PLANO UNIMED EMPRESARIAL REGIONAL
ENFERMARIA
PARTICIPATIVO 50%
Registro ANS: 456.343/07-3
Contrato nº 153/13
Código Contratante: 76112-0
LAERCIO DIAS MOREIRA E CIA LTDA – ME
MARILEI MOTA LOPES BORTOLOTO – ME
G. L. FRACARO COMERCIO DE AR CONDICIONADO LTDA-ME
VISÃO
“Até 2015 ser uma cooperativa de referência no Estado do Paraná, em promoção a saúde e bem estar dos beneficiários, cooperados, colaboradores e prestadores, com sustentabilidade.”
MISSÃO
“Atuar na promoção da saúde e do bem estar de clientes, cooperados, colaboradores e prestadores de maneira sustentável”.
VALORES
“compromisso com a vida; ética; profissionalismo e transparência; excelência no atendimento; atitude inovadora; prática permanente da intercooperação; comprometimento sustentável.”
Contrato - UNIMED EMPRESARIAL REGIONAL
Instrumento Jurídico
a) Qualificação da OPERADORA
UNIMED DE CASCAVEL – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, Cooperativa de 1º grau
devidamente constituída, registrada na OCEPAR - Organização das Cooperativas do Estado do Paraná sob nº 335, atuando como Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, registrada na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar sob nº 37007-0 e classificada como COOPERATIVA MÉDICA, cadastrada no CNPJ/MF sob nº 81.170.003/0001-75, com sede situada na Rua Barão do Cerro Azul nº 594, Centro, Cascavel/PR, CEP: 85802-050, telefone: (0XX45) 3220 7000 e fax: (0XX45) 3220-7002, neste ato representada pelo Diretor Presidente, a seguir chamada CONTRATADA.
b) Qualificação dos CONTRATANTES
CONTRATANTE 1:
Razão Social: LAERCIO DIAS MOREIRA E CIA LTDA - ME Nome Fantasia: AUTO MECANICA RODIVEL
CNPJ/MF: 05.051.786/0001-90
Endereço: Rua Jose Bonifacio, nº 211, sala 03, São Cristovão – CEP 85.813-150 Cidade: Cascavel Estado: Paraná
Dados do Representante do CONTRATANTE 1: Nome: Laercio Dias Moreira
Data de Nascimento: 18/07/1966 CPF: 575.539.209-91
Carteira de Identidade: 4.305.913-0 Órgão Emissor: SSP/PR Expedição: 06/03/1985 Endereço: Rua Jose Bonifacio, nº 211, São Cristovão – Cascavel PR
CONTRATANTE 2:
Razão Social: MARILEI MOTA LOPES BORTOLOTO - ME
Nome Fantasia: MARI ELETRONICOS CNPJ/MF: 11.756.956/0001-34
Endereço: Rua Cuiaba, nº 3462, Ciro Nardi – CEP 85.802-030 Cidade: Cascavel Estado: Paraná
Dados do Representante do CONTRATANTE 2: Nome: Marilei Mota Lopes Bortoloto
Data de Nascimento: 18/06/1968 CPF: 023.056.789-40
Carteira de Identidade: 7.518.647-9 Órgão Emissor: SSP/SP Endereço: Rua Coral, nº 568, Pioneiros Catarinense – Cascavel PR
CONTRATANTE 3:
Razão Social: G. L. FRACARO COMERCIO DE AR CONDICIONADO LTDA - ME Nome Fantasia: BINHO AR
CNPJ/MF: 07.920.885/0001-96
Endereço: Rua Olavo Bilac, nº 1189, Centro – CEP 85.812-141 Cidade: Cascavel Estado: Paraná
Dados do Representante do CONTRATANTE 3: Nome: Gerson Luiz Fracaro
Data de Nascimento: 22/05/1953 CPF: 285.230.409-00
Carteira de Identidade: 917900 Órgão Emissor: SSP/PR Endereço: Rua Olavo Bilac, nº 1189, Centro – Cascavel PR
c) Nome Comercial: UNIMED EMPRESARIAL REGIONAL ENFERMARIA
Número do Registro do Produto ANS: 456.343/07-3
d) Tipo de contratação - COLETIVO EMPRESARIAL
e) Segmentação assistencial do plano - AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA f) Área geográfica de abrangência do plano de saúde - A área de abrangência geográfica do
presente contrato é GRUPO DE MUNICÍPIOS.
g) Área de atuação do plano de saúde - Os serviços ora contratados serão prestados, dentro de sua área geográfica de abrangência, compreendida pelos municípios de Altamira do Paraná, Anahi, Boa Vista da Aparecida, Braganey, Cafelândia, Campina da Lagoa, Campo Bonito, Capitão Leonidas Marques, Cascavel, Catanduvas, Corbelia, Diamante do Sul, Guaraniaçu, Ibema, Iguatu, Juranda, Lindoeste, Nova Aurora, Nova Cantu, Panolândia, Santa Lúcia, Santa Tereza do Oeste, Três Barras do Paraná e Ubiratã.
h) Padrão de acomodação em internação – Coletiva (Enfermaria). i) Formação do preço - Pré-pagamento com cobrança de coparticipação. j) Serviços e coberturas adicionais - NÃO SE APLICA.
ÍNDICE
I-
ATRIBUTO DO CONTRATO
II-
CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
III-
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
IV-
EXCLUSÕES DE COBERTURA
V-
DURAÇÃO DO CONTRATO
VI-
PERÍODOS DE CARÊNCIA
VII-
DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
VIII- ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
IX-
ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
X-
MECANISMOS DE REGULAÇÃO
XI-
FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
XII-
REAJUSTE
XIII- FAIXAS ETÁRIAS
XIV- BÔNUS - DESCONTOS
XV-
REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS
XVI- CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
XVII- RESCISÃO
XVIII- DISPOSIÇÕES GERAIS
XIX- ELEIÇÃO DE FORO
TEMA I – ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1. Trata-se de Plano Privado de Assistência à Saúde, definido na Lei 9656 de 03 de junho de 1998, de prestação de serviços continuada, com cobertura de custos médico-hospitalares, de acordo com o rol de procedimentos médicos vigente instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e suas atualizações, com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, através de profissionais ou serviços de saúde, integrantes da rede própria ou credenciada pela CONTRATADA.
1.2. O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor.
TEMA II – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1. Plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada ao CONTRATANTE por relação empregatícia ou estatutária.
2.2. Por ocasião da contratação do plano de saúde, o CONTRATANTE deverá atender às condições de admissão e prazos abaixo especificados:
a) Não estar incluso no cadastro restritivo de crédito;
b) O número mínimo estabelecido para assinatura e manutenção deste contrato é 3 (três) titulares;
c) Apresentar à CONTRATADA o contrato social com a última alteração, cartão do CNPJ e a relação dos funcionários inscritos no FGTS ou outro documento que comprove o vínculo do beneficiário titular com o CONTRATANTE.
d) Preenchimento e assinatura dos seguintes documentos:
d1.Contrato e Termo de Concordância com a Proposta Comercial; d2.Planilha de Movimentação Cadastral;
d3.Formulário de Cadastro, um para cada titular com ou sem dependentes, assinado pelo titular e CONTRATANTE;
d4.Declaração de Saúde, preenchida e assinada por cada um dos beneficiários inscritos (titular e dependente);
d5.Declaração de opção de CPT (quando for o caso);
e) O CONTRATANTE informará à CONTRATADA a relação dos beneficiários a serem inscritos no plano de saúde, através de planilha de movimentação cadastral, responsabilizando-se pela veracidade das informações, podendo incluir ou excluir novos beneficiários a qualquer momento, observados os prazos de carências a serem cumpridos e as condições de admissão.
Parágrafo Único: Fica estabelecido que é de exclusiva responsabilidade da CONTRATANTE a movimentação de beneficiários supracitada.
2.3. São considerados beneficiários titulares do plano de saúde, as pessoas físicas vinculadas ao CONTRATANTE, na qualidade de empregados ou funcionários, trabalhadores temporários, estagiários, menores aprendizes, diretores ou sócios, cujo vínculo deve ser devidamente comprovado.
2.3.1. A adesão do grupo familiar dependerá da participação do beneficiário titular no plano
privado de assistência à saúde.
2.3.2. São considerados beneficiários dependentes, desde que devidamente comprovado o vínculo com o beneficiário titular:
a) O cônjuge;
b) Os filhos solteiros até 35 anos incompletos;
c) O enteado, a criança ou adolescente sob a guarda ou tutela do beneficiário titular por força de decisão judicial, solteiro até 35 anos incompletos;
d) A companheira ou companheiro, havendo união estável na forma da lei civil, devidamente comprovada, sem eventual concorrência com o cônjuge;
e) Os filhos incapazes, com comprovação de dependência econômica pelo INSS;
f) Netos com até 21 anos de idade, sob guarda do beneficiário titular ou do filho solteiro dependente inscrito no plano.
2.3.3. É assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carências e alegação de doença ou lesão preexistente, mediante apresentação da Certidão de Nascimento, desde que:
a) A inscrição seja feita em até 30 dias após o nascimento ou adoção;
b) O beneficiário tenha direito à cobertura do parto pela CONTRATADA e tenha cumprido a carência específica para tanto.
Parágrafo Único: Caso o nascimento ocorra quando o beneficiário titular ou dependente ainda se encontrar sob carência para atendimento obstétrico, o direito do recém-nascido também observará o prazo restante para o cumprimento da carência.
2.3.4. É assegurada a inscrição de filhos adotivos menores de 12 (doze) anos, nas mesmas condições de cobertura do adotante, inclusive com o aproveitamento dos períodos de carências já cumpridos, exceto para doenças preexistentes, desde que inscrito até 30 dias após a formalização da adoção e apresentado o respectivo termo.
2.3.5. É assegurada a inscrição do cônjuge do beneficiário titular, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos por ele, exceto para doenças preexistentes, quando contrair matrimônio durante a vigência deste contrato, e for inscrito no prazo de 30 (trinta) dias a contar do evento, mediante a apresentação da Certidão de Casamento.
2.3.6. A não observação dos prazos definidos neste tema implicará no cumprimento integral dos prazos de carências a partir da inclusão do beneficiário ao contrato.
2.4. O plano firmado para os dependentes, não poderá ser diferente daquele em que o
CONTRATANTE TITULAR estiver inscrito.
2.5. A CONTRATADA reserva-se o direito de exigir a comprovação das informações fornecidas pelo CONTRATANTE, inclusive os comprovantes legais capazes de atestar a condição de dependência.
2.6. O CONTRATANTE não incluirá na relação de beneficiários a serem inscritos no plano, aqueles que eventualmente estejam afastados do trabalho por motivo de doença ou acidente de trabalho, até a respectiva alta definitiva e retorno ao trabalho.
2.7. É de responsabilidade do CONTRATANTE manter atualizada, através do Formulário Cadastral de Inclusão, a relação dos beneficiários titulares e dependentes, seus nomes e qualificação completa, as informações indicadas nos formulários, tais como: número do CPF, RG, PIS/PASEP/NIS, CNS (Cadastro Nacional de Saúde), nome da mãe e endereço do beneficiário titular, entre outros.
Parágrafo Único: O CONTRATANTE manterá seu cadastro atualizado e será o único responsável pelas informações nele contidas, responsabilizando-se, pelas consequências advindas da não informação em tempo hábil, ou informação inexata, para disponibilização ou cancelamento dos serviços pactuados. Atenderá, às solicitações, por parte da CONTRATADA, de documentação, que deverá ser entregue no prazo de 48 (quarenta e oito) horas da data da solicitação.
2.8. Fica o CONTRATANTE responsável por fornecer uma via do contrato aos beneficiários titulares.
2.9. A adesão dos beneficiários ao plano ora pactuado, deverá ser automática na data da contratação do plano ou no ato da vinculação do consumidor ao CONTRATANTE, de modo a abranger a totalidade ou a maioria absoluta da massa populacional vinculada.
2.10. O dependente que vier a perder a condição de dependência poderá assinar contrato em seu próprio nome, em até 30 (trinta) dias a contar da data da perda do direito como dependente, aproveitando as carências já cumpridas para as coberturas deste contrato. Considera-se na contagem de prazos de carências, o tempo de permanência dos beneficiários no plano.
TEMA III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1. A CONTRATADA assegurará aos beneficiários regularmente inscritos e satisfeitos às respectivas condições, a cobertura básica prevista neste Título, compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde/10º Revisão CID-10, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar vigente à época do evento, realizado em rede própria ou credenciado à CONTRATADA, através de seus médicos
cooperados ou profissionais credenciados, observando-se sempre, para fins de liberação, as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar previstas na legislação vigente, obedecidas à segmentação ora contratada, conforme
especificado abaixo:
I. A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, terá cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.
II. Está garantida, ainda, a cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho.
III. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando-se a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e de acordo com indicação do médico assistente.
IV. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID - 10, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos.
V. O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, está assegurado independentemente do local de origem do evento.
3.2. Cobertura Ambulatorial
3.2.1. A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatórios, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.
I - Cobertura de consultas médicas com médicos cooperados, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricos para pré-natal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
II - Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar.
III – Cobertura e consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta
ocupacional, psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e em conformidade com as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar previstas na legislação vigente, conforme indicação do médico assistente.
IV - Procedimentos de re-educação e reabilitação física em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente e de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.
V - Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento e em conformidade com as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar previstas na legislação vigente, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente.
VI - Cobertura ambulatorial para os seguintes procedimentos considerados especiais, desde que previstos no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do evento:
a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD ambulatoriais;
b) Quimioterapia oncológica ambulatorial: Aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica,
necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como, hospitais,
clínicas e ambulatórios;
c) Radioterapia ambulatorial: Todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos da Resolução que o estabeleça, vigente à época do evento, para o segmento ambulatorial; d) Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: Aqueles que prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares, que estejam descritos no Rol de Procedimentos da Resolução que o estabeleça, vigente à época do evento;
e) Hemoterapia ambulatorial; e
f) Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
VII - Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo: a) Atividades educacionais;
b) Consultas de aconselhamento para planejamento familiar; c) Atendimento clínico;
d) Sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERON A (SDHEA);
e) Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal e convencional incluindo o dispositivo, de acordo com as Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar previstas na legislação vigente.
VIII - Medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos para a segmentação ambulatorial.
3.3. Cobertura Hospitalar com Obstetrícia
3.3.1. A CONTRATADA garante aos beneficiários, dentro dos recursos próprios, credenciados ou contratados, os seguintes serviços hospitalares:
I - Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar incluindo o seguinte procedimento: sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERON A (SDHEA);
II – Cobertura de diárias de internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, a critério do médico assistente, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina;
III - Acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional, havendo indisponibilidade de leito hospitalar na acomodação contratada nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano;
IV - Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada à limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;
V - Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
VI - Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
VII - Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;
VIII - Cobertura para a remoção do paciente, solicitada pelo médico assistente,
comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar credenciado, dentro
dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, quando o paciente estiver
internado em uma unidade hospitalar, que não possua o recurso para efetuar determinados
exames ou procedimentos, indispensáveis para controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica;
IX - Cobertura de despesas de acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital a acompanhante de beneficiário menor de dezoito anos e com idade igual ou superior a 60 anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, nas mesmas condições da cobertura contratada, conforme dieta geral do hospital, exceto nos casos de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares;
X – Cobertura de cirurgias odontológicas buco-maxilo-faciais, previstos no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do evento, que necessitarem de internação hospitalar realizada por profissional credenciado e habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;
XI - Cobertura da estrutura hospitalar em prestadores credenciados, necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo Conselho de Classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.
XII - Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada ao nível de internação hospitalar, desde que previstos no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do evento:
a) Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD ambulatorial ou hospitalar;
b) Quimioterapia oncológica ambulatorial ou hospitalar: Aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde, tais como, hospitais, clínicas ou ambulatórios;
c) Radioterapia ambulatorial ou hospitalar: Todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos da Resolução da ANS que o estabeleça, vigente à época do evento, para o segmento ambulatorial e hospitalar;
d) Hemoterapia ambulatorial ou hospitalar;
e) Nutrição parenteral ou enteral, quando em internamento hospitalar coberto;
f) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos da Resolução da ANS que o estabeleça, vigente à época do evento;
g) Embolizações listadas no Rol de Procedimentos da Resolução da ANS que o estabeleça, vigente à época do evento;
h) Radiologia intervencionista previstas no Rol de Procedimentos da Resolução da ANS que o estabeleça, vigente à época do evento;
i) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos previstos no Rol de Procedimentos da Resolução da ANS que o estabeleça, vigente à época do evento;
j) Procedimentos de re-educação e reabilitação física: Aqueles listados no Rol de Procedimentos da Resolução da ANS que o estabeleça, vigente à época do evento;
k) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante, exceto fornecimento de medicação de manutenção;
XIII - Cobertura de cirurgia de laqueadura tubária, laqueadura tubária laparoscópica e vasectomia, somente terão cobertura se preenchidas todas as condições e exigências estabelecidas na legislação vigente que regulamentam esta matéria.
XIV - Cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer, conforme previsto no Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do evento.
XV - Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
XVI – Cobertura dos procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto e puerpério;
XVII - Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato;
XVIII - Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente inscrito no plano, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT, desde que o beneficiário tenha cumprido carência de 300 dias para parto a termo. Ultrapassado o prazo estabelecido,
caso o recém nascido não
tenha sido inscrito no plano, conforme previsto na cláusula Condições de Admissão,
cessará a responsabilidade da CONTRATADA quanto ao atendimento.
XIX - Todos os tratamentos decorrentes de transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID – 10, incluindo:
b) As internações psiquiátricas que ultrapassarem o prazo acima descrito estarão sujeitas a coparticipação pecuniária no total das despesas, de acordo com o número de dias de internação, por ano de contrato, nos seguintes termos:
b.1) De trinta e um a sessenta dias de internação, coparticipação do Beneficiário de 30% (Trinta por cento).
b.2) Acima de sessenta dias de internação, coparticipação de 50% (Cinquenta por cento).
Parágrafo Único: Esse percentual de coparticipação equivalerá ao máximo admitido por norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que estiver vigente à época da contratação do plano de saúde.
c) A cobertura do tratamento em regime de hospital-dia deverá se dar de acordo com as diretrizes estabelecidas nos normativos vigentes.
XX - Transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos, conforme abaixo:
a) Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo, quando couber:
a.1) As despesas assistenciais com doadores vivos;
a.2) Os medicamentos utilizados durante a internação ficando claro que não haverá cobertura contratual para medicamentos de manutenção fora do internamento; a.3) O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto
medicamentos de manutenção;
a.4) As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.
b) Os beneficiários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção.
c) É de competência privativa das Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhe são atribuídas pela legislação em vigor determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos e órgãos aos estabelecimentos de saúde autorizados em que se encontre o receptor.
TEMA IV – EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1. Estão EXCLUÍDOS da cobertura deste contrato os procedimentos não constantes do Rol de
Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento, cuja listagem pode ser visualizada no site www.ans.gov.br ou na sede da CONTRATADA.
4.2. Com vista ao disposto no art. 10 da Lei 9656/98 e Rol de Procedimentos da ANS vigente à época do evento, respeitadas as coberturas mínimas obrigatórias, estão previstas as seguintes
exclusões de cobertura do plano ora pactuado, conforme definições legais abaixo transcritas:
I. Tratamento clínico ou cirúrgico experimental: É aquele que emprega medicamentos,
produtos para a saúde ou técnicas não registrados ou regularizadas no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA (uso off-label);
II. Procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim: Todo aquele que não visa restaurar função parcial ou total de órgão ou
parte do corpo humano lesionada seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;
III. Inseminação artificial: Técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de
oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;
IV. Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V. Tratamento em clínicas de repouso, spas, estâncias hidrominerais, casas sociais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
VI. Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, entendidos como aqueles produzidos fora do território nacional e sem
registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA;
VII. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: Medicamentos para
tratamento domiciliar são aqueles que não requerem administração assistida, ou seja, não necessitam de intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado ou cujo uso não é exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público e administrados em ambiente externo ao de unidade de saúde (hospitais, clínicas, ambulatórios e urgência e emergência);
VIII. Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CITEC;
IX. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico:
Prótese é entendida como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico;
X. Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimento dos prazos de carências ou prestados em desacordo com o estabelecido neste contrato;
XI. Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não
reconhecidos pelas autoridades competentes e órgãos reguladores;
XII. Casos de cataclismo, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
XIII. Transplantes, autotransplantes e implantes e as despesas deles decorrentes, com exceção dos transplantes de córnea, rim e os autólogos listados no Rol de Procedimentos da Resolução da ANS, vigente à época do evento;
XIV. Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência, bem como remoção domiciliar;
XV. Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza, inclusive as
relacionados com acidentes, exceto as cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar e aquelas relacionadas aos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, à exceção dos honorários e materiais utilizados;
XVI. Procedimentos, exames e tratamentos realizados fora da área de abrangência contratada, bem como das despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados por médicos não cooperados ou entidades não credenciadas a Operadora,
à exceção dos atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, que poderão ser realizados por médicos e serviços não credenciados e, posteriormente, re-embolsados na forma e termos previstos neste contrato;
XVII. Aluguel de equipamentos hospitalares e similares, bem como enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar.
XVIII. Despesas de acompanhantes, excepcionadas:
a) Acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante de menores de 18 anos;
b) Acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente e legislações vigentes, para acompanhantes de idosos a partir dos 60 (sessenta) anos e pessoas portadoras de deficiências; e
c) Acomodação e alimentação, conforme indicação do médico assistente e legislações vigentes, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato.
XIX. Cirurgias para mudança de sexo;
XX. Produtos de toalete e higiene pessoal, serviços telefônicos ou qualquer outra despesa extraordinária que não seja vinculada à cobertura deste contrato;
XXI. Cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza;
XXII. Procedimentos clínicos e cirúrgicos com finalidade estética; XXIII. Aplicação de vacinas;
XXIV. Exames para piscina ou ginástica, necrópsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
XXV. Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior;
XXVI. Procedimentos terapêuticos, médicos e hospitalares não relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;
XXVII. Especialidade médica não reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina; e
TEMA V – DURAÇÃO DO CONTRATO
5.1. O início de vigência do contrato dar-se-á na data indicada na proposta de contratação, firmada pelo CONTRATANTE, segundo a sua conveniência.
Parágrafo Primeiro: A vigência para cada um dos beneficiários, contudo, subordina-se ao recebimento pela CONTRATADA do respectivo formulário cadastral, iniciando-se na data indicada
no campo específico daquele documento.
Parágrafo Segundo: A CONTRATADA poderá estabelecer uma data limite para recebimento dos formulários cadastrais, a fim de que surtam efeitos no mês subsequente respeitando as carências contratuais.
Parágrafo Terceiro: O presente contrato tem prazo de 12 (doze) meses de vigência.
Parágrafo Quarto: Para efeito de contagem das carências dos beneficiários considerar-se-á a data de assinatura da proposta de adesão dos mesmos.
Parágrafo Quinto: Após a primeira vigência do contrato se dará a renovação automática por prazo indeterminado, se nenhuma das partes se manifestarem, por escrito, a partir do 10º (décimo) mês de vigência, respeitando o período mínimo de 60 (sessenta) dias de aviso prévio, não cabendo cobrança de taxas ou qualquer outro valor para a renovação.
5.2. Ocorrendo o cancelamento durante o período mínimo de vigência, serão aplicadas as
penalidades previstas na cláusula 17.2.
TEMA VI – PERÍODOS DE CARÊNCIA
6.1. No plano de assistência à saúde sob regime de contratação coletiva empresarial, com número
de participantes maior ou igual 30 (trinta), não será exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que a inclusão do beneficiário titular ou a de seus dependentes ocorra no prazo
máximo de 30 (trinta) dias da data que lhe facultou o direito de inscrição ao plano (vigência inicial, casamento, nascimento, vinculação ao CONTRATANTE).
6.2. EXCETUANDO-SE os períodos citados no item anterior e no curso de vigência deste contrato, caberá a todos os novos beneficiários inclusos o cumprimento de carência.
6.3. Estão previstas neste contrato as seguintes CARÊNCIAS CONTRATUAIS:
a) Urgência e Emergência - 24 horas após inclusão do beneficiário no contrato,
ou cobertura parcial temporária – CPT, previstas na cláusula específica de urgência e emergência, adiante mencionada.
b) Consultas médicas, análises clínicas, exames anatomopatológicos e citológicos (exceto
necrópsia) - 30 dias.
c) Procedimentos de fisioterapia, sessões de acupuntura, de psicologia, de psicoterapia, de
fonoaudiologia, de terapia ocupacional e de nutricionista, assim como, demais exames complementares - 90 dias.
d) Demais coberturas, para procedimentos clínicos e cirúrgicos especiais, sejam em regime
de internamento ou em regime ambulatorial - 180 dias.
e) Parto a termo – 300 dias.
6.3. Quando se tratar de beneficiário(s) proveniente(s), de forma ininterrupta, de outro plano da CONTRATADA em pré-pagamento, haverá aproveitamento das carências já cumpridas no plano anterior, ressalvadas as modificações de cobertura, como nas hipóteses de ampliação da área geográfica ou acomodação hospitalar superior.
Parágrafo Único: Considera-se na contagem de prazos de carências, o tempo de permanência dos beneficiários no plano.
6.4. O direito ao atendimento na nova abrangência geográfica ou acomodação hospitalar superior, conforme o caso, só será possível após o cumprimento das carências acima mencionadas.
TEMA VII – DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES
7.1. O beneficiário ou seu representante legal deverá informar à CONTRATADA, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o
conhecimento de doenças ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato,
sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.
7.2. Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que o beneficiário ou seu representante
legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656/1998, o inciso IX do art 4º da Lei
nº 9961/2000 e as diretrizes estabelecidas na Resolução Normativa nº 162/2007.
7.3. Para informar a existência de doenças e lesões preexistentes, o beneficiário preencherá o Formulário de Declaração de Saúde acompanhado da Carta de Orientação ao Beneficiário e poderá solicitar um médico para orientá-lo.
7.4. O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para o beneficiário.
7.5. Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.
7.6. O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto
preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações.
7.7. É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela CONTRATADA, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.
7.8. Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CONTRATADA oferecerá a cobertura parcial temporária, e, dependendo do caso, ser-lhe-á facultada a oferta do agravo.
Parágrafo Único: Caso a CONTRATADA não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.
7.9. Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
7.10. Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
7.11. Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a CONTRATADA somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados exclusivamente à Doença ou Lesão Preexistente.
7.12. Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br ou na sede da CONTRATADA.
7.13. Não haverá alegação de Doença ou Lesão Preexistente decorridos 24 (vinte e quatro) meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.
7.14. Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei n° 9.656/1998.
7.15. O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico cujas condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa ao percentual ou valor do Agravo e período de vigência do Agravo.
7.16. Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de
conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão
de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá solicitar
abertura de processo administrativo junto a ANS, quando da identificação do indício de fraude
ou após recusa do beneficiário à Cobertura Parcial Temporária.
7.17. Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da prova.
7.18. A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença ou lesão preexistente durante o período de 24 meses.
7.19. A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.
7.20. Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo.
7.21. Após julgamento, e acolhida à alegação da CONTRATADA pela ANS, o Beneficiário
passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da
efetiva comunicação da constatação da doença ou lesão preexistente, pela CONTRATADA, bem
como poderá ser excluído do contrato.
7.22. Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente, bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo.
7.23.
Eventual realização de perícia médica, quando da inscrição do beneficiário no plano
contratado, veda a possibilidade de abertura de processo de alegação de omissão de
informação no preenchimento da Declaração de Saúde.
7.23. Não haverá Cobertura Parcial Temporária ou Agravo, nos casos de Doença e Lesão Preexistente, quando o número de participantes for igual ou maior que trinta, para os beneficiários que formalizarem o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica CONTRATANTE.
7.24. No caso de plano coletivo empresarial com número de beneficiários menor que 30 (trinta), haverá aplicação de cobertura parcial temporária ou agravo nos casos de doença e lesão preexistente.
TEMA VIII – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
8.1. Das Definições:
I - URGÊNCIA, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e
II - EMERGÊNCIA, definidos como os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
8.2. A CONTRATADA garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem
restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato.
8.3. Os procedimentos de urgência e emergência terão cobertura ambulatorial, limitada as
primeiras 12 (doze) horas de atendimento, não garantindo, portanto, cobertura para internação,
quando:
I - Os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, ocorrerem durante o cumprimento dos períodos de carência;
II - Os atendimentos de urgência e emergência forem efetuados no decorrer dos períodos de carência para internação; e
III - Os casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes.
8.4. Após cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e
emergência desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida,
órgãos e funções. 8.5. Da Remoção:
8.5.1. A CONTRATADA garantirá a remoção do paciente beneficiário nas seguintes situações: I - Para outra unidade de atendimento da rede credenciada do plano, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, e se caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; e
II - Para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência, quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento, nas hipóteses citadas acima, e este for atingido ou surgir à necessidade de internação.
8.5.2. Da Remoção para o SUS:
8.5.2.1. À CONTRATADA caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. 8.5.2.2. Quando não for possível proceder com a remoção do paciente em razão de risco de
morte, o BENEFICIÁRIO TITULAR ou o responsável pelo paciente e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse ônus.
8.5.2.3. A CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
8.5.2.4. Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de
responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao SUS, não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará a CONTRATADA desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
8.6. Do Re-embolso:
8.6.1. É garantido ao Beneficiário o re-embolso das despesas decorrentes de procedimentos cobertos neste contrato, caracterizados como de urgência ou emergência, realizados por médicos e serviços não contratados ou credenciados, desde que respeitada à área de
abrangência geográfica do contrato, e não tenha sido possível a utilização dos serviços
cooperados ou credenciados.
Parágrafo Primeiro: O re-embolso de que trata este item, será efetuado de acordo com os
valores da TABELA UNIMED REFERÊNCIA vigentes na data do evento, no que se refere a honorários médicos, diárias e taxas hospitalares e TABELA REFERÊNCIA DO SISTEMA UNIMED PARA MATERIAIS E MEDICAMENTOS, vigentes à data do evento, considerando os
preços médios de mercado desta tabela.
Parágrafo Segundo: O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano, contado da data do evento, para solicitar o re-embolso, devendo para tanto apresentar à CONTRATADA os seguintes documentos:
a) Relatório do médico assistente, atestando a urgência ou emergência, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e respectiva justificação dos procedimentos realizados, data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital, e data da alta hospitalar;
b) Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital;
c) Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando funções e o evento a que se referem, e se for o caso, a duração do ato anestésico; e
d) Comprovantes relativos aos serviços de exames laboratoriais, de radiodiagnósticos, terapias e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente.
Parágrafo Terceiro: O re-embolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da documentação correta, completa e sem rasuras pela CONTRATADA, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano. Caso seja apresentada inadequadamente a documentação, a CONTRATADA reserva-se o direito, de antes de proceder ao re-embolso, solicitar ao beneficiário ou ao prestador do serviço daquele evento, outros documentos e/ou informações complementares, se necessário.
8.6.2. Somente serão re-embolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento coberto
realizado enquanto perdurou o estado de urgência ou emergência.
8.6.3. O beneficiário perderá o direito ao re-embolso decorrido doze meses da data do evento.
9.1. O beneficiário deve utilizar prestadores da rede credenciada da CONTRATADA. NÃO SE
APLICA a livre escolha de prestadores a este contrato.
TEMA X – MECANISMOS DE REGULAÇÃO
10.1. Para realização das coberturas assistenciais contratadas, os beneficiários devem observar os mecanismos de regulação adotados pela CONTRATADA, para gerenciar e regular a demanda de utilização de serviços prestados.
10.2. Cartão de Identificação: A CONTRATADA fornecerá, aos beneficiários inscritos no plano, o cartão individual de identificação contendo o código do cartão, com prazo de validade, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade oficialmente reconhecido, assegura o gozo dos direitos e vantagens deste contrato.
I. Em caso de exclusão do beneficiário, rescisão, resolução ou resilição deste contrato, é obrigação do CONTRATANTE devolver os respectivos cartões individuais de identificação, independente de sua data de validade, sob pena de responder pelos prejuízos resultantes de seu uso indevido.
II. Ocorrendo a perda ou extravio do cartão individual de identificação, o CONTRATANTE deverá comunicar imediatamente a CONTRATADA, por escrito, sob pena de responder pelos prejuízos que resultarem de sua indevida utilização. O custo da emissão de uma segunda via do cartão é de R$ 5,00 (Cinco reais), podendo ser reajustado conforme condições estabelecidas na Cláusula de Reajuste de Preços. O cancelamento só terá validade quando reconhecido por escrito pela CONTRATADA.
10.3. Condições de Atendimento e Autorização Prévia: Os serviços contratados são prestados da seguinte forma:
a) Consultas Médicas: Os beneficiários serão atendidos no consultório dos médicos cooperados, indicados na relação divulgada pela CONTRATADA, observado o horário normal de seus consultórios e com agendamento prévio. As consultas em pronto socorro de prestadores credenciados serão prestadas pelo médico que estiver de plantão;
b) Atendimentos ambulatoriais, internações clínicas e cirúrgicas: São realizados por médicos cooperados ou profissionais e estabelecimentos de saúde credenciados que integram a rede prestadora de serviços, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços da Unimed e com autorização prévia da CONTRATADA, (salvo nas hipóteses de urgência ou emergência, conforme definidas neste contrato);
c) Os exames complementares e serviços auxiliares: São realizados nos prestadores de serviços que integram a rede credenciada, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços da Unimed e com autorização prévia da CONTRATADA a qual liberará a guia no prazo máximo de 01 (um) dia útil a partir da devida solicitação à CONTRATADA.
10.3.1. Nos casos de urgência e emergência, o beneficiário, ou quem responda por ele, terá o
autorização/liberação da CONTRATADA, sob pena desta não se responsabilizar por qualquer despesa.
10.3.2. Para realização de procedimentos que necessitem de autorização prévia, o beneficiário, ou quem responda por ele, deve dirigir-se a um escritório de autorização na Unimed mais próxima, munido de cartão de identificação do plano, carteira de identidade, a guia com a solicitação do procedimento devidamente preenchida pelo médico assistente e laudos de exames, quando houver.
10.3.3. A CONTRATADA garantirá análise e resposta à solicitação de procedimentos que necessitam de autorização prévia no prazo máximo de 1 (um) dia útil, a partir do momento da solicitação e em prazo inferior quando for caracterizada a urgência pelo médico assistente.
10.3.4. Os beneficiários com mais de 60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 5 (cinco) anos têm prioridade na marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos em relação aos demais beneficiários.
10.3.5. Os serviços, ora contratados, são prestados exclusivamente pelos profissionais e entidades constantes na relação divulgada no Guia Médico e Guia Eletrônico, através do sítio www.unimedcascavel.com.br, sendo obrigatório o fornecimento do código do cartão no citado site.
O plano não inclui quaisquer prestadores não integrantes da lista do guia médico e/ou "site".
10.3.6. Todas as guias possuem prazo de validade. A rede credenciada do Sistema UNIMED não aceitará guias vencidas. Caso ocorra este fato, estas deverão ser trocadas na sede da CONTRATADA, por novas guias com novos prazos de validade.
10.3.7. Para ter acesso a qualquer atendimento, o beneficiário obriga-se a apresentar o Cartão de Identificação válido e um documento de identidade.
10.3.8. Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de internação previamente autorizado, o beneficiário, ou quem por ele responda, deverá apresentar à CONTRATADA a solicitação de prorrogação emitida pelo médico cooperado assistente.
10.3.9. Os atendimentos com prazo de permanência de até 12 (doze) horas, que não requeiram pernoite, serão autorizados em regime de hospital-dia.
10.3.10. Os procedimentos que demandarem um período de permanência no ambiente hospitalar superior a 12 (doze) horas serão autorizados em regime de internação hospitalar, excluindo-se as internações que necessitem de prorrogação ou os casos de intercorrência.
10.3.11.
Eventuais alterações na rede hospitalar observarão o disposto no art. 17 da Lei
9656/98, com comunicação prévia ou autorização da ANS.
10.3.12. Na hipótese do beneficiário optar por acomodação hospitalar superior àquela contratada, deverá arcar com a diferença de preço, inclusive de honorários dos profissionais, conforme negociação direta com o hospital, médicos e demais prestadores do atendimento, não sendo devido o re-embolso e não remanescendo qualquer responsabilidade para a CONTRATADA.
10.3.13. A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado
particularmente pelos beneficiários com médicos, hospitais ou entidades, contratadas ou não.
10.3.14. A CONTRATADA poderá divergir da solicitação do médico assistente, tendo como
base os protocolos médicos oficiais e medicina baseada em evidências, ficando garantida no caso de situações de divergências médicas a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois
profissionais acima nomeados cuja remuneração ficará a cargo da operadora, nos termos da resolução do CONSU n.º 08.
10.3.15. Será entregue ao CONTRATANTE o Guia Médico do plano contratado, editado pela UNIMED DE CASCAVEL, informando a relação de seus prestadores de serviços, médicos cooperados e credenciados, hospitais e clínicas, devendo, entretanto, o beneficiário, ao utilizar-se dos serviços, confirmarem as informações nele contidas em razão do processo dinâmico do quadro de médicos cooperados e credenciados e da rede UNIMED DE CASCAVEL, contratada ou credenciada.
10.4. Da Coparticipação:
10.4.1. A COPARTICIPAÇÃO é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo CONTRATANTE diretamente à CONTRATADA, após a realização dos procedimentos e nas condições abaixo discriminadas:
I – A coparticipação será calculada de acordo com os valores da TABELA UNIMED REFERÊNCIA vigente na data do evento.
II - Na internação psiquiátrica de beneficiários portadores de transtornos mentais, caso sejam
ultrapassados os prazos de internação definidos na cláusula de Coberturas e
Procedimentos Garantidos, haverá controle mediante coparticipação, conforme descrito abaixo:
a) De um a trinta dias, não há coparticipação;
b) De trinta e um a sessenta dias, coparticipação de 30% (Trinta por cento); c) Acima de sessenta dias, coparticipação de 50% (Cinquenta por cento).
III - Fica estabelecida a coparticipação de 50% (cinquenta por cento) sobre as despesas decorrentes da utilização dos procedimentos ambulatoriais, abaixo listados, por parte dos
beneficiários deste contrato, até o limite máximo de R$ 99,23 (noventa e nove reais e vinte
e três centavos) por procedimento, a título de coparticipação, a ser paga pelo CONTRATANTE diretamente à CONTRATADA.
Parágrafo Único: Haverá coparticipação em consultas médicas em consultório e pronto socorro, exames e procedimentos de diagnose, realizados em consultórios médicos, clínicas, laboratórios e hospitais em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários e taxas relacionadas à execução do exame e fisioterapias e acupuntura realizadas em regime ambulatorial, incluindo materiais, medicamentos, honorários e taxas relacionadas à execução dos procedimentos.
10.4.2. Os valores a título de coparticipação serão cobrados juntamente com a mensalidade e serão estipulados no ato da contratação entre a CONTRATADA e CONTRATANTE, de acordo com o normativo da ANS vigente à época.
10.4.3. Os valores de coparticipação serão reajustados anualmente conforme estabelecido pela legislação vigente.
TEMA XI – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE
11.1 Os valores a serem pagos pela cobertura assistencial ora contratada, a título de mensalidade, são pré-estabelecidos, acrescidos dos valores decorrentes da coparticipação contratada, a qual será calculada sobre os valores praticados na TABELA UNIMED REFERÊNCIA vigente na data do evento.
11.2. O CONTRATANTE obriga-se a pagar à CONTRATADA até o respectivo vencimento, as
mensalidades de seus beneficiários inscritos neste contrato, acrescidos dos eventuais valores
cobrados a título de coparticipação, de acordo com a tabela de preços abaixo:
Parágrafo Primeiro: A responsabilidade pelo pagamento total da contraprestação pecuniária
(mensalidade + coparticipação) será do CONTRATANTE, salvo os casos do BENEFICIÁRIO estar usufruindo dos benefícios previstos nos artigos 30 e 31, da Lei 9656/98.
Produto Registrado na ANS sob n.º 456.343/07-3 Segmentação: Ambulatorial + Hospitalar com
Obstetrícia
Faixa Etária Valor
00-18 anos
R$ 55,65
19-23 anos
R$ 65,02
24-28 anos
R$ 78,56
29-33 anos
R$ 86,90
34-38 anos
R$ 93,55
39-43 anos
R$ 107,88
44-48 anos
R$ 139,86
49-53 anos
R$ 176,62
54-58 anos
R$ 246,33
> 59 anos
R$ 332,64
Parágrafo Segundo: As mensalidades e as coparticipações, previstas na cláusula „Mecanismos de Regulação‟, incluindo as devidas nas hipóteses de internamento psiquiátrico, serão pagas
pelo CONTRATANTE até seus respectivos vencimentos, conforme acordado na Proposta de
adesão. O CONTRATANTE reconhece os respectivos valores como dívida líquida, certa e
exigível, nos termos do art. 585, inciso II do Código de Processo Civil, bem como reconhece o direito da CONTRATADA de inserir nos Órgãos de Restrição ao Crédito o nome do devedor, pelos débitos eventualmente pendentes.
Parágrafo Terceiro: Havendo inclusão ou exclusão de beneficiários dependentes, os valores das mensalidades per capita serão reajustados automaticamente no mês seguinte a movimentação, concedendo-se ou retirando-se o desconto.
Parágrafo Quarto: Independentemente da data de inclusão dos beneficiários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do contrato, entendendo-se esta como data-base única.
11.3. As faturas emitidas pela CONTRATADA serão baseadas na comunicação de movimentação dos beneficiários inscritos pelo CONTRATANTE. Na falta de comunicação em tempo oportuno, de inclusão ou de exclusão de beneficiários, a fatura se baseará nos dados disponíveis.
11.4. Se o CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na sede da CONTRATADA para que não se sujeite às consequências da mora.
Parágrafo Único: O não recebimento do instrumento de cobrança não desobriga o CONTRATANTE de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal.
11.5. Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, e correção monetária de acordo com a variação do IGP-M (Índice Geral de Preços do Mercado) da Fundação Getúlio Vargas, ou outro índice que vier a substituí-lo, calculados proporcionalmente ao tempo de atraso, além de multa de 2% (dois por cento).
11.6. Se houver dúvidas quanto às informações dos valores devidos a título de coparticipação (quando devidos), o CONTRATANTE poderá solicitar à CONTRATADA os esclarecimentos necessários.
11.7. Tratando-se de contrato na modalidade de pré-pagamento, ainda que não haja utilização efetiva dos serviços no período de inadimplência, permanecerá o CONTRATANTE responsável pelo pagamento das respectivas parcelas.
11.8. A CONTRATADA não poderá fazer distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a estes já vinculados, salvo quando forem aplicados reajustes por variação de faixa etária.
TEMA XII – REAJUSTE
12.1. Nos termos da lei, os valores das mensalidades, serão reajustados anualmente, com
base em cálculo atuarial, que poderá ser revisto se houver utilização comprovada acima da média normal, acréscimo de novos métodos de elucidação diagnóstica e tratamento, ou aumento comprovado dos custos dos serviços contratados.
Parágrafo Primeiro: O cálculo dos reajustes obedecerá a seguinte fórmula:
REAJUSTE = [VARIAÇÃO NO PERÍODO DOS ÚLTIMOS DOZE MESES DAS: (DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES X RESPECTIVOS PESOS NO CUSTO) + (DESPESAS COM SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA X RESPECTIVOS PESOS NO CUSTO) + (DESPESAS ADMINISTRATIVAS X RESPECTIVOS PESOS NO CUSTO)] + A DIFERENÇA (PONTOS PERCENTUAIS) ENTRE O ÍNDICE DE SINISTRALIDADE APURADO PELA MÉDIA DE UTILIZAÇÃO DA MASSA DE BENEFICIÁRIOS DE PLANOS EQUIVALENTES AO ORA CONTRATADO E O ÍNDICE DE SINISTRALIDADE IDEAL, PACTUADO EM 75% (SETENTA E CINCO POR CENTO).
Parágrafo Segundo: Compõem as despesas médicas e/ou hospitalares: a) Honorários, sobre as consultas e outros procedimentos;
b) SADT- Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia; c) Diárias e taxas hospitalares;
d) Materiais e medicamentos.
Parágrafo Terceiro: Compõem as despesas administrativas: a) Salários;
