Padrões de Reprodução em Idades Jovens

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11

D

irecção-Geral da Saúde

Índice

Nota de Abertura Nota de Abertura Em F Em Focooco

• Padrões de Reprodução em Idades Jovens

• Doença Meningocócica em Portugal • Resistência aos Antituberculosos em

Portugal P

Perspectivaserspectivas

• Programa de Vigilância Epidemiológica das Doenças Humanas por Priões

• Radiação Ultra-sónica F

Foi dito poroi dito por... • Dr. Rui Calado • Dr. Alexandre Diniz Notas Br

Notas Breveseves P

Para Lara Lerer

F

Ficha Técnica

icha Técnica

Direcção Direcção-Geral da Saúde e Alto-Comissário da Saúde Edição Direcção-Geral da Saúde Alameda D. Afonso Henriques, 45 1049-005 Lisboa

http://www.dgsaude.pt [email protected]

Coordenação Prof. Doutor Valentino Viegas

Revisão Gabinete de Documentação

e Divulgação

Ilustração Vitor Alves Grafismo Ideias Virtuais [email protected]

Composição e impressão Europress, Lda.

[email protected]

Tiragem 1500 exemplares

Depósito Legal 180389/02

É permitida a reprodução parcial ou integral dos artigos publicados, desde que seja feita a indicação da fonte. Os artigos assinados são da responsabilidade dos próprios autores, não reflectindo necessariamen-te os pontos de vista da Direcção-Geral da Saúde.

Ministério da Saúde Direcção-Geral da Saúde 02 03 11 14 19 21 24 26 27 33

Padrões de

Reprodução em

Idades Jovens

N . º 4 • D E Z E M B R O 2 0 0 4 • P U B L I C A Ç Ã O S E R I A D A

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C A D E R N O S D A D I R E C Ç Ã O - G E R A L D A S A Ú D E

Nota de Abertura

O objectivo último de qualquer sociedade civilizada é

proporcionar mais e melhor saúde a todos os seus concidadãos. Neste mundo, que caminha para a globalização, qualquer sociedade que queira garantir a sua perenidade terá que se reproduzir a si própria em termos qualitativos cada vez mais exigentes.

Sendo os jovens um dos pilares mais importantes da sociedade, o estudo dos Padrões de reprodução em idades jovens deve ser encarado como fundamental para cumprir aquele desiderato. É sabido que a vida humana não tem preço. A sua perda é tanto mais dolorosa quanto mais tenra for a idade. Por isso, todas as informações e estudos sobre a Doença Meningocócica em Portugal são indispensáveis para impedir que as crianças sejam as principais vítimas daquela doença.

A poderosa arma de prevenção poderá ser utilizada pelas autoridades de saúde, investindo na investigação sobre a Resistência aos Antituberculosos em Portugal, acompanhando de perto o Programa de Vigilância Epidemiológica das Doenças Humanas por Priões e providenciando no sentido da utilização criteriosa da Radiação ultra-sónica.

O conhecimento do saber mais actualizado pode ser adquirido com a participação activa nos eventos que se desenrolam no país, como o I Encontro Luso-Brasileiro de Epidemiologia e o Dia Mundial da Osteoporose.

Todas estas acções conjugadas e ainda a criação de um Observatório para um melhor enquadramento das doenças profissionais, a definição de uma Estratégia Global de

Alimentação, Actividade Física e Saúde o acompanhamento da bibliografia sobre Sexo, género e saúde e a actuação contínua da Comissão de Acompanhamento do Plano Nacional de Saúde 2004-2010 irão, seguramente, contribuir para proporcionar mais e melhor saúde para todos.

O Coordenador

Prof. Doutor Valentino Viegas

[email protected]

Mais e Melhor Saúde para T

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33

Desde há muito tempo que o fenómeno da gravidez e da

materni-dade na adolescência tem sido objecto de estudo e de intervenção no domínio da saúde. Se, tradicionalmente, era abordado colo-cando-se a tónica nos riscos biológicos que comportava para as jovens mães e para os nascituros, tal perspectiva tem vindo a modificar-se ao longo dos anos. Por um lado, estudos mais recentes apontam para uma maior incidência de casos de restri-ção de crescimento intra-uterino, parto pré-termo e baixo peso ao nascer verificada abaixo dos 17 anos; por outro, tem sido consta-tado que, mediante seguimento e cuidados obstétricos e neonatais adequados, a morbilidade ligada à reprodução em adolescentes não se afigura superior à encontrada na população em geral. Acresce também o facto de se valorizar, de forma cada vez mais persistente, as determinantes e as consequências de ordem psicoafectiva, socioeconómica, cultural, educativa e laboral da sexualidade e da reprodução nas idades juvenis. Neste contexto – no qual outros sectores, além da saúde, começam a ter interven-ção crescente – as questões ligadas ao género apresentam-se como uma das áreas merecedoras de maior atenção nos domínios da investigação, educação, prevenção e protecção da saúde sexual e reprodutiva, em particular nos jovens. Nesse sentido, torna-se cada vez mais pertinente e indispensável, mesmo, encarar o fenómeno da reprodução em idades jovens, não apenas no plano dos dados epidemiológicos da maternidade, mas também no dos indicadores da paternidade, enquadrado numa perspectiva relacional mediada pelas dinâmicas sociais e pelas relações de género.

Maternidade

Em Portugal, no decurso das últimas quatro décadas, o número de nascimentos tem vindo a diminuir de forma tendencial, pese embora tenha havido dois períodos esporádicos de aumento: um, em meados dos anos 70, atribuível a acontecimentos

historica-P

Padrões de

adrões de

Repr

Reprodução em

Idades Jovens

Ana Rita Laranjeira

Psicóloga Social

Vasco Prazeres

Consultor de Medicina Geral e Familiar da Divisão de Saúde Materna, Infantil e dos Adolescentes [email protected]

mente localizados1_{; outro, na segunda}

metade dos anos 90, coincidindo, em larga medida, com a entrada na fase “plena” de fertilidade da geração nascida no “pico” de natalidade anterior.

Considerando as duas décadas mais re-centes2_{, o fenómeno da natalidade,}

enca-rado agora na perspectiva das taxas de fecundidade específicas3_{por idade das}

mães, adquire contornos diversos. Se, por um lado, na maioria dos grupos etários, a diminuição do valor da taxa de fecun-didade traduz uma tendência constante, noutros (30-34 e 35-39 anos), esta não se verifica; pelo contrário, inverte-se no de-curso da última década. No que respeita às idades mais jovens, constata-se, nos 20--24 anos, um abrandamento da expressão dessa tendência, tendo havido, inclusive, um ligeiro aumento nos anos de 1999 e 20004_{, ao qual se seguiu nova diminuição}

1_{Trata-se de alterações nos padrões} comportamentais, nomeadamente na esfe-ra sexual e reprodutiva, e de dinâmicas migratórias decorrentes da descolonização. 2_{Os últimos dados disponíveis referem-se} ao ano de 2002.

3_{Taxas de fecundidade específicas} calcula-das a partir calcula-das estimativas da população residente em 31.XII de cada ano.

4_{Nos mesmos anos,}_{o número absoluto de} nascimentos neste grupo etário aumentou também.

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Em Foco

nos anos subsequentes, alcançando um valor de 55,1 NV/1000 em 2002. Por outro lado, quanto à taxa de fecundidade dos 15-19 anos, a progressão decrescente do respectivo valor parece esbater-se a par-tir de 1996, havendo ligeira oscilação num sentido e no outro; em 2002, a taxa de fecundidade das mulheres neste grupo etário apresentava um valor de 21,4 NV/ 1000 – gráfico 1.

De qualquer forma, entre 1985 e 2002, é verificável uma baixa relativa de valores, quer nos 15-19 anos (35,1%), quer nos 20--24 anos (48,3%) – tabela1.

Em termos percentuais, o contributo dado pelos nascimentos ocorridos em mães de menos de 25 anos para o total dos nasci-mentos mantém-se em diminuição cons-tante desde o início dos anos 80, quer no grupo dos 15-19, quer no dos 20-24 anos. A leitura do gráfico 2 permite constatar o fenómeno a partir do ano de 1985. É de salientar, também, o facto do valor percentual de nascimentos em mães com idade inferior a 15 anos não apontar ten-dência definida. Trata-se de um número pequeno de casos, em relação ao universo considerado; porém, face às questões biomédicas e psicossociais que estas situa-ções podem colocar, não deixa de ser rele-vante atender à casuística verificada – gráfico 3.

Considerando o grupo 15-19 anos, a des-cida relativa dos nascimentos não tem a mesma expressão em todas as idades com-preendidas nesse intervalo – tabela 2. As-sim, tendo em conta os subgrupos 15-16 e 17-19 anos, a diferença relativa entre 1985 e 2002 situava-se, no primeiro caso, num valor de 18,2% e, no segundo, de 49,0%. 0 0 20 20 40 40 60 60 80 80 100 100 120 120 140 140 160 160 180 180 200 200 11996600 11996633 11996666 11996699 11997722 11997755 11997788 11998811 11998844 11998877 11999900 11999933 11999966 11999999 22000022 /1000 /1000 DGS/DEST DGS/DEST 15-19 15-19 20-24 20-24 25-29 25-29 30-34 30-34 35-39 35-39 40-44 40-44 45-49 45-49 Tabela 1

Diferença relativa das taxas de fecundidade femini-na nos 15-19 e 20-24 anos, entre 1985 e 2002

GRUPO TAXAS DE FECUNDIDADE

ETÁRIO 1985 2002 DIF.ª %

15-19 32,95 21,40 35,1

20-24 106,52 55,10 48,3

Fonte dos dados brutos: INE

Gráfico 1: Taxas de fecundidade específicas por idade das mães

Gráfico 2: Padrões de evolução dos nascimentos (NV) em mães <25 anos (% total de nados-vivos)

0.1% 0.1% 5.8%5.8% 18.0% 18.0% 0.1% 0.1% 10.4%10.4% 33.9% 33.9% 0% 0% 5%5% 10%10% 15%15% 20%20% 25%25% 30%30% 35%35% 1985 1985 1986 1986 1987 1987 1988 1988 1989 1989 1990 1990 1991 1991 1992 1992 1993 1993 1994 1994 1995 1995 1996 1996 1997 1997 1998 1998 1999 1999 2000 2000 2001 2001 2002 2002 <15 <15 15-19 15-19 20-24 20-24

0 0 20 20 40 40 60 60 80 80 100 100 120 120 140 140 11998855 11998866 11998877 11998888 11998899 11999900 11999911 11999922 11999933 11999944 11999955 11999966 11999977 11999988 11999999 22000000 22000011 22000022 <15 <15

Gráfico 3: Número de nascimentos (NV) em mães <15 anos (1985-2002)

(5)

55

Atente-se, de seguida, na variável “idade do pai” na evolução dos

padrões da reprodução feminina em idades jovens5_{. Assim, da}

análise da progressão do valor percentual de nascimentos em mães nestes grupos etários, em função da idade dos pais, salienta--se o facto de não serem observáveis alterações de monta no decurso da última década – gráficos 4 e 5. Contudo, parece desenhar-se um afastamento na idade de mães e pais, nos nasci-mentos em mulheres de 20-24 anos, à custa do aumento da idade dos homens – gráfico 5.

Merece destaque, ainda, o facto da percentagem de nascimentos em que a idade do pai é ignorada evidenciar estabilidade na última década, em ambos os grupos em estudo, embora com maior expressão percentual nos nascimentos ocorridos em mães de 15--19 anos, apresentando, neste caso, uma variação entre 6,9 e 8,9% e, no grupo etário acima, entre 2,9 e 3,9% – gráficos 4 e 5.

Paternidade

Tomem-se em consideração, de seguida, os dados referentes à paternidade em idades jovens, realidade que tem merecido estudo pouco aprofundado até ao momento presente. No caso dos ho-mens, não se está, obviamente, em presença de riscos de carácter

biológico associados à reprodução, ao con-trário do que se verifica nas mulheres; contudo, não deixa de ser pertinente, por-que necessário, aprofundar a investigação e tomar medidas que permitam atender ao impacto psicoafectivo e social que o fenómeno também gera nos progenitores do sexo masculino6_.

Conforme decorre da leitura do gráfico 6, a tendência da evolução das taxas de fecundidade masculina nos 15-19 e 20-24 anos acompanha, em termos gerais, a en-contrada nas mulheres, nos mesmos gru-pos etários. Apurados, em 1985, valores de 68,0 e de 6,4 NV/1000 nos homens de 20-24 e 15-19 anos, respectivamente, o decréscimo gradual conduziu a taxas de 32,9 e 5,5 NV/1000, em 2002, para as mesmas idades7_.

Tabela 2

Diferença relativa do valor percentual de nascimen-tos (NV) em mães 15-16 e 17-19 anos, entre 1985 e 2002

SUBGRUPO % DE NASCIMENTOS

15-16 1,1 0,9 18,2

17-19 9,8 5,0 49,0

Gráfico 4: Padrão de evolução dos nascimentos (NV) em mães 15-19 anos, por idade dos pais (%)

Gráfico 5: Padrão de evolução dos nascimentos (NV) em mães 20-24 anos, por idade dos pais (%)

Fonte dos dados brutos: INE 0% 0% 10% 10% 20% 20% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 60% 60% 11999900 11999911 11999922 11999933 11999944 11999955 11999966 11999977 11999988 11999999 22000000 22000011 22000022 15-19 15-19 20-24 20-24 25-29 25-29 30-34 30-34 35-39 35-39 40-44 40-44 >45 >45 Ign. Ign. 0% 0% 10% 10% 20% 20% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 11999900 11999911 11999922 11999933 11999944 11999955 11999966 11999977 11999988 11999999 22000000 22000011 22000022 15-19 15-19 20-24 20-24 25-29 25-29 30-34 30-34 35-39 35-39 40-44 40-44 >45 >45 Ign. Ign.

5_{As estatísticas da paternidade disponíveis} apresentam como limite etário inferior o grupo “<20 anos”; contudo, neste docu-mento, a fim de harmonizar as idades consideradas em ambos os sexos, adopta--se a designação “15-19 anos” também nos dados da paternidade.

6_{Está-se em presença de um número} signi-ficativo de jovens que, anualmente, se tor-nam pais, embora com tendência a dimi-nuir; em 1985, era de 28464, no grupo 20--24 anos, e de 2711 no dos 15-19 anos, ao passo que, em 2002, cifrava-se em 12602 e 1772, respectivamente.

7_{Trata-se de um indicador cuja} constru-ção apresenta menor fidedignidade do que o equivalente feminino (dificuldades rela-cionadas com o rigor na atribuição de paternidade, etc.) não deixando, contudo, de se considerar ser de interesse a sua utilização.

(6)

Em Foco

Esta evolução nos padrões de fecundidade masculina corresponde a um decréscimo relativo, entre 1985 e 2002, de 14,1% nos 15-19 e de 51,6% nos 20-24 anos – tabela 3. Em termos percentuais, constata-se um decréscimo gradual dos nascimentos em pais <25 anos, com valores extremos no grupo 20-24 anos de 21,8 em 1985 e 11,0 em 2002. No grupo 15-19 anos, embora se verifique uma evolução no sentido descen-dente dos valores relativos de 1985 (2,1%) para 2002 (1,5%), tal não se afigura siste-mático, considerando ano após ano – grá-fico 7.

Tome-se em atenção, ainda, a variável “ida-de da mãe”, à semelhança do que se fez a propósito da evolução da maternidade juvenil em função da idade do progenitor. Assim, desde a década de 90, em relação aos pais no grupo 15-19 anos, não parece constatar-se alteração de relevo no que respeita à distribuição etária das mães das crianças; cerca de 70% destas tem, tam-bém, entre 15 e 19 anos, enquanto que a percentagem das que se situam no grupo etário imediatamente superior tem oscila-do entre 24 e 28%, sem tendência de evo-lução evidente – gráfico 8.

No que respeita a pais de 20-24 anos, a percentagem de nascimentos em que a mãe se encontrava no mesmo grupo etário tem sido superior a 50% desde há vários anos; contudo, nos últimos cinco, verifica--se um decréscimo nesta associação, à cus-ta, sobretudo, da subida verificada nas mães de 25-29 anos. Assim, do total de nascimentos em pais daquele grupo etário, o valor percentual de mães de 20-24 anos, de 1997 a 2002, baixou de 57,1 para 50,5%, ao passo que o de mães de 25-29 anos aumentou de 14,6 para 18,6%, no mesmo período – gráfico 9.

Gráfico 6: Padrões de fecundidade feminina e masculina (1985-2002) DGS/DEST 0 0 20 20 40 40 60 60 80 80 100 100 120 120 11998855 11998866 11998877 11998888 11998899 11999900 11999911 11999922 11999933 11999944 11999955 11999966 11999977 11999988 11999999 22000000 22000011 22000022 15-19 M 15-19 M 20-24 M 20-24 M 15-19 H 15-19 H 20-24 H 20-24 H Tabela 3

Diferença relativa das taxas de fecundidade mascu-lina nos 15-19 e 20-24 anos, entre 1985 e 2002

GRUPO TAXAS DE FECUNDIDADE

15-19 6,4 5,5 14,1

20-24 68,0 32,9 51,6

Gráfico 7: Padrões de evolução dos nascimentos (NV) em pais <25 anos (% total de nados-vivos)

Gráfico 8: Padrão de evolução de nascimentos (NV) em pais de 15-19 anos, por idades das mães (%)

Fonte dos dados brutos: INE 1.5% 1.5% 11.0%11.0% 2.1% 2.1% 21.8%21.8% 0% 0% 5%5% 10%10% 15%15% 20%20% 25%25% 1985 1985 1986 1986 1987 1987 1988 1988 1989 1989 1990 1990 1991 1991 1992 1992 1993 1993 1994 1994 1995 1995 1996 1996 1997 1997 1998 1998 1999 1999 2000 2000 2001 2001 2002 2002 15-19 15-19 20-24 20-24 0% 0% 10% 10% 20% 20% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 60% 60% 70% 70% 80% 80% 11999900 11999911 11999922 11999933 11999944 11999955 11999966 11999977 11999988 11999999 22000000 22000011 22000022 <15 <15 15-19 15-19 20-24 20-24 25-29 25-29 30-34 30-34 35-39 35-39 40-44 40-44 >45 >45

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77

Assim, quanto aos nascimentos ocorridos em pais de 15-19 anos, em cerca de 70% dos casos a mãe pertencia ao mesmo grupo etário; em 24% das situações situava-se no intervalo 20-24 anos e 1,2% tinha mais de 30 anos. Quanto a nascimentos respeitantes a pais de 20-24 anos, em 26% das ocorrên-cias a mãe encontrava-se no grupo 15-19 anos, em 50% no de 20-24 anos e, em 1% dos casos, no das maiores de 35 anos – gráfico 10.

Quanto a nascimentos ocorridos em mães de 15-19 anos, em cerca de 19% dos casos o pai pertencia ao mesmo grupo etário; em 50% das situações, a idade do progenitor situava-se entre os 20 e os 24 anos e em 2,5% era superior a 35 anos. No caso das mães de 20-24 anos, em 31% dos nas-cimentos ocorridos o pai pertencia ao mesmo grupo e em 46% ao imediatamen-te superior, situando-se 2% no extremo do leque etário (acima de 40 anos) – grá-fico 11.

Geografia dos nascimentos,

situa-ção escolar e condisitua-ção perante o

trabalho de mães e pais jovens

Geografia dos nascimentos

O estudo do fenómeno da reprodução em idades jovens não se esgota na caracteri-zação dos intervenientes sob o ponto de vista da distribuição etária. Justifica-se, cada vez mais, proceder a uma abordagem integrada e compreensiva dos contextos e das determinantes que confluem para a ocorrência do mesmo.

Tal necessidade pode ser sugerida a partir, por exemplo, da análise comparativa dos dados distritais de 2002 quanto a taxas de fecundidade e a distribuição percentual dos nascimentos ocorridos em mães em idade jovem. A observação dos gráficos 12 e 13 permite verificar a posição relativa dos distritos, no que respeita à distribui-ção dos valores referentes a estes indica-dores. A comparação e interpretação des-tes dados não pode ser efectuada de forma linear, sem que tenham sido ponderadas outras variáveis respeitantes, por exem-plo, a estrutura da pirâmide etária e

dinâ-0% 0% 10% 10% 20% 20% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 60% 60% 70% 70% 11999900 11999911 11999922 11999933 11999944 11999955 11999966 11999977 11999988 11999999 22000000 22000011 22000022 <15 <15 15-19 15-19 20-24 20-24 25-29 25-29 30-34 30-34 35-39 35-39 40-44 40-44 >45 >45

Gráfico 9: Padrão de evolução dos nascimentos (NV) em pais de 20-24 anos, por idade das mães (%)

Gráfico 10: Nascimentos (NV) em pais <25 anos, por idade das mães (%) 2002

70.1% 70.1% 26.0% 26.0% 23.8% 23.8% 50.5% 50.5% 3.5% 3.5% 18.6% 18.6% 1.1% 1.1%3.6%3.6% _0.1%_0.1%1.1%1.1% 0% 0% 10% 10% 20% 20% 30% 30% 40% 40% 50% 50% 60% 60% 70% 70% 80% 80% 15-19 15-19 20-2420-24 25-2925-29 30-3430-34 >35>35 Idade da mãe Idade da mãe 15-19 15-19 20-24 20-24

Gráfico 11: Nascimentos (NV) em mães <25 anos, por idade dos pais (%) 2002

18.7% 18.7% 2.1% 2.1% 49.3% 49.3% 30.9% 30.9% 18.2% 18.2% 45.8% 45.8% 4.3% 4.3% 13.3% 13.3% 1.6% 1.6%3.2%3.2% _0.9%_0.9%1.8%1.8% 7.0% 7.0% 2.9% 2.9% 0% 0% 5% 5% 10% 10% 15% 15% 20% 20% 25% 25% 30% 30% 35% 35% 40% 40% 45% 45% 50% 50% 15-19 15-19 20-2420-24 25-2925-29 30-3430-34 35-3935-39 >40>40 IgnIgn Idade do pai Idade do pai 15-19 15-19 20-24 20-24

A discrepância entre a distribuição etária dos progenitores, consoante se considere os nascimentos em mães ou pais <25 anos, pode tornar-se mais evidente quando comparados os valores observados num ano, por exemplo o de 2002.

(8)

Em Foco

micas populacionais, fenómenos conjunturais, características e diversidades étnicas, religião, especificidades locais, urbaniza-ção, etc. A compreensão do padrão reprodutivo nas idades jovens não pode ser dissociada destes parâmetros.

Se se atender às taxas de fecundidade no grupo 15-19 anos, no ano considerado, os distritos/regiões autónomas (RA) de Açores, Beja, Faro, Madeira e Portalegre posicionam-se, de forma evidente, acima do valor encontrado a nível nacional; ao contrário, os distritos de Braga, Castelo Branco, Coimbra, Guarda, Leiria e Viana do Castelo situam-se no extremo oposto – gráfico 12.

Pondere-se, de seguida, o grau de instrução de mães e pais de menos de 25 anos que tiveram filhos no ano de 2002, a nível nacional. Tal como pode constatar-se na tabela 4, os pais apresentavam, regra ge-ral, um grau de escolaridade inferior ao das mães, em ambos os grupos etários estudados. Das mães com menos de 20 anos, cerca de um quinto terminara, no máximo, o 1.º ciclo do ensino básico (1,7% não sabia ler nem escrever)9_{. No mesmo}

grupo etário, os pais que estavam em iguais circunstâncias representavam um quarto do total (2,1% não sabia ler nem escrever). No grupo etário seguinte, estes valores relativos eram ligeiramente inferiores em ambos os sexos. No que respeita ao com-pletar da escolaridade obrigatória, no caso das mães com menos de 20 anos, menos de metade conseguira-o e, no grupo das de 20-24 anos, cerca de 56% estava nestas circunstâncias; no caso dos pais, os valo-res observados eram inferiovalo-res aos verifi-cados nas mães, na ordem dos 7%, em ambos os grupos etários.

0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 15-19 15-19 20-24 20-24 Tx fec nac 15-19 Tx fec nac 15-19 Tx fec nac 20-24 Tx fec nac 20-24 Braga Braga Bragan Bragan ça ça

PPoortorto

Vian Vian ado ado Castelo CasteloVila Real Vila Real Aveiro Aveiro Castelo Castelo Bran Bran co co Co CoimbraimbraGuGu arda arda LeiriaLeiria ViseuViseu LisboLisbo

aa San San

tarém tarém_Setú_Setúbalbal BejaBeja ÉvoÉvo

ra ra PPoortalegrertalegre

FFaroaro Aço Aço res res Madeira Madeira

Gráfico 13: Nascimentos (NV) em mães <25 anos, por distrito (%) 2002 DGS/DEST/DSMIA Braga Braga Bragança Bragança PPortoorto Viana do Castelo Viana do

Castelo_Vila_VilaRealRealAveiroAveiro Castelo

Branco Castelo

Branco_Coimbra_{CoimbraGuarda}GuardaLeiriaLeiria ViseuViseuLisboaLisboa Santarém SantarémSetúbalSetúbal

Beja Beja ÉvoraÉvora

PPortalegreortalegre FFaroaro

Açores Açores_Madeira_Madeira

0% 0% 5% 5% 10% 10% 15% 15% 20% 20% 25% 25% 15-19 15-19 20-24 20-24 % nacional NV 15-19 % nacional NV 15-19 % nacional NV 20-24 % nacional NV 20-24

Considerando os valores percentuais da natalidade efectiva por distrito, no mesmo ano e grupo etário, os distritos/RA de Açores, Beja, Bragança, Madeira e Portalegre assumem posição de relevo particular acima da percentagem a nível nacional, estando em situação oposta Braga, Coimbra, Leiria, Lisboa e Viana do Cas-telo – gráfico 13.

Grau de instrução e condição perante o trabalho8

Aquando do estudo da maternidade e da paternidade juvenis, outros exemplos de indicadores a ponderar são o grau de instrução e a condição perante o trabalho de ambos os progenitores.

8_{Tendo em conta a especificidade destes} indicadores, nomeadamente a estreita as-sociação destes com a idade, consideram--se na análise os grupos “<20 anos” e “20--24 anos”, em ambos os sexos.

9_{O facto de cerca de 19% das mães com} menos de 20 anos não ter completado o 2.º ciclo merece ponderação ao constatar-se que cerca de quatro quintos dos nascimen-tos neste grupo ocorrem em mães de 17-19 anos, idade em que, teoricamente, já o teriam concretizado.

Tabela 4

Grau de instrução de mães e de pais, por grupo etário (%)

2002

MÃE PAI

GRAU DE INSTRUÇÃO <20 20-24 <20 20-24 Não sabe ler nem

escrever 1,7 0,8 2,1 0,8

Sabe ler sem

frequentar ensino 1,2 0,6 1,5 1,0 Ens. básico – 1.º ciclo 15,7 12,9 21,3 15,1 Ens. básico – 2.º ciclo 35,1 29,4 35,4 34,2 Ens. básico – 3.º ciclo 33,9 28,0 29,8 29,8 Ensino secundário 12,4 24,8 9,9 17,4 Ensino superior 0 3,5 0 1,7

Gráfico 12: Taxas de fecundidade feminina por grupo etário e distrito 2002

(9)

99

No que se refere à condição de mães e pais perante o trabalho, em

termos genéricos, são notórias diferenças entre homens e mulhe-res, nos dois grupos etários. Assim, tomando em consideração o ano de 2002, verifica-se que, no grupo de menos de 20 anos, 60% das mães encontrava-se no grupo “não activa”10_{(apenas 30%}

correspondia ao item “empregada”), ao passo que, no grupo etário acima, a situação alterava-se, estando 60% das mães na condição de “empregada” e 32% na de “não activa”. No caso dos homens, no grupo dos menores de 20 anos, 77% estava em situação de “empregado”, valor que aumentava para 92% no grupo de 20-24 anos (na condição de “não activo” 18% correspondia a <20 anos e 5% ao grupo 20-24 anos)11_{. Deste}

modo, constata-se, também, a discrepância evidente na situação perante o trabalho entre pais e mães, em cada um dos grupos etários considerados – gráficos 13 e 14.

As taxas de fecundidade específicas nas mulheres mais jovens têm apresentado declínio nos valores atingidos, embora com abrandamento desta tendência no decur-so dos últimos anos. Abaixo dos 15 anos, idades em que os valores absolutos são pequenos quando comparados com os de escalões etários superiores, tal evolução não se verifica.

Em relação ao total de nascimentos ocor-ridos, quando ponderados os valores percentuais, a natalidade em mulheres de 15-19 e de 20-24 anos tem vindo a baixar de forma sistemática.

No que respeita aos padrões reprodutivos nos homens, afigura-se pertinente salien-tar que a tendência evolutiva das taxas de fecundidade específicas para os grupos etários 15-19 e 20-24 anos acompanha, em traços gerais, a verificada para as mulhe-res nas mesmas faixas etárias.

Se se atender aos valores percentuais da paternidade abaixo de 25 anos em relação ao total de nascimentos, a evolução des-cendente daqueles torna-se também evi-dente no caso dos pais de 15-19 anos, se bem que não sistemática quando tomada em conta ano após ano.

Considerando, em simultâneo, a idade do pai e da mãe, a distribuição etária e o padrão evolutivo da mesma não se afigura simétrica entre sexos, nos dois grupos etários. Dos nascimentos de mães de 15-19 anos, cerca de metade diz respeito a pais de 20-24 anos, relação da mesma ordem de grandeza da encontrada nos casos ocorri-dos em mães de 20-24 anos e pais de 25-29 anos. No que se refere aos homens, salien-te-se que, em quase três quartos dos nas-cimentos em pais de 15-19 anos, as mães

60,3% 60,3% 1,3% 1,3% 6,3% 6,3% 32,2% 32,2% Empregada Empregada Procura 1.º emprego Procura 1.º emprego Procura novo emprego Procura novo emprego Não activa Não activa

29,5% 29,5%

<20 anos

<20 anos 20-24 anos20-24 anos

4,0% 4,0% 6,5% 6,5% 60,1% 60,1% Empregada Empregada Procura 1.º emprego Procura 1.º emprego Procura novo emprego Procura novo emprego Não activa Não activa

Gráfico 14: Condição da mãe perante o trabalho, por grupo etário (%) 2002

<20 anos

<20 anos 20-24 anos20-24 anos

92% 92% 5% 5% 2% 2% 1% 1% Empregado Empregado Procura 1.º emprego Procura 1.º emprego Procura novo emprego Procura novo emprego Não activo Não activo 77% 77% 2% 2% 18% 18% 3% 3% Empregado Empregado Procura 1.º emprego Procura 1.º emprego Procura novo emprego Procura novo emprego Não activo Não activo

Gráfico 15: Condição do pai perante o trabalho, por grupo etário (%) 2002

Algumas conclusões

Face aos valores apurados, parece ser possível retirar algumas indicações que merecem ser ponderadas, enquanto contributo para o desenvolvimento de políticas e programas de saúde reprodutiva juvenil cada vez mais adequados.

Assim:

Em Portugal, o número de nascimentos tem vindo a baixar no decurso das últimas décadas. Simultaneamente, verifica-se uma deslocação progressiva dos mesmos para idades mais avançadas.

10_{No grupo “não activo (a)” estão incluídos} os que se encontram na situação “estudan-te”.

11_{Cruzando os dados deste indicador com} os referentes ao grau de instrução, apre-sentados atrás, merece reflexão a possibili-dade de se revestir de precariepossibili-dade e baixa diferenciação a actividade laboral exercida por estes jovens.

(10)

encontravam-se no mesmo grupo etário; no caso dos de 20-24 anos, cerca de metade das mães encontra-se na mesma faixa de idades. No mesmo período, constatou-se uma evolução crescente da percentagem, quer de pais, quer de mães de 20-24 anos que se reproduzem tendo por parceiros indivíduos do escalão etário superior.

Quando analisada a variável distribuição geográfica por distritos, torna-se evidente a heterogeneidade dos valores observados, o que aponta para a necessidade de se investigar características específicas que concorram para tal diversidade.

O estudo de outros indicadores, a nível nacional, tais como situação escolar e condição perante o trabalho das jovens mães e dos jovens pais, permite apontar outras assimetrias entre os dois grupos etários estudados e, de uma forma mais impressiva, entre sexo feminino e sexo masculino. Assim, verifica-se que as mães detêm, em média, um grau de escolaridade superior aos pais da mesma faixa etária, ao passo que a condição de “trabalhador(a)” é significativamente mais frequente no caso masculino em ambos os grupos de idades.

Notas finais

Os discursos médicos sobre a maternidade na adolescência, que de início colocavam a tónica, quase exclusiva, nos riscos biológi-cos associados à gestação e ao parto, têm vindo a sofrer evolução no sentido de ponderar factores de ordem psicoafectiva e socioeconómica na abordagem ao fenómeno. Neste contexto, ape-sar de em Portugal ser detectável a valorização pontual da participação dos homens nas questões de saúde sexual e reprodutiva, tais iniciativas contemplam de forma incipiente a intervenção daqueles enquanto protagonistas.

Tal como as mulheres, os homens apresentam necessidades espe-cíficas nestas matérias e torna-se necessário entendê-los não apenas como interlocutores daquelas – ou como complemento das análises sobre maternidade –, mas também enquanto verdadeiros parceiros nestes domínios.

É nesta contradição que a Saúde se encontra, entre desejo de incrementar a participação dos homens nesta área da promoção da saúde e a carência de saberes acerca das especificidades masculinas que possam contribuir para tal.

Melhorar a capacidade de resposta às necessidades masculinas nestes domínios afigura-se ser, também, uma forma de minorar as iniquidades ligadas ao género – em particular no domínio da saúde sexual e reprodutiva – que continuam a condicionar ambos os sexos, ainda que com contornos diferentes.

Os estudos epidemiológicos, ao permitirem caracterizar melhor alguns aspectos da reprodução nos homens, nomeadamente os jovens, podem ser um contributo de relevo para minorar, nestes domínios, diversas formas de assimetria entre sexos.

Contudo, se bem que as questões de género que sustentam tais iniquidades se reper-cutam transversalmente na sociedade, nunca será demais salientar a pertinência de serem equacionadas, de forma sistemá-tica, em conjunto com outras deter-minantes, tais como a pobreza, a ilitera-cia e outros factores do contexto sociocul-tural.

Agradecimentos

Os autores agradecem as críticas, suges-tões e comentários produzidos por:

Amélia Esparteiro Leitão Beatriz Pieroni Calado Luísa Maria Branco Maria Otília Duarte Maria Teresa Martins

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(11)

11

À data em que, no âmbito do Programa de Vigilância

Epidemiológica Integrada da Doença Meningocócica, se deu por terminada a recolha de dados relativos ao ano de 2003 (30 de Março de 2004), tinham sido registados 209 casos em todo o país, o que significa que a Taxa de Incidência foi de 2,1 casos por 100 000 habitantes/ano.

Os valores mais elevados da incidência semanal da doença meningocócica (10 casos), ocorreram na 13.a_{e na 51.}a_{semanas de}

2003 (Fig. 1). Nos meses mais quentes do ano, entre a vigésima e a quadragésima semanas, foi muito baixo o número de casos notificados (44 casos em 20 semanas).

Doença Meningocócica em P

Doença Meningocócica em Portugal

Algumas considerações sobre a situação observada em 2003

Dr. Rui Calado

Director de Serviços de Informação e Análise da Direcção-Geral da Saúde [email protected]

Dr.ª Graça Freitas

Chefe de Divisão das Doenças Transmissíveis

Dr.ª Cristina Furtado (INSA) Dr.ª Maria João Simões (INSA) Dr.ª Ana Meireles da Divisão de Doenças Transmissíveis

todo o ano, qualquer situação epidémica justificativa da adopção de cuidados espe-ciais, para além dos que estão estabeleci-dos como procedimentos habituais na pre-sença de casos isolados de doença. O registo da incidência acumulada, relati-vo a 2003 e ao triénio anterior (2000--2002), é sugestivo da ocorrência de uma diminuição da frequência de casos ao lon-go de todo o ano, a mais baixa nos 4 anos considerados (Fig. n.o_3).

A frequência de casos observada, esteve de acordo com a variação sazonal habitual nesta doença, tendo-se registado 121 ca-sos no primeiro semestre do ano de 2003 (58%) e apenas 88 no segundo semestre (42%).

Ao longo do ano, um dos métodos utilizados na vigilância da doença constou da análise sistemática da informação obtida através do registo da frequência semanal de casos no corredor endémico da doença meningocócica em Portugal, construído a partir dos dados disponíveis relativos ao triénio 2000/2002. Con-forme se pode observar na figura n.o_{2, não houve, ao longo de}

0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10 10 12 12 11 22 33 44 55 66 77 88 99 11 00 11 11 11 22 11 33 11 44 11 55 11 66 11 77 11 88 11 99 22 00 22 11 22 22 22 33 22 44 22 55 22 66 22 77 22 88 22 99 33 00 33 11 33 22 33 33 33 44 33 55 33 66 33 77 33 88 33 99 44 00 44 11 44 22 44 33 44 44 44 55 44 66 44 77 44 88 44 99 55 00 55 11 55 22 Número da semana Número da semana NN .. oodd ee cc aa ss oo ss // ss ee mm aa nn aa

Figura 1: Doença meningocócica Incidência semanal, no ano de 2003

11

(12)

Em Foco

Em 2003, o número de meningites correspondeu a 44% do total dos casos de doença meningocócica diagnosticados, o de sépsis meningocócica a 33% e o diag-nóstico de meningite e sépsis (conco-mitante) ocorreu apenas em 14% do total de casos registados (Fig. 4).

A percentagem de meningites e de sépsis ocorridas no primeiro e no segundo se-mestre é semelhante nas duas entidades nosológicas (cerca de 60% e de 40%, res-pectivamente).

No 1.o_{semestre de 2003, do conjunto de}

casos de doença meningocócica com con-firmação laboratorial do serogrupo, a maioria teve por agente causal a Neisseria meningitidis do serogrupo C (50%). A Neisseria meningitidis do serogrupo B foi responsável por 44% dos casos e “outros serogrupos” (A e W135) foram identifica-dos em 7% identifica-dos casos (Fig. 5).

No 2.o_{semestre de 2003, estas proporções}

modificaram-se de forma acentuada. Assim, no conjunto de casos de doença meningocócica com confirmação labora-torial do serogrupo, houve uma clara pre-dominância da Neisseria meningitidis do serogrupo B, identificada em 67% dos casos, enquanto que apenas 30% dos do-entes tiveram como agente causal bacté-rias do serogrupo C e em 3% dos casos foram identificados “outros serogrupos”. Os dados globais para 2003 revelam pre-dominância do serogrupo B, com 54% dos casos, sendo as percentagens do serogrupo C e dos “outros serogrupos” de, respecti-vamente, 41% e 5%.

Figura 2: Corredor endémico da DM em Portugal (2000/02) Evolução da incidência semanal em 2003

Figura 3: Doença Meningocócica

Incidência acumulada em 2003 e no triénio anterior

0 0 5 5 10 10 15 15 20 20 25 25 30 30 00 11 ₀₀22 ₀₀33 ₀₀44 ₀₀55 ₀₀66 77₀₀ ₀₀88 ₀₀99 ₁₁00 ₁₁11 ₁₁22 ₁₁33 ₁₁44 ₁₁55 ₁₁66 ₁₁77 ₁₁88 ₁₁99 00₂₂ ₂₂11 ₂₂22 ₂₂33 ₂₂44 ₂₂55 ₂₂66 ₂₂77 ₂₂88 ₂₂99 ₃₃00 ₃₃11 ₃₃22 33₃₃ ₃₃44 ₃₃55 ₃₃66 ₃₃77 ₃₃88 ₃₃99 ₄₄00 ₄₄11 ₄₄22 ₄₄33 ₄₄44 ₄₄55 66₄₄ ₄₄77 ₄₄88 ₄₄99 ₅₅00 ₅₅11 ₅₅22 Número da semana Número da semana NN úú mm ee rroo dd ee cc aa ss oo ss zona de alerta zona de alerta zona de segurança zona de segurança zona de êxito zona de êxito 2003 2003 Zona epidémica Zona epidémica 0 0 50 50 100 100 150 150 200 200 250 250 300 300 350 350 400 400 450 450 11 --JJ aa nn 11 66 --JJ aa nn 33 11 --JJ aa nn 11 55 --FF ee vv 11 --MM aa rr 11 66 --MM aa rr 33 11 --MM aa rr 11 55 --AA bb rr 33 00 --AA bb rr 11 55 --MM aa ii 33 00 --MM aa ii 11 44 --JJ uu nn 22 99 --JJ uu nn 11 44 --JJ uu ll 22 99 --JJ uu ll 11 33 --AA gg oo 22 88 --AA gg oo 11 22 --SS ee tt 22 77 --SS ee tt 11 22 --OO uu tt 22 77 --OO uu tt 11 11 --NN oo vv 22 66 --NN oo vv 11 11 --DD ee zz 22 66 --DD ee zz NN úú mm ee rroo dd ee cc aa ss oo ss 2003 2003 2002 2002 2001 2001 2000 2000

Número de casos por semestre, segundo o diagnóstico diferencial

Número de casos por semestre, segundo o serogrupo 40 40 54 54 19 19 8 8 30 30 37 37 10 10 11 11 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 Sépsis

Sépsis MeningiteMeningite Sép+MeningSép+Mening S/ diagnS/ diagn

NN úú mm ee rroo dd ee cc aa ss oo ss Semestre 2 Semestre 2 Semestre 1 Semestre 1 70 70 91 91 29 29 19 19

Figura 6: Caracterização antigénica da estirpe (Ano de 2003)

Fonte: INSA (Instituto Nacional de Saúde)

Caracterização antigénica

Caracterização antigénica N.º de casosN.º de casos

C:2b:P1.5 C:2b:P1.5 B:NT B:NT:NST:NST B:NT B:NT:P1.15:P1.15 B:1:NST B:1:NST B:NT B:NT:P1.14:P1.14 Outros Outros --TOT TOTALAL 19 19 9 9 7 7 6 6 5 5 27 27 --73 73 33 33 3737 4242 38 38 17 17 30 30 55 44 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 Serogr

Serogr. B. B SerogrSerogr. C. C Outro serogrOutro serogr.. Não grupávelNão grupável Não determ.Não determ.

NN úú mm ee rroo dd ee cc aa ssoo ss Semestre 2 Semestre 2 Semestre 1 Semestre 1 71 71 54 54 7 7 72 72 5 5

(13)

13

A caracterização antigénica sistemática das estirpes estudadas no

INSA proporcionou a identificação de 38 serotipos diferentes, pertencentes aos serogrupos A (1), B (21), C (31) e W135 (4). Manteve-se clara a predominância do padrão serológico C:2b:P1.5, com mais de ¼ do total de casos caracterizados e com mais de 60% do total de casos pertencentes ao serogrupo C (Fig. 6).

A percentagem de casos de doença meningocócica registados em 2003 na base de dados do Programa de Vigilância Epidemiológica, com base apenas no seu diagnóstico clínico e, portanto, sem confirmação laboratorial, foi de 37%. Em 35% desses casos, não parece ter havido intervenção do laboratório na determinação do agente causal (Quadro I).

Em 2003, a Taxa de Letalidade foi de 10,5% e apenas em 45% dos casos foi obtida confirmação laboratorial do agente causal. Nestes, 1 caso foi identificado como resultante da acção de Neisseria meningitidis do serogrupo W135, 3 casos do serogrupo C e 6 do serogrupo B. Destes, 5 ocorreram em crianças com menos de 1 ano.

Quadro I

Número de casos de DM em 2003, por serogrupo e diagnóstico

DIAGNÓSTICO SEROGRUPO SEROGRUPO OUTROS NÃO NÃO TOTAL

B C (A, Y…) GRUPÁVEL DETERM.

Meningite 27 21 2 1 40 91

Sépsis 16 19 3 2 30 70

Meningite+Sépsis 16 11 0 0 2 29

Desconhecido 12 3 2 2 0 19

Total 71 54 7 5 72 209

Fonte: Direcção-Geral da Saúde – Lisboa

Quadro II

Número de casos e de óbitos de DM em 2003, por serogrupo e grupo etário

GRUPO SEROGRUPO B SEROGRUPO C OUTROS SEROG. N/IDENT.-N/DETERM TOTAL ETÁRIO CASOS ÓBITOS CASOS ÓBITOS CASOS ÓBITOS CASOS ÓBITOS CASOS ÓBITOS

< 1 26 5 9 1 0 0 13 3 48 9 1 – 4 28 0 17 0 2 0 33 6 80 6 5 - 9 10 0 10 0 0 0 9 0 29 0 10 - 14 1 0 4 0 0 0 5 0 10 0 15 - 19 0 0 5 0 1 1 7 1 13 2 20 - 24 1 0 1 1 0 0 1 0 3 1 25 E+ 4 1 8 1 3 0 7 2 22 4 Desconh. 1 0 0 0 1 0 2 0 4 0 Total 71 6 54 3 7 1 77 12 209 22

Fonte: Direcção-Geral da Saúde - Lisboa

Da análise da distribuição dos casos de doença por grupo etário, há a referir como relevante que 61% dos casos e 68% dos óbitos ocorreram em crianças com idade inferior a 5 anos. 23% dos casos e 41% dos óbitos ocorreram em crianças que não haviam ainda completado o seu primeiro ano de vida (Quadro n.o_II).

13

(14)

Em Foco

Enquadramento

Em 1997, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) coorde-naram o primeiro relatório sobre os dados de um estudo sobre a resistência aos antituberculosos (AT), realizado entre 1994 e 1996, em 35 regiões, cobrindo 16% dos casos notificados em todo o mundo1_{: Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance}

Surveillance.

Em todas as regiões estudadas se encontrou resistência, e a tuberculose multirresistente (TBMR) – resistência, pelo menos, à Isoniazida (H) e à Rifampicina (R) simultaneamente – aparece como um problema importante em várias regiões.

Resistência aos Antituber

Resistência aos Antituberculosos em

P

Portugal

ortugal

Dr. António Fonseca Antunes

Coordenador do Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose Direcção de Serviços de Promoção e Protecção da Saúde [email protected]

A expansão da vigilância a outras regiões e a monitorização nas regiões com análise já iniciada foram consideradas iniciativas de alta prioridade, com o objectivo de se acompanhar a evolução da prevalência e estudar a correlação entre a magnitude da resistência e os métodos de controlo da tuberculose (TB).

A situação de Portugal é a mais grave entre os países da Europa Ocidental, jus-tificando-se plenamente seguir a iniciati-va DOTS-PLUS da OMS para a gestão da TBMR com intervenções programáticas adequadas2_{. Neste sentido, e no âmbito do}

desenvolvimento do Programa Nacional da Tuberculose (PNT), foi decidido aderir ao sistema de vigilância da resistência aos Antituberculosos na Europa, mediante a realização, a nível nacional, de Testes de Sensibilidade aos Antibióticos (TSA) em todos os isolados de Mt3_.

Mecanismo de desenvolvimento e

disseminação da resistência

A resistência aos AT, na sua dimensão clínica e epidemiológica, não é mais do que a amplificação de um fenómeno natural por intervenção do homem – através do uso dos antibióticos.

Estima-se que a prevalência de bacilos com resistência natural à Rifampicina (R) seja de 1 em 108 _{bactérias e à Isoniazida}

(H) de 1em 106_{. Como as lesões}

pulmona-res cavitadas têm frequentemente mais de 107 _{bacilos, a presença de mutantes}

resis-tentes é inevitável. Se não houver acção dos antibióticos, estes bacilos resistentes ficam diluídos no contingente de bactérias

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15

sensíveis. Porém, a presença de antibióticos exercerá uma pressão

selectiva, levando à preponderância dos resistentes, particular-mente nas lesões com grande carga bacilar.

O tratamento irregular, resultante da deficiente qualidade dos fármacos, da má prescrição ou da má aderência por parte do doente, acaba por se tornar frequentemente em autêntica “monoterapia”, provocando a supressão do crescimento dos bacilos sensíveis e, permitindo desta forma, a multiplicação dos resisten-tes – Resistência Adquirida.

A transmissão destes bacilos resistentes a outra pessoa irá provo-car doença com resistência à partida – Resistência Primária. A resistência espontânea a mais do que um antibiótico é virtual-mente impossível, uma vez que não há um gene único envolvido no processo, e as mutações que levam à polirresistência são geneticamente distintas. Torna-se por isso bastante improvável que, por exemplo, aconteça o desenvolvimento de 1 bacilo em 1014

resistente simultaneamente à H e R (multirresistente). Por outras palavras, a probalidade de mutações espontâneas levarem à multirresistência é o produto das probalidades individuais para H e para R, ou seja, 106 _{x 10}14_{. Portanto, o desenvolvimento da}

multirresistência não é um fenómeno espontâneo. Resulta sempre da acção de regimes terapêuticos inadequados.

Para além dos factores estritamente biomédicos, numa determi-nada população, a emergência de estirpes de Micobacterium tuberculosis resistentes está associada a uma série de factores de gestão, de recursos de saúde e de factores psicossociais4_.

Após o aparecimento dos casos com resistência adquirida, torna--se possível a infecção de outras pessoas, originando casos novos, com resistência, que por sua vez podem infectar outros, dando origem a mais e mais casos novos com resistência primária. A TB resistente primária torna-se, assim, tanto mais predominante quanto menor for a eficiência do PNT a detectar novos casos e a tratá-los precoce e adequadamente até à cura.

Implicações da Tuberculose Resistente no Programa

de Controlo da Tuberculose

Quando se desenvolve resistência simultânea, pelo menos à Isoniazida e Rifampicina (Multirresistência), o prognóstico agra-va-se seriamente, os efeitos colaterais dos tratamentos acentuam--se e o tempo de infecciosidade (e consequentemente o risco de transmissão) prolonga-se significativamente.

Ainda que a resistência aos AT numa região esteja associada a factores de risco, nomeadamente a co-infecção pelo VIH, ela deve ser considerada um indicador de adequação do funcionamento do programa de controlo da tuberculose nessa mesma região (ou país).

A cura de um doente com multirresistência deve envolver todos os recursos farmacológicos e de vigilância do tratamento, e é o

objectivo essencial, na perspectiva do tra-tamento individual. O controlo da multirresistência numa comunidade as-senta primordialmente na sua prevenção. A avaliação das resistências aos antitu-berculosos, através do Sistema de Vigilân-cia da Tuberculose SVIG-TB, em sintonia total com a vigilância estandardizada e coordenada pela EuroTB/OMS, visa co-nhecer a dinâmica daquele que se pers-pectiva vir a ser o maior desafio no con-trolo da tuberculose. O desejável aumento da cobertura dos testes de sensibilidade (presentemente recomendados a todos os isolados de Mt) e o aperfeiçoamento dos sistemas de cruzamento da informa-ção clínica-laboratorial irão, a curto pra-zo, fornecer meios para o estudo das determinantes decisivas no modelo de de-senvolvimento e transmissão da TB resis-tente.

Enquanto por todo o mundo, e em diver-sos contextos epidemiológicos, se efectu-am estudos para definir as determinantes da resistência, entendemos que há dois aspectos que devem prevalecer na mente dos profissionais que, de uma ou outra forma, podem ser agentes no modelo determinístico da resistência aos AT: • Primeiro, não se pode falar num só

factor, mas sim num conjunto interactivo (como o fazem notar os autores de um estudo de análise das determinantes em 11 países da Europa: má gestão do regi-me terapêutico; carência de supervisão da toma, carência de stocks e falhas no fornecimento das drogas; deficiente qualidade dos fármacos no mercado; acesso descontrolado a medicamentos sem prescrição específica; programas de controlo da tuberculose mal geridos a nível de países ou grandes regiões). • Segundo, quando a situação da

tuber-culose numa região permanece ainda livre deste problema emergente, ou seja, quando a epidemia da tuberculose se deve exclusivamente a estirpes de Mt sensíveis (como acontece ainda, feliz-mente, em grandes áreas do nosso país),

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Em Foco

sabemos que um bom programa de controlo, baseado na estra-tégia DOTS, pode prevenir a rápida disseminação da multirresistência5_.

Situação actual em Portugal

O conhecimento da evolução da incidên-cia de casos com resistênincidên-cia aos anti-tuberculosos em Portugal está prejudica-do pela baixa cobertura de testes de sensi-bilidade verificada em algumas regiões do país.

A análise de um universo de 4723 casos com isolamento do Mycobacterium tuberculosis, testado para sensibilidade aos fármacos antituberculosos, entre 2000 e 2003, revela uma proporção de 1,9% de casos com multirresistência (TB MR) pri-mária (detectada em casos novos antes do início do tratamento) e uma proporção de 7,3% de multirresistência detectada em casos com tratamentos anteriores. Consi-derando a situação global do país, relati-vamente aos dados da década de 90 (Qua-dro I), o problema parece estar a diminuir francamente, à custa da redução da resis-tência nos casos com tratamentos anterio-res. Contudo, a multirresistência primá-ria parece evoluir com tendência ligeira-mente crescente, tendo particular expres-são nos distritos de Lisboa e Setúbal. Embora consideradas ainda moderadas, as taxas são superiores à média da União Europeia (a maioria dos países que notifi-ca dados de sensibilidade aos antituber-culosos tem menos de 1% de TBMR pri-mária). Há a assinalar a existência de registos de resistência primária isolada à Rifampicina, facto que, até 2000, não se tinha detectado.

Assumindo que o risco de desenvolvimen-to de resistências varia conforme a catego-ria dos casos de TB, é importante avaliar separadamente os casos da classe I (casos novos pulmonares com microscopia posi-tiva), os casos da classe II (casos pulmona-res em retratamento com microscopia po-sitiva) e os casos da classe III (casos de TB pulmonar com microscopia negativa e ca-sos com TB extrapulmonar). Pela obser-vação do Quadro II, podemos constatar que a classe II é de longe a que apresenta maior incidência de resistência e que, nos doentes da classe III, surpreendentemen-te, a proporção de casos com resistência à

Quadro II

Proporção de Resistência por Classes de Doentes, 2000-03 (4723 casos testados) CLASSES DE DOENTES COBERTURA TSA RESISTÊNCIA H MULTIRRESISTÊNCIA

(%) (%) (%)

I (Novos TP M+) 60 5,8 1,6

II (Retrat. TP M+) 62 10,8 6,6

III (TP M- / Extra TP) 47 8,0 2,7

Quaisquer 55 7,1 2,4

Novos TP M+: Casos novos pulmonares com microscopia positiva Retrat. TP M+: Casos pulmonares em retratamento com microscopia positiva

TP M- / Extra TP: Casos de TB pulmonar com microscopia negativa ou casos de TB extrapulmonar. Fonte: SVIG-TB, dados definitivos de 2003, em Set. 2004

Quadro III

Proporção de resistência por estado de infecção VIH, 2000-03 (4723 casos testados) CLASSES DE DOENTES COBERTURA TSA RESISTÊNCIA H MULTIRRESISTÊNCIA

(%) (%) (%)

VIH+ 53 9,0 4,2

VIH- ou Desc 54 6,7 2,1

Fonte: SVIG-TB, dados definitivos de 2003, em Set. 2004

Quadro IV

Proporção de resistência em doentes reclusos versus em liberdade, 2000-03 (4723 casos testados)

CLASSES DE DOENTES COBERTURA TSA RESISTÊNCIA H MULTIRRESISTÊNCIA

(%) (%) (%)

Reclusos 70 5,6 2,9

Em liberdade 54 7,2 2,4

Quadro I

Padrões de resistência inicial em Portugal, em 1994-97 (1105 casos testados) e 2000-03 (4723 casos testados)

PADRÕES ESTUDO DGS/OMS 1994-97 SVIG-TB 2000-03

Resistência Total 17,7% 12,8%

Resistência H Primária 7,7% 6,5%

Resistência R Primária 1,9% 2,2%

Multirresistência Primária 1,8% 1,9%

Resistência H nos retratamentos 31,1% 12,3% Resistência R nos retratamentos 20,9% 7,9 % Multirresistência nos retratamentos 20,9% 7,3%

Resistência H: resistência à Isoniazida; Resistência R: resistência à Rifampicina

Multirresistência: resistência a, pelo menos, H e R em simultâneo.

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17

Isoniazida é bastante elevada, o que suscita algumas reservas

quanto à utilização dos regimes de tratamento inicial com apenas três drogas. De salientar é o facto de, apesar do pressuposto de que os doentes da classe II têm maior risco de resistência, a vigilância da sensibilidade, a avaliar pela taxa de cobertura do teste de sensibilidade aos antibióticos (TSA), não ter sido nestes doentes significativamente maior que nos restantes.

A infecção pelo VIH é, dos factores emergentes, o mais associado ao desenvolvimento de resistências. A situação actual no país está resumida no Quadro III, que nos revela níveis de multirresistência duas vezes superiores nos doentes VIH positivos, em relação aos que têm VIH negativo ou desconhecido. Também aqui se constata uma deficiência do processo de vigilância, considerando que a representatividade dos dados da sensibilidade aos AT é inferior nos VIH+, relativamente ao total.

Geralmente a situação de reclusão está também associada a elevada incidência de resistência. Nas duas últimas décadas, esta população sofreu profundas transformações demográficas, com a TB a emergir associada a estabelecimentos sobrelotados, a toxicodependência e a VIH/SIDA. Pela observação do Quadro IV, verifica-se que tem uma elevada cobertura de testes de sensibili-dade, correspondendo a um bom nível de vigilância (70% de cobertura) e que, surpreendentemente, a sua taxa de TBMR é apenas 20% superior à da população em liberdade.

As maiores disparidades encontram-se quando se segmenta a análise por áreas geográficas (Quadro V). No Continente, a região de Lisboa e Vale do Tejo apresenta os piores índices e o Alentejo

os melhores. É importante realçar o facto de as regiões do Norte e do Centro apre-sentarem uma cobertura da vigilância ain-da inferior à média nacional e, por isso, não se poder atribuir representatividade. A análise dos resultados do tratamento nos doentes novos com TBMR vem reve-lar que o prognóstico é bastante pior do que nos restantes: a avaliação da coorte de 2 anos (2001-2002) mostra que, sendo a taxa de abandono semelhante à da genera-lidade dos casos, o sucesso terapêutico neste grupo só se atingiu em 52% (Quadro VI). Esta baixa taxa de sucesso, muito inferior à geral e também muito inferior à meta proposta pelo PNT (85%), deve-se essencialmente à elevada taxa de mortali-dade.

Conclusões e orientações gerais

para o controlo da resistência

aos AT

No contexto da Europa Ocidental, Portu-gal tem a maior proporção de multirresis-tência aos AT. Contudo, na última década assistiu-se a uma franca redução, particu-larmente no grupo dos doentes com trata-mentos anteriores.

A expansão da estratégia DOTS continua a ser a condição primordial para o contro-lo da TBMR, pois a multirresistência do Mt aos AT não é um fenómeno espontâneo. É essencialmente um problema resultante da má gestão dos tratamentos, devendo ser, por isso, assumido como um problema de responsabilidade individual dos pro-fissionais e dos gestores do PNT.

A magnitude do risco de TBMR e os maus resultados em termos de sucesso deviam já ter tido maior impacto nas taxas de cober-tura do teste de sensibilidade aos antibió-ticos. Todavia, apesar de se registarem alguns progressos, a cobertura é ainda muito baixa em algumas regiões e, relati-vamente a algumas populações, de elevado risco.

A situação da TB resistente em Portugal obriga a uma tomada de consciência das causas e dos contextos de maior risco, de

Quadro V

Proporção de Resistência por região de residência, 2000-03 (4723 casos testados) REGIÃO DE SAÚDE COBERTURA TSA RESISTÊNCIA H MULTIRRESISTÊNCIA

(%) (%) (%) Norte 49 6,2 1,2 Centro 35 8,5 2,6 Lisboa e V. Tejo 66 7,7 3,5 Alentejo 76 2,1 0 Algarve 55 9 2,2 Total 55 7,1 2,4

Quadro VI

Resultados do tratamento dos casos novos de TBMR, comparados com os dos casos sensíveis ou de outras formas de resistência. Análise da coorte de 2001-02 (2652 casos testados)

CLASSES DE DOENTES FALECIDOS ABANDONO AINDA EM INSUCESSO + SUCESSO (%) (%) TRATAMENTO TRANSFERIDOS TERAPÊUTICO

(%) (%) (%)

Novos TB MR 23,1 7,7 10,3 6,6 52,3

Novos não TB MR 5,5 6,0 4,3 3,3 80,1

Total 5,6 6,0 4,4 3,3 80,6

(18)

Em Foco

forma a ser feito um efectivo reforço das medidas de prevenção da TBMR e de melhoria do sucesso terapêutico, de que se salientam as seguintes:

1. Implementação dos regimes estandardizados da OMS para tratamentos curtos, em toma observada directamente (TOD); 2. Acompanhamento sistemático de cada caso, de modo a detec-tar precocemente os casos de insucesso terapêutico, para imediata reclassificação e prescrição dos regimes terapêuticos estandardizados para os retratamentos (regimes estandardizados de 1.ª linha ou regimes estandardizados de 2.ª linha);

3. Criação de estruturas de referência para os casos de TB com MR ou outras formas de polirresistência, com competência reforçada para gerir os tratamentos, os seus efeitos secundá-rios e o aprovisionamento das drogas de 2.ª linha;

4. Avaliação e monitorização da capacidade de internamento em adequadas condições de isolamento dos hospitais com base em rácios, consoante a carga de casos nas comunidades das res-pectivas áreas de influência;

5. Implementação de um sistema de preparação das altas hospi-talares, com participação multidisciplinar para aferir a opor-tunidade da alta e assegurar a continuidade dos cuidados no ambulatório até à cura, prioritariamente nos casos infecciosos; 6. Definição da Rede Laboratorial de Tuberculose, com um sistema de controlo de qualidade externa, enquadrado na Rede dos Laboratórios Supranacionais da OMS;

7. Reforço da vigilância da TB resistente com uma maior cober-tura de execução dos TSA e implementação de um sistema eficiente de cruzamento de informação de base laboratorial com o Sistema de Vigilância Intrínseco ao PNT (SVIG-TB), ao nível das coordenações distritais.

A informação que permite esta análise epidemiológica e de proce-dimentos resulta do trabalho de recolha e agregação dos dados dos CDP pelos assessores para o PNT, nos distritos:

Maria Cristina Martins (Madeira); Domingos Rocha e Alcina Saraiva (Aveiro); A Fonseca Antunes (Beja); Manuel Ribeiro (Braga); Fátima Valente (Bragança); Miguel Resende (C. Bran-co); M.ª Luísa Paiva de Carvalho (Coimbra); Teresa Serra (Évora); Ulisses de Brito (Faro); Francisco Gonçalves e Dulce Quadrado (Guarda); José Alves Pereira (Leiria); Elena Raymundo (Lis-boa); Olga Guterres (Portalegre); Eduardo Coutinho (Porto); José Miguel Carvalho (Santarém); Ana Cristina Garcia (Setúbal); M.ª Luísa Pimenta de Castro (V. Castelo); Artur José Pilão e Manuel Carlos Fidalgo (Vila Real); Laura Andrade (Viseu).

1. World Health Organization. Anti--tuberlosis Drug Resistance in the World. Report No.2: Prevalence and Trends. The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. World Health Organization. Geneva 2000. WHO/CDS/2000.278. 2. World Health Organization. DOTS-PLUS

PILOT PROJECTS FOR THE MANAGEMENT OF MULTIDRUG RESISTANT TUBERCULOSIS (MDR-TB). World Health Organization. Geneva 2000. WHO/CDS/ TB/2000.279.

3. Direcção-Geral da Saúde. Resistência aos Antibióticos em Tuberculose. Circular Normativa 9/TD 29/05/00.

4. Barnes PF. The influence of epidemiologic factors on drug resistence rates in tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 325-328.

5. WHO/IUATLD. Revised international definitions in tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5 (3) 213-215.

(19)

19

19 Introdução

O Programa de Vigilância Epidemiológica das Doenças Humanas por Priões (PVEDHP), criado pelo Despacho n.º 8378/99, de 5 de Abril, publicado no DR, II Série n.º 98, de 27.04.1999, é alimen-tado por dados provenientes de várias fontes e permanentemente integrados numa base de dados da Direcção-Geral da Saúde, construída para esse efeito. As principais fontes de dados são os Boletins das Doenças de Declaração Obrigatória, os Certificados de Óbito e os Inquéritos Epidemiológicos. De acordo com o Despacho n.º 11408/2003, publicado no DR, II Série n.º 134, de 11.06.2003, a responsabilidade pela coordenação do programa passou para a Direcção-Geral da Saúde, mantendo os seus prin-cipais objectivos. Do programa se destaca não só a organização, funcionamento e avaliação periódica do processo, mas também o estabelecimento de parcerias e envolvimento de centros de refe-rência, possuidores dos requisitos técnico-científicos adequados ao desenvolvimento do programa. Com o presente relatório, a Direcção-Geral da Saúde pretende transmitir aos seus principais parceiros informação relativa a factos relativos à Doença de Creutzfeldt Jakob (DCJ), ocorridos em 2003, e proporcionar um conjunto de elementos facilitadores de tomadas de decisão, resul-tantes da sua análise. Para esse efeito, no dia 09.01.2004 foi enviado ofício, no âmbito do PVEDHP, a todos os serviços de neurologia e àqueles que prestam assistência a doentes do foro da

Pr

Programa de V

ograma de Vigilância

Epidemiológica das Doenças

Humanas por Priões

Doença de Creutzfeldt Jakob em 2003

Dr. Rui Calado

Director de Serviços de Informação e Análise da Direcção-Geral da Saúde [email protected]

neurologia, solicitando a notificação dos casos identificados ao longo do ano de 2003, o que permitiu a integração, na base de dados central, de todos os elementos recebidos até ao dia 31 de Março de 2004.

Resultados

No ano de 2003, foram notificados 12 no-vos casos de DCJ, o que significa que a sua incidência em Portugal se situou dentro dos valores esperados, isto é, foi de 1,2 casos por milhão de habitantes/ano (Qua-dro I). O maior número de notificações ocorreu durante os meses de Setembro e Dezembro (3). A idade dos doentes à data do diagnóstico variou entre os 56 e os 80 anos. O número de casos identificados em homens (7 casos) foi superior ao das mu-lheres (5 casos). Foram identificados 3 casos na Região de Saúde do Norte, 5 na Região Centro, 3 na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo e o caso restante ocorreu no Algarve. Nos 10 casos em que o tempo de evolução da doença entre a data do diagnóstico e o óbito é conhecido, o tempo mínimo registado foi de 3 meses. De acordo com o registo do Inquérito Epidemiológico, o último caso notificado em 2003 teve início em 1998, pelo que o seu tempo de evolução é superior a 5 anos (Quadro II). Dos 10 casos em que é assina-lado o falecimento do doente, 3 têm diagnós-tico clínico de Doença de Creutzfeldt Jakob Esporádica (caso suspeito, uma vez que o notificador lhe atribuiu o código 11 no Inquérito Epidemiológico), 2 têm o diag-nóstico de Doença de Creutzfeldt Jakob

Quadro I

DCJ: casos notificados no ano de 2003

CÓDIGO INFORMÁTICO NOTIFICAÇÃO IDADE SEXO REGIÃO DE SAÚDE

GNC-NT 01-01-2003 77 1 Lx Vale do Tejo SLV-TM 09-04-2003 62 1 Centro GDS-JS 08-05-2003 75 1 Norte RS-LB 02-07-2003 69 1 Centro NGR-BL 13-08-2003 73 1 Centro BNT-MR 18-09-2003 61 2 Centro LRN-SB 18-09-2003 80 2 Algarve MRR-FL 22-09-2003 79 2 Lx Vale do Tejo MT-JQ 29-10-2003 67 1 Centro SNT-CL 05-12-2003 56 2 Lx Vale do Tejo VZ-FR 17-12-2003 68 1 Norte RBR-TR 30-12-2003 75 2 Norte