CURSO DE FISIOTERAPIA
Clarissa Xavier de Paula Wyngrid Porfirio Borel
RELAÇÃO ENTRE DIFERENTES TÉCNICAS CLÍNICAS DE AVALIAÇÃO DA INCLINAÇÃO DA PELVE
Juiz de Fora 2009
Clarissa Xavier de Paula Wyngrid Porfirio Borel
RELAÇÃO ENTRE DIFERENTES TÉCNICAS CLÍNICAS DE AVALIAÇÃO DA INCLINAÇÃO DA PELVE
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora como requisito parcial à obtenção do título de Fisioterapeuta.
Orientadora: Profa. Ms. Jennifer Granja Peixoto
Juiz de Fora 2009
Paula, Clarissa Xavier de.
Relação entre diferentes técnicas clínicas de avaliação da inclinação da pelve / Clarissa Xavier de Paula, Wyngrid Porfirio Borel. -- 2009.
49 f. : il.
Trabalho de conclusão de curso (Graduação em Fisioterapia)- Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2009.
1. Pelve. 2. Postura humana. I. Borel, Wyngrid Porfírio.
II. Título. CDU 616.718.19
Clarissa Xavier de Paula Wyngrid Porfirio Borel
RELAÇÃO ENTRE DIFERENTES TÉCNICAS CLÍNICAS DE AVALIAÇÃO DA INCLINAÇÃO DA PELVE
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora como requisito parcial à obtenção do título de Fisioterapeuta.
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________________________________ Profª. Ms. Jennifer Granja Peixoto
(Universidade Federal de Juiz de Fora)
_______________________________________________________________ Profª. Ms. Nathália de Souza Abreu
(Universidade Salgado de Oliveira)
______________________________________________________________ Ft. Ms. Lícia Magri Juste
Agradecemos a Deus e a todas as pessoas que contribuíram para a realização deste trabalho, em especial aos nossos familiares e amigos, que nos deram forças e transmitiram palavras de encorajamento. Agradecemos também à Kelly, pela enorme boa vontade e paciência conosco. Também não poderíamos deixar de agradecer a nossa orientadora Jennifer Granja Peixoto, por transmitir conhecimentos de forma tão desmedida e por se tornar ao longo deste período nossa amiga e companheira.
RESUMO
Medir a inclinação pélvica pode auxiliar na avaliação postural e esta no planejamento do tratamento e na evolução do paciente. Visto que a literatura vigente faz uso de metodologias distintas para a obtenção desta medida, este estudo transversal objetivou relacionar algumas destas técnicas entre si, com os voluntários adotando diferentes posições dos pés, bem como relacionar estas técnicas com a amplitude de movimento (ADM) em extensão da coluna lombar. Para tanto foram avaliadas as hemi-pelves do lado dominante de 10 voluntários jovens e saudáveis, de ambos os sexos, que não possuíam histórico de sintomatologia dolorosa, trauma, cirurgias ou doenças diagnosticadas nos membros inferiores e/ ou na coluna. A medida da inclinação sagital pélvica foi obtida utilizando-se um teste nominal e três quantitativos, com goniometria e fotogrametria, para cada posição dos pés adotada, nos quais os avaliadores obtiveram, previamente, índices de coeficiente de correlação intraclasse excelentes. No programa Statistical Pakage for Science
Social, versão 15.0, foram realizados testes de correlação de Pearson r entre os
métodos de avaliação e destes com a ADM em extensão da coluna lombar no nível de significância de 0,05. Paralelamente, foi realizada análise descritiva exploratória com a variável nominal. Os resultados revelaram haver relação entre os testes que usaram a fotogrametria. No entanto, não houve relação destes com o que usou a goniometria e, adicionalmente, não houve influência, nesta amostra estudada, da posição dos pés na inclinação pélvica em nenhum dos testes supracitados, tampouco destes com a ADM em extensão da coluna lombar. A comparação exploratória entre os testes quantitativos e o nominal evidenciou uma grande variação de valores que impossibilita inferências sem que haja determinação prévia de valores normativos. Concluímos, portanto, que testes para avaliar a inclinação sagital da pelve com metodologias diferentes não produzem, necessariamente, os mesmos resultados e que a posição diferente dos pés não influencia a inclinação da pelve em jovens saudáveis. Por fim, a ADM de extensão da coluna lombar não se relaciona com os testes clínicos mais utilizados.
Measure the pelvic tilt can help to assess posture and this in the planning of treatment and the evolution of the patient. Since the current literature makes use of different methodologies to obtain this measure, this cross-sectional study aimed to relate some of these techniques together, with volunteers taking different positions of the feet, and relate these techniques to the range of motion (ROM) in extension of the lumbar spine. Were evaluated the hemi-pelvis of the dominant side of 10 young healthy volunteers of both sexes who had no history of painful symptoms, trauma, surgery or diseases diagnosed in the lower limbs and/or spine. The measurement of the sagittal pelvic tilt was obtained using one nominal test and three quantitative tests, with photogrammetry and goniometry for each position of the feet used in which the evaluators had, previously, rates of excellent intraclass correlation coefficient. In the Statistical Pakage for Social Science, version 15.0, were tested for the Pearson-r correlation between the evaluation methods and these with ROM in extension of the lumbar spine at the level of significance of 0.05. In addition, exploratory descriptive analysis was performed with a nominal variable. The results showed that there is relationship between the tests that had used the photogrammetry. However, there is no relationship of these with the goniometry, and in addition, no influence in this sample, the position of the feet in the pelvic tilt in any of the tests listed above, nor those with ROM in extension of the lumbar spine. The exploratory comparison between nominal and quantitative tests revealed a wide range of values that disables inferences without any prior determination of normative values. We conclude, therefore, that tests to assess the sagittal inclination of the pelvis with different methods do not produce, necessarily, the same results and that the different position of the feet does not affect the tilt of the pelvis in young healthy. Finally, ROM extension of the lumbar spine is not related to the clinical trials used more.
LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7
- Resultados dos testes de confiabilidade intra-examinador das variáveis de medida de posição de pelve...
- Características demográficas e clínicas dos participantes (n= 10): idade, estatura, peso, IMC, perímetro pélvico, comprimento do membro inferior direito, esquerdo e da diferença entre os MMII...
Análise da relação, pelo teste de Pearson-r, entre os métodos de avaliação da inclinação pélvica que apresentaram distribuição normal...
Análise descritiva exploratória da relação entre o teste de equilíbrio sagital pélvico e os demais métodos de avaliação da inclinação pélvica, com os voluntários na posição de parada funcional dos pés...
Análise descritiva exploratória da relação entre o teste de equilíbrio sagital pélvico e os demais métodos de avaliação da inclinação pélvica com os voluntários adotando a posição padrão dos pés...
Análise descritiva exploratória da relação entre os resultados obtidos pelo teste de equilíbrio sagital pélvico, para cada voluntário, em ambas as posições dos pés adotadas...
Valores de IMC e ADM em extensão dos voluntários... 23 25 27 29 30 31 32
Figura 1
Figura 2
Figura 3
- Foto em perfil mostrando os marcadores cutâneos posicionados na EIAS e na EIPS da voluntária...19 - Foto em perfil mostrando a identificação, para o reconhecimento do software, da posição dos marcadores cutâneos das EIAS e EIPS e
medição do ângulo de inclinação da pelve... 20 - Foto em perfil mostrando a identificação, para o reconhecimento do software, da posição dos marcadores cutâneos das EIAS e EIPI e
LISTA DE ABREVIATURAS ADM EIAS EIPS EIPI IMC MMII - Amplitude de movimento - Espinha ilíaca ântero-superior - Espinha ilíaca póstero-superior - Espinha ilíaca póstero-inferior - Índice de massa corporal - Membros inferiores
1 INTRODUÇÃO ... 2 OBJETIVOS ... 2.1 Objetivo geral ... 2.2 Objetivos específicos ... 3 MATERIAIS E MÉTODOS ... 3.1 Amostra ......…... 3.2 Instrumentos e procedimentos ......…...…...
3.2.1 Teste clínico para avaliação do equilíbrio sagital pélvico
a) Procedimento ... 3.2.2 Fotogrametria computadorizada ... a) Instrumento ... b) Procedimento ... 3.2.3 Goniômetro ... a) Instrumento ... b) Procedimento ...
3.3 Medida da amplitude de movimento em extensão da coluna lombar ... a) Instrumento ... b) Procedimento ... 3.4 Avaliadores ... 3.5 Análise estatística ... 4 RESULTADOS ... 4.1 Análise descritiva ... 4.2 Análise inferencial ... 5 DISCUSSÃO ... 6 CONCLUSÃO ... 7 REFERÊNCIAS ... APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO ... APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO DE UTILIZAÇÃO DA
IMAGEM ... 11 15 15 15 16 16 17 17 17 18 18 18 22 22 22 23 23 23 24 24 26 26 27 33 37 38 42 45
APÊNDICE C - FICHA DE AVALIAÇÃO ... ANEXO A - PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA ... 46
1. INTRODUÇÃO
A avaliação postural é de fundamental importância para o planejamento de um tratamento fisioterapêutico e para o acompanhamento da evolução e dos resultados do mesmo. A partir da avaliação do alinhamento dos segmentos corporais é possível elaborar uma hipótese de distribuição de carga e solicitação mecânica de músculos, ligamentos e articulações (FERREIRA, 2005). Para isso a mensuração das amplitudes e dos ângulos articulares deve ser efetuada de maneira confiável e padronizada (SACCO et al, 2007).
A pelve, composta pelo sacro, ilíaco, ísquio e púbis, é uma região de transição entre o tronco e os membros inferiores. Seu papel, associado à região lombar e ao quadril, é transferir o peso da cabeça, tronco e membros superiores para os inferiores, bem como resistir às forças resultantes da movimentação dos mesmos e auxiliar na manutenção do centro de gravidade do corpo durante deslocamentos (LEE, 2001; NORKIN e LEVANGIE, 2001).
Associada à articulação coxofemoral, a pelve pode mover-se anterior e posteriormente no plano sagital. Para Bienfait (1997), a pelve encontra-se em equilíbrio quando as espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS) e as espinhas ilíacas póstero-inferiores (EIPI) situam-se na mesma linha horizontal. Na inclinação pélvica anterior (anteversão), a EIAS estará em uma posição inferior em relação à EIPI e, na inclinação pélvica posterior (retroversão), a EIAS estará superior à EIPI. O mesmo autor caracteriza como dentro da normalidade inclinações anteriores iguais ou inferiores a um centímetro nas mulheres e, nos homens, inclinações posteriores iguais ou inferiores a um centímetro.
A medida da inclinação pélvica pode auxiliar na avaliação postural e articular, no planejamento do tratamento e na avaliação da evolução do quadro do paciente (SANDERS e STAVRAKAS, 1981). No entanto, a literatura é controversa a respeito dos parâmetros anatômicos utilizados para avaliar a inclinação pélvica. Alguns métodos, como a fotogrametria computadorizada e a inclinometria, baseiam-se na relação EIAS-EIPS e, outros, como o teste de equilíbrio sagital pélvico e a avaliação realizada com o goniômetro usam como referência o ângulo formado entre EIAS-EIPI.
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Photogrammetry como a arte, ciência e tecnologia de obtenção de informação
confiável sobre objetos físicos e o meio ambiente através de processos de gravação, medição e interpretação de imagens fotográficas, padrões de energia eletromagnética radiante e outras fontes (IUNES et al, 2005). É a combinação da fotografia digital com softwares que permitem a mensuração de ângulos e distâncias horizontais e verticais para finalidades diversas, inclusive para avaliar a postura (SACCO et al, 2007). É um método não-invasivo, acessível ao fisioterapeuta, sem contra-indicações para sua utilização na prática clínica (IUNES et al, 2005).
No Brasil, com o apoio do CNPQ (Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento) e da FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), foi desenvolvido em 2003, o Software de Avaliação Postural (SAPo). Este é de livre acesso e, a partir de fotografias digitalizadas, permite a mensuração do comprimento, posição, ângulo, alinhamento e outras características dos segmentos corporais dos indivíduos (VILASBOAS e SANDOVAL, 2008). Além disso, alguns estudos avaliaram a confiabilidade intra e inter-examinador fazendo uso desta técnica de avaliação e concluíram que este é um método confiável (IUNES et al, 2005; SACCO et al, 2007; NIEKERK et al, 2008; SACCO et al, 2003).
Outro método de avaliação da inclinação pélvica é o teste para avaliação do equilíbrio sagital pélvico, proposto por Bienfait (1997), no qual a posição da pelve é verificada pela observação da relação existente entre a EIAS e EIPI ipsilateral. É um teste bastante difundido na prática fisioterápica, mas não há na literatura nenhum estudo sobre a validade deste método.
Já a goniometria manual é um método largamente utilizado na clínica fisioterápica por ser de baixo custo e de fácil utilização. Pode ser usado para a avaliação postural, bem como na mensuração de ângulos articulares e da amplitude de movimento. Entretanto, como alternativa para medir o ângulo de inclinação pélvica, foi utilizado por Detsch e Candotti (2001) em seu estudo sobre a postura de escolares. Apesar de este instrumento ser extremamente utilizado na prática clínica do fisioterapeuta, a técnica para avaliação pélvica descrita na pesquisa supracitada, aparentemente, não chegou a ser validada em nenhum estudo prévio.
Além dos métodos citados acima, a inclinometria e a radiografia também são descritos pela literatura como instrumentos de avaliação da inclinação pélvica. No entanto, a inclinometria não é comumente utilizada na prática clínica, visto que para a sua realização é necessária a adaptação de um equipamento
(FREBURGUER e RIDDLE, 1999), pois não o temos disponível para compra mesmo em lojas especializadas em instrumentos de avaliação em fisioterapia. Já a radiografia, por oferecer riscos à saúde do paciente, também não é utilizada no dia-a-dia do fisioterapeuta, mesmo sendo considerada padrão-ouro para a avaliação da inclinação pélvica (FARIA et al, 2006; PRUSHANSKY et al, 2008).
A fotogrametria computadorizada (IUNES et al, 2005; DUNK et al, 2004; VILASBOAS e SANDOVAL, 2008; DUNK et al, 2005; NIEKERK et al, 2008, SACCO et al, 2003; PENHA et al, 2005), o teste de equilíbrio sagital pélvico (BIENFAIT, 1997; SANTOS, 2001), a goniometria (DETSCH e CANDOTTI, 2001; BURDETT et al, 1986) são alguns dos métodos clínicos de avaliação da inclinação pélvica mais utilizados na prática atual do fisioterapeuta.
Para que a avaliação pélvica seja efetivada, independente da metodologia de avaliação utilizada, requerer-se-á a palpação das estruturas anatômicas. Embora necessária durante grande parte da coleta de dados em uma avaliação postural e, apesar de ser universalmente aplicada, tanto na prática clínica fisioterápica, quanto em pesquisas científicas, a sua utilização é, ainda, questionada (FARIA et al, 2006). Outro ponto controverso sobre os métodos de avaliação da inclinação pélvica é a posição dos pés adotada durante a medida. Enquanto alguns estudos utilizaram uma posição padronizada para os pés, adotando como referências anatômicas a distância entre os acrômios (NGUYEN e SCHULTZ, 2007; SCHULTZ et al, 2006), bem como a distância entre as EIAS (DETSCH e CANDOTTI, 2001), ou colocando um retângulo de EVA de cerca de 7 cm entre os pés dos voluntários (IUNES et al, 2005; SACCO et al, 2007), outros não a observaram (DAY et al, 1984; BURDETT et al, 1986).
Além disso, estudos demonstram que na posição ortostática, aumentando o grau de inclinação anterior da pelve, o ângulo da lordose lombar aumenta e aumentando o grau de inclinação posterior da pelve, o ângulo da lordose lombar diminui (LEVINE e WHITTLE, 1996; KISNER e COLBY, 1992). Diante disso, é possível que haja relação entre a amplitude de movimento (ADM) em extensão da coluna lombar com a inclinação pélvica. A amplitude de movimento (ADM) pode ser obtida utilizando tanto o goniômetro quanto o flexímetro (NORKIN e WHITE, 1995).
Como a pelve é considerada uma estrutura chave no alinhamento do corpo, qualquer alteração da sua posição neutra causará movimentos
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compensatórios em várias regiões, sendo a coluna lombar e o quadril as primeiras a serem afetadas. Além disso, o desalinhamento pélvico pode gerar alterações na distribuição de peso do corpo, ocasionando síndromes de uso excessivo e sintomas de dor, principalmente na coluna, quadril e joelho (FARIA et al, 2006). Portanto, é imprescindível que a análise desta estrutura seja realizada de forma precisa no contexto da avaliação fisioterápica.
Em função da diversidade de técnicas e métodos descritos na literatura para avaliação da inclinação pélvica, torna-se difícil correlacionar os resultados encontrados nos estudos sobre o tema, bem como ampliar o conhecimento sobre a influência da posição da pelve em quadros álgicos ou mesmo na postura ortostática. Desta forma, faz-se necessária a realização de um estudo que analise e relacione os diferentes métodos clínicos de avaliação da inclinação pélvica, incluindo modificações na posição dos pés, e analise a relação dessas medidas com a ADM de extensão da coluna lombar a fim de fornecer ao fisioterapeuta referências metodológicas confiáveis para a medida em questão, tornando sua avaliação mais precisa e seu tratamento mais eficaz.
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Relacionar as medidas fornecidas por diferentes técnicas clínicas de avaliação da inclinação da pelve, incluindo modificações na posição dos pés, bem como a relação dessas medidas com a amplitude de movimento em extensão da coluna lombar.
2.2 Objetivos específicos
Comparar as medidas clínicas nominais aos testes clínicos quantitativos usualmente utilizados para medir a inclinação da pelve.
Relacionar os resultados obtidos entre os métodos clínicos quantitativos usualmente utilizados para a avaliação da inclinação da pelve.
Analisar a influência da posição dos pés nas diferentes técnicas de medida clínica de inclinação da pelve no plano sagital.
Relacionar os valores obtidos pelos métodos clínicos de avaliação da pelve com a amplitude de movimento de extensão da coluna lombar.
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3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. Amostra
Para a realização deste estudo foram recrutados 10 voluntários saudáveis de ambos os sexos, estudantes da Universidade Federal de Juiz de Fora. Tratou-se, portanto, de uma amostra obtida por conveniência.
Foram excluídos da participação deste estudo os voluntários que apresentaram escoliose estrutural observada clinicamente pela presença de giba e os que possuíam diagnóstico médico de doença inflamatória ou degenerativa crônica nos membros inferiores. Também foram excluídos os voluntários que apresentaram endoprótese e aqueles com história de trauma nos membros inferiores ou na coluna e/ou episódio de lombalgia aguda nos últimos seis meses.
Os voluntários que se encaixaram nos critérios de inclusão listados acima foram esclarecidos sobre a natureza desta pesquisa, a qual está em consonância com a resolução CNS 196/96 e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A), devidamente aprovado pelo comitê de ética (Anexo A) da instituição e, quando necessário, o Termo de Consentimento de Utilização da Imagem (Apêndice B).
Inicialmente, todos os voluntários foram submetidos a uma avaliação demográfica e clínica inicial onde foram coletados dados sobre idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), comprimento dos membros inferiores (MMII), perímetro pélvico e dominância de membro inferior (Apêndice C). Para a obtenção deste último dado, as voluntárias foram questionadas sobre qual seria o membro inferior usado primeiramente ao subir um degrau, enquanto que o voluntário do sexo masculino foi indagado sobre qual membro seria o de predileção para se chutar uma bola. Essas variáveis não foram utilizadas na análise estatística inferencial uma vez que não se tratam de variáveis de desfecho. Entretanto, por serem possíveis variáveis de confusão na obtenção da medida de desfecho, foram controladas para que fosse possível avaliar o impacto destas sobre a medida de inclinação de pelve pelos diferentes testes clínicos utilizados.
Para a avaliação do comprimento dos MMII, cada voluntário foi posicionado em decúbito dorsal sobre uma maca, e o avaliador, situado ao lado do
membro a ser medido, posicionou a extremidade de uma fita métrica na EIAS e deslizou a fita até o maléolo medial na sua região ínfero-medial. A distância entre esses dois pontos anatômicos correspondeu ao comprimento dos MMII (BEATTIE et al, 1990). O procedimento foi realizado em ambos os MMII e repetido, para que a média aritmética das duas medidas fosse utilizada. Já a avaliação do perímetro pélvico foi realizada utilizando como referência anatômica as EIAS.
Para a realização de todos os testes clínicos foi necessária a localização e posterior marcação das espinhas ilíacas. Por conseguinte, a palpação foi a técnica utilizada para este fim. Assim, inicialmente a crista ilíaca foi encontrada e, em seguida, pelo deslizamento das polpas digitais anteriormente em direção ao membro inferior ipsilateral, a espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) foi atingida (SANTOS, 2001). A palpação da espinha ilíaca póstero-superior (EIPS) também foi realizada a partir das cristas ilíacas, onde os polegares foram deslocados posteriormente em sentido caudal, até que estes se aproximassem ligeiramente (JUNQUEIRA, 2002). Já a espinha ilíaca póstero-inferior (EIPI) foi encontrada dispondo-se transversalmente dois dos dedos do paciente abaixo da marcação feita pelo avaliador na EIPS (JUNQUEIRA, 2002).
Após terem sido localizadas pela palpação, as estruturas ósseas acima citadas foram marcadas com lápis dermatográfico e, em seguida, foram afixadas sobre elas uma fita adesiva de dupla-face sobre as quais foram dispostos marcadores cutâneos esféricos de isopor com aproximadamente 3 mm de raio. Em seguida, os voluntários foram submetidos à avaliação da inclinação da pelve, realizada através de três métodos distintos que estão descritos a seguir.
3.2. Instrumentos e procedimentos
3.2.1 Teste clínico para avaliação do equilíbrio sagital pélvico
a) Procedimento
O voluntário permaneceu em posição ortostática e o avaliador, sentado em uma cadeira ao lado voluntário, localizou a espinha EIPI deste e posicionou o dedo indicador de sua mão direita sobre esta, oferecendo uma referência horizontal
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do nível onde se encontrava essa espinha no plano sagital, já que esta é praticamente impossível de ser palpada. Logo após, o avaliador localizou a EIAS ipsilateral do voluntário e posicionou seu dedo indicador esquerdo sobre esta, de modo a oferecer uma referência horizontal da localização desta espinha. Os olhos do terapeuta estavam no mesmo nível das espinhas ilíacas palpadas a fim de permitir a este melhor julgamento a respeito da presença de obliqüidade entre a EIAS e EIPI do voluntário (BIENFAIT, 1997; SANTOS, 2001).
Se ambos os dedos indicadores, mantidos horizontais e perpendiculares ao corpo, estivessem situados em uma mesma linha horizontal, a pelve encontrar-se-ia em equilíbrio. O desequilíbrio pélvico anterior – anteversão – foi verificado nos voluntários em que o dedo indicador direito do terapeuta esteve posicionado inferiormente em relação ao indicador esquerdo e o desequilíbrio posterior – retroversão – foi caracterizado pelo posicionamento superior do dedo indicador direito em relação ao esquerdo (BIENFAIT, 1997; SANTOS, 2001).
3.2.2 Fotogrametria computadorizada
a) Instrumento
Os registros fotográficos foram realizados através de uma câmera digital Sony® de 7.2 megapixels de resolução. As imagens captadas foram analisadas por um software para avaliação postural (SAPo) instalado em um microcomputador.
b) Procedimento
Para a realização do registro fotográfico em vista lateral, a câmera digital foi posicionada sobre um tripé a uma altura correspondente a metade da estatura do indivíduo, afastada 3 metros do local onde os voluntários permaneceram de pé, seguindo o protocolo proposto pelo software. Para manter essa disposição fixa para todas as medidas, foi feita no solo uma marcação com fita adesiva (VILASBOAS e SANDOVAL, 2008).
FIGURA 1 - Foto em perfil mostrando os marcadores cutâneos posicionados EIAS e na EIPS da voluntária.
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FIGURA 2 - Identificação, para o reconhecimento do software, da posição dos marcadores cutâneos das EIAS e EIPS e medição do ângulo de inclinação da pelve.
FIGURA 3 - Identificação, para o reconhecimento do software, da posição dos marcadores cutâneos das EIAS e EIPI e medição do ângulo de inclinação da pelve.
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3.2.3. Goniômetro
a) Instrumento
Goniômetro universal CARCI® e régua milimetrada de 30 cm.
b) Procedimento
O voluntário permaneceu na posição ortostática para que o avaliador, sentado ao lado deste pudesse localizar a EIAS e a EIPI. Para a obtenção desta medida foram necessários dois avaliadores, de forma que um deles se posicionou atrás do voluntário, segurando e nivelando a régua milimetrada sobre a EIPI do dimídio avaliado. Para medir a inclinação pélvica, o outro avaliador, sentado ao lado da hemipelve correspondente, posicionou o eixo do goniômetro aberto em um ângulo de 180º sobre a lateral da EIAS. O braço fixo do goniômetro foi mantido horizontalmente enquanto o braço móvel foi levado em direção à régua milimetrada para que o ângulo de inclinação pélvica fosse fornecido pelo goniômetro. Foi convencionado que o valor neutro corresponde a 180°; valores entre 179° e 181° equivalem à posição normal; a pelve foi considerada em retroversão para valores inferiores a 179° e em anteversão para valores superiores a 182° (DETSCH e CANDOTTI, 1998).
Para todas as avaliações da inclinação pélvica acima descritas, os voluntários trajaram uma vestimenta que permitiu a visualização das espinhas ilíacas, estavam em posição ortostática com o antebraço fletido à 90º no dimídio correspondente à avaliação e os pés foram posicionados de duas maneiras. Primeiramente, os voluntários foram solicitados a assumir posição funcional dos pés em ortostatismo, ou seja, aquela que eles utilizam no seu dia-a-dia. Para isso, foram orientados a caminhar uma distância de dois metros e parar sobre uma folha de papel pardo sobre a qual foi marcado, com um pincel atômico, o contorno dos pés. Este procedimento teve o intuito de gerar uma reprodutibilidade da posição de parada funcional dos pés adotada pelos voluntários nas diferentes técnicas de medidas de inclinação pélvica.
Em seguida, as diferentes avaliações foram repetidas com cada voluntário adotando, entretanto, uma posição dos pés controlada, ou seja, os pés foram
mantidos em uma posição padronizada, na qual estes estavam posicionados a uma distância equivalente àquela entre os acrômios (NGUYEN e SCHULTZ, 2007). Essa disposição dos pés também foi reproduzida em uma folha de papel para assegurar o mesmo posicionamento controlado dos pés de cada voluntário durante as avaliações.
As medidas descritas acima foram realizadas três vezes em ambas as hemipelves, com cada uma das técnicas de avaliação clínica e em ambas as posições dos pés. Foi utilizada para análise a média aritmética dos valores obtidos (FREBURGER e RIDDLE, 1999; PRUSHANSKY, 2008; NGUYEN e SCHULTZ, 2007; SHULTZ e NGUYEN, 2007).
3.3. Medida da amplitude de movimento em extensão da coluna lombar
a) Instrumento
Foi utilizado o Flexímetro da marca SANNY®.
b) Procedimento
Para avaliação da extensão da coluna lombar o voluntário permaneceu na posição ortostática, frente a um espaldar, com a pelve e os membros inferiores apoiados neste, e as mãos segurando em uma das barras do mesmo. Os pés permaneceram unidos e posicionados a uma distância de dois centímetros da parede. O flexímetro foi colocado lateralmente no tórax, no nível do apêndice xifóide, com o medidor voltado para um dos avaliadores que permanecia estabilizando os joelhos, impedindo, assim, a flexão destes, enquanto o outro estabilizava a pelve, evitando que esta se deslocasse durante a execução do movimento (MONTEIRO, 2005). O voluntário foi então solicitado a realizar a extensão máxima do tronco e o valor observado no flexímetro anotado. Foram coletadas três medidas e a média aritmética destas foi utilizada na análise dos dados.
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3.4. Avaliadores
Todas as medidas clínicas efetuadas foram realizadas por dois avaliadores treinados que realizaram testes de confiabilidade intra-examinador e, para tanto, reavaliaram os voluntários sete dias após a primeira coleta de dados. Estes testes revelaram valores de ICC (coeficiente de correlação intra-classe) considerados excelentes (SZKLO e NIETO, 2000) visto que, para a medida do comprimento dos membros inferiores, da flexibilidade em extensão da coluna lombar, do perímetro pélvico e do IMC, os ICC’s foram, respectivamente, 1.00, 0.99, 1.00 e 1.00. Os valores de ICC das variáveis de desfecho estão dispostos na TABELA 1. Todos os testes estatísticos foram realizados no nível de significância α= 0,05 e o software
Statistical Package for Social Sciences (SPSS ®) versão 15.0 foi utilizado para
realização dos mesmos.
TABELA 1: Resultados dos testes de confiabilidade intra-examinador das variáveis de medida de posição de pelve
ICC’S DAS VARIÁVEIS DE DESFECHO
Posição funcional dos pés
Posição padrão dos pés
Fotogrametria A (EIAS– EIPS) 0,94 0,98
Fotogrametria B (EIAS – EIPI) 0,96 0,94
Goniometria 0,93 0,99
Teste clínico 1 0,97
3.5. Análise estatística
Após a coleta, os dados foram analisados pelo uso do software Statistical
Package for Social Sciences (SPSS ®) versão 15.0e. Inicialmente, realizaram-se
análises descritivas de todas as variáveis coletadas fazendo-se uso de medidas de tendência central. Em seguida, foram realizados testes de distribuição de
normalidade e, posteriormente, o teste paramétrico de correlação de Pearson-r foi aplicado às medidas que apresentaram distribuição normal no teste de Shapiro-wilk.
Visto que o teste de equilíbrio sagital pélvico fornece variáveis nominais como resultados, foi realizada uma análise descritiva exploratória com o intuito de comparar os índices obtidos por este método de avaliação com os demais utilizados nessa pesquisa.
Para a realização desta análise estatística foram utilizados os dados obtidos no membro inferior dominante de cada voluntário.
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4. RESULTADOS
4.1. Análise descritiva
Foram selecionados para participar deste estudo 10 voluntários saudáveis, dos quais nove eram do sexo feminino e um do sexo masculino, com idades entre 20 e 26 anos e que preencheram os critérios de inclusão. As medidas de tendência central das características demográficas e clínicas de todos os voluntários estão disponibilizadas na TABELA 2.
TABELA 2: Características demográficas e clínicas dos participantes (n= 10): idade, estatura, peso, IMC, perímetro pélvico, comprimento do membro inferior direito, esquerdo e da diferença entre os MMII.
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS E CLÍNICAS
Média Máximo Mínimo
Idade (anos) 23,30 (±2,11) † 26,00 20,00
Estatura (m) 1,66 (±0,06) 1,74 1,54
Peso (kg) 58,80 (±11,41) 87,00 45,00
IMC (kg/m2) 21,16 (±3,27) 29,40 17,50
Perímetro Pélvico (cm) 83,40 (±9,24) 97,00 69,00
Comprimento membro inferior direito (cm) 87,00 (± 3,05) 92,00 81,00 Comprimento membro inferior esquerdo
(cm)
87,20 (± 3,39) 92,00 80,00
Diferença entre os MMII (cm) 0,80 (± 0,63) 2,00 0,00 † Média e desvio-padrão das variáveis demográficas e clinicas
Após a aplicação do teste de Pearson-r, não foi encontrada correlação entre as possíveis variáveis de confusão idade, IMC, perímetro pélvico e diferença entre o comprimento dos MMII com as medidas de inclinação pélvica obtidas pelos
diferentes métodos de avaliação clínica utilizados em ambas as posições dos pés. Em contrapartida, este mesmo teste quando aplicado nas variáveis de confusão entre si, demonstrou haver, na amostra estudada, correlação estatisticamente significativa positiva e moderada (r= 0,668; p= 0,035) entre as variáveis IMC e perímetro pélvico.
4.2. Análise inferencial
Inicialmente foram realizados testes de distribuição de normalidade de
Shapiro-Wilk que revelaram que todas as variáveis analisadas apresentaram
distribuição normal à exceção do teste de equilíbrio sagital pélvico, em ambas as posições de parada dos pés. Em seguida, realizaram-se testes de correlação de
Pearson-r entre todas as medidas e posições dos pés.
Os resultados dos testes de Pearson-r, evidenciados na TABELA 3, revelaram uma alta correlação entre os valores de inclinação pélvica obtidos nos testes de fotogrametria A (EIAS-EIPS) nas duas posições dos pés (r = 0,868; p = 0,001) e também entre os testes de fotogrametria B (EIAS-EIPI) em ambas as posições dos pés (r = 0,830; p = 0,003), significando, desta forma, que para esta metodologia de avaliação, a posição dos pés não influencia nos resultados obtidos.
Além disso, a fotogrametria A (EIAS-EIPS) na posição padrão e na posição funcional dos pés correlaciona-se com a fotogrametria B (EIAS-EIPI) em ambas as posições, conforme dados da TABELA 3. Este resultado indica que os testes que utilizam a fotogrametria, tanto com a metodologia que usa como referência a EIPS como a que utiliza a EIPI fornecem medidas equivalentes.
Adicionalmente, pode-se notar na TABELA 3, que o teste de Pearson-r indicou uma correlação positiva e significativa (r = 0,771; p = 0,009) entre as medidas realizadas pela goniometria em ambas as posições dos pés, no entanto, não evidenciou resultado significativo para as demais correlações realizadas entre todas as medidas clínicas quantitativas. Estes resultados revelam que os testes que utilizam a fotogrametria em ambas as referências anatômicas adotadas neste estudo medem construtos diferentes daqueles que fazem uso do goniômetro, sendo que, para este último, não há interferência da posição dos pés na mensuração da inclinação pélvica.
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TABELA 3: Análise da relação, pelo teste de Pearson-r, entre os métodos de avaliação da inclinação pélvica que apresentaram distribuição normal.
CORRELAÇÃO ENTRE OS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA INCLINAÇÃO PÉLVICA
r p
Fotogrametria A (EIAS-EIPS) posição funcional Fotogrametria B (EIAS-EIPI) posição funcional
Fotogrametria A (EIAS-EIPS) posição funcional Fotogrametria A (EIAS-EIPS) posição padrão
Fotogrametria A (EIAS-EIPS) posição funcional Fotogrametria B (EIAS-EIPI) posição padrão
Fotogrametria B (EIAS-EIPI) posição funcional Fotogrametria A (EIAS-EIPS) posição padrão
Fotogrametria B (EIAS-EIPI) posição funcional Fotogrametria B (EIAS-EIPI) posição padrão
Fotogrametria A (EIAS-EIPS) posição padrão Fotogrametria B (EIAS-EIPI) posição padrão
Goniometria posição funcional Goniometria posição padrão
0,871 0,868 0,773 0,880 0,830 0,886 0,771 0,001* 0,001* 0,009* 0,001* 0,003* 0,001* 0,009* * níveis de significância de p< 0,05
Observando as medidas de inclinação pélvica realizadas nos voluntários adotando a posição funcional dos pés (TABELA 4), é possível notar que no grupo que apresentou anteversão pelo teste de equilíbrio sagital pélvico, os valores
medidos pelas fotogrametrias A (EIAS-EIPS) e B (EIAS-EIPI) variaram de +7º a +26º enquanto que na goniometria a variação foi de +5º a +18º.
Entre os voluntários classificados com a pelve em retroversão pelo teste de equilíbrio sagital pélvico, os valores gerados pelas fotogrametrias A (EIAS-EIPS) e B (EIAS-EIPI) variaram de -1º a +17º. Já a goniometria forneceu valores entre -12º e +5º para os mesmos voluntários.
Por fim, para aqueles que foram classificados com a pelve neutra pelo teste de equilíbrio sagital pélvico, as fotogrametrias A (EIAS-EIPS) e B (EIAS-EIPI) mediram valores entre -2º e +14º enquanto a avaliação com o goniômetro variou de +3º a +28º.
TABELA 4: Análise descritiva exploratória da relação entre o teste de equilíbrio sagital pélvico e os demais métodos de avaliação da inclinação pélvica, com os voluntários na posição de parada funcional dos pés.
POSIÇÃO FUNCIONAL DOS PÉS
Voluntários Teste Clínico Fotogrametria A (EIAS-EIPS) Fotogrametria B (EIAS-EIPI) Goniometria 1 Anteversão +20° +10° +18° 4 Anteversão +20° +7° +5° 7 Anteversão +26° +10° +18° 8 Anteversão +20° +14° +11° 6 Retroversão +17° +7° +5° 9 Retroversão +8° -1° -12° 2 Neutra +10° -2° +10° 3 Neutra +11° +1° +11° 5 Neutra +14° +7° +3° 10 Neutra +10° +1° +28°
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Analisando as medidas dispostas na TABELA 5, realizadas com os voluntários adotando a posição padrão dos pés, verifica-se que quando o teste de equilíbrio sagital pélvico indicou, segundo sua classificação, anteversão pélvica, as fotogrametrias A (EIAS-EIPS) e B (EIAS-EIPI) geraram medidas que variaram de -1º a +21º e a goniometria de +3º a +36º.
Já para os três voluntários que apresentaram retroversão no teste supracitado, as fotogrametrias A (EIAS-EIPS) e B (EIAS-EIPI) revelaram ângulos de inclinação pélvica que variaram entre -2º e +10º e a avaliação com o goniômetro forneceu valores entre -6º e +19º.
O voluntário que apresentou pelve neutra no teste de equilíbrio sagital pélvico na referida posição dos pés obteve os valores 10º e 0º na avaliação pelas fotogrametrias A (EIAS-EIPS) e B (EIAS-EIPI), respectivamente, e +8º na medida com o goniômetro.
TABELA 5: Análise descritiva exploratória da relação entre o teste de equilíbrio sagital pélvico e os demais métodos de avaliação da inclinação pélvica com os voluntários adotando a posição padrão dos pés.
POSIÇÃO PADRÃO DOS PÉS Voluntários Teste Clínico Fotogrametria A
(EIAS-EIPS) Fotogrametria B (EIAS-EIPI) Goniometria 1 Anteversão +21° +12° +14° 4 Anteversão +18° +5° +3° 5 Anteversão +16° +1° +12° 7 Anteversão +21° +6° +36° 8 Anteversão +20° +10° +8° 10 Anteversão +12° -1° +24° 2 Retroversão +8° 0° +19° 6 Retroversão +10° 0° +12° 9 Retroversão +8° -2° -6° 3 Neutra +10° 0° +8°
A TABELA 6 mostra os resultados obtidos pelo teste de equilíbrio sagital pélvico, para cada voluntário em ambas as posições dos pés adotadas neste estudo, revelando que em três dos dez voluntários avaliados, a mudança na posição dos pés gerou influência nos resultados fornecidos pela avaliação observacional da inclinação pélvica.
TABELA 6: Análise descritiva exploratória da relação entre os resultados obtidos pelo teste de equilíbrio sagital pélvico, para cada voluntário, em ambas as posições dos pés adotadas.
TESTE DE EQUILÍBRIO SAGITAL PÉLVICO
Voluntários Posição funcional Posição padrão
1 Anteversão Anteversão 2 Neutra Retroversão 3 Neutra Neutra 4 Anteversão Anteversão 5 Neutra Anteversão 6 Retroversão Retroversão 7 Anteversão Anteversão 8 Anteversão Anteversão 9 Retroversão Retroversão 10 Neutra Anteversão
Por fim, quando correlacionou-se os testes clínicos quantitativos com a amplitude de movimento em extensão da coluna lombar observou-se que não houve correlação estatisticamente significativa entre estas variáveis independente da posição dos pés adotada.
Em contrapartida, houve uma correlação negativa e moderada (r = -0,662 e p = 0,037) entre a amplitude de movimento em extensão e o IMC nesta amostra, como pode ser notado na TABELA 6. Entretanto, ao observamos os valores de ADM em
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extensão obtida pelos voluntários individualmente, notou-se que havia uma disparidade entre estes. Em função disso, retirou-se da amostra o voluntário com maior valor de IMC e menor ADM de extensão e, com os dados dos nove voluntários restantes, realizou-se novamente o teste de correlação e, desta vez, não houve correlação estatisticamente significativa.
TABELA 7: Valores de IMC e ADM em extensão dos voluntários.
VALORES DE IMC E ADM EM EXTENSÃO DA COLUNA LOMBAR
Voluntários 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IMC (kg/m2) 22,2 20,4 19,5 19,8 20,8 17,5 19,6 19,4 23,0 29,4
ADM extensão lombar ( graus) 35 57 36 48 46 44 56 36 44 20
5. DISCUSSÃO
Os resultados apontados nos testes de confiabilidade intra-examinador obtidos neste estudo revelam que todas as medidas realizadas são altamente reprodutíveis quando tem-se um avaliador devidamente treinado.
A amostra utilizada neste estudo foi formada por jovens saudáveis e as maiores variações encontradas nas variáveis demográficas e clínicas dizem respeito às diferenças entre os sexos, visto que foi recrutado um voluntário do sexo masculino. Inicialmente, foi prevista a participação de voluntários de ambos os sexos, de forma pareada, mas em virtude do tempo escasso para a realização deste estudo foram utilizados os dados obtidos apenas no estudo piloto, ou seja, do teste de confiabilidade. Tendo em vista os objetivos deste trabalho, acredita-se que esta amostra heterogênea não deve ter gerado influência sobre as técnicas de avaliação utilizadas em relação à sua reprodutibilidade e sobre a associação dos resultados das mesmas. Após a realização do cálculo amostral, pretende-se aumentar a amostra para garantir um poder de estudo superior a 80%.
Como esperado, encontrou-se correlação positiva e moderada entre as variáveis IMC e perímetro pélvico nos voluntários avaliados, corroborando a premissa de que quanto maior a massa do indivíduo, maior o perímetro pélvico por ele apresentado. Isso é esperado, principalmente, no sexo feminino em função de um maior acúmulo de panículo adiposo na região pélvica.
A maioria dos estudos que avaliaram a inclinação da pelve utilizando o
Software de Avaliação Postural (SAPo) para a análise fotogramétrica mediram a
angulação entre a espinha ilíaca ântero-superior e póstero-superior (EIAS-EIPS) de acordo com o protocolo proposto por este software (FERREIRA, 2005; SACCO, 2003; PENHA, 2005; VILASBOAS e SANDOVAL, 2008). Já Iunes (2005), utilizando o mesmo software em seu estudo, verificou a posição da pelve no plano sagital a partir da relação entre a espinha ilíaca ântero-superior e a póstero-inferior (EIAS-EIPI) e encontrou um nível excelente de confiabilidade interexaminador quando são utilizadas estas referências anatômicas. A partir dos resultados obtidos pela análise estatística no presente estudo, podemos inferir que a fotogrametria A (EIAS-EIPS) e a fotogrametria B (EIAS-EIPI) apresentam uma alta correlação, o que demonstra que a avaliação da inclinação pélvica pode ser realizada usando-se como referência anatômica tanto a espinha ilíaca ântero-superior e a póstero-superior (EIAS-EIPS)
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quanto a espinha ilíaca ântero-superior e a póstero-inferior (EIAS-EIPI). No entanto, não foram encontrados na literatura estudos que relacionassem as medidas de inclinação pélvica obtidas utilizando como referência as marcações anatômicas citadas acima.
A partir dos resultados encontrados é possível inferir também que a goniometria não fornece medidas equivalentes às obtidas pelas fotogrametrias, não sendo, portanto, instrumentos que avaliam uma mesma variável. Sacco (2007) verificou em seu estudo que há confiabilidade paralela entre a fotogrametria computadorizada e a goniometria para a avaliação de ângulos articulares nos membros inferiores, exceto para o ângulo Q. Entretanto, não foram encontrados estudos que comparassem estes dois instrumentos na avaliação da posição da pelve no plano sagital. Assim, é possível que estes instrumentos, quando utilizados na avaliação da inclinação da pelve, tenham construtos díspares e, desta forma, não mensurem, especificamente, a inclinação pélvica no plano sagital.
Visto que não foram descritos, pela literatura vigente, valores normativos em graus para a classificação da posição da pelve em anteversão, retroversão e neutra, não foi possível relacionar os resultados do teste de equilíbrio sagital pélvico com os ângulos encontrados pelos demais instrumentos de avaliação. Fedorak et al (2003) sugeriram em seu estudo que somente o uso da avaliação visual não é recomendado para examinar a postura do paciente, bem como Clark et al (1997) afirmaram que a avaliação qualitativa da postura realizada essencialmente pela observação, tem apresentado pouca reprodutibilidade e apontaram a necessidade da utilização de instrumentos de avaliação objetivos e quantitativos. Corroborando esta afirmação, a análise exploratória realizada neste estudo possibilitou a observação da grande variação existente entre os valores apresentados pelos voluntários nas medidas clínicas quantitativas utilizadas comparativamente à análise nominal. Assim, indivíduos classificados como possuidores de uma mesma inclinação da pelve no plano sagital pelo método nominal de avaliação apresentaram valores extremamente díspares em graus e, adicionalmente, indivíduos que receberam uma classificação diferente na análise observacional apresentaram variação em graus semelhante. Em contrapartida, Detsch e Candotti (2001), em seu estudo sobre a postura de escolares, compararam a medida obtida com o goniômetro com aquela gerada pela posturografia para avaliação da pelve e
encontrou 72,08% de acertos entre elas e, muito embora estes autores tenham considerado estes valores como satisfatórios, vale ressaltar a inexistência de análise estatística específica para avaliar a relação entre estes instrumentos no estudo em questão.
No presente estudo, foi possível observar que a mudança na posição dos pés dos voluntários gerou influência na avaliação da inclinação pélvica realizada pelo teste nominal, no entanto, não houve diferença estatisticamente significativa entre as medidas de inclinação pélvica obtidas tanto pelas fotogrametrias A (EIAS-EIPS) e B (EIAS-EIPI) quanto pela goniometria, em ambas as posições dos pés adotadas, indicando que não houve, nesta amostra e com a utilização da metodologia adotada, interferência da posição dos pés na avaliação da inclinação pélvica dos voluntários, quando esta foi realizada pelos métodos quantitativos. Cabe salientar, entretanto, que durante a coleta dos dados foi possível observar que a mudança no posicionamento dos pés dos voluntários gerava alterações no alinhamento de outras articulações dos membros inferiores. Contudo, não foram coletados dados objetivos desta condição visto que o alinhamento das demais articulações dos MMII não foi avaliado. É viável hipotetizar, no entanto, que é provável que os voluntários avaliados neste estudo tenham utilizado estratégias motoras não controladas na metodologia desta pesquisa, tais como alterações nos tornozelos e/ou joelhos. Assim, pode ser que os mesmos tenham ativado determinados grupamentos musculares e/ou estressado estruturas periarticulares de tal forma que a alteração da angulação da inclinação da pelve não tenha sido a estratégia motora de predileção para estes indivíduos. Porém, é possível que em indivíduos com alterações nas estruturas supracitadas e/ou com sintomatologia dolorosa nas mesmas adotem, como estratégia motora, adaptações na cintura pélvica quando a posição dos pés é modificada. Em virtude disto, faz-se necessária a realização de novos estudos que analisem a influência da posição dos pés na inclinação pélvica em voluntários com doença instalada e/ou na vigência de quadros álgicos bem como de estudos com voluntários saudáveis nos quais se faça uma avaliação e controle do alinhamento articular das demais articulações dos MMII quando se altera a posição dos pés.
Finalmente, a análise estatística indicou que a ADM em extensão da coluna lombar não se relaciona com nenhum dos métodos quantitativos de avaliação da inclinação pélvica utilizados neste estudo. Uma vez que é notório que sob a
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perspectiva biomecânica a cintura pélvica e a coluna lombar estão em constante equilíbrio, de modo que alterações em um destes segmentos promove mudanças no outro (BIENFAIT, 1995) e, paralelamente, quanto maior a inclinação anterior da pelve, maior será a ADM em extensão da coluna lombar (LEVINE e WHITTLE, 1996; KISNER e COLBY, 1992), este resultado pode indicar que talvez nenhum dos testes utilizados avalie de maneira fidedigna a inclinação da pelve. Assim, novos estudos devem avaliar a validade concorrente destes métodos de avaliação da inclinação da pelve utilizando, como medida padrão ouro, o exame radiográfico. Além disso, faz-se necessário um estudo que avalie a validade convergente da ADM em extensão da coluna lombar com a medida de inclinação de pelve validada pela literatura.
Ainda a partir da observação dos resultados, pode-se inferir que o voluntário excluído da análise que verificou a relação entre IMC e ADM de coluna lombar influenciou o resultado originalmente obtido, o que pode indicar que, apesar de ser um indivíduo jovem e saudável com um grande volume de massa muscular, este apresentava ou uma retração da cadeia anterior e/ou uma fraqueza dos extensores de tronco. Desta forma, aparentemente não há influência do IMC na ADM em extensão da coluna lombar em voluntários sem retração de cadeia anterior e/ou com fraqueza de musculatura extensora de tronco.
6. CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos no presente estudo, observou-se que nem sempre é possível comparar resultados obtidos em pesquisas que fizeram uso de testes de avaliação de inclinação de pelve distintos. Além disso, a posição dos pés parece gerar influência nos resultados fornecidos pela avaliação nominal, no entanto, parece não influenciar na inclinação da pelve em jovens saudáveis nos testes clínicos quantitativos mais utilizados pela literatura. Os testes realizados com fotogrametria, independente de utilizarem como referência anatômica a espinha ilíaca póstero-superior, ou a póstero-inferior, geram avaliações semelhantes. Entretanto, a medida obtida pelo teste que faz uso do goniômetro não se relaciona com estes. Em função da dificuldade de se utilizar os testes observacionais faz-se necessária a realização de estudos que informem os valores normativos de inclinação de pelve de acordo com o sexo e a idade dos indivíduos. Por fim, não há relação de nenhum dos testes clínicos utilizados com a ADM em extensão da coluna lombar em jovens saudáveis, havendo a necessidade de que novos estudos avaliem a validade concorrente dos testes clínicos com o exame radiográfico e a validade convergente destes com a ADM ativa em extensão da coluna lombar para subsidiar a avaliação fisioterápica e as intervenções advindas desta.
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7. REFERÊNCIAS
BEATTIE, P. et al. Validity of Derived Measurements of Leg-Length Differences Obtained by Use of a Tape Measure. Phys Ther, v.70, n.3, p.150-163, 1990.
BIENFAIT, M. Os desequilíbrios estáticos: fisiologia, patologia e tratamento fisioterapêutico. 4. ed. São Paulo: Summus, 1993. 149 p.
BURDETT, R.G.; BROWN, K.E.; FALL, M.P.. Reability and validity of four instruments for measuring lumbar spine and pelvic positions. Phys Ther, 1986.
CLARK, S., ROSE, D. J. FUJIMOTO K. Generalizability of the limits of stability test in the evaluation of dynamic balance among older adults. Arch Phys Med Rehabil, v. 78, p. 1078-1084, 1997.
CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Resolução nº. 196/96, de 10 de outubro de 1996. Disponível em: http://www.ufrgs.br/bioetica/res19696.htm. Acesso em: 10 out 2008.
DAY, J.W.; SMIDT, G.L.; LEWMANN, T. Effect of pelvic tilt on standing posture. Phys Ther, v.64, n.4, p.510-516, 1984.
DETSCH, C.; CANDOTTI, C. T. A incidência de desvios posturais em meninas de 6 a 17 anos da cidade de Novo Hamburgo. Rev Mov, POA, v. 15, p. 43-56, 2001.
DUNK, N. M. et al. The reliability of quantifying upright standing postures as a baseline diagnostic clinical tool. J Manipulative Physiol Ther, v. 27, n. 2, p. 91-96, feb 2004.
DUNK, N. M.; LALONDE, J.; CALLAGHAN, J. P. Implications for the use of postural analysis as a clinical diagnostic tool: reliability of quantifying upright standing spinal postures from photographic images. J Manipulative Physiol Ther, v. 28, n. 6, p. 386-392, jul/aug 2005.
FARIA, C.D.C.M.; LIMA, F.F.P.; TEIXEIXA-SALMELA, L.F. Estudo da relação entre o comprimento da banda iliotibial e o desalinhamento pélvico. Rev Bras Fisioter, v.10, n.4, p.373-379, 2006.
FEDORAK C., et al. Reliability of the visual assessment of cervical and lumbar lordosis: How good are we? Spine, v. 28, n. 16, p. 1857-1859, 2003.
FERREIRA, E. A.G. Postura e controle postural: desenvolvimento e aplicação de método quantitativo de avaliação postural. 2005. 80 p. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, 2005.
FREBURGER, J.K.; RIDDLE, D.L.. Measuring of sacroiliac joint dysfunction: a multicenter intertester reliability study. Phys Ther, v.79, n.12, 1999.
GNAT, R.; SAULICZ, E. Induced static asymmetry of the pelvis is associated with functional asymmetry of the lumbo-pelvo-hip complex. J Manipulative Physiol Ther, v.31, n.3, p. 204-211, mar/apr 2008.
IUNES, D.H. et al. Confiabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da avaliação postural pela fotogrametria. Rev Bras Fisioter, v.9, n.3, p. 327-334, 2005.
JUNQUEIRA, L. Anatomia Palpatória: pelve e membros inferiores. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 166 p.
KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 2. ed. São Paulo: Manole, 1992. 708 p.
LEE, D. A cintura pélvica: uma abordagem para o exame e o tratamento da região lombar, pélvica e do quadril. 2. ed. São Paulo: Manole, 2001. 196 p.
LEVANGIE, P.K. The association between static pelvic asymmetry and low back pain. Spine, v.15, n.24, Supl.12, p.1234-1242, 1999.
LEVINE, D.; WHITTLE, M. W. The effects of pelvic movement on lumbar lordosis in the standing position. JOSPT, v. 24, n. 03, p. 130-135, 1996.
40
MONTEIRO, G. A.; Avaliação da flexibilidade: manual de utilização do flexímetro Sanny. São Bernardo do Campo, SP: American Medical do Brasil, 2005.
NGUYEN, A. D.; SCHULTZ, S. J. Sex differences in clinical measures of lower extremity alignment. J. Orthop Sports Phys Ther, v. 37, n. 7, p. 389-398, 2007.
NIEKERK, S. et al. Photographic measurement of upper-body sitting posture of high school students: a reliability and validity study. BMC Musculoskelet Disord, v. 9, n.1, p. 100-113, 2008.
NORKIN, C. C.; LEVANGIE, P. K. Articulações: estrutura e função. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. 498 p.
NORKIN CC, WHITE DJ. Medida da amplitude de movimento articular: um guia para goniometria. Philadelphia: FA Davis Co. 1995.
PENHA, P. J. et al. Postural assessment of girls between 7 and 10 years of age. Clinics, v. 60, n. 1, p. 09-16, 2005.
PRUSHANSKY, T. et al. Reproducibility of sagitall pelvic tilt measurements in normal subjects using digital inclinometry. Gait Post, v. 28, p. 513-516, 2008.
SACCO, I. C. N. et al. Análise biomecânica e cinesiológica de posturas mediante fotografia digital: estudo de casos. Rev Bras Ci e Mov, v. 11, n. 2, p. 25-33, jun. 2003.
SACCO, I.C.N. et al. Confiabilidade da fotogrametria em relação a goniometria para avaliação postural de membros inferiores. Rev Bras Fisioter, v.11, n.5, p. 411-417, set/out 2007.
SANDERS, G.; STAVRAKAS, P. A technique for measuring pelvic tilt. Phys Ther, v. 61, n. 1, p. 49-50, jan. 1981.
Summus, 2001. 124 p.
SCHULTZ, S. J. et al. Intratester and intertester reliability of clinical measures of lower extremity anatomic characteristics: implications for multicenter studies. Clin J Sport Med, v. 6, n. 2, p. 155-161, mar. 2006.
SCHULTZ, S. J.; NGUYEN A. D. Bilateral asymmetries in clinical measures of lower-extremity anatomic characteristics. Clin J Sport Med, v. 17, n. 5, p. 357-361, sep. 2007.
SZKLO, R.; e NIETO, F.J. Epidemiology, Beyond the Basis. Aspen Publications. p. 343-404, 2000.
VILASBOAS, P. M.; SANDOVAL, R. A. Análise postural comparativa entre bailarinas e sedentárias através do Software de Avaliação Postural (SAPO). Lecturas Educación Física y Deportes, Rev. Digital Buenos Aires, n. 123, ano 13, Buenos Aires, 2008. Disponível em: http://www.efdeportes.com. Acesso em 02 out 2008.
YOUNG, R. S.; ANDREW, P. D.; CUMMINGS, G. S. Effect of simulating leg length inequality on pelvic torsion and trunk mobility. Gait Post, v. 11, p.217-223, 2000.
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APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO AOS VOLUNTÁRIOS
CONFORME CAPÍTULO IV DA RESOLUÇÃO NO. 196 DE 10 DE OUTUBRO 1996 DO CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE
RELAÇÃO ENTRE AS DIFERENTES TÉCNICAS CLÍNICAS DE AVALIAÇÃO DA INCLINAÇÃO DA PELVE
Pesquisadores: Clarissa Xavier de Paula Wyngrid Porfírio Borel Orientadora: Prof.ª Jennifer Granja Peixoto Universidade Federal de Juiz de Fora
Faculdade de Medicina - Departamento de Fisioterapia
CCS – Centro de Ciências da Saúde - Departamento de Fisioterapia sala F-231 Endereço: Campus Universitário – Bairro Martelos, Juiz de Fora – MG.
CEP: 36036-330. Telefone: (32) 3229-3843
O objetivo desta pesquisa é avaliar e analisar as medidas fornecidas por diferentes técnicas clínicas de avaliação da inclinação da pelve, incluindo modificações na posição dos pés e relacioná-las entre si. Para tanto, serão avaliados voluntários saudáveis de ambos os sexos, que não apresentem: escoliose estrutural observada clinicamente pela presença de giba, diagnóstico médico de doença inflamatória ou degenerativa crônica nos membros inferiores, endopróteses e aqueles que apresentarem história de trauma nos membros inferiores ou na coluna e/ou episódio de lombalgia aguda nos últimos seis meses.
Fui informado (a) de que, inicialmente, serei submetido (a) a uma avaliação demográfica e clínica inicial onde serão coletados dados sobre idade, sexo, índice de massa corpórea (IMC), comprimento dos membros inferiores (MMII) e perímetro pélvico.
Em seguida, serei submetido (a) à avaliação da inclinação da pelve que será realizada através de quatro métodos de avaliação clínicos distintos, e que, para isto, será necessário trajar uma vestimenta que permita a visualização da parte superior
dos ossos do meu quadril. Serão feitas marcações na minha pele em determinadas proeminências ósseas e, em um dos procedimentos de análise, serão tiradas fotografias digitais de cada um dos lados do corpo. As mesmas serão utilizadas, apenas, para análise e não serão divulgadas em hipótese alguma sem a minha prévia autorização.
Além disso, fui informado (a) de que todas as medidas serão realizadas três vezes com cada instrumento de avaliação, e que, será necessário, também, que seja demarcada a posição dos pés de duas formas (a utilizada no meu dia-a-dia e a posição padrão adotada neste estudo).
Fui esclarecido (a) de que os possíveis desconfortos gerados em decorrência da metodologia deste trabalho à qual serei submetido (a) são uma sensação de fadiga ou cansaço que posso vir a sentir por ter que ficar em pé durante as avaliações.
Caso eu não deseje mais participar do estudo, terei a liberdade de me retirar, sem que sobre mim recaia qualquer penalização. Fui esclarecido (a) quanto os riscos que podem advir da minha participação neste estudo e foi-me informado que, para a avaliação inicial e para as avaliações clínicas da posição da minha pelve, estes são mínimos. Se, no entanto, houver prejuízo à minha saúde comprovadamente causado pelos procedimentos a que serei submetido (a) neste estudo, serei encaminhado (a) a tratamento adequado sem nenhum custo. Fui informado (a) de que não receberei qualquer tipo de compensação financeira em função da minha participação neste estudo e que, no entanto, quaisquer outros gastos adicionais serão absorvidos pela pesquisa e são de responsabilidade dos pesquisadores.
Eu li e entendi as informações precedentes. No entanto, todas as dúvidas que me ocorrerem, o que pode acontecer a qualquer momento e em qualquer fase da pesquisa, serão esclarecidas prontamente pela equipe responsável. Sei que estou participando de uma pesquisa e fui também informado (a) que os resultados da mesma são confidenciais e que as informações obtidas durante as avaliações serão mantidas em sigilo e não poderão ser consultadas por pessoas leigas sem minha expressa autorização por escrito. Além disso, essas informações não serão utilizadas de forma individual, mas apenas para caracterizar um grupo de pessoas por meio de uma avaliação estatística dos resultados e poderão ser utilizados em
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atividades de ensino e/ou pesquisa.
Assim, eu_____________________________________________________ RG:________________,endereço:________________________________________ ______ e telefone:________________abaixo assinado, concordo em participar de livre e espontânea vontade deste estudo.
Juiz de Fora, _____de ________________de 200___.
_____________________________________ Assinatura do (a) voluntário (a)
_____________________________________ Testemunha
Responsáveis:
_____________________________ _______________________________ Clarissa Xavier de Paula Wyngrid Porfírio Borel
Pesquisadora Pesquisadora
_______________________________________ Jennifer Granja Peixoto
Orientadora
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o CEP-COMITÊDEÉTICAEMPESQUISA/UFJF
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA CAMPUS UNIVERSITÁRIO, S/ NO – BAIRRO MARTELOS, JUIZ DE FORA – MG. CEP36036.330.TELEFONE: (32) 3229-3788
APÊNDICE B
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA UTILIZAÇÃO DE IMAGEM
Eu,___________________________________________RG:___________________ autorizo a veiculação de minha imagem, através de fotos, no projeto para realização do TCC: Relação entre as diferentes técnicas clínicas de avaliação da inclinação da pelve, das graduandas em Fisioterapia Clarissa Xavier de Paula e Wyngrid Porfírio Borel, sob orientação da professora Jennifer Granja Peixoto, bem como em apresentações e publicações de natureza técnico-científicas.
Assinando este termo de consentimento, eu estou indicando que concordo em participar deste estudo.
Juiz de Fora, _____de ________________de 200___.
_____________________________________ Assinatura da voluntária _____________________________________ Testemunha Responsáveis: ______________________ _____________________________ Clarissa Xavier de Paula Wyngrid Porfírio Borel
Pesquisadora Pesquisadora
__________________________ Prof.ª Jennifer Granja Peixoto
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APÊNDICE C
FICHA DE AVALIAÇÃO
Número: ____________
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Escoliose estrutural ( ) SIM ( ) NÃO
Diagnóstico médico de doença inflamatória ou degenerativa crônica nos MMII ( ) SIM ( ) NÃO
Endoprótese ( ) SIM ( ) NÃO
História de trauma nos MMII ou na coluna ( ) SIM ( ) NÃO
Episódio de lombalgia aguda nos últimos seis meses ( ) SIM ( ) NÃO
Idade: ________ Sexo: ( ) feminino ( ) masculino Peso: ________ Estatura: _________ IMC: ________ Perímetro pélvico: ____________________
COMPRIMENTO DOS MMII Direito Esquerdo
1ª medida 2ª medida
Direito Esquerdo
DOMINÂNCIA DE MEMBRO INFERIOR
Avaliação da inclinação pélvica - pés em posição de parada funcional
TESTE CLÍNICO Direito Esquerdo
1ª medida 2ª medida 3ª medida
GONIÔMETRO Direito Esquerdo
1ª medida 2ª medida 3ª medida
Média aritmética
FOTOGRAMETRIA A Direito Esquerdo
1ª medida 2ª medida 3ª medida
Média aritmética
FOTOGRAMETRIA B Direito Esquerdo
1ª medida 2ª medida 3ª medida
