PROBLEMAS DE VOZ EM ALUNOS RESPIRADORES ORAIS: REVISÃO INICIAL DA LITERATURA NACIONAL
NISHIMURA, Cintia Megumi KAJIHARA, Olinda Teruko
INTRODUÇÃO
A respiração é uma função vital que interfere no funcionamento do organismo como um todo (CAMARGO, 2004). O processo respiratório começa com a captação do ar atmosférico, que pode ser realizada pela boca ou pelo nariz (COSTA, 1997). A respiração padrão é nasal, mas as pessoas podem vir a apresentar respiração oral quando algum fator mecânico ou funcional passa a obstruir a passagem do ar. Quando a respiração é modificada, de nasal para oral, as vias aéreas superiores deixam de umidificar, filtrar e aquecer o ar inspirado, e por isso o organismo fica mais vulnerável às infecções (GODOY, 2003).
A substituição da respiração nasal pela respiração oral é considerada uma condição patológica, porque acarreta uma série de alterações estruturais e funcionais no organismo (MORAES; FELÍCIO, 2004). A respiração oral é uma conseqüência de uma doença obstrutiva das vias aéreas superiores: rinite alérgica, hipertrofia das tonsilas faríngeas (adenóides), hipertrofia das tonsilas palatinas (“amígdalas”), desvio de septo nasal, hipertrofia de cornetos, polipose nasal, trauma nasal, má formações nasais, tumores da cavidade nasal e da rinofaringe (NOUER et al., 2005).
A rinite alérgica é a doença nasal crônica mais freqüente na infância (SOLÉ; OLIVEIRA, 1998). No ano de 2002, 25,5% dos escolares brasileiros de 6 a 7 anos, e 29,6% dos alunos de 13 a 14 anos apresentaram essa doença (SOLÉ et al., 2006). A rinite alérgica é uma inflamação da mucosa nasal provocada pela ação de vírus ou de bactérias, pelo uso de medicamentos, pela exposição aos agentes alergênicos e pela mudança de temperatura. A pessoa com rinite alérgica apresenta rinorréia, espirros repetitivos, cefaléia e prurido nasal, irritação e coceira no nariz, nos olhos e no céu da boca (GANANÇA et al., 2000; LUCENTE, 1989).
A hipertrofia das tonsilas faríngeas ou hipertrofia das adenóides consiste em um aumento de tecido linfóide existente na rinofaringe, causado pela ação de vírus ou de bactérias. A hipertrofia das tonsilas palatinas (“amídalas”) é outra causa de obstrução nasal na infância. Nos dois casos, observa-se na criança respiração difícil e ruidosa, ronco, voz abafada e dificuldade para deglutir alimentos sólidos (CARVALHO, 2003).
O desvio do septo nasal ocorre por causa de acidentes ou de luxação peri-natal, e provoca ronco, diminuição do olfato, voz “abafada” ou “fanhosa” e diminuição da acuidade auditiva (MANGABEIRA-ALBERNAZ, 1981; MINITI, BENTO; BUTUGAN, 2000).
Os pólipos nasais são tumores que se desenvolvem na cavidade nasal que parecem decorrer de infecções crônicas, de drenagem linfática insuficiente, de irritantes ambientais etc. Os pólipos levam a pessoa a apresentar sinusite, rinorréia, respiração oral, roncos noturnos, voz anasalada, sonolência diurna, halitose, boca seca, cefaléia, sensação de pressão facial e crises de asma brônquica (ALBERNAZ et al., 1997; MOCELLIN, 1994).
A saúde respiratória é um tema que interessa aos professores, visto que a obstrução nasal e a conseqüente respiração oral prejudicam o desempenho escolar. No Brasil, a repercussão das doenças das vias aéreas superiores na aprendizagem escolar começou a ser estudada, em 2002, pelo grupo de pesquisa “Ensino, Aprendizagem e Avaliação Escolar”, da Universidade Estadual de Maringá. A primeira dissertação foi realizada por Godoy (2003), que comparou o desempenho escolar de um grupo de respiradores orais com diversos tipos de doenças obstrutivas (rinite alérgica, hipertrofia das adenóides, sinusite etc) com o de um grupo de respiradores nasais. O estudo demonstrou que os respiradores orais apresentavam problemas gerais de aprendizagem (leitura e escrita, cópia de texto, interpretação de texto e aritmética) e que a dificuldade de atenção prejudicou, principalmente, a realização das atividades de cópia e de resolução de operações e problemas de aritmética.
A associação entre desatenção e dificuldades de cópia e de aritmética foi observada também por Leal (2004), em respiradores orais com hipertrofia das adenóides. Silva (2005), por outro lado, somente observou relação entre dificuldades de atenção e de
cópia em crianças com rinite alérgica. Os respiradores orais que participaram desses dois estudos foram reavaliados por Gomes (2007). Nessa pesquisa, verificou-se que os respiradores orais não apresentaram melhora na aprendizagem, ou seja, que o nível de dificuldade nas tarefas de resolução de problemas e de operações de matemática observado na 5a série do Ensino Fundamental era semelhante ao observado na 3a série, e que as dificuldades de atenção também persistiam. Assim sendo, esse estudo evidenciou a necessidade de se oferecer um atendimento educacional específico aos alunos respiradores orais.
A respiração oral crônica prejudica o desenvolvimento infantil, pois provoca alterações dentárias (COSTA, 1997; VASCONCELLOS; GOSLING, 2003), problemas posturais (FILUS, 2006; KRAKAUER, 1995), (ABRANTES; BRAGA; SILVA, 2002), alterações craniofaciais (SABATOSKI et al., 2002; VASCONCELLOS; GOSLING, 2003), problemas de má oclusão dentária (MACEDO et al., 2002; OLIVEIRA; SANO, 1998; RIBEIRO et al., 2002), problemas auditivos (RODRIGUES et al., 2003), alterações no olfato e no paladar (PAZ; PINTO; SILVA, 2003), na mastigação (CUNHA et al., 2007; FERREIRA, 1999), na deglutição (FERREIRA, 1999), redução de apetite (KRAKAUER, 1995), problemas fonoarticulatórios (ANDRADE et al., 2005; COSTA, 1997; KRAKAUER, 1995), e dificuldades de atenção e de aprendizagem (FILUS, 2006; GODOY, 2003; GOMES, 2007; LEAL, 2004; SILVA; 2005).
A respiração nasal é fundamental ao desenvolvimento harmônico da face, e por isso a obstrução das vias aéreas superiores pode afetar a morfologia facial (SANTOS et al., 2005). Assim sendo, a criança respiradora oral apresenta alteração das proporções faciais: maior altura facial anterior inferior e menor altura posterior da face (LESSA et al., 2005).
A permanência da boca aberta provoca rebaixamento da mandíbula, alongamento da face (MOTONAGA; BERAS; ANSELMO-LIMA, 2000), estreitamento do palato, hipotonia e ressecamento dos lábios, estreitamento do lábio superior estreito e das narinas e mordida aberta anterior (MENEZES et al., 2006). As modificações faciais do respirador oral decorrem de comprometimento da musculatura perioral e da alteração do posicionamento mandibular promovido pela boca aberta (FREITAS et al., 2000). Essas alterações, quando não tratadas, podem persistir até a idade adulta.
A respiração oral modifica a posição da língua na boca, que passa a ficar rebaixada, o que reduz a força no sentido vestibular, e faz com que a musculatura da bochecha pressione os molares superiores e os pré-molares em direção oclusal palatina (BARBOSA et al., 2001).
As funções orais também são prejudicadas pela modificação do modo respiratório, e por isso são observadas mastigação ineficiente e incoordenada com a respiração, deglutição atípica, alterações na fala e voz rouca ou anasalada (FERREIRA, 1999). De acordo com Barbosa et al. (2001), Ferreira (1999) e Krakauer (1995), modificações da voz são problemas característicos do respirador oral. Para que a produção vocal ocorra normalmente, é necessário que o funcionamento adequado das pregas vocais e do sistema respiratório. Qualquer obstrução das vias aéreas superiores podem causar alterações vocais, e por isso a criança respiradora oral pode apresentar voz rouca ou anasalada. Este estudo teve como objetivo revisar a literatura que trata, especificamente, dos problemas de voz dos alunos respiradores orais.
MÉTODO
O estudo consistiu em um levantamento bibliográfico realizado nas revistas nacionais disponíveis no Portal Periódicos, da CAPES. Foram pesquisados os trabalhos publicados, nos últimos dez anos, nas áreas de fonoaudiologia, otorrinolaringologia, odontologia, ortodontia, pediatria, reumatologia, educação, psicologia, fisioterapia e pneumologia.
RESULTADOS
Foram avaliados 24 periódicos do Portal Periódicos, sendo 01 de otorrinolaringologia, 01 de ortodontia, 08 de odontologia, 03 de fonoaudiologia, 03 de pediatria, 02 de fisioterapia, 01 de reumatologia, 02 de psicopedagogia e 03 de pneumologia. Ao todo, foram analisados 467 números de revistas e 6748 artigos, tendo sido encontrados 31
trabalhos sobre respiração oral. Cerca de 90% dos artigos foram publicadas nas revistas das áreas de otorrinolaringologia (25,8%), de fonoaudiologia (22,5%) e de odontologia (41,9%), e tratam da questão do diagnóstico, das características e do tratamento da criança respiradora oral. Nas revistas das áreas de educação, psicologia, reumatologia e pneumologia não foram encontrados nenhum estudo sobre o assunto.
CONCLUSÃO
No final do século XIX, George Catlin realizou uma descrição pioneira da fisiologia nasal e explanou sobre as conseqüências da respiração oral no livro Shut your mouth and save your life (Feche sua boca e salve sua vida). Catlin (1870) alertou que dormir de boca fechada era condição indispensável para se ter um sono tranqüilo e reparador, e que a respiração oral levava o respirador oral a acordar fadigado e sonolento.
As observações feitas por Catlin (1870) há mais de cem anos continuam atuais, pois estudos feitos por médicos e ortodontistas demonstram que a respiração oral é prejudicial ao organismo. O fator que obriga a criança a mudar o padrão respiratório normal é uma obstrução nasal. Essa mudança não pode ser considerada como simples adaptação fisiológica, pois promove uma série de alterações no organismo infantil (CARVALHO, 2003; DI FRANCESCO, 2003).
porém a literatura nacional disponível no Portal Periódicos, da CAPES, revela que o tema respiração oral ainda é ignorado pelas áreas de educação e de psicologia. Apesar de a fonoaudiologia ter sido uma das áreas que mais produziram sobre o assunto nos últimos anos, não foram encontrados estudos sobre a freqüência dos problemas de voz em alunos respiradores orais. O conhecimento das prevalências das anormalidades estruturais e funcionais no desenvolvimento infantil provocado pela obstrução nasal é fundamental para a identificação precoce e para a prevenção da respiração oral crônica.
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