CAIO CÂNDIDO CAMILO
INFLUÊNCIA DE FATORES QUE GARANTEM O
SUCESSO DE IMPLANTES SUBMETIDOS À CARGA
IMEDIATA EM MANDÍBULA TOTALMENTE
DESDENTADA
GOIÂNIA 2010
CAIO CÂNDIDO CAMILO
INFLUÊNCIA DE FATORES QUE GARANTEM O
SUCESSO DE IMPLANTES SUBMETIDOS À CARGA
IMEDIATA EM MANDÍBULA TOTALMENTE
DESDENTADA
Monografia apresentada ao programa de Pós-Graduação em Prótese Dentária da Escola de Aperfeiçoamento Profissional Regional Goiás, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária.
Orientador: Prof. Dr.Renato de Freitas. Co-orientador: Prof. Ms. Danilo Rocha Dias
GOIÂNIA 2010
CAIO CÂNDIDO CAMILO
INFLUÊNCIA DE FATORES QUE GARANTEM O
SUCESSO DE IMPLANTES SUBMETIDOS À CARGA
IMEDIATA EM MANDÍBULA TOTALMENTE
DESDENTADA
Monografia apresentada ao programa de Pós-Graduação em Prótese Dentária da Escola de Aperfeiçoamento Profissional Regional Goiás, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária.
Orientador: Prof. Dr.Renato de Freitas. Co-orientador: Prof. Ms. Danilo Rocha Dias
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Renato de Fretas
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-BAURU
Prof. Dra. Lucimar Falavinha Vieira
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-BAURU
Prof. Ms. Danilo Rocha Dias
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
GOIÂNIA 2010
DEDICATÒRIA
À minha família e amigos.
Ao meu orientador Prof. Dr. Renato de Freitas e a todos os professores pela colaboração e disponibilidade de conhecimentos.
AGRADECIMENTOS
À esta Instituição, que me proporcionou a oportunidade de realização de mais um ideal.
Ao meu orientador Prof. Dr. Renato de Freitas.
A todos os professores do curso, pelo empenho em compartilhar seus conhecimentos.
RESUMO
A osseointegração trouxe benefícios à odontologia como melhor retenção e estabilidade das próteses sobre implantes, principalmente aos pacientes desdentados totais que podem receber uma prótese total fixa implanto suportada. Em algumas situações especificas é possível a instalação da prótese com carga imediata, diminuindo o tempo de atendimento clínico e acredita-se que em determinadas circunstâncias não há prejuízo na osseointegração. Diversos fatores são conhecidos como fundamentais para atingir o sucesso da osseointegração empregando a técnica de carga imediata. Assim o objetivo do presente trabalho é analisar os vários estudos que utilizaram a aplicação de carga imediata em implantes dentais, assim como discutir suas indicações e fatores envolvidos no sucesso e previsibilidade de se utilizar a carga imediata.
ABSTRACT
The osseointegration has brought benefits to dentistry such as better retention and stability of the prostheses on implants, especially the edentulous patients who may receive a fixed implant denture supported. In some specific situations it is possible to install the prosthesis with immediate loading, reducing the time of clinical care and it is believed that in certain circumstances there is no harm in osseointegration. Several factors are known to be fundamental to achieving the success of osseointegration using the technique of immediate loading. So the goal of this study is to analyze the various studies that used the application of immediate loading of dental implants, and discuss its indications and factors involved in the success and predictability of using immediate loading.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...9
2. REVISÃO DA LITERATURA...11
2.1.APLICAÇÃO DA CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES DENTAIS...11
2.2.FATORES DE INFLUÊNCIA NO SUCESSO DA CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES DENTÁRIOS...12
2.3.EFICÁCIA DA CA RGA IME DIA T A E M P A CIE NT E S DE S DE NT A DOS E M MA NDÍB UL A S...17
2.4. PERDA ÓSSEA AO REDOR DOS IMPLANTES COM CARGA IMEDIATA...19
2.5.DESENVOLVIMENTO DE ESTABILIDADE E PERDA DE IMPLANTES DENTÁRIOS...22
2.6. FATORES QUE LEVAM ÀS FALHAS DE IMPLANTES DENTÁRIOS...25
2.7.ORIENTAÇÕES QUANTO À EXECUÇÃO DO CARREGAMENTO IMEDIATO EM IMPLANTES...26
3 . DIS CUSS ÃO...28
4 . CONS IDE R AÇÕ E S FIN AIS ...34
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
N/cm - Newton por centímetro
% - Por cento
ICQ - Coeficiente de Estabilidade do Implante
mm - Milímetros
® - Marca registrada
1. INTRODUÇÃO
Uma avaliação sobre a saúde bucal da população demonstrou que a proporção de indivíduos desdentados e a idade tem uma relação direta e uma relação inversa entre o número de dentes presentes e a idade. O avanço no número de idosos contribui ainda mais para o aumento da demanda por atenção odontológica para essa faixa etária. Um dos objetivos da odontologia é proporcionar aos pacientes condições que o satisfaçam. Contudo, a reabilitação de pacientes desdentados com próteses convencionais, na maioria das vezes não possibilita atingir esse objetivo, isso, devido a dificuldade em devolver ao paciente a função mastigatória, estética e conforto adequados. Então, os implantes osseointegrados tornaram-se um grande aliado para pacientes nessas condições.
Com o início do emprego de implantes osseointegrados na terapia de opção para reabilitação oral, foi seguido o protocolo de Bránemark, de 2 estágios cirúrgicos. Em um primeiro estágio, os implantes são posicionados cirurgicamente no tecido ósseo e mantidos, preferencialmente, submersos pelo tecido mole. No segundo estágio cirúrgico, os implantes são novamente expostos e um pilar intermediário de cicatrização, é colocado visando a formação de um colar gengival. Após 2 semanas o tecido gengival apresenta as características ideais para se iniciar o tratamento protético (BIANCHINI et al., 2001).
O grande desconforto para essa técnica consiste no período de espera quando os pacientes necessitam usar próteses removíveis de transição ou até mesmo deixar de usá-las devido ao incômodo que
provocam, até que se complete o período da cicatrização, sendo 4 meses na mandíbula e 6 meses na maxila. Ultimamente, a exigência do paciente está voltada também para o tempo de tratamento, e com isso um número crescente de inovações vem sendo incorporado e modificando o protocolo cirúrgico original. Através de diversos estudos, o entendimento de conceitos, o desenvolvimento de técnicas e componentes, tem proporcionado a busca por tratamentos reabilitadores simplificados, com qualidade estética, funcional e com menor tempo de execução (PADOVAN et
al., em 2006).
Em virtude dessas inovações já é possível, atualmente, instalar próteses sobre implantes no mesmo dia, que é a técnica conhecida como carga imediata que não deve ser confundida com carga precoce, a qual é definida como instalação da prótese antes do término da cicatrização. Esta técnica tem sido sugerida e aprovada por vários autores, pois se tornou uma opção de tratamento para determinados casos, baixando os custos, reduzindo o tempo de tratamento e eliminando a segunda etapa cirúrgica, e conseqüentemente, produzindo resultados favoráveis e com previsibilidade (CHIAPASCO, 2004; BATISTA et al ., 2002; GRISI & MARCANTONIO JR., 2002).
Portanto, o objetivo deste trabalho foi analisar e discutir, através da revisão de literatura, fatores que garantem o sucesso de implantes submetidos à carga imediata em mandíbula totalmente desdentada, pois tem se percebido o aumento de cirurgiões que utilizam a carga i m e d i a ta p a r a r e a b i l i t a çõ e s o r a i s e m d e s d e n t a d o s t o ta i s , s o m a d o à s desvantagens das próteses convencionais e considerando que, o uso de
próteses fixas sobre implantes osseointegrados, inseridos especificadamente na região anterior da mandíbula, tem garantido resultados superiores quando comparados a outras regiões na boca.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. APLICAÇÃO DA CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES DENTAIS
A utilização com sucesso da carga imediata depende de uma série de fatores dentre os quais pode-se incluir:
- a qualidade e quantidade óssea (ossos tipo I e II apresentam resultados mais previsíveis),
- comprimento dos implantes que não devem ser inferiores a 10 mm e ser preferencialmente rosqueáveis, pois apresentam maior área de contato com o osso, aumentando a retenção e possibilitando melhor estabilidade primária.
Implantes com tratamento de superfície podem apresentar resultados favoráveis por aumentarem a superfície de contato com o osso. Sempre que possível deve-se utilizar um número maior de implantes, tomando o cuidado em esplintá-los com barra rígida para conferir maior estabilidade e resistência à micromovimentações ocasionadas durante a função da prótese que consideraram maior causa de perda de implantes. Para minimizar a incidência de forças no sentido horizontal, as cargas oclusais devem ser direcionadas no sentido axial. Implantes com torque abaixo de 40 N/cm2, e comprimentos menor que 10 mm, associados à área de enxerto, devem ser submersos. Evitar “cantilevers”, pois aumentam em 2 vezes a quantidade de carga transferida à fixação terminal da prótese. Nunca remover a prótese antes do término do período de osseointegração, ou seja, 4 meses. Desta forma, pode-se concluir que a colocação da carga imediata
apresenta evidências científicas que justifiquem sua utilização, porém não deve ser considerada como substituta da técnica convencional, mas sim, como alternativa de tratamento para os casos em que seus princípios estão bem indicados (GRISI & MARCANTONIO JR, 2002).
VELLOSO et al., em 2005, relataram caso clínico de paciente do sexo feminino de 67 anos com falência dos elementos dentários mandibulares e indicação de exodontia. Após a realização aguardaram período de 4 meses para total cicatrização. Em seguida, realizaram a instalação de 4 implantes de 3,8 x 14 mm com recobrimento de hidroxiapatita e instalação de uma prótese removível apoiada em barra rígida no mesmo dia. O resultado obtido foi satisfatório tanto do ponto de vista estético quanto funcional. Concluíram que a carga imediata na mandíbula pode ser aplicada desde que os implantes fiquem unidos por uma e s t r u t u ra m e tá l i c a m i n i m i za n d o t a n to o s m i c r o m o vi m e n t o s q u a n t o o s macromovimentos, isso tanto com prótese removível quanto com prótese fixa. Alertaram que outros fatores como comprimento, número e posicionamento dos implantes, devem ser analisados e que esta metodologia representa grandes avanços nos conceitos biológicos, clínicos e um meio de melhor qualidade de vida para pacientes desdentados.
2.2. FATORES DE INFLUÊNCIA NO SUCESSO DA CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES DENTÁRIOS
fatores que podem influenciar no sucesso da carga imediata em implantes dentários. Para realizar esse estudo realizaram uma seleção de artigos publicados sobre o assunto nos últimos 20 anos.
Relataram a respeito dos seguintes fatores: cirurgia, paciente, desenho do implante e fatores oclusais:
-Cirurgia:
-a estabilidade primária é determinante para o sucesso e quando não atingida provoca perda do implante;
-a habilidade do cirurgião que deverá realizar uma cirurgia com o mínimo de trauma aos tecidos gengival e ósseo;
-Paciente:
-se deve avaliar a qualidade óssea, quantidade óssea e fatores de saúde sistêmica, pois algumas doenças metabólicas como osteoporose, diabetes, hipertireoidismo, osteopenia, podem atrapalhar a formação óssea ao redor do implante fazendo com que se perca a estabilidade primária e, conseqüentemente, a osseointegração; -Desenho do implante:
-implantes rosqueáveis são preferíveis para carga imediata uma vez que esse formato miniminiza os micromovimentos;
-o tratamento de superfície aumenta 5 vezes o torque de inserção quando comparados aos implantes de superfície lisa;
-Fatores oclusais:
-deve-se ter controle de forças oclusais, confeccionando próteses que evitem forças oblíquas e horizontais e cargas excessivas sobre as mesmas;
-a esplintagem da prótese através de barras rígidas tem demonstrado excelentes resultados quando utilizados em carga imediata, uma vez que julgaram proporcionar um aumento da estabilidade primária.
E através da análise desses diversos arquivos, concluíram que, vários estudos têm demonstrado a viabilidade e previsibildade desta técnica.
Os princípios para a obtenção de uma osseointegração previsível, demonstrada em uma ancoragem ótima para suporte de próteses, foram inseridas em um trabalho realizado por BRÂNEMARK et al., (1969) em cães. Foram utilizados 20 cães, machos da raça "hartier" pesando entre 20 a 25kg, com idade de 3 a 4 anos. Noventa implantes endósseos confeccionados em titânio foram instalados nos animais 3 meses após as extrações dos dentes. Os implantes foram inseridos de forma atraumática em baixa rotação e sobre intensa irrigação e posteriormente mantidos submersos após sutura total da incisão. A região dos implantes foi reabertos após 6 e 8 meses com pequenas incisões. Um cilindro intermediário foi instalado na parte superior dos parafusos para recebimento de próteses, nos quais começaram a ser confeccionadas duas semanas após, e então, fixadas aos cilindros. Os resultados deste trabalho após cinco anos de acompanhamento mostraram que a estabilidade destes implantes foram excelente. Não foi observada proliferação de tecido entre a superfície do osso e implante.
BRÂNEMARK et al., em 1969, atribuíram os resultados aos seguintes fatores aos quais chamaram de determinantes ao sucesso dos implantes:
limpos;
-comprimento do implante suficiente para estar totalmente intra-ósseo;
-preparação atraumática do leito ósseo para receber o implante;
-fechamento primário da região do implante, isolando-o da cavidade oral até que a função de barreira dos tecidos seja restabelecida após a operação. Esta barreira biológica é formada por aproximação de tecidos duros e moles ao implante;
-carregamento do implante por uso de próteses resulta em remodelagem óssea;
-não pode ser observada presença de gengivite ou formação de tecidos inflamatórios de granulação.
Um caso clínico foi relatado por FUSARO et al., em 2005 de um paciente de 78 anos de idade. Após extrações dentárias com comprometimento periodontal foram instalados quatro implantes de 3,75 x 15 mm na região anterior de mandíbula, e prótese instaladas em 24 horas. Os resultados atenderam os anseios estéticos e funcionais do paciente, mostrando-se positivos. Com isso concluíram que o uso da carga imediata sobre implantes representa grandes avanços nos conceitos biológicos e clínicos melhorando a qualidade de vida dos pacientes desdentados.
Para MALUF et al., em 2005, vários são os fatores para o sucesso da carga imediata sobre múltiplos implantes, entre ele s estão:
-qualidade do tecido ósseo;
-distribuição na arcada;
-próteses bem confeccionadas; -uso cauteloso de "cantilever"; -protocolo para instalação:
Em relação ao protocolo para instalação indicam seguir o descrito: a) Realização de documentação completa do paciente (RX panorâmico, periapicais, tomografia e quando necessário exame de sangue);
b) Moldagem e registros do paciente e montagem em articulador; c) Confecção do guia cirúrgico e radiográfico;
d) Confecção de moldeira individual para moldagem trans-cirúrgica; e) Realização de um "setup" cirúrgico no modelo utilizando réplicas do componente miruscone;
f) Fase Laboratorial confecção da estrutura metálica sobre o modelo de estudo;
g) Realização de cirurgia utilizando torquímetro para instalação dos implantes e torque mínimo de 40 N/cm2;
h) Instalação dos "abutments" miruscone com torque de 30 N/cm2; i) Instalação de estrutura metálica e realização de pontos de solda na peça;
j) Instalação da peça com pontos de solda e aplicação do revestimento estético;
k) No pós-operatório recomendaram bochecho com clorexidina 0,12% e alimentação leve por no mínimo 10 dias. Desta forma, concluíram que o sucesso na reabilitação com carga imediata esta
associada a várias resultantes, e para o êxito alguns princípios básicos jamais devem ser esquecidos como a estabilização imediata dos implantes, utilização do braço de resistência maior que o de potência l) Observar aspectos biomecânicos como utilização de uma prótese total no arco antagonista para que o esforço mastigatório seja menor. Outro caso clínico também foi relatado por PADOVAN et al., em 2006, em paciente de 56 anos portadora de edentulismo total superior e inferior. Foi reabilitada com prótese total fixa implanto suportada no arco inferior com carga imediata. Nesse caso utilizaram somente três implantes e aplicaram um protocolo cirúrgico e protético denominado Neopronto®. No arco anta gon ista realiza ram próte se total convencional. A técnica utilizada foi baseada em conexão rígida das fixações no momento da cirurgia. Utilização de componentes cirúrgicos e protéticos pré-fabricados, de resinas para a cimentação da infra-estrutura metálica parafusada aos intermediários, permitindo passividade. O tempo de execução de toda a técnica cirúrgica e protética foi de 10 horas. Os resultados obtidos em 14 meses de acompanhamento foram satisfatórios. Desta forma concluíram que as taxas de sucesso dessa nova modalidade de tratamento se assemelham aos resultados de estudos multicêntricos tornando-se um grande incentivo para esta aplicação. Entretanto, alertaram que ainda é restrito o número de casos e pouco tempo de observação, necessitando, portanto, de uma avaliação maior dessa técnica.
DE S DE NT A DOS E M MA N DÍB UL A S
Um estudo foi realizado por DRAGO et al., em 2004, para avaliar a eficácia da ca rga im e d ia ta e m p a cie n te s d e sd e nta d o s em m a n d íb u la s. E n tã o, selecionaram 27 pacientes com idade média de 62 anos e quadro de saúde sistêmica bom. Realizaram instalação mínima de 5 implantes com estabilidade primária e torque de 30 N/cm, seguiram um padrão de 2 implantes na distal dos forames mentuais com tamanhos de 8,5 X 5 mm e o restante dos implantes com diâmetros de 4 mm e 10 mm de comprimento. No total foram instalados 151 implantes sendo 130 entre os forames mentuais e 21 na distal destes. Vinte desses indivíduos eram totalmente desdentados no dia da cirurgia e 7 teriam seus dentes extraídos e instalação imediata de implantes com confecção das próteses em até 5 horas. Os resultados obtidos indicaram que 3 pacientes perderam um implante nos primeiros 3 meses, os quais eram distais aos foramens mentuais. Nesse estudo 148 implantes foram acompanhados durante 18 meses e apresentaram sucesso de 98% para os implantes e 100% para as próteses. Com isso, concluíram que a estabilidade primária de 30N/cm2 foi favorável, e a esplintagem com barra rígida deve ser sempre utilizada para garantir o sucesso e que implantes instalados, mesmo após as extrações dentárias alcançaram o mesmo nível de estabilidade primária quando comparados às mandíbulas desdentadas a longo prazo. Implantes de largo diâmetro podem não ser indicados para carga imediata uma vez que possibilita a ocorrência de fenestração na osteotomia e que as próteses que foram cimentadas comparadas às parafusadas tiveram o mesmo
nível de sucesso.
Outra pesquisa avaliando a credibilidade da aplicação precoce e imediata das cargas sobre implantes colocados em mandíbulas e maxilas desdentadas, reabilitações com overdentures e próteses fixas implantosuportadas, foi realizada por CHIAPASCO, 2004. Foram selecionados artigos que tinham acompanhamentos dos casos de no mínimo 1 ano. Com esse estudo pode-se concluir que tanto em cargas imediatas (até 48 horas após a instalação dos implantes) quanto em cargas precoces (intervalo de 36 horas a 12 semanas) em mandíbulas e maxilas não houve diferenças de resultados no sucesso das duas técnicas. Entretanto, a análise das publicações disponíveis demonstrou uma deficiência na qualidade metodológica dos estudos, não possuindo dados histológicos, suportando a confiabilidade da carga imediata somente em condições clínicas. Por isso o clínico deve ser prudente ao optar por essas técnicas.
2.4. PERDA ÓSSEA AO REDOR DOS IMPLANTES COM CARGA IMEDIATA
Para avaliar a perda óssea ao redor dos implantes com carga imediata e a mobilidade ou perda desses em um período de 6 meses LORENZONI et
al., em 2003, realizaram um estudo realizados em 7 pacientes edêntulos
totais nos quais foram instalados 14 implantes com carga imediata e 28 implantes foram submersos aguardando o período de 4 meses da osseointegração. Os implantes foram variados em 3.8, 4.5 e 5.5 de diâmetros, alturas de 10, 13 e 15mm. Foram distribuídos na região anterior da
mandíbula (33 ao 43) sendo que os implantes 33 e 43 desses pacientes foram esplintados com barra rígida do tipo Dolder e os demais implantes foram submersos por período de 6 meses para que se realizassem as avaliações. Primeiramente, com uso de sonda milimetrada foram registradas as alturas do nível ósseo em relação à margem desses implantes e após um período de 6 meses foram conferidos esses valores. Foi analisado também o grau de mobilidade e perda desses implantes, com uso do Periotest. Os resultados demonstraram que a taxa de sobrevivência dos implantes que receberam carga imediata foi de 100% porém, houve uma perda óssea acentuada ao redor desses implantes, chegando a 0,9 mm comparados a 0,33 mm dos implantes sem carga. O Periotest atingiu valores de 2.7 para carga imediata e 5.6 para cura convencional. Isso mostra que havia uma menor estabilidade em implantes da carga imediata. Assim, concluíram que implantes que recebem carga imediata têm um alto índice de sucesso clínico quando instalados em região anterior de mandíbula (interforaminal), mas o nível de osso e estabilidade clínica nesse período pós 6 meses era significantemente baixo, quando comparados com implantes de 2 estágios cirúrgicos.
Em relação à densidade óssea, BARONE et al., em 2003, realizaram estudo analisando-a ao redor dos implantes orais com tratamento de superfície e aplicação da carga imediata nas regiões posteriores de mandíbula e maxila e compararam com implantes sem carga após período de 6 meses. Foram selecionados 4 pacientes com idades entre 44 e 65 anos parcialmente edêntulos em regiões de pré-molares e molares. Um total de 12 implantes com tratamento de superfície foram instalados, sendo 6 do lado
direito com carga imediata e 6 do lado esquerdo sem carga. Os testes foram realizados com radiografias periapicais e uso de um software para relacionar diferentes tons de cinza (CT Scan) nas regiões analisadas e cortes axiais, frontais e longitudinais foram usados para análise. Os resultados demonstraram uma maior densidade óssea ao redor dos implantes com carga imediata e com valores significativos nas regiões apicais onde a densidade óssea era muito maior, e durante o acompanhamento dos casos não houve perda de implante. Então concluíram que implantes com tratamento de superfície e uso da carga imediata podem ser utilizados em regiões posteriores de mandíbula e maxila, pois, neste estudo obtiveram sucesso de 100% dos casos, e reforçaram também que o método empregado nesse estudo reduz a necessidade de análise histológica para avaliar a densidade óssea.
Foi realidado GONZÁLEZ et al., em 2006, um acompanhamento durante 2 anos em 80 implantes de carga imediata e tratamento de superfície (ácido hidrofluorídrico), em mandíbulas. Através desse estudo foi observado a influência da placa bacteriana e o cálculo nesses implantes. Selecionaram 20 pacientes sem alterações sistêmicas e com altura óssea de 13 mm na região entre os foramens mentuais, sendo 8 mulheres e 12 homens com idades de 48 a 74 anos. Realizaram reabilitação na mandíbula usando 4 implantes em cada paciente. Em seguida foram instaladas as próteses tipo "overdentures" no prazo máximo de 48 horas. Foram realizados controles clínicos em 15 dias e depois de 1, 3, 6, 12 e 24 meses no qual o índice de placa e cálculo foram avaliados. Os resultados obtidos identificaram que na primeira avaliação o índice de placa e cálculo foi entre 0 e1. Houve um aumento de 30% desse
índice nos primeiros 6 meses e aumento ainda mais significativo, 80%, no primeiro ano. Reuniram os pacientes e novamente estes foram orientados sobre a higiene e o índice foi reduzido a 50% depois de 18 meses e a proporção aumentou novamente após 24 meses chegando a 90%. Na avaliação de sondagem periodontal os índices encontrados não ultrapassaram a profundidade de 2 mm n e s s e s d o i s a n o s . J á n a s p e r d a s ó s s e a s v e r t i c a i s a c o m p a n h a d a s radiograficamente, observaram que nenhuma grande reabsorção foi notável em 65% dos casos, enquanto somente em 10% foram observadas perdas maiores em toda região cervical e em 35 % dos casos houve uma perda em ¾ da região cervical. Com esse estudo concluíram que:
-as perdas ósseas nesses pacientes não ultrapassaram em 1 -1,5 mm (que são considerados normais);
-a placa bacteriana e cálculo não tiveram grande influência nesses 2 anos na perda óssea quando comparadas aos pacientes ausentes de placa.
2.5. DESENVOLVIMENTO DE ESTABILIDADE E PERDA DE IMPLANTES DENTÁRIOS
GLAUSER et al., em 2004, realizaram um estudo a respeito do desenvolvimento de estabilidade e perda de implantes dentários durante 1 ano. Para tanto, utilizaram radiografias periapicais, panorâmicas e técnica de análise de freqüência de ressonância, que neste estudo foram transformados em Quociente de Estabilidade do Implante (ICQ) onde os valores variavam de 1 a 100. Foram instalados 81 implantes e 37 próteses.
Selecionaram 23 pacientes, com o seguinte perfil: -altura óssea igual ou maior que 7 mm; -nenhuma inflamação
-nenhum sinal de patologia presente (caso houvesse necessidade de extração e implantação imediata).
A esse estudo foram acrescentados edentulismo parcial e total e não foram excluídos pacientes fumantes e nem os que apresentaram hábito parafuncional como bruxismo ou briquismo.
O principal requisito para definir a instalação da carga imediata foi a estabilidade primária, e nos casos da instalação de próteses totais foram evitados usos de "cantilevers". Todas as reconstruções protéticas foram ajustadas para contatos em oclusão cêntrica e evitados os contatos em movimentos excursivos. Os pacientes foram chamados para avaliações após o período de 1 e 2 semanas e depois 1, 2, 3, 6 e 12 meses. Qualquer mobilidade apresentada foi considerada como fracasso. A freqüência de ressonância era medida através de aparelho específico ligado a um "software" indicado para ele, os valores foram sendo sempre registrados. Resultados obtidos mostraram que em um ano, 9 implantes estavam perdidos, representando 11,1% de fracasso. Na análise de freqüência de ressonância mostraram um ICQ 68 como um valor de alta estabilidade primária. Após 2 meses os implantes que foram considerados perdidos tiveram um ICQ = 60 e uma perda de ICQ muito insignificante nos próximos 3, 6 e 12 meses quando c o m p a r a d a s a o s 2 p r i m e i r o s m e s e s d e a v a l i a ç ã o . A pós o primeiro mês da conexão da prótese, a diferença foi significante. Com isso concluíram que já no 1º mês com um ICQ menor,
era possível identificar que possivelmente esse implante iria fracassar e imediatamente o clínico poderia diminuir ou até mesmo tirar a carga sobre esse implante possibilitando, às vezes, a reversão do quadro. No caso dos pacientes com hábitos parafuncionais, foram encontrados sempre ICQ com valores baixos em todos os implantes, então solicitaram ao paciente que removesse as próteses por 9 semanas e obtiveram aumento nos valores de ICQ. Assim, afirmaram que os valores de ICQ servem para avaliação do tempo correto de remoção de carga sobre o implante caso apresente valores abaixo do indicado, prevenindo e até mesmo evitando a perda desses implantes.
Um levantamento sobre a taxa de sobrevivência de implantes unitários e múltiplos com carga imediata e sem carga em mandíbula e maxila foi realizado por NKENKE & FENNER, em 2006, através de uma pesquisa onde foram selecionados somente artigos que tiveram acompanhamento de período mínimo de 12 meses e que a carga imediata foi considerada quando aplicada em até 72 horas, e que implantes sem carga tiveram um período de cicatrização 3 meses para mandíbula e 6 meses para maxila. Analisaram 288 artigos sendo que 38 cumpriram os critérios de inclusão. Os resultados em mandíbulas desdentadas com osso adequado e uso de 4 ou mais implantes conectados com barra rígida em região interforaminal mostraram uma alta taxa de sobrevivência 80% a 100% no período de acompanhamento entre 1 a 10 anos. Nas maxilas desdentadas o índice também se mostrou favorável quando se instala de 5 a 7 implantes com tratamento de superfície, e os dados com acompanhamento por período de até 7 anos mostraram índices variando
de 83,3% a 100% mesmo quando instalados implantes de 3,3 mm. Em mandíbulas parcialmente edêndulas com instalação de implantes unitários, os valores atingidos foram de 88,5 a 100% e na maxila implantes unitários tiveram taxas de sobrevivência de 81,2% a 100%. No caso das instalações de implantes em alvéolos de dentes recém extraídos a mandíbula se mostrou muito mais favorável atingindo sucesso de 100% e na maxila a taxa de sobrevivência ficou em torno de 75%. Portanto, a técnica de carga imediata apresenta resultados aproximados aos obtidos pela técnica convencional de 2 estágios cirúrgicos, entretanto, ainda são necessários estudos longitudinais dos casos clínicos para se definir criteriosamente os fatores que interferem no êxito dessa modalidade de tratamento.
BIANCHINNI et al., em 2002, relataram um caso clínico em que um paciente de 37 anos do sexo masculino apresentava comprometimento periodontal severo na região anterior de mandíbula. Após plano de tratamento optaram pela extração dos dentes 31 e 41 e posterior movimentação ortodôntica. Com a conclusão do tratamento ortodôntico observaram que o espaço protético dos dentes extraídos só comportava a presença de um elemento dentário. Com isso, instalaram implante na região com ativação imediata usando um provisório por período de três meses, que, posteriormente foi substituído por coroa definitiva de metalo-cerâmica. Alcançaram um resultado favorável por não haver a perda desse implante no período de acompanhamento desses 3 meses. E afirmaram que carga precoce em implantes dentários pode se tornar um procedimento rotineiro em clínica de implantodontia.
2.6. FATORES QUE LEVAM ÀS FALHAS DE IMPLANTES DENTÁRIOS
Os insucessos não estão relacionados ao tipo e nem à qualidade óssea e sim a fatores iatrogênicos ocasionados por desconhecimento das indicações corretas como:
-seleção do paciente;
-total integração cirurgião-protesista-protético durante o planejamento; -escolha do implante e componentes protéticos mais indicados para o caso clínico;
-análise do espaço protético e dos fatores estéticos; -correto manejo dos tecidos moles
-e conhecimento de oclusão.
Informaram que as falhas cirúrgicas estão associadas à: -colocação ou alinhamento desfavorável do implante;
-ao excesso de instrumentação do sítio de fixação do implante; -e a seleção inadequada do comprimento do implante.
Em relação às próteses consideraram que, as complicações mecânicas são as falhas mais encontradas, como:
-imprecisão da adaptação; -instabilidade posicional;
-falta de conhecimento das relações oclusais; -escolha incorreta dos "abutments";
-desconhecimento da composição do material a ser usad o; -desenho do "cantilevers";
-passividade da prótese;
-e tipo de dentição antagonista.
Concluíram que, implantes osseointegrados apresentam alta taxa de sucesso próxima a 90%, e o índice pequeno de insucesso é associado às falhas das próteses e implantes, ou seja, às iatrogênias (BATISTA et al., 2002).
2.7. ORIENTAÇÕES QUANTO À EXECUÇÃO DO CARREGAMENTO IMEDIATO EM IMPLANTES
A tra vé s da re visão d a literatura TODES CA N & BOTTINO, e m 2 004 , descreveram as diretrizes clínicas visando facilitar a indicação e execução do carregamento imediato em implantes. Para o sucesso dessa técnica, indicaram as seguintes orientações:
-em pacientes desdentados totais inferiores orientaram a instalação de 4 a 6 implantes, comprimentos mínimos de 10 mm, estabilidade primária com torque mínimo de 32 N/cm, conexão metálica rígida entre os implantes, distribuição antero-posterior dos implantes de forma mais ampla possível, e instalação das próteses em até três dias, e, após sua instalação não remover por período mínimo de três meses.
-para desdentado total superior sugeriram seguir a técnica anterior, porém, aumentar o número de implantes que devem ser de 6 a 8 implantes.
-nos implantes unitários em segmento anterior orientaram que esses devem ter comprimento mínimo de 12mm com tratamento de
superfície, estabilidade primária atingida com torque igual ou superior a 32 N/cm e instalação do provisório sem nenhum contato oclusal e não deve ser removido por período mínimo de 4 meses sendo necessário orientar o paciente a não mastigar nenhum alimento duro durante 4 semanas na região da prótese.
-no seguimento posterior recomendaram implantes com tamanho mínimo de 10 mm e plataforma de 5 mm com tratamento de superfície, estabilidade primária de 32 N/cm ou mais, instalação do provisório sem nenhum contato oclusal e não remover a prótese por período inferior a 4 meses e orientar o paciente não mastigar alimentos duros no período de 4 semanas.
Com essas indicações concluíram que a carga imediata com segurança pode ser indicada e sem prejuízo aos índices de sucesso apenas em desdentados totais, pois na literatura esses índices se encontraram sempre elevados quando bem indicados, já casos unitários foi observado um grande número de relatos com situações de perdas.
3. DISCUSSÃO
O desenvolvimento e o aperfeiçoamento das técnicas de reabilitação bucal têm permitido melhor qualidade de vida aos pacientes em cu rto período. A implantodontia está se tornando eficaz no que diz respeito à qualidade das reabilitações, porém, atualmente, a exigência do paciente está voltada também para o tempo de tratamento. Com a evolução de novas técnicas e materiais, os procedimentos reabilitadores com implantes osseointegrados submetidos à carga imediata, permite a reversão imediata do edêntulismo atendendo aos desejos estéticos e funcionais do paciente (GRISI & MARCANTONIO JR., 2002; MALUF et al., 2005; PADOVAN et al., 2006).
Classificar a magnitude dos fatores que permitem optar pela indicação ou contra indicação desta modalidade de tratamento é o grande desafio no tratamento com implantes submetidos à carga imediata. Porém, relatos da literatura têm demonstrado que a carga imediata atinge taxas de sucesso muito próximas ao protocolo mediato, em dois estágios, e quando aplicadas na região anterior de mandíbula (interforaminal) atingem taxas médias em torno de 90% (CHIAPASCO, 2004; GRISI & MARCANTONIO JR., 2002).
Quando o planejamento for elaborado com base criteriosa nos fatores como cirurgia, paciente, desenho do implante e fatores oclusais, o sucesso do tratamento será previsível (GAPSKI et al., 2003). O paciente deverá ser alertado em relação aos fatores de risco, como as condições sistêmicas e locais. Assim, uma vez estabelecida a queixa principal do
paciente, analisada suas expectativas reais, realizada a compreensão do seu caso, a relação custo-benefício, as possibilidades de complicações e mesmo de fracasso, terá assim um paciente bem selecionado (GRISI & MARCANTONIO JR., 2002; GAPSKI et al., 2002; GLAUSER et al., 2004; TODESCAN & BOTINO, 2004; MALUF et al., 2005.).
Um fator de grande relevância na carga imediata é qualidade óssea é. Observa-se que osso tipo I e II apresenta maiores índices de sucesso e resultados mais previsíveis nas revisões literárias. Porem, para BATISTA et al., em 2002, analisaram que os fatores que levam a perda dos implantes dentários e a freqüência destes não estão associados à qualidade e quantidade óssea e sim, à fatores iatrogênicos ocasionados por desconhecimento das indicações corretas, dentre elas: falta de integração cirurgião-protesista-protético, análise incorreta do espaço protético e fatores estéticos, incorreto manejo dos tecidos moles, excesso de instrumentação do sítio cirúrgico, alinhamento desfavorável dos implantes, falta de conhecimento das relações oclusais e do material a ser utilizado, imprecisão da adaptação da prótese, desenho do "cantilever", e não observância da dentição antagonista. Com relação aos implantes, o comprimento deve ser sempre levado em consideração para carga imediata e, nos casos de Próteses Totais Fixas sobre Implantes em Mandíbulas anterior, não devem ser inferiores a 10 mm, pois todos os estudos realizados mostraram taxas de sucesso somente com implantes com comprimentos à partir deste valor.
No que se refere ao diâmetro dos implantes os estudos demonstraram não haver grande relevância exceto para DRAGO et al., em
2006, onde descreve ram que implantes de largo diâme tro podem causar fenestração óssea durante a osteotomia, inviabilizando o uso para essa modalidade de tratamento.
Para BARONE et al., em 2003, no estudo analisando a densidade óssea ao redor de implantes com tratamento de superfície utilizando a carga imediata, os resultados apontaram uma maior densidade óssea ao redor desses implantes com valores significativos na porção apical do implante.
Em outro estudo, GAPSKI et al., em 2002 descreveram que o tratamento de superfície aumenta 5 vezes o torque de inserção quando comparados aos implantes de superfície lisa. Porém alertaram que o fator indicativo para o uso de implantes de superfície tratada é a qualidade óssea, uma vez que não obtiveram resultados significativos quando inseridos em osso tipo I e II.
No que se refere à imobilização dos implantes com a prótese em função, a esplintagem com barras rígidas é um fator importantíssimo na carga imediata em prótese tipo Protocolo, pois conferem maior estabilidade e resistência aos micro e macro-movimentos, gerando o aumento da estabilidade primária, favorecendo a formação óssea ao redor desses implantes e conseqüentemente a osseointegração, evitando o estabelecimento de uma pseudo-artrose e perda do implante (GAPSKI et al., 2003; GRISI & MARCANTONIO JR, 2002; GLAUSER et al., 2004; TODESCAN & BOTTINO, 2004; PADOVAN et al., 2006; DRAGO et al., 2004; NKENKE & FENNER, 2006.)
A te n d ê n cia a tua l n ã o é co n sid e ra r a m o vim e n ta çã o propriamente dita do implante como deletéria à osseointegração, mas
considerar um limiar aceitável de micromovimentação. A teoria para esse conceito é que movimentação superior a 150pm deveria ser considerada excessiva e, portanto, desfavorável à osseointegração. Ao contrário, uma movimentação abaixo de 50pm parece ser tolerada. Então, o limiar crítico, parece estar entre 50 e 150 pm, embora dependente da morfologia e da superfície do implante (CHIAPASCO, 2004).
Um fator somatório para o êxito da técnica é o torque de inserção, valores entre 30 N/cm e 40 N/cm parecem ser favoráveis para o emprego da carga imediata (GRISI & MARCANTONIO, 2002; TODESCAN & BOTTINO, 2004; MALUF et al., 2005; DRAGO et al., 2004). A distribuição desses implantes na arcada deve ser a mais ampla possível no sentido antero-posterior, e o uso mínimo de 4 implantes parece ser mais viável para um resultado positivo (TODESCAN & BOTTINO, 2004; MALUF et al., 2005).
Para as reconstruções protéticas, estas devem possuir um padrão oclusal moderadamente balanceado, evitando contatos fortes nos movimentos excursivos. As estruturas devem ser instaladas com cautela, de forma a direcionar as cargas no longo eixo axial do implante, evitando as forças oblíquas e laterais. Não se deve remover a prótese antes do período de osseointegração que na mandíbula. Uma análise da dentição antagonista é importante, já que observou-se maior perda óssea ao redor de implantes quando seu arco oposto possuía dentição natural (GRISI & MARCANTONIO JR, 2002; GAPSKI et al., 2002; BATISTA et al., 2002; GLAUSER et al., 2004; MALUF et al., 2005).
relação à idade, estudos demonstraram que não houve diferenças estatísticas em pacientes jovens e idosos, nem mesmo se esses pacientes idosos apresentarem doenças sistêmicas tipo hipertensão, diabetes, osteopenia e outras, desde que estejam controladas (VELLOSO et al., 2003; MORO et al., 2003). Com a implantodontia pode-se beneficiar pacientes jovens e idosos que apresentam características diferentes, mas todos devem ser submetidos a uma anamnese detalhada, assim como um questionário de saúde, exames operatórios, uso de medicamentos pré-cirúrgicos e se necessário uma avaliação médica. Não são contra indicações absoluta doença periodontal, extrações dentárias com instalação de implantes imediatos e aplicação da carga imediata, pois, demonstraram na literatura, vários casos de sucesso mesmo nessas condições (BIANCHINNI et al., 2002; VELLOSO et al., 2004; FUSARO et al., 2005; DRAGO et al., 2006.)
A tecnologia tornou-se grande aliada para acompanhamento do sucesso da carga imediata. Equipamentos que permitem, em alguns casos, a observância da perda da estabilidade do implante submetida à carga imediata de forma simples e não invasiva, foram criados. Entre eles os mais utilizados são o Periotest®; Ostell® (medem o grau de mobilidade do implante), e uso do "software" Maxiscan® associada à radiografia periapical (permite observar a densidade óssea ao redor do implante). Com a utilização desses aparelhos, o profissional pode observar a estabilidade do implante durante a osseointegração, e ficar atento especialmente no primeiro mês após a instalação desses implantes, pois, nesse período há maior risco da perda da estabilidade. E m p a c i e n t e s c o m h á b i t o s parafuncionais, há uma
contra-indicação absoluta para a técnica da carga imediata, pois encontraram-se sempre valores no Ostell® muito inferior ao padrão aceitável (LORENZONI et al., 2003; BARONE et al., 2003; GLAUSER et al., 2004).
Em relação à perda de altura, na carga imediata sobre implantes, há inicialmente uma perda óssea maior sobre os da carga imediata (0,9 mm) comparados aos implantes sem carga (0,33 mm) (LORENZONI et al., 2002). Porém, em outros estudos de 2 anos observou-se que a perda óssea ao redor desses implantes da carga imediata são iguais aos observados no protocolo convencional (GONZÁLEZ et al., 2006.).
GONZALEZ et al., em 2006, relataram que um dos fatores que aumenta e acelera a perda óssea é a má higienização, em estudo mostraram que 35% dos pacientes de sua amostra apresentaram perda óssea em ¾ da região cervical do implante, e 10% uma perda maior em toda região cervical devido a presença de placa e cálculo. No entanto, mesmo com esse agravante a perda óssea desses implantes não ultrapassou 2 mm o que é considerado dentro do padrão aceitável na literatura.
Estudos futuros devem ser realizados para acompanhar a evolução do sucesso por períodos mais longos, mas pode-se observar que a carga imediata ganha a cada d ia mais espaço como té cnica positiva para tratamentos reabilitadores sobre implantes. Evidências clínicas têm mostrado que em região anterior de mandíbula, os implantes podem ser carregados imediatamente sem danos a osseointegração. Essa técnica é aplicável, considerando os benefícios que traz ao paciente como redução do número e tempo de consultas, aumento dos benefícios psicológicos e sociais com a entrega da prótese.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através da revisão literária apresentada neste trabalho podemos concluir que a tecnologia tornou-se uma aliada para acompanhamento do sucesso da carga imediata, pois com a criação de equipamentos pode-se permitir a observância da perda da estabilidade do implante de forma simples e não agressiva. Concluímos também que os seguintes fatores devem ser considerados antes da aplicação da carga imediata sobre implantes em prótese protocolo na mandíbula:
-a técnica deve ser uma modalidade de tratamento reabilitador e não substituta da técnica convencional.
-uso de próteses logo após as cirurgias mostram altas proporções de sobrevivência sem complicações adicionais, reduzindo o tempo, a morbidade e os custos do tratamento.
-estudos mais profundos são necessários para se ter uma melhor avaliação da técnica, uma vez que os resultados são baseados em dados clínicos e não padronizados com acompanhamentos a curto prazo.
Portanto, o desafio no tratamento com implantes submetidos a carga imediata está em qualificar a dimensão dos fatores que permite optar pela indicação ou não dessa modalidade de tratamento
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