FACULDADE GUAIRACÁ DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
SENSIBILIDADE DOS PÉS E AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE TORNOZELO APÓS INTERVENÇÃO SENSÓRIO-MOTORA EM INDIVÍDUOS COM NEUROPATIA DIABÉTICA: ESTUDO CLÍNICO NÃO CONTROLADO
GUARAPUAVA - PR 2019
FACULDADE GUAIRACÁ DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
DEBORA DE ASSIS HEY
SENSIBILIDADE DOS PÉS E AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE TORNOZELO APÓS INTERVENÇÃO SENSÓRIO-MOTORA EM INDIVÍDUOS COM NEUROPATIA DIABÉTICA: ESTUDO CLÍNICO NÃO CONTROLADO
GUARAPUAVA - PR 2019
Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Guairacá.
Orientador: Prof(a) Simone Mader Dall’Agnol
SENSIBILIDADE DOS PÉS E AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE TORNOZELO APÓS INTERVENÇÃO SENSÓRIO-MOTORA EM INDIVÍDUOS COM NEUROPATIA DIABÉTICA: ESTUDO CLÍNICO NÃO CONTROLADO
Feet sensitivity and ankle movement range after sensory-motor intervention in diabetic neuropathy individuals: clinical study not controlled
Debora de Assis Hey¹; Simone Mader Dall’Agnol²
¹Discente da Faculdade Guairacá/ SESG ²Docente da Faculdade Guairacá/ SESG
RESUMO
Introdução: Em média 387 milhões de pessoas são diabéticas sendo uma das doenças que vem gerando grandes problemas a saúde mundial. Em particular, a neuropatia periférica diabética (DPN) é a principal complicação decorrente do diabetes e afeta aproximadamente 40-80% dos indivíduos. As lesões do nervo periférico ocorrem insidiosamente e começam com sensibilidade reduzida seguida de comprometimento do nervo motor. Os pés dos indivíduos diabéticos frequentemente passam por mudanças estruturais características que são as consequências das neuropatias autonômicas e motoras. Objetivo: O presente estudo teve como finalidade verificar o efeito de um protocolo fisioterapêutico na sensibilidade dos pés e na amplitude de movimento de tornozelo em indivíduos com neuropatia diabética. Metodologia: O presente estudo foi realizado nas Clínicas Integradas Guairacá, com indivíduos de ambos os sexos com 40 anos ou mais. A amostra foi composta por 5 indivíduos portadores de neuropatia diabética randomizados em um grupo submetido a um protocolo de intervenção composto por mobilização miofascial, alongamento e fortalecimento da musculatura intrínseca do pé. Foram realizadas 10 sessões com duração de 40 a 50 minutos para intervenção com uma frequência de duas vezes na semana, durante 6 semanas. Foram avaliados quanto a sensibilidade dos pés e mobilidade de tornozelo, respectivamente através dos instrumentos: monofilamentos de Semmes-Weisntein e fotogrametria. Resultados: As regiões com melhora da sensibilidade foram a do Hálux e cabeça do primeiro metatarso com 80% de melhora na amostra. As demais regiões somente tiveram melhora de 20%. A região mais afetada quanto a sensibilidade foi o calcanhar. Os arcos em plantiflexão apresentaram aumento, o arco da dorsiflexão diminuiu, caracterizando uma maior dorsiflexão, como esperado, porém as alterações não foram significativas (p>0,05). Conclusão: Os resultados apresentados mostraram que houve melhora da sensibilidade dos pés somente no hálux e no primeiro metatarso em relação aos outros pontos e na amplitude de movimento de tornozelo não houve melhora significativa após um protocolo sensório-motor em indivíduos com neuropatia diabética.
Palavras-chave: Neuropatias Diabéticas; Fisioterapia; Manipulações Musculoesqueléticas; Amplitude de Movimento Articular.
ABSTRACT
Introduction: On average 387 million people are diabetic being one of the diseases that has been causing major health problems worldwide. In particular, diabetic peripheral neuropathy (DPN) is the main complication of diabetes and affects approximately 40-80% of individuals. Peripheral nerve damage occurs insidiously and begins with reduced sensitivity followed by motor nerve involvement. The feet of diabetic individuals often undergo characteristic structural changes that are the consequences of autonomic and motor neuropathies. Objective: The present study aimed to verify the effect of a physical therapy protocol on the sensitivity and range of motion of the ankle in individuals with diabetic neuropathy. Methodology: This study was conducted at Guairacá Integrated Clinics, with individuals of both sexes aged 40 years and older. The sample consisted of 5 individuals with diabetic neuropathy randomized into a group submitted to an intervention protocol composed of myofascial mobilization, stretching and strengthening of the intrinsic muscles of the foot. There were 10 sessions lasting 40 to 50 minutes for intervention twice a week for 6 weeks. We evaluated the sensitivity of the feet and ankle mobility, respectively through the instruments: Semmes-Weisntein monofilaments and photogrammetry. Results: The regions with improved sensitivity were the Hallux and head of the first metatarsal with 80% improvement in the sample. The other regions only had a 20% improvement. The region most affected by sensitivity was the heel. Plantiflexion arches increased, the dorsiflexion arc decreased, characterizing a greater dorsiflexion, as expected, but the changes were not significant (p> 0.05). Conclusion: The results showed that there was an improvement in the sensitivity of the feet only in the hallux and The first metatarsal with respect to the other points and the range of motion of the ankle showed no significant improvement after a sensorimotor protocol in individuals with diabetic neuropathy.
Key-Words: Diabetic Neuropathies; Physical Therapy Specialty; Musculoskeletal Manipulations; Range of Motion, Articular.
INTRODUÇÃO
Em média 387 milhões de pessoas são diabéticas sendo uma das doenças que vem gerando grandes problemas a saúde mundial. O diabetes favorece inúmeras complicações como obesidade, artrite, perda da visão, hipertensão arterial, doenças cardíacas, acidente vascular cerebral, doenças renais, doença obstrutiva arterial periférica, patologias associadas ao sistema nervoso e diminuição das funções cognitivas (SCHERRER et al., 2018). Em particular, a neuropatia periférica diabética (DPN) é a principal complicação decorrente do diabetes e afeta aproximadamente 40-80% dos indivíduos. As lesões do nervo periférico ocorrem insidiosamente e começam com sensibilidade reduzida seguida de comprometimento do nervo motor. Durante a progressão dos sintomas clínicos, o sistema sensório-motor é totalmente afetado, levando a danos nos tecidos, parestesia, disestesia, alterações sensoriais de vibração e propriocepção, reflexos tendinosos hipoativos, fraqueza motora e dor neuropática (CAMARGO et al., 2015; METIN et al., 2017).
O sistema nervoso central é coordenado por meio da integração dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial, sendo afetado em casos de pacientes com NDP, onde a instabilidade postural e a perda de equilíbrio são fatores que alteram esse sistema (ALSHAHRANI et al., 2016). Alguns estudos afirmam que o diabetes se correlaciona com a perda da força, potência e massa muscular, levando à incapacidade física do indivíduo diabético, podendo ter como consequências quedas, fraturas e longo tempo de internação (ORLANDO et al., 2016). Pacientes com NDP podem também sofrer de ansiedade, depressão, limitações nas atividades de vida diária, redução das funções no trabalho, dor e desconforto, que são levados por complicações físicas, emocionais e sociais (FORTALEZA, 2011).
Segundo Cerrahoglu et al. (2016) os pés dos indivíduos diabéticos frequentemente passam por mudanças estruturais características que são as consequências das neuropatias autonômicas e motoras, atrofia muscular intrínseca, aumento da proeminência metatársica, redução da mobilidade articular/tendínea e deformidade do antepé.
Além disso as alterações sensitivas de origem diabética, tem grande relação com déficits no equilíbrio estático e dinâmico, predispondo mais episódios de quedas em indivíduos diabéticos, sendo que essas complicações podem ser reduzidas e evitadas através de uma avaliação minuciosa e regular das extremidades inferiores desses indivíduos. Por isso é de grande importância estabelecer programas de prevenção, que determinam em tempo hábil a perda ou alteração da sensibilidade de origem neuropática, pois é um dos aspectos
fundamentais para o controle do risco do pé diabético (MAGNO et al., 2017; BARRILE et al., 2013; IBARRA et al., 2012).
É importante salientar que na NDP também ocorre diminuição da amplitude de movimento (ADM) do tornozelo, devido ao espessamento e rigidez do tecido conjuntivo periarticular. A mobilidade articular diminui com o envelhecimento, mas é mais evidente em pacientes diabéticos, em relação à duração do diabetes, controle glicêmico e nível da NDP. Isso é explicado pelo excesso de glicosilação não enzimática aumentar as ligações cruzadas de colágeno no tecido articular, que por sua vez levam a uma diminuição na elasticidade e resistência à tração, aumentando assim a rigidez mecânica, levando a limitação de ADM e modificações na biomecânica do tornozelo e que pode levar a alterações na pressão plantar, sendo esta uma alteração que facilita o surgimento de ulcerações (FRANCIA et al., 2014).
Sacco e Sartor (2016), descreveram que as ações terapêuticas ativas e preventivas são bem recomendadas para retardar ou mesmo evitar complicações teciduais, motoras e sensoriais, reduzindo o impacto da doença sobre a qualidade de vida da população diabética.
A literatura aborda que a fisioterapia e a prática de exercícios físicos são fatores consideráveis à saúde, em razão de diminuir o risco de doenças, melhorar a capacidade motora e cardiovascular, a força, o equilíbrio e a capacidade funcional de indivíduos diabéticos (PIOVESAN, 2015). Estudos preliminares mostraram que programas de exercícios supervisionados de intensidade moderada, que incluem treinamento aeróbico e de resistência, são bem tolerados por pacientes com NDP, pois eles podem melhorar significativamente os sintomas, incluindo a função nervosa, a inervação cutânea e a função endotelial vascular (PARASOGLOU; RAO e SLADE, 2017).
Diante das evidências analisadas, observa-se a escassez de estudos que verifiquem a influência de diferentes terapias na sensibilidade dos pés e na amplitude de movimento de tornozelo de indivíduos com neuropatia diabética, justificando assim, a importância do presente estudo.
MATERIAIS E MÉTODOS
Realizou-se um estudo clinico não controlado, com abordagem quantitativa, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Centro Oeste de Guarapuava – PR sob nº 3.455.339 em conformidade com a Resolução CNS/MS - 466/2012 que regulamenta a pesquisa com seres humanos (ANEXO I). O presente projeto foi desenvolvido nas dependências da Clínicas Integradas Guairacá de propriedade da Faculdade Guairacá,
localizada, na cidade de Guarapuava-PR, segundo autorização da responsável pela clínica (ANEXO II).
O recrutamento da amostra foi realizado através de divulgação com folders (APÊNDICE A) em redes sociais e demais meios eletrônicos da internet, nas unidades básicas de saúde com autorização da secretária municipal de saúde (ANEXO III). Os participantes receberam as informações sobre o objetivo e sobre o procedimento do presente estudo de acordo com a Portaria 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde que regulamenta a pesquisa com seres humanos. Os que aceitaram participar deram seu consentimento assinando o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e receberam uma cópia deste (ANEXO IV).
Foram aplicados os critérios de inclusão que incluíam idade de 50 a 75 anos, ser portador de diabetes do tipo I ou II, além de possuir alteração de sensibilidade avaliada através dos monofilamentos de nylon. Foram excluídos da pesquisa indivíduos que possuíram menos de 75% de frequência nas intervenções, portadores de deficiência visual grave, pacientes com déficit cognitivo, que não possuíram resultado normal no rastreio cognitivo avaliado através do teste do mini exame do estado mental (MEEM) (ANEXO V), presença de úlceras em membros inferiores ou que possuíssem qualquer tipo de amputação e calosidades nos pés, e que apresentassem diagnóstico de outra doença neurológica ou não aceitassem participar da pesquisa. As avaliações e intervenções ocorreram no período de Agosto a Setembro de 2019, onde primeiramente ocorreu uma avaliação pela anamnese que continha perguntas de cunho sociodemográfico e as condições clinicas dos pacientes, com intuito de obter informações relevantes e objetivas dos participantes (APÊNDICE B).
Para quantificar o limiar de percepção de sensibilidade ao toque na região plantar, foi utilizado os monofilamentos de Semmes-Weisntein (SANTOS, 2015). Os participantes foram avaliados em uma sala calma, ventilada, sem barulho e bem iluminada, sendo cada participante avaliado individualmente por 2 avaliadores.
O procedimento descrito a seguir foi reproduzido conforte descrito por Santos (2015). Para avaliar a região tátil da planta do pé os participantes estavam sentados, confortavelmente, com o membro inferior elevado, segurando um anteparo (uma pasta) com dimensões (comprimento 60cmx largura 35cm); posicionada na frente dos olhos, em uma altura que impossibilitará a visibilidade do participante até o nível do joelho, com o intuito de evitar que o mesmo observe o pé no momento da avaliação.
No anteparo foi fixada uma foto colorida da planta do pé medindo (comprimento 30 cm x largura 22 cm), reproduzindo a mesma posição do pé que está sendo avaliado. A foto foi utilizada para que o participante permanecesse atento, olhando-a e com o intuito que este
apontasse com o dedo, quando solicitado pelos avaliadores, os sítios sentidos após serem estimulados pelos monofilamentos no momento da avaliação.
A função do segundo examinador era permanecer em pé, ao lado do participante, e auxiliar na avaliação orientando o participante a permanecer sempre atento a foto, ajudar no posicionamento do anteparo adequadamente (visibilidade não permitida do joelho) à frente da visão do avaliado, observar o local onde este apontou o dedo na foto e transmitir essa informação ao avaliador que estará aplicando o monofilamento, com expressões faciais de afirmação ou negação da resposta do teste. Foi avaliado a região tátil plantar do membro inferior direito devido este membro ser relatado na literatura com predominância de dominância, recebendo assim, maior sobrecarga biomecânica.
Os procedimentos de preparação para aplicação dos monofilamentos seguiu o manual da SORRI. Os monofilamentos serão retirados do tubo e encaixados cuidadosamente no furo lateral do cabo de apoio, após serão colocados em ordem crescente, de menor gramatura para o de maior gramatura (ELLAWAY; CATLEY, 2013), os mesmos apresentam cores para identificação de acordo com os pesos, sendo verde com 0,05 gramas; azul com 0,2 gramas; violeta com 2,0 gramas; vermelho escuro com 4,0 gramas; laranja com 10 gramas e vermelho magenta com 300 gramas.
Os pontos de aplicação para avaliação da sensibilidade tátil da planta do pé do membro inferior direito fundamentaram-se no estudo de Perry (2006) sendo os seguintes: centro da falange distal do hálux, cabeças do 1º, 3º e 5º metatarsos e centro do calcanhar.
O procedimento foi realizado seguindo a descrição de Santos (2015), e sendo explicado ao participante da seguinte forma: “Agora iremos fazer a avaliação da
sensibilidade da planta do seu pé direito. Para isso vou lhe entregar uma pasta para que coloque na frente do rosto, porque o Sr(a) não pode ver o local do seu pé onde vou tocar com este fio de nylon. Por favor, quando o Sr (a) sentir um toque semelhante a este que estou lhe mostrando na sua mão, o Sr (a) deverá dizer: senti. Neste caso afirmativo, vou pedir que o Sr(a) aponte com o dedo na foto do pé fixada na pasta que esta na frente do seu rosto, em que região do pé o Sr(a) sentiu.”
Após o entendimento por parte do participante, o avaliador iniciou o teste aproximando o fio de nylon em cada ponto da planta do pé do participante com uma distância de 2 cm e o tocou por 1 a 2 segundos. O avaliador posicionou o cabo do instrumento de maneira que o monofilamento ficasse perpendicular à superfície de cada local de aplicação, até obter a curvatura em “c” do monofilamento.
A sequência dos sítios de aplicação se deu de modo aleatório. Caso o monofilamento escorregasse na região de aplicação no momento do toque, esta aplicação não era considerada e em seguida outra aplicação seria realizada. O participante foi questionado se sentiu ou não o toque do monofilamento, respondendo “sim” quando sentiu e “não” quando não sentiu. Três aplicações serão realizadas em cada sítio da planta do pé. Foi considerado que o participante sentiu aquele sítio, caso ele tenha sentido ao menos 2 das 3 tentativas realizadas (MANOR; DOHERTY, 2008) (APÊNDICE C).
A amplitude de movimento do tornozelo foi mensurada por meio da fotogrametria. Os ângulos mensurados foram a dorsiflexão e a plantiflexão (APÊNDICE D). Para a avaliação eram marcados pontos anatômicos específicos com semiesferas de isopor de 15 mm de diâmetro. Os pontos foram a cabeça da fíbula (semirreta 1), o maléolo lateral (vértice) e a cabeça do quinto metatarso (semirreta 2). Os três pontos determinaram o ângulo (DOS SANTOS et al., 2011).
A mensuração deu-se com o participante sentado em uma maca com os membros inferiores pendentes (Figura 1). A avaliação foi feita com fotografia com a câmera de 13 Mega Pixels, 4:3 de um aparelho de telefone celular Samsumg® J5 modelo SM-J530G. E para a mensuração dos ângulos foi utilizado o Software Corel Draw-12®. Em cada imagem foram marcados com o “mouse” os pontos solicitados, para formar as angulações (ANDRADE, OZÓRIO e RIBEIRO, 2012).
Ao término das avaliações os participantes passaram pela intervenção com duração de 40 a 50 minutos e aferição da pressão arterial no início e no fim da sessão. A periodicidade foi nas terças e quintas-feiras, totalizando 10 intervenções.
A intervenção iniciou com o procedimento de mobilização miofascial da fáscia (aponeurose) plantar, sendo utilizada a técnica de deslizamento profundo e seguiu de acordo com Clay e Pounds (2008, p.376), o qual iniciou-se com o participante deitado em uma maca, em decúbito ventral, com os pés apoiados em uma almofada ou um travesseiro. O terapeuta posicionou-se sentado à frente dos pés do participante e posicionou um dos seus polegares na região medial plantar do pé, próximo à base do primeiro metatarso. Sobre o polegar posicionado, colocou-se o outro polegar. Em seguida, o tecido foi pressionado com firmeza, deslizando os polegares até o calcanhar. Foi repetido o processo, começando lateralmente ao ponto inicial anterior e em seguida repetido o procedimento até que toda a superfície plantar tenha sido tratada.
Na sequência foi aplicada a modalidade de cinesioterapia na modalidade alongamento ativo dos músculos isquiotibiais, tríceps sural, tibial anterior e músculos intrínsecos do pé sendo descritos da seguinte maneira:
• Alongamento ativo dos músculos isquiotibiais e tríceps sural: deitado, em decúbito dorsal, uma perna estendida mantendo a pelve fixada no chão. Foi transpassado no pé da perna elevada um lençol e em seguida sua extremidade puxada para perto do corpo, cuidando para manter o joelho estendido. O pé foi tracionado até o participante sentir alongamento na região posterior da coxa. Foi mantida a posição por 30 segundos e em seguida houve a troca do membro. Foram repetidas três séries em cada perna.
• Alongamento do músculo tibial: em pé, em apoio unipodal, segurar a ponta do pé suspenso, mantendo a flexão de joelho, forçando a flexão plantar. Foi repetida 3 séries de 30 segundos em cada perna.
• Músculos intrínsecos do pé: o terapeuta entrelaçou os dedos das mãos nos dedos dos pés do participante, puxando suavemente no sentido da flexão e extensão dos dedos, e em seguida realizou movimento de rotação em semicírculos, repetindo 15 vezes em cada pé.
A sequência de exercícios de fortalecimento foram os seguintes:
• Em pé, de frente para a parede com as duas mãos apoiadas, permanecer na ponta dos pés por 30 segundos, realizando 3 séries.
• Posição anterior, permanecer no calcanhar por 30 segundos, repetindo o movimento por 3 séries.
• Decúbito dorsal, miniband de resistência média transpassado em região de antepé. Foram realizados movimentos de inversão e eversão de pé, repetindo 3 séries de 12 repetições de cada movimento em cada pé.
• Sentado em uma cadeira, pegar com os artelhos feijões, passando estes para outro recipiente. Foi realizado 30 repetições de cada perna.
• Sentado em uma cadeira, lençol estendido à frente, o lençol foi tracionado com os artelhos para perto do corpo até o seu final. Foi repetido por 3 vezes.
Durante toda a intervenção os participantes foram acompanhados por 6 instrutores os quais estavam presentes para orientar os exercícios, corrigir e evitar os riscos previsíveis. Após as 10 sessões os indivíduos foram reavaliados quanto a sensibilidade dos pés e amplitude de movimento do tornozelo.
Inicialmente foram abordados 7 indivíduos dos quais 2 foram exclusos devido a desistência e excesso de falta, portanto, a amostra final foi composta por 5 indivíduos, sendo 2 homens e 3 mulheres com idade média de 61,4 anos. Houve uma predominância de obesidade grau I, sendo que somente um indivíduo foi considerado como normotrófico. A maior parte da amostra possui diabetes tipo II e 100% da amostra possui hipertensão (Tabela 1).
Tabela 1: Perfil da amostra quanto à idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), tempo e tipo de diabetes e
presença de hipertensão arterial.
Média±Dp
Idade 61,4±8,64
IMC 31,54±7,01
Tempo de Diabetes (anos) 21,4±24,01
Frequência e Porcentagem Sexo Homem 2 – 40% Mulher 3 – 60% IMC Normotrófico 1 – 20% Sobrepeso 1 – 20% Obesidade grau I 2 – 40%
Obesidade grau III 1 – 20%
Tipo de Diabetes Tipo I 0
Tipo II 4 – 80%
Não soube responder 1 – 20%
Hipertensão Arterial Não 0
Sim 5 – 100%
A análise estatística foi realizada com o software IBM Statistics SPSS 20. A análise descritiva foi expressa em frequência, porcentagem, média e desvio-padrão. As variáveis foram avaliadas quanto à normalidade com o Shapiro-Wilk Test. Os dados paramétricos foram
comparados com o T de Student Test e os não-paramétricos com o Wilcoxon Test. O nível de significância foi de 0,05.
RESULTADOS
Para a análise das variáveis relacionadas à sensibilidade foram contabilizadas as frequências e porcentagens de melhora, contagem da frequência e porcentagem de participantes distribuídos de acordo com as regiões e as gramaturas percebidas no teste com os monofilamentos.
As regiões com melhora da sensibilidade foram a do Hálux e cabeça do primeiro metatarso com 80% de melhora na amostra (04 participantes). As demais regiões somente tiveram melhora de 20% (um participante) (Figura 2).
Figura 2: Distribuição da amostra quanto à melhora da sensibilidade de acordo com a área examinada.
A Tabela 2 aponta os arcos de movimento dos tornozelos nos momentos pré e pós intervenção. Os arcos em plantiflexão apresentaram aumento, o arco da dorsiflexão diminuiu, caracterizando uma maior dorsiflexão, como esperado, porém as alterações não foram significativas (p>0,05).
Tabela 2: Comparação dos arcos de movimento de plantiflexão e dorsiflexão de tornozelo após intervenção.
Arcos de movimento Média±Desvio-Padrão P
Plantiflexão D Pré 154,88±7,79 0,425 Pós 155,89±9,13 #Plantiflexão E Pré 154,12±8,06 0,686 Pós 156,81±9,17 Dorsiflexão D Pré 98,26±7,73 0,848 Pós 97,71±4,78 Dorsiflexão E Pré 103,23±8,52 0,926 Pós 103,10±7,01 #Wilcoxon Test
Demais comparações: T de Student Test Pareado
DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo avaliar a sensibilidade dos pés e a amplitude de movimento do tornozelo de indivíduos portadores de neuropatia diabética. Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015) uma das complicações crônicas mais prevalentes provenientes do diabetes mellitus (DM) está a NDP, afetando mais de 50% dos indivíduos.
A neuropatia diabética é um conjunto de alterações que afetam a sensibilidade tátil dos pés. A idade, a má distribuição da pressão plantar e diminuição da mobilidade de tornozelo também colaboram para a alteração de sensibilidade (SANTOS, 2015). Dessa forma é de extrema importância avaliar a sensibilidade para prevenir possíveis riscos decorrentes da NDP. No presente estudo foram utilizados os monofilamentos de Semmes-Weinstein para detectar as alterações da sensibilidade dos pés, e este instrumento detectou que 100% da amostra apresentaram alterações de sensibilidade em algumas regiões mais que em outras.
O estudo de Gomes et al. (2007) avaliou a sensibilidade dos pés através dos monofilamentos de Semmes-Weinsteins de 10 indivíduos divididos em grupo controle (GC) de não diabéticos e 10 do grupo de diabéticos portadores de neuropatia diabética, após intervenção cinesioterapêutica semelhante a do presente estudo composta de fortalecimento da musculatura intrínseca do pé, tríceps sural, dorsiflexores e plantiflexores, bem como alongamento de tibial anterior, tríceps sural inversores e eversores. O autor verificou que não houve melhora significativa no grupo diabetes e apenas no GC. Isso pode ser pelo fato
de os indivíduos não controlarem o nível glicêmico durante o período de intervenção e/ou ter ocorrido estabilização do quadro do diabetes. Estes resultados veem de encontro com o presente estudo em que apesar da inclusão da massagem miofascial não houve melhora da sensibilidade em algumas regiões plantares. Salientamos que também não se levou em
consideração o nível glicêmico dos indivíduos neste estudo.
De acordo com Soares et al. (2017) o mau controle glicêmico gera complicações crônicas incapacitantes ao indivíduo, estando a neuropatia diabética diretamente ligada a esse fator, tendo como principais fatores agravantes, a idade, o tabagismo e a hipertensão arterial. Do Nascimento, Pupe e Cavalcanti (2016), sugerem que a estabilização do quadro para melhora da NDP é devido ao controle rigoroso do nível glicêmico.
A amostra da presente pesquisa foi composta por indivíduos idosos e portadores de diabetes há mais de 20 anos. Douat et al. (2002) constataram em seu estudo que o grau de sensibilidade tem relação com a idade sendo mais propensa em idosos, justificando que quanto maior a idade maior serão os fatores de risco para o desenvolvimento da NDP. Constatou também que após 5 a 10 anos de diabetes ocorre uma diminuição da condução sensorial nervosa na maioria dos pacientes, indicando que a gravidade da NDP se associa com o tempo de diabetes e com o controle glicêmico.
Outro preditor para alteração sensitiva dos pés foi encontrado no estudo Carmo et al. (2015) no qual utilizou os monofilamentos de Semmes-Weinstein para avaliar a sensibilidade protetora plantar e verificou que indivíduos com ≥60 anos que possuíam calosidades nos pés apresentaram maior prevalência de alteração sensitiva. No presente estudo, apesar de ser um dos critérios de exclusão a presença de calosidades, os indivíduos podem ter apresentado alterações na espessura da pele no decorrer da pesquisa, fazendo com que aumentasse a densidade em alguns locais do pé. Isto confirma que as regiões com maior pressão plantar são as mais comuns no desenvolvimento de calosidades alterando a percepção sensitiva, justificando talvez o motivo pelo qual não encontramos melhora da sensibilidade plantar em algumas regiões.
Monteiro et al. (2018) citaram em seu estudo que a integridade dos músculos intrínsecos e das pequenas articulações são afetados pela progressão da NDP, podendo desenvolver deformidades, aumento do risco de ulceração e das pressões plantares. Devido a essas alterações a estabilidade dinâmica do pé é afetada gerando uma inadequada mobilidade para atividades da vida diária.
O estudo de Matsuia et al., (2019) teve como objetivo analisar a ADM de tornozelo em 4 diferentes grupos divididos em: diabéticos que realizavam hemodiálise (DH); diabéticos que
não realizavam hemodiálise (DNH); não diabéticos que realizavam hemodiálise (NDH) e pacientes saudáveis (grupo controle). A avaliação da ADM foi realizada com goniômetro de forma passiva nos pacientes posicionados em decúbito dorsal, realizando movimentos de dorsiflexão e plantiflexão. Após o término do estudo foi observado que os pacientes DNH possuíam maior limitação de ADM. O grupo DNH também possuía um IMC significativamente mais elevado, sugerindo que o diabetes afeta a ADM de tornozelo, sendo o IMC elevado, um potencial agravante. Isso pode ser explicado devido a limitação da mobilidade articular pelo DM através da deposição de produtos finais de glicação avançada no tecido tendíneo e ligamentar. Além disso, a glicação avançada reduz o deslizamento das fibras de colágeno, levando à perda de viscoelasticidade de todo o tecido mole.
Cerrahoglu et al. (2016) realizaram um estudo com 76 indivíduos diabéticos em 2 grupos diferentes, divididos em grupo neuropatia com 38 indivíduos e grupo não portador de neuropatia também composto por 38 indivíduos. A ADM foi mensurada através do goniômetro universal com os pacientes em decúbito ventral com 90º de flexão de joelho e realizando plantiflexão e dorsiflexão do tornozelo. Os indivíduos realizaram um programa de exercícios domiciliares por 4 semanas que consistiam no ganho de ADM através de alongamentos e fortalecimentos para as articulações do tornozelo e das metatarso falangeanas. Após as 4 semanas foi observado que os valores de ADM aumentaram nessas articulações, mas não foram estatisticamente significativos no grupo neuropatia. Estes dados vão de encontro aos do presente estudo o qual também não obteve melhora significativa dos arcos de movimento plantares após a intervenção proposta. Sabendo das alterações provocadas pelo resultado da glicação avançada do tecido tendíneo, como relatada por Matsuia et al., (2019), evidenciamos a importância do estímulo a manutenção da ADM realizada precocemente nestes indivíduos.
O estudo de Francia et al. (2015) evidenciou que o diabetes pode afetar a plantiflexão do tornozelo, já a dorsiflexão pode ser afetada pelo envelhecimento. Em contrapartida Cheuy et al. (2015) descreveu que a dorsiflexão limitada do tornozelo está bem documentada em pessoas com DM exacerbado e pode ser causada por um acúmulo de produtos finais de glicação avançada, pelo espessamento do tendão de Aquiles, bem como pelo declínio muscular associado à ADM limitada do tornozelo.
Outro estudo realizado por Matsuib et al. (2019) comparou a quantidade de atividade física com a ADM do tornozelo de 28 indivíduos do sexo masculino portadores de DM e 10 indivíduos saudáveis do grupo controle (GC). Foram avaliados os movimentos de dorsiflexão e plantiflexão do tornozelo com os indivíduos em decúbito dorsal com os joelhos levemente
fletidos através de um goniômetro universal. A quantidade de atividade física foi estimada utilizando o International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) sendo auto administrado pelo indivíduo. Os resultados obtidos no estudo mostraram que o grupo portador de DM apresentou significativamente maior restrição articular comparada com o GC, indicando que a baixa atividade física pode aumentar a limitação da ADM do tornozelo por consequência da glicação. Deve-se levar em consideração que os indivíduos avaliados na presente pesquisa não praticavam atividade física.
A biomecânica normal do pé tem como função amortecer o estresse do calcanhar e reduzir a carga excessiva de impulso no contato inicial durante a marcha, proporcionando estabilidade na fase propulsiva. Com o avançar da NDP essa biomecânica é alterada prejudicando a integridade dos músculos, nervos e pequenas articulações do pé e do tornozelo, restringindo a absorção de cargas durante as fases da marcha (SARTOR., et al 2014).
Magno et al. (2017) evidenciaram que o diabetes tem grande relação com os hábitos de vida como sedentarismo e obesidade. Sua prevalência tem se mostrado a principal causa de morbimortalidade em adultos e idosos pelas complicações relacionadas a danos neurológicos como a NDP. Estes dados vão de encontro com o presente estudo, pois somente 1 indivíduo da amostra foi classificado como normotrófico, 40% da amostra apresentaram obesidade grau I e 80% destes são portadores de diabetes tipo II.
Relatamos como limitações da presente pesquisa a amostra reduzida bem como um baixo tempo de intervenção. Citamos também a limitação quanto ao não acompanhamento das dosagens séricas da glicose no sangue dos participantes do estudo.
CONCLUSÃO
Conclui-se que os resultados apresentados mostraram que houve melhora da sensibilidade dos pés somente no hálux e no primeiro metatarso em relação aos outros pontos, já na amplitude de movimento de tornozelo não houve melhora significativa após um protocolo sensório-motor em indivíduos com neuropatia diabética.
REFERENCIAS
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ANEXO II – CARTA DE AUTORIZAÇÃO/ANUÊNCIA
