XV Workshop Internacional de Hepatites Virais de Pernambuco

IV Simpósio de Transplante Hepático e Hipertensão Porta – Brasil / Inglaterra

Mesa Redonda: Complicações no Transplante Hepático

Manejo na Infecção

Prof. Dr. Ben-Hur Ferraz Neto

Manejo na Infecção

Fishman. Am J Transpl 2009;9(suppl 4):S3-6 / Fishman. N Engl J Med 2007;357:2601-2614

Manejo na Infecção

Fishman. Am J Transpl 2009;9(suppl 4):S3-6 / Fishman. N Engl J Med 2007;357:2601-2614

O órgão transplantado é um fator fundamental para o risco de infecção...

Órgão

Infecções mais comuns

ITU, infecção do sítio cirúrgico

Infecção do sítio cirúrgico, infecção em vias biliares,

intra-abdominais, pneumonia associada a ventilação

mecânica, infecção da corrente sanguínea associada a

cateter venoso central

ISC, PAV, ICS associada a CVC

Pneumonia, ICS associada a CVC

Villacian JS, Paya CV.Transpl Infect Dis 1999;1:50-64

Rim, pâncreas

Fígado

Coração

Pulmão

Fatores de Risco para Infecção

Colonização bacteriana ou fúngica do trato respiratório (ex. Pseudomonas spp,

Aspergillus spp)

Colonização por microrganismos resistentes hospitalizações prévias Severidade da doença prévia ao TOS

Desnutrição Idade

Quebra de barreiras físicas naturais  cirurgia, uso de dispositivos invasivos Coleções  hematomas, ascite, efusões

Nível de imunossupressão

Squier CL, Singh N. APIC Text of Infection Control and Epidemiology. 2009, chap 42B

Fatores de Risco para Infecção

Colonização bacteriana ou fúngica do trato respiratório (ex. Pseudomonas spp,

Aspergillus spp)

Colonização por microrganismos resistentes hospitalizações prévias Severidade da doença prévia ao TOS

Desnutrição Idade

Quebra de barreiras físicas naturais  cirurgia, uso de dispositivos invasivos Coleções  hematomas, ascite, efusões

Nível de imunossupressão

Squier CL, Singh N. APIC Text of Infection Control and Epidemiology. 2009, chap 42B

Transmissão de infecções bacterianas/fúngicas do doador para o receptor

A transmissão pode ocorrer:

Infecção/colonização do doador

Contaminação durante a retirada do órgão

Preservação e transporte

Durante o transplante

Pauly. Am J Kidney 2004;44(4);E64-7 Ruiz. Am J Transpl 2006;6:178-82 Calvino. Am J Kidney Dis 1999;33(1):E1-5 Matignon. Am J Transpl 2008;8:697-700

Possível impacto

ISC

ITU

Retirada do enxerto

Sepse

Óbito

Microrganismos transmitidos com o órgão transplantado

Micobactérias não tuberculosis

Parasitas/protozoários Toxoplasma gondii Strongyloides stercoralis Plasmodium spp Trypanossoma cruzi Virus Citomegalovirus Epstein-Barr Herpes simplex Varicella zoster Herpes virus 6, 7 e 8 Hepatites B, C e D HIV Parvovirus B19 Raiva Coriomeningite linfocitica West Nile virus

BK virus

Fischer. Am J Transpl 2009;9(suppl 4):S7-18

Infecções bacterianas: avaliação pré-transplante do doador e do receptor

Doador vivo

Avaliação quanto à presença de infecção respiratória, ITU

tratamento prévio antes da doação

Sífilis

tratamento com penicilina benzatina previamente

Doador falecido

História detalhada, curva térmica, RX, culturas

Obtenção de hemoculturas

Tx pulmão: colonização prévia do trato respiratório

Broncoscopia com culturas  adequação da terapia ATM no pós-operatório

Fischer. Am J Transpl 2009;9(suppl 4):S7-18 Squier CL, Singh N. APIC Text of Infection Control and Epidemiology. 2009, chap 42B

Barreiras para Prevenção de IHs em TOS

Falta de dados

Fatores de risco

Agentes etiológicos

Estratificação de risco

Intervenção

Evolução

Geralmente não são encaradas como um evento prevenível

Incidência de Infecção do Sítio Cirúrgico em TOS

Órgão

Taxa de ISC (%)

NHSN report

2006-2008*

Outras

publicações

Rim

Pâncreas-rim

Fígado

Coração

Pulmão

3.67** – 6.57***

11.6** – 20.1***

3.28

*Média agrupada; **Para IRIC 0 e 1; ***Para IRIC 2 e 3

4.3 a 18.6

9.2 a 51.0

10.3 a 37.0

1.8 a 8.9

11.0 a 28.5

Edwards. Am J Infect Control 2009;37:783-805 Ramos. Urology 2008;72:119-23

Dantas. J Hosp Infect 2006;63:117-23 Lynch. Ann Surg 2009;250(6):1014-20 Bassetti. J Hosp Infect 2004;56:184-90 Perdiz. J Hosp Infect 2009;72:326-31

Chulsoo. Transplantation 2009;87(7):1031-6 Iinuma. Transplantation 2004;78(5):704-9 Silva, CV. Dissertação mestrado, UNIFESP, 2006 Montoya. Clin Infect Dis 2001;33:629-33 Kramer. Arch Intern Med 1993;153:2010-2

Fatores de Risco para ISC em TOS

Órgão

Fatores de Risco Independentes

Rim

Pâncreas-rim

Pâncreas

Fígado

Coração

Obesidade, idade, sexo fem., DM, rejeição aguda,

re-operação, retardo na função do enxerto, sirolimus, MMF*

Acidose tubular renal, fistula, rejeição

Tempo de isquemia fria, duração da hospitaliz.*

Fístula na anastomose biliar, duração prolongada da

cirurgia,  nível sérico de albumina, transplante prévio

(rim ou fígado), transfusão (vol. transfundido),

reconstrução coledocojejunal, hiperglicemia, OKT3

Profilaxia com ciprofloxacina (isolada/e)

Lynch. Ann Surg 2009;250(6):1014-20

Menezes. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:771-3 Ramos. Urology 2008;72:119-23

Perdiz. J Hosp Infect 2009;72:326-31

* análise univariada Steurer. Transpl Int 2000;13(suppl 1):S195-8 Iinuma. Transplantation 2004;78(5):704-9 Hollenbeak. Surgery 2001;130:388-95 Chulsoo. Transplantation 2009;87(7):1031-6 Ramos. Transpl Infect Dis 2008;10(4):298-302

Doença associada ao C.difficile (DACD) é mais freq. em

receptores de TOS

Colite fulminante em 8% dos pacs imunocompetentes e

13% dos TOS com DACD

Incidência > nos 1

_{3 meses pós Tx}

Maior exposição intensa imunossupressão, hospitalização

Cepa NAP1 associada a >severidade

Clostridium difficile em TOS

Riddle. Curr Opin Organ Tranplant 2008;13:592-600 Dallal. Ann Surg 2002;235:363-72 Dubberke. Am J Transpl 2009;9(suppl 4):S35-40

Cólon normal

Colite

pseudomembranosa

Clostridium difficile em TOS

Disponibilidade do diagnóstico

Sem profilaxia efetiva

Prevenção

Uso racional de ATM

Atenção a outros fatores de risco modificáveis

ex. supressão da acidez gástrica, hospitalização prolongada

Higiene das mãos e precauções durante o contato Limpeza ambiental adequada

Dubberke. Am J Transpl 2009;9(suppl 4):S35-40

Manejo na Infecção

“Key Concepts”

Os antecedentes no pré-operatório podem predizer alguns dos riscos de

infecção oportunista no pós operatório  o órgão transplantado pode

transmitir microrganismos.

Receptores de TOS tem maior risco para infecções relacionadas a

assistência a saúde.

As infecções precoces são similares às adquiridas por pacientes críticos no

hospital - IHs associadas a dispositivos, bactérias multiR - e ISC.

As práticas no hospital relacionadas à higiene das mãos, precauções padrão

e isolamentos são fundamentais na prevenção destas infecções.

A distribuição das Infecções Hospitalares no Transplante de Fígado no HIAE

Infecções Hospitalares no Transplante de Fígado no HIAE (N=121 IHs) Junho 2005 a Dez 2010 Outras 5% GECA 4% Infecção da Corrente Sanguínea 3% Infecções do acesso vascular 2% ITU 10% Respiratórias

19% _{Pele e partes moles}

21%

Infecção do Sítio Cirúrgico 36%

558 transplantes realizados 121 IHs em 99 pacientes

Infecções Hospitalares (IHs)

121 IHs

99 pacientes com IH

Taxa de pacientes com IH: 17,7%

Incidência de IHs no Transplante de Fígado no HIAE

Junho 2005 a 2010

Ano Nº de cirurgias Nº de ISC Taxa de ISC 2005* 21 2 9,5 2006 45 2 4,4 2007 62 8 12,9 2008 94 6 6,4 2009 139 9 6,5 2010 197 16 8,1 Total 558 43 7,7

Incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico em Transplante de Fígado no HIAE Junho de 2005 a Dez 2010 9,5 4,4 12,9 6,4 6,5 8,1 0 2 4 6 8 10 12 14 a partir 04/06/2005 2006 2007 2008 2009 2010 %

Infecções de Sítio Cirúrgico

43 ISC em 558 cirurgias

Incidência de Infecção de Sítio Cirúrgico no Transplante de Fígado de acordo com o MELD - 2005 a 2010 - HIAE

2,9 2,2 6,6 3,4 0 2 4 6 8

Meld ≤10 Meld 11 a 18 Meld 19 a 24 Meld ≥25

%

Incidência de Infecção Hospitalar no Transplante Hepático de acordo com o MELD - 2005 a 2010 - HIAE

4,3 8,5 33,6 17,8 0 10 20 30 40

Meld ≤10 Meld 11 a 18 Meld 19 a 24 Meld ≥25

%

Manejo na Infecção

ROTINA

Antibioticoprofilaxia iniciada na indução anestésica, permanecendo por 48 horas:

• amoxacilina / clavulanato 1g 8/8h + cefotaxima 1g 6/6h

• pacientes alérgicos a penicilina: ciprofloxacino 400mg 12/12h +

metronidazol 500mg 8/8h

Falência Hepática Aguda e Retransplantes

• cefalosporina de terceira geração, além de vancomicina e fluconazol,

mantidos como terapia e não profilaxia

Manejo na Infecção

PROFILAXIA - Pneumocystis carinii

Co-trimoxazol (400mg / 80mg), em dose única, a cada 48 horas, por sonda nasogástrica ou via oral, mantida por 3 meses

PROFILAXIA - INFECÇÃO FÚNGICA

Fluconazol 50mg / dia, por sonda nasogástrica ou via oral, mantida por 3 meses. Em pacientes dialíticos a dose é alterada para 200mg / dia.

Manejo na Infecção

Hidrocortisona 200mg / dia, dividido em duas tomadas, passando a prednisona

20mg / dia quando for possível ingesta VO.

micofenolato mofetil, 1g / dia, por SNG, dividido em duas tomadas, passando

a micofenolato sódico VO. Não utilizamos micofenolato para pacientes PAF.

Inibidor de calcineurina – Prograf, iniciado geralmente no 2º - 3º PO, na dose

de 0,05 – 0,1mg / dia, dividido em duas tomadas.

Em casos de disfunção renal ou infecção postergamos sua introdução.

Suspenso em casos de infecção não controlada em qualquer período do pós

operatório.

Não utilizamos corticóide no intra-operatório nem terapia de indução.

Manejo na Infecção

Micofenolato:

• Contagem de leucócitos entre 4000 – 3000: reduzimos a dose para metade

(360mg de MPS ou 500mg de MMF)

• Contagem de leucócitos inferior a 3000: suspendemos o micofenolato

Infecção por CMV:

redução à metade da dose de prednisona e suspensão do micofenolato.

Manejo na Infecção

Análise dos Fatores de Risco

MÉTODO

216 transplantes / 195 pacientes. julho/2005 a março/2009.

Grupo I: Infectados (61 transplantes / 51 pacientes).

Grupo II: Não Infectados (155 transplantes / 145 pacientes). Critérios do CDC para caracterizar infecção.

Dados avaliados: idade, sexo, IMC, MELD score, tempos de internação hospitalar e de UTI, etiologia, presença de heoatocarcinoma, doenças crônicas associadas, cirurgias prévias, TIF, TIQ, transfusões no intra operatório, disfunção renal pré Tx,

Manejo na Infecção

RESULTADOS

Grupos semelhantes em relação aos seguintes critérios:

• Idade: média de 49,87 anos (8 – 72)

• Distribuição entre os sexos: 64,79% do sexomasculino • IMC: média de 26Kg / cm2 (13,71 – 45,36Kg / cm2)

Agentes microbianos mais comuns:

• Staphilococcus aureus • Enterococcus

• Klebsiela Pneumoniae

Sítio de infecção: sítio cirúrgico: 34,84%, seguido de respiratório e corrente sanguínea

Manejo na Infecção

Infectados

Não Infectados

MELD score

32.11 (7-52)

21 (6-58)

Hemáceas

2.57 (0-17)

1.83 (0-16)

Plasma Fresco Congelado

4.19 (0-17)

2.41 (0-26)

Plaquetas

0.62 (0-10)

0.26 (0-3)

Complicações pós-operatórias

vasculares

5.58% (3/51)

4.82% (7/145)

biliares

21.27% (10/47)

2.36% (3/127)

disfunção do enxerto

25.53% (12/47)

13.95% (18/129)

rejeição

21.27% (10/47)

12.40% (16/129)

IRA pré-transplante

49.01% (25/51)

40.6% (54/133)

Reoperações

29.41% (15/51)

6.2% (9/145)

Manejo na Infecção

Manejo da Infecção

Manejo na Infecção

Manejo da Infecção

Manejo na Infecção

Manejo da Infecção

Manejo na Infecção

Manejo da Infecção

Manejo na Infecção

Manejo da Infecção

Manejo na Infecção

Manejo da Infecção

Manejo na Infecção

Manejo da Infecção

Manejo na Infecção

Manejo da Infecção

Obrigado!

Prof. Dr. Ben-Hur Ferraz Neto