Características dos pacientes com queixa de zumbido atendidos em

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Ca d. Sa ú d e Co l e t., Ri o d e Ja n e i R o, 16 (3): 437 - 448, 2008 –437

ambulatóRio eSpeCializado

- HUCff

��ara��er�s��s �f ��e pa��e��s see� a� a ��s �� - HU��

Patrícia Ciminelli Linhares Pinto1_{, Ana Cristina Hoshino}2_{, Shiro Tomita}3

Resumo

O zumbido é um sintoma que afeta aproximadamente �7% da população mundial sendo que 20% destes apresentam impacto moderado a severo na qualidade de vida. Este trabalho tem como objetivo avaliar e descrever as características do zumbido dos pacientes atendidos em um ambulatório especializado. Foi realizada uma análise retrospectiva de 55 portadores de zumbido e hiperacusia, avaliando as características clínicas relacionadas ao zumbido e achados audiométricos. Não houve diferença significante entre os sexos. A média de idade foi de 60,�4 anos. 54% dos pacientes apresentavam zumbido há mais de 5 anos, 56,37% bilateral, 87% dos casos único e 89,�% constante. Em 33% dos casos o zumbido não interfere no sono, concentração, atividades sociais e emocional. 40% dos pacientes apresentaram intolerância a sons e 67,27% tontura. A audiometria revelou perda sensorioneural em 85% dos casos. O trabalho descreve dados clínicos e audiológicos de pacientes com zumbido de um ambulatório específico deste sintoma servindo como referência para avaliações locais, e que também podem ser úteis em comparações com outras populações.

PalavRas-chave

Zumbido, perda auditiva, hiperacusia, audiometria, perda neurossensorial

abstRact

Tinnitus is a symptom present in �7% of the world´s population from which 20% have had a moderate or severe impact in their quality of life because of their condi� tion. The purpose of this study is to evaluate and describe the tinnitus´ clinical and audiological characteristics of the patients who attend a tinnitus specialized ambula� tory. A retrospective analysis of 55 patients was done regarding the tinnitus clinical characteristics and audiometric findings following a specific tinnitus protocol used at our clinic. There was no significant difference in terms of gender and the average age among the patients was 60,�4 years. 54% of them have tinnitus for more than 5 years and 56,37% were bilateral; in 87% of the cases only one type of sound was heard and in 89,�% it was a continuous sound. In 33% of the patients, tinnitus did not interfere in sleep, concentration, social activities or mood. Decreased sound tolerance was present in 40% and dizziness in 67,27%. Sensorineural hearing loss was found in 85% of the cases. These findings can be used as a reference to tinnitus characteristics and can be compared with patients from other populations.

� �es�re em �e��a. ��rr��ar��s�a. E��. R�a ��as �a R��a�� 5��002 – ��pa�a�a�a – R�� e Ja�e�r�. �E� 2205�-020. E-ma��: pa�r��a@��ares.��m.�r.

2 �es�re em Sa��e ��e��va. �r�fess�ra ��v��a�a �a U��vers��a�e �as�e�� Bra�� e ��a��ó��a �a ��a �r�f. �r��r �es�re em Sa��e ��e��va. �r�fess�ra ��v��a�a �a U��vers��a�e �as�e�� Bra�� e ��a��ó��a �a ��a �r�f. �r��r ��áv�� Kós.

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KeywoRds

Tinnitus, hearing loss, characteristics, impact

1. IntRodução

O zumbido é um sintoma definido como a percepção de um som no ouvido ou na cabeça sem que haja produção do som por uma fonte externa. Ele afeta aproximadamente �7% da população, o que significa que mais de 28 milhões de brasileiros apresentam este sintoma (Sanchez, 2002; Sanhez & Lima, 2006). Ao mesmo tempo, estudos epidemiológicos mostraram que somente 4% da população geral realmente têm problemas com o zumbido (Scott et al., �990; Coles et al., �98�; �988). O zumbido severo, que corresponde a aproximadamente 20% dos casos, é considerado a terceira maior queixa no consultório médico, perdendo apenas para a dor e tontura intensas e intratáveis, segundo pesquisa realizada pela Public Health Agency of América (�984/85). Outras doenças, como câncer, paralisias, cegueira e surdez, aparecem posteriormente na lista. O zumbido pode ser um problema extremamente debilitante, reduzindo de forma significativa a qualidade de vida do paciente, gerando quadros associados de depressão, ansiedade e pânico e podendo até precipitar o suicídio (Sanchez et al., �997b).

Embora o zumbido possa ocorrer em qualquer período da vida, a maioria dos portadores tem idade entre 40 e 80 anos. A maior parte dos pacientes portadores de zumbido (aproximadamente 90%) apresenta também perda auditiva em graus variados. Na população com perda auditiva, estima�se que 67% dos pacientes tenham zumbido e, destes, 50% dizem que o zumbido é um problema tão grande quanto ou maior que a perda da audição (Sanchez et al., �997a).

É importante ressaltar que o zumbido não causa perda auditiva no paciente, mas a perda auditiva pode ser uma das causas do zumbido. Na literatura, pode�se observar um grande número de pesquisas relacionando o zumbido com a perda auditiva induzida por ruído em trabalhadores expostos a fortes intensidade de som ambiental. Aragute et al. (2000) descreveram as características do zumbido em trabalhadores expostos ao ruído por meio de um questionário respondido por �2� pacientes, e observaram que 8�% referiram a presença do zumbido. Estes dados corroboram os obtidos por outros autores que identificaram em suas pesquisas a íntima relação das condições laborais com o zumbido (Marchiori &

Melo, 200�; Osowole et al., 2003;Omokho Dion, 2005; Dias et al., 2006; Zucki

et al., 2006; Gonçalves et al., 2007).

Muitas teorias já foram estudadas para explicar a fisiopatologia do zumbido e os fatores que influenciam no seu aparecimento e gravidade e muitos tratamen� tos diferentes já foram tentados com resultados pouco expressivos. A dificuldade

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para alcançar o sucesso terapêutico fez com que muitos profissionais perdessem

o interesse no estudo do zumbido (Jastreboff & Hazell, �993; Jastreboff et al.,

�994a; �996; �988; 2004).

Atualmente, sabe�se que o zumbido surge como resultado da interação dinâmica de vários centros do sistema nervoso e do sistema límbico e que as alterações e ou lesões na cóclea representam apenas o gatilho do processo, causando desequilíbrio nas vias inferiores do sistema auditivo, resultando em atividade neuronal anormal, mais adiante realçada pelo sistema nervoso central e, finalmente, percebida como zumbido (Jastreboff & Hazell, �993).

Muitas regiões no cérebro, além do sistema auditivo, estão envolvidas no fenômeno do zumbido. Particularmente, a interação entre o sistema auditivo e os sistemas límbico e nervoso autônomo é de importância crucial no significado clínico do zumbido. A diferença entre as pessoas que meramente têm zumbido e aqueles que sofrem por causa dele depende da presença destas conexões (Jas� treboff et al.,�988; 2004). A maior parte dos pacientes apresenta problemas de atenção, sono, concentração e interferência nas atividades, principalmente em ambientes silenciosos; além disso, muitos têm ansiedade e perda da alegria de viver. Depressão também é muito freqüentemente observada. Baseado nestes problemas, ficou claro que o sistema límbico, que controla as emoções, e o sistema nervoso autônomo (SNA), que é responsável pelo controle automático das funções do cérebro e do corpo, estão envolvidos no incômodo gerado pelo zumbido; a alteração de suas atividades tem impacto importante na saúde e no comportamento desses pacientes (Sanchez et al., �997b; Jastreboff et al., �996). Estudos avaliaram as propriedades psicoacústicas do zumbido e mostraram que não há diferenças na sua caracterização entre as pessoas que apresentam zumbido e não sofrem com ele daquelas que sofrem. Isto é, a intensidade do zumbido, sua freqüência e o nível mínimo para sua supressão foram, em média, os mesmos nos dois grupos (Jastreboff et al., �994b; �996). A severidade do zumbido e seu impacto na qualidade de vida não se correlacionam com suas características acústicas.

O objetivo deste trabalho é descrever as características dos pacientes, do zumbido e dos achados nos exames complementares de rotina nos indivíduos avaliados do ambulatório de zumbido em um hospital universitário. Tais carac� terísticas serão informações úteis para apoiar a implementação de programas de atendimento, diagnóstico e tratamento a pacientes com zumbido.

2. mateRIalemétodo

O presente estudo descritivo foi desenvolvido no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, por meio

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da análise do protocolo de avaliação de pacientes com zumbido e hiperacusia

elaborado pela Dra_{Tanit Ganz Sanchez (2002). Foram escolhidos 55 protocolos,}

respondidos por pacientes encaminhados por diversos serviços médicos da rede municipal e estadual do SUS e da própria demanda do hospital, com queixa de zumbido para tratamento neste serviço, nos meses de abril de 2006 a julho de 2007. Utilizou�se como critério de inclusão o preenchimento completo do protocolo e ter realizado o exame audiométrico no período de avaliação.

Todos os indivíduos foram submetidos, no hospital, à avaliação otorrinola�

ringológica, com o objetivo de excluir a presença de alterações de orelha externa

e/ou média, e remoção de cerúmen sempre que necessário.

O preenchimento do protocolo de avaliação de pacientes com zumbido e hiperacusia objetivou o levantamento de dados como: sexo, idade, tempo de zum� bido, localização do zumbido, tipo de zumbido (único ou múltiplo), evolução do zumbido (contínuo ou intermitente), interferência do zumbido (sono, concentração, social e/ou emocional), presença ou não (subjetiva) de hipoacusia, intolerância a sons, tontura, queixas relacionada à coluna cervical e à articulação têmporo�man� dibular. Foi realizada a imitanciometria, com a finalidade de averiguar possíveis problemas de orelha média, e a audiometria tonal liminar e vocal, para avaliar a presença ou não de perda auditiva associada à queixa de zumbido. Foi considerada

a classificação sugeridapor Frota (2003). Os resultados foram analisados somente

em relação ao tipo de perda de audição e orelha acometida. 3. Resultados

A faixa etária do grupo estudado variou de 24�83 anos com uma média de 60,�4 anos, sendo 27 (49,�%) pacientes do sexo masculino, e 28 (50,9%) do sexo feminino.

Observou�se que 3� pacientes (56,34%) referiram que encontram zumbido em ambos os ouvidos, 22 (40%) acreditavam que é unilateral e apenas 2 (3,64%) referem ter zumbido na cabeça.

Quanto ao tipo, pôde�se observar que 48 (87,29%) pacientes referem ter um único tipo de zumbido e apenas 7 (�2,7�%) acreditavam que fosse múltiplo. Outra característica observada foi que 49 (89,�%) pacientes tinham um zumbido constante e seis (�0,9%) eram do tipo intermitente. Com relação à hipersensibi� lidade, 33 (60%) pacientes referiram não ter intolerância a sons.

Dos sintomas associados ao zumbido, 37 (67,28%) pacientes apresentaram queixa de tontura, 22 (40%) se queixaram de cervicalgia com ou sem irradiação e �� (20%) acreditavam possuir alterações de ATM.

De acordo com a Tabela �, observou�se que 25 (45,45%) pacientes acredi� tavam não ter dificuldades auditivas, �9 (34,55%) relataram possuir algum tipo

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de perda bilateral, seis (�0,90%), na orelha direita e cinco (9,�%), na orelha esquerda. Em contrapartida, de acordo com a Figura �, 5 (9,�0%) pacientes possuíam audiometria dentro da normalidade, 47 (85,45%) apresentaram uma perda auditiva do tipo sensorioneural. Um paciente apresentou uma perda do tipo condutiva (�,8�%) e 2 (3,64%) apresentaram perda do tipo mista.

Tabela �

Principais características dos 55 pacientes com zumbido selecionados do ambulatório de zumbido, HUCFF 2007.

Variável n % Idade (anos) 0-30 1 1,81 31-60 25 45,46 >60 29 52,73 Sexo Masculino 27 49,10 Feminino 28 50,90 Local zumbido Bilateral 31 56,34 Cabeça 2 3,64 OD 12 21,82 OE 10 18,20 Tipo de zumbido Constante 49 89,10 Intermitente 6 10,90 Único 48 87,29 Múltiplo 7 12,71 Hipersensibilidade Sim 22 40,00 Não 33 60,00 Tontura Sim 37 67,28 Não 18 32,72

Alterações coluna cervical

Sim 22 40,00

Não 33 60,00

Alterações na ATM

Sim 11 20,00

Não 44 80,00

Sensação de perda auditiva

Normal 25 45,45

OD 6 10,90

OE 5 9,10

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Figura �

Tipo de perda auditiva dos 55 pacientes com zumbido selecionados do ambu� latório de zumbido, HUCFF 2007

4% 2% 4% 74% 7% 9% PANS OE PANS OD PANS bilateral Mista Condutiva Normal

Tipo de perda auditiv

a

Com relação ao tempo de zumbido, a classificação realizada em anos seguiu a seguinte distribuição de acordo com a Figura �: 7 (�2,7�%) pacientes referiram ter zumbido há menos de � ano; 8 (�4,55%) referiram ter o zumbido há ��2 anos; 5 (9,�0%) possuíam zumbido há 2�3 anos; 5 (9,�0%) pacientes há 3�5 anos; �9 (34,54%) pacientes possuíam zumbido entre 5��0 anos e �� (20%) pacientes achavam que o zumbido estava presente há mais de �0 anos.

O zumbido pode interferir no dia�a�dia do paciente e, de acordo com a Figura 2, �5 (27,27%) acreditavam que possuíam dificuldades na concentração, �� (20%) na vida emocional, 22 (40%) tinham dificuldades para dormir (sono), 5 (9,�0%) acreditavam que afetava a vida social e 26 (47,27%) pacientes referiram não ter problemas na vida por causa do zumbido.

4. dIscussão

Existem inúmeras causas para o zumbido. Podem�se encontrar na literatura quase 200 causas descritas para o sintoma. Essa característica, aliada à sua subje� tividade, faz com que haja, ainda, muita dificuldade para a compreensão do exato mecanismo de surgimento e fisiopatologia do zumbido. A avaliação completa e cuidadosa do paciente com zumbido é extremamente importante na condução de cada caso, individualmente (Sanchez et al., �997a; 2006).

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Ca d. Sa ú d e Co l e t., Ri o d e Ja n e i R o, 16 (3): 437 - 448, 2008 –443 40 35 30 25 20 15 10 5 0 <1 1 a 2 2 a 3 3 a 5 5 a 10 >10 Tempo (anos) Figura 2

Tempo de zumbido em anos dos 55 pacientes selecionados do ambulatório de zumbido, HUCFF 2007. 33% 14% 28% 8% 10% Sem interferência Social Sono Emocional Concentração interf erência no dia-a-dia 0 5 10 15 20 25 30 35 Figura 3

Interferência do zumbido no dia�a�dia dos 55 pacientes selecionados do ambu� latório de zumbido, HUCFF 2007.

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A literatura é controversa quando observamos o acometimento do zumbido em ambos os sexos. Em nosso estudo não houve diferença entre o sexo masculino e o sexo feminino, semelhante aos achados de Savastano (2004).

A média de idade encontrada em nossos pacientes está de acordo com a maior parte dos relatos na literatura. Jastreboff et al. (�996) observaram prevalência de zumbido de 33% em pessoas acima de 60 anos, correspondendo a quase o dobro da prevalência na população geral. O Disability Survey da National Health Interview Survey em �994�95 (Snow, 2004), em sua pesquisa nos Estados Unidos, mostrou um aumento da prevalência de zumbido nas pessoas mais velhas. Apesar da maior prevalência do zumbido com o aumento da idade, estudos mostram que não há relação entre idade e gravidade do sintoma ou resultado do tratamento. As medidas audiométricas do zumbido se correlacionam mais com a perda de audição do que propriamente com a idade (Hazell, �99�).

A incidência de zumbido na população com perda de audição é aproxima� damente duas vezes aquela da população com audição normal (Coles, �987). Lindberg et al. (�987) descrevem que aproximadamente 67% dos pacientes com perda auditiva sofrem de zumbido, metade destes diz ser o zumbido um problema tão grande ou até maior que sua perda de audição. A perda de audição aumenta a sensibilidade dos neurônios na via auditiva (Gerken et al., �985), o que torna estas pessoas mais sujeitas a apresentarem zumbido (Jastreboff & Hezell, �993). As pessoas com perda sensorial tipicamente apresentam lesão das células ciliadas externas, com isso existe maior chance de desproporção e desigualdade entre células ciliadas internas e externas, resultando, em última análise, no surgimento do zumbido (Jastreboff & Hezell, �993). Neste estudo, 85% dos pacientes apresen� tam audiometria compatível com perda auditiva do tipo neurossensorial, achado concordante também com o trabalho de Coelho et al. (2004).

Jastreboff (�993)criou o modelo neurofisiológico para explicar o incômodo

gerado pelo zumbido nos 20% de portadores do sintoma e que apresentam queixa de desconforto a sons de alta intensidade. Este modelo também prevê que um percentual relativamente alto de portadores de zumbido também teria intolerância a sons externos. É isso o que seria esperado como resultado do aumento do ganho da via auditiva ou até da combinação desta com algum grau de disfunção da orelha interna. Com isso, Jastreboff et al. (�996) e Hazell (�99�)

encontraramincidência de 40% de intolerância a sons nos pacientes portadores

de zumbido, o que discordava muito com a literatura mais antiga. Vernon descreveu, em �987, incidência de 0,3% de intolerância em seus pacientes com zumbido (Jastreboff et al., �993). Observamos em nosso estudo ocorrência de intolerância a sons em 40% dos pacientes avaliados, corroborando as pesquisas

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mais recentes nesta área.

A anamnese detalhada e cuidadosa e a realização de exames complementares que possam identificar causas tratáveis e, algumas vezes, curáveis são fundamentais para o tratamento destes pacientes.

Neste estudo, a maioria dos pacientes relataram que o zumbido não inco� moda, corroborando as pesquisas de Davis e Refaie (2000) e McFadden (�982) que relatam que mais de três quartos dos pacientes que apresentam o zumbido podem se habituar naturalmente a ele. Os pacientes que se habituam ao zumbi� do normalmente não o percebem, exceto em momento em que se concentrem e prestem atenção ao som, neste momento o zumbido não é capaz de causar nenhuma reação (Jastreboff et al., �993).

Concluindo, o presente trabalho descreve as características clínicas e audio� métricas preliminares de 55 pacientes avaliados em um centro especializado. São dados de hospital terciário, responsável pelo cuidado de pacientes complexos. Os dados podem servir como referência para avaliações locais e também podem ser úteis em comparações com outras populações.

R

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Recebido em: 03/04/2008 Aprovado em: �9/��/2008