UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ALEXANDRE ALVES PEREIRA
COMPARAÇÃO DE DUAS DEFINIÇÕES OPERACIONAIS DE FRAGILIDADE NA AVALIAÇÃO DE RISCO PARA MORTE EM IDOSOS PARTICIPANTES DO
ESTUDO FIBRA CAMPINAS
CAMPINAS 2016
ALEXANDRE ALVES PEREIRA
COMPARAÇÃO DE DUAS DEFINIÇÕES OPERACIONAIS DE FRAGILIDADE NA AVALIAÇÃO DE RISCO PARA MORTE EM IDOSOS PARTICIPANTES DO
ESTUDO FIBRA CAMPINAS
Tese de doutorado apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutor em Gerontologia.
ORIENTADORA: ANITA LIBERALESSO NERI
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO ALEXANDRE ALVES PEREIRA, E ORIENTADO PELA PROFA. DRA. ANITA LIBERALESSO NERI.
CAMPINAS 2016
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
ALEXANDRE ALVES PEREIRAORIENTADORA: ANITA LIBERALESSO NERI
MEMBROS:
1. Profa. Dra. Anita Liberalesso Neri
2. Profa. Dra. Monica Sanches Yassuda
3. Prof. Dr. Luiz Eugenio Garcez Leme
4. Prof. Dr. André Fattori
5. Prof. Dr. Ivan Aprahamian
Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
AGRADECIMENTOS
A minha família, pelo exemplo de perseverança, fé e coragem. Em especial a minha mãe, que mesmo diante das vicissitudes da vida sempre nos ensinou a importância de continuar em frente.
Professora Anita Liberalesso Neri, a quem não apenas quero agradecer, como também dedicar esse trabalho. Há muito conhecia sua notoriedade acadêmica, seu brilhantismo no campo da gerontologia, e sua capacidade irretocável de transmitir seus conhecimentos. Como seu orientando, tive o privilégio de desfrutar mais proximamente de todas essas qualidades. Trouxe-me não somente crescimento profissional, mas, sobretudo pessoal e humano. Serei sempre grato pela generosidade prestada a mim. Sua amizade é muito preciosa.
Um agradecimento especial à Profa. Flávia Arbex. Uma grande amiga. Seu apoio e incentivo foram importantíssimos para que eu chegasse até aqui.
Aos professores e colegas do doutorado pelos momentos de aprendizado.
Aos professores que compuseram a banca pela disponibilidade de apreciar esse trabalho.
RESUMO
Objetivo: Comparar duas definições operacionais de fragilidade na avaliação de
risco para morte em idosos da comunidade. Método: Foram utilizados dois bancos de dados. O primeiro foi proveniente do estudo FIBRA (Fragilidade em Idosos Brasileiros), com amostra de 900 idosos residentes em Campinas. O segundo banco de dados utilizado foi o do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) da cidade de Campinas, que foi acessado semestralmente (2009 – 2013). Foram incluídos 689 idosos (72,1 ± 5,3; 68,8% mulheres) que pontuaram acima da nota de corte do Mini-Exame do Estado Mental. Para avaliação da fragilidade foram utilizadas duas definições operacionais: fenótipo de fragilidade (fadiga, perda de peso não intencional, baixa força de preensão, lentidão na marcha, baixo nível de atividade física) que identifica a fragilidade pela presença de três ou mais itens, e índice de fragilidade que reflete os déficits acumulados pelo indivíduo ao longo da sua vida. Os dados de mortalidade foram obtidos por meio do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) da cidade de Campinas. As análises estatísticas incluíram os testes qui-quadrado, Mann-Whitney e Kruskal-Wallis para comparação das variáveis categóricas; regressão de Cox como medida de associação entre fragilidade e mortalidade, e análise de sobrevida por Kaplan-Meier. Resultados: A prevalência de idosos frágeis pelo índice de fragilidade foi de 38,8%, a de pré-frágeis foi 51,6% e a de idosos robustos, de 9,6%. O valor médio do índice de fragilidade foi de 0,23 (desvio-padrão = 0,10), com amplitude na amostra total de 0,03 a 0,62. O valor médio foi maior nas mulheres do que nos homens. A incidência de mortalidade foi de 8,2%. Idade e sexo masculino foram significativamente associados à mortalidade. Não foi observada associação entre o índice de fragilidade e mortalidade. Houve maior prevalência de frágeis pelo modelo do índice de fragilidade do que pelo modelo do fenótipo de fragilidade. Os idosos frágeis, indicados pelo fenótipo de fragilidade, tiveram maior risco de morte do que os idosos não frágeis. Conclusão: O modelo do fenótipo de fragilidade foi melhor preditor para mortalidade do que o índice de fragilidade. A comparação de definições operacionais de fragilidade pode fornecer informações sobre a acurácia das medidas na predição de eventos adversos nos idosos em diferentes populações.
Palavras-chave: Saúde do Idoso; Idoso Fragilizado; Mortalidade; Inquéritos Epidemiológicos.
ABSTRACT
Objective: To Compare two operational definition of frailty in risk assessment of
death in community-dwelling elderly people. Methods: We used two databases. The first was the database of the FIBRA study (Fragilidade em Idosos Brasileiros), that was composed of 900 older adults resident in Campinas. The second was the database of the Mortality Information System (SIM) of Campinas that was assessed every 6 months from 2009 to 2013. There were included 689 older adults (72.1 ± 5.3; 68.8% women) who scored above the cutoff point for the Mini-Mental State Examination. We used two operational definitions to evaluate frailty: the frailty phenotype (exhaustion, unintentional weight loss, weakness, slowness, low activity) that identifies the frailty by the presence of three or more of the components, and the frailty index as a result of deficits accumulated by the individuals along their life course. The statistical analysis included Chi-square, Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests to compare categorical variables; Cox regression to evaluate the association between frailty and mortality, and Kaplan-Meier survival curve analysis. Results: The prevalence of frail elderly according to the frailty index was 38.8%, the pre-frail were 51.6% and those who were robust were 9.6%. The average frailty index was 0.23 ± 0.10, ranging from 0.03 to 0.62. The average value was higher in women than in men. The incidence of mortality was 8.2%. There was no association between frailty index and mortality, but being male and being age 75 and older corresponded to higher risk to death. The prevalence of frail elderly was higher in the frailty index model than in the frailty phenotype model According to the frailty phenotype, frail older adults had higher risk of death than did the non-frail. Conclusion: The frailty phenotype model was a better predictor of mortality in community-dwelling elderly than the frailty index model did. The comparison of operational definitions of frailty can provide insights into the accuracy in predicting adverse health outcomes in elderly people in different populations.
Sumário
INTRODUÇÃO ... 10
Fenótipo de fragilidade ... 12
Índice de fragilidade ... 22
Outros modelos de fragilidade ... 26
OBJETIVOS ... 30
METODOLOGIA ... 31
Estudo FIBRA ... 31
Amostragem e participantes ... 31
Comparação de duas definições operacionais de fragilidade na avaliação de risco para morte em idosos participantes do Estudo FIBRA Campinas ... 33
Amostra ... 33 Variáveis e medidas ... 33 RESULTADOS ... 41 Artigo 1. ... 41 Artigo 2. ... 62 Artigo 3. ... 87 DISCUSSÃO GERAL ... 104 CONCLUSÃO ... 112 REFERÊNCIAS ... 113 ANEXOS ... 123
INTRODUÇÃO
A velhice é caracterizada por maior vulnerabilidade a doenças e pelo aumento do risco para eventos adversos, tais como incapacidade funcional, dependência e morte.1-4 Todavia, o envelhecimento é um processo dinâmico e heterogêneo.5,6 Entre os idosos existe uma variabilidade na expressão do estado de saúde que inclui desde os mais vulneráveis e frágeis até os mais robustos e independentes.6-8 A expressão da velhice é o resultado de uma interação complexa entre mecanismos genéticos, ambientais e comportamentais.8-13 Na tentativa de compreender a heterogeneidade do envelhecimento humano, pesquisadores têm se voltado para o conceito de fragilidade.14-15
De acordo com Hogan et al (2003),14 o termo “idoso frágil” foi introduzido na literatura por Charles F. Fahey e pelos membros da Federal Council on Aging (FCA) nos Estados Unidos da América (EUA), na década de 1970. O termo foi utilizado para distinguir um subgrupo de idosos caracterizado por ter piores condições econômicas, debilidades físicas, incapacidades funcionais e alterações emocionais. O principal objetivo daquela força tarefa foi estabelecer um plano de ações políticas, sociais e de saúde para assistência dos idosos cujo acúmulo de problemas requereria maior suporte. Eram considerados frágeis os indivíduos acima dos 75 anos, com maior vulnerabilidade a eventos adversos em saúde e com limitações físicas e mentais, os quais faziam parte de programas de assistência geriátrica, precisavam de institucionalização ou dependiam de outras pessoas nas atividades de vida diária. As doenças crônicas eram consideradas a causa das incapacidades funcionais.14 Nos anos 1980, fragilidade foi associada a declínio das funções fisiológicas, à incapacidade, à presença de múltiplas doenças e à morte, não necessariamente relacionado com o envelhecimento.16
Em 1991, Winograd e colaboradores publicaram os resultados de um estudo de coorte envolvendo 985 idosos, no qual foram investigadas relações entre desfechos adversos em saúde e a presença das assim chamadas grandes síndromes geriátricas (incapacidade, incontinência, instabilidade postural, iatrogenia e isolamento social). Os autores classificaram os idosos sem perdas funcionais como não-frágeis; os portadores de doenças crônicas incapacitantes, depressão,
quedas, imobilismo, incontinências, desnutrição, polifarmácia ou perdas sensoriais como frágeis, e os doentes terminais ou com demência, como gravemente incapacitados. Análise de sobrevida aplicada à amostra mostrou que os com maior risco para morte foram os gravemente incapacitados e os frágeis.17
O termo frail elderly foi introduzido no MeSH (Medical Subject Headings) em 1991 e definido como older adults or aged individuals who are lacking in general
strenght and are unusually susceptible to disease or other infirmity. O número de
publicações científicas utilizando o termo “idoso frágil” cresceu de 37 na década de 1980 para 1891 publicações na década de 1990. Nesse período, os estudiosos começaram a se insurgir contra a ideia de que a fragilidade devia ser entendida como sinônimo de doenças crônicas e incapacidade funcional. Foram levantadas várias questões, entre as quais figuravam as seguintes: idosos abaixo dos 75 anos que têm incapacidades são frágeis? Se não são frágeis, o que são? Existe um estágio de pré-incapacidade presente nos frágeis? Como identificá-lo? Quais são os processos subjacentes à fragilidade? O interesse voltou-se para o entendimento do processo pelo qual o indivíduo torna-se frágil, principalmente no que diz respeito à perda do vigor físico, da vitalidade e da resiliência biológica associados ao envelhecimento.14
Nesse contexto, o trabalho de Strawbridge et al (1998)18 sugeriu a existência de um quadro sindrômico de fragilidade, de caráter multisistêmico, caracterizado pela redução da capacidade de adaptação homeostática, e pelo aumento da vulnerabilidade aos estressores internos e ambientais. A progressão da síndrome seria responsável pelo declínio constante das funções fisiológicas. O principal interesse dos pesquisadores foi revogar o conceito de fragilidade como uma condição universal da velhice, e como sinônimo de incapacidade funcional. Foram analisados os dados do estudo longitudinal Alameda County Study, envolvendo 547 indivíduos de 65 anos e mais, e média de idade de 74 anos (amplitude, 65 – 102). A fragilidade foi definida como uma síndrome clínica caracterizada pela deficiência em dois ou mais dos seguintes domínios fisiológicos: físico, sensorial, cognitivo e nutricional. Os sinais e sintomas avaliados foram: fraqueza muscular; desequilíbrio corporal; tontura repentina ao levantar; perda de apetite; perda de peso não intencional; dificuldades de atenção; problemas de memória; problemas visuais e
auditivos. Os idosos frágeis corresponderam a 26,1% da amostra total. A maior prevalência de fragilidade foi observada nos idosos mais velhos e nos idosos com menores níveis de escolaridade. Os fatores associados à fragilidade foram o consumo de álcool, o tabagismo, a depressão, a pior percepção de saúde, ter dois ou mais sintomas crônicos, e ter uma ou mais doenças crônicas. Os resultados fortaleceram a hipótese da fragilidade como uma condição nosológica associada ao envelhecimento.
Hoje, os modelos de fragilidade mais utilizados na literatura são o do fenótipo de fragilidade19 e o de déficits acumulados20.21 Segundo o modelo fenotípico, a fragilidade é uma síndrome clínica que tem origem no processo de declínio típico da senescência. Caracteriza-se por diminuição das reservas de energia, desregulação neuroendócrina, declínio da função imune e redução da resistência aos estressores, condições essas dependentes de variações gênicas expressas em estresse oxidativo, perdas mitocondriais, encurtamento de telômeros, danos ao DNA e envelhecimento celular. Um conjunto de sinais e sintomas específicos, dependentes da ação conjunta de variáveis genético-biológicas e ambientais, funcionam como indicadores de vulnerabilidade aumentada aos estressores. Entre eles estão a anorexia, a sarcopenia, a osteopenia, os déficits cognitivos, a inatividade, a incapacidade e as doenças inflamatórias, que estabelecem ciclos interligados de efeitos deletérios sobre o organismo. O modelo de déficits acumulados trabalha a partir do pressuposto que a fragilidade resulta dos déficits acumulados ao longo da vida, sob a ação de variáveis biológicas e sociais, e que os déficits determinam antecipação e agravamento do declínio fisiológico típico da senescência. Variáveis clínicas, cognitivas, psicológicas e sociais de elevada prevalência em idosos participam dos eventos fisiopatogênicos da fragilidade. Um índice de fragilidade expressa a somatória dos danos acumulados por cada idoso e pode indicar risco de morte, de maneira independente da idade cronológica.20
Fenótipo de fragilidade
Segundo Fried e colaboradores (2001),19 a fragilidade é uma síndrome biológica caracterizada pela redução de reservas fisiológicas, e pela diminuição da resistência aos estressores internos e ambientais.19,22 Essa condição é decorrente das mudanças fisiológicas associadas ao envelhecimento, causando maior
vulnerabilidade a eventos adversos em saúde.19,22 De acordo com o modelo teórico do fenótipo de fragilidade,19 o declínio funcional de um ou mais sistemas do organismo pode desencadear uma cascata de desregulação em múltiplos sistemas, gerando um ciclo de potencial redução de reserva de energia, o qual interfere nos mecanismos de resposta adaptativa e na manutenção da homeostase. O modelo do ciclo de fragilidade explica a origem e a progressão da síndrome. Como pode ser visto na figura 1, o ciclo da fragilidade é composto por marcadores clínicos específicos que, uma vez presentes, identificam a síndrome. São eles: perda de massa muscular, redução da força muscular e da velocidade da marcha; diminuição da atividade física e do gasto metabólico.7 As principais mudanças subjacentes à síndrome são as alterações neuromusculares; disfunção do sistema imunológico; e desregulação neuroendócrina.19
Figura 1. Ciclo de fragilidade adaptado de Fried e Walston (1998)23 por Macedo et al (2008).24
A sarcopenia é considerada como um dos marcadores de fragilidade.7,19,25 É definida como perda da massa e de força muscular associada à idade.25-27 Pode ser potencializada pelas doenças crônicas e representa um dos principais fatores de
risco para incapacidades.25-27 Resulta das alterações em múltiplos sistemas fisiológicos relacionadas ao envelhecimento, incluindo danos oxidativos no DNA mitocondrial; diminuição nos níveis do hormônio do crescimento e dos hormônios sexuais; desnutrição; diminuição da área de secção transversa (AST) e consequente atrofia muscular; perda de fibras musculares principalmente tipo II; alteração na porcentagem de tecido muscular contrátil e déficit na inervação muscular, incluindo recrutamento e disparo de unidades motoras por diminuição do número de motoneurônios. Em consequência, as fibras musculares são substituídas por tecido adiposo. A gordura intramuscular exerce atividade metabólica, incluindo a liberação de mediadores inflamatórios como a interleucina 6 (IL-6). A gradual substituição de massa magra por tecido gorduroso está associada a aumento da resistência insulínica e intolerância à glicose.25-29 A musculatura esquelética tem um papel importante na densidade mineral óssea.25,27 A sarcopenia está associada à osteopenia e à osteoporose.25,27
As alterações do sistema imunológico observadas no envelhecimento estão relacionadas ao aumento de marcadores inflamatórios tais como a proteína C reativa (CRP), a interleucina 6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral (TNF-α).26,28-31
Indivíduos frágeis têm maiores níveis de mediadores inflamatórios do que os não frágeis.26,28-31 Foi observada correlação positiva entre níveis elevados de IL-6 e sarcopenia, osteopenia, anemia, resistência insulínica, alterações na resposta imune, e na atividade do eixo hipotálamo-pituitário-adrenal.28-31
Com o envelhecimento, há diminuição na secreção dos hormônios anabólicos. O hormônio do crescimento, a testosterona, o estrogênio e a deidroepiandrosterona (DHEA) têm seus níveis reduzidos no organismo, concomitante ao aumento do cortisol.26,28,29,32 A diminuição na secreção dos hormônios anabólicos exerce influência no declínio da massa muscular e na ativação de mediadores inflamatórios.25,28,32 Essas alterações têm sido indicadas como fatores associados ao desenvolvimento da fragilidade.25,26,28,32
Os mecanismos fisiopatológicos e etiológicos da fragilidade envolvem alterações celulares e sistêmicas.7,26,28-32 No modelo proposto por Walston et al (2006),7 variações gênicas expressas por estresse oxidativo, perdas mitocondriais, encurtamento dos telômeros, danos ao DNA, e senescência celular interagem
reciprocamente com doenças inflamatórias. As variações gênicas dão origem a inflamações e à desregulação neuroendócrina. Em interação recíproca, essas condições dão origem à anorexia, à sarcopenia, à osteopenia, à disfunção imunológica, ao declínio cognitivo, a alterações hematológicas e a alterações no metabolismo da glicose. Essas condições são vistas como os antecedentes da expressão clínica da fragilidade – lentidão da marcha, fraqueza muscular, perda de peso, redução da atividade física e fadiga (Figura 2).
Figura 2. Modelo hipotético da trajetória molecular, fisiológica e clínica da fragilidade. Adaptado de Walston et al (2006).7
Para Chen et al (2014),30 um grande número de trabalhos científicos publicados nos últimos anos dão conta de que a inflamação crônica é o elemento chave na fisiopatologia da fragilidade. No modelo hipotético proposto pelos pesquisadores, os fatores etiológicos incluem as alterações associadas ao envelhecimento, as variações genéticas e metabólicas, os estressores ambientais, o estilo de vida, e as doenças crônicas e agudas. Estes fatores dariam origem à inflamação crônica, que atuaria de forma direta na expressão clínica da fragilidade,
ou por meio dos processos patológicos intermediários (alterações musculoesqueléticas, endócrinas, cardiovasculares, e hematológicas) {Figura 3}.30
Figura 3. Modelo hipotético da patogênese da síndrome da fragilidade. Adaptado de Chen et al (2014).30
A medida operacional do fenótipo de fragilidade proposta pelo grupo de pesquisadores do John Hopkins Medical Institutions19 é composta por cinco critérios: a) 1) perda de peso não intencional maior de 4,5 kg ou superior a 5% do peso corporal no último ano; 2) fadiga auto-referida, indicada pela afirmação de que em três ou mais dias da última semana o idoso precisou fazer muito esforço para realizar tarefas habituais; 3) baixa força de preensão palmar, medida com dinamômetro na mão dominante e indicada pelos valores localizados abaixo dos 20% da distribuição da amostra com ajuste por sexo e índice de massa corporal (IMC); 4) baixo nível de atividade física medida pelo dispêndio semanal de energia em kcal (baseada no autorrelato das atividades e exercícios físicos realizados) e ajustado por sexo; 5) baixa velocidade de marcha em segundos com base na média de tempo gasto para percorrer uma distância de 4,6m, e indicada pelos valores localizados acima do percentil 80 da distribuição da amostra, ajustada por sexo e altura. A fragilidade é indicada pela presença de três ou mais desses itens, e a pré-fragilidade pela presença de um ou dois.19
Com o objetivo de validar o fenótipo fragilidade foram utilizados os dados do
Cardiovascular Health Study (CHS).19 O CHS consistiu numa investigação
longitudinal envolvendo homens e mulheres norte-americanos com 65 anos e mais. A coorte original composta por 5201 participantes foi recrutada na comunidade entre os anos de 1989 e 1990. Uma coorte adicional de 687 idosos de ascendência africana foi recrutada entre 1992 e 1993. Ambas as coortes foram submetidas a um protocolo de avaliação idêntico na linha de base. Durante o acompanhamento, as coortes foram reavaliadas anualmente e contatadas semestralmente por telefone. Foram excluídos das análises os idosos com doença de Parkinson, que tiveram acidente vascular cerebral, que faziam uso de antidepressivos ou que tiveram pontuação abaixo de 18 no Mini-Exame do Estado Mental (MEEM). Dessa forma, a amostra da primeira coorte totalizou 4735 participantes, e a segunda foi de 582. A incidência de fragilidade na primeira coorte foi investigada em três e sete anos após a linha de base, e o segundo grupo foi reavaliado quatro anos após a primeira avaliação.19
A prevalência de fragilidade na amostra total foi de 6,9%. Os idosos que não pontuaram para nenhum dos critérios, classificados como robustos, totalizaram 46% da amostra. Na primeira coorte o percentual de frágeis foi de 6%, e entre os idosos de descendência africana foi de 12%. A incidência de fragilidade para o terceiro e sétimo anos foi de 7%, enquanto que na segunda coorte a incidência de 4 anos alcançou 11%. Os frágeis eram idosos mais velhos, do sexo feminino, afrodescendentes, com menor renda e nível de escolaridade, piores condições de saúde, e com maior número de incapacidades funcionais em comparação com os robustos e pré-frágeis. Entre os frágeis, 46% tinham doenças crônicas; 6% apresentavam incapacidades; 22% tinham doenças e incapacidades; e 27% não tinham doenças nem incapacidades (Figura 4).19
Figura 4. Diagrama de Venn da sobreposição da fragilidade em relação a doenças crônicas e incapacidades (Fried et al, 2001).19
A incidência de mortes foi 18% maior nos frágeis do que nos robustos em 3 anos, e 43% maior em 7 anos. A análise de regressão multivariada mostrou que ser frágil na linha de base aumentou o risco para eventos adversos em saúde (quedas, hospitalização, incapacidades e morte) para ambas as coortes. A mesma análise mostrou que os idosos classificados como pré-frágeis na linha de base tiveram um risco duas vezes maior de se tornarem frágeis do que os robustos, durante o período de acompanhamento das duas coortes.19
No Women’s Health and Aging Study, Bandeen-Roche et al (2006)33
avaliaram a consistência interna do fenótipo de fragilidade, e o poder de predição da medida em relação a resultados desfavoráveis em saúde. A prevalência de fragilidade na amostra composta por idosas de 70 a 79 anos foi de 11,3%. O número médio de critérios de fragilidade na análise de classes latentes (LCA, Latent Class
Analysis) foi de 1,26 para os indivíduos pré-frágeis, e de 3,42 para os frágeis. Foram
identificados padrões de coocorrência dos cinco critérios fenotípicos. A medida do fenótipo foi capaz de predizer incapacidade funcional em atividades básicas e
instrumentais de vida diária, institucionalização e morte independentemente das variáveis de ajuste (sociodemográficas, insuficiência cardíaca, pontuação no MEEM, sintomas depressivos, número de doenças, pressão arterial, uso de diuréticos).33 Esse resultado alinhou-se com a classificação de fragilidade em categorias definida no CHS,19 e deu suporte a hipótese de que a fragilidade é indicada por um conjunto de marcadores clínicos específicos que se correlacionam, e portanto pode ser caracterizada como uma síndrome clínica; e que a desregulação de um sistema sentinela pode desencadear uma cascata de alterações em todos os outros sistemas.7,19
No estudo de Woo e Leung (2014)34 participaram 4000 idosos. Entre os frágeis, 28,2% tinham doenças crônicas; 2,8% tinham incapacidades em atividades instrumentais de vida diária; 11% tinham doenças e incapacidades e 12% não tinham doenças nem incapacidades. Doenças crônicas e fragilidade aumentaram o risco para declínio funcional em atividades de vida diária. Semelhante aos resultados do CHS,19 estes dados sugerem que podem existir trajetórias distintas para a fragilidade. Uma decorrente das comorbidades que poderiam desencadear a fragilidade via marcadores específicos presentes no ciclo, e a outra, como resultado das mudanças fisiológicas associadas à idade.19 É provável que as doenças causem fragilidade e que as incapacidades resultem desta.7,19,22
Ávila-Funes et al (2008)35 avaliaram o fenótipo de fragilidade numa amostra de 6078 idosos franceses. A prevalência de frágeis foi de 7%. A fragilidade foi mais prevalente nos idosos com mais idade, nas mulheres, nos participantes com menor escolaridade, e naqueles com piores condições de saúde. Ser frágil na linha de base associou-se a taxas mais altas de incapacidade funcional em atividades básicas e instrumentais de vida diária e em taxas igualmente mais altas de hospitalização, após quatro anos. No Survey of Health, Aging and Retirement in Europe (SHARE) 17% dos idosos eram frágeis e 42,3% eram pré-frágeis. Entre os 10 países que participaram do estudo, Espanha e Itália tiveram o maior percentual de frágeis (27,3% e 23%, respectivamente), enquanto que na Suécia e Suíça foram encontradas as menores prevalências (8,6% e 5,8%, respectivamente). Sexo feminino e idade associaram-se à fragilidade. Na análise ajustada por sexo, idade e nível de escolaridade, tanto a Espanha como a Itália tiveram prevalências mais altas
de frágeis em relação aos demais países.36 No Toledo Study for Healthy and Aging, 8,4% da amostra era de frágeis e 41,8% eram pré-frágeis. Houve associação da fragilidade com idade, doenças crônicas e incapacidade em atividades básicas e instrumentais de vida diária.37 O Hertfordshire Cohort Study realizado na Inglaterra investigou a prevalência do fenótipo de fragilidade numa amostra composta por homens e mulheres de 64 a 74 anos. A fragilidade foi de 8,5% nas mulheres e de 4,1% nos homens. Ter piores condições socioeconômicas e de saúde aumentou o risco de ser frágil, principalmente nas mulheres.38
Resultados semelhantes foram encontrados no SABE (Saúde, Bem-estar e Envelhecimento), envolvendo cinco cidades latino-americanas e do Caribe.39 A prevalência de fragilidade variou de 30% a 48% nas mulheres, e de 21% a 35% nos homens. Percepção de renda como insuficiente e comorbidades foram fatores associados à fragilidade em todas as cidades. Na análise comparativa entre os sexos, o risco para fragilidade foi maior nas mulheres com IMC > 30 em todas as amostras, e para as mulheres com IMC < 18,5, nas cidades de São Paulo e de Bridgetown. Apenas em São Paulo, os homens com duas ou mais doenças crônicas tiveram maior risco para fragilidade do que as mulheres.39 No estudo multicêntrico FIBRA (Fragilidade em Idosos Brasileiros), polo Unicamp, foram envolvidos 3.478 idosos. A prevalência de frágeis foi de 9%, de pré-frágeis foi 51,9% e de robustos, 39,1%. A fragilidade foi significativamente mais prevalente entre as mulheres, os idosos acima de 80 anos, os com nível mais baixo de escolaridade e entre aqueles que avaliaram sua renda como insuficiente para garantir as necessidades da família.40
Os estudos de intervenção na síndrome da fragilidade têm se voltado principalmente para a avaliação dos efeitos da prática de exercícios físicos e da suplementação nutricional.7,22 O objetivo da revisão sistemática de Labra et al (2015)41 foi analisar os ensaios clínicos randomizados que avaliaram o exercício físico como medida de intervenção na fragilidade. Foi realizada uma busca nas bases de dados científicos utilizando os termos MESH (Medical Subject Headings) “randomized controlled trial” AND “frail elderly” AND “aerobic exercise” OR
“randomized controlled trial” AND “frail elderly” AND “strength” OR “resistance exercise”. A qualidade dos estudos foi avaliada pela escala PEDro (Physiotherapy
Evidence Database scale), cujos escores variam de 0 a 10, com maiores valores
indicando melhor qualidade metodológica. Em 507 publicações selecionadas foram avaliados nove estudos. Todos eles tiveram escore PEDro acima de 6 indicando boa qualidade dos ensaios. As amostras totalizaram 1067 idosos (71,8% mulheres) e média de idade de 82,5 ± 4,3 anos. Os protocolos de intervenção eram heterogêneos e incluíam exercícios aeróbicos, exercícios de fortalecimento muscular, exercícios de equilíbrio, exercícios funcionais relacionados a atividades de vida diária e exercícios funcionais em circuito. A intervenção durou seis meses em sete estudos, nove meses em um estudo, e um ano no último. A frequência das sessões variou de duas a três vezes por semana na maioria dos estudos; a exceção ficou por conta de um estudo com frequência variando de três a cinco vezes por semana. A duração das sessões variou de 20 a 90 minutos. Todos os estudos tinham grupo controle, cujo procedimento incluiu a realização de programa de exercícios domiciliares leves ou de manutenção da rotina de atividades diárias. Três estudos encontraram efeito positivo do programa de exercícios na prevenção de quedas; quatro observaram melhora na mobilidade; um observou melhora no equilíbrio; dois mostraram efeitos positivos sobre a capacidade funcional; cinco reportaram melhora na força muscular; e três observaram melhora na composição corporal. Idosos frágeis na linha de base conseguiram redução de um a dois pontos na classificação do fenótipo de fragilidade após três meses de intervenção. Apesar dos resultados serem favoráveis aos planos de exercícios, a heterogeneidade dos estudos dificulta a síntese de evidências em relação à identificação do programa ideal para tratamento e intervenção da fragilidade em idosos.7,41
Manal et al (2015)42 investigaram a eficiência da intervenção nutricional nos indicadores de fragilidade. Na busca realizada nas bases de dados científicos foram identificados 328 estudos, dos quais 24 preencheram os critérios de inclusão. Dois mil duzentos e dezesseis idosos classificados como pré-frágeis e frágeis participaram dos estudos. Os resultados mostraram baixa consistência entre os programas nutricionais quanto ao tipo e à duração da intervenção. Todavia, tanto a suplementação proteica quanto a melhora na qualidade da dieta podem influenciar a melhora da força muscular, da velocidade da marcha e do estado nutricional dos frágeis e pré-frágeis. Esses resultados ganham eficiência quando combinados com
programas de exercícios físicos. Não há evidências da eficiência da intervenção nutricional sobre as alterações inflamatórias da fragilidade.42
Índice de fragilidade
O Canadian Iniciative on Frailty and Aging (CIF-A) é uma colaboração entre Canadá, União Europeia, Israel e Japão, cujo objetivo é ampliar o conhecimento sobre as causas e a trajetória da fragilidade, com ênfase na sua prevenção e tratamento. Os membros do CIF-A defendem uma abordagem multidimensional de fragilidade. A etiologia da fragilidade está relacionada à interação de fatores biológicos, clínicos (incluindo cognição), sociais, psicológicos e ambientais ao longo da vida.43 Neste contexto, os pesquisadores Arnold Mitnitski e Keneth Rockwood da Dalhouise University desenvolveram um modelo matemático que resulta no Índice de Fragilidade (IF).20
O modelo caracteriza a fragilidade como resultado da diminuição das reservas de energia, de natureza multifatorial, associada à idade e a desfechos negativos em saúde.20,44-46 Entretanto, o índice de fragilidade não prevê um conjunto específico de marcadores clínicos de fragilidade presentes na velhice, mas o efeito acumulado de múltiplas alterações no curso de vida.14,20,44-47 Os pesquisadores argumentam que apesar da idade cronológica ser um determinante importante de saúde e sobrevida, indivíduos na mesma faixa etária podem se diferenciar uns dos outros pelo grau de vulnerabilidade a adversidades em saúde, ou seja de fragilidade.44-47
O IF é construído a partir das informações de um banco de dados ou de uma Avaliação Geriátrica Ampla (AGA).44-46 No estudo em que esse modelo foi desenvolvido e na consequente operacionalização do IF, os autores contaram o número de variáveis do protocolo utilizado nas quais os idosos revelavam déficits (sinais, sintomas, doenças, medidas laboratoriais) e dividiram pelo total das variáveis analisadas.20,48 Desta forma, o IF pode variar de zero a um.44-51 Por exemplo, um indivíduo que, entre 40 possibilidades de respostas com relação a doenças crônicas, sinais e sintomas e incapacidades, relata ter hipertensão, diabetes, problemas do sono e dificuldade em preparar comida tem um IF de 4∕40 ou 0,10.
O IF não requer a inclusão de variáveis específicas ou de um número pré-determinado delas. Estudos que realizaram esse modelo utilizaram de 30 a 70
variáveis para compor a medida de fragilidade.44,45,48-54 Entretanto para compor o índice as variáveis devem preencher os seguintes critérios: abranger múltiplos sistemas orgânicos; serem associadas à idade e a eventos adversos em saúde; estarem presentes em 1% da população; e não serem saturadas, ou de alta prevalência em faixas etárias prévias. Além disso, os bancos de dados onde são extraídas não devem apresentar mais de 5% de dados perdidos.46
No estudo de Song et al (2010),49 o objetivo foi avaliar a prevalência de fragilidade em idosos comunitários utilizando a medida de déficits acumulados. Para compor o índice foram utilizadas 36 variáveis, incluindo doenças, incapacidades e comportamento em saúde. O ponto de corte utilizado para fragilidade foi de 0,25. Dos 2.740 idosos envolvidos no estudo, 22,7% foram considerados frágeis (95% intervalo de confiança (IC) = 21.0–24.4%), com maior frequência nas mulheres e idosos mais velhos. Yu et al (2012)50 avaliaram uma coorte de 3.257 indivíduos acima de 55 anos no Beijing Longitudinal Study of Aging (BLSA). Os maiores valores do índice de fragilidade foram observados nas mulheres, nos mais velhos e nos moradores da zona rural.
Na investigação conduzida por Shi et al (2014)51 no Beijing Longitudinal Study
of Aging, as mulheres tiveram maior número de déficits individuais do que os
homens. Entretanto, a análise de regressão univariada mostrou que a associação entre os déficits individuais e a incidência de mortes foi maior para os homens do que para as mulheres. O índice de fragilidade foi mais robusto na predição de mortes do que a idade. No The Survey of Health, Ageing and Retirement Study (SHARE) foram envolvidos 29.950 indivíduos de 50 anos e mais residentes na comunidade. A média do índice de fragilidade foi de 0,14 com dispersão de 0,13 nas mulheres, e nos homens foi de 0,11 com dispersão de 0,11. Os homens tiveram piores taxas de sobrevida do que as mulheres apesar de terem apresentado menores valores médios no índice de fragilidade.52
No Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey, o índice de fragilidade foi dividido em quartis. A prevalência no primeiro quartil foi de 84,9% para os homens, e de 86,1% para as mulheres. No último quartil a prevalência foi de 28,7% para os homens e de 25,5% para as mulheres. Para ambos os sexos, o aumento nos escores do IF foi acompanhado de redução na condição socioeconômica, na
interação e apoio social, e no nível de atividade física.53 No estudo longitudinal The
Honolulu-Asia Aging Study, 3.845 homens de 71 a 93 anos foram acompanhados
por um período de 20 anos. O principal interesse de Armstrong et al (2015)54 foi avaliar o limite máximo do índice de fragilidade no curso do tempo. Nas sucessivas ondas de avaliação houve um discreto aumento na média do índice de fragilidade, em comparação com a linha de base. Na primeira avaliação o valor máximo do índice foi de 0,56; houve uma estabilização de 0,59 a 0,60 entre a segunda e a sexta avaliações e aumento para 0,65 na sétima avaliação. A média de idade na última avaliação foi de 90,9 anos e a taxa de mortalidade acumulada, de 90% da amostra. Nos últimos anos, pesquisadores têm investigado a acurácia das medidas do fenótipo e do índice de fragilidade na predição de eventos adversos em saúde. Na pesquisa de Rockwood e Mitnitski (2007)44 o objetivo foi avaliar a convergência das medidas e a capacidade de predição para institucionalização e morte. A amostra totalizou 2305 idosos de 70 anos e mais, que participaram da segunda onde de avaliação do Canadian Study of Health and Aging. Os resultados mostraram correlação moderada (R=0,65) entre as medidas de fragilidade. Houve menor sobrevida e maior percentual de institucionalização nos frágeis classificados por ambas as medidas. Entretanto, o índice de fragilidade teve maior acurácia na discriminação dos idosos mais vulneráveis ao desfecho morte do que o fenótipo. O estudo de Kulminski et al (2008),55 também comparou estas duas medidas em relação à capacidade de predizer mortalidade. Os participantes foram classificados como robustos, pré-frágeis e frágeis por ambas as medidas. Foi observada menor sobrevida no grupo composto por frágeis pelo fenótipo e pelo índice de fragilidade do que nos demais grupos. O fenótipo de fragilidade subestimou o risco de morte de 720 indivíduos, enquanto o índice de fragilidade o fez para 134 idosos.
Woo et al (2012)56 avaliaram a acurácia de quatro medidas de fragilidade na predição de incapacidades e mortalidade, com amostra composta por homens e mulheres chineses de 65 anos e mais. As medidas utilizadas foram o índice de fragilidade, o fenótipo de fragilidade, o FRAIL, e o Hubbard. O aumento nos níveis de fragilidade indicado pelas quatro medidas foi acompanhado pela diminuição da sensibilidade, e aumento da especificidade de mais de 90% na predição de mortes e incapacidades em quatro anos. Apenas o índice de fragilidade e o fenótipo de
fragilidade tiveram valores da área sob a curva ROC (Receiver Operating
Characteristic) maior que 0,6. No European Male Aging Study (EMAS) Ravindrarajah
et al (2013)57 compararam o fenótipo de fragilidade, o índice de fragilidade e o FRAIL na avaliação de risco de morte de uma amostra probabilística de 3369 homens de 40 a 79 anos. Desse total, houve 193 mortes no período médio de 4,3 anos com dispersão de 3 a 5,7 anos. Os que morreram eram na maioria, mais velhos, tinham maiores valores no índice de fragilidade, e foram classificados como frágeis pelo fenótipo de fragilidade e pelo FRAIL. Dos 39 itens que compuseram o índice de fragilidade, vinte e cinco tiveram associação significativa com mortalidade, incluindo doenças crônicas, sinais e sintomas, declínio cognitivo, incapacidades funcionais em atividades de vida diária, lentidão na marcha e baixo nível de atividade física. Na análise de regressão de Cox, as três medidas de fragilidade apresentaram associação significativa com mortalidade.
No Korean Longitudinal Study on Health and Aging (KLoSHA), Jung et al (2014)58 comparam três medidas de fragilidade em relação à incidência de mortes. O índice de fragilidade KLoSha, desenvolvido para o estudo, foi criado com base na avaliação geriátrica ampla. Os demais foram o fenótipo de fragilidade e o índice SOF (Study of Osteoporotic Fractures). O modelo multidimensional KLoSha foi mais eficaz na predição de morte e declínio funcional do que o fenótipo de fragilidade. A convergência de resultados entre o KLoSha e o fenótipo de fragilidade só ocorreu para o evento hospitalização.
Blodgett et al (2015)59 analisaram os dados do National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES), com o intuito de investigar a associação entre duas
medidas de fragilidade e desfechos em saúde. O estudo envolveu 4096 adultos de 50 anos e mais. O índice de fragilidade foi baseado em 46 variáveis (doenças crônicas, sinais e sintomas, incapacidades, medidas laboratoriais). O modelo fenotípico foi construído para o estudo, e incluía as seguintes questões: 1) fadiga autorreferida, indicada pelas respostas “alguma dificuldade”, “muita dificuldade” ou “incapaz de realizar”, quando perguntados sobre a dificuldade de caminhar pela casa, de um cômodo para outro, no mesmo andar; 2) baixo nível de atividade física, indicado pela resposta “menos ativo”, quando perguntados como se sentiam quando se comparavam a outras pessoas de mesma idade; 3) fraqueza muscular, indicada
pelas respostas “alguma dificuldade”, “muita dificuldade” ou “incapaz de realizar”, quando perguntados sobre a dificuldade de levantar ou carregar algo que tenha um peso de 4 kg, como um saco de batatas, por exemplo; e 4) baixo peso, indicado pelo índice de massa corporal ≤ 18,5 kg/m2
. Foram considerados frágeis os que pontuaram para três ou quatro itens, e pré-frágeis os que pontuaram para um ou dois itens. A prevalência de frágeis pelo índice de fragilidade foi de 34%, e pelo modelo fenotípico foi de 3,6%. Todos os indivíduos classificados como frágeis pelo modelo fenotípico, também foram classificados como frágeis pelo índice de fragilidade. Ambas as medidas de fragilidade foram capazes de predizer incapacidade funcional em atividades básicas e instrumentais de vida diária, e maior uso de serviços de saúde. Todavia, observou-se que o índice de fragilidade foi mais eficaz na discriminação dos mais vulneráveis a eventos negativos em saúde.
De acordo com Kulminsk et al (2008),55 Shamlyian et al (2013),60 e Cesari et al (2014)61 o índice de fragilidade tem maior precisão na discriminação dos mais vulneráveis porque trabalha com um número maior de variáveis, mas principalmente pela natureza contínua da medida. O índice de fragilidade é um marcador objetivo de acúmulo de déficits, e opera numa escala de estratificação de risco. Nessa perspectiva, é provável que o índice de fragilidade seja mais sensível a modificações dos estados fisiológicos do que os modelos fenotípicos.
Outros modelos de fragilidade
Muito embora os modelos de Fried19 e Rockwood20 sejam hegemônicos, tem havido numerosas outras tentativas de definir o construto e de obter medidas operacionais do fenômeno. de Vries et al (2011)62 relatam a existência de 20 modelos operacionais de fragilidade. Quatorze modelos incluem itens relativos ao estado nutricional, oito incluem atividade física e 17 incluem itens de mobilidade; força muscular está presente em oito medidas, nível de energia em seis, cognição em oito, humor em sete e relações sociais em seis. Segundo os autores62 as definições operacionais da fragilidade são constituídas por três domínios: físico, psicológico e social; o primeiro presente em todas as definições, o segundo em 55% e o terceiro em 30% delas. As seguintes variáveis foram incluídas em cada um dos domínios:
Físico
o Estado nutricional (peso corporal, apetite, Índice de Massa Corporal); o Atividade física e de lazer (nível de atividade física, atividades de lazer
e recreação);
o Mobilidade (dificuldade ou necessidade de ajuda para se movimentar em casa, velocidade da marcha);
o Energia (fadiga, cansaço);
o Força muscular (força de preensão, levantar de uma cadeira, erguer peso acima de 5kg);
Psicológico
o Humor (depressão, tristeza, ansiedade);
o Cognição (problemas de memória, déficit cognitivo);
Social
o Suporte social (recursos sociais, isolamento social);
No levantamento conduzido por Sternberg et al (2011)63 foram identificadas 22 medidas de fragilidade. A prevalência do componente função física nos instrumentos foi de 73%; velocidade da marcha ou de mobilidade, de 50%; cognição, 50%; perda de peso, 45%; atividade física, 45%; atividades básicas de vida diária, 41%; problemas de saúde, 41%; atividades instrumentais de vida diária, 36%; nutrição, 32%; nível de energia, 32%; percepção de saúde, 27%; incontinência urinária, 27%; idade, 23%; e uso de serviços de saúde, 10%. Cerca de 70% dos modelos de fragilidade admitem uma escala de gravidade em suas medições. Essas escalas graduam os idosos nas seguintes categorias: robusto, pré-frágil, frágil ou gravemente frágil.
Bouillon et al (2013)21 identificaram 27 modelos operacionais de fragilidade. O fenótipo de fragilidade foi o critério mais utilizado (69%), seguido pelo modelo de déficits acumulados (12%), e pela escala de fragilidade de Edmonton (4%). Menos de 2% utilizaram outros critérios. Apenas os modelos do fenótipo de fragilidade e o de déficits acumulados tiveram seus critérios validados em mais de três amostras além das originais (17 e 13, respectivamente). Os 27 modelos utilizam três categorias de medidas: subjetivas ou de autorrelato (11), objetivas ou de desempenho funcional (5) e mistas (11). Dos 27 modelos, 19 foram derivados de
amostras populacionais, sete contaram com a participação de idosos hospitalizados e um não definiu a amostra. Em relação aos países de origem das pesquisas que conduziram à elaboração dos modelos, houve a seguinte distribuição: 14 instrumentos foram desenvolvidos por pesquisadores dos Estados Unidos da América, cinco do Canadá, três da Holanda, dois da Itália, e um da Austrália, da França e da Suécia. Para sete critérios (26%) foram realizados testes de validade e confiabilidade; 19 deles foram submetidos a testes de validade ou confiabilidade.21
Os modelos da fragilidade não são mutualmente excludentes e podem ser classificados conforme a sua orientação teórica.14-16,62,63 Assim, o modelo matemático e demográfico explica a fragilidade como o resultado do acúmulo de danos ao longo da vida, redução da atividade dos sistemas de manutenção da homeostase e declínio das reservas fisiológicas. De acordo com estes modelos teóricos, quando os sistemas biológicos alcançam seu limite de tolerância aos danos acumulados, um único déficit pode causar falha nos sistemas e reduzir as chances de sobrevida. O modelo de senescência explica a fragilidade como resultado de um processo intrínseco ao envelhecimento, como resultado de um envelhecimento acelerado ou de velhice patológica, ou ainda, como uma condição de má adaptação, embora admita que a fragilidade seja fortemente associada ao envelhecimento, não representa uma condição universal da velhice.14-16 Segundo o modelo genético, os danos ao DNA nuclear e mitocondrial resultam na redução da atividade dos genes responsáveis pela produção proteica. Em consequência, há um acúmulo de células bioenergeticamente deficientes e redução da capacidade de resistência aos estressores ambientais. Esses fatores são apontados na patogênese da fragilidade. De acordo com Hogan et al (2003),14 alguns modelos teóricos admitem que a fragilidade tem causas primárias tais como a perda de massa muscular associada ao envelhecimento ou sarcopenia, as alterações do sistema neuroendócrino, inflamação crônica associada as alterações do sistema imune e déficits nutricionais.10,14,25-32
Segundo Hogan et al (2003),14 Fedarko et al (2011)28 e Zaslavsky et al (2013),26 os modelos teóricos mais recentes consideram que a fragilidade é o resultado do comprometimento de múltiplos sistemas biológicos. As alterações dos processos alostáticos responsáveis pela manutenção do equilíbrio orgânico
determinariam maior risco para eventos adversos. Nessa perspectiva, alguns estudiosos propõem um índice alostático como um marcador pré-clínico da fragilidade composto por biomarcadores cardiovasculares, metabólicos, endócrinos, e sistemas reguladores da inflamação.26,30 Os modelos explicam a dinâmica envolvida entre os sistemas responsáveis pela manutenção do equilíbrio, os mecanismos de adaptação biológica, e a relação desses sistemas com estressores ambientais no que se refere à vulnerabilidade a eventos adversos. O interesse se volta não apenas para a quantidade de danos acumulados, mas também para a qualidade das interações entre os sistemas biológicos responsáveis pela homeostase, em relação à capacidade de tolerar os danos e de manter o equilíbrio orgânico.26 Além disso, outros autores também discutem a influência moderadora de variáveis psicossociais em conjunto com os fatores biomédicos na gênese da fragilidade.7,14,29,39 Para Zaslavsky et al (2013),26 a fragilidade resulta da disfunção de múltiplos sistemas biológicos. Entretanto, é necessário determinar a sequência hierárquica, cronológica e causal dos eventos biológicos que iniciam o espiral descendente dos processos fisiopatológicos da fragilidade.
Hoje, o conceito da fragilidade consensual entre os pesquisadores é o de síndrome clínica de natureza multifatorial caracterizada pela redução das reservas funcionais e por aumento no risco para dependência funcional e morte.7,22 Uma vertente importante da pesquisa no campo da fragilidade é a dos estudos metodológicos dedicados à comparação de diferentes modelos quanto à sua eficácia na predição de desfechos adversos em saúde. A proeminência dos modelos fenótipo e índice de fragilidade na literatura tem gerado a maior parte das publicações desse gênero, boa parte das quais focaliza a prevalência e a incidência de mortalidade em estudos de base populacional. Ainda não existem estudos brasileiros comparando medidas de fragilidade.
OBJETIVOS
1. Sistematizar estudos que avaliaram a relação entre fragilidade e mortalidade em idosos da comunidade com base nos modelos operacionais do fenótipo e do índice de fragilidade.
2. Avaliar a associação entre o índice de fragilidade e mortalidade em idosos. 3. Comparar as medidas do fenótipo de fragilidade e do índice de fragilidade em
relação à sua capacidade para predizer mortalidade de idosos da comunidade.
METODOLOGIA
Estudo FIBRA
O presente estudo foi desenvolvido com base no banco de dados do Estudo FIBRA (Rede de Estudos sobre Fragilidade em Idosos Brasileiros), da cidade de Campinas, o qual teve o objetivo de investigar a associação entre fragilidade e variáveis socioeconômicas, psicológicas e sociais; de saúde e estilo de vida; de capacidade funcional e de acesso e uso de serviços de saúde.40
Amostragem e participantes
O tamanho mínimo da amostra estimada para Campinas, que tem mais de um milhão de habitantes, foi de 601 idosos, para um erro amostral de 4%. Foi realizada amostragem aleatória simples que resultou em 90 setores censitários urbanos percorridos pelos recrutadores. Na primeira fase do recrutamento foi realizada a divulgação do estudo por meio de anúncios nas emissoras de rádio, TV e jornais. Líderes comunitários, agentes de saúde e coordenadores de centros de convivência também foram envolvidos na divulgação após serem informados sobre os objetivos e os cuidados éticos da pesquisa. Na segunda fase os recrutadores realizaram visitas aos domicílios numa sequência previamente demarcada num mapa, e investigavam se neles havia um ou mais idosos que preenchessem os seguintes critérios de inclusão: ter idade igual ou superior a 65 anos, compreender as instruções, concordar em participar e ser residente permanente no domicilio e no setor censitário. Seguindo-se as recomendações metodológicas de Ferrucci e colaboradores (2004)64 foram adotados os seguintes critérios de exclusão: a) presença de problemas de memória, atenção, orientação espacial e temporal, e de comunicação, sugestivos de déficit cognitivo; b) incapacidade permanente ou temporária para andar, permitindo-se uso de bengala ou andador, mas não de cadeira de rodas; c) perda localizada de força e afasia decorrentes de grave Acidente Vascular Encefálico; d) comprometimentos graves da motricidade, da fala ou da afetividade associados à doença de Parkinson em estágio avançado ou instável; e) déficits de audição ou de visão graves dificultando fortemente a comunicação, e f) idosos em estágio terminal. Nessa fase foram anotados em fichas de registro os seguintes dados: nome, gênero, idade, endereço e telefone dos
recrutados, bem como dados de identificação de um familiar. Fichas com endereço, local, data e horário da coleta de dados foram entregues aos idosos na ocasião dessa visita.
A coleta de dados foi realizada por estudantes de graduação e pós-graduação previamente treinados, e ocorreu em escolas, igrejas, unidades básicas de saúde, centro de convivência e clubes. A amostra do Fibra Campinas ficou composta por 900 idosos que participaram de uma sessão única de coleta de dados de 40 a 120 minutos de duração. A sessão começava com a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, em formato aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, mediante o parecer 208/2007 (Anexo 1). Seguiam-se os questionários de identificação e de dados sociodemográficos, o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), medidas de pressão arterial e antropométricas, coleta de sangue, exame bucal e as medidas do fenótipo de fragilidade – força de preensão, velocidade da marcha, fadiga, perda de peso e inatividade física, conforme definição de Fried et al. (2001).19 Essas medidas integravam a primeira parte do protocolo da pesquisa. O desempenho superior à nota de corte obtido no MEEM65-67 foi adotado para participação dos idosos nas demais medidas, componentes da segunda parte do protocolo, entre elas condições de saúde, funcionalidade, sintomas depressivos e saúde percebida.
Terminada essa explanação, serão apresentadas as informações metodológicas pertinentes a esse estudo em particular.
Comparação de duas definições operacionais de fragilidade na avaliação de risco para morte em idosos participantes do Estudo FIBRA Campinas
Esta pesquisa foi apresentada ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para solicitação de dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2), em virtude de não haver envolvimento direto de seres humanos, uma vez que foram analisados os dados coletados pelo Estudo FIBRA. Após análise, o Comitê de Ética emitiu o parecer número 736.943. A coordenadora da pesquisa da Rede FIBRA – pólo Unicamp, Professora Dra Anita Liberalesso Neri, autorizou a utilização dos dados desse estudo para os fins desta pesquisa (Anexo 3). A aprovação para acesso aos dados de mortalidade foi solicitada ao Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas. Para essa pesquisa foram avaliados os dados coletados dos idosos que preencheram os critérios de inclusão do Estudo Fibra.
Amostra
Dos 900 idosos avaliados, 211 foram excluídos por não atingirem desempenho superior à nota de corte para o nível de escolaridade no MEEM. As notas de corte utilizadas para exclusão pelo MEEM foram: 17 para os analfabetos; 22 para idosos com escolaridade entre 1 e 4 anos; 24 para os com escolaridade entre 5 e 8 anos e 26 para os que tinham 9 ou mais anos de escolaridade.65-67 Dessa forma, foram incluídos 689 idosos que responderam aos instrumentos de interesse do presente estudo.
Variáveis e medidas
As variáveis de interesse para essa pesquisa foram investigadas mediante as condições que se seguem.
Idade e sexo
Duas questões de autorrelato, cujos resultados eram anotados pelos avaliadores no formulário de pesquisa (data de nascimento; número de anos vividos; masculino x feminino).
Fenótipo de fragilidade
Fadiga. Avaliada por dois itens escalares de autorrelato extraídos da Center for
Epidemiological Studies – Depression (CES-D).68,69 Foi considerada manifestação
de fadiga a afirmação que em três dias ou mais da semana anterior o idoso sentiu que precisou fazer muito esforço para dar conta das tarefas ou que não conseguiu levar avante as suas tarefas habituais.
Perda de peso não intencional no último ano. Superior a 4,5 kg ou a 5% do peso corporal, com ajustamento por sexo e IMC.19
Baixa força de preensão. Indicada por valores localizados abaixo do 1º quintil da amostra, com ajustamento por sexo e IMC. Para cada idoso foi calculada a média de três medidas feitas com dinamômetro hidráulico portátil tipo Jamar, colocado na mão dominante. O teste era realizado em posição sentada; o braço do idoso era aduzido e a flexão do antebraço devia formar um ângulo de 90º em relação ao braço. A um comando verbal, o idoso devia apertar com força a alavanca do aparelho; na presença de um segundo comando verbal, dado 1 minuto depois do primeiro, ele devia afrouxar a mão. Foram feitas três tentativas dessa natureza com cada participante. Nos intervalos entre as medidas, o examinador anotava o resultado no protocolo e voltava o ponteiro do marcador do dinamômetro para a posição neutra (Anexo 4).19
Baixa velocidade da marcha. Indicada pelos valores localizados acima do último quintil das medidas do tempo gasto para o idoso percorrer, em passo usual, uma distância de 4,6 m, com ajustamento por altura e sexo (Anexo 5).19
Baixo nível de atividade física. Indicado por valores localizados abaixo do 1º quintil da amostra, com ajustamento por sexo. A avaliação foi feita por autorrelato sobre a frequência semanal e a duração diária de exercícios físicos e de atividades domésticas realizadas na semana anterior, com base em itens do Minnesota Leisure
Activity Questionnaire,70 validado semanticamente para o Brasil.71 Para esta pesquisa, foram feitas adaptações no conteúdo, nos enunciados e na sequência dos itens desse instrumento. Para tanto, foram levadas em conta as informações de um estudo piloto sobre a baixa frequência de resposta à maioria dos itens da versão original, do excessivo detalhamento desses itens, da presença de perguntas que
não refletem a realidade da grande maioria dos idosos brasileiros e da longa duração da aplicação, que acarretava cansaço e desinteresse. Foram mantidos itens que descreviam atividades comuns entre idosos brasileiros e foram adicionados itens abertos sobre outras atividades que não tinham sido perguntadas, mas que o idoso talvez praticasse. Além dessas alterações, foram incluídas perguntas sobre frequência e duração, as quais visavam enriquecer a informação sobre a regularidade da prática das atividades. Dezesseis itens desse instrumento adaptado foram usados para avaliar a prática de exercícios físicos (caminhadas; subir escadas como forma de exercício; ciclismo; dança de salão; ginástica, alongamento, yoga, tai-chi ou outra parecida, dentro de casa; fazer estas mesmas atividades em academias ou clubes; corrida leve ou caminhada vigorosa; musculação; natação em piscina ou em rio, praia ou lago; voleibol, jogar futebol e arbitrar jogos de futebol). Havia ainda dois itens abertos em que se perguntava se o idoso praticava mais algum tipo de exercício ou algum esporte que não havia sido pelos itens apresentados. Onze itens investigavam o desempenho de atividades domésticas (limpeza e arrumação variadas, de intensidade leve a moderada; limpeza pesada; cozinhar; cortar grama com cortador elétrico e com cortador manual; manter horta e jardim; formar horta ou jardim; fazer trabalhos de carpintaria em casa; pintar, consertar e construir partes internas da casa; pintar, consertar e construir partes externas da casa). Como no domínio anterior, dois itens foram deixados abertos, para o idoso citar atividades domésticas que não haviam sido perguntadas. Os 27 itens fechados eram do tipo sim ou não. Cada resposta dicotômica era seguida por outras perguntas sobre a continuidade das atividades no tempo (se o idoso havia desempenhado cada atividade nas duas últimas semanas, nos últimos 12 meses e por quantos meses no ano), sobre a frequência semanal (quantos dias na semana) e sobre a duração (quantos minutos por dia). Às eventuais respostas aos 4 itens abertos seguiam-se as mesmas questões sobre continuidade, frequência e duração. Índice de fragilidade
Para compor o índice de fragilidade foram utilizadas variáveis de diferentes domínios avaliados pelo estudo FIBRA. As variáveis foram selecionadas de acordo com os critérios de elegibilidade adotados pelos desenvolvedores do índice de fragilidade.20,44,46 Dentre as medidas antropométricas disponíveis foram
selecionadas índice de massa corporal (IMC) e a relação cintura-quadril (RCQ).72 Dentre as de autorrelato sobre saúde foram escolhidas: doenças crônicas, sinais e sintomas, dificuldades para desempenho em atividades de vida diária, quedas, número de medicamentos, tabagismo, alcoolismo, percepção de saúde e exercícios físicos e esportes ativos em situação de lazer.19,44,46,73-75 Dentre as medidas de desempenho físico foram consideradas a velocidade de marcha e a força de preensão palmar.19 Entre as variáveis psicossociais foram selecionadas sintomas depressivos e satisfação com a vida.76-77
Os índices foram calculados para cada participante, levando-se em consideração as variáveis selecionadas. Para as variáveis dicotômicas (Ex: diabetes – sim x não), a presença do atributo era pontuada como 1 e a ausência como zero. Para as variáveis politômicas foram criados pontos intermediários (Ex: autoavaliação de saúde como muito boa = 0; boa = 0,25, regular = 0,5; ruim = 0,75 e muito ruim = 1,0). No caso do status cognitivo, esses pontos corresponderam aos quintis obtidos pela amostra no teste de rastreio cognitivo (1º quintil = 1; 2º quintil = 0,75; 3º quintil = 0,5; 4º quintil = 0,25 e 5º quintil = 0). Foram respeitadas as regras recomendadas pela literatura para avaliação de parâmetros tais como a relação cintura-quadril (Homens >1 = 1,0; Mulheres > 0,85 = 1,0; Homens <0,99 = 0 e Mulheres < 0,84 = 0),72 a baixa força de preensão (20% menores valores da distribuição das médias das três tentativas realizadas ajustadas por sexo e IMC = 1,0),19 a baixa velocidade da marcha (valores localizados acima do percentil 80 da distribuição das médias do tempo em segundos que o idoso gastou para percorrer 4,6 metros por três vezes)19 e o baixo nível de atividade física (20% menores valores da distribuição da soma das kcal gastas em exercícios físicos ajustada por sexo = 1,0).19. Para cada idoso, o IF foi calculado a partir da soma das pontuações indicativas de fragilidade dividida pelo total de itens selecionados do protocolo. Itens não respondidos foram excluídos da pontuação do participante.
No estudo que avaliou a prevalência do índice de fragilidade, foram utilizadas as variáveis conforme ilustradas no Quadro 1, com suas respectivas pontuações. No estudo que comparou os modelos de fragilidade, foram excluídas do índice de fragilidade as variáveis que compõem o fenótipo de fragilidade: fadiga; perda de peso; baixa força de preensão; baixo nível de atividade física e lentidão da marcha.
Mortalidade
No banco do Sistema de Informação sobre Mortalidade do município de Campinas, foram identificados e contados os idosos não sobreviventes, no período de 2009 a 2013, em cada um dos momentos de consulta. Para obtenção do banco de dados foi utilizado relacionamento probabilístico de registros com a estratégia de blocagem em múltiplos passos relacionados: primeiro nome, último nome, ano de nascimento e endereço residencial. A taxa de mortalidade foi medida pela proporção de incidência de óbitos de idosos de Campinas, e a variável foi categorizada em “sim” ou “não”.
Quadro 1. Pontuação das variáveis consideradas na composição do índice de fragilidade
Variáveis Pontos de corte
1. Status cognitivo 1º quintil = 1 2º quintil = 0,75 3º quintil = 0,5 4º quintil = 0,25 5º quintil = 0 2. Índice de Mass Corporal (IMC) ≥ 18,5 - < 25 = 0
≥ 25 - < 30 = 0,5 < 18,5 = 1 ou ≥ 30 = 1
3. Relação Cintura-Quadril (RCQ) Homens: ≥ 1 = 1; Mulheres: ≥ 0,85 = 1 Homens ≤ 0,99 = 0; Mulheres: ≤0,84 = 0
4. Perda de peso Sim = 1
Não = 0 5. Baixo nível de atividade física Sim = 1 Não = 0
6. Fadiga Sempre = 1
Na maioria das vezes = 0,5 Poucas vezes ou nunca = 0 7. Baixa força de preensão Sim = 1
Não = 0 8. Lentidão da marcha Sim = 1
Não = 0 9. Doença do coração Sim = 1
Não = 0 10. Pressão alta / hipertensão Sim = 1
Não = 0 11. Acidente Vascular Cerebral Sim = 1
Não = 0 12. Diabetes Mellitus Sim = 1
Não = 0
13. Câncer Sim = 1
Não = 0
14. Artrite Sim = 1
Não = 0 15. Doenças do pulmão Sim = 1
Não = 0
16. Osteoporose Sim = 1
Não = 0 17. Incontinência urinária Sim = 1
Não = 0 18. Incontinência fecal Sim = 1
