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25º - CONGRESSO ANO 2016

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25º - CONGRESSO

ANO 2016

O Sistema de Saúde: Gestão para

Além da Tabela

(2)

 Para pensar além da tabela...

 Desmistificando o Pagamento por

Performance (P4P)

 Exemplos práticos de P4P

 Construindo um modelo de avaliação

de desempenho para P4P

 Alguns modelos de remuneração para

serem pensados

(3)

Para pensar “além da

tabela”, é preciso...

(4)

FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

Superar o falso

conforto

do

(5)

Saber que precisa

mudar

. É

questão de

sobrevivência

(6)

Como reduzir os

custos, atender bem

aos pacientes, receber

melhor da fonte

pagadora e fazer o

(7)

Reduzir o

(8)

FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

20%

a

40%

dos

gastos que são

transferidos para os

cuidados à população

acabam desperdiçados”

(9)

Paradoxo da

sobre-utilização

com

sub-utilização

(10)

FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

Buscar

(11)

“Nenhuma indústria no

mundo aumenta

investimentos em melhorar

seus níveis de eficiência se o

resultado do sucesso desta

“reengenharia” fosse

diminuição de vendas,

redução do faturamento, ou

redução do lucro”

(12)

Repensar o

Modelo de

(13)

Salário

PROSPECTIVO

RETROSPECTIVO

Capitação Fee for Service

“Todo e qualquer movimento para remuneração prospectiva

aumenta os incentivos para subtratamento

e seleção de

risco. Todo movimento compensatório para remuneração

retrospectiva, revive o tradicional incentivo por estilos de

(14)

“Nossa nação (EUA) não pode

controlar os gastos desenfreados

da saúde sem alterar

fundamentalmente como os

médicos são remunerados”.

Conclusão do estudo contratado pela Sociedade

Americana de Medicina Interna

(15)

Desmistificando o

Pagamento por

Performance

(16)

FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

“Uma diversidade de

mecanismos desenhados

para

incrementar

o

desempenho do sistema de

saúde através de

pagamentos baseados em

incentivos

”.

(17)

“Uso de

incentivos

para a

melhoria da qualidade da

assistência em suas

principais dimensões:

eficiência (processos e

custo), efetividade

(resultado) e centralidade no

paciente (experiência com o

(18)
(19)

U$ 1.00

a cada

U$ 5.00

é pago por

contratos entre os planos

associados com os

prestadores onde estes

devem melhorar a qualidade

prestada e reduzir os custos

FONTE: Blue Cross Blue Shields Association, 2014

25

milhões de vidas com

(20)

FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

40%

dos

pagamentos efetuados

pelos planos de saúde

comerciais nos EUA

possuem componente

de performance

FONTE: Catalyst for Payment Reform, 2014

(21)

Objetivos do CMS: recompensar qualidade e

valor

• Modelos alternativos de Pagamentos (Bundles, ACOs, etc)

• 2016: 30% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor • 2018: 50% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor

• Pagamentos por DRG

• 2016: 85% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor • 2018: 90% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor

(22)

Resultados observados até então

• Houve melhoria em 15 dos 15 indicadores clínicos e 4 de 4

indicadores de experiência dos pacientes medidos no ano 1 e 2

• A média do score de qualidade aumentou de 71,8% para 85,2% de 2012 a 2013

• Economia de U$ 384 milhões em dois anos de programa

• A média de economia por ACO aumentou de U$ 2,7 milhões para U$ 4,2 milhões

(23)

1/3

do orçamento do

NHS, Reino Unido, são

para incentivos

baseados na qualidade

da atenção médica

(24)

No SUS

SESSP

(Lei Complementar nº

1.193 de 02/01/2013. PPM – Prêmio de Produtividade Médica)

Contratualização com

OSS

HOSPSUS e PROHOSP

PROEXMAES I (em

construção)

(25)

Nos Hospitais

Avaliação de

desempenho do corpo

clínico como ações para

acreditação e

governança clínica

Uso de incentivos

(26)

• Hospital com 121 anos de

atividade

• 294 leitos e 74 leitos de UTI

• Acreditado desde 2004 pela

Joint Commission

International

• 5.675 Médicos cadastrados

• Mais de 22 mil internações

(27)

- Meritocrático

- 533 Médicos participantes com mais de 6 internações/ano

- 992 monitorados com pelo menos um procedimento cirúrgico no ano - Desempenho esperado = referencia da especialidade (média ou

meta).

- Regras claras e transparentes. - Uso como modelo o GPS.2iM

PROGRAMA DE RELACIONAMENTO COM O

CORPO CLÍNICO

(28)
(29)

Nas OPS

 Retomada da discussão em

UNIMEDs...

 As medicinas de grupo estão

buscando alternativas, mas ainda

com modelos caseiros e sem base

em evidências

 Fator da Qualidade (RN 364 de

11/12/2014)

(30)

Movimentos na ANS

• Retomada do QUALISS após 2015

• Nova RN neste primeiro semestre com foco na área

hospitalar

• Ato contínuo o movimento seguirá para SADT e

Ambulatórios

• Foco: Monitoramento da Qualidade da rede

prestadora

(31)

Movimentos na ANS

• Racional:

• Difusão pública dos resultados

• Fator de Qualidade

• Estímulo para programas de P4P*

• Diferenciação no referenciamento aos beneficiários*

(32)

Na prática, o que observar na

implantação de um Programa de

Pagamento por Performance

REFERÊNCIAS:

• LIVRO: Pagamento por Performance, O desafio de Avaliar o Desempenho em Saúde, Editora DOC. Abicalaffe, 2015

• PUBLICAÇÕES: JBES, MAR 2011; WONKA, 2012; Blog sobre P4P na Saúde Business, 47 posts publicados (ABICALAFFE, 2011-14) • APRESENTAÇÕES: 7th P4P SUMMIT Los Angeles, 2012; Mais de 50 apresentações em Congressos e Eventos de Saúde entre 2008 e

2014

• PÔSTERES: ISPOR INTL Congress Toronto , 2008; QUALIHOSP, 2013; ANAHP, 2013

• RELATÓRIO: ANS, Janeiro de 2012, comissionado OPAS. Foi uma das Evidências para o QUALISS

• APLICAÇÕES PRÁTICAS: + 60 programas implantados e em implantação desde 2011.  +20% dos hospitais da ANAHP

 6 UNIMEDs, sendo 3 delas entre as 6 maiores  2 projetos no SUS (AME e Equipes Saúde Família)

 1 projeto referencia na UFPR para Hospitais Universitários

(33)

PREVENINDO-SE:

(34)

• Resistência

à mudanças

• Sistemas de informações

fragmentados

• Os dados são ruins

• Carência

de registros

eletrônicos em saúde

• Não há visão

horizontal

do

paciente por todo o ciclo de

cuidado

(35)

PRIMEIRA ETAPA:

(36)

O modelo deve ser

centrado

no

paciente

(37)

FONTE: GPS.2iM, 2011

Simples

de

entender por parte

(38)

FONTE: GPS.2iM, 2011

Ser

Estruturante

(39)

O modelo deve ser

Ético

(40)

SEGUNDA ETAPA:

(41)

Define o Avaliado Profissionais Prestadores de Serviços de Saúde Equipes de Saúde Unidades de Internação Pacientes com determinada condição clínica

Seleciona Indicadores para as dimensões da qualidade

Relevantes Sólidos Cientificamente Viáveis DIMENSÕES: 1. Estrutura 2. Eficiência 3. Efetividade 4. Experiência do Paciente Ponderação

A soma das dimensões = 100

Dentro de cada

dimensão pode haver indicadores específicos por especialidade ou grupo avaliado Soma destes indicadores = peso da dimensão Benchmark MBE Histórico (referencial interno) Referencial externo Metas Metodologia utilizada = Bandas Ideais Calcula Score Correlaciona o valor encontrado do indicador com o Benchmark e define um score por indicador A soma dos scores de cada indicador dá o Índice de Performance ÍNDICE DE PERFORMANCE • Medida que traduz o desempenho do Avaliado com relação à qualidade da assistência

(42)

Exemplo de Scorecard para especialidade clínica

(43)

TERCEIRA ETAPA:

(44)

FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013

Os profissionais

que serão

avaliados devem

ser

envolvidos

(45)
(46)
(47)
(48)
(49)
(50)
(51)

 É fator crítico de sucesso a estruturação de uma

comissão permanente e atuante para gerenciar o Programa.

 Deverá existir interação com o Avaliado

(52)
(53)
(54)
(55)

QUARTA ETAPA:

(56)

Busca a melhoria

constante, não apenas

em relação ao

benchmark

, mas

em relação a

si

mesmo

FONTE: VARIAÇÃO DE DESEMPENHO E

(57)

Se for definido uso de

incentivo, o programa deve ter

consistência

,

transparência

e

comunicação

adequada para todos e o

incentivo deve ser

expressivo

.

(58)

Alguns modelos de

remuneração que devem ser

pensados no Brasil

(59)

Modelos mais simples e de

(60)

DRG

P4P Hospitais ou Serviços de

(61)

Modelos mais bem elaborados que

exigirão quebras de

paradigmas

e

muitos

ajustes

para registro dos

dados e

maturidade

na relação

(62)

Pagamentos Baseados em Episódios

• Os Bundle payments oferecem reembolso para todos os serviços

necessários a um específico paciente por um tratamento ou condição particular.

• Dependendo dos termos negociados, o “pacote” pode incluir

pagamentos por todos os prestadores e para os serviços de saúde que possam ser necessários para o tratamento relacionado ao

(63)

“Case” do Sistema de Saúde Batista no Texas

• Participando do Medicare´s Acute Care Episode

• Os hospitais propõe preços por pacotes incluindo honorários médicos e serviços hospitalares relacionados a 28 procedimentos cardíacos e 9 ortopédicos.

• O Medicare oferece a possibilidade do hospital dividir os resultados das economias com seus médicos associados (até 25% do seu ganho regular) desde que eles atinjam certos padrões de qualidade.

• Em Maio de 2011, a implementação do modelo economizou mais de R$ 2 mil por caso com um total de R$ 4.3 milhões desde que o

programa iniciou em 2009. Adicionalmente, os médicos receberam aproximadamente U$ 280 em bônus por episódio.

(64)

Pagamento baseado em Populações

• Neste modelo o provedor concorda em aceitar a responsabilidade pela saúde de um grupo de pacientes em troca de uma quantidade definida de dinheiro.

• Se o provedor gerenciar adequadamente os custos e desempenhar bem em metas de qualidade do cuidado, então ele poderá ficar com uma porção da economia gerada.

• No entanto, se o provedor entrega um cuidado ineficiente e caro, dependendo do acordo, ele pode assumir a responsabilidade por algum custo adicional gerado.

(65)

Pagamento baseado em Populações

• “Case” dos funcionários públicos da Califórnia

• Plano para 42,500 vidas.

• Teve uma economia de 32 milhões de dólares em três anos de projeto. • Redução de 15% em reinternamentos

• Redução de 15% de redução em diárias hospitalares, • Redução de 13% de redução em cirurgias.

• Houve uma mudança do foco da atenção para gerenciamento da saúde da população priorizando pacientes com doenças crônicas e condições médicas complexas, e redução de cuidados desnecessários.

(66)

Contratos de Compartilhamento de Risco

(Risk Sharing Contracts) -

CONCEITOS

• Acordos entre um pagador e uma companhia farmacêutica onde o nível de preço e/ou a receita recebida é condicionada a performance futura da tecnologia (GARRISON, 2010)

• São contratos estabelecidos por pagadores e companhias

farmacêuticas visando diminuir o impacto orçamentário das novas tecnologias inerentes as incertezas do comprovado valor clínico (efetividade e segurança) do mesmo e, também, dos orçamentos limitados dos sistemas de saúde (ADAMSKI, 2010).

(67)

Um modelo para Risk Sharing

(em projeto piloto)

• Monitorar, documentar e Avaliar o desempenho de uma nova tecnologia dentro de uma população específica e controlada

• Avaliar a experiência do uso de uma nova tecnologia na vida real • Acompanhamento dos resultados clínicos e de segurança da

tecnologia avaliada para permitir medidas concretas com relação a aderência ao tratamento;

• Diminuir os impactos negativos das inúmeras fontes de incertezas quando da introdução de uma nova tecnologia e a forma de

(68)

Contratos de Compartilhamento de Risco

(Risk Sharing Contracts) –

ALGUNS DESAFIOS

• Quebra do

paradigma

de que a Indústria é o “ladro negro

da força”

• O projeto deve ser a

8 mãos

: prestador, pagador, indústria

e instituição independente para avaliação

•Ajustes

em processos para qualificar os dados

• Aspectos

Éticos

(69)
(70)

É importante ter um modelo de avaliação criterioso para

poder vincular incentivos ao modelo de remuneração

Se for usar incentivo ele deve ser expressivo e sempre

adicional ao ganho que os prestadores já recebem. O modelo

deve ser consistente, transparente e com comunicação

adequada;

Os sistemas de saúde não se sustentarão

caso o modelo de remuneração não seja

repensado. Será necessário pensar “fora

(71)

OBRIGADO !

cesar.abicalaffe@2im.com.br

Referências

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