UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
SEGIRSON DE FREITAS JUNIOR
Avaliação cintilográfica do impacto do pneumoperitônio sobre o fluxo sanguíneo renal em coelhos
Scintigraphic evaluation of impact of pneumoperitoneum on renal blood flow in rabbits
CAMPINAS 2020
SEGIRSON DE FREITAS JUNIOR
Avaliação cintilográfica do impacto do pneumoperitônio sobre o fluxo sanguíneo renal em coelhos
Scintigraphic evaluation of impact of pneumoperitoneum on renal blood flow in rabbits
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Ciências.
“Doctorate thesis presented to the Surgery Sciences
Postgraduation Program of the School of Medical Sciences of the University of Campinas to obtain the Ph.D grade in Sciences.”
ORIENTADOR: PROF. DR. JOAQUIM MURRAY BUSTORFF-SILVA COORIENTADOR: PROF. DR. MÁRCIO LOPES MIRANDA
ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO/TESE DEFENDIDA PELO
ALUNO SEGIRSON DE FREITAS JUNIOR, E ORIENTADO PELO PROF. DR. JOAQUIM MURRAY BUSTORFF-SILVA.
CAMPINAS 2020
COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO SEGIRSON DE FREITAS JUNIOR
ORIENTADOR: PROF. DR. JOAQUIM MURRAY BUSTORFF-SILVA COORIENTADOR: PROF. DR. MÁRCIO LOPES MIRANDA
MEMBROS:
1. PROF. DR. JOAQUIM MURRAY BUSTORFF-SILVA
2. PROF. DR. JOVELINO QUINTINO DE SOUZA LEÃO
3. PROF. DR. ADRIANO LUÍS GOMES
4. PROF. DR. ANTONIO GONÇALVES DE OLIVEIRA FILHO
5. PROF. DR. KLÉBER CURSINO DE ANDRADE
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
DEDICATÓRIA
à Gisleine, minha esposa, por sua paciência, companheirismo, encorajamento e apoio,
aos meus filhos, Gabriela, Vítor e Isabela, por darem sentido à minha existência, com profunda alegria e gratidão à vida,
Aos meus pais, Maria Deize e Segirson, pelo dom da vida e suas lições de honestidade, simplicidade e amor,
Aos meus pacientes, por me estimularem a estudar para melhor servi-los, A Deus, Amor infinito, de quem tudo recebi,
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador Prof Dr Joaquim Murray Bustorff-Silva, pela confiança e oportunidade ao me aceitar como aluno, agraciando-me com sua orientação e grande experiência,
Ao meu co-orientador Prof Dr Márcio Lopes Miranda, pelo seu auxílio,
desprendimento e apoio, que muito engrandeceram a qualidade deste trabalho,
Aos companheiros de trabalho, Prof Dr Celso Dario Ramos, Prof Dr Sérgio Querino Brunetto, Prof Dr Marcos Mello Moreira, Paula Cristina Guimarães, Ana Paula Marques, Gilberto Franchi, Amanda Ginani Antunes, Belisa Brunow Ventura Sbravatti, pelo apoio, abnegação, zelo, seriedade, amizade, competência e paciência nas muitas horas dedicadas ao experimento,
Agradeço também ao apoio do William Adalberto Silva, do Miguel Luís Cândido e Waldemir Benedito Costa, e demais funcionários do Núcleo de Medicina e Cirurgia Experimental, pela convivência alegre e colaboração técnica, sem o que teríamos maiores dificuldades nesta realização,
Agradeço, finalmente, à Fundação de Apoio ao Ensino, à Pesquisa e à Extensão - FAEPEX, da Pró Reitoria de Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas, conforme processo número 2014/17254-8 pelo apoio ao projeto realizado.
EPÍGRAFE
“Fizeste-nos para Vós, e inquieto está o nosso coração enquanto não repousa em Vós”.
Santo Agostinho de Hipona, séc. IV.
“Sem experimentos, nada pode ser adequadamente conhecido. Um argumento prova teoricamente, mas não dá a certeza necessária para remover toda a dúvida; nem a mente repousará na visão clara da verdade se não a encontra pela via do experimento”.
Roger Bacon, franciscano, professor em Oxford, séc. XIII.
RESUMO
Introdução: O aumento da pressão intra-abdominal resultante do pneumoperitônio cirúrgico pode causar alterações fisiológicas renais, como oligúria e anúria em mamíferos. Embora as operações videolaparoscópicas sejam comuns, a ocorrência de lesões renais devido a esses procedimentos não foi precisamente documentada na literatura. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do pneumoperitônio no fluxo sanguíneo renal por meio da cintilografia renal em modelo experimental com coelho. Métodos: Seis coelhos machos da Nova Zelândia, pesando 3 kg, previamente anestesiados, foram mecanicamente ventilados e submetidos ao pneumoperitônio por insuflação de CO2. Cada animal serviu como seu próprio controle e foi analisado em
dois momentos distintos: avaliação do fluxo sanguíneo renal pela injeção de [99mTc] DTPA em condições basais (T0) e 30 minutos após a criação de pneumoperitônio com PIA de 15 mmHg (T1). Os animais foram monitorados ao longo do estudo por meio de capnografia, oximetria e pressão arterial média e foram eutanasiados ao final do experimento.
Resultados: A análise quantitativa das imagens cintilográficas de captação renal do radiofármaco evidenciou redução do fluxo sanguíneo arterial renal durante o pneumoperitônio. Em comparação com as condições basais, todos os animais apresentaram uma redução do fluxo sanguíneo renal variando de 16% a 82%, com média [SD] de 53% [24%].
Conclusões: O pneumoperitônio induz uma redução significativa do fluxo sangüíneo renal, como determinado neste método experimental em coelhos, e a cintilografia renal dinâmica com [99mTc] DTPA é um modelo experimental adequado para investigar este evento.
ABSTRACT
Background: Increased intra-abdominal pressure resulting from pneumoperitoneum can cause renal physiological changes, such as oliguria and anuria, in mammals. Although videolaparoscopic operations are common, the occurrence of renal lesions due to these procedures has not been precisely documented in the literature. The aim of this study was to evaluate the impact of pneumoperitoneum on renal blood flow using renal scintigraphy in a rabbit model.
Methods: Six New Zealand male rabbits weighing 3 kilograms, previously anesthetized, were mechanically ventilated and underwent pneumoperitoneum. Each animal served as its own control and was analyzed in two different moments: [99mTc] DTPA renal blood flow evaluation in baseline conditions (T0) and 30 minutes after installation of 15 mmHg-pneumoperitoneum (T1). The animals were monitored throughout the study by capnography, oximetry and arterial pressure median and were euthanized at the end of the experiment.
Results: The quantitative analysis of the scintigraphic images of renal uptake of the radiopharmaceutical evidenced reduced renal arterial blood flow during pneumoperitoneum. Compared to baseline conditions, all animals presented a reduction of renal blood flow varying from 16% to 82%, with mean [SD] of 53% [24%].
Conclusions: Pneumoperitoneum induces a significant reduction of the renal blood flow, as determined in this experimental method in rabbits and dynamic renal scintigraphy with [99mTc] DTPA is an adequate method to investigate this event in the experimental setting.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Fotografia do coelho com os procedimentos realizados ... 18
Figura 2 – Representação esquemática da primeira e da segunda fase do protocolo experimental. ... 19
Figura 3 – Imagens cintilográficas ... 21
Figura 4 – Representação gráfica dos Dados vitais ... 28
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
[99mTc] DTPA: Ácido dietilenotriamino pentacético marcado com Tecnécio-99 metaestável
ºC: graus Célsius
CEUA: Comissão de Ética no Uso de Animais CO2: gás carbônico
CO2 exp.: gás carbônico expirado
CT: tomografia computadorizada DP: desvio padrão FC: frequência cardíaca FR: frequência respiratória Fr: French hs.: horas Kg: kilograma L: litro
MBq: um milhão de vezes a unidade Becquerel mg: miligrama
min: minuto mL: mililitro
mmHg: milímetros de mercúrio
N-GAL: lipocalina associada a gelatinase de neutrófilo PAM: pressão arterial média
SF: soro fisiológico
Sat O2: saturação de oxigênio
SD: Standard-deviation
SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único Tº: temperatura
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 14
2. OBJETIVOS ... 16
3. METODOLOGIA ... 17
3.1 Animais ... 17
3.2 Protocolo experimental e aquisição de imagens ... 20
3.3 Análise estatística ... 21
4. RESULTADOS ... 22
4.1 Artigo ... 22
4.2 Dados Vitais ... 28
4.3 Dados Gasométricos Arteriais ... 29
5. DISCUSSÃO GERAL ... 30
6. CONCLUSÃO ... 33
7. REFERÊNCIAS ... 34
1. INTRODUÇÃO
O uso do pneumoperitônio para ampliar o espaço de trabalho dentro de uma cavidade anatômica, permitindo a introdução de óticas e instrumentos cirúrgicos, criou um novo paradigma no tratamento cirúrgico de diversas condições patológicas, proporcionando melhor visualização, intervenções mais precisas e um pós-operatório menos desconfortável. Esta técnica trouxe benefícios superiores às cirurgias mais invasivas, com incisões tradicionais, uma vez que esta abordagem está associada a uma menor morbidade, menor intensidade e tempo de dor, alta hospitalar mais precoce, retorno mais rápido às funções e atividades exercidas no pré-operatório e melhor efeito cosmético1,2,3.
O dióxido de carbono (CO2) é o gás mais comumente utilizado para a
insuflação da cavidade abdominal, embora outros gases inertes como o hélio e o argônio tenham sido também utilizados. O CO2 além de suas propriedades não
combustíveis, é altamente solúvel no sangue, tornando a embolia gasosa improvável, além de ser de baixo custo4. As operações vídeo-assistidas
evoluíram rapidamente para se tornar padrão ouro mundial, sendo realizadas tanto em pacientes adultos quanto pediátricos. Apesar dos avanços trazidos por esse método, a insuflação de gás aumenta a pressão intra-abdominal (PIA) e produz alterações fisiológicas significativas1,5,6.
Alterações na função renal têm sido descritas, levando a oligúria e anúria7–9 principalmente em crianças3,10. A oligúria é freqüentemente observada
durante o pneumoperitônio, sugerindo alterações na fisiologia renal de etiologia ainda não elucidadas9,11–15.
Quando a PIA aumenta de 0 a 20mmHg, a resistência vascular aumenta em 555% e a taxa de filtração glomerular diminui em 25%16. Outro estudo
mostrou que se a PIA é elevada acima de 20 mmHg e mantida por período de tempo acima de 2 hs., é gerado dano tubular e alterações histológicas no córtex subcapsular renal17. Um estudo prospectivo mostrou diminuição do débito
urinário após um curto período de pneumoperitônio com pressão de 8 mmHg em 30 crianças submetidas a operações laparoscópicas10.
Os mecanismos pelos quais o pneumoperitônio causa oligúria, embora não totalmente esclarecido, podem estar relacionados a vários fatores, como redução do débito cardíaco e, consequentemente, do fluxo sanguíneo renal,
15 secreção de hormônios sistêmicos, aumento da resistência vascular periférica e até renal e/ou compressão ureteral direta6,8,11,18. Os níveis de PIA, a duração do
procedimento, o posicionamento do paciente e o estado fisiológico prévio dos pacientes parecem ser importantes contribuintes para a ocorrência dessas alterações8,19–22.
A instalação de um pneumoperitônio funciona como um modelo de isquemia-reperfusão, reduzindo o fluxo sanguíneo esplâncnico durante a insuflação (isquemia), que é normalizado após o esvaziamento da cavidade abdominal (reperfusão), provocando estresse oxidativo que, por sua vez, atua em nível celular, causando dano tecidual e potencialmente disfunção orgânica23–
25.
Por outro lado, um estudo experimental em ratos investigando a ocorrência de lesão renal aguda secundária ao pneumoperitônio cirúrgico por meio da expressão da proteína N-GALnão demonstrou essa associação em animais com função renal normal no período pré-operatório26. Em outro estudo com mulheres
submetidas a procedimentos ginecológicos videolaparoscópicos, não foram observadas elevações significativas dos níveis da proteína N-GAL, sugerindo que a oligúria pode ser transitória e não relacionada à lesão renal precoce27.
Embora estudos prévios tenham mostrado redução do fluxo sanguíneo renal e diminuição da taxa de filtração glomerular associada ao pneumoperitônio, a maioria utilizou metodologia altamente invasiva8,9. No presente estudo,
investigamos o papel da cintilografia com Tc99m-DTPA por meio de imagens dinâmicas, para estudar o comportamento do fluxo sanguíneo renal durante o pneumoperitônio induzido cirurgicamente.
2. OBJETIVOS
1. Avaliar as alterações do fluxo sanguíneo renal em coelhos submetidos ao pneumoperitônio cirúrgico controlado com CO2, por meio do estudo de
imagens cintilográficas obtidas com o uso de [99mTc]DTPA.
2. Avaliar o papel da cintilografia renal com DTPA como método de estudo do fluxo sanguíneo renal, em situações experimentais utilizando coelhos submetidos ao pneumoperitônio cirúrgico controlado com CO2, sob
17 3. METODOLOGIA
3.1 Animais
Seis coelhos machos da raça Nova Zelândia, pesando aproximadamente 3 kg, sadios e liberados pelo veterinário, foram mantidos em condições ambientais controladas: 20 a 24ºC, umidade relativa de 50 a 60%, ciclos claro / escuro de 12 hs: 8/20 hs, dieta padrão para coelhos, água filtrada e clorada.
Os animais foram submetidos à anestesia geral, com cetamina intramuscular (35mg / kg) e xilazina (5mg / kg), repetida durante todo o procedimento, conforme a necessidade. Cada animal também recebeu uma traqueostomia, cateterização da veia jugular interna direita, cateterização da artéria femoral direita e um cateter vesical de demora. Um cateter de polivinila 6-Fr intra-abdominal foi colocado através de uma pequena incisão na parede da linha média abdominal superior, para instalação do pneumoperitôneo. Através do cateter de veia jugular interna, infundiu-se solução salina a 0,9% a uma taxa de 0,35 mL / kg / minuto. Um cateter de polivinila tipo intracath 22-G foi introduzido na artéria femoral direita, até o interior da aorta abdominal, para aferições de PAM, através do Monitor Portal DX 2020, Dixtal (Figura 1).
Todos os animais foram mantidos em ventilação espontânea durante a fase basal inicial, e mudaram para ventilação mecânica assistida durante e após o pneumoperitôneo usando um ventilador pulmonar mecânico VLP-4000P (Vent-Logos).
Figura 1 – Fotografia do coelho com os procedimentos realizados.
Traqueostomia acoplada a ventilador, acesso venoso através de dissecção de veia jugular, cateter peritoneal para confecção do pneumoperitônio, pressão arterial invasiva através de cateter inserido por dissecção de artéria femoral, sondagem vesical.
19
3.2 Protocolo experimental e aquisição de imagens
T0: Imediatamente após a estabilização da indução anestésica os coelhos receberam 74 MBq de [99mTc] DTPA, e foram avaliados em um equipamento de cintilografia Siemens Symbia 2T SPECT / CT, com aquisições dinâmicas de fluxo, capturando 1 imagem a cada dois segundos por dois minutos.
Instalação do pneumoperitônio: Após a avaliação inicial do fluxo sanguíneo renal, um pneumoperitônio de 15mmHg foi criado e mantido durante 30 minutos, pela insuflação de 1L/min de CO2, utilizando-se um insuflador Dyopneumatic modelo
SmithNephew® 15.
T1: Trinta minutos após a instalação do pneumoperitônio, a remoção matemática do DTPA [99mTc] residual de T0 foi realizada e a administração de 74 MBq de [99mTc] DTPA foi repetida. A cintilografia foi realizada da mesma forma descrita para T0. O protocolo de processamento padrão para [99mTc] DTPA foi usado (Figura 2).
A análise dos dados foi feita através de análise quantitativa e qualitativa das imagens de fluxo. O fluxo sanguíneo arterial renal foi determinado pelo cálculo da razão entre a concentração de [99mTc] DTPA nas áreas renais e a concentração na aorta da imagem gerada dois segundos após o primeiro aparecimento de contraste na aorta, conforme expresso na Figura 3.
21
Figura 3 – Imagens cintilográficas do animal número 5
Foram realizadas imagens cintilográficas a cada 2 segundos após injeção intravenosa em bolus de 74 MBq [99mTc] DTPA, em condição fisiológica basal (A) e após a mesma injeção sob pneumoperitônio (B). Retângulos demarcados em azul e vermelho referem-se a imagens indicando concentração de contraste na aorta (imagem 3) e 2 segundos após, nas áreas renais (imagem 4). Setas azuis e vermelhas indicam as regiões da aorta e renais, respectivamente. Estas áreas foram selecionadas para as contagens de Pixel como indicador de concentração.
Ao final do procedimento, foi realizada a eutanásia com tiopental sódico intravenoso (90 mg / kg) seguido de infusão de KCl 19,1% (5 mL) e observação por 20 minutos.
Os princípios éticos para o uso de animais de laboratório, elaborados pela SBCAL - Sociedade Brasileira de Animais de Laboratório - foram aplicados integralmente durante a vigência deste protocolo; como foi o estrito cumprimento da legislação nacional vigente - Lei nº 11.794, de 8 de outubro de 2008. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Uso de Animais da CEUA / UNICAMP em 04 de novembro de 2016 (protocolo nº 43841).
3.3 Análise estatística
A análise estatística foi feita utilizando o teste de postos sinalizados de Wilcoxon. Valores de p menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
4. RESULTADOS
Os resultados deste trabalho serão apresentados através de artigo científico e de resultados adicionais.
4.1 Artigo
Scintigraphic evaluation of the impact of pneumoperitoneum on renal blood flow: a rabbit model
Autores: Segirson de Freitas Junior, Joaquim Murray Bustorff-Silva, Celso Dario Ramos, Sérgio Querino Brunetto, Ana Paula Marques da Costa, Amanda Ginani Antunes, Belisa Brunow Ventura Biavatti, Gilberto Carlos Franchi Junior, Marcos Mello Moreira, Paula Cristina Guimarães Felix, Márcio Lopes Miranda.
4.2 Dados Vitais
Figura 4 – Representação gráfica dos Dados vitais
FC (frequência cardíaca, em batimentos / minuto), PAM (pressão arterial média, em milímetros de mercúrio), Temp (temperatura, em graus Célsius), FR (frequência respiratória, em movimentos respiratórios por minuto). Nota-se relativa estabilidade dos animais ao longo do experimento.
29
4.3 Dados Gasométricos Arteriais
Figura 5 – Representação gráfica dos dados gasométricos arteriais
Valores iniciais (T0) e finais (T1), referentes a pH, pO2 (pressão parcial de oxigênio),
pCO2 (pressão parcial de gás carbônico), HCO3 (bicarbonato). Ao final do
procedimento nota-se tendência à acidose respiratória, elevação dos níveis de CO2 e
5. DISCUSSÃO GERAL
Os resultados deste estudo cintilográfico, utilizando um método dinâmico, funcional e pouco invasivo, indicam redução do fluxo sanguíneo renal durante a utilização de pneumoperitônio nos níveis pressóricos indicados. Os resultados estão de acordo com achados anteriores de outros autores8,9.
Desde 1982, tem havido um interesse crescente na avaliação do impacto do pneumoperitônio na função renal. Harman et al. investigaram os efeitos do aumento da PIA sobre a função renal em cães por cateterização da artéria e veia renais e instalação de uma bolsa inflável dentro da cavidade peritoneal16.Ao
atingir uma pressão de 20mmHg, houve uma diminuição de 25% na taxa de filtração glomerular. A maioria dos estudos sobre os efeitos fisiológicos da elevação da PIA também utilizando métodos invasivos, relata resultados semelhantes. No entanto, nenhum desses estudos demonstra lesões renais ou alterações histológicas permanentes8,16,18–20,22,28–30.
Em um estudo dos efeitos do aumento da PIA sobre a função renal em ratos também foram examinados pela análise do sistema renina-angiotensina-aldosterona, demonstrando uma queda de 70% na taxa de filtração glomerular quando foi atingida uma PIA de 10 mmHg31.
É incerto se e quando a elevação da PIA pelo pneumoperitônio durante procedimentos cirúrgicos videolaparoscópicos pode causar lesão renal permanente. Uma revisão sistemática, incluindo 55 estudos que abordaram o efeito do pneumoperitônio na função renal, mostrou alta heterogeneidade entre metodologias e risco indeterminado de viés na maioria dos estudos. A metanálise foi capaz de destacar a elevação da creatinina sérica durante o pneumoperitônio e a diminuição da diurese e do fluxo sanguíneo renal, embora essa redução não tenha sido evidente em subgrupos com até 30 minutos de pneumoperitônio9.
Dados dessa revisão sugerem que o dano renal é dependente não apenas do próprio pneumoperitônio, mas também das condições clínicas pré-operatórias dos pacientes. Nesse sentido, em pacientes com função renal comprometida no pré-operatório, essas alterações podem se tornar mais evidentes, uma vez que a diminuição da diurese durante o pneumoperitônio é frequentemente observada3,8–10,32.
31 A maioria dos estudos tem como objetivo estabelecer os níveis de segurança do pneumoperitônio para a laparoscopia, uma vez que o uso desse acesso para cirurgias de operações urológicas ou cirurgias complexas tem se tornado mais comum, e tempos cirúrgicos mais longos são frequentemente observados3,33. Conhecer as reais influências do pneumoperitônio pelo CO
2,
entre elas os seus efeitos nos rins, permite ao cirurgião minimizar os riscos e maximizar as vantagens dessa via de acesso, principalmente em crianças.
Do ponto de vista metodológico, reconhece-se que a duração e o nível da PIA durante o pneumoperitônio são pontos técnicos que podem influenciar em grande parte no grau de comprometimento renal.
Demyttenaere et al. revisaram 17 estudos em animais do fluxo sangüíneo renal nos quais foram utilizados diferentes níveis de pressão intra-abdominal, variando de 4 a 40 mmHg, e observaram que 15 mmHg ou mais já provocavam reduções significativas no fluxo sanguíneo renal8. Wever et al. chegaram a
conclusões semelhantes após revisarem sistematicamente 55 estudos adicionais em animais9.
Quanto à duração do pneumoperitônio, esses mesmos autores observaram demonstrar diminuição progressiva do fluxo renal com tempos superiores a 30 minutos. Com base nesses achados, optamos por trabalhar com pressão intra-abdominal de 15 mmHg e duração de 30 minutos. Como demonstrado por Demyttenaere et cols.,8 pressões de 15 mmHg foram utilizadas
sistematicamente para mimetizar situações clínicas e são suficientes para causar alterações significativas no fluxo sanguíneo renal em muitos estudos. A duração de apenas 30 minutos foi selecionada, dada a sua sensibilidade e também para minimizar o risco de instabilidade hemodinâmica do animal, ocorridas quando foram utilizadas durações mais longas do pneumoperitônio.
Entre os avanços propostos pelo presente estudo experimental está a utilização da cintilografia renal dinâmica com [99mTc] DTPA, com o objetivo de estudar os efeitos do pneumoperitônio no fluxo sanguíneo renal. Esta metodologia tem a vantagem de não necessitar da manipulação dos rins nem da cateterização direta dos vasos renais, evitando-se assim eventuais distorções dos resultados causados por esses procedimentos. Deve-se salientar, no
entanto, que, no nosso meio, a utilização de cintilografia em animais de experimentação ainda é um problema, já que a maioria dos laboratórios não dispõe de equipamentos adequados, havendo a necessidade de utilização das instalações clínicas hospitalares em horários especiais, com todos os problemas de logística associados, além de terem que ser tomadas todas as precauções necessárias para preservar a segurança das instalações, as quais são utilizadas por pacientes nos horários normais de funcionamento.
Independentemente dessas dificuldades, as imagens cintilográficas, em condições basais, sob condições adequadas de temperatura, pressão e ventilação pulmonar, demonstraram que a filtração renal do radiofármaco estava preservada. Após a criação do pneumoperitônio, respeitando-se as mesmas condições controladas, houve diminuição da captação de [99mTc] DTPA, sugerindo que o aumento da PIA leva a uma redução do fluxo sanguíneo arterial renal. Note-se que durante o período T0 os animais foram estudados sob
respiração espontânea por traqueostomia e que, no período T1 os animais
estavam sendo ventilados com pressão positiva a fim de se manterem estáveis durante o pneumoperitônio, uma vez que são manifestamente sensíveis à elevação da PIA. Os dados vitais mostram relativa estabilidade dos animais durante o experimento (figura 4), embora nos dados gasométricos nota-se que ao final do procedimento, na maior parte dos animais, estes apresentaram uma tendência à acidose respiratória, elevação dos níveis de CO2 e de oxigênio arterial (figura 5). Lima et al. em estudo da taxa de filtração glomerular com cystatina C em humanos submetidos ao pneumoperitônio demonstrou uma diminuição de 4% do fluxo sanguíneo renal após 30 minutos de pneumoperitônio com pressão de 15 mmHg, em comparação ao período inicial, verificado antes da intubação anestésica34.
Estudos adicionais, medindo a filtração glomerular através de análise quantitativa da captação e depuração de [99mTc] DTPA são necessários para esclarecer o efeito da PIA na fisiologia renal. Estes estudos poderiam ser elencados também em rins com função subnormal e hidronefróticos. Além disso, variáveis mais específicas devem ser analisadas, a fim de determinar quais vias metabólicas do trato urinário podem ser diretamente afetadas.
33 6. CONCLUSÃO
Os dados obtidos nas condições experimentais deste estudo permitem concluir que o pneumoperitônio associado à ventilação mecânica induz uma redução significativa do fluxo sanguíneo renal, e autorizam o uso da cintilografia renal dinâmica com [99mTc] DTPA para investigar este evento no cenário experimental.
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39 8. ANEXOS
ANEXO 3: aceite da Editora para publicação Decision Letter (LAP-2019-0194.R1)
From: mark.wulkan@choa.org To: segirson@yahoo.com.br CC: jlast1@verizon.net
Subject: Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques - Decision on Manuscript ID LAP-2019-0194.R1
Body: 21-Jul-2019
Dear Dr. de Freitas Junior:
I am pleased to inform you that your manuscript entitled
"Scintigraphic evaluation of the impact of pneumoperitoneum on renal blood flow – a rabbit model" has been accepted in its current form for publication in Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques.
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Thank you for your fine contribution. On behalf of the Editors of Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques, we look forward to your continued contributions to the Journal.
Sincerely,
Dr. Mark Wulkan
Editor-in-Chief, Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques
mark.wulkan@choa.org, mwulkan@emory.edu Date Sent: 21-Jul-2019
45 ANEXO 5 – Coelho aquecido e monitorado
47 ANEXO 7 - Monitor Portal DX 2020, Dixtal.
49 ANEXO 9 - insuflador Dyopneumatic modelo SmithNephew® 15
ANEXO 10 - Ventilador pulmonar portátil – VLP-4000P Vent-Logos
51 ANEXO 11 - equipamento de cintilografia SPECT / CT, S2T system - Symbia, Siemens
