (mediana – AIQ) # 13,7 (12,5-14,9)
FEVE (%)** 52,0 (42,3-61,0)
Syntax score 12,0 (6,0-19,0)
TIMIframe 22,0 (14,0-32,0)
*Hipertensão arterial sistêmica; †Diabetes Mellitus; ‡Dislipidemia; §História familiar; //Acidente vascular cerebral; ¶IAM com
supradesnível do segmento ST; #Hemoglobina; **Fração de ejeção
do ventrículo esquerdo. Fonte: elaborada pelos autores, 2019.
A associação entre as variáveis hematológicas e os fatores de risco para doença cardiovascular estão demonstradas na Tabela 2. Houve uma associação significativa entre HAS, DM e dislipidemia e os menores níveis de hemoglobina. No entanto, tabagismo e o consumo de álcool associaram-se de forma significativa com os maiores níveis de Hb. Ainda, houve uma associação significativa entre tabagismo e a maior contagem leucocitária. Além disso, DM e dislipidemia também se apresentaram significativamente associados à maior contagem de plaquetas. Houve uma associação significativa entre dislipidemia e menor contagem de segmentados.
TABELA 2 – Associação entre variáveis hematológicas e fatores de risco.
Hb (g/dL) Leucócitos (mm3)
Segmentados
(mm3) Plaquetas (mm3)
Sim 13,4 (12,3-14,7) p<0,001 10200 (7833-12920) p=0,681 7150 (6145-8030) p=0,804 215000 (173000-264000) p=0,843 Não 14,0 (12,9-15,0) 10240 (8239-12685) 7105 (6238-7978) 213000 (178000-258250) DM† Sim 13,0 (12,0-14,1) p<0,001 10455 (8172-12235) p=0,972 7170 (6000-7875) p=0,499 225000 (182500-273000) p=0,036 Não 14,0 (12,7-15,0) 10090 (8002-12047) 7105 (6240-8035) 211500 (173000-255000) DISL‡ Sim 13,3 (12,1-14,4) p<0,001 10485 (7972-12565) p=0,838 6910 (5990-7807) p=0,038 224000 (178000-273500) p=0,029 Não 14,0 (12,8-15,0) 10140 (8140-12960) 7205 (6300-8030) 210000 (173000-255000) HF§ Sim 13,5 (12,5-14,8) p=0,293 9910 (8030-12685) p=0,669 7150 (5990-7970) p=0,338 212000 (175500-249500) p=0,237 Não 13,8 (12,4-14,9) 10350 (8050-13040) 7110 (6298-8022) 215000 (172520-266750) Tabagismo Sim 14,0 (13,0-15,0) p<0,001 11370 (8850-14030) p<0,001 7075 (6202-7913) p=0,338 217000 (185100-257250) p=0,061 Não 13,5 (12,2-14,7) 9510 (7750-12080) 7160 (6190-8040) 215000 (172520-266750) Álcool Sim 14,3 (13,3-15,0) p<0,001 10350 (7985-12997) p=0,562 7080 (6240-7980) p=0,626 205000 (176000-250000) p=0,080 Não 13,3 (12,2-14,6) 10100 (8065-12710) 7170 (6170-8030) 217000 (174250-267750)
* Hipertensão arterial sistêmica; † Diabetes Mellitus; ‡ Dislipidemia; § História familiar. Fonte: elaborada pelos autores, 2019.
Houve uma correlação significativa entre a contagem de leucócitos e segmentados e a pontuação no Syntax score. Da mesma forma, estes parâmetros hematológicos também se correlacionaram negativamente de forma significativa com a FEVE, conforme demonstrado na Tabela 3.
TABELA 3 – Correlação entre variáveis hematológicas e gravidade e complexidade da lesão.
Syntax TIMI frame count FEVE*
r(p) r(p) r(p)
Hb† 0,025 (p=0,565) -0,102 (p=0,138) -0,005 (p=0,912)
Leucócitos 0,143 (p=0,001) 0,037 (p=0,602) -0,173 (p<0,001)
Segmentados 0,222 (p<0,001) -0,007 (p=0,918) -0,255 (p<0,001)
Plaquetas -0,018 (p=0,694) 0,019 (p=0,792) -0,020 (p=0,691)
* Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; † Hemoglobina. Fonte: elaborada pelos autores, 2019.
A mediana dos parâmetros hematológicos segundo desfecho em 30 dias está demonstrada na Tabela 4. Houve uma associação significativa entre uma
maior contagem de segmentados e a reinternação dos pacientes em 30 dias, assim como menores níveis de Hb demonstraram uma associação significativa com morte por qualquer causa em 30 dias.
TABELA 4 – Mediana dos parâmetros hematológicos segundo desfecho em 30 dias.
Hb (g/dL) Leucócitos (mm3) Segmentados (mm3) Plaquetas (mm3) Trombose30* Sim 12,5 (11,6-14,6) p=0,299 10805 (8230-15162) p=0,577 7010 (5823-7943) p=0,707 253000 (197750-303750) p=0,182 Não 13,7 (12,4-14,9) 10130 (8010-12650) 7135 (6153-8033) 213500 (176000-261000) IAM30† Sim 13,9 (13,1-15,9) p=0,279 11265 (8137-15510) p=0,440 7120 (6645-8160) p=0,481 201500 (181500-257750) p=0,750 Não 13,6 (12,4-14,9) 10080 (8002-16642) 7135 (6115-8030) 214000 (175000-261000) AI30‡ Sim 13,0 (12,5-14,2) p=0,284 11100 (8396-15675) p=0,398 8000 (5950-8550) p=0,282 179000 (142000-294500) p=0,308 Não 13,7 (12,4-14,9) 10060 (7920-12650) 7115 (6130-8022) 214000 (178000-261000) Reint30§ Sim 13,6 (12,3-14,9) p=0,517 10840 (9015-13035) p=0,098 7440 (6590-8360) p=0,050 217000 (180500-271000) p=0,611 Não 13,7 (12,5-14,9) 10030 (7853-12530) 7100 (6100-8022) 213000 (175000-260500) MorteCV30// Sim 11,4 (11,2-14,4) p=0,160 9200 (8506-13540) p=0,995 7880 (6615-8270) p=0,402 288000 (162900-315500) p=0,427 Não 13,7 (12,4-14,9) 10130 (8010-12650) 7120 (6115-8030) 213500 (175250-260750) MorteQualquer30¶ Sim 12,0 (11,4-13,7) p=0,021 9455 (9190-15775) p=0,454 7880 (6615-7945) p=0,388 191000 (144000-288500) p=0,561 Não 13,7 (12,5-14,9) 10135 (7987-12647) 7120 (6120-8030) 214000 (176000-261000) Evento Combinado Sim 13,1 (12,0-14,7) p=0,092 10580 (8615-13035) p=0,158 7470 (6455-8067) p=0,110 215000 (180800-276000) p=0,719 Não 13,8 (12,5-15,0) 10040 (7920-12650) 7100 (6100-8027) 214000 (176000-158000)
* Trombose em 30 dias; † IAM em 30 dias; ‡ Angina instável em 30 dias; § Reinternação em 30 dias; // Morte cardiovascular em 30 dias; ¶ Morte por qualquer causa em 30 dias. Fonte: elaborada pelos autores, 2019.
Discussão
Este estudo utilizou dados do Catarina Heart Study para avaliar pacientes com diagnóstico de IAM e encontrou correlações significativas entre as variáveis hematológicas analisadas e os fatores de risco, a complexidade e a gravidade da lesão do IAM.
Houve uma associação significativa entre níveis mais baixos de Hb e a presença de HAS – o esperado era exatamente o contrário: em 2014, Lee et al23
demonstrou uma associação significativa entre o aumento da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e os níveis elevados de Hb. Ainda, Shimizu et
al24 associou os níveis de hemoglobina com o risco de desenvolver hipertensão
em pacientes saudáveis. Isso pode ser explicado pelo aumento da concentração de hemoglobina circulante, que ocasiona um aumento da viscosidade sanguínea, elevando, assim, o risco de desenvolver doenças cardiovasculares24.
Tal discrepância encontrada pode ser explicada por este estudo estar avaliando pacientes com IAM, ao contrário dos demais resultados encontrados na literatura. Além disso, não é possível descartar que os dados encontrados podem ter sido fruto de um erro tipo I.
Ainda, conforme esperado, houve uma associação significativa entre níveis menores de Hb e o risco aumentado de mortalidade por qualquer causa nos 30 dias subsequentes ao evento – isso pode ser explicado pelo fato da anemia estar correlacionada a múltiplos eventos adversos, incluindo hemorragia e complicações isquêmicas25,26 ou a anemia ser um marcador de alguma outra
doença crônica de base. Um estudo norte-americano realizado em 2017 por Brener et al27 encontrou uma associação independente e significativa entre
níveis baixos de Hb e o risco aumentado de sangramento em 30 dias e de mortalidade em 1 ano. Também em 2017, outro estudo norte-americano avaliou 4243 pacientes com IAM e concluiu que uma queda na Hb está associada com pior prognóstico28. Isso sugere que este parâmetro pode ser utilizado como um
marcador, visto que é um exame frequentemente realizado e potencialmente modificável28.
Os pacientes portadores de DM e dislipidemia apresentaram contagem maior de plaquetas – células que têm papel importante na patogênese do IAM. A inflamação sistêmica causada pelo diabetes mellitus ocasiona um aumento da reatividade plaquetária e é responsável por anormalidades endoteliais e plaquetárias, podendo acelerar o processo aterosclerótico e, assim, aumentar o risco de desenvolver doenças cardiovasculares29. A maior contagem plaquetária,
neste contexto, poderia representar um marcador de maior processo inflamatório arterial. Não houve associação significativa entre a contagem de plaquetas e os fatores de gravidade e complexidade da lesão do IAM. Este dado corrobora resultados encontrados por Bekler et al30, que concluiu que a contagem
plaquetária e o volume plaquetário médio (VPM) não estão associados à gravidade da lesão. Em 2014, Niu et al31 também demonstrou que a contagem
sugeriu que os índices que medem atividade plaquetária são melhores indicadores que a contagem de plaquetas isoladamente.
Em pacientes com IAM, o aumento de leucócitos é indicativo de reperfusão microvascular comprometida: o presente estudo demonstrou uma correlação significativa entre leucócitos e segmentados e o Syntax score e a FEVE. Outros estudos obtiveram resultados semelhantes; no entanto, utilizaram a relação “leucócitos/volume plaquetário médio (VPM)” (WMR) e não a contagem de leucócitos isoladamente para avaliar o prognóstico e a gravidade da lesão. Em 2019, Sivri et al32 associou um aumento no WMR em pacientes com maiores
pontuações no Syntax score, indicando lesões mais complexas. Similarmente, dois estudos conduzidos na Turquia e no Irã (em 2016 e 2015, respectivamente) indicaram que o índice WMR estava associado a pior prognóstico e risco elevado de eventos adversos cardiovasculares (morte cardiovascular e um novo IAM, por exemplo)33,34. Este dado não foi encontrado em nosso estudo, uma vez que não
houve associação entre leucócitos e/ou segmentados e mortalidade. Apesar de não ter encontrado tal associação, o presente estudo demonstrou uma associação significativa de segmentados com reinternação em 30 dias e que a pior FEVE com níveis elevados de leucócitos consequentemente refletiria em maior mortalidade – porém, o estudo pode não ter demonstrado este resultado por falta de poder. Ainda, em 2013, Yaghoubi et al35 demonstraram que a
contagem leucocitária está aumentada em pacientes com IAM e está associada a uma maior extensão da lesão – provavelmente devido ao processo inflamatório e imunológico associado ao evento coronariano.
Apesar de sua originalidade, este estudo possui algumas limitações que devem ser mencionadas: ele representa apenas uma parcela da população bastante específica – de uma mesma região, possuindo, assim, características muito semelhantes – impossibilitando que seus dados sejam generalizados. Ainda, o tamanho da amostra pode não ter tido poder suficiente para avaliar desfechos como mortalidade e reinfarto e, por ser um estudo de Coorte, não é possível estabelecer uma relação de causa-efeito. Além disso, alguns achados podem ter sido fruto de erro tipo I.
Tais limitações, no entanto, não invalidam a importância dos dados apresentados. Os resultados deste estudo indicam que os parâmetros hematológicos devem ser mais estudados, podendo ser utilizados futuramente
como marcadores prognósticos em pacientes com IAM, a fim de avaliar a gravidade e a complexidade da lesão através de exames laboratoriais rotineiramente solicitados.
Conclusão
Houve uma associação significativa entre níveis mais baixos de Hb e a presença de HAS e pior prognóstico. Foi evidenciada uma correlação positiva entre DM e dislipidemia com aumento de plaquetas. Não houve correlação entre a contagem plaquetária e a gravidade e complexidade da lesão. No entanto, houve uma correlação positiva entre a contagem de leucócitos e a gravidade e a complexidade da lesão.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Este artigo representa parte do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) em Medicina de Marina Ribas Knoth, pela Universidade do Sul de Santa Catarina.
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Anexos
ANEXO A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE).
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do
voluntário:_______________________________________Idade________RG_____________ _________
Título do estudo: SEGUIMENTO DE PACIENTES APÓS O PRIMEIRO INFARTO DO MIOCÁRDIO NO ESTADO DE SANTA CATARINA: UM ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO (CATARINA HEART STUDY)
Pesquisadores responsáveis:
Daniel Medeiros Moreira, Caroline Ferraz Lodi, Marina Ribas Knoth. Instituições: Instituto de Cardiologia de Santa Catarina
Telefone para contato: 8417-5590
Você está sendo convidado para participar de forma voluntária do estudo intitulado " Seguimento de pacientes após o primeiro infarto do miocárdio no estado de Santa Catarina: Um estudo de Coorte prospectivo".
Este estudo tem como objetivo avaliar o perfil dos pacientes que sofreram um primeiro infarto agudo do miocárdio em hospitais de Santa Catarina, bem como analisar potenciais fatores protetores e de risco.
Todos os pacientes receberão o tratamento padrão que é consagrado para o Infarto do Miocárdio; procedimentos e exames de sangue serão realizados como habitualmente já se realizaria, não trazendo prejuízos adicionais aos participantes do estudo.
Todos os participantes responderão um questionário em forma de entrevista, o que pode gerar desconforto pelo tempo gasto e eventual constrangimento, porém sem maiores prejuízos. Entraremos em contato com os pacientes eventualmente em um período de 6 (seis) meses e 1 (um) ano para seguimento.
À qualquer momento o paciente poderá deixar de participar no estudo se assim o desejar, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição.
As informações obtidas são confidenciais e em nenhum momento as identidades serão reveladas.
Assim que existirem resultados parciais ou totais, todos os participantes terão direito de conhecê-los.
Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
O pesquisador se compromete a utilizar as informações obtidas somente para esta pesquisa.
Eu,____________________________________________________________,
RG________________________, fui informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo " Seguimento de pacientes após o primeiro infarto do miocárdio no estado de Santa Catarina: Um estudo de Coorte prospectivo".. Ficaram claros os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
São José, _____/_____/_____
____________________________________________
Assinatura do sujeito de pesquisa ---
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste sujeito de pesquisa ou representante legal para a participação neste estudo.
São José, _____/_____/_____
_____________________________________________
ANEXO B – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
ESTUDO CATARINA – CATARINA HEART STUDY
Nome: Nascimento: Prontuário: Endereço: Bairro: Cidade: CEP: Telefone 1: Telefone 2*: Celular 1: Celular 2*: Celular 3*: Celular 4*:
* - Citar telefones de familiares se possível (colocar nome do familiar ao lado)
História/Exame
Peso: Altura: Cintura: Raça:
Estado civil: £ Solteiro £ Casado/União estável _____ anos £ Separado _____ anos £ Viúvo _____ anos Escolaridade £ Analfabeto £ 1º grau incompleto até _____ £ 1º grau completo
£ 2º grau incompleto até _____ £ 2º grau completo
£ 3º grau incompleto até _____ £ 3º grau completo £ Pós graduação __________________
Fatores de risco: £ HAS £ DM £ DISL £ HF+ £ Ex-tabagista (parou há __ anos/ __ meses) £ AVC prévio £ DAOP £ Tabagismo:___ cigarros/dia, ___ anos £Outros†___ __________/dia, ___ anos
Álcool £ Não £ Ex-usuário £ Bebe há ______ anos
£ Vinho:___ taças ___ semana £ Cerveja:___ garrafas ___ semana £ Cachaça:___ doses ___ semana £ Whisky ___ doses ___ semana £ Vodka:___ doses ___ semana £ Outra:________ ___ doses ___ semana Cafeína £ Café:___ Xícaras (200mL)/dia £ Chimarrão:___ cuias/dia
£ Chá preto:___ Xícaras (200mL)/dia £ Chá verde:___ Xícaras (200mL)/dia Peixe £ Não £ Sim: ____ porções/semana
Carne vermelha £ Não £ Sim: ____ porções/semana
Chocolate Preto £ Não £ Sim: ____ tabletes ____ vezes/semana
Drogas £ Não £ Ex-usuário £ Cocaína £ Crack £ Maconha £ Outra: _________
Sinal de Frank? £ Sim £ Não Calvice? £ Sim £ Não ECG fotografado? £ Sim £ Não Início sintomas**: Chegada**: Horário do ECG**:
Parede IAM: Encaminado? £ Sim: Onde?
Killip na chegada: Killip em 72h: IAMCSST? £ Sim £ Não Conduta 24h
Iniciais:
£ AAS £ BCC £ Dobuta £ Espirono £ IECA £ Nitroglicer. £ CVE £ Amiod. £ BRA £ Dopamina £ Estatina £ Morfina £ Nora. £ Desfibril. £ BB £ Clopidogrel £ Enoxaparina £ Furo £ Nitrato SL £ Ticagrelor £ VM
Outros: £ Tirofiban £ VNI
** - Data e hora † - Palheiro, Cachimbo, charuto (identificar)
Número
Mini Mental
A. Orientação – Pontos: ______ B. Registros – Pontos: ______
1. Dia da Semana (1 ponto): _____ 2. Dia do Mês (1 ponto) : _____ 3. Mês (1 ponto) : _____ 4. Ano (1 ponto) : _____
5. Hora aproximada (1 ponto) : _____
6. Local específico (andar/setor) (1 ponto) : _____ 7. Instituição (hospital, clínica) (1 ponto) : _____ 8. Bairro ou rua próxima (1 ponto) : _____ 9. Cidade (1 ponto) : _____
10. Estado (1 ponto) : _____
Mencione 3 palavras levando 1 segundo para cada uma. Peça ao paciente para repetir as 3 palavras que você menciou. Estabeleça um ponto para cada resposta correta.
-Vaso, carro, tijolo
C. Atenção e Cálculo – Pontos: ______ D. Lembranças (memória de evocação) – Pontos: ______
Sete seriado (100-7=93-7=86-7=79-7=72-7=65). Estabeleça um ponto para cada resposta correta. Interrompa a cada cinco respostas.
Pergunte o nome das 3 palavras aprendidos na questão B. Estabeleça um ponto para cada resposta correta
E. Linguagem – Pontos: ______
1. Aponte para um lápis e um relógio. Faça o paciente dizer o nome desses objetos conforme você os aponta (2 pontos):______ 2. Faça o paciente repetir “nem aqui, nem ali, nem lá”. (1 ponto): ______
3. Faça o paciente seguir o comando de 3 estágios. “Pegue o papel com a mão direita. Dobre o papel ao meio. Coloque o papel na mesa” (3 pontos): _____
4. Faça o paciente ler e obedecer ao seguinte: FECHE OS OLHOS (1 ponto): _____
5. Faça o paciente escrever uma frase de sua própria autoria. (A frase deve conter um sujeito e um objeto e fazer sentido). (Ignore erros de ortografia ao marcar o ponto) (1 ponto): _____
6. Copie o desenho abaixo. Estabeleça um ponto se todos os lados e ângulos forem preservados e se os lados da interseção formarem um quadrilátero (1 ponto): _____
Índice de Religiosidade da Universidade Duke
A. Com que freqüência você vai a uma igreja, templo ou outro encontro religioso? – Pontos: _____
B. Com que freqüência você dedica o seu tempo a atividades religiosas individuais, como preces, rezas, meditações, leitura da bíblia ou de outros textos religiosos? – Pontos: _____
1. Mais do que uma vez por semana 2. Uma vez por semana
3. Duas a três vezes por mês 4. Algumas vezes por ano 5. Uma vez por ano ou menos 6. Nunca
1. Mais do que uma vez ao dia 2. Diariamente
3. Duas ou mais vezes por semana 4. Uma vez por semana
5. Poucas vezes por mês 6. Raramente ou nunca
A seção seguinte contém três frases a respeito de crenças ou experiências religiosas. Por favor, anote o quanto cada frase se aplica a você.
C. Em minha vida, eu sinto a presença de Deus (ou do Espírito Santo). – Pontos: _____
D. As minhas crenças religiosas estão realmente por trás de toda a minha maneira de viver. – Pontos: _____
1. Totalmente verdade para mim 2. Em geral é verdade
3. Não estou certo 4. Em geral não é verdade 5. Não é verdade
1. Totalmente verdade para mim 2. Em geral é verdade
3. Não estou certo 4. Em geral não é verdade 5. Não é verdade
E. Eu me esforço muito para viver a minha religião em todos os aspectos da vida. – Pontos: _____
Religião: £ Ateu/Agnóstico £ Sim: __________
1. Totalmente verdade para mim 2. Em geral é verdade
3. Não estou certo 4. Em geral não é verdade 5. Não é verdade
Questionário de Baecke
Por favor, circule a resposta apropriada para cada questão pensando nos últimos 12 meses: 1. Você pratica ou praticou esporte ou exercício físico nos últimos 12 meses: £ Não £ Sim
Qual esporte ou exercício físico você pratica ou praticou mais freqüentemente? _________________________________ – quantas horas por semana? _______________________ – quantos meses por ano? __________________________ Se você faz ou fez um segundo esporte ou exercício físico, qual o tipo? ________________________________________ – quantas horas por semana? _______________________ – quantos meses por ano? __________________________
2. Em comparação com outros da minha idade, eu penso que minha atividade física durante as horas de lazer é:
5 - muito maior 4 - maior 3 – A mesma 2 - menor 1 – muito menor
3. Durante as horas de lazer eu suo: 5 - muito
freqüentemente freqüentemente 4 - 3 - algumas vezes 2 - raramente 1 - nunca 4. Durante as horas de lazer eu
pratico esporte ou exercício físico:
1 - nunca 2 - raramente 3 - algumas vezes
4 -freqüentemente 5 - muito freqüentemente 5. Durante as horas de lazer eu vejo
televisão:
1 - nunca 2 - raramente 3 - algumas vezes
4 -freqüentemente 5 - muito freqüentemente 6. Durante as horas de lazer eu ando: 1 - nunca 2 - raramente 3 - algumas
vezes 4 -freqüentemente freqüentemente 5 - muito 7. Durante as horas de lazer eu ando
de bicicleta:
1 - nunca 2 - raramente 3 - algumas
vezes 4 -freqüentemente freqüentemente 5 - muito 8. Durante quantos minutos por dia
você anda a pé ou de bicicleta indo e voltando do trabalho, escola ou compras?
1 - <5 min. 2 – 5-15 min. 3 – 16-30 min.
4 – 31-45 min. 5 - >45 min.
Total:
Quanto tempo no total você gasta assistindo TV durante um dia de semana?
______horas ____minutos
Quanto tempo no total você gasta assistindo TV durante um dia de final de semana?
______horas ____minutos Quanto tempo no total você gasta na Internet durante um dia de
semana?
______horas ____minutos
Quanto tempo no total você gasta na Internet durante um dia de final de semana?
______horas ____minutos
PHQ-9
Durante as últimas 2 semanas, com que freqüência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?. Nenhuma vez Vários dias Mais da metade
dos dias Quase todos os dias a. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 0 1 2 3 b. Se sentir “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva 0 1 2 3 c. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou
dormir mais do que de costume
0 1 2 3
d. Se sentir cansado/a ou com pouca energia 0 1 2 3
e. Falta de apetite ou comendo demais 0 1 2 3
f. Se sentir mal consigo mesmo/a — ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a
0 1 2 3
g. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão
0 1 2 3
h. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto das outras pessoas perceberem? Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume
0 1 2 3
i. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto(a)
0 1 2 3
Hemodinâmica
Data: Hora (balão):
TCE: DA: Dg1: Dg2:
Cx: Mg1: Mg2: CD:
VP: DP: Outras:
Artéria culpada: ACTP:
TIMI frame count: Syntax score:
Ecocardiograma
Data (em até 72h):
Ao: AE: DSVE: DDVE:
FEVE: VAo: VMi VPu/Tri:
Acinesias: Hipocinesias: Outras: Laboratório 0h 72h CK massa Troponina BNP PCRus Creatinina Ht Hb VCM RDW Leucócitos Segment. Monocitos Plaquetas Glicose CT LDL HDL TG Follow up
30 dias – Data: __________ 1 ano – Data: __________ Trombose £ Não £ Sim:Data: __________ £ Não £ Sim:Data: __________ Reestenose £ Não £ Sim:Data: __________ £ Não £ Sim:Data: __________ IAM £ Não £ Sim:Data: __________ £ Não £ Sim:Data: __________ Angina instável £ Não £ Sim:Data: __________ £ Não £ Sim:Data: __________ AVC £ Não £ Sim:Data: __________ £ Não £ Sim:Data: __________ Sangramento GI £ Não £ Sim:Data: __________ £ Não £ Sim:Data: __________ Sangramento com transfusão £ Não £ Sim:Data: __________ £ Não £ Sim:Data: __________ Reinternação £ Não £ Sim:Data: __________ £ Não £ Sim:Data: __________ Morte cardiovascular £ Não £ Sim:Data: __________ £ Não £ Sim:Data: __________ Morte (qualquer causa) £ Não £ Sim:Data: __________ £ Não £ Sim:Data: __________ PERDA DE SEGUIMENTO £ Não £ Sim:Data: __________ £ Não £ Sim:Data: __________ RETIRADA DE TCLE £ Não £ Sim:Data: __________ £ Não £ Sim:Data: __________
ANEXO C – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP.
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DE SANTA CATARINA
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
Pesquisador: Título da Pesquisa:
Instituição Proponente: Versão:
CAAE:
SEGUIMENTO DE PACIENTES APÓS O PRIMEIRO INFARTO DO MIOCÁRDO NO ESTADO DE SANTA CATARINA: UM ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO Daniel Medeiros Moreira
Instituto de Cardiologia de Santa Catarina 1
55450816.0.1001.0113 Área Temática:
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Número do Parecer: 1.519.838 DADOS DO PARECER
Introdução: A isquemia miocárdica e consequentemente o infarto agudo do miocárdio são as principais causas de morte em todo o mundo. Santa Catarina, contudo, possui poucos dados epidemiológicos sobre o infarto e o perfil dos pacientes atendidos. Desta forma, um estudo de coorte avaliando esta população é de importância crucial para o desenho de políticas públicas de saúde na área.
Métodos: Trata-se de uma coorte prospectiva que avaliará pacientes com primeiro episódio de infarto agudo do miocárdio atendidos em hospitais da rede pública do estado de Santa Catarina. Os pacientes selecionados serão convidados para participar e serão submetidos a um questionário que englobará diferentes variáveis clínicas, laboratoriais e eletrocardiográficas, ecocardiográficas e angiográficas. Após 30 dias e após 1 ano, todos os
pacientes serão reavaliados quanto ao status vital e potencial incidência de MACE (eventos cardiovasculares maiores), mortalidade, incidência clínica de trombose/reestenose de stent ou sangramento. A partir do banco de dados da coorte completa, serão estruturadas subanálises futuras, com desenhos e objetivos a definir.Uma amostra de 1426 pacientes foi calculada afim de apresentar poder suficiente para cada um dos objetivos do estudo, acrescida de 10% como
Apresentação do Projeto: Financiamento Próprio Patrocinador Principal: 88.103-901 (48)3271-9101 E-mail: cepic@saude.sc.gov.br Endereço: Bairro: CEP: Telefone:
Rua Adolfo Donato Silva s/n Praia Comprida
UF:SC Município: SAO JOSE
Fax: (48)3271-9003
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA
DE SANTA CATARINA
Continuação do Parecer: 1.519.838
margem de segurança. Os dados obtidos serão tabulados e analisados através do software SPSS 13.0 for Windows. Serão utilizados os testes t de Student, U de Mann-Whitney, 2 (Qui-quadrado) ou Teste de Fisher e as curvas de Kaplan-Meier comparadas através do Teste de Log-Rank, bem como regressão proporcional de Cox. Serão considerados significativos valores de p<0,05 e os intervalos de confiança serão de 95%. Resultados esperados: Espera-se encontrar o perfil fidedigno dos pacientes com infarto agudo do miocárdio em Santa Catarina, bem como potenciais fatores associados ao desenvolvimento da doença arterial coronariana ou à gravidade da doença. Espera-se encontrar ainda a potencial associação entre gravidade da doença e fatores negligenciados como depressão, espiritualidade, nível cognitivo, atividade física, consumo de peixe e chocolate
Objetivo Primário:
Avaliar a mortalidade e a gravidade da doença isquêmicas em pacientes pós-infarto do miocárdio e os respectivos potenciais fatores protetores ou
de risco.
Objetivo Secundário:
Avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes atendidos com o primeiro infarto em unidades hospitalares Estado de Santa Catarina e sua associação
com gravidade da doença isquêmica e mortalidade;
Avaliar parâmetros nutricionais, como o consumo de peixe, carne vermelha, chocolate, cafeína e o consumo de bebida alcóolica e drogas ilegais;
Avaliar o nível cognitivo; Avaliar o nível de religiosidade;
Avaliar o nível de atividade física/sedentarismo prévios ao infarto; Identificar potencial presença de depressão;
Avaliar o padrão eletrocardiográfico da admissão; Avaliar a fração de ejeção ventricular;
Avaliar o fluxo coronariano em pacientes submetidos à angioplastia; Avaliar o escore Syntax;
Avaliar mortalidade, trombose e reestenose intra-stent e a incidência de eventos cardiovasculares maiores – MACE (morte cardiovascular, infarto não-fatal, angina instável ou acidente vascular cerebral) em 30 dias e após 1 ano; Avaliar as taxas de cada um dos componentes do MACE isoladamente em 30 dias e após 1 ano; Avaliar a incidência de sangramento gastrointestinal ou sangramento necessitando de transfusão sanguínea em 30 dias e após 1 ano; Avaliar as taxas de
Objetivo da Pesquisa: 88.103-901 (48)3271-9101 E-mail: cepic@saude.sc.gov.br Endereço: Bairro: CEP: Telefone:
Rua Adolfo Donato Silva s/n Praia Comprida
UF:SC Município: SAO JOSE
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA
DE SANTA CATARINA
Continuação do Parecer: 1.519.838
reinternação em 1 ano; Avaliar parâmetros hematológicos e enzimáticos na admissão como níveis de hematócrito, hemoglobina, leucócitos e plaquetas; níveis de creatinina plasmática; níveis de CK-MB e Troponina I;
Riscos:
Os riscos para os pacientes envolvidos no projeto são mínimos e, em sua maioria, associados aos procedimentos padrão necessários durante a
internação. Dentre os potenciais riscos, elenca-se a ansiedade com as respostas ao longo questionário (anexo I) e potenciais equimoses em local de
punção no caso de coleta de material biológico extra (como PCR ultrassensível). Benefícios:
Trata-se do primeiro estudo de coorte desta proporção em Santa Catarina e, assim, trará um perfil fidedigno da população que procura os serviços de saúde públicos com infarto agudo do miocárdio. Além disso, será uma das maiores coortes brasileiras e, desta forma, permitirá de sobremaneira que se conheça dados desconhecidos sobre o perfil brasileiro. O Estudo Catarina permitirá também conhecer alguns pontos pouco explorados em pacientes com infarto, como a potencial associação entre gravidade do infarto e depressão, espiritualidade e escolaridade. O conhecimento desses importantes dados permitirá a construção de políticas públicas mais adequadas – se o perfil dos pacientes com infarto em Santa Catarina for de indivíduos em sua maioria com escolaridade fundamental, por exemplo, poder-se-ia estruturar estratégias educacionais com enfoque específico neste público com vistas a mudanças no perfil de risco que o próprio Estudo Catarina vai fornecer. Além disso, a publicação de dados negligenciados terá importância internacional – se, por exemplo, o estudo comprovar que a maior espiritualidade está relacionada a menor mortalidade cardiovascular ou a infartos menos extensos, talvez a recomendação de dedicação a práticas religiosas ou espirituais possa fazer parte
da recomendação médica. Vale ressaltar que a coorte fornecerá uma extensa base de dados para incontáveis subestudos que, a exemplo do que ocorreu (e ocorre) com o Estudo de Framingham, pode permitir que associações post hoc sejam encontradas em benefício da população catarinense e brasileira. Avaliação dos Riscos e Benefícios:
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Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
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(48)3271-9101 E-mail: cepic@saude.sc.gov.br
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INSTITUTO DE CARDIOLOGIA
DE SANTA CATARINA
Continuação do Parecer: 1.519.838
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Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
aprovação Recomendações:
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Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Considerações Finais a critério do CEP:
SAO JOSE, 28 de Abril de 2016
Amândio Rampinelli (Coordenador) Assinado por:
Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:
Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação
Informações Básicas do Projeto PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_P ROJETO_665603.pdf 21/04/2016 14:45:16 Aceito Projeto Detalhado / Brochura Investigador Catarina_Heart_StudyV2.doc 21/04/2016 14:44:34 Daniel Medeiros Moreira Aceito
Folha de Rosto Folha_de_rosto.pdf 21/04/2016
14:42:17 Daniel Medeiros Moreira Aceito TCLE / Termos de Assentimento / Justificativa de Ausência TCLEv1.doc 04/04/2016 00:28:49 Daniel Medeiros Moreira Aceito Situação do Parecer: Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP: Não 88.103-901 (48)3271-9101 E-mail: cepic@saude.sc.gov.br Endereço: Bairro: CEP: Telefone:
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