TÍTULO: PREVALÊNCIA DAS CIRURGIAS ORTOPÉDICAS EM MEMBROS INFERIORES DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM PARALISIA CEREBRAL SEGUNDO O SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA GROSSA
TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: FISIOTERAPIA SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE SANTA CECÍLIA INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): ANA JULIA SALLES TOSTONIO AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): VIVIAN VARGAS DE MORAES ORIENTADOR(ES):
COLABORADOR(ES): MARCUS VINICIUS MOREIRA COLABORADOR(ES):
1
RESUMO: A paralisia cerebral (PC) é caracterizada por um distúrbio não progressivo, mas frequentemente mutável, de distúrbio motor (tônus e postura), que ocorreu no cérebro em desenvolvimento durante o período pré, peri ou pós natal. Dentro desse contexto, a PC espástica é o tipo mais comum, tendo sua incidência em torno de 75%. Neste paciente, a espasticidade predomina clinicamente em alguns grupos musculares e neste caso, o aparecimento de deformidades articulares, pelas contraturas, é comum. Entretanto, suas classificações não predizem informações quanto à função motora global da PC, estabelecendo-se, por isso o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS). Este trabalho teve como objetivo analisar a prevalência das cirurgias ortopédicas em membros inferiores de crianças e adolescentes com paralisia cerebral (PC) segundo o nível motor do Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS). Tratou-se de um estudo longitudinal do tipo retrospectivo, realizado no Ambulatório de Ortopedia Pediátrica do Hospital Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos (ISCMS), através da coleta de dados de prontuários eletrônicos, mediante a aprovação do comitê de ética do Hospital e da Universidade Santa Cecília. Foram analisados 15 prontuários de crianças com diagnóstico de PC, a partir dos critérios de inclusão e exclusão (n=15). A cirurgia mais prevalente de acordo com o GMFCS de pacientes com PC foi o alongamento de isquiotibiais em nível motor V (n=4; 40%), a cirurgia para correção de luxação de quadril (n=1; 33,3%), alongamento de gastrocnêmio (n=1; 33,3%) e osteotomia do pé (n=1; 33,3%) foram igualmente frequentes em nível motor III bem como o alongamento de isquiotibiais (n=1; 50%) e a osteotomia de joelho (n=1; 50%) nas crianças de nível motor IV. Conclui-se que o alongamento de isquiotibiais foi a cirurgia ortopédica mais prevalente em crianças com PC segundo o GMFCS de nível V.
Palavras-chave: paralisia cerebral; cirurgia ortopédica; função motora grossa.
1. INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) é caracterizada por um distúrbio não progressivo, mas frequentemente mutável, de distúrbio motor (tônus e postura), que ocorreu
2
no cérebro em desenvolvimento durante o período pré, peri ou pós natal1-4. Incluem numerosas afecções com várias etiologias e quadros clínicos diversos tendo em comum o fato de afetarem o sistema nervoso central (SNC) imaturo com um caráter crônico5. Além disso, tais desordens motoras podem ser acompanhadas de convulsões, distúrbios de comportamento, cognição, comunicação, visão e/ou audição4.
É uma patologia prevalente na infância, com incidência de aproximadamente 2 a 2,5 casos para cada 1000 nascidos vivos2. No Brasil, não se encontram dados específicos acerca do número de casos de PC, entretanto o censo do ano 2000 registrou 24,5 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência, entre elas disfunções motoras, no qual se insere a PC6.
Pode ser classificada em quatro grupos, conforme a área do SNC afetada, sendo eles: espástica, discinética, atáxica e mista, e pela expressão clinica conforme acometimento de tronco e membros, que inclui tetraparesia, diparesia e hemiparesia5,1. Entretanto, tais classificações não predizem informações quanto à função motora global da PC, estabelecendo-se, por isso o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS), que classifica a criança com PC em cinco níveis motores que se diferenciam segundo o controle de tronco, tipo de deslocamento, necessidades de adaptações e aditamentos para locomoção 4,7.
Dentro desse contexto, a PC espástica é o tipo mais comum, tendo sua incidência em torno de 75%. Neste paciente, a espasticidade predomina clinicamente em alguns grupos musculares e neste caso, o aparecimento de deformidades articulares, pelas contraturas, é comum. Já na PC discinética, a incidência é entre 9 e 22% . A forma atáxica é a mais rara com incidência de 2% e a mista, representada pela combinação das duas formas, na maioria das vezes espástica e discinética, com a incidência de 9% a 22%1.
Desta forma, considerando os problemas e dificuldades motoras que a PC acarreta para as crianças, devem-se minimizar as consequências a fim de evitar deformidades através da fisioterapia iniciada precocemente, diminuindo a presença de encurtamentos e contraturas musculares visto que as deformidades na infância são progressivas, pois o crescimento dos ossos é contínuo e as estruturas musculotendineas na PC têm dificuldade em acompanhar seu
3
crescimento3,5,8. Deste modo, o tratamento conservador é um bom método terapêutico para as deformidades dinâmicas, não estruturadas9.
Na vigência das deformidades estruturadas, o tratamento cirúrgico passa ser a melhor opção visando o alongamento muscular, estabilização articular, que devem ao mesmo tempo preservar a função e aliviar a dor já que essas deformidades significam funcionalmente a diminuição do arco de movimento articular e postura articular fixa5,8,9. Portanto, a cirurgia ortopédica ocupa lugar importante no tratamento da PC, oferecendo vantagens terapêuticas, tais como: eliminação da deformidade e sua progressão 8,10.
Os procedimentos cirúrgicos ortopédicos são divididos em procedimentos de partes moles, entre eles tendões e músculos, procedimentos ósseos e articulares11. Procedimentos ortopédicos, como liberação de partes moles, são comumente realizados nestas crianças para melhora das contraturas e o especialista deverá definir no paciente quais deformidades estão piorando ou retardando a evolução do tratamento12.
Além disso, deve-se levar em conta a idade na qual o procedimento está sendo indicado, pois as recidivas são mais frequentes nos pacientes menores de quatro anos de idade, podendo causar enfraquecimento muscular13. Tais situações devem ser levadas em conta, pois mais grave ainda que a situação em que se encontra, é a possibilidade de após ato cirúrgico criar-se uma deformidade antagônica8. Já em pacientes com PC deambuladores, a cirurgia é bastante utilizada para melhora do padrão de marcha. Assim, conforme ocorre o desenvolvimento e crescimento infantil, o quadro motor da criança com PC pode se modificar, necessitando em algum momento de cirurgias ortopédicas para melhora postural, funcional e de qualidade de vida 4.
Em adição, sabe-se que após a remoção de uma deformidade estruturada, tem-se a oportunidade da intervenção fisioterapêutica intensiva, no sentido de obter equilíbrio das forças musculares atuantes no conjunto9. Portanto, devido o alto índice de crianças e adolescentes com PC, e dentre eles muitos possuírem deformidades estruturadas em membros inferiores, necessitando de cirurgias ortopédicas e condutas fisioterapêuticas específicas para cada tipo de intervenção cirúrgica, esse trabalho justifica a razão de sua existência.
4
2. OBJETIVOS: O presente estudo teve por objetivo analisar a prevalência das cirurgias ortopédicas em membros inferiores de crianças e adolescentes com paralisia cerebral segundo o nível motor do GMFCS.
3. MÉTODOLOGIA
Tratou-se de um estudo longitudinal do tipo retrospectivo onde foram analisados 15 prontuários de crianças e adolescentes com diagnóstico de Paralisia Cerebral a partir dos critérios de inclusão e exclusão.
Critérios de inclusão:
Crianças e adolescentes de ambos os sexos; Faixa etária de 2-18 anos;
Diagnostico de PC de todos os tipos;
Submissão a cirurgias ortopédicas em membros inferiores no período de janeiro de 2010 a abril de 2015;
Possuírem em seu prontuário o nível motor do GMFCS.
Critérios de exclusão:
Preenchimento incompleto dos prontuários;
Apresentar diagnóstico de PC associado a alguma síndrome genética.
4. DESENVOLVIMENTO
Após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Santa Cecilia sob o CAAE 38453214.5.0000.5513 e aprovação do Hospital, foi realizada
5
uma busca nos prontuários eletrônicos do Hospital Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos, de pacientes atendidos no Ambulatório de Ortopedia Pediátrica da própria instituição, correspondente ao período de janeiro de 2010 a abril de 2015, que possuam a classificação internacional da doença (CID) de Paralisia Cerebral e que respeitassem os critérios de inclusão e exclusão.
Posteriormente, os dados foram anotados em fichas elaboradas pelos autores dessa pesquisa com o objetivo de analisar a prevalência das cirurgias ortopédicas em membros inferiores de crianças e adolescentes com paralisia cerebral segundo o nível motor do GMFCS. Dos 55 prontuários analisados, foram excluídos 40, totalizando 15. O motivo da exclusão desses prontuários foi principalmente pelo fato de estarem incompletos e também por não fazerem parte do período proposto nesse estudo. (Figura 1)
Figura 1: Análise dos prontuários nesse presente estudo.
Materiais
Foi utilizada uma ficha para coleta de dados elaborada pelos autores desta pesquisa que constou das seguintes informações: Nome do paciente, gênero, idade, tipo de PC, nível motor do GMFCS, idade na cirurgia e tipo de cirurgia.
6
Também foi usado para a pesquisa o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa para Paralisia Cerebral (GMFCS) que se baseia na classificação do movimento iniciado voluntariamente, enfatizando particularmente o sentar (controle de tronco) e o andar. As distinções entre os níveis de função motora são baseadas nas limitações funcionais, na necessidade de tecnologia assistiva, incluindo aparelhos auxiliares de locomoção (tais como andadores, muletas e bengalas) e cadeira de rodas, e, em menor grau, na qualidade de movimento. Deve-se lembrar de que o objetivo é classificar a função motora grossa atual da criança, e não julgar a qualidade do movimento ou o potencial de melhora. Assim, quanto menor o nível mais independente funcional é a criança de acordo com a idade, e quanto maior, mais dependente e menos habilidade funcional essa criança apresenta7.
Análise de dados
Para análise dos dados foi utilizado o programa estatístico SPSS® versão 16.0 para Windows. Os dados numéricos ou contínuos foram apresentados em média e desvio padrão, já os dados categóricos foram expressos em frequência relativa e absoluta. Foi realizado o teste de Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos dados contínuos. Para comparação dos dados numéricos foi utilizado o teste de ANOVA oneway para comparação da média de idade com os níveis do GMFCS. Já para a comparação dos dados categóricos foi utilizado o teste Qui-Quadrado.
RESULTADOS
De acordo com a tabela 1 não houve diferença significativa (p: 0,056) em relação à prevalência do tipo de cirurgia, uma vez que o alongamento de gastrocnêmio (n=1; 33,3%), a cirurgia para correção de luxação de quadril (n=1; 33,3%) e a osteotomia de pé (n=1; 33,3%) foram igualmente frequentes nas crianças com o nível lII do GMFCS, bem como o alongamento de isquiotibiais (n=1; 50%) e a osteotomia de joelho (n=1; 50%) nas crianças com o nível IV, e por fim, a cirurgia mais prevalente tendo o nível V do GMFCS foi a de alongamento de
7
isquiotibiais (n=4; 40%), seguida de tenotomia de adutor e luxação de quadril, ambas com três crianças (30%).
Tabela 1. Caracterização e prevalência das cirurgias ortopédicas segundo o nível motor do GMFCS (n=15).
5. CONCLUSÃO E PERSPECTIVA
Conclui-se que o alongamento de isquiotibiais foi a cirurgia ortopédica mais prevalente em crianças com PC segundo o GMFCS de nível 5, bem como para a tetraparesia espástica.
8 6. REFERÊNCIAS
1. Souza AMC. Prognostico Funcional da Paralisia Cerebral. IN: Paralisia Cerebral: aspectos práticos. Ferrareto I. São Paulo: Memnon, 1998. P 33-4.
2. Silva GF, Teles MC, Santos AS, Ferreira FO, Almeida KM, Camargos ACR. Avaliação de um programa de aplicação de toxina botulínica tipo A em crianças do Vale do Jequitinhonha com paralisia cerebral. Ciênc. saúde coletiva. 2013; 18(7): 2075-84.
3. Lambert AS, Pacheco MTT. Importância da atuação da fisioterapia após a aplicação de toxina botulínica do tipo A em crianças com paralisia cerebral espástica. In: IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e V Encontro Latino Americano de Pós-Graduação; 2005.
Disponível em:
http://www.inicepg.univap.br/cd/INIC_2005/epg/EPG4/EPG4-68%20ok.pdf
4. Gomes CRA, Araújo IF, Maciel SC. Avaliação da função motora grossa pela GMFM pré e pós cirurgia ortopédica de membros inferiores em pacientes com paralisia cerebral. Acta Fisiatr. 2014; 21(1):16-20.
5. Leite JMRS, Prado GF. Paralisia cerebral Aspectos Fisioterapêuticos e Clínicos. Neuroc. 2004; 12(1): 41-5.
6. Hiratuka E, Matsukura TS, Pfeifer LI. Adaptação transcultural para o Brasil do sistema de classificação da função motora grossa (GMFCS). Rev. Bras. Fisioter. 2010; 14(6): 537-44.
9
7. Palisano R, Rosenbaum P, Bartlett D, Livingstton M. Gross Motor Function Classification System: Expanded and Revised. Dev Med Child Neurol. 1997; 39:214-23.
8. Sobrinho JV, Sato JE, Rangel JPA. Paralisia Cerebral. IN: Ortopedia Pediátrica. 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 1998. P 173-6.
9. Medeiros DL, Pacheco SCS, Bobbio TG, Coelho JJ, Ries LGK. Tratamento para deformidades nos pés em crianças com paralisia cerebral - revisão de literatura. ed. Mod. 2013; 49(4):156 -60.
10. Souza AMC, Garcia A, Louza CM, Gervasio FM, Ribeiro DS, Sposito MMM, et al. Paralisia Cerebral: Classificação e tratamento de reabilitação. Arq. Bras. Paras. Cerebr. 2010; 4(10): 2-25.
11. Sposito MMM. Cirurgias e intervenções físicas no tratamento da espasticidade na paralisia cerebral. Acta Fisiatr. 2010; 17(2): 84 – 91.
12. Maranhão MVM. Anestesia e paralisia cerebral. Rev. Bras. Anestesiol. 2005; 55 (6): 680 – 702.
13. Assumpção RMC, Fucs PMMB, Svartman C. Tratamento cirúrgico do pé eqüino na paralisia cerebral: uma revisão sistemática e quantitativa da literatura. Rev Bras Ortop. 2008;43(9):388-98.
14. Reis, HCG dos; Hayakawa PT; Santos CA; Veloso SRMF; Bitar G. Cirurgia profilática de luxação do quadril em crianças com paralisia cerebral. Rev. bras. ortop. 1989; 24(11/12); 388-92.
15. Fucs PMMB, Svartman C, Kertzman PF. Tratamento do quadril subluxado e luxado na paralisia cerebral. Rev. Bras. Ortop. 1998; 1:15-19.
10
16. Quagliato EMAB. Toxina botolínica A no tratamento da espasticidade em paralisia cerebral – aspectos práticos. Memnon.1998; 38-46
17. Graham HK. Botolinum toxin A in cerebral palsy: functional outcomes. Jornal of pediatrics. 2000; 137:300-3
18. Shevell MI, Dagenais L, Hall N. The relationship of cerebral palsy subtype and functional motor impairment: a population-based study. Dev Med Child Neurol. 2009; 51(11):872-7
19. Rodda J, Graham HK. Classification of gait pattens in spastic hemiplegia and spastic diplegia a basis for a management algorithim. Europen Journal of Neurology. 2001;98-108.
20. Farcetta JF, Abreu FP, Neves DL, Kertzman PF, Zuccon A , de Bittencourt SO , Lopes DML. Tratamento da luxação paralítica DO QUADRIL na paralisia cerebral tetraparética espástica com osteotomia do fêmur e do ilíaco sem abertura da cápsula articular (capsuloplastia). Rev Bras Ortop. 2010;45(2):181-5.
21. Lopes KR, Fortes PB, Oliveira SG. Hidrocinesioterapia no tratamento da paralisia cerebral. Neurociências. 2005; 151-55.
22. Ozu MHU, Galvão MCS. Fisioterapia na Paralisia Cerebral. In: Moura EW, Silva PC. Fisioterapia: aspectos clínicos e práticos da Reabilitação. Artes Médicas. AACD. 2005; 27-49.
