25º - CONGRESSO
ANO 2016
O Sistema de Saúde: Gestão para
Além da Tabela
Para pensar além da tabela...
Desmistificando o Pagamento por
Performance (P4P)
Exemplos práticos de P4P
Construindo um modelo de avaliação
de desempenho para P4P
Alguns modelos de remuneração para
serem pensados
Para pensar “além da
tabela”, é preciso...
FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Superar o falso
conforto
do
Saber que precisa
mudar
. É
questão de
sobrevivência
Como reduzir os
custos, atender bem
aos pacientes, receber
melhor da fonte
pagadora e fazer o
Reduzir o
FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
“
20%
a
40%
dos
gastos que são
transferidos para os
cuidados à população
acabam desperdiçados”
Paradoxo da
sobre-utilização
com
sub-utilização
FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Buscar
“Nenhuma indústria no
mundo aumenta
investimentos em melhorar
seus níveis de eficiência se o
resultado do sucesso desta
“reengenharia” fosse
diminuição de vendas,
redução do faturamento, ou
redução do lucro”
Repensar o
Modelo de
Salário
PROSPECTIVO
RETROSPECTIVO
Capitação Fee for Service“Todo e qualquer movimento para remuneração prospectiva
aumenta os incentivos para subtratamento
e seleção de
risco. Todo movimento compensatório para remuneração
retrospectiva, revive o tradicional incentivo por estilos de
“Nossa nação (EUA) não pode
controlar os gastos desenfreados
da saúde sem alterar
fundamentalmente como os
médicos são remunerados”.
Conclusão do estudo contratado pela Sociedade
Americana de Medicina Interna
Desmistificando o
Pagamento por
Performance
FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
“Uma diversidade de
mecanismos desenhados
para
incrementar
o
desempenho do sistema de
saúde através de
pagamentos baseados em
incentivos
”.
“Uso de
incentivos
para a
melhoria da qualidade da
assistência em suas
principais dimensões:
eficiência (processos e
custo), efetividade
(resultado) e centralidade no
paciente (experiência com o
U$ 1.00
a cada
U$ 5.00
é pago por
contratos entre os planos
associados com os
prestadores onde estes
devem melhorar a qualidade
prestada e reduzir os custos
FONTE: Blue Cross Blue Shields Association, 2014
25
milhões de vidas comFONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
40%
dos
pagamentos efetuados
pelos planos de saúde
comerciais nos EUA
possuem componente
de performance
FONTE: Catalyst for Payment Reform, 2014
Objetivos do CMS: recompensar qualidade e
valor
• Modelos alternativos de Pagamentos (Bundles, ACOs, etc)
• 2016: 30% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor • 2018: 50% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor
• Pagamentos por DRG
• 2016: 85% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor • 2018: 90% dos pagamentos são vinculados à qualidade ou valor
Resultados observados até então
• Houve melhoria em 15 dos 15 indicadores clínicos e 4 de 4
indicadores de experiência dos pacientes medidos no ano 1 e 2
• A média do score de qualidade aumentou de 71,8% para 85,2% de 2012 a 2013
• Economia de U$ 384 milhões em dois anos de programa
• A média de economia por ACO aumentou de U$ 2,7 milhões para U$ 4,2 milhões
1/3
do orçamento do
NHS, Reino Unido, são
para incentivos
baseados na qualidade
da atenção médica
No SUS
SESSP
(Lei Complementar nº1.193 de 02/01/2013. PPM – Prêmio de Produtividade Médica)
Contratualização com
OSS
HOSPSUS e PROHOSP
PROEXMAES I (em
construção)
Nos Hospitais
Avaliação de
desempenho do corpo
clínico como ações para
acreditação e
governança clínica
Uso de incentivos
• Hospital com 121 anos de
atividade
• 294 leitos e 74 leitos de UTI
• Acreditado desde 2004 pela
Joint Commission
International
• 5.675 Médicos cadastrados
• Mais de 22 mil internações
- Meritocrático
- 533 Médicos participantes com mais de 6 internações/ano
- 992 monitorados com pelo menos um procedimento cirúrgico no ano - Desempenho esperado = referencia da especialidade (média ou
meta).
- Regras claras e transparentes. - Uso como modelo o GPS.2iM
PROGRAMA DE RELACIONAMENTO COM O
CORPO CLÍNICO
Nas OPS
Retomada da discussão em
UNIMEDs...
As medicinas de grupo estão
buscando alternativas, mas ainda
com modelos caseiros e sem base
em evidências
Fator da Qualidade (RN 364 de
11/12/2014)
Movimentos na ANS
• Retomada do QUALISS após 2015
• Nova RN neste primeiro semestre com foco na área
hospitalar
• Ato contínuo o movimento seguirá para SADT e
Ambulatórios
• Foco: Monitoramento da Qualidade da rede
prestadora
Movimentos na ANS
• Racional:
• Difusão pública dos resultados
• Fator de Qualidade
• Estímulo para programas de P4P*
• Diferenciação no referenciamento aos beneficiários*
Na prática, o que observar na
implantação de um Programa de
Pagamento por Performance
REFERÊNCIAS:
• LIVRO: Pagamento por Performance, O desafio de Avaliar o Desempenho em Saúde, Editora DOC. Abicalaffe, 2015
• PUBLICAÇÕES: JBES, MAR 2011; WONKA, 2012; Blog sobre P4P na Saúde Business, 47 posts publicados (ABICALAFFE, 2011-14) • APRESENTAÇÕES: 7th P4P SUMMIT Los Angeles, 2012; Mais de 50 apresentações em Congressos e Eventos de Saúde entre 2008 e
2014
• PÔSTERES: ISPOR INTL Congress Toronto , 2008; QUALIHOSP, 2013; ANAHP, 2013
• RELATÓRIO: ANS, Janeiro de 2012, comissionado OPAS. Foi uma das Evidências para o QUALISS
• APLICAÇÕES PRÁTICAS: + 60 programas implantados e em implantação desde 2011. +20% dos hospitais da ANAHP
6 UNIMEDs, sendo 3 delas entre as 6 maiores 2 projetos no SUS (AME e Equipes Saúde Família)
1 projeto referencia na UFPR para Hospitais Universitários
PREVENINDO-SE:
• Resistência
à mudanças
• Sistemas de informações
fragmentados
• Os dados são ruins
• Carência
de registros
eletrônicos em saúde
• Não há visão
horizontal
do
paciente por todo o ciclo de
cuidado
PRIMEIRA ETAPA:
O modelo deve ser
centrado
no
paciente
FONTE: GPS.2iM, 2011
Simples
de
entender por parte
FONTE: GPS.2iM, 2011
Ser
Estruturante
O modelo deve ser
Ético
SEGUNDA ETAPA:
Define o Avaliado Profissionais Prestadores de Serviços de Saúde Equipes de Saúde Unidades de Internação Pacientes com determinada condição clínica
Seleciona Indicadores para as dimensões da qualidade
Relevantes Sólidos Cientificamente Viáveis DIMENSÕES: 1. Estrutura 2. Eficiência 3. Efetividade 4. Experiência do Paciente Ponderação
A soma das dimensões = 100
Dentro de cada
dimensão pode haver indicadores específicos por especialidade ou grupo avaliado Soma destes indicadores = peso da dimensão Benchmark MBE Histórico (referencial interno) Referencial externo Metas Metodologia utilizada = Bandas Ideais Calcula Score Correlaciona o valor encontrado do indicador com o Benchmark e define um score por indicador A soma dos scores de cada indicador dá o Índice de Performance ÍNDICE DE PERFORMANCE • Medida que traduz o desempenho do Avaliado com relação à qualidade da assistência
Exemplo de Scorecard para especialidade clínica
TERCEIRA ETAPA:
FONTES: OMS, 2011; JTJAMES, 2013
Os profissionais
que serão
avaliados devem
ser
envolvidos
É fator crítico de sucesso a estruturação de uma
comissão permanente e atuante para gerenciar o Programa.
Deverá existir interação com o Avaliado
QUARTA ETAPA:
Busca a melhoria
constante, não apenas
em relação ao
benchmark
, mas
em relação a
si
mesmo
FONTE: VARIAÇÃO DE DESEMPENHO E
Se for definido uso de
incentivo, o programa deve ter
consistência
,
transparência
e
comunicação
adequada para todos e o
incentivo deve ser
expressivo
.
Alguns modelos de
remuneração que devem ser
pensados no Brasil
Modelos mais simples e de
DRG
P4P Hospitais ou Serviços de
Modelos mais bem elaborados que
exigirão quebras de
paradigmas
e
muitos
ajustes
para registro dos
dados e
maturidade
na relação
Pagamentos Baseados em Episódios
• Os Bundle payments oferecem reembolso para todos os serviços
necessários a um específico paciente por um tratamento ou condição particular.
• Dependendo dos termos negociados, o “pacote” pode incluir
pagamentos por todos os prestadores e para os serviços de saúde que possam ser necessários para o tratamento relacionado ao
“Case” do Sistema de Saúde Batista no Texas
• Participando do Medicare´s Acute Care Episode
• Os hospitais propõe preços por pacotes incluindo honorários médicos e serviços hospitalares relacionados a 28 procedimentos cardíacos e 9 ortopédicos.
• O Medicare oferece a possibilidade do hospital dividir os resultados das economias com seus médicos associados (até 25% do seu ganho regular) desde que eles atinjam certos padrões de qualidade.
• Em Maio de 2011, a implementação do modelo economizou mais de R$ 2 mil por caso com um total de R$ 4.3 milhões desde que o
programa iniciou em 2009. Adicionalmente, os médicos receberam aproximadamente U$ 280 em bônus por episódio.
Pagamento baseado em Populações
• Neste modelo o provedor concorda em aceitar a responsabilidade pela saúde de um grupo de pacientes em troca de uma quantidade definida de dinheiro.
• Se o provedor gerenciar adequadamente os custos e desempenhar bem em metas de qualidade do cuidado, então ele poderá ficar com uma porção da economia gerada.
• No entanto, se o provedor entrega um cuidado ineficiente e caro, dependendo do acordo, ele pode assumir a responsabilidade por algum custo adicional gerado.
Pagamento baseado em Populações
• “Case” dos funcionários públicos da Califórnia
• Plano para 42,500 vidas.
• Teve uma economia de 32 milhões de dólares em três anos de projeto. • Redução de 15% em reinternamentos
• Redução de 15% de redução em diárias hospitalares, • Redução de 13% de redução em cirurgias.
• Houve uma mudança do foco da atenção para gerenciamento da saúde da população priorizando pacientes com doenças crônicas e condições médicas complexas, e redução de cuidados desnecessários.
Contratos de Compartilhamento de Risco
(Risk Sharing Contracts) -
CONCEITOS
• Acordos entre um pagador e uma companhia farmacêutica onde o nível de preço e/ou a receita recebida é condicionada a performance futura da tecnologia (GARRISON, 2010)
• São contratos estabelecidos por pagadores e companhias
farmacêuticas visando diminuir o impacto orçamentário das novas tecnologias inerentes as incertezas do comprovado valor clínico (efetividade e segurança) do mesmo e, também, dos orçamentos limitados dos sistemas de saúde (ADAMSKI, 2010).
Um modelo para Risk Sharing
(em projeto piloto)
• Monitorar, documentar e Avaliar o desempenho de uma nova tecnologia dentro de uma população específica e controlada
• Avaliar a experiência do uso de uma nova tecnologia na vida real • Acompanhamento dos resultados clínicos e de segurança da
tecnologia avaliada para permitir medidas concretas com relação a aderência ao tratamento;
• Diminuir os impactos negativos das inúmeras fontes de incertezas quando da introdução de uma nova tecnologia e a forma de