UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO
GRANDE DO SUL - UNIJUÍ
DEPARTAMENTO DE ESTUDOS AGRÁRIOS – DEAg
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
Maira Cristiani Franke
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO
EM MEDICINA VETERINÁRIA
Ijuí, RS 2019
Maira Cristiani Franke
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na Área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária.
Orientadora: Med. Vet. Drª. Roberta Carneiro da Fontoura Pereira
Ijuí, RS 2019
Maira Cristiani Franke
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na Área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária.
Aprovado em____de __________ de 2019:
____________________________________________ Roberta Carneiro da Fontoura Pereira, Drª. (UNIJUÍ)
(Orientadora)
______________________________________________ Gabriele Maria Callegaro Serafini, Drª. (UNIJUÍ)
(Banca)
Ijuí, RS 2019
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Osmar e Dolores, aos meus irmãos Cristiere, Cristiano e Cristine, aos meus sobrinhos Ícaro e Cauan, à minha avó, Ilga, aos meus avós em memória Romilda, Reinoldo e Rubens, ao meu namorado Nicolas e aos meus amigos Bruna, Gabriel, Marta, Victor, Luana, Letícia e Jeferson que não mediram esforços para a realização deste sonho. Obrigado pelo apoio ao decorrer desta trajetória!
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por ter cuidado de mim ao longo desta jornada, permitindo crescer e amadurecer conforme seus ensinamentos e por conceder a oportunidade de vivenciar das emoções, amigos e estudos que esta fase nos oferece.
Agradeço, de forma especial, a minha mãe Dolores Franke, ao meu pai Osmar Franke, aos meus irmãos Elisabeti Cristine Franke, Elisandro Cristiano Franke e Maikel Cristiere Franke, aos meus sobrinhos Ícaro e Cauan, à minha avó Ilga Sommer e aos meus avós em memória Rubens Sommer, Romilda Franke e Reinoldo Franke, que me apoiaram desde o início e sempre estiveram presente nos momentos que eu mais precisei, que me incentivaram a ser quem eu sou hoje e que não mediram esforços para estar ao meu lado ao longo deste período. Muito obrigada por tudo, eu amo vocês com todas as minhas forças, obrigada por serem a melhor família desse mundo, eu tenho sorte por ter vocês em minha vida.
Agradeço aos meus professores da graduação por todos os ensinamentos que foram me passados durante este tempo, em especial a Profª. Drª. Cristiane Beck, por sempre ter acreditado no meu potencial, pelo exemplo de profissional e de pessoa que tu és, demonstrando sempre responsabilidade, ética, amor e alegria naquilo que faz. Agradeço pela amizade e por tudo que já fez por mim tanto como acadêmica como amiga, tenho muito orgulho de você fazer parte da minha vida.
Agradeço a minha orientadora do estágio, Profª. Drª. Roberta Carneiro da Fontoura Pereira, obrigada por ter acreditado em meu potencial todo esse tempo, e por ser essa profissional excepcional, ouvindo-me, cobrando-me no que era preciso e ajudando-me em tudo, esse sonho só foi possível com seu apoio. Além disso agradeço em especial a Profª. Drª. Gabriele Maria Callegaro Serafini por ter instigado em mim a paixão pela cirurgia de pequenos animais, e por sempre ter me incentivado a continuar com esse sonho, obrigada por todos os ensinamentos, pela amizade, pelas horas de descontração e por confiar em mim inúmeras vezes, você é um exemplo de profissional a ser seguido.
Aos meus amigos e colegas, que tive o prazer de conhecer e conviver nestes últimos anos, em especial a Bruna Justo, Gabriel Rick, Marta Conrad, Letícia Von Porster, Luana Kerber, Victor Casola, Taiane Schulte e Jeferson Fontanive, muito obrigado por me proporcionarem momentos maravilhosos durante a graduação, obrigada pelas vezes que me tiraram da rotina acadêmica e se divertiram comigo, agradeço por toda a ajuda nas horas de estudos, em especial agradeço a todos que de alguma maneira me tornaram uma pessoa melhor
e sempre acreditaram em mim independente de qualquer coisa, vocês são muito especiais na minha vida.
Ao meu namorado Nicolas Ávila por nesse pouco tempo ter sempre permanecido ao meu lado em todos os momentos de tensão e por me trazer paz nos momentos que tudo parecia desmoronar, obrigada por me apoiar sempre e por acreditar em mim.
Agradeço ao Hospital Veterinário Universitário de Santa Maria, por disponibilizar a realização do meu estágio curricular, estendendo-se aos residentes, funcionários e estagiários, obrigada por todos ensinamentos, amizades e convivência. Agradeço também ao meu orientador de estágio Prof. Dr. Daniel Curvello de Mendonça Müller, pela oportunidade de aprendizado e pelo exemplo de profissional que és.
De forma especial, agradeço imensamente a toda equipe de veterinários, estagiários e técnico-administrativos do Hospital Veterinário da UNIJUÍ, por nesses anos que convivi ao lado deles terem se tornado minha família e meu porto seguro. Agradeço pela amizade, pelos ensinamentos passados, por sempre confiar no meu potencial e principalmente pelos momentos incríveis que passei ao lado de todos. Obrigado por sempre me acolherem de braços abertos todas as vezes que eu retornei. Tenho muito orgulho de ter feito parte da melhor equipe do sul do mundo, vocês com certeza fizeram total diferença na minha trajetória.
Enfim agradeço aos animais, em especial ao Chuvisco, Costelinha, Pérola, Safira, Neninho e Dolly por despertarem em mim o amor por todos os animais, e a paixão imensa por esta profissão que eu escolhi, agradeço por sempre me mostrar o lado bom das coisas e obrigada por todo o amor incondicional que me ofereceram.
“Lute com determinação, abrace a vida com paixão, perca com classe e vença com ousadia, porque o mundo pertence a quem se atreve e a vida é muito para ser insignificante” Charles Chaplin
RESUMO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM
MEDICINA VETERINÁRIA – ÁREA DE CLÍNICA-CIRÚRGICA EM
ANIMAIS DE COMPANHIA
AUTOR: Maira Cristiani Franke
ORIENTADORA: Prof.ª Drª. Roberta Carneiro da Fontoura Pereira
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado no Hospital Veterinário Universitário (HVU) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), localizado na cidade de Santa Maria no Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. O estágio compreendeu um período total de 150 horas, acompanhadas de 16 de janeiro de 2019 a 19 de fevereiro de 2019, sob orientação da Professora, Médica Veterinária, Drª. Roberta Carneiro da Fontoura Pereira e supervisão do Professor, Médico Veterinário, Dr. Daniel Curvello de Mendonça Müller. Durante a realização do mesmo, foram acompanhadas atividades, como a realização de procedimentos cirúrgicos, como auxiliar e instrumentador, além do acompanhamento de consultas voltadas a rotina cirúrgica, assistência a procedimentos ambulatoriais, preparação pré-operatória e cuidados a pacientes internados, auxiliando na administração de medicamentos e troca de curativos. Diante disto, foram escolhidos dois casos cirúrgicos para relatar e discutir, sendo o primeiro “Fístula oronasal adquirida em um macho canino” e o segundo “Dilatação vólvulo gástrica em uma fêmea canina”. A realização deste estágio proporcionou um acompanhamento clínico-cirúrgico da rotina hospitalar, que contribuiu para o crescimento profissional e desenvolvimento de postura ética frente aos trabalhos desenvolvidos.
Palavras-chave: Fístula oronasal, corpo estranho, dilatação vólvulo gástrica, gastrotomia, gastropexia.
ABSTRACT
REPORT OF CURRICULAR STAGE SUPERVISIONED IN
VETERINARY MEDICINE - AREA OF CLINIC-SURGICAL IN
ANIMALS OF COMPANY
AUTHOR: Maira Cristiani Franke
ORIENTADORA: Profª Drª. Roberta Carneiro da Fontoura Pereira
The Supervised Curricular Internship in Veterinary Medicine was carried out at the University Veterinary Hospital (HVU) of the Federal University of Santa Maria (UFSM), located in the city of Santa Maria in the State of Rio Grande do Sul, Brazil. The internship lasted a total of 150 hours, followed by January 16, 2019 to February 19, 2019, under the guidance of the Professor, Veterinary Medicine, Dr. Roberta Carneiro da Fontoura Pereira and supervision of the Professor, Veterinarian, Dr. Daniel Curvello de Mendonça Müller. During the accomplishment of the same, activities such as the accomplishment of surgical procedures, as auxiliary and instrumentador, as well as the follow-up of consultations aimed at the surgical routine, assistance to ambulatory procedures, pre-operative preparation and care to hospitalized patients, assisting in the administration and dressing changes. Two surgical cases were chosen to report and discuss, the first being "acquired oronasal fistula in a canine male" and the second "dilated gastric volvulus in a female canine". The accomplishment of this stage provided a clinical and surgical follow-up of the hospital routine, which contributed to the professional growth and development of ethical posture in front of the developed works.
Key words: Oronasal fistula, foreign body, dilatation, gastric volvulus, gastrotomy, gastropexy.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Procedimentos ambulatoriais acompanhados/realizados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019...19 Tabela 2- Exames complementares solicitados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU – UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019...20 Tabela 3- Diagnósticos acompanhados e encaminhados para correção cirúrgica, durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019...20 Tabela 4- Diagnósticos clínicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019………...21 Tabela 5- Procedimentos cirúrgicos de tecidos moles acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019………...21 Tabela 6- Diagnósticos ortopédicos acompanhados na rotina clínico-cirúrgica e encaminhados para correção cirúrgica durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019……...22 Tabela 7- Procedimentos cirúrgicos ortopédicos acompanhados durante o Estágio
Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019………...23
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Sala de emergência do HVU-UFSM, equipada com desfibrilador, traqueotubos, laringoscópios, oxigênio e medicamentos...15 Figura 2- Sala de procedimentos, composta com materiais para curativos de pacientes internados e mesas para realização de procedimentos ambulatoriais que necessitam de anestesia...16 Figura 3- Sala cirúrgica equipada com mesa, equipamento de anestesia inalatória, fios de sutura, medicamentos, aspirador e foco de luz...17 Figura 4- Lavatório para lavagem de mãos, equipado com torneiras térmicas automatizadas, escovas de clorexidine, luvas cirúrgicas e de procedimento, compressas e aventais...17 Figura 5- Sala de recuperação anestésica, equipada com macas, colchões térmicos e aquecedores...18
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS % = porcentagem
“ = segundos > = maior
ALT = alanina aminotransferase BID = bis in die (duas vezes por dia) bpm – batimentos por minuto
CID= Coagulação intravascular disseminada cm = centímetros
COX-2= Ciclooxigenase-2 Dr = doutor
Drª = doutora
DVG= dilatação vólvulo gástrica ECG= eletrocardiograma
FA = fosfatase alcalina FC = frequência cardíaca FR = frequência respiratória g = gramas
HVU = Hospital Veterinário Universitário IV = intravenoso
kg = quilograma mcg= micrograma mg = miligrama ml = mililitro
MPA = medicação pré-anestésica mpm = movimentos por minuto N°= número
NaCl = cloreto de sódio º = decimal ºC = graus Celsius OVE= ovariectomia OVH= ovariohisterectomia PO = pós-operatório Prof = professor Profª = professora
QID= qualque in die (quatro vezes por dia) R1 = residentes do primeiro ano
R2 = residentes do segundo ano RS = Rio Grande do Sul SC = subcutâneo
SID = semel in die (uma vez por dia) SRD = sem raça definida
TID = ter in die (três vezes por dia) TPC = tempo de reperfusão capilar TR = temperatura retal
UFSM = Universidade Federal de Santa Maria UIPA = Unidade de Internação de Pequenos Animais
UNIJUÍ = Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul US = ultrassom
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1. Certificado de realização de Estágio Curricular Final supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Cirúrgica na Universidade Federal de Santa Maria, no Hospital Veterinário Universitário da cidade de Santa Maria – Rio Grande do Sul...45 Anexo 2. Primeiro procedimento cirúrgico de correção de fístula oronasal com técnica de flap
simples utilizado no caso relatado do paciente 1...46 Anexo 3. Segundo procedimento cirúrgico para correção de fístula oronasal com técnica de flap em formato de “H” no caso relatado do paciente 1...47 Anexo 4. Procedimento cirúrgico de celiotomia mediana para correção de DVG em fêmea canina de relato de caso descrito 2...48
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 14
2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 19
3. DESENVOLVIMENTO ... 24
3.1 Fístula oronasal adquirida em um macho canino... 24
3.1.1 Introdução ... 24
3.1.2 Metodologia ... 25
3.1.3 Resultados e Discussão ... 27
3.1.4 Conclusão ... 31
3.1.5 Referências Bibliográficas ... 31
3.1 Dilatação vólvulo gástrica em uma fêmea canina ... 34
3.2.1 Introdução ... 34 3.2.2 Metodologia ... 35 3.2.3 Resultados e Discussões ... 37 3.2.4 Conclusão ... 41 3.2.5 Referências Bibliográficas ... 42 4. CONCLUSÃO ... 44 ANEXOS... 45 REFERÊNCIAS... 48
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1. INTRODUÇÃO
A realização do estágio ocorreu na Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) no Hospital Veterinário Universitário (HVU), na área de Clínica Cirúrgica, tendo como supervisão o Professor, Médico Veterinário, Dr. Daniel Curvello de Mendonça Müller e orientação da Professora, Médica Veterinária, Drª. Roberta Carneiro da Fontoura Pereira, compreendendo o período de 16 de janeiro de 2019 a 19 de fevereiro de 2019. A instituição foi escolhida por possuir uma vasta equipe de profissionais nas diferentes áreas de conhecimento, por ser um hospital escola de referência nacional que presta serviço médico veterinário a região possuindo alta casuística em casos clínicos e cirúrgicos em animais de companhia.
O HVU foi fundado em 06 de outubro de 1973, como subunidade do Centro de Ciências Rurais da UFSM, Santa Maria/RS. A estrutura é dividida em uma área destinada somente para a parte de pequenos animais e uma outra área destinada a grandes animais, tanto para o meio acadêmico, como para a rotina hospitalar. Atualmente o hospital está sob responsabilidade da diretora professora M.ª Liandra Cristina Vogel Portella e vice Dr. Flávio Desessards De La Côrte.
Os atendimentos eram realizados de segunda a sexta das 7h30min ás 19h30min, sem fechar ao meio dia. Nos demais horários a instituição conta com plantões internos de 24 horas, realizados por médicos veterinários residentes e estagiários. Quando o paciente chega a instituição, é realizada uma ficha de identificação ainda na recepção, posteriormente os pacientes são chamados para a realização de uma triagem, no qual o paciente passa para uma avaliação geral, para verificação da queixa principal e avaliação dos parâmetros fisiológicos, para então ser direcionado para sua devida área de atendimento, classificadas em clínica-médica, clínica cirúrgica ou área específica como para procedimentos de quimioterapia.
A instituição atende os pacientes do munícipio e região por meio de serviços de clínica médica, que inclui desde atendimentos gerais até atendimentos específicos, como atendimentos na área de oncologia, oftalmologia, dermatologia, neurologia, fisioterapia e cardiologia. Os serviços clínico-cirúrgicos contam com atendimentos pré-cirúrgicos, cirurgias ortopédicas, de tecidos moles, oftalmológicas, reparadoras, neurológicas e vídeo-cirurgias. Em ambas as áreas são oferecidos serviços de internação, com exceção dos animais diagnosticados ou suspeitos de doenças infectocontagiosas.
A instituição possui equipe de profissionais médicos veterinários concursados, residentes de primeiro ano (R1) e segundo ano (R2) que são os responsáveis pelos atendimentos
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tanto clínicos-médicos como clínicos-cirúrgicos, o HVU conta também com professores que atuam na rotina hospitalar e pesquisa científica. Já no setor de unidade de internação de pequenos animais (UIPA), conta com técnicas de enfermagem, estagiários curriculares, extracurriculares e voluntários para o cuidado geral dos pacientes em conjunto com um dos residentes responsáveis.
O HVU conta com um setor de diagnóstico por imagem bem estruturado e completo. Assim sendo, possui por um setor de radiografia digital, um setor para a ultrassonografia e um para a eletrocardiografia, além de possuir um laboratório de patologia clínica completo e bem equipado e um setor de fisioterapia.
A rotina acompanhada durante a realização do estágio ocorreu restrita ao setor de clínica cirúrgica de pequenos animais, cuja a estrutura apresentada era composta por: uma sala de espera, recepção, sala de triagem, oito ambulatórios para atendimentos, sala de emergência, sala de triagem anestésica, laboratório de patologia clínica, setor de diagnóstico por imagem com uma sala destinada somente para a radiologia e outra somente para a ultrassonografia, farmácia e ambulatório de quimioterapia. Também possui uma área destinada somente a internação de caninos e outra somente para felinos, sala para procedimentos em geral, um centro cirúrgico com três salas destinadas a cirurgias, uma sala para recuperação dos pacientes cirúrgicos e um espaço para a lavagem de mãos e paramentação. O HVU ainda conta com um setor de reabilitação e fisioterapia, almoxarifado, sala de arquivos e banheiros.
Figura 1. Sala de emergência HVU-UFSM, equipada com desfibrilador, traqueotubos, laringoscópio, oxigênio e medicamentos.
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A sala de procedimentos é utilizada para a preparação dos pacientes, onde são realizados acessos venosos, tricotomias, aplicações de medicamentos pré-anestésicos (MPA). Esta área também é utilizada para procedimentos da parte de enfermagem e sedação dos pacientes. O bloco cirúrgico possui uma janela ao final do corredor, onde ocorre a passagem dos pacientes já prontos para o procedimento, para a sala cirúrgica, ou seja, tricotomizados e acessados.
Figura 2. Sala de procedimento, composta com materiais para curativos de pacientes internados e mesas para realização de procedimentos ambulatoriais que necessitam de anestesia.
O centro cirúrgico é composto por três salas cirúrgicas. Cada uma dessas salas é equipada com uma mesa cirúrgica, mesa de instrumentais, uma mesa auxiliar para materiais extras como materiais de antissepsia e fios de sutura, também apresenta um armário para os medicamentos, traqueotubos, laringoscópios, agulhas e seringas. Cada sala também é composta por um climatizador, um televisor para visualização das radiografias durante os procedimentos, e um foco de luz. Entre as salas cirúrgicas, o bloco conta com um lavatório para a lavagem das mãos e paramentação cirúrgica, com disponibilidade de luvas e aventais cirúrgicos.
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Figura 3. Sala cirúrgica, equipada com mesa, equipamento de anestesia inalatória, fios de sutura, medicamentos, aspirador e foco de luz.
Figura 4. Lavatório para lavagem de mãos, equipado com torneiras térmicas automáticas, luvas cirúrgicas e de procedimento, compressas e aventais.
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Para recuperação dos pacientes, o bloco cirúrgico conta com uma sala específica, composta por gaiolas, colchões térmicos, macas, incubadoras e aquecedores (Figura 5). Ao lado desta sala de recuperação, está localizada a cozinha, composta por micro-ondas, janela para passagem de materiais cirúrgicos, geladeira e lavatório para traqueotubos. Posterior à copa, à direita, encontra-se a sala de armazenamento de materiais, contendo soluções eletrolíticas, medicamentos, equipamentos cirúrgicos e demais materiais. Ao final do corredor central, estão dispostas mesas com computadores para descrição de procedimentos e outra janela para passagem de instrumentais cirúrgicos e demais equipamentos para lavagem e esterilização.
Figura 5. Sala de recuperação anestésica, equipada com macas, gaiolas, colchão térmico, incubadoras e aquecedores.
O Estágio Curricular, tem como objetivo proporcionar a aquisição de maior conhecimento, possibilitando um aprendizado mais prático, permitindo ao aluno um maior contato com a área da futura profissão. Também nos permite acompanhar a rotina de profissionais com diferentes condutas, estabelecendo uma postura crítica em determinadas situações, diante disto, criamos uma postura mais ética e profissional frente aos atendimentos realizados, nós tornando cada vez mais, bons profissionais.
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2. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado no Hospital Veterinário Universitário da Universidade Federal de Santa Maria, na área de Clínica-Cirúrgica, no atendimento de animais de pequeno porte. Aos estagiários curriculares eram atribuídas funções como: acompanhamento de consultas de rotina da clínica cirúrgica com residentes, acompanhamento de procedimentos ambulatoriais e auxílio à rotina do bloco cirúrgico.
Quanto a rotina cirúrgica, a função dos estagiários era preparar os pacientes antes da entrada ao bloco cirúrgico, pela realização de tricotomia da área a ser operada, acesso venoso, administração de medicação pré-anestésica, coleta de sangue, acesso venoso e encaminhamento de amostras ao laboratório de análises clínicas. Os procedimentos cirúrgicos eram acompanhados na forma de instrumentador ou auxiliar a médicos veterinários concursados, professores e residentes da clínica cirúrgica. Em alguns procedimentos eram cedidas suturas de subcutâneo e pele. Após o fim do procedimento, o estagiário era o responsável pela descrição do procedimento e técnica utilizada, realização de fichas de alta, cuidados de pós-operatório e prescrições de medicamentos para animais internados.
Nos atendimentos da rotina clínica cirúrgica, era função do estagiário auxiliar os médicos veterinários na contenção dos pacientes, auxiliar ou realizar limpeza de feridas e confecção de bandagens, coleta de sangue e acesso venoso. Também era responsabilidade do estagiário os pacientes internados na UIPA, auxiliando demais estagiários na realização de curativos, limpeza de feridas, coleta de sangue e acesso venoso.
Para uma melhor compreensão das atividades realizadas, estão dispostas a seguir tabelas contemplando as atividades ambulatoriais realizadas, exames complementares, diagnósticos e cirurgias acompanhadas.
Tabela 2 - Procedimentos ambulatoriais acompanhados/realizados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019.
Procedimentos Cães Gatos Nº de casos %
Coleta de sangue 52 6 58 23,20% Raio x 37 6 43 17,20% Acesso venoso 35 5 40 16,00% Tricotomia 30 4 34 13,60% Ultrassom 19 5 24 9,60% Curativos 13 1 14 5,60%
Anestesia para procedimentos 10 2 12 4,80%
20 Sondagem vesical 4 2 6 2,40% Eutanásia 2 1 3 1,20% Confecção de bandagem 2 0 2 0,80% Remoção de pontos 2 0 2 0,80% Sondagem nasogástrica 1 1 2 0,80% Abdominocentese 1 0 1 0,40% Enema 0 1 1 0,40% Quimioterapia 1 0 1 0,40% Transfusão sanguínea 1 0 1 0,40% Raspado de pele 1 0 1 0,40% Desobstrução uretral 0 1 1 0,40% Biópsia 1 0 1 0,40% Parasitológico de fezes 1 0 1 0,40%
Aplicação de soro antiofídico 1 0 1 0,40%
Traqueostomia (Emergência) 0 1 1 0,40%
TOTAL 214 36 250 100,0%
Tabela 2 - Exames complementares solicitados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019.
Exames Cães Gatos Nº de casos %
Alanina Aminotransferase 52 6 58 11,5% Albumina 52 6 58 11,5% Creatinina 52 6 58 11,5% Fosfatase Alcalina 52 6 58 11,5% Hemograma 52 6 58 11,5% Contagem de Plaquetas 52 6 58 11,5%
Proteínas Plasmáticas Totais 52 6 58 11,5%
Ureia 52 6 58 11,5%
Ultrassonografia 14 5 19 3,8%
Citologia aspirativa por agulha fina 14 1 15 3,0%
Urinálise 3 2 5 1,0%
TOTAL 447 56 503 100,0%
Tabela 3 - Diagnósticos acompanhados e encaminhados para correção cirúrgica, durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019.
Diagnósticos Cães Gatos Nº de casos %
Tumor de glândula mamária 8 1 9 24,3%
Nódulo cutâneo 6 1 7 18,9%
Piometra de colo fechado 3 0 3 8,1%
(CONTINUAÇÃO)
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Otohematoma 2 0 2 5,4%
Melanoma 2 0 2 5,4%
Sínus abdominal 1 0 1 2,7%
Politraumatizado 1 0 1 2,7%
Piometra de colo aberto 1 0 1 2,7%
Nódulo oral 1 0 1 2,7% Mastocitoma 1 0 1 2,7% Interação animal 1 0 1 2,7% Hérnia perineal 1 0 1 2,7% Hérnia inguinal 1 0 1 2,7% Hérnia diafragmática 0 1 1 2,7% Fecaloma 0 1 1 2,7% Eventração 1 0 1 2,7%
Doença do disco intervertebral 1 0 1 2,7%
Distocia 1 0 1 2,7%
Dilatação volvo-gástrica 1 0 1 2,7%
TOTAL 33 4 37 100,0%
Tabela 4 - Diagnósticos clínicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019.
Diagnósticos Cães Gatos Nº de casos %
Doença do Disco Intervertebral 3 0 3 17,6%
Osteossarcoma 2 0 2 11,8%
Acidente ofídico 2 0 2 11,8%
Tumor venéreo transmissível 1 0 1 5,9%
Prolapso retal 0 1 1 5,9%
Osteomielite membro pélvico 1 0 1 5,9%
Obstrução uretral 0 1 1 5,9%
Gengivite/estomatite 0 1 1 5,9%
Distocia 1 0 1 5,9%
Displasia coxofemoral 1 0 1 5,9%
Dermatite alérgica a picada da pulga 1 0 1 5,9%
Cistite 1 0 1 5,9%
TOTAL 14 3 17 100,0%
Tabela 5 - Procedimentos cirúrgicos de tecidos moles acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019.
Procedimento Cães Gatos Nº de casos %
Ovariohisterectomia (OVH) terapêutica 9 1 10 18,9%
Exérese de nódulo cutâneo 6 2 8 15,1%
(CONTINUAÇÃO)
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Orquiectomia terapêutica 5 0 5 9,4%
Ovariectomia vídeo laparoscópica 2 1 3 5,7%
Mastectomia unilateral 3 0 3 5,7%
OVH vídeo laparoscópica 2 0 2 3,8%
Laparotomia exploratória 2 0 2 3,8% Exodontia 1 1 2 3,8% Correção de otohematoma 2 0 2 3,8% Conchectomia 2 0 2 3,8% Uretrostomia 1 0 1 1,9% Sialocele sublingual 1 0 1 1,9% Penectomia 1 0 1 1,9% OVH laparoscópica 1 0 1 1,9% Herniorrafia perineal 1 0 1 1,9% Gastrotomia 1 0 1 1,9% Gastropexia 1 0 1 1,9%
Exérese de nódulo oral 1 0 1 1,9%
Enterotomia 0 1 1 1,9%
Correção de ferida na face 0 1 1 1,9%
Correção de estenose nasal 1 0 1 1,9%
Corpo estranho intestinal pontiagudo 1 0 1 1,9%
Cistotomia 0 1 1 1,9%
Ablação escrotal 1 0 1 1,9%
TOTAL 45 8 53 100,0%
Tabela 6 - Diagnósticos ortopédicos acompanhados na rotina clínico-cirúrgica e encaminhados para correção cirúrgica durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019.
Diagnósticos Cães Gatos Nº de casos %
Fratura de pelve 3 1 4 22,2%
Ruptura do ligamento cruzado 3 0 3 16,7%
Fratura de sínfise mandibular 2 0 2 11,1%
Fratura de ramo mandibular 2 0 2 11,1%
Fratura de rádio e ulna 2 0 2 11,1%
Luxação de patela 1 0 1 5,6% Fratura de fíbula 1 0 1 5,6% Fratura de fêmur 1 0 1 5,6% Fístula oronasal 1 0 1 5,6% Displasia coxofemoral 1 0 1 5,6% TOTAL 17 1 18 100,0% (CONTINUAÇÃO)
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Tabela 7 - Procedimentos cirúrgicos ortopédicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica-Cirúrgica de Pequenos Animais no HVU - UFSM, durante o período de 16 de janeiro a 19 de fevereiro de 2019.
Procedimentos Cães Gatos Nº de casos %
Amputação de membro pélvico 2 0 2 13,3%
Correção de ruptura de ligamento cruzado 2 0 2 13,3%
Osteossíntese de rádio e ulna 2 0 2 13,3%
Correção de luxação de patela 1 0 1 6,7%
Colocefalectomia 1 0 1 6,7%
Osteossíntese de fêmur 0 1 1 6,7%
Osteossíntese de tíbia e fíbula 1 0 1 6,7%
Osteossíntese mandibular 1 0 1 6,7%
Remoção de placa de rádio e ulna 1 0 1 6,7%
Remoção de placa do fêmur 1 0 1 6,7%
Correção de fenda palatina 0 1 1 6,7%
Osteossíntese de pelve 1 0 1 6,7%
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3. DESENVOLVIMENTO
3.1 Fístula oronasal adquirida em um macho canino
3.1.1 Introdução
As fístulas oronasais são caracterizadas como a comunicação anômala entre a cavidade oral e cavidade nasal podendo envolver o palato mole, palato duro, pré-maxila e/ou lábio. Estas fístulas são comumente divididas de duas formas: congênitas na qual são caracterizadas pelo fechamento incompleto das duas faces palatinas no período de desenvolvimento fetal do animal, e as adquiridas provocadas geralmente por odontopatias, traumatismos (como ferimento por mordedura, arma de fogo ou traumatismo da cabeça), neoplasias ou deiscência de uma ferida cirúrgica (DEBOWES, 2008; RADLINSKY, 2014).
Os defeitos palatais adquiridos geralmente são originários de doenças periodontais que ocorrem quando uma bolsa periodontal maxilar profunda progride até o ápice do dente, e em decorrência disso acaba lisando o osso que se localiza entre o ápice do alvéolo e a cavidade nasal ou o seio maxilar (RADLINSKY, 2014).
Os sinais clínicos encontrados com maior frequência em pacientes com fístula são os espirros e a descarga nasal unilateral serosa mucopurulenta. Estes sinais ocorrem geralmente no momento em que o animal se alimenta ou realiza ingestão de água. Esta eliminação de alimento pelas narinas pode resultar em pneumonia aspirativa ou rinites devido a incidência de falsa via nesses casos (DEBOWES, 2008; NOGUEIRA, 2009).
Para o diagnóstico das fístulas oronasais incluem anamnese, exame clínico completo da cavidade bucal, realização de radiografias do crânio de forma pré-operatória para evidenciar possíveis causas, como abcessos periapicais, doença periodontal e descarte de neoplasias ou raízes dentárias quebradas. Em casos de rinite severa recomenda-se a realização de coleta de material para cultura bacteriana aeróbica e anaeróbicas da cavidade nasal. Em casos de pneumonia por aspiração preconiza-se realizar uma radiografia torácica (SALISBURY, 1996; PACHALY, OLIVEIRA & TREIN, 2009; RADLINSKY, 2014). Os diagnósticos diferenciais desta anomalia incluem qualquer doença que cause rinite crônica, como corpos estranhos nasais, fístula oronasal congênita ou neoplasia oral invasiva (MARRETTA, 2008).
A maioria das fístulas oronasais requerem um tratamento cirúrgico, mesmo nos casos de fístulas pequenas ou traumáticas que ocasionalmente podem cicatrizar de forma espontânea, por apresentar um risco de pneumonia aspirativa e aparecimento de rinites. As técnicas
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empregadas são muito variáveis e depende muito do tamanho da fístula e também da região em que a mesma se localiza, mas pode se optar tanto por aposição direta das bordas, como também por uso de flap tanto de reposição simples como de reposição dupla (MARRETA, 2008; RADLINSKY, 2014).
Após o procedimento cirúrgico afim de garantir uma boa cicatrização, deve-se oferecer alimentação pastosa durante duas a três semanas ou em casos de reparos mais complexos o uso de sonda de faringostomia pode se fazer necessário para o fornecimento de alimentos, também se preconiza a utilização de colar Elizabetano e uma reavaliação do reparo após três semanas. Os sinais de rinites causadas pela regurgitação de alimento na cavidade nasal podem ser tratados com antibioticoterapia, sendo que o prognóstico de fístulas é variável pelo alto índice de recidivas e pobre em casos que não se fazem a reconstrução cirúrgica (MARRETA, 2008; RADLINSKY, 2014).
O presente trabalho, teve como objetivo relatar um caso clínico-cirúrgico de um cão acometido por fístula oronasal adquirida na região medial do palato mole, durante o estágio curricular supervisionado, realizado no HVU de Santa Maria-RS.
3.1.2 Metodologia
Canino, macho, três anos de idade, SRD, pesando 8,8 kg foi atendido no HVU, tendo como queixa principal a presença de engasgos no momento da alimentação. Na anamnese os tutores relataram que o animal recebia alimentação caseira a base de ossos de aves domésticas e de bovinos e que estava se alimentando normalmente e suas fezes e urina apresentavam-se normais. Tosse e crises de afogamento com saída de água pelas narinas foram também alguns sinais relatados pelos proprietários, sendo que nenhum desses sinais ocorreram quando o animal era filhote. Diante disso, o proprietário encaminhou o paciente para uma clínica da região, na qual o diagnosticaram com fístula oronasal. Perante a isso, o paciente foi encaminhado à instituição para nova avaliação e realização da correção cirúrgica.
Durante o exame clínico geral, o animal encontrava-se em um estado nutricional adequado, mucosas rosadas, hidratação adequada, tempo de reperfusão capilar de dois segundos, frequência cardíaca 108bpm, frequência respiratória 16mpm e temperatura retal de 38,5ºC. No exame da cavidade oral foi observado a presença de um orifício circular de aproximadamente um centímetro na região do palato mole (Anexo 2.a.).
A partir da constatação e certificação da presença de fístula oronasal adquirida, o paciente previamente em jejum alimentar de 12 horas e jejum hídrico de 6 horas foi encaminhado para a realização do procedimento cirúrgico. Para isso realizou-se coleta de
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sangue pela veia jugular, para hemograma e análise bioquímica, pela dosagem das enzimas fosfatase alcalina (FA), alanina aminotransferase (ALT), ureia, albumina e creatinina, triagem anestésica e acesso venoso cefálico. Na sequência, foi realizado a MPA do paciente com meperidina 4mg/kg e acepran 8mg/kg, induzido com propofol 5mg/kg IV, realizada intubação orotraqueal, mantido em plano anestésico com isofluorano e fluidoterapia com ringer lactato na taxa de 5ml/kg/hr. Como analgesia em período transoperatório foi utilizado tramadol 3mg/kg IV e como terapia de apoio cefalotina 30mg/kg e dipirona 25mg/kg IV. Para o bloqueio anestésico local do nervo maxilar se utilizou lidocaína 2mg/kg associada a bupivacaína 1mg/kg.
Para o procedimento cirúrgico o animal permaneceu em decúbito dorsal sendo previamente realizada antissepsia da área cirúrgica com solução aquosa a base de digliconato de clorexidine 2%. Inicialmente realizou-se a extração dentária do último molar, incisando em seguida a mucosa paralela à fístula para a obtenção de um flapgengival na região do palato mole, então foi realizado o debridamento da fístula, e avançado com o flap sobre o defeito do palato mole. Efetuou-se a sutura em plano único, com padrão isolado simples, com fio polidiaxonona 4.0 para a fixação do flap sobre a fístula (Anexo 2).
Após o procedimento, efetuou-se a colocação de uma sonda de faringostomia. Para a colocação da sonda foi feita uma incisão de pele de aproximadamente um centímetro na região lateral do pescoço do animal. Com o auxílio de uma pinça hemostática de Crile, a sonda foi conduzida pela cavidade oral até o orifício e fixada a pele com fio nylon 2-0, com sutura em ponto chinês, posteriormente foi realizada a colocação de uma gaze com antisséptico próximo a sonda e feito a passagem de uma atadura para a proteção adequada da sonda.
No pós-operatório (PO), o paciente manteve-se internado em fluidoterapia com ringer lactato, sendo prescrito metronidazol 15 mg/kg IV, duas vezes ao dia (BID) por oito dias, cefalotina 30mg/kg IV, três vezes ao dia (TID) por oito dias, dipirona 25mg/kg IV, TID por oito dias, tramadol 3mg/kg SC, BID por oito dias, metoclopramida 0,3mg/kg IV, TID por oito dias, ondansetrona 0,2mg/kg IV, BID por seis dias e maxicam (0,2%) 0,1mg/kg IV, uma vez ao dia (SID) por três dias. A alimentação administrada no pós-operatório foi realizada por meio de sonda de faringostomia, na frequência de cinco vezes ao dia durante oito dias, onde 5 ml de água eram introduzidas antes da alimentação pastosa e 5 ml depois. Durante o período de pós-operatório na instituição, a limpeza da inserção da sonda foi realizada com solução NaCl 0,9% uma vez ao dia, com colocação de ataduras para proteção da sonda.
Após oito dias de internação paciente recebeu alta com uso de sonda faringostomia, com recomendações para a utilização da mesma e administração de espiramicina e metronidazol 15mg/kg, via sonda, SID, durante seis dias. Em exatamente seis dias o paciente retornou à
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instituição apresentando ausência de sonda e deiscência de alguns pontos. Diante disso preconizou-se a realização de uma nova intervenção cirúrgica, onde realizou-se um flap de avanço sobre a fístula em formato similar a letra “H”, sutura foi executada com pontos isolado simples com fio polidiaxonona 4.0 (Anexo 3).
O paciente recebeu alta, com uso oral de espiramicina e metronidazol 15 mg/kg, VO, SID, durante dez dias, dipirona 25mg/kg, VO, TID por cinco dias, meloxicam 0,2mg/kg, VO SID por dois dias, iniciando um dia depois e tramadol 4mg/kg, VO, TID por quatro dias e alimentação pastosa. Retorno programado para 10 dias após a alta.
3.1.3 Resultados e Discussão
Fístulas secundárias a periodontopatias e tumores orais comumente são relatadas em pacientes longevos, já fístulas originárias de traumas podem ser evidenciadas em qualquer idade e raça (HEDLUND & FOSSUM, 2008). O paciente do presente relato, é um animal jovem, onde pelas informações obtidas, constatou-se fístula oronasal de origem traumática devido a alimentação à base de ossos.
Animais com fístulas oronasais geralmente apresentam histórico de rinite crônica com descarga nasal mucopurulenta uni ou bilateral com ou sem presença de conteúdo sanguinolento. Os sinais clínicos acompanhados são espirros recorrentes após a alimentação, com saída desse alimento ingerido ou água através da narina afetada, em casos crônicos pode haver inflamação e infecção podendo acarretar em secreção nasal, halitose severa e emagrecimento (JOHNSON, 2008; DEBOWES, 2008). Avaliando os sinais apresentados pelo paciente do relato confirma-se a preconfirma-sença de criconfirma-ses de afogamento com saída de água pelas narinas, também criconfirma-ses de engasgos e tosse após a alimentação relatados pelo proprietário.
O diagnóstico de fístula oronasal pode ser realizado muitas vezes através do exame clínico, onde ao fazer a inspeção da cavidade oral, identifica-se uma comunicação anômala entre as cavidades oral e nasal. Na inspeção da cavidade oral do paciente do relato não foi evidenciado doença periodontal, caracterizando que a causa do orifício realmente poderia ter sido ocasionada por uma perfuração por corpo estranho, sendo que o diagnóstico definitivo foi realizado somente pelo exame clínico pela visualização de um orifício central entre as arcadas dentárias na região do palato mole. Em comparação o exame clínico de casos de fístulas ocasionadas por doenças periodontais, pode se tornar difícil a identificação quando são pequenas, sendo necessária a exploração com sonda periodontal em pacientes anestesiados, através da bolsa periodontal ocasionando epistaxe (HEDLUND & FOSSUM, 2008).
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As radiografias de crânio normalmente não se apresentam muito úteis para o diagnóstico definitivo desta enfermidade, porque as lesões em geral são isoladas à superfície medial. O que pode se evidenciar em radiografias são encarceramento de corpos estranhos ou lise compatível com neoplasia (TILLEY & SMITH JR., 2015). Não foram realizadas análises radiográficas no paciente do relato.
Devido à um índice alto de pacientes senis, um dos exames a serem realizados antes de sujeitar o animal a anestesia geral é a realização da avaliação da contagem sanguínea, perfil bioquímico sérico e coleta de urina para a urinálise e avaliação renal. A análise laboratorial é recomendada na avaliação pré-anestésica também em animais jovens e podem ser evidenciadas alterações inflamatórias no hemograma, geralmente secundárias a rinite ou pneumonia aspirativa. No caso relatado, as alterações encontradas no hemograma foram leucocitose com neutrofilia associado a linfopenia, eosinofilia e monocitose. Geralmente em exames laboratoriais a leucocitose com neutrofilia associada a monocitose e eosinofilia podem indicar a presença de inflamação (sem infecção) ou necrose tecidual. A linfopenia pode estar associada a um estresse grave, a infecções virais ou inflamação aguda (REBAR, 2003; BUSH, 2004; SHARKEY, 2018).
As fístulas oronasais de tamanho menor raramente apresentam cura espontânea. O que geralmente ocorre é a união da mucosa das cavidades oral e nasal ao redor das margens da fístula, dando origem a uma comunicação oronasal permanente (CONTESINI et al., 2003; RADLINSKY, 2014). Diante disso a intervenção cirúrgica para a correção de fístulas oronasais se torna imprescindível, mesmo que ocasionalmente as fístulas possam vir a cicatrizar em casos pequenos (DEBOWES, 2008; RADLINSKY, 2014).
Para a correção cirúrgica destas fístulas existem uma vasta variedade de técnicas cirúrgicas que possam ser utilizadas, como por exemplo, técnica com sutura simples das bordas da fístula ou a utilização de flap simples de mucosa ou de reposição dupla. Os animais com fístula que possuem alterações dentárias significativas devem passar por uma prévia limpeza dentária antes da correção da fístula para ocorrer redução das bactérias da cavidade oral e aumentar a saúde bucal (RADLINSKY, 2014).
Um procedimento cirúrgico bem-sucedido, deve possuir uma sutura bem sustentada, hermética e livre de tensão. Por isso que as escolhas por técnicas com flap são consideradas mais seguras em comparação com aposição direta das margens das fístulas, por apresentarem menor tensão e maior sustentação do reparo. Em relação a fístulas centrais, ou seja, entre as arcadas dentárias, pode-se realizar a extração de dentes sadios a fim de permitir a criação adequada de retalhos de mucosa. Estas fístulas, na linha média do palato mole geralmente
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podem ocorrer sozinhas ou em conjunto com fendas do palato duro. No caso relatado houve a necessidade da extração dentária do último dente molar, a fim de obter uma área para a confecção do flap de mucosa. Se a fístula for originária de doença periodontal deve-se realizar a extração do dente comprometido, esta extração deve ser feita semanas antes da correção do defeito no palato (DEBOWES, 2008; RADLINSKY, 2014).
Para a escolha da técnica cirúrgica a ser utilizada, deve-se avaliar o tamanho da fístula, pois a aposição direta da fístula geralmente deve ser escolhida quando o orifício se apresentar pequeno. Técnicas com retalho duplo podem ser utilizadas em casos de fístulas dentais grandes ou fístulas mais centrais no palato, pois fornecem uma superfície de mucosa tanto no lado nasal como no lado oral do defeito (RADLINSKY, 2014). Em relação ao caso relatado a técnica de escolha para o procedimento cirúrgico foi a utilização de um único retalho de mucosa para sobrepor a fístula. Segundo Marretta (2008), este procedimento cirúrgico deve garantir o adequado suprimento de sangue ao tecido e proporcionar a sutura do defeito, sem tensão.
Os animais com fístula podem ser alimentados via sondas de alimentação para reduzir as chances de rinite e pneumonia aspirativa antes da intervenção cirúrgica. Esta sonda também pode ser utilizada a fim de facilitar a visualização da cavidade oral durante o procedimento em casos de fístulas grandes ou centrais (RADLINSKY, 2014).
A colocação da sonda de faringostomia além de proporcionar uma maior visualização da cavidade bucal, também facilita a introdução de uma sonda de maior calibre em comparação com sondas nasoesofágicas permitindo alimentação mais consistente. O tempo recomendado para a permanência da sonda de faringostomia é de 15 dias, mas autores já a mantiveram por tempos mais prolongados sem complicações. A alimentação através da sonda deve ser administrada pelo menos quatro vezes ao dia sendo oferecido água ao término da alimentação. Enquanto o animal estiver com a sonda deve ser utilizado colar Elizabetano e não se deve utilizar nada por via oral. A área de ostomia deverá ser higienizada a cada 48 a 72 horas com utilização de bandagem para proteção da sonda, que pode ser retirada quando o paciente já estiver pronto para receber alimentação via oral (RAISER & CASTRO 2018).
No presente caso o animal foi mantido com sonda de faringostomia no pós-operatório para tentar evitar ao máximo a deiscência de pontos. Segundo Salisbury (1996) a alimentação pastosa deve ser iniciada 24 horas após a recuperação anestésica do paciente, progredindo por duas a três semanas, podendo posteriormente reassumir uma dieta normal, recomenda-se também o uso de sonda de faringostomia em casos que reassume-se imediatamente a alimentação após a cirurgia, prevenindo que o alimento siga por baixo da borda do flape e predisponha a uma deiscência da linha de sutura.
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O animal retornou à instituição após seis dias da alta apresentando deiscência dos pontos e ausência de sonda de faringostomia que foi arrancada por outro cão, apresentava ainda um pequeno orifício que não havia cicatrizado. Em decorrência disto fez-se necessário um novo procedimento cirúrgico onde se realizou a colocação de um flap de avanço sobre a fístula em formato similar a letra “H”, para sobrepor o restante do defeito que não havia cicatrizado adequadamente. Fístulas oronasais são difíceis de serem tratadas, devido a um alto índice de problemas encontrados nos pós-operatórios, pela grande incidência de deiscência de sutura e recidivas por ser um local contaminado, predispondo assim a ocorrência de processos inflamatórios e infecção. Outra causa comumente de recidivas é quando a cirurgia resulta na criação de tensão nos tecidos moles causando deiscência de pontos. Geralmente este problema se torna mais agravante em casos de periodontites crônicas e devido a ser um local com pouco tecido circunjacente (GOMES et al., 2007; DEBOWES, 2008; NOGUEIRA, 2009).
Em um estudo realizado por Souza Filho (2016), sobre correção de fístulas oronasal com resina acrílica autopolimerizavel em gato, foi possível avaliar uma adequada correção da fístula, pois promoveu estabilidade adequada, e se apresentou com fácil execução para correção de grandes fendas traumáticas, sendo recomendada para substituição de outros métodos convencionais, principalmente em casos em que suturas ou flaps não são praticáveis. Segundo Gomes (2006) o uso de osso bovino esponjoso inorgânico liofilizado em bloco no reparo de fístula oronasal induzida em cães, apresentou-se como uma técnica eficaz quando associado a retalho de mucosa gengival, permitindo eficaz reparo, tanto imediato como tardio, das fístulas oronasais evitando casos de recidivas.
A metoclopramida é um fármaco antiemético que foi utilizado no primeiro dia do PO do paciente, a fim de evitar o aparecimento de vômitos, porém, mostrou-se ineficaz, já que o animal apresentou vômito no segundo dia de PO. Em decorrência disso se preconizou a utilização da ondansetrona que é indicada em caso de êmese refratárias à metoclopramida. A associação desses dois fármacos garantiu o cessamento dos episódios de vômito, durante o período que o animal estava internado. A espiramicina é utilizada frequentemente em infecções bucais de cães ou como uso profilático de infecções antes de limpezas de tártaro e foi associada ao metronidazol que auxiliou como bactericida, sendo um fármaco bem absorvido oralmente e distribuído pelo organismo (ANDRADE & CAMARGO 2016; ANDRADE & GIUFFRIDA, 2016). Segundo Fonseca (2011) o uso de espiramicina em tratamentos periodontais se faz muito eficaz no estágio inicial, pelo alto predomínio de bactérias anaeróbias facultativas que são mais sensíveis a este fármaco; já o uso de metronidazol é indicado em casos mais avançados, onde já se avalia predomínio de bactérias anaeróbicas estritas.
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O uso de um antiinflamátorio como o meloxicam também se fez necessário pela maior seletividade por COX-2 auxiliando no bloqueio de mediadores inflamatórios garantindo uma boa recuperação pós-cirúrgica no paciente. O uso de analgésicos como a dipirona e o tramadol que são fármacos utilizados em casos de dor leve a moderada, como medicação pós-operatória, também se tornaram essenciais no tratamento da dor após o procedimento, garantindo a recuperação do paciente (ANDRADE & CASSU, 2016; ANDRADE & JERICÓ, 2016).
Em casos de fístulas oronasais um adequado tratamento garante uma boa cicatrização do defeito garantindo que o animal volte a se alimentar adequadamente. Após o procedimento cirúrgico deve-se fornecer fluidoterapia intravenosa até o animal começar a comer corretamente, deve ser fornecido alimentação pastosa durante duas a três semanas, evitando mastigação de objetos duros que possam a vir prejudicar a cicatrização, colar Elizabetano e pôr fim a rinite deve ser tratada com uso de antibióticos (RADLINSKY, 2014).
O reparo de fístulas oronasais representa um desafio grande para o cirurgião, devido à grande incidência de recidivas. Mesmo em casos de sucesso total do procedimento cirúrgico pode resultar em deiscência de pontos devido a cavidade bucal ser um local com muita contaminação (GOMES, 2007).
3.1.4 Conclusão
A fístula oronasal neste caso foi ocasionada de maneira traumática por corpo estranho, sendo diagnosticada desta forma pelo paciente não apresentar nenhuma odontopatia evidente e por ser um animal jovem. O procedimento cirúrgico através do reparo com flap em camada simples não foi o suficiente para a cicatrização completa da fístula, necessitando uma segunda intervenção cirúrgica com reposição de novo flap devido a ocorrência de recidiva.
3.1.5 Referências Bibliográficas
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3.1 Dilatação vólvulo gástrica em uma fêmea canina 3.2.1 Introdução
A síndrome da dilatação vólvulo gástrica (DVG) é uma patologia aguda grave, responsável por causar um alto índice de óbitos em pequenos animais. Ela se caracteriza por uma dilatação do estômago por ar ou espuma, onde o órgão é distendido além de suas dimensões normais e em seguida sofre à rotação em seu próprio eixo longitudinal, resultando em obstrução do fluxo gástrico completo (SILVA, WEIDE & CONTESINI 2006; RADLINSKY, 2014). Os fatores de risco para a predisposição de DVG são o estresse, idade, predisposição anatômica, traumas e distúrbios primários de motilidade gástrica (SILVA, WEIDE & CONTESINI, 2006; JOÃO, 2015).
A DVG pode comprometer o sistema circulatório, respiratório, renal e gastrointestinal, é responsável por causar sinais clínicos de vômito improdutivo, hipersalivação, sensibilidade e distensão abdominal, taquicardia e taquipneia evoluindo posteriormente para choque. Na palpação abdominal pode revelar aumento do abdômen, sendo difícil sentir a distensão gástrica em cães de raças grandes musculosos ou em sobrepeso. Contrário a isso, em casos de esplenomegalia, devido a rotação passiva do baço, este pode ser palpável pelo exame físico. (HALL, 2008; RADLINSKY,2014; JOÃO, 2015).
Se o animal apresentar distensão gástrica grave pode ocorrer a compressão da veia cava caudal causando em consequência a diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco, sinais de hipoxemia, lesão microcirculatória e má distribuição do fluxo sanguíneo, resultando em insuficiência múltipla de órgãos e posteriormente à morte (RUDLOFF, 2013).
O diagnóstico definitivo é fundamentado nos sinais clínicos, em exame clínico completo e também radiografias abdominais em posição dorsoventrais ou posição latero-lateral direita, onde o estômago se apresentara compartimentalizado auxiliando o diagnóstico do animal (HALL,2008; RUDLOFF,2013). O diagnóstico diferencial inclui dilatação gástrica sem vólvulo, torção esplênica, vólvulo do intestino delgado, peritonite, megaesôfago, traqueobronquite infecciosa e hérnia diafragmática (RADLINSKY, 2014; RUDLOFF, 2013).
A DVG necessita de atendimento emergencial, reposição de grandes volumes de fluidoterapia intravenosa e descompressão gástrica imediata. O tratamento visa previamente a estabilização do paciente a fim de proporcionar um menor risco anestésico para posteriormente realizar o tratamento definitivo através da correção cirúrgica por laparotomia, que se fará necessária para desfazer o volvo, avaliar a vísceras abdominais, retirar o conteúdo gasoso ou espumoso e realizar a gastropexia para evitar as recidivas (CASTRO e RAISER, 2018). O
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prognóstico desta anomalia é reservado em casos de lesão gástrica grave e gastrectomia (HALL, 2008; SANTOS e AULER, 2017).
O presente trabalho teve como objetivo relatar um caso clínico-cirúrgico de um cão acometido por dilatação vólvulo gástrica com rotação de 180°C, durante o estágio curricular supervisionado realizado no Hospital Veterinário Universitário (HVU) de Santa Maria-RS.
3.2.2 Metodologia
Canino, fêmea, não castrada, quatorze anos de idade, sem raça definida, pesando 35,5 kg, foi atendida no HVU, tendo como queixa principal distensão abdominal com dor progressiva. Foi relatado pelos tutores que o animal havia ingerido uma quantidade exagerada de alimento e que o mesmo havia praticado exercícios durante o dia. Haviam procurado um atendimento anterior em outra clínica, onde foi realizado ultrassonografia da cavidade abdominal e constatado a presença de dilatação vólvulo gástrica com rotação de 180°.
A paciente chegou a instituição, apresentando sinais de dispneia e cianose. Devido à gravidade dos sinais, foi encaminhada para um atendimento emergencial, onde realizou-se a venóclise para a administração de fluidoterapia, utilizando solução hidroeletrolítica de ringer lactato (90ml/kg/hora), seguiu-se com a indução anestésica da paciente com propofol 4mg/kg IV. Diante do quadro cianótico se preconizou a realização de intubação orotraqueal com sonda número 8,5 mm. Além disso, optou-se pela tentativa de descompressão por gastrocentese antes do encaminhamento do paciente para o bloco cirúrgico, com a utilização de agulhas 1,2x40mm, mas não foi obtido sucesso no procedimento e então a paciente foi encaminhada diretamente ao bloco cirúrgico.
A partir do diagnóstico definitivo, o procedimento escolhido foi celiotomia mediana para correção de dilatação vólvulo gástrica. Para tal, realizou-se coleta de sangue pela veia jugular para hemograma e bioquímico para dosagem das enzimas ALT, FA, ureia, albumina e creatinina.
A paciente foi encaminhada para o bloco cirúrgico previamente anestesiada e mantida em plano anestésico com isofluorano. Foi realizada infusão contínua com fentanil 3mg/kg/h, lidocaína 50mcg/kg/min e cetamina 10 mcg/kg/min. Como fármacos de apoio, foram utilizados dipirona 25mg/kg e cefalotina 30mg/kg, por via intravenosa, durante o trans-operatório foi administrado metronidazol 20 mg/kg IV, enrofloxacina 5 mg/kg IV, metadona 0,3mg/kg IV e foi aferida a pressão arterial média invasiva.
Para o procedimento cirúrgico o animal permaneceu em decúbito dorsal. Então foi realizado a antissepsia da área cirúrgica previamente tricotomizada e executou-se a celiotomia
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com uma incisão mediana pré-retroumbilical de pele, subcutânea e linha alba. Em seguida foi visualizada a rotação gástrica em180° e na palpação do órgão foi observado a presença de grande quantidade de conteúdo gástrico. Diante disso, executou-se uma gastrocentese com a utilização de agulhas 1,2x40mm e 1,6x40mm colocadas diretamente no estômago na tentativa de esvaziamento gástrico, mas como o estômago apresentou-se com uma quantidade de conteúdo massivo, se fez necessária a gastrotomia (Anexo 4).
O estômago foi exteriorizado com pontos de reparo e após foi realizado a incisão gástrica entre a curvatura maior e menor do estômago, preservando os grandes vasos. O aspirador cirúrgico foi introduzido no interior do órgão para a sucção do conteúdo espumoso. Após a remoção do conteúdo foi efetuada a gastrorrafia com polidiaxonona 3.0 com padrão contínua simples seguida de uma segunda camada com padrão de sutura cushing. Após esvaziamento gástrico foi reposicionado o estômago em seu local anatômico e passada uma sonda esofágica para garantir a desobstrução e descompreensão do cárdia. Antes da gastropexia se verificou ainda uma quantidade bem significativa de conteúdo gasoso, então ocorreu a necessidade de um segundo esvaziamento gástrico, que foi executado através do método de sinfonagem pela sonda esofágica, inserindo solução fisiológica aquecida pela sonda e à removendo posteriormente (Anexo 4).
Após este procedimento foi realizada a lavagem exaustiva da cavidade abdominal com solução fisiológica aquecida. Em seguida a gastropexia foi realizada a partir de uma incisão na região antro pilórica do estômago e uma incisão na região costal direita da cavidade abdominal, a rafia foi realizada com polipropileno 2.0 com padrão contínuo simples. Posteriormente, a linha alba foi suturada com mononáilon 0, padrão sultan, subcutâneo com polidiaxonona 2.0, padrão zigue-zague e dermorrafia com mononáilon 3.0, padrão sultan. Após o procedimento, efetuou-se a colocação de uma sonda de faringostomia.
No período de pós-operatório (PO), a paciente manteve-se internada com fluidoterapia com ringer lactato 70 ml/kg/hora, sendo prescrito metronidazol 20 mg/kg IV, BID por sete dias, cefalotina 30mg/kg IV, TID por sete dias, enrofloxacina (10%) 5mg/kg IV, BID por seis dias. Como terapia analgésica foi utilizada a dipirona 25mg/kg IV, TID por sete dias e a metadona 0,4mg/kg subcutâneo (SC) quatro vezes ao dia (QID) por sete dias, como antiemético a metoclopramida 0,5mg/kg IV, TID por sete dias e a ondansetrona 0,22mg/kg IV, TID por sete dias e simeticona (1ml/10kg) VO, seis vezes ao dia, durante seis dias.
No primeiro dia de internação a paciente foi mantida em jejum, e nos dias que se seguiram, a alimentação foi realizada através da sonda de faringostomia, neste período a alimentação e a água eram ofertadas cinco vezes ao dia, onde 5 ml de água eram introduzidas
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antes da alimentação e 5 ml depois. Durante o período de pós-operatório na instituição, a limpeza da ferida foi realizada com NaCl 0,9% uma vez ao dia, com colocação de ataduras para proteção da sonda. A sonda de faringotomia foi retirada um dia antes da alta da paciente e a mesma estava alimentando-se sozinha. Como o animal durante o período de internação não estava urinando voluntariamente, foi realizada a sondagem vesical e mantida em sistema fechado, até o dia da alta. A paciente manteve o débito urinário ideal para a espécie (1-2ml/kg/hr) no período que ficou sondada.
Após sete dias de internação a paciente recebeu alta com recomendações de repouso durante 10 dias, limpeza dos pontos cirúrgicos e utilização de colar Elizabetano e oferta de alimentação pastosa em pequenas porções várias vezes ao dia e administração de omeprazol 1 mg/kg, via oral (VO), SID, por sete dias (sempre alimentando o paciente antes de ofertar o restante dos medicamentos), metronidazol 20 mg/kg, VO, BID, durante quatro dias, dipirona 25 mg/kg VO, BID, durante 4 dias e cefalexina 20 mg/kg, VO, BID, durante 4 dias. Retorno do paciente em 10 dias para a retirada dos pontos cirúrgicos. Após o estágio entrou-se em contato com o proprietário que relatou melhora significativa do quadro clínico, estando a paciente ativa e se alimentando adequadamente.
3.2.3 Resultados e Discussões
A dilatação vólvulo gástrica apresenta alto índice de mortalidade de 20 a 45 % dos casos em animais tratados. A ocorrência desta patologia é maior em animais de raças grandes e gigantes, de raça pura na sua maioria e as de tórax mais profundo. Em menor incidência, a doença ocorre em cães de raças pequenas e também em alguns gatos (SILVA et al., 2012; SEILER & MAÏ, 2012, RADLINSKY, 2014), ao que se compara ao caso descrito neste relato é que a paciente mesmo sendo de raça não-definida, possuía um porte maior e apresentava um tórax mais profundo.
Em relação aos sinais clínicos os pacientes podem apresentar quadros de inquietação, início agudo de distensão abdominal cranial, dispneia, êmese-não-produtiva, sialorreia em decorrência da dor intensa, sendo que em casos graves podemos observar sinais de choque incluindo palidez de mucosas, pulso femoral fraco, taquicardia e tempo de reperfusão capilar prolongado, podendo evoluir para casos mais graves levando o paciente à óbito em algumas horas (RASMUSSEN, 2007; RUDLOFF, 2013). Devido ao encaminhamento rápido da paciente a instituição, os sinais apresentados no momento do exame físico de cianose, dispneia, hiperalgesia e distensão abdominal, são compatíveis com início e desenvolvimento da DVG, de forma que preconizou um atendimento imediato, para evitar maiores complicações.
