Concentração de fluoreto no esmalte e no biofilme dental em função do tempo de manutenção do verniz-F sobre os dentes : estudo clínico

Texto

(1)UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA. MAURO ANTONIO DALL AGNOL. CONCENTRAÇÃO DE FLUORETO NO ESMALTE E NO BIOFILME DENTAL EM FUNÇÃO DO TEMPO DE MANUTENÇÃO DO VERNIZ-F SOBRE OS DENTES: ESTUDO CLÍNICO. PIRACICABA 2016.

(2) MAURO ANTONIO DALL AGNOL. CONCENTRAÇÃO DE FLUORETO NO ESMALTE E NO BIOFILME DENTAL EM FUNÇÃO DO TEMPO DE MANUTENÇÃO DO VERNIZ-F SOBRE OS DENTES: ESTUDO CLÍNICO. Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutor em Odontologia, na Área de Cariologia.. Orientador: Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury. ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO MAURO ANTONIO DALL AGNOL E ORIENTADA PELO PROF. DR. JAIME APARECIDO CURY.. PIRACICABA 2016.

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(5) DEDICATÓRIA. A Deus por estar sempre iluminado meu caminho e por ter me dado saúde е força para superar as dificuldades.. Ao meu filho Guilherme e minha esposa Luciara, por dividirem comigo os momentos de renúncia e de superação..

(6) AGRADECIMENTOS ESPECIAIS. Ao Prof. Dr. Jaime Aparecido Cury pela orientação, apoio е confiança. Agradeço pela paciência e dedicação. Levarei sempre comigo cada um dos seus ensinamentos.. À Profª. Dra. Livia Maria Andaló Tenuta, a quem tenho profunda admiração, pela pronta disponibilidade, pelo apoio e incentivo em todas as fases do trabalho.. À Profaª. Dra. Cínthia Pereira Machado Tabchoury pela amizade, acolhida e ensinamentos.. À colega de pós-graduação Carla Battiston, pela amizade, convívio e auxilio incondicional..

(7) AGRADECIMENTOS. À Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, por meio do seu Magnífico Reitor, Prof. Dr. José Tadeu Jorge. À Faculdade de Odontologia de Piracicaba - FOP/UNICAMP, em nome do diretor Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques. À Universidade Comunitária da Região de Chapecó – UNICAMP, por meio do seu Magnífico Reitor, Prof. Dr. Claudio Alcides Jacoski. Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia (PPG-O) da FOP/UNICAMP, em nome do coordenador Prof. Dr. Marcelo de Castro Meneghim. Aos Professores: Prof. Dr. Fausto Medeiros Mendes, Prof.ª Dra. Branca Heloísa de Oliveira Martins Vieira, Prof.ª Dra. Carolina Steiner Oliveira Alarcon, Prof.ª Dra. Vanessa Cavalli Gobbo, Prof. Dr. Celso da Silva Queiroz, Prof.ª Dra. Carolina Patrícia Aires e Profª. Dra. Cínthia Pereira Machado Tabchoury por prontamente terem aceitado o convite para a banca de defesa dessa tese e por todas as suas contribuições. Ao Prof. Dr. Antônio Pedro Ricomini Filho pelas contribuições para este trabalho. Ao Prof. Dr. Pedro Luiz Rosalen pelo apoio e dedicação ao convênio celebrado entre a Unochapecó e a FOP/UNICAMP. À Profª. Silvana Muraro Wildner, Vice-Reitora e Ensino, Pesquisa e Extensão da Unochapecó pelo apoio, compreensão e suporte durante minhas ausências. Aos voluntários pela valiosa participação, colaboração e dedicação a este estudo. Aos técnicos do laboratório de Bioquímica oral da FOP/UNICAMP, Waldomiro Vieira Filho e José Alfredo da Silva pela amizade construída ao longo desses anos, pela ajuda e atenção indispensáveis. Aos colegas de pós-graduação Diego Figueiredo Nóbrega e Lina Marin Gallon pelo companheirismo e auxilio ao longo de toda essa trajetória. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho..

(8) RESUMO. O efeito anticárie do verniz fluoretado é baseado em evidências. No entanto, não há consenso sobre quanto tempo o verniz aplicado deve permanecer sobre os dentes antes de ser mecanicamente removido. O objetivo do presente estudo clínico randomizado e controlado (ClinicalTrials.gov: NCT02486458) foi avaliar in vivo o efeito do tempo de manutenção do verniz sobre os dentes na concentração de fluoreto no esmalte e no biofilme dental. Voluntários (n=51, idade 18-30) foram randomicamente alocados em três grupos (n=17): Controle (sem aplicação de verniz); Verniz-4h e Verniz-24h (aplicação de verniz Duraphat® sobre todas as superfícies dos dentes após uma profilaxia dental e remoção mecânica após 4 e 24 h, respectivamente). As variáveis de resposta estudadas foram a concentração de fluoreto no esmalte e no biofilme dental (fluido e sólidos) em função do tempo decorrido desde a aplicação do verniz. Para análise do fluoreto no esmalte foram feitas biópsias ácidas em regiões distintas dos incisivos centrais superiores antes da aplicação (baseline), imediatamente após a remoção do verniz e após 7 e 28 dias da aplicação do verniz. O biofilme foi coletado antes (baseline) e após 3, 7, 14 e 28 dias da aplicação do verniz para análise do fluoreto no fluido e nos sólidos. Os voluntários ficaram 24 h sem escovar os dentes antes de cada coleta de biofilme e nesse período utilizaram goma de mascar açucarada para padronizar o consumo de sacarose. A concentração de fluoreto nas amostras de esmalte e biofilme foi determinada por meio de eletrodo íon-específico. Os resultados foram analisados por ANOVA - 2 vias considerando os fatores tratamento (Controle, Verniz-4h e Verniz-24h) e tempo (antes da aplicação (baseline) e após a remoção do verniz e nos tempos estabelecidos para as biópsias do esmalte e coletas de biofilme), seguido pelo pós-teste de Tukey. Para a concentração de fluoreto no esmalte foi observado efeito significativo para os fatores tratamento e tempo e sua interação (p<0,0001). Diferenças significativas (p<0,0001) na concentração de fluoreto no esmalte somente foram encontradas no tempo após a remoção do verniz. A maior média (± DP) de concentração (µg F/ cm2) foi encontrada no grupo Verniz-24h (1,83 ± 0,49), seguido do Verniz-4h (1,05 ± 0,25) e do Controle (0,59 ± 0,26). Com relação à concentração de fluoreto no fluido e nos sólidos do biofilme não foi encontrado efeito significativo para os fatores isolados ou sua interação (p > 0,05). Conclui-se que um maior tempo de manutenção do verniz aplicado sobre a superfície dentária aumenta a reatividade do fluoreto com o esmalte, porém sem reflexo na concentração de fluoreto no biofilme.. Palavras-chave: Fluoretos; Fluoretos Tópicos; Fluoreto de Cálcio..

(9) ABSTRACT. The anticaries effect of fluoride varnish is based on evidence. However, there is no consensus about the time that varnish should be maintained on enamel surfaces without it being mechanically. removed.. The. aim. of. this. randomized. controlled. clinical. trial. (ClinicalTrials.gov: NCT02486458) was to in vivo evaluate the effect of the maintenance time of the applied varnish in the fluoride concentration on enamel and dental biofilm. Volunteers (n=51, ages 18-30) were randomly allocated in three groups (n=17): Control (no varnish application) and groups Varnish-4h and Varnish-24h (varnish (Duraphat®) application onto every dental surface after a dental prophylaxis and mechanical removal after 4 and 24 h, respectively). The response variables studied were the fluoride concentration on the enamel and dental biofilm (fluid and solids) as a function of the time elapsed since the application of the varnish. For the analysis of the fluoride in the enamel, etching acid biopsies were made in different regions of the upper central incisors prior to the varnish application (baseline), immediately after the removal of the varnish and after 7 and 28 days of the application of the varnish. Biofilm was collected before and after 3, 7, 14 and 28 days of the varnish application for fluoride analysis in fluid and solids. The volunteers stayed without brushing their teeth for 24 h before each biofilm collection and in that period they used sugary chewing gum to standardize the consumption of sucrose. Fluoride concentration on enamel and biofilm samples was determined through ion specific electrode. Results were analyzed through ANOVA – Two way considering treatment factor (Control, Varnish-4h e Varnish-24h) and time (prior to application (baseline) and after the varnish removal and on other established times for the collections of biofilm and enamel samples), followed by Tukey’s post hoc test. For enamel’s fluoride concentration a significant effect was observed for the treatment and time factors and their interaction (p<0.0001). Significant differences (p<0.0001) on enamel’s fluoride concentration were only found in time after the varnish removal. The highest average (± SD) of concentration (µg F/ cm2) was found in the Varnish-24h group (1,83 ± 0,49), followed by Varnish-4h (1,05 ± 0,25) and Control (0,59 ± 0,26). Regarding the fluoride concentration on fluid and solids of biofilm there was no significant effect found to the isolated factors or their interaction (p > 0.05). It concludes that a longer maintenance time of the applied varnish on the dental surface increases fluoride’s reactivity with enamel, but without any reflexes in biofilm’s fluoride concentration.. Key Words: Fluorides; Fluorides, Topical; Calcium fluoride..

(10) LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 – Linha do tempo (dias) da fase clínica do experimento ........................................... 39 Figura 2 – Aleatorização dos voluntários nos grupos experimentais ....................................... 40 Figura 3 - Sequência dos locais onde as biópsias foram realizadas nos incisivos centrais superiores. ................................................................................................................................. 42 Figura 4 – Fluxo de participantes no estudo ............................................................................. 46 Figura 5 - Médias (± DP) da concentração de flúor (µg F/cm2) no esmalte antes e após a remoção do verniz, e nos tempos (7 e 28 dias) após a aplicação do verniz, de acordo com os grupos/ tratamentos .................................................................................................................. 47.

(11) LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Médias (± DP) da concentração de flúor (µg F/cm2) no esmalte antes e após a remoção do verniz, e nos tempos (7 e 28 dias) após a aplicação do verniz, de acordo com os grupos/ tratamentos .................................................................................................................. 47 Tabela 2 - Médias (± DP) da concentração de flúor (µmol/l) no fluido do biofilme antes e depois da aplicação do verniz, de acordo com os grupos/ tratamentos .................................... 48 Tabela 3 - Médias (± DP) da concentração de flúor (µmol/g proteína) nos sólidos do biofilme antes e depois da aplicação do verniz, de acordo com os grupos/ tratamentos ........................ 48 Tabela 4 - Médias (± DP) da espessura da camada de esmalte removida pela biópsia (µm) antes e após a remoção do verniz, e nos tempos (7 e 28 dias) após a aplicação do verniz, de acordo com os grupos/ tratamentos .......................................................................................... 48 Tabela 5 - Comparativo entre as médias (± DP) da espessura da camada de esmalte removida pela biópsia (µm) a concentração de fluoreto no esmalte (µg F/cm2) no tempo após a remoção do verniz, de acordo com os grupos/ tratamentos .................................................................... 49.

(12) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. APF. -. Aplicação profissional de fluoretos. ºC. -. Grau Celsius. Ca. -. Cálcio. “CaF2”. -. Fluoreto de cálcio. DP. -. Desvio padrão. -. F. -. Fluoreto. HA. -. Hidroxiapatita. h. -. Hora. FA. -. Fluorapatita. M. -. Molar. min. -. Minuto. mol/l. -. Mol por litro. mmol/l. -. Milimol por litro. µmol. -. Micromol. n. -. Número de amostras. pH. -. Potencial hidrogeniônico. Pi. -. Fósforo inorgânico. ppm. -. Partes por milhão. TCLE. -. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RPM. -. Rotações por minuto. TISAB. -. Total ionic strenght adjustment buffer. μg F/cm2. -. Micrograma de fluoreto por centímetro quadrado. μg F/mL. -. Micrograma de fluoreto por mililitro. Verniz-F. -. Verniz fluoretado.

(13) SUMÁRIO. 1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 14 2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................. 16 3 PROPOSIÇÃO ...................................................................................................................... 37 4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................... 38 5 RESULTADOS ..................................................................................................................... 46 6 DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 50 7 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 53 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 54 APÊNDICES ............................................................................................................................ 62 APÊNDICE 1: Kit de higiene bucal (escova, fio dental e dentifrício sem F-) e goma de mascar açucarada fornecido aos voluntários......................................................................... 62 APÊNDICE 2: Folhetos de orientações aos voluntários ...................................................... 63 APÊNDICE 3: Sequência de procedimentos das biópsias de esmalte ................................. 64 APÊNDICE 4: Procedimentos de coleta de biofilme ........................................................... 65. ANEXOS .................................................................................................................................. 66 ANEXO 1: Comprovante de registro do estudo no ClinicalTrials.gov ................................ 66 ANEXO 2: Parecer consubstanciado do CEP ....................................................................... 69 ANEXO 3: Relatório estatístico ........................................................................................... 70.

(14) 14. 1 INTRODUÇÃO A cárie dental é uma doença biofilme-açúcar dependente que leva a uma destruição progressiva e localizada da estrutura mineral dos dentes. Isso ocorre devido às constantes quedas de pH induzidas pelos ácidos provenientes do metabolismo bacteriano quando o biofilme é exposto à carboidratos fermentáveis. Essas quedas do pH acarretam no desequilíbrio físico-químico do estado de saturação do fluido do biofilme em relação ao mineral do dente e este tende a se dissolver (Fejerskov e Kidd, 2011). A presença do fluoreto nesse contexto, na sua forma livre e solúvel (Valk et al., 1985), mesmo em baixa concentração reduz a desmineralização e ativa a remineralização, constituindo-se num fator de proteção à doença (ten Cate, 1997). O fluoreto pode ser fornecido por meio de dentifrícios, enxaguatórios bucais ou incorporado à água de abastecimento (todos com menos de 1500 ppm de F-). Também pode ser pela aplicação profissional de produtos fluoretados (APF) em alta concentração (de 9000 a 56000 ppm F-), como os géis e vernizes - verniz-F (Tenuta e Cury, 2010). A APF tem seu efeito anticárie baseado em evidências (Marinho et al., 2013, Marinho et al., 2015). O mecanismo de ação é atribuído à reatividade do fluoreto em alta concentração nos produtos com os íons cálcio do dente, formando reservatórios minerais tipo fluoreto de cálcio (por ser um material semelhante ao fluoreto de cálcio, daqui em diante será referido como “CaF2”) - flúor fracamente ligado (Rölla et al., 1993). Por sua vez, o “CaF2” formado poderá permanecer por diversos dias na superfície do dente e liberar o fluoreto lentamente para o biofilme para interferir com o processo de cárie (Ögaard, 2001). A APF também aumenta a quantidade de fluorapatita no esmalte - flúor fortemente ligado (Richardson, 1967) e com isso a sua resistência a desmineralização (Takagi et al., 2000). A formação do “CaF2” aumenta com o tempo de contato dos agentes fluoretados com a superfície dental (Saxegaard e Rölla, 1988), com a concentração de fluoreto disponível para reação (Larsen et al., 1981) e com a diminuição do pH (Rölla, 1988). Nesse sentido o verniz-F possui algumas vantagens, pois além de possuir uma alta concentração de fluoreto, permanece aderido à superfície dental por um tempo após a sua aplicação (Petersson, 1993). Contudo, como a maior parte do fluoreto (NaF) do verniz-F encontra-se insolúvel e ligado a uma matriz hidrofóbica de colofônia, apenas uma pequena parcela está disponível para reação imediata (Dijkman e Arends, 1988). Dessa forma, uma retenção prolongada do produto sobre os dentes tem sido clinicamente sugerida para permitir que o fluoreto possa se solubilizar nos fluidos bucais e reagir de forma mais completa com o esmalte..

(15) 15. No entanto, não há consenso sobre quanto tempo o verniz deve permanecer aplicado sobre os dentes sem ser mecanicamente removido. As recomendações dos estudos variam de 4 h (Du et al., 2012, Ritwik et al., 2012), 12 h ou mais (Ripa, 1990) e 24 h após a aplicação (Weintraub et al., 2006, Gugwad et al., 2011, Arruda et al., 2012). O próprio fabricante do Duraphat® (Colgate-Palmolive, New York) recomenda que o paciente não coma alimentos duros ou escove os dentes por, pelo menos, 4 h após a aplicação. Essas divergências podem ser atribuídas às limitações metodológicas dos estudos realizados para estabelecer um tempo preciso de manutenção verniz-F sobre as superfícies dentais. Assim, Retief et al. (1980) mostraram que a incorporação do fluoreto foi aumentada quando o tempo de contato do verniz-F com o esmalte foi prolongado (de 1 até 24 h) e que a retenção do fluoreto foi diminuída pela exposição em saliva artificial. Todavia, neste estudo apenas a concentração total de flúor foi medida e não os reservatórios de flúor fracamente ligado ao esmalte. Além disso, a utilização da saliva artificial como marcador não é adequada para avaliar a eficácia anticárie do verniz-F (Bolis et al., 2015). Bruun e Givskov (1991) não observaram diferenças na reatividade do verniz Duraphat® com o esmalte quando mantido sobre os dentes por 6 ou 18 h, porém não realizaram uma simulação do clearance salivar. Isso pode ter mascarado os resultados, pois os níveis de fluoreto podem ficar saturados após um determinado tempo se não houver renovação da saliva. Em contrapartida, um estudo conduzido sem as limitações metodológicas dos citados anteriormente, demonstrou in vitro que o verniz Duraphat® formou significativamente uma maior concentração de fluoreto no esmalte quando mantido de forma prolongada sobre a superfície dental, com um pico máximo às 24 h após a aplicação (Fernández et al., 2014). Com isso, foi sugerido que um tempo de retenção mais longo do que o geralmente utilizado nos estudos clínicos poderia aumentar o efeito anticárie do verniz, porém ainda sem dados clínicos a esse respeito. Além disso, apesar de já ter sido demonstrado que a quantidade de fluoreto no biofilme é proporcional à quantidade de “CaF2” formado na superfície dental após APF e isso melhora o efeito anticárie (Tenuta et al., 2008), também ainda não está clinicamente estabelecida a relação entre a capacidade de retenção desses reservatórios formados após a aplicação do verniz-F e a cinética de liberação do fluoreto com consequente enriquecimento do biofilme dental, o que é relevante para avaliar o efeito anticárie do produto. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar clinicamente a concentração de fluoreto no esmalte e no biofilme dental em função do tempo de manutenção do verniz-F sobre os dentes..

(16) 16. 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Cárie: definição e fatores etiológicos envolvidos O termo cárie é usado para descrever os resultados – sinais e sintomas – de uma dissolução química da estrutura dental causada pelos eventos metabólicos que ocorrem no biofilme que recobre a área afetada. É considerada uma doença biofilme-açúcar dependente por levar a uma destruição progressiva e localizada da estrutura mineral dos dentes pelos ácidos produzidos pelo metabolismo bacteriano quando da exposição frequente a açúcares fermentáveis da dieta, especialmente se ocorrer com uma frequência elevada (6x/ dia ou mais) (Fejerskov e Kidd, 2011). Assim, somente irá ocorrer em superfícies onde há o acúmulo de biofilme (fator necessário) e se houver exposição frequente a carboidratos (açúcares) fermentáveis da dieta (fator determinante negativo). Ainda nesse contexto, a saliva e a presença de fluoreto são considerados fatores determinantes positivos para a doença, pois constituem-se em agentes de proteção (Tenuta e Cury, 2010). Adicionalmente, se for considerada a natureza multifatorial da doença, fatores sociais e comportamentais também podem modificar a sua evolução (Fejerskov e Manji, 1990). A cárie ocorre como um desequilíbrio físico-químico entre os íons presentes no dente e nos fluidos bucais. Em condições fisiológicas, a saliva e o fluido do biofilme encontram-se supersaturados em relação à hidroxiapatita presente na estrutura dental, equilibrando o processo de troca iônica (desmineralização e remineralização) e impedindo a sua dissolução. Contudo, na presença de biofilme e açúcar, ocorre um desequilíbrio dinâmico e progressivo nesses processos de perda e ganho de minerais entre o dente e o fluido do biofilme, o qual, se não controlado resultará na formação de uma lesão ou cavitação clínica, considerada a fase terminal da perda mineral crônica. Por outro lado, quando o biofilme é parcialmente ou totalmente removido, a perda mineral pode ser interrompida ou mesmo revertida para o ganho mineral porque a saliva está supersaturada em relação à apatita do esmalte. Isso resultará na interrupção a progressão da doença, e até mesmo poderá implicar em alguma deposição de minerais na superfície dentária (remineralização) (Kidd e Fejerskov, 2004). O consumo frequente de açúcares é considerado um fato de risco para a cárie (Moynihan e Kelly, 2014). Seu metabolismo pelas bactérias resulta na produção de ácidos, o que faz com que o pH do fluido decline rapidamente para valores entre 4,5 e 5,5. Nesse caso o equilíbrio do sistema é deslocado para a dissolução mineral da estrutura dental.

(17) 17. (desmineralização) devido ao aumento da solubilidade da hidroxiapatita nessa condição (a solubilidade da apatita aumenta 10 vezes com uma redução de uma unidade de pH). No esmalte dentário, em um pH inferior a 5,5 a hidroxiapatita se dissolverá (pH crítico para o esmalte), o que ocorrerá na dentina em pH inferior a 6,5 (pH crítico para dentina) (Dawes, 2003). Quando o pH está acima do nível crítico ocorre precipitação (remineralização) da fase mineral (Cury e Tenuta, 2009). Dentre os carboidratos (açúcares) da dieta, a sacarose é considerado o mais cariogênico por ser capaz de alterar a composição da matriz do biofilme, servindo de substrato para a produção de polissacarídeos extracelulares pelas bactérias. Por sua vez, esses polissacarídeos aumentam a cariogenicidade do biofilme alterando suas propriedades de permeabilidade e aderência (Dibdin e Shellis, 1988). Já foi estabelecido que o consumo de sacarose em altas frequências está diretamente relacionado com o desenvolvimento de cárie. Em um estudo in situ com 12 voluntários, foi gotejada uma solução de sacarose a 20% por 0, 2, 4 e 8 vezes ao dia sobre blocos de esmalte humano acoplados a dispositivos acrílicos intrabucais durante 28 dias. Os resultados mostraram uma maior formação de lesões de mancha branca em dentes expostos a sacarose 4x e 8x/dia, quando comparado ao controle (0x/dia) e 2x/dia. Além disto, o biofilme formado na presença de sacarose 8x ao dia apresentou 3x mais glucanos insolúveis (Cury et al., 1997). Em outro estudo in situ, o biofilme formado na presença de sacarose também foi mais cariogênico que aquele formado na presença de glicose e frutose e resultou em maior perda mineral do esmalte, além de apresentar maior concentração de glucanos insolúveis (Cury et al., 2000). Diante do exposto, as medidas mais efetivas para o controle da cárie, assim como em qualquer outra doença, devem estar direcionadas aos fatores etiológicos envolvidos, no caso, a remoção ou desorganização do biofilme (Axelsson et al., 2004) e o aconselhamento dietético com disciplina no consumo de carboidratos fermentáveis (Feldens et al., 2010). Entretanto, a medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da cárie tem sido o uso de fluoretos. Embora o uso isolado de Flúor não seja capaz de interferir nos fatores responsáveis pela doença e impedir sua ocorrência, é extremamente efetivo em reduzir e controlar sua progressão (ten Cate, 2013), mesmo em baixas concentrações (Tenuta e Cury, 2010)..

(18) 18. 2.2 Mecanismo de ação do Flúor Ainda antes da metade do século passado, publicações indicavam a possibilidade de que flúor poderia ser utilizado no combate à cárie dentária humana, contudo ainda havia uma forte discussão se o seu mecanismo de ação seria local ou sistêmico. Estudos apontavam a importância da água como responsável pela incorporação do F- nos ossos e dentes. Um trabalho realizado por Cheyne (1942) já demonstrava a preocupação em esclarecer isso. Em seu estudo com crianças de 4-6 anos, divididas em dois grupos: teste (aplicação de F: KF2H2O) e controle (profilaxia), os resultados indicaram que após um ano as crianças do grupo controle tiveram mais cárie do que as do grupo teste. O total de superfícies com novas lesões/criança foi de 6,04 para o controle 3,09 para o teste. O autor concluiu que o F- age na prevenção de novas lesões e retarda o progresso da cárie. Anos depois, Fejerskov et al. (1981) publicaram uma revisão sugerindo que os programas de prevenção em saúde bucal fossem baseados no conhecimento da atualidade sobre os possíveis mecanismos cariostáticos do F-. Mostravam que a ciência colocava em dúvida a relação entre a experiência de cárie e o conteúdo individual de fluoreto do esmalte. Além disso, afirmavam que o conteúdo de F- no esmalte superficial entre dentes desenvolvidos em áreas baixas e "ótima" concentração de F- era muito pequeno para explicar qualquer efeito significativo sobre a taxa de dissolução do esmalte. Indicavam que a principal explicação para o efeito cariostático do F- deveria ser procurada em seu efeito local no ambiente oral, discutidos os possíveis efeitos sobre a colonização da placa, composição e atividades metabólicas. Descreveram o efeito do F- sobre a dissolução do esmalte na fase líquida, mesmo em baixas concentrações e assim concluíam que o principal efeito cariostático da fluoretação da água, dentifrícios e enxaguatórios bucais poderia ser atribuído a aumentos regulares na atividade de íons de fluoreto nos fluidos orais. Terminavam sugerindo também que o efeito de concentrações elevadas de soluções tópicas de fluoreto poderia estar relacionado a uma dissolução lenta de fluoreto de cálcio depositado nas lesões de cárie iniciais, fazendo com que o aumento da concentração do F- fosse mantido localmente por longos períodos de tempo. Pelo exposto, durante muito tempo acreditou-se que o mecanismo de ação do Fera exclusivamente sistêmico e que o F- incorporado aos dentes na forma de FA os tornaria menos suscetíveis à dissolução mineral e, portanto mais resistentes à cárie. Contudo, atualmente se sabe que no desenvolvimento dentário apenas 5% a 10% de flúor é incorporado nos cristais presentes na superfície do esmalte, por substituição parcial da HA por FA. Além.

(19) 19. disto, foi observado por Fejerskov (2004) que mesmo nas camadas mais ricas em fluoretos, como os 50 μm mais externos do esmalte, a concentração de flúor não ultrapassa 3000 ppm, valor muito inferior ao necessário para formar um mineral composto exclusivamente por FA (aproximadamente 38000 ppm F-), que seria de fato um mineral menos solúvel. Assim, atualmente há consenso de que o efeito do F- incorporado ao dente é secundário e que o seu principal efeito anticárie ocorre quando estiver presente localmente (fluido do biofilme e saliva) na sua forma livre e solúvel e no momento adequado (exposição à sacarose) para interferir nos eventos de desmineralização e remineralização, sendo eficaz até mesmo em baixas concentrações (Cury e Tenuta, 2009). Isso pode ser explicado pela menor solubilidade da FA em relação à HA presente na estrutura dental. Sendo um mineral menos solúvel, a FA é que tende a se precipitar mais facilmente do que a HA em meio contendo cálcio e fosfato inorgânico presentes na saliva e biofilme dental. Desta forma, quando o Festiver presente na cavidade bucal, toda perda mineral que estiver ocorrendo sob o biofilme dental cariogênico tenderá a ser parcialmente revertida pela precipitação da FA no dente, com consequente reposição de parte dos minerais perdidos. Com isso, o mecanismo de ação do fluoreto no controle da cárie pode ser atribuído à redução da perda mineral liquida pela sua capacidade de diminuir a desmineralização e ativar a remineralização do esmalte e da dentina (Tenuta e Cury, 2010). Nessa perspectiva, como o principal efeito do F- no controle de cárie é póseruptivo, qualquer meio de utilização de F-, para ser considerado eficaz, deve ser capaz de fornecer e manter a sua concentração na cavidade bucal. Dessa forma, o F- pode ser entregue ao meio bucal em veículos que contenham baixa concentração (<1.500 ppm F-), como, por exemplo os dentifrícios fluoretados e enxaguatórios bucais ou mesmo incorporado a água de abastecimento. Ainda pode ser aplicado profissionalmente por meio de produtos que contenham alta concentração (de 9.000 a 56.000 ppm F-), como os géis, mousses e vernizes (ten Cate, 2004). Fatores como concentração de fluoreto, solubilidade, frequência de aplicação e tempo de contato com a superfície dental podem ter influência na eficácia do produto (Tenuta e Cury, 2010)..

(20) 20. 2.3 Reatividade do fluoreto com o esmalte dental A aplicação profissional de produtos fluoretados em alta concentração (APF), na forma de géis e vernizes, forma reservatórios de fluoreto de cálcio - “CaF2” (flúor fracamente ligado), cuja formação pode iniciar imediatamente após a aplicação desses produtos, já nos primeiros 20 segundos (Petzold, 2001). Esse mineral se forma pelo contato do fluoreto, em alta concentração no produto, com íons cálcio disponíveis na cavidade bucal e funciona como um reservatório de fluoreto, liberando o íon para o meio bucal para interferir com o processo de cárie (ten Cate, 1997). De maneira adicional aumenta a quantidade de fluorapatita no esmalte (flúor fortemente ligado) e consequentemente a sua resistência a desmineralização (Takagi et al., 2000), Os estudos sobre a formação de depósitos de “CaF2” após a aplicação de produtos fluoretados remontam a antes da metade do século passado. Cheyne (1942) estudaram de maneira combinada (in vivo e in vitro) a formação de “CaF2” e FA após a aplicação de solução fluoretada sobre os dentes. No estudo in vivo foram utilizados quatro pré-molares com extração indicada. Um dos dentes foi classificado como controle e os demais receberam diferentes tratamentos, com diferentes concentrações de fluoreto e pH. As extrações dos dentes foram realizadas após 5 min e após 14 dias dos tratamentos. A partir dos dentes extraídos, blocos de esmalte foram confeccionados e a concentração de F- nos blocos foi determinada após extração ácida. No estudo in vitro, blocos de esmalte humano foram tratados com soluções de fluoreto em diferentes concentrações e pH, sendo que alguns blocos receberam ataque ácido previamente ao tratamento. Os blocos foram colocados em água por oito dias e a concentração de Ca, fósforo (P) e F- foi determinada na solução. Os resultados demonstraram que após a aplicação de solução fluoretada sobre os dentes e os blocos houve a formação de “CaF2” e FA. Entretanto, a maior parte do “CaF2” formado foi perdido em algumas horas e apenas a FA foi retida no esmalte, mas em uma concentração pequena. Dessa forma sugeriram de que o “CaF2” formado após aplicação tópica de fluoreto é perdido em poucas horas e, portanto, teria pouca relevância no controle da cárie, com base no conceito da época, de que a formação de FA era a única responsável pelo efeito anticárie do fluoreto. McCann e Bullock (1955) investigaram a reação entre o fluoreto com o esmalte e a dentina pulverizada a partir de várias concentrações de F-. Demonstraram que quando da utilização de uma alta concentração de F- (> 2.000 ppm F-) a formação de “CaF2” era favorecida e que concentrações de 100 ppm ou menos favoreciam a formação de FA..

(21) 21. Também sugeriram que a aplicação tópica de F- forma “CaF2”, o qual pode ser convertido em FA. A formação de glóbulos de “CaF2” e a precipitação de FA no esmalte após a aplicação tópica de produtos fluoretados foi demonstrada através de raios-X e elétron difração por Brudevold et al. (1967) em um estudo onde espécimes de esmalte foram imersos em solução aquosa de fluoreto de sódio (NaF) a 4% durante um mês. Os pesquisadores concluíram que os depósitos de “CaF2” formados após aplicação tópica de fluoreto conferiram proteção ácida ao esmalte quando realizado ataque ácido com HCl por 10 s. Também relataram que a exposição prolongada em solução neutra de NaF aparentemente causou a dissolução da HA e a precipitação da FA no esmalte. Richardson (1967) investigou uma maneira de aumentar a fixação do “CaF2” produzido à partir do F- aplicado topicamente e seus resultados sugeriram que um prolongado tempo de retenção resultaria em uma maior fixação do fluoreto na superfície dental. Retief et al. (1980) determinaram in vitro a incorporação, distribuição e retenção do F- pelo esmalte humano após aplicação dos produtos: FFA, Verniz Duraphat® e Flúor Protector®. Após 3 min da aplicação todos os dentes tratados foram colocados em saliva artificial por 1 ou 24 h. Os resultados demonstraram que nos dentes tratados com vernizes após as 24 h de exposição na saliva aumentaram a concentração de F-. Os autores sugeriram a importância do contato entre o verniz-F e a superfície do dente por um longo período, simulando a situação clínica de 24 h. Entretanto, à medida que os dentes foram ficando na saliva os resultados também indicaram que o F- adquirido no esmalte não foi retido permanentemente, mas diminuiu gradativamente. Após uma APF com verniz-F e FFA, a incorporação, distribuição e retenção do F- se mostrou geralmente maior nos dentes tratados com o verniz-F e por último com o FFA. Concluíram que a incorporação e distribuição do Fsão aumentados quando o tempo de contato do verniz-F com o esmalte é aumentado e que a retenção do F- é diminuída pela exposição em saliva artificial. Larsen et al. (1981) realizaram um estudo in situ para investigar a reatividade dos produtos a base de NaF 0,2% e 2% e FFA a 2,73% pH 3,0 com o esmalte bovino. Observaram que após a aplicação dos produtos houve formação de “CaF2” sobre o esmalte prédesmineralizado e hígido, dependente do tipo de solução do tratamento. A concentração de Fe o pH foram os principais fatores que influenciaram a formação de “CaF2”. A dissolução do “CaF2” variou com o tratamento dos dentes e o tipo de solução tópica e dessa forma diminuiu rapidamente no esmalte hígido. Porém, quando o F- foi aplicado ou foi usado em esmalte prédesmineralizado, o “CaF2” persistiu por longo período de tempo..

(22) 22. Benediktsson et al. (1982) testaram in vitro o efeito do tempo de contato entre o Fna reatividade com o esmalte. Blocos de esmalte polido com áreas de superfície conhecidas foram obtidos de incisivos inferiores humanos. FFA foi aplicado durante 4 min e lavado depois de tempos de contato adicionais de 0, 2, 6 e 24 h, respectivamente. A concentração de fluoreto no esmalte foi determinada em três profundidades sucessivas, antes e depois de extração em 1 M de KOH durante 24 h. O produto da reação predominante foi “CaF2”, com maior formação em um tempo de contato FFA-esmalte de 2 h. A concentração do fluoreto fortemente ligado como FA atingiu o maior nível após um tempo de contato de 6 h. Nelson et al. (1983) mostraram que o “CaF2” formado durante o tratamento do esmalte com F- organiza-se na forma de microcristais de 4 a 15 nm, com a interposição de uma matriz amorfa de composição desconhecida. Além disso, demonstraram que o fluoreto fortemente ligado (FA) situava-se abaixo da camada de “CaF2”, o qual consistia em camadas de superficiais ricas em F- no esmalte. Sëppa (1983) estudou a influência da profilaxia prévia a aplicação do verniz-F Duraphat® na incorporação de F- pelo esmalte dental em incisivos centrais de 55 crianças (idade entre 14 e 16 anos). Amostras de esmalte foram obtidas por meio de biópsia ácida antes (baseline) e após três semanas da aplicação do verniz e mostraram que houve um aumento significativo do teor de F- no esmalte dental sem diferenças significativas entre os grupos com profilaxia prévia ou com os dentes recobertos de placa. O estudo sinalizou que é desnecessário realizar profilaxia previamente à aplicação do verniz-F. Dijkman et al. (1983) estudaram in situ e in vitro a quantidade de fluoreto incorporada a blocos de esmalte dental após aplicação e FFA e vernizes Duraphat® e Fluor Protector®. Concluíram através de biópsias de esmalte periódicas (1, 4 e 12 semanas) no experimento in situ que o fluoreto incorporado no esmalte foi perdido em todos os três tratamentos durante a primeira semana a uma taxa de cerca de 20 µg/cm2. Os dados in situ também revelaram que a quantidade de F- incorporada ao esmalte foi insignificante após uma semana do tratamento com APF-gel ou Duraphat®. Apenas a aplicação de Fluor Protector® mostrou uma incorporação de fluoreto notável por até um mês após o tratamento. Ögaard et al. (1984) avaliaram in vivo a retenção de “CaF2” e FA no esmalte hígido e desmineralizado de pré-molares que seriam extraídos por motivo ortodôntico após duas semanas da aplicação de verniz Duraphat®. A desmineralização do esmalte foi induzida pelo uso de bandas ortodônticas para os pré-molares durante um período de quatro semanas antes da aplicação de fluoreto. As bandas também permaneceram nos dentes durante e após a aplicação de fluoreto (duas semanas) para manter um ambiente cariogênico. Três camadas de.

(23) 23. esmalte consecutivas (cerca de 5 µm) foram posteriormente examinadas por meio da microscopia eletrônica de varredura (MEV), a qual mostrou que as três camadas consecutivas de esmalte sofreram desmineralização. Uma significante adsorção de F- foi encontrada na primeira e segunda camada do esmalte sadio e nas três camadas do esmalte desmineralizado. Uma maior quantidade de F- foi encontrada no esmalte desmineralizado e uma alta proporção desse F- foi encontrada na forma insolúvel, comparada com o F- do esmalte sadio. O padrão de desmineralização diferiu dentro da área atacada. Foi sugerido que a variação no padrão de desmineralização pode ser devido às diferenças na orientação dos cristais e a morfologia superficial original. Valk et al. (1985) investigaram a retenção do F- após aplicação com solução de FFA e neutra em esmalte bovino hígido e desmineralizado. Os espécimes foram tratados por 4 min e deixados em água corrente por 0, 1, 2, 4 e 8 semanas. Foi então determinada por biópsia a concentração de F- retido no esmalte. Os resultados indicaram que a perda do F- retido ocorreu principalmente durante a primeira semana, sendo que durante as semanas seguintes nenhuma mudança significante na concentração do F- pode ser observada. Confirmaram que a formação de “CaF2” depende mais da concentração de F- livre e do baixo pH do que a concentração de F- total na solução. Holmen et al. (1986) estudaram in vivo o efeito da aplicação de verniz Duraphat ® sobre lesões de cárie produzidas experimentalmente em pares homólogos de pré-molares. Após quatro semanas de desafio cariogênico, um dente de cada par foi extraído e guardado como controle e o homólogo recebeu uma aplicação do verniz, permanecendo com o desafio cariogênico por mais duas semanas, antes de ser extraído. Os dentes controles mostraram características clássicas de lesões incipientes subsuperficiais ativas. As lesões tratadas com Duraphat® mostraram um aumento na porosidade superficial em relação ao seu controle, enquanto a porosidade subsuperficial foi drasticamente reduzida. Quando examinado no microscópio eletrônico de varredura, a superfície correspondente apareceu lisa, com um nivelamento das irregularidades superficiais originais. O microscópio revelou uma rede de espaços intercristalinos distintos. A aplicação de Duraphat® antes do restabelecimento do desafio cariogênico aparentemente aumentou a redistribuição dos minerais nas lesões iniciais de cárie. Hattab et al. (1988) estudaram a aparência morfológica do esmalte humano tratado com agentes fluoretados tópicos. Aparelhos acrílicos com blocos de esmalte foram usados por 24 h após 5 min de aplicação de gel neutro NaF, FFA e verniz Duraphat®. Encontraram, em todos os tratamentos, superfícies recobertas por F- em forma de glóbulos,.

(24) 24. sugestivos de deposição de “CaF2”. O tamanho dos glóbulos variou de acordo com os diferentes produtos (agentes de F-) e, em geral foram inferiores a 1 µm de diâmetro. Os glóbulos formados após a aplicação de NaF neutro e FFA eram esféricos, enquanto que aqueles produzidos por Duraphat® eram achatados. Concluíram que a retenção prolongada de revestimentos de superfície ricos em F- pode atuar como um reservatório suplementar para o microambiente do esmalte, o que contribui para a sua remineralização. Rölla (1988) confirmaram a formação do “CaF2” sobre o esmalte após aplicação tópica com solução de NaF a 0,2% por 10 min, com variação do pH de 3 a 7, através de microscopia eletrônica e elétron difração. Observaram a influência do pH na solução na formação de “CaF2”, pois quanto menor foi o pH da solução, maior foi a formação de “CaF2, atribuindo a liberação do cálcio (Ca) mais rapidamente do dente para reagir com o fluoreto. A superfície de esmalte tratada com solução de NaF em pH 3 ficou quase completamente coberta com pequenos cristais, os quais obliteraram completamente a estrutura do dente. Saxegaard e Rölla (1988) avaliaram in vitro a aquisição de fluoreto pelo esmalte durante a aplicação tópica de produtos fluoretados, após intervalos de tempo diferentes, em diferentes concentrações e pH. Também avaliaram a disponibilidade de íons cálcio realizada por meio de um pré-tratamento com solução de cloreto de cálcio a 200 mmol/L por 5 min e ácido fosfórico a 37% por 1 min. Em seus resultados verificaram que após uma aplicação tópica com NaF houve a formação de “CaF2” sobre o esmalte e FA no esmalte. O “CaF2” foi principal produto da reação do esmalte com o meio tópico de aplicação do flúor (> 70%). A formação do “CaF2” aumentou com o tempo, com a concentração e com a diminuição do pH. No entanto, o maior fator de impacto na formação do fluoreto de cálcio no estudo foi o tempo. Os autores relacionaram o longo tempo de manutenção do verniz sobre o esmalte com o seu efeito cariostático, formando mais “CaF2” e aconselharam o uso de formulações aciduladas de fluoreto, que em média possui um pH ácido em torno de 3,5, ao invés de soluções neutras por permitirem maior formação do “CaF2”. Dijkman e Arends (1988) investigaram in situ a importância do “CaF2” depositado no esmalte depois da aplicação de FFA gel e vernizes fluoretados Duraphat ® e Flúor Protector®. A quantidade de “CaF2” foi determinada pela extração com KOH e o Fincorporado ao esmalte (flúor insolúvel) através da biópsia ácida após vários tratamentos com F- e depois do uso de blocos de esmalte em próteses por um período de uma semana. Os resultados do trabalho mostraram que quando são comparados os três agentes de fluoretação, apenas o Fluor Protector® mostrou uma quantidade mensurável de “CaF2” após uma semana. Os valores do “CaF2” após uma aplicação indicaram um efeito pior do FFA e do Duraphat®.

(25) 25. (semelhantes) e menores se comparados ao Fluor Protector®. Muito provavelmente, o F- sofre lixiviação através da película, com um coeficiente de difusão de cerca de 10-6cm2.s-1. Os dados mostraram que, após FFA ou aplicação de Duraphat®, uma quantidade substancial de flúor insolúvel é removida após uma semana, o que não foi observado no caso do Fluor Protector®. Concluíram que a eficiência dos agentes de fluoretação é provavelmente determinada pelo período de aplicação e disponibilidade de fluoreto. Para FFA gel, Duraphat® e Fluor Protector®, respectivamente cerca de 5%, 1% e 44% de fluoreto estão disponíveis e participam no processo de fluoretação. Saxegaard e Rölla (1989) realizaram dois experimentos in situ para: (1) avaliar a cinética da aquisição de fluoreto de cálcio no esmalte a partir do uso diário de uma solução de fluoreto de sódio a 0,023%; (2) avaliar a perda de fluoreto de cálcio a partir de blocos de esmalte que tinham sido topicamente tratados com uma solução neutra, contendo fluoreto de sódio a 0,9%. Blocos de esmalte foram utilizados na boca por seis voluntários por oito dias em ambos os experimentos. Os resultados foram: (1) Durante bochechos quantidades moderadas de F- foram adquiridas pelo esmalte sem condicionamento, mais como “CaF2” do que FA, enquanto que no esmalte condicionado, mais flúor foi depositado como FA. Em esmalte condicionado houve também uma tendência para que a deposição de “CaF2” estabilizasse enquanto a incorporação de flúor total continuou. Isto pode indicar que o “CaF2” foi transformado em FA, provavelmente através de remineralização durante ciclagem de pH na placa que cobre o esmalte condicionado. (2) Após aplicação tópica única, verificou-se que esmalte condicionado inicialmente possuía mais “CaF2” do que o esmalte sem condicionamento, mas também perdeu mais durante o primeiro dia de exposição in vivo. A perda de “CaF2” ocorreu depois de 1-2 dias, 70% sobre o esmalte condicionado e 40% no sem condicionamento. Sugeriu-se que o aumento das quantidades de FA é proveniente do “CaF2” no esmalte, e que este é uma fonte importante e clinicamente significativa de fluoreto. Ainda revelaram que uma camada de proteínas e fosfato recobre esses depósitos de “CaF2”, os estabilizando e permitindo uma lenta liberação do F-, o que o atribuiu um importante efeito protetor em relação à cárie. Rölla e Saxegaard (1990) revelaram evidências de que a maior parte do fluoreto retido sobre os dentes durante a aplicação tópica é na forma de “CaF2”, e que este material é relativamente estável na boca. Também afirmaram que a formação de “CaF2” a partir de agentes de aplicação tópica deve ser aumentado e não reduzido, como se acreditava no passado. O aumento da deposição de “CaF2” pode ser conseguido com o aumento do tempo.

(26) 26. de reação entre o F- e esmalte, reduzindo o pH da solução, o aumento da concentração ou prétratamento com cálcio. Bruun e Givskov (1991) avaliaram in vitro a formação de “CaF2” no esmalte com e sem lesões de cárie de esmalte depois do tratamento com 2% de NaF neutro ou Duraphat ®. Lesões de cárie semelhantes foram criadas pela exposição ao FFA gel (pH 4,5) em uma área exposta de 0,07 cm2. A mesma área de foi usada em série (n = 10) durante a aplicação de NaF durante 1 ou 5 min, ou durante 18 h ou Duraphat® durante 6 ou 18 h. O “CaF2” foi extraído com KOH 1 M durante 24 h, e fluoreto foi determinado por cromatografia em fase gasosa. As aplicações de curto prazo de NaF produziram apenas quantidades insignificantes de “CaF2”. Concluíram que o tratamento convencional de 5 min com NaF produziu a mesma quantidade do “CaF2” como quando houve a exposição ao Duraphat® por 6 ou 18 h. Rölla et al. (1993) publicaram uma revisão sobre a aplicação tópica de fluoretos nos dentes, abordando novos conceitos. Nela reforçaram que o “CaF2” parece ser o único produto que é formado sobre o esmalte, dentina ou cemento durante tratamentos tópicos com flúor ou o uso contínuo de dentifrício fluoretado. Relataram que o “CaF2” é estável no ambiente bucal, ao contrário do que se acreditava anteriormente e que a atuação dinâmica desse “CaF2” formado ocorre durante o desafio cariogênico em função da queda do pH do biofilme, onde a camada protetora do “CaF2” é dissolvida, levando à sua exposição e solubilização parcial. Skold-Larsson et al. (2000) mensuraram o teor de F- no biofilme de trinta adolescentes saudáveis com idade média de 14,1 anos (15 meninos, 15 meninas, idade 12-17 anos), todos em tratamento com aparelhos ortodônticos fixos. Fizeram isso após uma única aplicação tópica de vernizes fluoretados com diferentes níveis de F-, Todos os vernizes aumentaram a concentração de flúor no biofilme em comparação ao baseline. Comparado com o grupo controle, os aumentos mais significativos foram registrados para o Bifluride ® após 3 dias e 7 dias e Duraphat® após 3 dias, enquanto não houve diferenças significativas para o Flúor Protector®. A concentração de flúor no biofilme voltou aos níveis basais para todos os participantes do grupo Duraphat® após sete dias, quando alguns indivíduos no Bifluride® e grupos Fluor Protector® ainda registravam ligeiro aumento nos níveis de F- após 30 dias. Takagi et al. (2000) pesquisaram in vitro o efeito do fluoreto fortemente ligado ao dente (FA) sobre a formação de cáries do esmalte, isolando o efeito do flúor fracamente ligado (“CaF2”). Utilizaram 18 amostras de esmalte fino, preparados a partir da lingual ou superfícies vestibulares de molares humanos extraídos, os quais foram incluídos em resina.

(27) 27. acrílica com as superfícies de esmalte expostas. Após os ciclos de tratamento, as secções foram lavadas em uma solução constante para remover o F- fracamente ligado. Em seguida submeteram as amostras a ciclos de desmineralização (6 h) e a remineralização (18 h) cada dia durante 5 dias, para produzir lesões de cárie como nas amostras. Os resultados indicaram que a perda mineral foi significativamente diferente entre os diferentes grupos (p < 0,05) e mostraram que a resistência do esmalte à formação de lesões aumentou com o teor de Ffortemente ligado ao dente. Petzold (2001) estudaram in vitro a intensidade de deposição e a microestrutura do fluoreto fracamente ligado ao esmalte dental após aplicação tópica de produtos fluoretados à base de fluoreto de amina, fluoreto de sódio e monofluorfosfato de sódio. Concluíram que sob certas condições houve formação de glóbulos de “CaF2” dentro de um tempo de início de menos de 20 s e que a intensidade da deposição pareceu ser dependente da disponibilidade de íons Ca e F na superfície dentária. Também revelaram a formação de uma microestrutura cristalina de “CaF2” com a incorporação de fósforo e oxigênio, em função do tempo de tratamento. Castillo e Milgrom (2004) realizaram um estudo para avaliar o F- liberado de vernizes fluoretados aplicados em dois diferentes protocolos. Para isso aplicaram verniz sobre blocos de esmalte de dentes molares decíduos ou em uma única aplicação (cinco amostras) ou três vezes em uma única semana (cinco amostras) com verniz-F (Duraphat®, ColgatePalmolive). As amostras foram imersas em uma solução tamponada de fosfato de cálcio (pH 6), para simular ambiente oral e a quantidade de fluoreto liberado foi medido durante um período de seis meses. Os resultados indicaram que uma liberação de F- total foi significativamente maior no esquema de três aplicações (34,9 µMol) do que na aplicação única (23,7 µMol) e que a taxa de liberação foi mais lenta usando o regime de três aplicações. Hayacibara et al. (2004) em um estudo in vitro avaliaram a reatividade da aplicação tópica profissional dos produtos: I - FFA gel a 1,23% F; II – Espuma para APF (1,23% F) e III – Verniz-F (2,26% F) com o esmalte bovino. Os produtos FFA foram aplicados por 4 min e o verniz por 24 h sobre os blocos mantidos em ambiente úmido e sua remoção foi realizada com espátula e acetona. Os resultados demonstraram que todos os produtos fluoretados foram capazes de formar “CaF2” sobre o esmalte. Uma maior reatividade em relação à concentração de “CaF2” nos blocos bovinos foi encontrada na espuma, seguido do gel e verniz. Os autores atribuem os resultados obtidos ao pH e ao veículo dos produtos utilizados do que a concentração de F- encontrada nos produtos..

(28) 28. Tenuta et al. (2008) realizaram um experimento in situ de curta duração, duplocego e cruzado. Blocos de esmalte bovino foram previamente tratados com uma solução não fluoretada (grupo controle negativo) ou uma solução de NaF 0,5 M (pH 3,5). Para que o esmalte apresentasse diferentes concentrações de “CaF2”, os blocos tratados com F foram: não envelhecidos, ou envelhecidos precocemente por 6 h e 48 h em fluxo contínuo de saliva artificial. Em duas fases experimentais, dez voluntários utilizaram um dispositivo palatino contendo 8 blocos de esmalte com microdureza de superfície pré-determinada (quatro blocos de cada tratamento em cada lado), cobertos por uma ‘placa teste’ de S. mutans IB1600. Aos 30 min de uso, a ‘placa teste’ em contato com dois blocos de cada tratamento foi coletada. Os blocos restantes foram submetidos a um desafio cariogênico, realizado com solução de sacarose a 20%, e após 45 min a ‘placa teste’ e os blocos foram coletados para análises. Os resultados desse estudo demonstraram haver relação de dose resposta entre as diferentes concentrações de fluoreto de cálcio no esmalte, a liberação de fluoreto para o fluido do biofilme e o efeito da inibição da desmineralização. Assim os autores concluíram que efeito anticárie da aplicação de F- profissional deve ser atribuída a liberação de F- dos reservatórios de “CaF2” do esmalte para o fluido do biofilme. Santos et al. (2009) avaliaram o efeito da aplicação de produtos fluoretados no desenvolvimento de lesões cariosas em esmalte de dentes decíduos extraídos, que foram divididos entre os grupos: 1- controle (tratamento com dentifrício sem flúor); 2- tratamento com FFA gel (1,23% F-, FFA, Dentsply); 3- tratamento com verniz-F Duraflur® (2,26% F, NaF, Dentsply); 4- verniz-F Duraphat® (2,26% F-, NaF, Woelm & Pharma Co.); 5- verniz-F Fluorniz® (2,26% F, 5% NaF, SS White); 6- verniz-F Fluorphat® (2,26% F-, 5% NaF, Inodon); 7- verniz-F Duoflurid® (2,71% F-, NaF, 6% CaF2, FGM); 8- Cariestop® (12% diaminofluoreto de prata, Biodinâmica); 9- dentifrício fluoretado para crianças (500 ppm F-, Colgate-Palmolive). Os produtos testados foram aplicados nas amostras de acordo com as recomendações de cada fabricante, e logo após as amostras foram submetidas a 10 ciclos de alternância de pH, com imersão em solução desmineralizante (pH 4,3, 3h) e solução remineralizante (pH 7,0, 21h), durante 14 dias. Após o experimento, a profundidade da lesão cariosa das amostras foi analisada através de microscopia de luz polarizada, e mediante aos resultados obtidos, os autores concluíram que todos os produtos testados promoveram uma redução na profundidade das lesões (entre 28% a 58%), porém nenhum dos produtos foi eficaz em prevenir completamente as lesões cariosas artificiais. O melhor efeito cariostático foi atingido pelo verniz-F Duraphat® e o mais baixo, pelo dentifrício fluoretado..

(29) 29. Ritwik et al. (2012) compararam in vitro a taxa de liberação de flúor de vernizes fluoretados no período de 48 h e visaram determinar o momento em que ocorreu um patamar de liberação. Para isso utilizaram quatro vernizes fluoretados disponíveis no comercio, Premier esmalte ProVarnish® (EP), Colgate Prevident® (PB), Omni Varnish® (OV) e Omni VarnishXT® (OVXT). Os vernizes foram aplicados em 40 dentes humanos permanentes, onde dez dentes serviram como controles. Os dentes foram imersos em saliva artificial e nas 1, 2, 4, 8, 12,24 e 48 h foram sequencialmente transferidos para novos frascos. TISAB III e eletrodo íon-seletivo foram usados para medir a concentração de flúor nas amostras e ferramentas estatísticas foram usadas para comparar as taxas de liberação de flúor e determinar o patamar de sua liberação. Os resultados mostraram um patamar de liberação de flúor após 4 h para os grupos CP, EP e OV. O grupo OVXT não mostrou uma mudança significativa na liberação de flúor em qualquer ponto do tempo e o EP teve a maior liberação de flúor presente nas primeiras 8 h. Os autores concluíram que os vernizes CP, EP e OV apresentaram uma taxa máxima de liberação de flúor nas primeiras 4 h enquanto o verniz OVXT não apresentou um período de platô. Os vernizes estudados liberaram diferentes concentrações de flúor, apesar do fato de todos eles conterem fluoreto de sódio a 5%. Maas et al. (2013) avaliaram in vitro a formação de “CaF2” no esmalte e o efeito anticárie de sete vernizes à base de resina sob desafio cariogênico. Blocos de esmalte foram submetidos a ciclos de pH, simulando desafio cariogênico. Os grupos experimentais receberam aplicação de verniz fluoretado, o controle positivo recebeu aplicação tópica de flúor gel, e o controle negativo não recebeu qualquer tratamento. A dureza superficial (SH1) e a perda da dureza da subsuperfície (DKHN) foram então determinadas. Foi mensurada a quantidade de F- liberada na solução de desmineralização/remineralização (DE-RE) utilizadas na ciclagem de pH. A concentração de F- foi determinada 24 h após aplicação dos produtos no esmalte como flúor fracamente ligado ou o flúor total. Os resultados mostraram quantidades maiores de depósitos de flúor fracamente ligado para os vernizes Duofluorid ®, seguido por Biophat®. Duraphat®, Bifluorid®, Durafluor® e Duofluorid®. Porém nenhuma diferença foi observada nos valores de SH1 e DKHN, com a perda mineral menor em comparação com os outros grupos. O Bifluorid® e o Duofluorid® liberaram quantidades elevadas de F- nos ciclos DE-RE, sendo a diferença estatisticamente significativa para os demais. Os autores concluíram que o efeito anticárie não mostrou correlação com quantidades mais elevadas de fluoreto depositadas, tipo de resina, ou a fonte de fluoreto - vernizes ou gel. Mohammed et al. (2013) demonstraram in vitro que a formação de flúor-hidroxiapatita e de “CaF2” estão relacionados com a concentração de F- na fase solúvel do.

(30) 30. sistema. Abaixo de 45 ppm o F- substitui a estrutura mineral do esmalte como flúorhidroxiapatita. Aos 45 ppm formam-se FA e “CaF2” em quantidades similares e acima dos 45 ppm ocorre uma maior formação de “CaF2” na superfície do esmalte. Fernández et al. (2014) realizaram um estudo in vitro para testar a reatividade do verniz Duraphat® com esmalte formando reservatórios de “CaF2” em função do tempo. Foi avaliada a contribuição relativa do verniz solúvel e insolúvel do flúor para reagir e formar produtos no esmalte. Para isso, todo o verniz com fluoreto solúvel e insolúvel (concentração total de fluoreto de 23699 ± 384 ug de F / g), ou centrifugado, contendo apenas o fluoreto solúvel (concentração de flúor de 258 ± 97 mg F / g), foram aplicados de um modo normalizado sobre blocos de esmalte (n = 8 / grupo de verniz / h), que eram imersos em saliva artificial continuamente renovada por até 36 h. Reservatórios de “CaF2” formados no esmalte por aplicação de verniz foram extraídos com 1 M KOH e a concentração de fluoreto foi medida com eletrodo específico. Os resultados foram expressos como ug F /cm² de área de esmalte. O verniz total formou significativamente uma maior concentração de F no esmalte do que o verniz centrifugado, atingindo uma máxima concentração às 24 h (22,0 ± 4,5 g F/cm²). O verniz centrifugado alcançou concentração máxima em 6 h (3,20 ± 0,81 mg F / cm²). Em conclusão, um tempo de retenção mais longo do que o geralmente recomendado pode melhorar o efeito anticárie do verniz Duraphat®, permitindo que as partículas de NaF, inicialmente insolúveis na matriz de verniz, prolonguem a reatividade com o esmalte. Bolis et al. (2015) investigaram a captação de F- pelo esmalte após a aplicação de vernizes fluoretados comparando com a liberação de flúor em saliva artificial. A hipótese testada foi que a incorporação de F- é maior para os produtos que apresentam liberação mais rápida de F-. Os resultados indicaram que o tempo de retenção do verniz sobre o esmalte foi um fator que afetou a incorporação de F-. Embora nenhum aumento significativo foi observado para o Duraphat® entre 1 e 4 h, aumentou depois de 24 h, corroborando com estudos que indicam a reação com dependente do tempo. Por outro lado, concluíram que a absorção de fluoreto pelo esmalte não pode ser prevista a partir da taxa de liberação de fluoreto de um produto e que a liberação de fluoreto em saliva artificial não pode ser usada como medida para a eficácia de um verniz fluoretado. Bonetti e Clarkson (2016) investigaram in vivo, a concentração de F- no esmalte após aplicações semianuais com verniz-F Duraphat® (2,2% F) e Flúor Protector® (0,7% F) e compararam a concentração de F- no dente tratado com a eficácia dos vernizes F- na reatividade. Após seis meses da última aplicação (cinco aplicações totais) foi realizada a determinação da concentração de F- e observaram que houve um aumento na concentração de.