Capítulo
11
Exodontia dos Segundos Molares Superiores para
o Tratamento da Maloclusão de Classe II
Antonio Aparecido Celória Ivana Uglik Garbui
1. Histórico
A deficiência ântero-posterior das bases ósseas é a forma mais comum de maloclusão, abrangendo em média dois terços da prática ortodôntica. Até o final da década de 1970, os pré-molares eram os dentes mais comumente extraídos por sua posição estratégica na arcada dentária (Graber, 1969). No entanto, a exodontia destes dentes muitas vezes pode levar ao excesso de verticalização do perfil facial, inclinação dos dentes, contatos prematuros, aprofundamento do trespasse vertical dos incisivos, problemas periodontais e de articulação temporomandibular, devido ao posicionamento irregular dos dentes adjacentes à exodontia, e abertura do ponto de contato nessa região (Wilson, 1966; Rees & Witt, 1981; Light, 1986; Witzig & Spahl, 1995).
No final dos anos 50, a exodontia dos segundos molares permanentes surgiu como uma nova abordagem para o tratamento da maloclusão de Classe II (Reid, 1957; Tuley, 1959; Chipman, 1961). A exodontia de molares permanentes oferece a possibilidade de se aproveitar apenas o espaço necessário, sem a preocupação de fechar o espaço restante, diminuindo também o trespasse vertical anterior (Reid, 1957; Waters & Harris, 2001). É uma alternativa viável para substituir a exodontia dos pré-molares, nas quais podem ocorrer problemas periodontais e de articulação temporomandibular, devido ao posicionamento irregular dos dentes adjacentes à exodontia, assim como a abertura do ponto de contato nessa região, além de ser contra-indicado a exodontia de pré-molares em pacientes com perfil facial reto ou côncavo (Light, 1986).
2. Indicações e Vantagens
Pacientes que apresentam padrão vertical de crescimento, com a mordida ligeiramente aberta na região anterior, enquadram-se perfeitamente nessa proposta de tratamento com exodontias de segundos molares, pois o efeito dentoalveolar da exodontia desses dentes é a rotação do arco dentário superior, favorecendo o fechamento da mordida aberta anterior (Simões, 1985; Zanelato et al., 2000). Assim, a remoção dos segundos molares está indicada para os casos de Classe II, divisão 1, que tenham menos de meia cúspide de relação, com excessiva inclinação vestibular dos incisivos superiores, sem espaçamento dentário, sobremordida mínima, presença de terceiros molares na maxila com boa posição, forma e tamanho adequados (Graber, 1969; Proffit et al., 1991; Garducci et al., 1995).
Correções de Classe I, II, III, e problemas de deficiência de espaço, bem como nos casos limítrofes de exodontias também podem se beneficiar da exodontia dos segundos molares (Costa Sujto, 2001).
Também pode ser considerada nos casos em que a mesialização do segmento posterior ocorre por inclinação dentária, geralmente em decorrência da perda precoce de molares decíduos, pois facilita a verticalização do primeiro molar permanente e a irrupção do terceiro molar (Reid, 1957); presença de lesões cariosas nestes dentes (Chipman, 1961); deficiência de comprimento na parte posterior do arco, existente ou prevista (Lehman, 1979). Por outro lado, também é possível indicar em casos de discrepância dentária negativa, mordida profunda e perfil convexo, em que a exodontia de pré-molares aumentaria a sobremordida e pioraria o perfil, levando ao excesso de verticalização (Rees & Witt, 1981; Witzig & Spahl, 1995; Waters & Harris, 2001). Os melhores resultados podem ser esperados de pacientes com perfis faciais agradáveis, baixa convexidade facial, padrão esquelético braquifacial, e pequeno potencial de crescimento remanescente (Magness, 1986; Henriques et al., 2002).
Outros fatores que devem ser considerados são não ter ausência congênita ou perdas de dentes nas arcadas, avaliação do
ORTODONTIA
prognóstico de cárie e de restauração de qualquer dente, quantidade de apinhamento no arco (Lehman, 1979; Thomas & Sandy, 1995).
O período mais favorável para tais exodontias varia entre 12 e 17 anos, quando o pico de crescimento já ocorreu, restando apenas as fases terminais de crescimento para ajustes oclusais finais, obtendo-se resultados excelentes com pouca terapia ortodôntica ou até mesmo de forma espontânea, sem uso de aparelhos (Chipman, 1961; Wilson, 1966). Porém, é aconselhável esperar a completa irrupção dos segundos molares, pois a remoção de qualquer dente antes da maturação do seu alvéolo pode causar reabsorção óssea e retração gengival, conduzindo a problemas periodontais, e com a formação da coroa do terceiro molar totalmente completa, sem evidência radiográfica da formação radicular do mesmo (Bishara & Burkey, 1986; Costa Sujto, 2001).
Assim, a condição sine qua non para que a exodontia dos segundos molares permanentes possa ser realizada é a presença de todos os terceiros molares, com tamanho, forma e posição adequados (Reid, 1957; Wilson, 1966; Graber, 1969; Lehman, 1979; Cavanaugh, 1985; Bishara & Burkey, 1986; Stamatis & Orton, 1994; Witzig & Spahl, 1995, Telles et al., 1995; Broadbent, 1999, Zanelato et al., 2000).
O desenvolvimento dos terceiros molares, particularmente na arcada inferior, deve apresentar inclinação favorável, sendo que seu longo eixo deve formar um ângulo de 15° a 30° com o longo eixo do primeiro molar (Lehman, 1979). Na arcada superior, o terceiro molar deve estar posicionado no terço cervical radicular do segundo molar. Nem todos os terceiros molares podem estar na posição ideal no princípio do tratamento, mas um terceiro molar que se mesializa e faz contato com o segundo molar antes de alcançar o plano oclusal pode continuar sua migração de forma aceitável. Um terceiro molar ideal terá uma leve posição disto-angular que, quando irromper, lhe permitirá uma rotação mesial. Se o terceiro molar não estiver bem formado, a exodontia do segundo molar deve ser adiada ou outro plano do tratamento deve ser determinado. O terceiro molar irá irromper plenamente no arco, desde que não haja excesso de espaço da exodontia (Bubon, 1999).
Como vantagens, a exodontia dos segundos molares superiores pode resolver o problema ântero-posterior, favorecendo uma abertura do eixo facial em pacientes com maloclusão de Classe II, divisão 2, com sobremordida profunda (Langlade, 1993). O tratamento da Classe II e da Classe III torna-se mais fácil, pois não há preocupação acerca da retração dos dentes anteriores, posteriores ou superiores (Bishara & Burkey, 1986; Bubon, 1999), reduzindo o tempo de tratamento e melhorando o perfil, alcançando-se dessa forma, uma boa estabilidade oclusal, principalmente dos incisivos inferiores (Bishara & Burkey, 1986; Bennett & Mclaughlin, 1994; Stamatis & Orton, 1994; Waters & Harris, 2001).
Outros benefícios incluem estética facial favorável, estabilidade e 28 dentes em oclusão funcional e na articulação temporomandibular, pois com a distalização dos primeiros molares e pré-molares, abre-se a mordida e aumenta-se a dimensão vertical, auxiliando a musculatura bucal a obter um comprimento e um trabalho muscular fisiologicamente mais aceitável (Bishara & Burkey, 1986; Witzig & Spahl, 1995; Broadbent, 1999). Não há interrupção do perímetro do arco dentário, como acontece na exodontias dos pré-molares superiores, evitando assim o surgimento de espaços residuais (Zanelato et al., 2000; Waters & Harris, 2001).
3. Contra-Indicações e Desvantagens
A exodontia dos segundos molares tem uma margem de insucesso de 25% e está contra-indicada, sobretudo, em adultos (Garducci et al., 1995; Escoto et al., 2000). Pacientes com desenvolvimento prematuro de uma relação vertical anormal, com tendência à mordida aberta (Reid, 1957; Lehman, 1979), e aqueles com tendência de crescimento horizontal, os quais podem apresentar problemas de controle da mordida profunda no decorrer da mecânica ortodôntica (Zanelato et al., 2000). A exodontia também deve ser repensada nos casos em que houver apinhamento substancial dos incisivos ou protrusão (Bennett & Mclaughlin, 1994; Telles et al., 1995), sobremordida aumentada, agenesia de incisivos, pré-molares e terceiros molares (Richardson & Richardson, 1993; Henriques et al., 2002).
A principal contra-indicação está relacionada aos terceiros molares, que devem ser criteriosamente avaliados. A morfologia, tanto radicular quanto coronária, e a posição são altamente variáveis (Waters & Harris, 2001). Raízes geralmente cônicas não oferecem ancoragem adequada (Haas, 1986). Risco de posicionamento horizontal dos terceiros molares inferiores ou envolvimento de seio maxilar dos terceiros molares superiores, além de casos em que, devido à tendência de crescimento vertical, a distalização dos primeiros molares levaria ao surgimento de alterações negativas no trespasse vertical, também não se indicam a
exodontia dos segundos molares (Rees & Witt, 1981; Henriques et al., 2002).
A maior desvantagem é que se deve aguardar a total irrupção dos terceiros molares, que é lento, e o restabelecimento oclusal apropriado, necessitando acompanhamento clínico de longo prazo; ainda há o risco destes dentes não erupcionarem (Light, 1986; Broadbent, 1999; Bubon, 1999; Henriques et al., 2002). Pela ausência da cortical óssea adjacente ao segundo molar, o terceiro molar pode não se verticalizar totalmente, irrompendo com inclinação mesial (Haas, 1986; Waters & Harris, 2001).
Este desenvolvimento imprevisível do terceiro molar, somado à longa distância ao segmento anterior, onde ocorre a maior parte do apinhamento, gera pouco espaço útil para o alinhamento, e interferência oclusal devido ao movimento mesial dos terceiros molares (Thomas & Sandy, 1995; Waters & Harris, 2001). Ainda com relação à posição do terceiro molar inferior, após a exodontia do segundo molar inferior, um em cada cinco terceiros molares necessita de verticalização, pois o alinhamento ocorre em apenas 15% dos casos unilaterais e 30% em casos de exodontia bilateral (Thomas & Sandy, 1995). Este percentual substancial que irrompe com inclinação axial insatisfatória, demanda, portanto, de subseqüente tratamento (Waters & Harris, 2001; Escoto et al., 2000).
4. Mecânicas Utilizadas para a Distalização dos Segundos Molares Superiores
Permentes e suas Variações Descritas pela Apresentação de Três Casos Clínicos
1) DESCRIÇÃO DA CORREÇÃO DA CLASSE II APÓS EXODONTIA DOS SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES COM A UTILIZAÇÃO DE BOTÃO DE NANCE, MOLAS, ELÁSTICO DE CLASSE II, BARRA TRANSPALATINA E AEB.
Paciente S.M. F. leucoderma, do gênero feminino, com 14 anos e 7 meses de idade. Na análise frontal apresentava uma face equilibrada com proporcionalidade dos terços faciais, sem assimetrias evidentes. Em norma lateral apresentava um perfil convexo. Pela análise cefalométrica da paciente pôde-se visualizar padrão horizontal, confirmado pelos dados da análise facial GoGn.SN = 22° , Gn.SN = 60°, PLOclusal.SN = 6°, Mx.Md = 20° e AFAI = 64mm. O relacionamento intermaxilar era de Classe II confirmado pelas grandezas ANB = 8° e WITS = 6mm. Quanto ao posicionamento dentário encontramos os incisivos superiores com as coroas inclinadas para a lingual e as raízes retroinclinadas no plano sagital, enquanto que os incisivos inferiores estão inclinados e protruídos para vestibular no plano sagital (1.NA = 11° , 1-NA = 0 mm, 1.NB = 33° , 1-NB = 8mm, bem como pelos ângulos 1PLMx = 108° e o 1.PLMand = 109°). Ao analisar a radiografia panorâmica, pode-se observar a presença de todos os dentes e a saúde periodontal e das ATMs. Ao exame clínico foi detectado em relação sagital que os molares superiores se encontravam em Classe II bilateral de 4mm de cada lado, em relação transversal a maxila apresentava-se normal. O trespasse vertical era de 4,5 mm e horizontal de 3mm.
No plano de tratamento optou-se pela exodontia dos segundos molares superiores permanentes, onde havia a relação molar Classe II bilateral. O aparelho fixo utilizado foi o MBT Full Size, um aparelho pré-ajustável e de forças leves, (3M, Puchheim, Alemanha).
Inicialmente como havia um trespasse vertical acentuado, foram colados braquetes de canino a canino superior e bandados os primeiros molares superiores e um fio de aço 0,020" da GAC (Nova York, EUA), foi contornado no diagrama ortodôntico individual Trevisi 2ª (Mclaughlin R.P. et al.,2001), com uma dobra de 45° entre a mesial dos primeiros e a distal dos segundos pré-molar de ambos os lados, cuja finalidade foi a intrusão dos incisivos superiores. Após um período de 3 meses, foi possível completar a montagem do aparelho fixo, tanto no arco inferior como no superior. Nesta fase os fios utilizados são o 0,020"SS (GAC, Nova York, EUA) seguidos pela inserção em ambos os arcos dentários por fios de aço 0,019 x 0,025". Nesta fase a paciente foi encaminhada para as exodontias dos segundos molares permanentes superiores . A técnica utilizada para a distalização dos primeiros molares superiores foi a proposta por ZANELATO et al. (2000). Este procedimento foi dividido em três fases: alinhamento e nivelamento até os fios 0,020" de aço inoxidável (GAC, Nova York, EUA). Para a distalização dos primeiros molares superiores foi utilizado botão de Nance, confeccionado com bandas nos segundos pré-molar superiores e instalado no fio 0,020" (GAC, Nova York, EUA) com molas abertas (GAC, Nova York, EUA), entre a banda dos primeiros molares e o botão. Conforme recomendação do autor, foram utilizados elásticos de Classe II, aplicados nos caninos superiores para evitar a protrusão dos dentes anteriores superiores,como consequência das molas abertas. O controle da ancoragem foi realizado pela barra transpalatina,
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associada ao aparelho extrabucal durante 18 horas/dia. A barra transpalatina foi removida após os caninos entrarem em relação de Classe I. Na avaliação clínica intrabucal no plano sagital pode-se observar a relação Classe I tanto de molares como de caninos e numa vista frontal pode-se visualizar a correção do trespasse vertical acentuado (2,5mm) e do trespasse horizontal (2mm), também pode-se verificar a presença clínica dos terceiros molares superiores ocupando o lugar dos segundos molares. Na análise cefalométrica notamos que houve controle das grandezas angulares e lineares: GoGn.SN = 23°, Gn.SN = 62°, PLOclusal.SN = 12°, Mx.Md = 17°e AFAI = 62mm. Quando comparamos as grandezas relacionadas com as bases ósseas, estas tiveram mudanças significativas confirmadas pelas medidas: ANB = 8° inicial e 5° final ; WITS = 6mm inicial e 3mm final mostrando que ocorreu diminuição da discrepância basal. Na avaliação da radiografia panorâmica observa-se os terceiros molares superiores em oclusão com o dente antagonista, paralelismo entre as raízes dos dentes tratados. Nas observações das radiografias periapicais iniciais e finais superior e inferior, nota-se a integridade dos tecidos ao longo dos dentes, principalmente nas regiões periapicais. Na avaliação frontal extrabucal podemos visualizar uma harmonia em função das proporcionalidades faciais. Na avaliação clínica em
norma lateral inicial e final, observa-se redução da maxila no plano sagital em função da distalização dos dentes anteriores superiores. Quando comparada as fotografias inicial e final, podemos notar que houve melhora no sorriso gengival, uma conseqüência da intrusão realizada com o fio 0,020" ss.
2) CORREÇÃO DA CLASSE II APÓS EXODONTIA DOS SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES UTILIZANDO ESPORÕES, MOLA ABERTA, BARRA TRANSPALATINA E AEB
.
A paciente, M.T., leucoderma, do gênero feminino, brasileira com 13 anos e 7meses de idade, foi encaminhada para tratamento ortodôntico com queixa principal dos dentes estarem “inclinados para frente”. Na análise facial frontal ela apresentava face alongada, com desproporcionalidade do terço inferior da face em relação aos terços superior e médio, caracterizando um padrão vertical. Em relação à vista lateral a paciente apresenta um ângulo de 140°, característico de Classe II, (norma 165° a 175°), com retrusão maxilar e mandibular corroborando com a queixa principal da paciente. A Análise cefalométrica mostrou um padrão de crescimento vertical, confirmados pelos ângulos: GoGn.SN = 39° , Gn.SN = 73°, PLOclusal.SN = 14°, Mx.Md = 30° e AFAI = 68mm. Em relação ao posicionamento das bases apicais observamos ANB = 6° inicial e WITS = 10 mm mostrando discrepância sagital intermaxilar. Os incisivos superiores encontravam-se vestibularizados conforme o ângulo 1PLMx = 119°, e os incisivos inferiores inclinados para lingual em relação sagital, confirmado pelo ângulo 1.PLMand = 86°, bem como o afastamento dos lábios superiores e inferiores. Ao analisar a radiografia panorâmica observou-se a presença de todos os dentes. Além disso, notou-se também apinhamentos dentários anterior superior e inferior.
Ao exame clínico intrabucal foi detectado em relação sagital que os molares superiores se encontravam em Classe II bilateral de 3mm de cada lado, em relação transversal a maxila apresentava-se atrésica. Com relação ao trespasse vertical era de 3mm e horizontal de 5mm. O plano de tratamento ortodôntico foi planejado com a expansão rápida da maxila usando o aparelho de Hyrax (Cozza, P. et al. 2001). Em seguida a aparatologia fixa com aparelhos pré-ajustados (A Company, San Diego,EUA). Para este procedimento foi observada boa conformação do arco dentário inferior e com mínimo de apinhamento anteroinferior. Também foi observada a presença dos terceiros molares superiores com tamanho, forma e aspectos normais. Foi realizada a exodontia dos segundos molares permanentes superiores, oportunizando a irrupção dos terceiros, enquanto ocorria a distalização dos primeiros molares.
Descrição da Técnica adotada para a distalização dos primeiros molares superiores:
A distalização dos primeiros molares superiores após a exodontia dos segundos molares foi realizada com facilidade, porque ocorreu uma descompressão da região posterior, facilitando o movimento distal dos primeiros molares. Este procedimento foi realizado em três fases:
1) Alinhamento com fios iniciais NiTi 0,014" e 0,016", na seqüência foram utilizados fios de aço 0,018" (GAC, NY, EUA), e em seguida os fios 0,020" (GAC, NY, EUA). Nesta fase que precede as exodontias dos segundos molares superiores foi realizada nova radiografia panorâmica, para verificação do posicionamento dos terceiros molares. Foi observado que os terceiros molares superiores apresentavam boas condições de irrupção após a exodontia dos segundos molares superiores.
2) Após a realização do nivelamento e alinhamento, passou-se para os fios de aço 0,019 x 0,025" (GAC, NY, EUA). Nesta fase antes das exodontias dos segundos molares superiores, foi soldado no fio de aço 0,019 x 0,025" esporão com fio de latão 0,7" ss (Morelli, Sorocaba, Brasil) na distal dos segundos pré-molar superiores e uma mola aberta de aço foi inserida entre o esporão soldado e os tubos dos primeiros molares superiores e calibrada em 200g (GAC, NY, EUA)). Estas molas foram inseridas neste espaço bastante comprimida, para que ocorresse a distalização dos primeiros molares. Para que a distalização ocorra de maneira eficiente a mola deverá ser trocada a cada 28 dias sempre observando que a extremidade do fio ultrapasse a distal do tubo dos molares em aproximadamente 3mm para não ocorrer o bloqueio na distalização. Uma outra sugestão da técnica foi a utlização de elásticos de Classe II aplicados nos ganchos entre os caninos e os incisivos laterais superiores para evitar a protrusão dos dentes anteriores, provocados pela resultante anterior de força das molas. Em relação ao arco inferior, este foi estabilizado com fio retangular e torque lingual, para resistir a tendência de protrusão causada pelos elásticos intermaxilares.
3) O controle da ancoragem após a distalização dos primeiros molares foi conseguido com uma barra transpalatina instalada passivamente para o fechamento dos espaços por meio da técnica do deslizamento. Pode-se ainda associar o aparelho extrabucal noturno como reforço adicional de ancoragem. Após o fechamento dos espaço, pode ser observado o fechamento completo dos espaços e a remoção da barra transpalatina pode ser feita.
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Por se tratar de uma paciente com padrão de crescimento vertical houve a necessidade de realizar intercuspidação na região de pré-molar. Nesta fase no arco superior foi realizado conjugado passivo com fio de amarrilho 0,020" de canino a canino para estabilizar este segmento e o fio 0,019 x 0,025" do arco superior foi substituído pelo 0,020" também de canino a canino. Enquanto que no arco inferior foi mantido o 0,019 x 0,025", e elásticos intermaxilares (1/4 GAC, NY, EUA) foram utilizados nos pré-molar.
Após a remoção dos aparelhos ao exame clínico intrabucal foi detectado em relação sagital que os molares superiores e caninos se encontram em Classe I bilateralmente. Em relação transversal a maxila apresentava-se bem conformada. Com relação ao trespasse vertical é de 3mm e horizontal de 2mm foi observado uma oclusão estabilizada, numa vista oclusal um perfeito alinhamento e nivelamento foi conseguido. Em relação a função podemos observar nos movimentos de lateralidade direita, protrusiva e esquerda que os movimentos estão dentro do padrão de normalidade, ou seja, fazendo desoclusão de caninos, favorecendo o equilíbrio oclusal, conservando desta maneira as bases apicais, bem como a saúde das articulações
tempomandibulares (ATM). Na radiografia panorâmica pode-se notar que os terceiros molares já se encontram em oclusão, percebe-se também um correto paralelismo entre as raízes dos dentes tratados. Neste caso a paciente ainda se encontra com os teceiros molares inferiores e será encaminhada para as exodontias dos mesmos. Houve controle das grandezas que denotam o padrão vertical da paciente: GoGn.SN = 39° , Gn.SN = 74°, PLOclusal.SN = 22°, Mx.Md = 31 e AFAI = 67mm. Em relação ao posicionamento das bases apicais observamos otimização do ângulo ANB = 2° final e WITS = 0,11mm. Houve melhora no posicionamento dos incisivos superiores e inferiores (1PLMx = 109° e 1.PLMand = 98°), mostrando uma posição bem mais estável, assim como o selamento dos lábios superiores e inferiores. Nas radiografias periapicais, podemos verificar que os incisivos conservaram boa reação tecidual ao longo de suas raízes.
Na análise facial frontal ocorreu melhora do terço inferior da face em relação aos terços superior e médio, visualizamos um sorriso adequado, onde as incisais dos incisivos superiores tocam os lábios inferiores, proporcionando juventude e harmonia das proporções da face. Em normas laterais inicial e final respectivamente, diminuição do lábio superior bem como avanço mandibular, que ocorreu por meio do movimento rotacional anti-horário durante o tratamento ortodôntico o qual favoreceu equilíbrio oclusal, assim como permitiu que a face tornasse suavizada.
3) DISTALIZAÇÃO DO SEGUNDO MOLAR SUPERIOR UTILIZANDO MINI-IMPLANTES COMO ANCORAGEM NA CORREÇÃO DA CLASSE II
O paciente, L.C.B. , leucoderma, do gênero masculino, brasileiro, com 25 anos e 3 meses de idade, veio até à clínica para tratamento ortodôntico, devido os dentes “estarem para frente”. Na análise facial frontal apresentava face equlibrada, com proporcionalidade dos terços faciais em harmonia. Em relação à vista lateral o paciente apresenta-se com características de Classe II, com perfil convexo. A análise cefalométrica pôde-se observar que o paciente apresentava padrão de crescimento mesofacial com tendência a braquifacial, confirmados pelos ângulos: GoGn.SN = 37° , Gn.SN = 66°, PLOclusal.SN = 5°, Mx.Md = 33°, AFAI = 72mm e 1.PLMand = 86°.
E m r e l a ç ã o a o p o s i c i o n a m e n t o d a s b a s e s a p i c a i s o b s e r v a m o s S N A = 8 7 ° , S N B = 8 0 ° ANB = 7° inicial e nos mostra que a maxila encontra-se protruída em relação a base do crânio enquanto que a mandíbula está bem
posicionada. Os incisivos superiores encontravam-se vestibularizados conforme o ângulo 1PLMx = 123°, e os incisivos inferiores bem posicionados na base óssea em relação sagital, confirmado pelo ângulo 1.PLMand = 92°, bem como o selamento dos lábios superiores e inferiores. Ao analisar a radiografia panorâmica observou-se a ausência dos dentes: segundo premolar superior direito,segundo premolar inferior esquerdo e o primeiro molar inferior direito.
Ao exame clínico intrabucal foi detectado em relação sagital que os molares superiores se encontravam em Classe II do lado direito de 7mm, do lado esquerdo apresentava relação molar Classe I. Com relação ao trespasse vertical este era de 4mm e horizontal de 5mm. Foi sugerido ao paciente um tratamento orto/cirúrgico, sugestão recusada pelo paciente. Foi optado então pela correção com a exodontia dos segundos molares superiores. Foi instalado o aparelho fixo superior e inferior, MBT da MORELLI,(Sorocaba – SP.- Brasil). Após o alinhamento e nivelamento dos arcos , adicionamos à mecânica de tratamento ortodôntico o uso de mini-implantes, com a finalidade de ancoragem absoluta para que fosse realizada a distalização dos dentes anterosuperiores, para a correção do trespasse horizontal. Após o nivelamento, no estágio que em que o paciente se encontrava com os fios (0,019 x 0,025 MORELLI –Sorocaba, Brasil), o paciente foi encaminhado para as exodontias dos dentes: segundo molar superior do lado direito, segundo molar superior do lado esquerdo e o segundo molar inferior do lado esquerdo. Após as exodontias dos segundos molares os mini-implantes (SIN, SP, Brasil) foram instalados: entre o segundo premolar e o primeiro molar superior do lado direito e o outro do lado esquerdo entre o segundo premolar superior e o primeiro molar superior do lado esquerdo, para a distalização dos primeiros molares. E outro instalado entre o primeiro premolar e o primeiro molar inferior. A seleção dos mini-miplantes foi de acordo com a necessidade do planejamento deste caso, portanto na maxila foi utilizado o 1.8 x 8mm e na mandíbula 1.6 x 8mm (SIN – Sistema de Implante Nacional Ltda. São Paulo- SP. Brasil). Para a distalização dos primeiros molares, após a instalação dos mini-implantes, foram instalados cursores (fio 0,019" x 0,025"ss; MORELLI – Sorocaba– Brasil). Nesta fase é confeccionada uma mola com duas voltas com a finalidade do fio 0,019 x 0,025 passar por ela. Após a mola ser realizada, o fio sobe em direção cervical, onde será marcado na altura em que foi instalado o mini-implante, normalmente 6mm da crista alveolar. Faz-se um gancho com a ponta virada para mesial. Feito isso, é o momento de inserir o cursor no fio 0,019" x 0,025" (MORELLI – Soracaba – SP. – Brasil), e levar o conjunto até a boca, colocando primeiro o cursor na mesial do tubo e em seguida adaptando o fio
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retangular aos dentes. Para iniciar a distalização utilizou-se elásticos de corrente médio (MORELLI- Sorocaba- Brasil). A força aplicada nos elásticos foi de 180g, ou seja, de 2 a 3 unidades dependendo da distância entre o mini-implante e o gancho,. Estes elásticos devem ser substituídos a cada 21 dias, até a completa distalização. Como complemento auxilar na distalização dos primeiros molares, utiliza-se elásticos de Classe II de ¼, para tornar a técnica mais eficiente. No arco inferior se faz necessário torque lingual como um meio de ancoragem durante o uso dos elásticos de Classe II, para que não ocorra vestibularização dos dentes anteroinferiores. O caso apresentado encontra-se em fase intermediária de tratamento, onde pode-se observar a otimização do perfil do paciente e distalização eficiente dos primeiros molares para a correção da maloclusão com a utilização dos mini-implantes como acessório para ancoragem.
6. Resumo e Conclusões
Este trabalho teve como objetivo demonstrar a correção da maloclusão de Classe II divisão 1 com exodontia dos segundos molares superiores, Como observamos na literatura, a exodontia dos segundos molares não é um procedimento constante nos tratamentos ortodônticos, pois depende de um diagnóstico minucioso. Porém, quando o caso for individual e cumprir todos os requisitos de diagnóstico que devem ser observados, torna-se uma válida opção para o tratamento da Classe II, divisão I. Uma das vantagens das exodontias dos segundos molares em relação as exodontias dos pré-molares superiores é a não interrupção do perímetro do arco dentário com as exodontias, evitando assim o aparecimento dos espaços residuais durante a contenção ortodôntica. Pela avaliação dos casos clínicos apresentados pôde-se verificar que a exodontia dos segundos molares permanentes superiores pode ser considerada uma opção viável, e até um procedimento de rotina na prática ortodôntica, pois observou-se controle do padrão vertical e obtenção satisfatória da correção da maloclusão o que provavelmente proporcionará boa estabilidade oclusal, saúde periodontal e equilíbrio facial.
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