SIMETRIA CERVICAL E SUAS RELAÇÕES COM LADO DE
PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIO EM CRIANÇAS COM
RESPIRAÇÃO ORAL SECUNDÁRIA À RINITE ALÉRGICA
RECIFE
2014
SIMETRIA CERVICAL E SUAS RELAÇÕES COM LADO DE
PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIO EM CRIANÇAS COM
RESPIRAÇÃO ORAL SECUNDÁRIA À RINITE ALÉRGICA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco, para obtenção do título de Mestre
em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Décio Medeiros Peixoto
Co-orientador: Prof. Dr. Hilton Justino da Silva
RECIFE
2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
RELATÓRIO DA DEFESA DE DISSERTAÇÃO LUCIANA ÂNGELO BEZERRA, ALUNO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE, TURMA INICIADA EM 2012 (DOIS MIL E DOZE )
Às nove horas do dia dezoito de fevereiro de dois mil e quatoze, no Auditório do Prédio das Pós-Graduações do CCS, tiveram início, pelo Coordenador do Curso, Profº. Dr. Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho, os trabalhos de Defesa de Dissertação, da mestranda
Luciana Ângelo Bezerra, para obtenção do Grau de Mestre em Ciências da Saúde do
Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco. A Comissão Julgadora eleita pelo Colegiado do Curso e homologada pelas Câmaras de Pesquisa e Pós-Graduação foi formada pelos professores: Dr, José Ângelo Rizzo na qualidade de Presidente, do Departamento Medicina Clínica da UFPE, Drª Daniele Andrade da
Cunha, do Departamento Fonoaudiologia da UFPE e Drª Celina Cordeiro de Carvalho,
da Faculdade Estácio de Recife FIR. A Dissertação apresentada versou sobre: “Simetria
Cervical e suas Relações com lado de Preferência Mastigatório em Crianças com Respiração Oral Secundária à Renite Alérgica”, tendo como orientador o Profº Décio
Medeiros Peixoto, do Departamento Materno Infantil da UFPE. Após a explanação de 30 minutos feita pela candidata, justificando a escolha do assunto, objetivos da Dissertação, metodologia empregada e resultados obtidos, ilustrados com diapositivos, foram realizadas as arguições pela Banca Examinadora, todos no tempo regulamentar e respondido pela candidata. Ao término das arguições, a Banca avaliou em secreto e proferiu o seguinte resultado:__________________ Nada mais havendo a registrar, foram encerrados os trabalhos, do que, para constar, foi elaborado o presente relatório que vai por mim assinado, Secretária da Pós-Graduação, e pelos membros da Comissão Julgadora. Recife, 18 de fevereiro de 2014.
___________________________________
__________________________________________________ Prof. Dr. José Ângelo Rizzo (Presidente)
__________________________________________________
Prof.ª Drª Daniele Andrade Cunha
______________________________________________________ Prof ª Drª Celina Cordeiro de Carvalho
Dedico este trabalho a minha mãe, ao meu pai (in memoriam), ao meu irmão, a
minha amada família, que em todos os momentos permaneceram ao meu lado,
me apoiando, e acreditando em mim.
Ao meu pai Luiz Ângelo de Farias, que mesmo ausente fisicamente, esteve sempre presente nesta caminhada, sei que ele estaria muito feliz, alegre, ajudando e vibrando por mais esta etapa conquistada em minha vida.
A minha mãe Lenaide Ângelo, obrigada pelo apoio, ajuda, preocupação. Obrigada por estar sempre por perto para me ajudar e acompanhar.
Ao meu irmão Júnior, pelo apoio emocional e material. Obrigada por tudo.
Aos meus orientadores Décio Medeiros e Hilton Justino da Silva, por toda essa jornada trilhada, pelos ensinamentos (científicos e pessoais), pela amizade, confiança depositados em mim.
Aos professores Celina Cordeiro de Carvalho, Daniele Andrade da Cunha, José Angelo Rizzo e Patrícia Maria Mendes Balata, meu sincero agradecimento pela participação como membros da banca examinadora, e por somarem a este trabalho.
À Renata Cunha, Carolina Cardoso, Klyvia Juliana, Gerlane Karla, Leandro Pernambuco, professor Tetsuo meu agradecimento mais que especial, por todo apoio, respeito, conhecimentos, carinho e amizade.
Aos demais integrantes do Grupo Patofisiologia do Sistema Estomatognático, que de todas as formas me ajudaram a confeccionar este trabalho, mas gostoso de construir.
Aos meus amigos (as) por todo apoio, conversa, amizade, companheirismo.
Aos demais médicos, enfermeiras, residentes e funcionários dos Ambulatórios de Alergia e Pediatria do Hospital das Clínicas, agradeço por facilitarem os encaminhamentos das crianças.
A todas as crianças por participarem desta pesquisa para que aprendêssemos mais sobre o tema. A todos os responsáveis que permitiram que as crianças fossem avaliadas.
Ao Hospital das Clínicas de Pernambuco, que me possibilitou realizar esta pesquisa.
À coordenação, aos docentes e demais funcionários do programa de pós-graduação em Ciências da Saúde por todo o auxílio e atenção oferecidos nesses anos de mestrado. Um agradecimento bastante especial a Esmeralda, por tudo!
Ao CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico), pelo apoio financeiro.
“Se você pode sonhá-lo, você pode fazê-lo”
A rinite alérgica caracteriza-se por inflamação na mucosa nasal mediada pela imunoglobulina-E e apresenta como principais sinais e sintomas: prurido nasal, espirros, rinorréia aquosa, obstrução nasal e, em alguns casos, respiração oral. A respiração oral geralmente leva à modificações craniofaciais (alterando funções do sistema estomatognático, cuja principal é a mastigação), músculo-esqueléticas, alteração no eixo corporal (anteriorização de cabeça). O objetivo deste estudo foi verificar a associação da simetria cervical com o lado de preferência mastigatório em crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica. Trata-se de um estudo de caráter transversal, do tipo caso-controle, constituído por dois grupos, de 4 a 12 anos incompletos, um com respiração oral secundária à rinite alérgica (GRA), e o outro sem respiração oral e rinite alérgica (GC). As crianças e seus responsáveis responderam a um questionário (dados pessoais, sociodemográficos, qualidade de sono da criança, avaliação da respiração oral e ao ISAAC - International Study of Asthma and Allergies in Childhood). A avaliação física constou de: goniometria da região cervical, paquimetria facial, arcada dentária (completa ou incompleta). Posteriormente, a criança permaneceu em postura ortostática, tendo sido demarcados pontos em seu corpo e registradas três fotografias em cada vista (anterior, perfil direito e esquerdo, e posterior). Em seguida foi realizada avaliação mastigatória na qual a criança ficou sentada, confortavelmente, e foi orientada a comer um pão francês de 25g, em frente à máquina filmadora e o tempo foi cronometrado. Para postura, as imagens foram analisadas através do software SAPO® e categorizadas em cabeça anteriorizada, posteriorizada ou normal (perfil direito); e, em normal, inclinada à direita ou à esquerda (vista anterior). A função mastigatória foi avaliada através da observação da filmagem, com a contagem dos ciclos mastigatórios categorizando-os em normal, preferência à direita ou à esquerda, bilateral simultânea, exclusivamente unilateral direita ou esquerda. Foram avaliadas 94 crianças no GRA e 45 no GC, destas foram excluídas 6 crianças do GRA, duas por se recusar a comer o pão, duas por não poder comer o pão e 2 por não apresentar pontuação suficiente para ser enquadrada como portadora de respiração oral. Observou-se uma maior probabilidade de crianças com rinite alérgica apresentarem ronco (OR 2,21; IC 95% 1,06 – 4,59) e hipersialorréia noturna (OR 3,33; IC 95% 1,56 – 7,09). 73/88 (82,95%) crianças do GRA e 38/45 (84,44%) GC apresentaram cabeça anteriorizada; 41/88 (46,60%) do GRA e 31/45 (68,89%) do GC apresentaram cabeça inclinada à esquerda. Em relação à função mastigatória encontrou-se um percentual maior de mastigação do tipo normal, em ambos os grupos, porém evidenciou-se velocidade e quantidade de ciclos mastigatórios elevados. Ao associar as alterações mastigatória e postural do GRA encontrou-se: 25/88 (28,40%) de crianças com anteriorização de cabeça e alteração mastigatória e 15/88 (17,04%) com inclinação lateral de cabeça à esquerda com alteração mastigatória, porém não evidenciou-se diferença estatisticamente significativa (p=0,19 e p=0,35 respectivamente). Mas, clinicamente foram observadas alterações importantes que afetam o desempenho funcional da criança. Sugerimos estudos futuros, com amostra maior, devido a formação de pequenos subgrupos a partir da avaliação mastigatória e postural.
Allergic rhinitis is characterized by nasal mucosa inflammation mediated by E-immunoglobulin and presents as main symptoms and signs: nasal itching , sneezing, rhinorrhea aqueous, nasal obstruction and, in some cases, mouth breathing. Mouth breathing usually leads to craniofacial (changing stomatognathic system functions, whose main one is mastication), musculoskeletal and body axis (forward head) changes. This study objective was to verify the relationship between cervical symmetry with masticatory preference side in children with mouth breathing secondary to allergic rhinitis. It’s a transversal study, control-case type, with two children groups from 4 to 12 incomplete years old, with mouth breathing secondary to allergic rhinitis (GRA) and another group without mouth breathing neither allergic rhinitis (CG). The children and their parents answered a questionnaire (personal data, sociodemographic, child sleep quality, assessment of mouth breathing and ISAAC -
International Study of Asthma and Allergies in Childhood). The physical assessment were
comprised by neck region goniometry, facial pachymetry, dental arch (complete or incomplete). Subsequently, the child remained in standing posture, being points marked on her body and recorded three photographs in each view (anterior, right and left profile, and posterior). Then, it was performed mastication assessment in which the child was comfortably seated, and was instructed to eat a 25g french bread, in front of the same film machine and the time was recorded. For posture, the photographs were evaluated by SAPO® software and were characterized in forward, posteriorized or normal head position (right profile); and, in normal, right or left tilted (anterior view). The masticatory function was assessed by film observing, with the masticatory cycles counting and being categorized into normal mastication, preferably mastication to the right or left side, simultaneous bilateral mastication, unilateral right or left exclusively. It was analyzed 94 children in GRA and 45 in GC, these 6 children from GRA were excluded two for refusing to eat the bread, two for not being able to eat the bread and two for not presenting enough scored to be classified as an individual with oral breathing. It was observed a greater likelihood of children with allergic rhinitis experiencing snoring (OR 2.21, IC 95% 1.06 – 4.59) and night hypersialorry (OR 3.33, IC 95% 1.56 – 7.09). It was observed that 73/88 (82.95%) children of GRA and 38/45 (84.44%) of GC had forward head; 41/88 (46.60%) of the GRA and 31/45 (68.89%) of the GC had left head tilt. Regarding to mastication we found a higher percentage of normal masticatory type, in both groups, but it was observed high speed masticatory, high amount of chewing cycles. When was associate masticatory function to postural changes at GRA we found 25/88 (28.40%) of GRA children with forward head and mastication changes and 15/88 (17.04%) with left tilt head with mastication changes, but did not observe any statistically significant difference (p=0.19 and p=0.35 respectively). But it was seen clinically important changes that affect the children functional performance. It is recommend future studies with larger sample because there are small subgroups formation from the masticatory and postural assessment.
LOCAL SIGNIFICADO PÁGINA
Figura 1: demonstrando como foi realizada a avaliação das tonsilas palatinas
32 Figura 2: base utilizada para classificar o
tamanho das tonsilas palatinas
33
Figura 3: avaliação da arcada dentária 34
Figura 4: classificação da radiografia de cavum 35
Figura 5: avaliação da amplitude de movimento com o goniômetro
36 Figura 6: protocolo de avaliação postural
sugerido pelo software SAPO®
37 Figura 7: demonstrado como foi realizada a
avaliação postural da pesquisa, quais pontos foram marcados
38
Figura 8: pontos utilizados para avaliação da simetria facial
39 Figura 9: mini-pão francês e balança digital de
precisão
40 Método
Figura 10: demonstrando como a avaliação mastigatória
41
Artigo original 1 Figura 1: avaliação postural utilizada no estudo 68 / 93
Artigo de revisão Figura 1: fluxograma dos artigos pesquisados para elaboração da revisão integrativa
LOCAL SIGNIFICADO PÁGINA
Tabela 1 mostra os resultados dos dados gerais do questionário utilizado nas crianças avaliadas
70 / 89 Tabela 2 apresenta os resultados da avaliação
mastigatória das crianças do estudo
71 / 90 Tabela 3 apresenta os resultados da avaliação
postural das crianças do estudo
72 / 91 Artigo Original 1
Tabela 4, traz a distribuição das variáveis relacionadas à postura de acordo com a preferência mastigatória nos grupos rinite alérgica e controle
73 / 92
Tabela 1 mostra os dados gerais das crianças avaliadas no estudo
102 / 122 Tabela 2 apresenta dados da entrevista e tipo
mastigatório das crianças avaliadas
103 / 123 Tabela 3 apresenta dados em relação a presença
ou ausência de alteração mastigatória
104 / 124 Artigo Original 2
Tabela 4 traz a distribuição das variáveis analisadas no artigo de acordo com os grupos rinite alérgica e controle em relação à arcada dentária
104 / 125
Tabela 1 referente às palavras utilizadas (Desc, Mesh, termo livre) para a realização da revisão integrativa
157 Artigo de revisão
Tabela 2 referente aos artigos base utilizados na revisão integrativa
SIGLA DESCRIÇÃO/SIGNIFICADO
BIREME Biblioteca Virtual em Saúde
CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
CCS Centro de Ciências da Saúde
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
DeCS Descritores em Ciências da Saúde
G Gramas
g/s Grama por segundo
GC Grupo controle
GRA Grupo rinite alérgica
ISAAC International Study of Asthma and Allergies in Childhood
LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
MEDLINE Literatura Internacional em Ciências da Saúde
MeSH Medical Subject Headings
PubMed Banco de dados de pesquisa bibliográfica em saúde
RA Rinite alérgica
RO Respiração oral
SAPO Sistema de avaliação postural
SciELO Scientific Eletronic Library Online
SE Sistema estomatognático
TALE Termo de Assentimento Livre e Esclarecido
TALE Termo de assentimento livre e esclarecido
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
2. JUSTIFICATIVA... 19 3. OBJETIVOS... 21 3.1 Objetivo Geral... 22 3.2 Objetivo Específico... 22 4. HIPÓTESES... 23 5. MÉTODOS... 25 5.1 Desenho do estudo... 26 5.2 Intervenção realizada... 26 5.3 Fluxograma... 26 5.4 Operacionalização da pesquisa... 27
5.4.1 Local e período da pesquisa... 27
5.4.2 População da pesquisa... 27
5.4.2.1 População alvo – critérios de diagnóstico... 27
5.4.2.2 Critérios de inclusão... 27
5.4.2.3 Critérios de exclusão... 28
5.4.2.4 Tipo e processo de amostragem... 28
5.4.2.5 Definição do tamanho da amostra... 29
5.5 Definição de termos... 29
5.5.1 Definição de termos e das variáveis... 29
5.6 Operacionalização das medidas e categorização das variáveis... 30
5.7 Método de coleta de dados... 31
5.7.1 Assinatura do termo de consentimento/assentimento livre e esclarecido... 31 5.7.2 Condições sócio econômicas... 31
5.7.3 Avaliação do tamanho das tonsilas palatinas... 32
5.7.4 Avaliação da arcada dentária... 33
5.7.5 Avaliação da síndrome da respiração oral... 34
5.7.6 Avaliação da obstrução nasal... 34
5.7.7 Avaliação da amplitude de movimento cervical... 35
5.7.8 Avaliação da presença dolorosa... 37
5.7.9 Avaliação postural... 37
5.7.10 Avaliação da simetria facial... 39
5.7.11 Avaliação da mastigação... 40 5.8 Análise estatística... 42 5.9 Aspectos éticos... 42 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 43 REFERÊNCIAS... 46 APÊNDICES... 52
Apêndice A: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 53
Apêndice B: Termo de autorização de imagem... 55
Apêndice C: Ficha de Avaliação... 57
Apêndice D: Artigo original 1 nas normas da revista... 61
Apêndice E: Artigo original 2 nas normas da revista... 94
ANEXOS... 126
Anexo 1: Normas do PPGCS... 127
Anexo 2: Aprovação do CEP... 144
Anexo 7: Comprovante de submissão de artigo original 2... 163 Anexo 8: Normas das revistas... 165
1. APRESENTAÇÃO
O III Consenso Brasileiro sobre Rinites (2012) descreve a rinite alérgica como uma inflamação da mucosa nasal, mediada pela imunoglobulina E (IgE), após exposição a alérgenos (SOLÉ et al, 2012).
De acordo com a recomendação da iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impacto
on Asthma) e da Organização Mundial de Saúde (OMS) a rinite alérgica pode ser classificada,
considerando-se a duração (intermitente, persistente) e a gravidade dos sintomas (leve, moderada e grave), os aspectos de qualidade de vida e periodicidade em que a mesma surge (sazonal, perene, circunstancial e ocupacional) (WINNBERG e PANCHERZ, 1983).
Os sinais e sintomas clássicos da rinite alérgica são obstrução nasal, rinorréia aquosa, espirros e prurido nasal, geralmente reversíveis espontaneamente ou com tratamento medicamentoso e, em alguns casos, a presença de respiração oral (SOLÉ, 2012).
A respiração oral, também conhecida como síndrome da respiração oral por envolver vários sinais e sintomas, é caracterizada pela substituição da via respiratória principal (nasal), que passa a ser pela cavidade oral (ocorrendo de forma exclusiva ou mista) (ABREU et al, 2008; MOTTA et al, 2009). Este modo respiratório ocasiona desequilíbrios miofuncionais globais, mudanças nas funções estomatognáticas e no eixo corporal (ALBUQUERQUE e MACIEL, 2005).
Em relação ao sistema estomatognático observam-se alterações craniofaciais (aumento vertical do terço inferior da face; má oclusão dentária; hipotonia dos elevadores da mandíbula; alterações na postura da língua em repouso), e nas suas funções (deglutição, fala, voz, mastigação) (TAVARES, BRAGA e SILVA, 2002; DIFRANCESCO et al, 2004; ALBUQUERQUE e MACIEL, 2005; POSTIAUX, 2007; ABREU et al, 2008; MOTTA et al, 2009).
No que diz respeito à postura corporal, vários autores objetivaram pesquisá-la em crianças com respiração oral secundária e verificaram que a maioria delas apresentavam cabeça anteriorizada, ombros protrusos e abdome hipotônico (TAVARES, BRAGA e SILVA, 2002; CHIAO et al, 2003; LIMA et al, 2004; POSTIAUX, 2007; MOTTA et al, 2009).
Porém, há poucos estudos que relacionem a mastigação com a postura de cabeça e pescoço em respiração oral, e quando isola-se uma patologia de base, a rinite alérgica, os estudos passam a ficar mais escassos.
O fato de instrumentos de avaliação postural e mastigatório mais precisos serem de alto custo financeiro, poderia ser uma tentativa de justificar tal escassez literária, e desta forma justificar o atraso no avanço de tecnologias no sistema público de saúde no Brasil.
Esta lacuna científica foi o motivo para o desenvolvimento desta dissertação, na tentativa de responder se existe relação entre a simetria cervical e o lado de preferência mastigatório em criança com respiração oral secundária a rinite alérgica.
Investigar a associação entre a simetria cervical e o lado de preferência mastigatório ressalta a importância deste trabalho, pois os resultados encontrados podem servir de incentivo para que o acompanhamento da criança com respiração oral secundária à rinite alérgica seja facilitado por meio de uma intervenção interprofissional (fisioterapeuta, fonoaudiólogo, alergologista, pediatra entre outros profissionais da saúde) visando um acompanhamento mais aprofundado e direcionado a esta população.
Diante das alterações nos sistemas estomatognático e postural que podem ocorrer nestas crianças, decorrentes à alteração no modo respiratório, este trabalho teve como objetivos verificar se existe associação entre simetria cervical com o lado de preferência mastigatório, verificar se existe associação entre a amplitude de movimento cervical e o lado de preferência mastigatório, verificar se existe associação entre velocidade e tempo mastigatório com simetria cervical e verificar se existe associação entre velocidade e tempo mastigatório com lado de preferência mastigatório em crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica.
O presente estudo foi realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE), tendo como orientador o Prof. Dr. Décio Medeiros Peixoto e como co-orientador o Prof. Dr. Hilton Justino da Silva. A linha de pesquisa a qual se relaciona a dissertação é Fisiopatologia, Avaliação Clínica, Diagnóstico e Terapêutica das Doenças Respiratórias e Alérgicas.
Esta dissertação de mestrado foi apresentada em 3 artigos. O primeiro intitulado: MASTICATORY CHANGES IN ORAL BREATH SECONDARY TO ALLERGIC
RHINITIS: INTEGRATIVE REVIEW (ALTERAÇÕES MASTIGATÓRIAS NA
RESPIRAÇÃO ORAL SECUNDÁRIA À RINITE ALÉRGICA: REVISÃO
INTEGRATIVA), submetido como revisão integrativa e aceito (ANEXO 5) para publicação no International Archives of Otorhinolaryngology, estrato B4 na área de Medicina I, ISSN 1809-9777. Neste artigo, o objetivo foi investigar as alterações mastigatórias em crianças com
respiração oral secundária à rinite alérgica através de artigos previamente publicados na literatura.
O segundo artigo intitulado: SIMETRIA CERVICAL E LADO DE PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIO EM CRIANÇAS COM RESPIRAÇÃO ORAL, submetido como artigo original no Australian Journal of Physiotherapy/Journal of Physiotherapy, estrato A2 na área de Medicina I, ISSN 0004-9514. Este artigo objetivou avaliar a relação entre lado de preferência mastigatório e postura cervical em crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica.
O terceiro artigo intitulado: CARACTERIZAÇÃO DA MASTIGAÇÃO EM CRIANÇAS COM RESPIRAÇÃO ORAL, submetido como artigo original no International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, estrato B2 na área de Medicina I, ISSN 0165-5876.
Este artigo objetivou avaliar a função mastigatória quanto ao tipo/padrão e velocidade em crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica.
Os artigos foram elaborados de acordo com as normas para publicação específica de cada revista (ANEXO 8) e, posteriormente, após avaliação da pré-banca, foram submetidos
on-line no periódico.
O tema desta dissertação gerou um resumo no V Encontro Brasileiro de Motricidade Orofacial/ABRAMO, um resumo em anais do XX Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, dois resumos no I Seminário de Estudos em Saúde da Comunicação Humana, três resumos em anais do I Encontro Americano de Motricidade Orofacial, três resumos no 21º Congresso Brasileiro em Fonoaudiologia, três resumos no 29º Congresso Mundial IALP, um resumo no 36º Congresso Brasileiro de Pediatria, e uma apresentação oral no XL Congresso Brasileiro de Alergia e Imunologia, apresentados em forma de pôster; e, uma palestra no 21º Congresso Brasileiro em Fonoaudiologia, uma palestra durante curso de Atualidades em Motricidade Orofacial.
O projeto desta dissertação deu origem a um outro projeto intitulado “Repercussões morfológicas e funcionais no sistema estomatognático e na postura corporal em crianças com respiração oral”, aprovado pelo Edital Universal MCT/CNPq 14/2012 - Faixa B - Processo: 476516/2012-9, e edital APQ – FACEPE 2012, Faixa B, coordenado pelo professor Dr. Hilton Justino da Silva e que tem como um dos membros da equipe a mestranda Luciana Ângelo Bezerra e o Dr Décio Medeiros Peixoto.
Os elementos pré e pós-textuais desta dissertação seguem a Regulamentação da
Defesa e Normas de Apresentação do Programa de Pós Graduação do Centro de Ciências da
Saúde da UFPE (ANEXO 1).
Ao final da dissertação foram realizadas considerações sobre as relações entre a simetria cervical e lado de preferência mastigatória em crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica, bem como sugestões para realização de futuras pesquisas que contemplem o objeto estudado com outros métodos de avaliação da função mastigatória e da postura corporal.
2. JUSTIFICATIVA
Este estudo avaliou a associação entre simetria cervical com o lado de preferência mastigatório em crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica. Em indivíduos com respiração oral comumente observa-se alteração na mastigação podendo levar a compensações musculares, facial e postural na região cervical.
Devido à escassez de artigos científicos a respeito de alteração postural cervical nos três planos (sagital, frontal e transversal) em crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica, assim como a reduzida gama de publicações correlacionando a alteração de postura cervical com o lado de preferência mastigatório nesta população, faz-se necessário a avaliação precoce dos mesmos para uma intervenção preventiva e/ou retardatária do prolongamento de tais prováveis alterações na fase de adolescência e até mesmo na fase adulta.
3. OBJETIVOS
A seguir estão apresentados os objetivos desta dissertação.
3.1 OBJETIVO GERAL
Verificar se existe associação entre a simetria cervical com o lado de preferência mastigatório em crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Verificar se existe associação entre a amplitude de movimento cervical e o lado de preferência mastigatório em crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica;
• Verificar se existe associação entre velocidade e tempo mastigatório com simetria cervical em crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica;
• Verificar se existe associação entre velocidade e tempo mastigatório com lado de preferência mastigatório em crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica.
4. HIPÓTESES
H0: Há relação entre simetria cervical e lado de preferência mastigatório em crianças com
respiração oral secundária à rinite alérgica.
H1: Não existe relação entre simetria cervical e lado de preferência mastigatório em crianças
5. MÉTODOS
A seguir será descrito o método utilizado neste estudo.
5.1 DESENHO DO ESTUDO
A presente pesquisa é do tipo transversal, descritiva de caso controle.
5.2 INTERVENÇÃO REALIZADA
Foi realizada avaliação postural e mastigatória em crianças de 4 a 12 anos incompletos, encaminhadas do ambulatório de Pediatria e Alergia/Imunologia Infantil do Hospital das Clínicas da UFPE (HC/UFPE).
5.3 FLUXOGRAMA
Criança (4-12anos)
Síndrome da respiração oral secundária à rinite alérgica
Ficha de Avaliação Questionário ISAAC Avaliação goniometria cervical Fotogrametria digital (vista: anterior, lateral direita e esquerda, e posterior)
Dentição Tonsilas
Simetria facial - Paquimetria Mastigação – Filmagem e cronômetro
Criança (4-12anos)
Sem síndrome da respiração oral e sem rinite alérgica
Ficha de Avaliação Questionário ISAAC Avaliação goniometria cervical Fotogrametria digital (vista: anterior, lateral direita e esquerda, e posterior)
Dentição Tonsilas
Simetria facial – Paquimetria Mastigação – Filmagem e cronômetro
5.4 OPERACIONALIZAÇÃO DA PESQUISA
A seguir encontra-se descrita a metodologia aplicada neste estudo.
5.4.1 LOCAL E PERÍODO DA PESQUISA
O estudo foi realizado nos ambulatórios de Pediatria e Alergia/Imunologia Infantil do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, um dos centros de referência em alergia do estado, atendendo a população do estado de Pernambuco e estados próximo e único serviço do Norte-Nordeste a ter residência em Alergia e Imunologia Clínica.
A pesquisa foi realizada no período de setembro de 2012 a maio de 2013.
5.4.2 POPULAÇÃO DA PESQUISA
5.4.2.1 POPULAÇÃO ALVO – CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
O estudo foi realizado considerando duas populações, o primeiro grupo composto por crianças com diagnóstico médico de rinite alérgica (ARIA,) com síndrome da respiração oral, atendidas no ambulatório de Alergia/Imunologia Infantil do HC/UFPE definido como grupo rinite alérgica (GRA).
O segundo grupo representou o grupo controle (GC), constituído por crianças do ambulatório de Pediatria do HC/UFPE, sem rinite alérgica e sem respiração oral.
5.4.2.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídas no GRA crianças com diagnóstico médico de rinite alérgica, com 4 a 12 anos incompletos, de ambos os gêneros, que estivessem realizando atendimento no ambulatório de Alergia/Imunologia Infantil do HC/UFPE, sendo portadora da síndrome da respiração oral devido predominantemente à rinite alérgica.
No GC foram incluídas crianças sem diagnóstico de rinite alérgica e sem a síndrome da respiração oral, com idade semelhante (de 4 a 12 anos incompletos), que estivessem em acompanhamento de rotina no ambulatório de Pediatria do HC/UFPE.
5.4.2.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídas da pesquisa, em ambos os grupos: crianças com comprometimento neurológico, distúrbio de comportamento, incapazes de obedecer a comandos verbais simples, portadores de cardiopatias graves, com anormalidades craniofaciais congênitas, portador de deformidades congênitas e/ou estruturadas, com história de cirurgia nasal prévia recente, história de afecções agudas de vias aéreas, portador de hipertrofia de adenóide em grau grave, com intervenção fisioterapêutica e/ou fonoaudiológica prévia ou em andamento, fazendo uso de aparelho corretivo ortodôntico, com diferença de comprimento em membros inferiores, obstrução de coluna aérea grave na radiografia de cavum.
Especificamente para o GRA foram excluídas crianças com diagnóstico de rinite que não a alérgica.
5.4.2.4 TIPO E PROCESSO DE AMOSTRAGEM
A amostragem foi do tipo proporcional e por conveniência para ambos os grupos. A seleção das crianças ocorreu no dia do atendimento ambulatorial, na disponibilidade da criança e do avaliador, de forma aleatória.
Observava-se a agenda, e anotava-se as crianças que poderiam ser avaliadas de acordo com a faixa etária e diagnóstico em prontuário. Em seguida, o responsável era abordado e esclarecido sobre a pesquisa, e quando concordavam em participar eram encaminhados, junto com a criança para a sala de avaliação.
Quando a criança se recusava, no decorrer da avaliação, a participar da pesquisa, a avaliação era finalizada e a criança excluída do banco de dados do estudo, sem sofrer danos em seu acompanhamento no HC/UFPE.
5.4.2.5 DEFINIÇÃO DO TAMANHO DA AMOSTRA
O cálculo do tamanho amostral foi realizado através de um estudo piloto, composto por 11 crianças no grupo rinite alérgica e 10 crianças no grupo controle.
Levou-se em consideração as variáveis principais: alteração de postura cervical e lado de preferência mastigatório. Considerou-se um nível de confiança de 90%, um poder amostral de 80%, numa proporção de 2:1. Foi utilizado o software BioEstat 5.0, fazendo-se o teste de normalidade (Kolmogorov-smirnov) obtendo-se um resultado normal para ambas amostras.
Para o cálculo do tamanho da amostra foi utilizado o teste t de Student. E então, o tamanho da amostra foi de 90 voluntários para o GRA e 45 para o GC.
5.5 DEFINIÇÃO DE TERMOS
5.5.1 DEFINÇÃO DE TERMOS E DAS VARIÁVEIS
Respiração Nasal: quando há uso predominante da cavidade nasal para realizar as funções
respiratórias, e algum ponto de vedamento da cavidade oral (POSTIAUX, 2007).
Respiração Oral: quando a respiração é realizada, predominantemente, pela cavidade oral,
devido à obstrução na cavidade nasal (KRAKAUER, DI FRANCESCO, MARCHESAN, 2003).
Respiração Oronasal: quando a respiração é realizada ora pela cavidade nasal e ora pela
cavidade oral (KRAKAUER, DI FRANCESCO, MARCHESAN, 2003).
Mastigação: processo de quebra dos alimentos realizado durante a pressão mandibular e
maxilar nos dentes; pode ser unilateral, bilateral alternada ou bilateral simultânea (VASCONCELOS et al, 2011).
Mastigação unilateral: mastigação realizada apenas por um lado da boca (VASCONCELOS
et al, 2011).
Mastigação bilateral alternada: mastigação fisiológica (VASCONCELOS et al, 2011). Mastigação bilateral simultânea: mastigação sem lateralização mandibular (VASCONCELOS et al, 2011).
Ciclo mastigatório: constituído por três fases mecânicas fundamentais que visam à quebra
dos alimentos na cavidade oral: fases de abertura e fechamento bucal e oclusal (VASCONCELOS et al, 2011).
Idade: período de tempo, em anos, que serve de referencial, contado do nascimento até outra
data.
Simetria: grau de semelhança entre partes homólogas (lado direito ou esquerdo), portanto,
podendo ser opostas e ao mesmo tempo semelhantes.
Postura corporal: alinhamento do corpo, bem como a orientação do corpo no ambiente
(SALOMÃO, 2002).
Alteração postural: definida como um desajuste na posição e congruência dos diferentes
segmentos corporais, num dado momento interferindo na biomecânica (SALOMÃO, 2002).
5.6 OPERACIONALIZAÇÃO DAS MEDIDAS E CATEGORIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS
Inicialmente realizou-se a leitura e assinatura do termo de consentimento e assentimento livre e esclarecido, preenchimento da ficha de avaliação e questionários. Em seguida, realizou-se avaliação do tamanho das tonsilas palatinas e da arcada dentária. Através de achados clínicos realizou-se a classificação em ser portador ou não a respiração oral. Mensuração da amplitude de movimento da região cervical, presença dolorosa em região do trapézio fibras superiores e esternocleidomastóideo, avaliação postural, simetria facial e avaliação da função mastigatória.
As variáveis foram categorizadas da seguinte forma:
Respiração Oral: presente ou ausente. Mastigação:
Mastigação bilateral alternada/normal: presente ou ausente; Mastigação alterada:
Mastigação unilateral à direita ou à esquerda: presente ou ausente; Mastigação bilateral simultânea: presente ou ausente;
Idade: 4 a 12 anos incompletos. Simetria facial: presente ou ausente. Postura de cabeça:
Vista anterior: normal, inclinada à direita ou à esquerda; Perfil direito: normal, anteriorizada ou posteriorizada.
5.7 MÉTODO DE COLETA DE DADOS
5.7.1 Assinatura do Termo de Consentimento/Assentimento Livre e Esclarecido (TCLE/TALE)
Inicialmente o responsável pela criança foi orientado e recebeu as instruções do estudo através da leitura do TCLE/TALE (APÊNDICE A), realizou-se a coleta dos dados necessários para a realização da pesquisa. Ainda assim, se o mesmo tivesse dúvidas poderia solicitar esclarecimento ao pesquisador responsável.
O responsável pela criança que concordou em participar da pesquisa, assinou o TCLE (autorizando a utilização da imagem e da filmagem das crianças apenas para fins científicos, garantindo a integridade física e o anonimato da mesma) (APÊNDICE B) como forma de compreensão e aceitação dos parâmetros estabelecidos no mesmo.
Não estando de acordo o responsável pela criança poderia deixar de participar da pesquisa em qualquer momento, e os dados coletados deste voluntário, até o momento da desistência, seriam excluídos do banco de dados.
5.7.2 Condições sócio econômicas
Os voluntários foram inicialmente submetidos à anamnese, que constou de dados socioeconômicos dos pais e da criança, condições de moradia da família, aspectos do sono da criança e perfil sócio-demográfico dos mesmos (grau de escolaridade, idade, dados pessoais).
Em seguida, as crianças foram questionadas a respeito do lado que costumavam escrever (direito ou esquerdo), como carregavam a mochila escolar, local onde estudavam em casa (APÊNDICE C).
Em seguida, foi aplicado o questionário ISAAC (International Study of Asthma and
Allergies in Childhood), validado em vários países, inclusive no Brasil, para auxiliar no
diagnóstico da rinite alérgica, da asma e da dermatite atópica (ANEXO C). Foi utilizado com o intuito de afastar o diagnóstico de asma isolada.
5.7.3 Avaliação do tamanho das tonsilas palatinas
Durante a avaliação do tamanho/grau das tonsilas palatinas, a criança permaneceu sentada, com os pés apoiados no solo e a fonoaudióloga solicitou abertura da boca com a colocação da língua para fora da cavidade oral em conjunto com uma emissão sonora (ah). Quando necessário, a mesma, utilizava abaixador de língua para melhor visualizar as estruturas (Figura 1).
Em seguida, foi marcado na ficha de avaliação a graduação das tonsilas de acordo com a classificação de Brodsky, através da comparação com as ilustrações sugeridas por Brodsky.
Segundo esta escala, o tamanho das tonsilas foi classificado em: grau 0 – amigdalectomizado; grau 1 – amígdalas dentro da loja amigdalana, com difícil visualização, situando-se posterior ao pilar amigdaliano anterior; grau 2 – amígdalas facilmente visíveis atrás do pilar amigdaliano posterior; grau 3 – amígdalas ocupando três quartos da distância até a linha média (úvula); grau 4 – amígdalas completamente obstrutivas e se tocando (Figura 2) (GRANZOTTO, 2009).
Figura 2: Classificação ilustrativa do tamanho das tonsilas palatina segundo Brodsky (Fonte: Granzotto, 2009).
5.7.4 Avaliação da arcada dentária
A avaliação da arcada dentária foi realizada através do método observacional, com a criança sentada confortavelmente na cadeira com os pés apoiados no solo. A fonoaudióloga solicitou a criança a abrir a boca para avaliar e marcar na ficha se a dentição estava completa ou incompleta. Quando incompleta, foi demarcado na ficha de avaliação os dentes faltosos (Figura3).
Figura 3: Avaliação da dentição. (Fonte: Furlan).
5.7.5 Avaliação da Síndrome da Respiração Oral
A terminologia respiração oral foi substituída por síndrome da respiração oral (MENEZES, TAVARES e GRANVILLE-GARCIA, 2009), onde o indivíduo passa algum tempo alternando respiração nasal com oral (com predominância da oral), e apresenta alguns sinais clínicos específicos, cujos principais são: cabeça anteriorizada; ombros elevados; abdômen flácido e distendido; hiperlordose lombar; olheiras; face alongada; lábio inferior invertido, volumoso e hipotônico; lábio superior curto; boca aberta; lábios ressecados.
Devido à ausência de protocolos/questionários validados de avaliação e classificação em escores da respiração oral, as crianças foram classificadas como portadoras de respiração oral quando, além da respiração predominantemente oral, apresentavam cinco ou mais desses sinais, identificados pela fisioterapeuta e fonoaudióloga e após discutir o caso com o médico assistente.
5.7.6 Avaliação de obstrução nasal
A obstrução nasal foi avaliada por critérios clínicos pelo médico assistente quando, ao final da consulta, classificava o paciente como sendo portador de rinite alérgica em: rinite
Dentição: Completa ( ) Incompleta ( )
intermitente, persistente leve, moderada ou grave, de acordo com os critérios do ARIA (Rinite Alérgica e seu Impacto na Asma) (NASPITZ e CRUZ, 2008).
Foi realizada a radiografia de cavum para verificar a existência de hipertrofia de adenóide. Por critérios radiológicos, a mesma foi classificada em: leve, moderada e grave, sendo este último excluído do estudo, pois a causa da respiração oral seria outra.
Figura 4: Radiografia de cavum classificada em normal, obstrução moderada de coluna aérea e obstrução grave de coluna aérea.
5.7.7 Avaliação da amplitude de movimento cervical
A amplitude do movimento (ADM) cervical foi coletada por meio da goniometria analógica, através do equipamento goniômetro (Carci, com graduação de 2 graus, variando de 0º a 360º). Para esta mensuração dos graus, as crianças permaneceram sentadas confortavelmente numa cadeira com encosto (tendo sido realizadas adaptações, quando necessário). Foram realizadas três tomadas de cada mensuração de ADM, e utilizou-se a melhor das três.
Os membros superiores permaneceram apoiados sobre as coxas e o olhar direcionado para frente, com os pés apoiados no chão e com roupas leves, que favoreceram a mensuração dos ângulos. Posicionaram-se com 90º de flexão de quadris, 90º de flexão joelhos e tornozelos em posição neutra, mensurados com o goniômetro (TABOADELA, 2007).
Para o movimento de flexão e extensão cervical, o eixo do goniômetro permaneceu no meato auditivo; o braço fixo encontrou-se perpendicular para cima e o braço móvel acompanhando a linha do nariz. As crianças foram orientadas a olhar para cima, mensurando a extensão cervical, e olhar para baixo, mensurando a flexão (TABOADELA, 2007).
Para o movimento de rotação para a esquerda e para a direita, o eixo do goniômetro foi posicionado no vértix da cabeça, o braço fixo alinhado ao acrômio e o braço móvel alinhado à linha do nariz (TABOADELA, 2007). As crianças foram solicitadas a olhar para o lado esquerdo e depois para o lado direito, tendo sua angulação anotada.
Para o movimento de inclinação lateral para a esquerda e para a direita, o eixo do goniômetro permaneceu posicionado no processo espinhoso da vértebra C7, o braço fixo alinhado aos processos espinhosos das demais vértebras (vertical para baixo) e o braço móvel, alinhado à linha posteiror da cabeça (vertical para cima) (TABOADELA, 2007). Todas as crianças foram instruídas a realizar os movimentos de inclinação lateral para a esquerda (comando verbal: “olhando para frente, você vai tentar encostar a sua orelha esquerda no seu ombro esquerdo, sem elevar os seus ombros”) e para a direita (comando verbal: “olhando para frente, você vai tentar encostar a sua orelha direita no seu ombro direito, sem elevar os ombros”) da região cervical.
Foram utilizadas como referência as seguintes angulações: 0-40 º para o movimento de inclinação lateral à direita ou à esquerda, 0-50 º para o movimento de extensão, 0-65 º para o movimento de flexão e 0-55 º para o movimento de rotação à direita e à esquerda (Marques, 2003).
Figura 5: Figura ilustrativa para demonstração da avaliação da amplitude de movimento de flexão e extensão, rotação e inclinação lateral para ambos os lados, respectivamente.
5.7.8 Avaliação presença dolorosa
Foi avaliada a presença de quadro álgico através da palpação na região das fibras superiores do trapézio e esternocleidomastoideo. Durante a palpação, com a criança sentada confortavelmente, a mesma era questionada em relação à presença ou não de dor no local; além de terem sido questionadas em relação à presença de dor nestas regiões em outros momentos.
5.7.9 Avaliação postural
A avaliação postural foi realizada através da fotogrametria digital captados por uma máquina fotográfica digital da marca Canon (EOS 50D) com resolução de 12M, apoiada sobre um tripé (WT 3770) sendo convertidos (por meio do notebook Samsung) para dados de postura, pelo Software de Análise Postural – SAPO® (DUARTE et al, 2012).
As crianças foram orientadas a permanecer na posição bípede mais agradável e rotineira para elas, desde que os pés não ultrapassassem a linha dos ombros. As crianças trajavam roupas de banho para melhor demarcar regiões com marcadores ovais de 1,5cm de diâmetro, em alto relevo para ser melhor visualizado durante avaliação no notebook, em pontos do protocolo sugerido pelo programa SAPO® (Figura 6).
Figura 6: Todos os pontos sugeridos pelo protocolo de avaliação postural do software SAPO®.(Fonte: SAPO®)
Foram realizadas fotografias na postura ortostática nas vistas: anterior, perfis direito e esquerdo, e posterior (Figura 7), estando a criança, em frente a um fundo preto para destacar os pontos marcados, descalça sobre um tapete antiderrapante, sem marcações.
A máquina fotográfica digital permaneceu a uma distância de 2,5 metros da criança, apoiada em um tripé, na altura da cicatriz umbilical. A criança posicionou-se entre dois fios de prumo fixados no teto da sala (com uma distância conhecida pra analisar os dados posteriormente no software SAPO®, a fim de calibrar as fotos no mesmo, em cada vista analisada, de acordo com as recomendações do programa).
Os pontos marcados nos voluntários foram baseados no protocolo proposto pelo próprio programa SAPO: na vista anterior: os tragos; os acrômios, além de outros pontos secundários sugeridos pelo protocolo SAPO® (Figura 7).
Para a vista lateral direita, foram demarcados os pontos do trago direito; acrômio direito; processo espinhoso de C7, ângulo inferior da escápula direita, além de outros pontos secundários sugeridos pelo protocolo SAPO® (Figura 7). Na vista lateral esquerda, foram demarcados os mesmos pontos do lado direito, porém no lado esquerdo (Figura 7).
Para a vista posterior, foram demarcados os pontos do ângulo inferior das escápulas direita e esquerda, o processo espinhoso de C7, processo acromial direito e esquerdo, além de outros pontos secundários sugeridos pelo protocolo SAPO®(Figura 7).
Após realizar todas as fotografias nas vistas selecionadas (sendo três em cada vista), selecionou-se a melhor foto em cada vista, e, seguiu-se a fase de calibração das fotos no
software SAPO® (com a distância conhecida em 50 centímetros), para a geração dos relatórios em cada vista solicitada.
Apenas os dados da análise postural referentes a postura de cabeça foram analisados. Os parâmetros ditos normais e valores adotados para a interpretação dos resultados posturais foram informados pelos produtores e pesquisadores do software SAPO®: alinhamento horizontal da cabeça na vista anterior (padrão = 0º, cabeça inclinada à direita quando se tinham valores positivos, cabeça inclinada à esquerda quando os valores eram negativos); alinhamento horizontal dos acrômios (padrão = 0º; elevação de ombro esquerdo quando os valores eram positivos; elevação de ombro direito quando os valores eram negativos); alinhamento horizontal da cabeça no perfil direito (não existe padrão de normalidade, se aumentar vai para extensão e se diminuir vai para flexão); e por fim, alinhamento vertical da cabeça (padrão = 0º, anteriorização de cabeça quando os valores eram positivos e posteriorização de cabeça quando eram negativos.
5.7.10 Avaliação da Simetria Facial
A simetria facial foi avaliada, por uma fonoaudióloga, através da paquimetria digital (Jomarca com graduação de 0,01mm) mensurando a distância, em milímetros, do canto externo do olho até o canto externo da comissura labial (Figura 8).
Esta avaliação foi realizada com o voluntário sentado, confortavelmente, em uma cadeira, com os pés apoiados no solo, e foram marcados os pontos supracitados. Logo em seguida, foi realizada a mensuração destas distâncias, bilateralmente, e anotadas na ficha de avaliação. Cada medida foi realizada três vezes, e realizada a média entre os valores encontrados (CATTONI, 2003).
5.7.11 Avaliação da Mastigação
A criança permaneceu sentada confortavelmente em uma cadeira, com os pés apoiados no solo, e foi solicitada a comer, de modo habitual, um pão francês de 25g (produzido no dia da avaliação). Antes de ofertados às crianças, o pão francês, era pesado, em uma balança de precisão digital portátil (Western, com capacidade máxima de 500g e graduação de 0,1g), cuja função tare era sempre acionada antes de cada pesagem. Os pães foram adquiridos sempre no mesmo estabelecimento comercial (Figura 9).
Figura 9: Pesagem do pão francês.
As crianças foram filmadas durante o ato mastigatório com a mesma máquina fotográfica digital, no modo filme, sobre um tripé (WT 3770), a uma distância de 1,5m da criança, na altura de sua face (Figura 10).
Figura 10: Criança iniciando o processo mastigatório.
Concomitante ao procedimento de filmagem, o tempo da mastigação foi registrado com um cronômetro da marca Ox (com variação de 1/100 segundos) (Figura 10). Os dados foram posteriormente gravados em DVD individual e avaliados, de acordo com Protocolo de Avaliação Mastigatória confeccionado na tese de mestrado de Nascimento (2011).
As filmagens foram analisadas por uma fonoaudióloga em três momentos: o primeiro avaliando o tempo mastigatório, o segundo avaliando o número total de ciclos mastigatórios e o terceiro para avaliar o tipo mastigatório.
Após a análise das gravações a mastigação foi caracterizada, pela fonoaudióloga, segundo quantidade de ciclos mastigatórios, velocidade e tempo total da mastigação, e tipo de mastigação (normal ou alterada: exclusivamente unilateral à direita ou à esquerda, preferencialmente à direita ou à esquerda, e por fim como bilateral simultânea).
A classificação do tipo mastigatório para unilateral ou exclusivamente unilateral seguiu os seguintes critérios: unilateral quando havia mais de 66% dos ciclos mastigatórios realizados em um único lado; e exclusivamente unilateral quando mais de 95% de ciclos mastigatórios ocorriam em um único lado (TAY, 1994; FELÍCIO etal, 2003; FELÍCIO e FERREIRA, 2008).
5.8 Análise estatística
Os dados foram inicialmente analisados de forma descritiva de acordo com a natureza da variável quanto à média, desvio padrão, frequências absoluta e relativa. A normalidade da distribuição da amostra foi verificada por meio dos seguintes parâmetros: proximidade entre os valores de média e mediana, resultado do teste de aderência (Kolmogorov-Smirnov), inclusão dos valores máximo e mínimo no intervalo definido pela média com mais e menos três vezes o desvio padrão, curtose menor que duas vezes o seu erro padrão, assimetria menor que duas vezes o seu erro padrão e os histogramas com a curva de normalidade.
As diferenças de médias entre variáveis quantitativas foram analisadas por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney, considerando a distribuição não normal da amostra. Para verificar a associação entre variáveis foi aplicado o teste do Qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, a depender do número de casos em cada categoria. As variáveis independentes que apresentaram valor de p<0,2 na análise bivariada foram inseridas nos modelos de regressão logística. Após os ajustes no modelo de regressão foram obtidas as associações e razões de chance (odds ratio) entre as variáveis independentes e os dois grupos de estudo (rinite alérgica e controle).
Para todos os testes o nível de significância foi de 5%. Os dados foram analisados no
software SPSS v.17.
5.9 Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Universidade Federal de Pernambuco, sob o número de CAAE 02578012.0.0000.5208 (ANEXO B).
6.CONSIDERAÇÕES FINAIS
Não foi encontrada associação entre simetria cervical com o lado de preferência mastigatório nas crianças avaliadas com respiração oral secundária à rinite alérgica. Assim como não foi encontrada associação entre simetria cervical com lado de preferência mastigatório, nem com tempo e velocidade mastigatória. Da mesma forma, não foi encontrada relação entre amplitude do movimento cervical e o lado de preferência mastigatório. Nesta amostra não observou-se relação entre preferência mastigatória e velocidade e tempo mastigatório.
Os achados desta pesquisa auxiliam pesquisadores e profissionais de saúde a ampliarem e a compreenderem melhor o portador da síndrome da respiração oral do ponto de vista da postura corporal e função mastigatória, isoladamente, em crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica.
A reduzida publicação em relação a esta população nos incentivou a procurar uma associação entre a simetria cervical e a função mastigatória. Pois, de acordo com dados do sistema nacional de saúde há uma grande quantidade de licenças trabalhistas devido a doenças respiratórias crônicas e a algias na coluna devido a alteração postural, e estas alterações poderiam ter sido detectadas previamente e prevenidas.
Mesmo havendo algumas explicações sobre possíveis compensações musculares devido à fisiologia humana ser constituída de cadeias musculares, acredita-se que possa existir a relação entre angulação de anteriorização de cabeça com sugestão de início de alteração em função mastigatória.
A ausência de estudos que relacionem a angulação de postura corporal com função mastigatória nos direciona à reflexão de que existem muitas lacunas a serem preenchidas nos estudos em relação à síndrome da respiração oral secundária à rinite alérgica.
Ao tentarmos associar os achados mastigatórios com os posturais não pudemos utilizar testes estatísticos específicos, pois ocorreu a formação de alguns subgrupos com número insuficiente de voluntários para aplicar tais testes. Porém, os resultados são sugestivos de associação entre as alterações.
Em nosso estudo tivemos algumas limitações: a inexistência de um protocolo específico para a avaliação e classificação respiração oral; a inquietude das crianças em realizar o processo de avaliação, tendo que reiniciar em alguns casos; a dificuldade em se
conseguir exames de imagem, além da radiografia de cavum; a formação de pequenos subgrupos após avaliação mastigatória e postural, mesmo tendo realizado previamente cálculo amostral a partir de um estudo piloto.
Este estudo auxiliou a criação de um projeto de extensão na Universidade Federal de Pernambuco, cujo objetivo principal foi fornecer assistência multiprofissional a estas crianças portadoras de respiração oral secundária à rinite alérgica, um trabalho pioneiro de intervenção nesta população. Assim como, auxiliou na continuação da linha de pesquisa em Respiração Oral pelo Grupo de Pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático da Universidade Federal de Pernambuco, coordenado pelo Prof. Dr. Hilton Justino da Silva e a Profa. Dra. Daniele Andrade da Cunha.
Faz-se necessário a realização de estudos com métodos mais precisos e objetivos de avaliação da função mastigatória, a exemplo da utilização da eletromiografia de superfície em musculatura mastigatória juntamente com a eletrognatografia; assim como, da avaliação da descarga de peso podal (através da estabilometria) associada à postura corporal, além de um diagnóstico funcional preciso da respiração oral, devem ser considerados em futuras pesquisas para comparar os dados e caracterizar melhor os grupos do estudo.
Por fim, ao observar os dados apresentados ao longo deste estudo ressalta a importância de uma avaliação global da criança, visando prevenir alterações e incentivando o acompanhamento interdisciplinar e periódico às crianças com respiração oral secundária à rinite alérgica.
REFERÊNCIAS
Abreu RR, Rocha RL, Lamounier JA, Guerra AFM. Etiologia, manifestações clínicas e alterações presentes nas crianças respiradoras orais. J Pediatr 2008;84(6):529–535.
Albuquerque MGCde; Maciel AMS. Utilização da cineisoterapia no equilíbrio postural em pacientes respiradores orais: estudo de caso. 8 pag. 2005.
Amaral DB. Mastigação unilateral x oclusão normal: um estudo sobre sua ocorrência em crianças de 4 a 5 anos. Rev CEFAC. 2000; 2:23-30.
Arrais RD, Genaro KF, Sampaio ACM. Função mastigatória em indivíduos normais: duração do ato e do ciclo mastigatório. Anais do 12º Simpósio internacional de Iniciação Científica da Universidade de São Paulo; 2004, 23-24 nov; Ribeirão Preto, Brasil. p. 788.
Bakor SF, Enlow DH, Pontes P, DeBiase NG. Craniofacial growth variations in nasal-breathing, oral-nasal-breathing, and tracheotomized children. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2011; 140 (4): 486- 492.
Bianchini EMG. Mastigação e ATM-Avaliação e terapia. In: Marchesan IQ, organizadora. Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p. 37-49.
Bicalho GP, Motta AR, Vicente LCC. Avaliação da deglutição em crianças respiradoras orais. Rev CEFAC. 2006; 8(1):50-5.
Branco A, Ferrari GF, Weber SAT. Alterações orofaciais em doenças alérgicas de vias aéreas. Rev Paul Pediatr. 2007; 25 (3): 266-270.
Cattoni, DM. Avaliação quantitativa das estruturas orofaciais. In: Krakauer, L; Di Francesco, R; Marchesan, IQ (Org). Respiração Oral: abordagem interdisciplinar. São José dos Campos: Pulso; 2003. 81-8.
Cerci Neto A, Botega A, Machado CdeS, Silva CMPdeC, Junior Prado JC, Frade JCQP, Nascimento Junior JM, Jardim JR, Meiners MMMdeA, Camargos PAM, França SP, Hauff SD. Cadernos de atenção básica – doenças respiratórias crônicas. 2012. Ministério da Saúde. Acesso em: Junho de 2013. Disponível em: <www.saude.gov.br>.
Chiao Yi L; Guedes ZCF; Pignatari S; Weckx LLM. Avaliação postural em crianças de 5 a 12 anos que apresentam respiração oral. Fisiot. Em Movimento. 2003 ; 16 (3): 29-33.
Cintra CFSC, Castro FFM, Cintra PPVC. As alterações oro-faciais apresentadas em pacientes respiradores bucais. Rev Bras Aler Imunol 2000;23(2):78–83.
Coutinho TA, Abath MdeB, Campos GJdeL, Antunes AA, Carvalho RWFde. Adaptações do sistema estomatognático em indivíduos com desproporções maxilo-mandibulares: revisão da literatura. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009; 14 (2): 275-279.
Deda MRdeC, Picinato-Pirola MNdeC, Mello-Filho FVde, Trawitzki LVV. Inclinação de cabeça durante a mastigação habitual nas deformidades dentofaciais classe II e III. Rev CEFAC. 2011; 13 (2): 253-258.
Di Francesco RC, Passerotir G, Paulucci B, Miniti A. Respiração oral na criança: repercussões diferentes de acordo com o diagnóstico. Rev Bras Otorrinolaringol 2004;70(5):665–670.
Duarte, M; Maldonado, EP; Freitas, AZde; Ferreira, EAG; Pasqual, A; Goulart, F. Programa SAPO. (Disponível em: http://puig.pro.br/sapo/). Acesso em: mar/12.
Felcar JM, Bueno IR, Massan ACS, Torezan RP, Cardoso JR. Prevalence of mouth breathing in children from an elementary school. Ciência & Saúde Coletiva. 2010; 15(2):437-44.
Felício CM, Mazzetto MO, Bataglion C, Silva MAMR, Hotta TH. Desordem temporomandibular: análise da frequência e severidade dos sinais e sintomas antes e após a placa de oclusão. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2003; 8(43):48-57.
Felício CM, Ferreira CLP. Protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72(3):367-75.
Fomin ABF; Souza RGL; Fiorenza RF; Castro APBM; Pastorin AC; Jacob CMA. Rinite perene: avaliação clínica e epidemiológica de 220 pacientes em ambulatório pediátrico especializado. Ver brás alergia imunopatol: 2002; 25 (1). 10-15.
Furlan E, Santos RP. Biocinética bucal – em busca da saúde perfeita. Disponível em: <www.odontologika.uol.com.br/biocibernetica.htm>. Acesso em: Mai/12.
Granzotto, EH. Associação entre o tamanho das tonsilas palatinas e faríngeas com a pressão da artéria pulmonar em crianças. Dissertação de mestrado em Ciências Médicas UFRS. 2009. Oriantação: José Faibes Lubianca Neto. Disponível em: < http://hdl.handle.net/10183/17794>. Modificado de Brodsky L. Modern assessment of tonsils and adenoids. Pediatr clin North Am 1989;36:1551-1569. Acesso em: Maio/2012.
Imbaud T, Wandalsen G, Nascimento Filho E, Wandalsen NF, Mallozi Mde C, Sole D. Respiração bucal em pacientes com rinite alérgica: fatores associados e complicações. Rev Bras Alergia Imunopatol 2006;29(4):183–187.
Krakauer, LH; Di Francesco, R; Marchesan, IQ. Respiração Oral. São José dos Campos: P. Editorial, 2003. 167 p.
Lemos CMde, Wilhelmsen NSW, Mion O, Mello Júnior JFde. Alterações funcionais do sistema estomatognático em pacientes com rinite alérgica. Int Arch Otorhinolaringol 2007;11(4):380–386.
Lemos CMde, Wilhelmsen NSW, Mion O, Mello Júnior JFde. Alterações funcionais do sistema estomatognático em pacientes com rinite alérgica: estudo caso-controle. Braz J Otorhin 2009;75(2): 268–274.
Lima MRF, Freire OCB, Nepomuceno Filho JL, Stampford S, Cunha DA, Silva HJda. Padrão mastigatório em crianças de 5 a 7 anos: suas relações com crescimento craniofacial e hábitos alimentares. Rev CEFAC 2006;8(2):205–215.
Machado PG, Mezzomo CL, Badaró AFV. A postura corporal e suas funções estomatognáticas em crianças respiradoras orais: uma revisão de litratura. Rev CEFAC. 2012: 14 (3); 553-565.
Mancini F, Yi LC, Pignatari SSN, Roque AC, Pisa IT. Aplicação de Redes Neurais Artificiais na Classificação de Padrões Posturais em Crianças Respiradoras Bucais e Nasais. Fisioterapia em Movimento. Abr./Jun. 2007. [Acesso em: Junho de 2012] 20(2):119-26. Disponível em: <http://www.seer.ufrgs.br/index.php/rita/article/view/rita_v14_n2_p91-107/3539>.
Marimoto T, Karolczak APB. Associação entre as alterações posturais e a respiração bucal em crianças. Fisiter Mov. 2012; 25 (2): 379-388.
Marques AP. Ângulos articulares da coluna vertebral. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São Paulo: Editora Manole. 2003,p.49-57.
Martinez-Gomis J, Lujan-Climent M, Palau S, Bizar J, Salsench J, Peraire M. Relationship between chewing side preference and handedness and lateral asymmetry of peripheral factors. Arch Oral Biol 2009;54:101-107.
Melo TM, Arrais RD, Genaro KF. Duração da mastigação de alimentos com diferentes consistências. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2006; 11(3):170-4.
Menezes VAde, Tavares RLdeO, Granville-Garcia AF. Síndrome da respiração oral: alterações clínicas e comportamentais. Arquivos em Odontologia. 2009; 45 (3): 160-165. Motta LJ, Martins MD, Fernandes KPS, Mesquita-Ferrari RA, Biasotto-Gonzalez DA, Bussadori SK. Relação da postura cervical e oclusão dentária em crianças respiradoras orais. Rev CEFAC 2009; 11(3):274.
Nascimento, GKBO. Características da mastigação, força de mordida e atividade elétrica dos músculos masseteres em laringectomizados. Tese de dissertação de mestrado em Patologia -
UFPE. 2011. Orientação: Hilton Justino da Silva. Disponível em:
<http://www.bdtd.ufpe.br/bdtd/tedesimplificado/tde_busca/processapesquisa.php?listadetalhe s%5b%5d=2821&processar=processar>. Acesso em: Maio/2012.
Nasptiz CK, Cruz AA. ARIA: atualizações. Rev.bras.alerg.imunopatol. 2008; 31 (3): 98-101. Neiva PD, Kirkwood RN, Godinho R. Orientation and position of head posture, scapula and thoracic spine in mouth breathing children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009; 73 (2): 227-236.
Oliveira RLBde, Noronha WP, Bonjardim LR. Avaliação da performance mastigatória em indivíduos respiradores nasais e orais. Rev CEFAC. 2012; 14 (1): 114-121.
