A ÉDIC A M IC OLOGIA VOL. 2 CLÍN CSI CARDI

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Autoria e colaboração

José Paulo Ladeira

Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médi-ca, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Fabrício Nogueira Furtado

Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Rafael Munerato de Almeida

Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médi-ca pela Santa Casa de São Paulo. Especialista em Cardiologia e em Arritmia ClíniMédi-ca pelo Instituto do Coração (InCOR), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Mário Barbosa Guedes Nunes

Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital de Clínicas Gaspar Vianna (Pará). Especialista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Roberto Moraes Júnior

Especialista em Clínica Médica e em Medicina de Urgência pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Espe-cialista em Cardiologia Clínica pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Instrutor oficial dos Cursos de Atendimento em Emergências Cardiovasculares da American Heart Association e editor dos livros-texto dos cursos Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS) para o Brasil e Portugal (Diretrizes 2010 - ILCOR). Diretor científico do Instituto Paulista de Treinamento e Ensino (IPATRE). Secretário nacional da Associação Brasileira de Medicina de Urgência e Emergência (ABRAMURGEM).

Thiago Prudente Bártholo

Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medicina Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Ponti-fícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das Indústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumologia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.

Assessoria didática

Rafael Munerato de Almeida

Atualização 2017

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Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

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Índice

Capítulo 1 - Angina estável ...15

1. Introdução e defi nições ...16

2. Epidemiologia...16

3. Fisiopatologia ...16

4. Manifestações clínicas ... 17

5. Classifi cação da dor torácica ...18

6. Diagnósticos diferenciais ...18

7. Diagnóstico e exames complementares ...19

Resumo ... 28

Capítulo 2 - Diagnóstico diferencial da dor torácica ... 29 1. Introdução ...30 2. Epidemiologia...30 3. Quadro clínico ...32 4. Exames complementares ...35 Resumo ...40

Capítulo 3 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ...41

1. Introdução ... 42

2. Angina instável/IAMSSST ... 42

3. IAMCSST ... 54

Resumo ... 63

Capítulo 4 - Parada cardiorrespiratória... 65

2. Manobras de suporte básico de vida ...67

3. Manobras de suporte avançado de vida ...72

4. Cuidados após a reanimação ... 78

5. Fatores prognósticos ... 78

Resumo ...80

Capítulo 5 - Insuﬁ ciência cardíaca ...81

2. Defi nições e etiologia ... 82

3. Fisiopatologia ...84

4. História natural ... 85

5. Quadro clínico ... 85

6. Exames complementares ...89

7. Tratamento ... 92

8. Insufi ciência cardíaca diastólica ... 98

9. Insufi ciência cardíaca descompensada ... 99

Resumo ... 107

Capítulo 6 - Edema agudo pulmonar ... 109

1. Introdução ...110 2. Quadro clínico ... 112 3. Diagnóstico ... 112 4. Tratamento ... 113 Resumo ... 116 Capítulo 7 - Valvulopatias ... 117 1. Estenose aórtica ...118

2. Insufi ciência aórtica ...122

3. Estenose mitral ...126

4. Insufi ciência mitral ... 131

5. Estenose tricúspide e insufi ciência tricúspide ...137

6. Insufi ciência pulmonar e estenose pulmonar...140 Resumo ...143 Capítulo 8 - Miocardites ...145 1. Critérios diagnósticos ... 146 2. Sintomas e sinais...148 Questões: Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil. Anote:

O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

Questões

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP

1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC =

140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:

a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomia

b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia

c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ

2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:

a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora

b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

2015 - UFES

3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia

2015 - UFG

4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:

a) 6 b) 7 c) 8 d) 9

2015 - UFCG

5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:

a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical

2014 - HSPE

6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Ci ru rgi a d o T ra um a Que st õe s Comentários: Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

Comentários

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado,

ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.

Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em

con-ta a melhor resposcon-ta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.

Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com

rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.

Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow

está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4 Ao estímulo verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6 Localização da dor 5 Flexão normal (retirada) 4 Flexão anormal (decor-ticação) 3 Extensão (descerebração) 2 Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.

Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica

de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a perguntando-ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.

Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é

um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.

Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo

ATLS®, a melhor sequência seria:

A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.

B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.

C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.

D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.

E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”.

Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que

deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.

Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente

poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e

garan-Ci ru rgi a d o T ra um a Com ent ár io s

(5)

3. Exame físico ... 149

4. Exames diagnósticos ... 149

5. Tratamento ... 151

6. Prognóstico ...152

Resumo ...152

Capítulo 9 - Doenças do pericárdio ...153

1. Pericardites infecciosas ... 154

2. Síndromes relacionadas a cirurgias cardíacas ... 155

3. Outras causas de síndromes pericárdicas ...155

4. Pericardite aguda ...157

5. Derrame pericárdico ...160

6. Tamponamento cardíaco ... 161

7. Pericardite constritiva ...165

(6)

Diagnóstico

diferencial da

dor torácica

Rodrigo Antônio Brandão Neto

José Paulo Ladeira

No diagnóstico diferencial de dor torácica, devem ser avaliados o quadro clínico do paciente e já tomadas medi-das como monitorização cardíaca, obtenção de acesso venoso e oxigênio suplementar. Enquanto se realiza o exame físico e se pergunta sobre a história clínica, deve ser realizado eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações com resultado em, no máximo, 10 minutos da entrada no pronto-socorro. Essas medidas visam estabelecer um diagnóstico para o paciente dentro do quadro de dor torácica: infarto agudo do miocárdio, pericardite, dissecção aguda de aorta, tromboembolismo pulmo-nar, dor esofágica e dispepsia e dor osteomuscular ou psicogênica.

(7)

siccardiologia

30

1. Introdução

A dor torácica, principalmente no contexto da sala de emergência, pode ser de diagnóstico problemático, pois, embora, na maioria dos ca-sos, apresente etiologias benignas, pode estar associada a patologias graves potencialmente fatais e de rápida evolução.

O diagnóstico diferencial das patologias que podem evoluir com dor torácica é vasto, e torna-se quase impossível realizar uma investigação complementar a todas essas possibilidades. Assim, a avaliação inicial a partir da história e do exame físico é importante para a triagem dos po-tencialmente graves. De forma mais específica, também é importante descartar as síndromes coronarianas agudas, o tromboembolismo pul-monar (TEP) e a dissecção de aorta.

Importante

As síndromes coronaria-nas representam cerca de

20% dos pacientes com dor torácica que procu-ram os serviços de emer-gência. Embora a minoria se apresente na forma de síndromes instáveis, o quadro desses indivíduos é o que apresenta a maior dificuldade na diferen-ciação de outras causas

benignas.

2. Epidemiologia

Um estudo relativamente recente, com cerca de 400 pacientes, descre-veu as causas de dor torácica em diferentes serviços de emergência. Os resultados estão especificados na Tabela 1.

Tabela 1 - Resultados do estudo

Causas Prevalência (%) Dor osteomuscular 36 Gastrintestinais 19 Cardíacas 16 Angina estável 10,5 Psiquiátricas 8 Pulmonares 5

Outras causas cardíacas 3,8

Angina instável ou Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) 1,5

Outras 16

A dor musculoesquelética é o principal motivo de procura por dor torá-cica em serviços de emergência, representando 36% das causas, em que a osteocondrite é responsável por 13% dos casos. Cerca de 60% dos ca-sos de dor torácica não têm doença pulmonar, cardíaca ou mesmo gas-trintestinal como causa-base. Considerando as gastrintestinais, menos de 20% daqueles com dor torácica apresentam uma causa que pode ter evolução potencialmente desfavorável. A prevalência de doença car-díaca é relativa à idade; em pacientes com menos de 35 anos, apenas 7% têm causas cardíacas como motivo da dor. Porém, entre aqueles com mais de 40 anos e em especial aqueles acima de 50 anos, essas causas podem ter prevalência de até 50%. A Tabela 2 descreve as prin-cipais causas de dor torácica, e a Tabela 3, causas de dor torácica e sua apresentação clínica.

Tabela 2 - Causas de dor torácica

Dor óssea e neuromuscular

- Lesões costais (fraturas/trauma/neurites); - Osteocondrite (síndrome de Tietze); - Neurite intercostal (herpes-zóster); - Outras causas de dor osteomuscular.

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Edema agudo

pulmonar

José Paulo Ladeira

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Fabrício Nogueira Furtado

O edema agudo pulmonar constitui uma urgência clínica e motivo frequente de internação hospitalar. Quanto à origem do edema, temos o cardiogênico, que apresenta aumento da pressão hidrostática do capilar pulmonar (>18mmHg), e o não cardiogênico, com pressão hidrostá-tica do capilar pulmonar normal (<18mmHg). O aumento da pressão hidrostática no território capilar pulmonar determina o extravasamento de líquido para o interstí-cio pulmonar e para o alvéolo, resultando em hipóxia. A perda aguda da função ventricular e o aumento da pós e da pré-carga são as causas mais comuns do edema. O paciente apresenta-se extremamente dispneico, cianó-tico e agitado, evoluindo com rápida deterioração para torpor, depressão respiratória e, eventualmente, apneia com parada cardíaca. Assim, o diagnóstico é essencial-mente clínico. O tratamento do edema agudo de pulmão cardiogênico envolve o uso de oxigênio, CPAP, morfi na, furosemida, nitroglicerina e/ou nitroprussiato de sódio. O emprego do CPAP associa-se à redução do número de intubações e do tempo de internação hospitalar, além de reduzir a mortalidade.

(9)

siccardiologia

110

1. Introdução

A - Etiologia

O Edema Agudo Pulmonar (EAP) é uma síndrome clínica que pode re-sultar de diferentes condições:

-Distúrbios hemodinâmicos: insuficiência ventricular esquerda, obstru-ção ao nível da valva mitral, arritmias cardíacas, hipervolemia, infarto agudo do miocárdio, hipertensão renovascular e crise hipertensiva; -Aumento da permeabilidade da membrana alveolocapilar: sepse,

in-fecção pulmonar, afogamento, aspiração pulmonar, anafilaxia e sín-drome do desconforto respiratório agudo;

-Elevação da pressão negativa intrapleural: obstrução da via aérea; -Outras: após traumatismo cranioencefálico, exposição a grandes

alti-tudes e embolia pulmonar.

B - Fisiopatologia

Na gênese do edema pulmonar, é importante considerar a fisiopatologia presente, a depender se de origem cardiogênica ou não cardiogênica. O edema pulmonar não cardiogênico está associado ao aumento do lí-quido no interstício pulmonar por alteração da permeabilidade do capilar pulmonar; são exemplos dessa condição o edema pulmonar na síndrome do desconforto respiratório agudo e o edema pulmonar das grandes al-titudes. Nessas situações, a pressão hidrostática do capilar pulmonar en-contra-se normal (abaixo de 18mmHg), e não há hipertensão pulmonar. No edema pulmonar cardiogênico, o mecanismo principal fisiopato-lógico é a ação da pressão hidrostática capilar elevada (hipertensão pulmonar >18mmHg), que determina o aumento do edema intersticial pulmonar, como na insuficiência cardíaca descompensada e na insufi-ciência mitral aguda do infarto do miocárdio.

Neste capítulo, trataremos especificamente do edema agudo de pul-mão cardiogênico.

Importante

O edema pulmonar cardiogênico apresenta aumento da pressão hidrostática do capilar pulmonar (>18mmHg), e o edema pulmonar não cardiogênico apresenta pressão hidrostática do capilar pulmonar normal (<18mmHg), sendo o mecanismo principal a alteração da permea-bilidade da membrana alveolocapilar.

Figura 1 - Diferenças na fisiopatologia dos edemas pulmonares

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QUESTÕES

Cap. 1 - Angina estável ...171

Cap. 2 - Diagnóstico diferencial da dor torácica ...171

Cap. 3 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ...171

Cap. 4 - Parada cardiorrespiratória ...173

Cap. 5 - Insufi ciência cardíaca ...173

Cap. 6 - Edema agudo pulmonar ... 174

Cap. 7 - Valvulopatias ... 175

Cap. 8 - Miocardites ... 175

Cap. 9 - Doenças do pericárdio ... 175

COMENTÁRIOS Cap. 1 - Angina estável ... 177

Cap. 2 - Diagnóstico diferencial da dor torácica .... 177

Cap. 3 - Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis ... 177

Cap. 4 - Parada cardiorrespiratória ...178

Cap. 5 - Insufi ciência cardíaca ...179

Cap. 6 - Edema agudo pulmonar ...179

Cap. 7 - Valvulopatias ... 180

Cap. 8 - Miocardites ... 180

Cap. 9 - Doenças do pericárdio ... 181

Índice

As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

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Questões

Cardiologia

Angina estável 2011 - INEP - REVALIDA

1. Uma mulher de 58 anos, diabética, é admitida no pronto--socorro com dor precordial opressiva, intensa, irradiada para membro superior esquerdo há 40 minutos, associada a sudorese fria e sensação de morte iminente. Durante o exame clínico, encontra-se em bom estado geral, eup-neica, com PA = 100x70mmHg, FC = 92bpm, FR = 20irpm. Pulmões limpos. Ritmo cardíaco regular, de 2 tempos, sem sopros. Abdome fl ácido, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes. Sem edemas de membros inferio-res, panturrilhas livres. Fez uso de dinitrato de isossorbida 5mg sublingual, tendo cessado a dor. Eletrocardiograma realizado na admissão está normal. Qual é a recomendação para o acompanhamento dessa paciente?

a) acompanhamento ambulatorial, se troponina e CK--MB-massa colhidas na admissão estiverem normais b) internação hospitalar, monitorização cardíaca

contí-nua, mesmo com troponina normal à admissão c) acompanhamento ambulatorial especializado, com

cardiologista, se troponina colhida na admissão esti-ver normal

d) internação hospitalar, monitorização cardíaca contí-nua, se troponina colhida na admissão estiver elevada e) internação hospitalar, sem monitorização cardíaca

contínua, se a troponina e CK-MB-massa colhidas na admissão estiverem normais

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UNESP

2. Uma mulher de 60 anos, dislipidêmica, com sobre-peso, há 2 meses iniciou atividade física. Desde então, refere que, após 30 minutos de caminhada, sente dor to-rácica irradiada para o MSE, com duração de 5 minutos e que cessa com repouso. Na 1ª consulta, foi medicada com AAS, betabloqueador, estatina e isossorbida sub-lingual, se necessário. Realizou, ainda, teste de esforço positivo para isquemia coronariana. No retorno, referiu melhora dos sintomas. Porém, ao subir uma ladeira, apresentou a mesma dor. Ao exame físico, apresentou PA = 130x80mmHg, FC = 80bpm e restante sem altera-ções. A próxima conduta é:

a) otimizar betabloqueador b) solicitar cateterismo cardíaco c) prescrever nitrato VO, 2x/d d) associar clopidogrel

Diagnóstico diferencial da dor torácica

2016 - UNITAU

3. Um homem de 50 anos foi admitido no pronto atendi-mento com relato de dor torácica súbita, de leve intensi-dade, em aperto, iniciado a 15 minutos de sua admissão. Após rápida coleta de enzimas de injúria miocárdica, seu eletrocardiograma revelou corrente de lesão subepicár-dica nas derivações D2, D3 e aVF. Ao exame físico, apre-sentava PA = 160x80mmHg e FC = 100bpm. Em se tra-tando de infarto agudo do miocárdio, qual dos critérios a seguir determina a reperfusão coronariana imediata?

a) característica da dor torácica b) achado eletrocardiográfi co c) nível de pressão arterial d) frequência cardíaca

e) valores das enzimas cardíacas

2016 - SANTA CASA-GO

4. Um homem de 74 anos, hipertenso e tabagista, foi admitido por dor torácica retroesternal de forte inten-sidade, em pressão, há 1 hora. Ao exame clínico, obser-vam-se pulso = 100bpm, FR = 20irpm, PA = 180x100m-mHg no membro superior direito, pulsos assimétricos e bulhas cardíacas normofonéticas com sopro diastólico em foco aórtico (3+/6+). Eletrocardiograma mostrou in-farto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST de parede inferior. Qual é a conduta farma-cológica necessária ao paciente neste momento na sala de emergência?

a) betabloqueador intravenoso b) trombólise

c) anticoagulação

d) antiagregação plaquetária

Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis

2016 - INEP - REVALIDA

5. Um homem de 52 anos, hipertenso, em uso de anlodi-pino, procura a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com dor torácica anterior esquerda, irradiando para o epigástrio, em aperto, de intensidade 8/10, com início súbito há cerca de 1 hora, após refeição. Ao exame,

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en-Comentários

Cardiologia

Angina estável

Questão 1. Dor precordial típica, sudorese fria e sensação

de morte iminente em paciente acima de 50anos e

dia-bética devemos estar atentos a possibilidade de corona-riopatia. A despeito do eletrocardiograma normal a curva enzimática deve ser acompanhada mesmo se a 1ª dosagem enzimática for normal. Novo eletrocardiograma e nova do-sagem de enzimas devem ser realizadas nas 4 a 8 horas se-guintes. Devemos internar, monitorar e estar atento para a possibilidade de coronariopatia aguda que necessite de intervenção. Caso durante as novas próximas avaliações apareça alteração sugestiva de isquemia miocárdica no eletrocardiograma ou aumento de enzima cardíaca esta paciente deve ser internada em unidade coronariana, ini-ciada terapia anti-isquêmica e antitrombótica.

Gabarito = B

Questão 2. Analisando as alternativas:

a) Correta. A paciente apresenta FC = 80bpm, fato que possibilita o aumento da dose do betabloqueador. O alvo é uma FC em torno de 60bpm. Essa droga pode ajudar a paciente, pois reduzirá a demanda miocárdica, podendo reduzir os episódios de dor aos grandes esforços. b) Incorreta. A indicação de cateterismo, neste caso. seria angina com baixa resposta ao tratamento clínico. Como a paciente refere melhora, não há neste momen-to indicação de cateterismo (o famoso CAT). A dor aos grandes esforços pode ser manejada, otimizando-se a medicação já prescrita.

c) Incorreta. A paciente melhorou da dor, não sendo ne-cessário aumentar a dose de nitrato, e podemos deixar como medida SOS.

d) Incorreta. A indicação de clopidogrel na paciente, nes-te momento, seria se ela apresentasse contraindicação/ alergia ao uso de AAS®.

Gabarito = A

Diagnóstico diferencial da dor torácica

a) Incorreta. A característica da dor aponta para a pos-sibilidade de síndrome coronariana aguda, porém a dor não defi ne conduta.

b) Correta. O achado de supradesnivelamento de segmen-to ST presente confi gurando comprometimensegmen-to de uma das paredes cardíacas defi ne infarto agudo do miocárdio com supra, sendo a conduta imediata a reperfusão mio-cárdica, por angioplastia ou pelo uso de trombolítico. c) Incorreta. A pressão arterial não defi ne se iremos ou não realizar reperfusão imediata. Esta, neste contexto, é fundamentalmente um parâmetro hemodinâmico im-portante.

d) Incorreta. Mesmo a presença de arritmia não defi ne indicação de reperfusão coronariana.

e) Incorreta. Nesta opção, pode haver dúvida, mas de-vemos lembrar que o infarto agudo do miocárdio sem supra também eleva a enzima cardíaca, e nesse caso não há indicação de reperfusão imediata.

Gabarito = B

a) Correta. Dor torácica retroesternal, hipertensão no membro superior direito com pulsos assimétricos e pre-sença de sopro de insufi ciência aórtica compõem um quadro típico de dissecção aórtica. A diferença entre os membros superiores se dá pela dissecção da artéria subclávia. Mas e supra da parede inferior? Quando há envolvimento do óstio coronariano, o infarto agudo do miocárdio da parede inferior pode aparecer decorrente da própria dissecção aórtica. Com isso, devemos tratar essa dissecção, sendo o tratamento indicado composto por betabloqueador e nitroprussiato de sódio.

b) Incorreta. A suspeita de dissecção aórtica contraindi-ca de forma absoluta a trombólise.

c) Incorreta. Não há indicação de anticoagulação no mo-mento, pois estamos diante de dissecção aórtica. d) Incorreta. Não há indicação no momento de antia-gregante plaquetário, pois estamos diante de dissecção aórtica.

Gabarito = A

Síndromes miocárdicas isquêmicas instáveis

a) Incorreta. O quadro é típico de Infarto Agudo do Mio-cárdio (IAM), e o eletrocardiograma demonstra supra-desnivelamento do segmento ST na parede inferior (D2, D3 e aVF). Foi realizada trombólise devido à difi culdade de conseguir angioplastia. São drogas de rotina pós-IAM