Edie Benedito Caetano1, João José Sabongi Neto2, Luiz Angelo Vieira3 , Mauricio Ferreira Caeno4
1Professor Livre Docente, Titular da Faculdade de Ciências Mèdicas e da Saúde – PUCSP
2 Professor Associado da faculdade de Ciências Médicas e da Saude- PUCSP, Doutor em Medicina pela UNIFESP
3Professor Assistente Mestre, Coordenador Residencia Medica da Faculdade de Ciências Mèdicas e da Saúde – PUCSP
4Mestre na Medicina da UNIFESP, Médico do Serviço de Cirurgia da Mão da Faculdade de Ciências Mèdicas e da Saúde – PUCSP
A descrição associada às figuras anatômicas será feita analisando os sistemas ostearticular, musculotendinoso, inervação e vascularização.
SISTEMA OSTEOARTICULAR
Os cinco metacarpianos são ossos cilíndricos curtos, que se articulam com os ossos do carpo, proximalmente, e com as falanges, distalmente. As falanges dos dedos são ossos cilíndricos cur-tos, em número de três para cada dedo, exceto para o polegar, que tem apenas duas. Elas são de-signadas como falanges proximal, média e distal.
ANATOMIA DA MÃO
Fig.1 - A figura mostra ossos as mão (vista dorsal)
Fig.2 - A figura mostra ossos as mão, face volar (vista palmar)
Os movimentos são realizados em três ar-ticulações A articulação metacarpofalângica é a articulação entre a cabeça do metacarpiano e a base da primeira falange; pode-se dizer de maneira mais simples que é a articulação na qual o dedo se prende à mão, apresenta movimentos em um plano ântero-posterior (flexo-extensão) e em um plano látero-late-ral (adução-abdução). Porém, o movimento de adução-abdução só é possível quando os dedos estão em extensão. A articulação inter-falângica proximal permite apenas movimen-to de flexo-extensão. Apresenta um encaixe perfeito entre as superfícies articulares duran-te toda excursão do movimento.. Essas parti-cularidades dão a esta articulação estabilidade durante toda a sua excursão. A articulação interfalângica distal, é semelhante à articula-ção interfalângica proximal. Seus ligamentos colaterais são reforços da própria cápsula e lhe conferem forte estabilidade lateral.
Fig.3 - Cadeia osteoarticular digital: Articulação metacarpofalângica (MF); Articulação interfalângica
proxima (IFP)l; Articulação interfa-lângica distal (IFD)
Fig.4 - Articulação metacarpofalângica. Sua relação com os tendões. (O extensor tem uma inserção no
dorso da falange proximal, e segue para as articu-lações interfalângicas)
Articulações do Polegar
O polegar tem maior mobilidade, é mais curto e origina-se proximalmente aos outros dedos, possui grande amplitude de movimento.
Existem três articulações responsáveis por sua mobilidade, das três articulações, a interfalân-gica é a mais distal e a de menor importância. A articulação metacarpofalângica é a segunda articulação tanto em relação à importância como em termos de sua situação anatômica. Está for-mada pela superfície convexa da cabeça do pri-meiro metacarpiano e pela superfície côncava da cavidade glenóide da base da falange proximal.
A articulação trapézio metacarpiana é a mais importante do polegar. Situa-se entre a extre-midade distal do trapézio e a base do primeiro metacarpiano. O movimento dessa articulação realiza-se através de dois eixos principais: um eixo látero-lateral, para antepulsão e retropulsão, e um eixo ântero-posterior, para adução e abdução.
Fig.5 - A articulação interfalângica proximal, e suas relações com os tendões
Fig.6 - Articulação interfalângica distal. O tendão ex-tensor insere na face dorsal da base da falange distal, e o tendão flexor profundo passa sobre a placa volar e
insere na face volar da base da falange distal
Fig.7 - Articulação metacarpofalângica do polegar. O tendão extensor curto (a) insere na base da falange
SISTEMA MÙSCULOTENDINOSO
Para mobilizar a cadeia de articulações digi-tais, há necessidade de um conjunto de músculos e tendões extrínsecos e intrínsecos, que formam um mecanismo bastante complicado. A muscu-latura extrínseca é agrupada em músculos exten-sores e flexores. Os primeiros são representados pelos músculos extensores comuns dos dedos e extensores próprios do indicador e mínimo. Os flexores são representados pelos flexores super-ficiais e profundos. O retináculo dos extensores prende-se por septos conjuntivos ao extremo dis-tal do rádio, formando seis túneis ou canais por onde passam os tendões extensores e abdutores do punho e extensores dos dedos. Na borda dis-tal do retináculo, os tendões do músculo extensor comum dos dedos divergem e dirigem-se aos de-dos indicador, médio, anular e mínimo.
Fig.8 - A articulação metacarpofalângica do polegar (a) é formada por uma cabeça metacarpiana menos
arredondada e mais aplanada no sentido dorso-palmar,em relação as articulações metacarpofalângicas
outros dedos (b)
Fig.9 - Articulação interfalângica do polegar. Observa-se um osso Observa-sezamóide incuido na placa volar
Fig.10 - Articulação carpo- metacarpiana do polegar. A- Vista Antero posterior. B- Vista Obliqua
Os tendões dos músculos extensores extrín-secos inserem-se em quatro locais diferentes ao nível dos dedos. A inserção mais proximal é feita através de suas cintas sagitais (também chamadas de capuz extensor), que contornam a articulação metacarpofalângica e vão inserir-se ventralmente em uma estrutura denominada núcleo de força. Em seguida insere-se na base da falange proximal. Ao nível do terço médio da falange proxi-mal, o tendão extensor divide-se em três cin-tas ou bandelecin-tas. A central, mais espessa (que corresponde à terceira inserção do tendão ex-tensor insere-se na base da falange média. As duas
Fig.11 - A. Retináculo dos extensores revestindo os tendões extensores e abdutores. B. O retináculo dos extensores forma seis canais por onde passam os tendões extensores e abdutores extrínsecos. (1) 1o canal – (a) abdutor longo e (b) extensor curto; (2) 2o
canal – (a) extensor radial longo e (b) extensor radial curto do carpo; (3) 3o canal – (a) extensor longo do polegar; (4) 4o canal – (a) extensor próprio do
indica-dor e (b) extensor comum dos dedos; (5) 5o canal – (a) extensor próprio do mínimo
Fig.12 - A- Mostra os tendões em seus respectivos ca-nais osteofibrosos 0,5 cm proximal á prega do punho..
Abdutor longo do polegar (a). Extensor curto do polegar (b). Extensores radiais longo (c) e curto (d) do carpo. Extensor longo do polegar (e). extensor dos
dedos e extensor do indicador (f).Extensor do dedo mínimo (g). extensor ulnar do carpo (h). B- Mostra os
canais osteofibrosos após a remoção dos tendões
Fig.13 - A. Com a mão em repouso ou os dedos em extensão, as conexões intertendíneas (a) estão frouxas
e situadas proximalmente às articulações metacar-pofalângicas. B. Durante a flexão digital ocorre um alargamento do dorso da mão no sentido transversal, e os tendões se afastam uns dos outros. Nesta situação,
as conexões intertendíneas são colocadas em tensão, formando um verdadeiro tendão transverso sobre as articulações metacarpofalângicas, que contribui para manter os tendões extensores centrados sobre as
laterais (que corresponde à quarta e última inserção do tendão extensor) passam por um sulco de cada lado, na face dorso-lateral da cabeça da falange pro-ximal, e unem-se na linha média para, em conjunto, formarem o tendão extensor terminal. Este tendão cruza a interfalângica distal, confunde-se com a cáp-sula e vai inserir-se na base da falange distal.
São os músculos flexores profundos, super-ficiais e longo do polegar. Os músculos flexores superficiais e profundos originam quatro tendões que destinam-se aos dedos: indicador, médio, anu-lar e mínimo. Os oito tendões flexores dos dedos, o tendão do flexor longo do polegar e o nervo me-diano passam pelo túnel carpiano. Ao nível das articulações metacarpofalângicas os tendões flexo-res penetram no canal digital, divide-se em duas tiras que contornam o flexor profundo, voltando a unir-se ao nível da articulação interfalângica proxi-mal, formando o quiasma de Camper.
O flexor profundo, após atravessar o anel do flexor superficial, segue em direção à falange dis-tal, inserindo-se em sua base. Ao nível dos dedos, os tendões flexores superficiais e profundos apre-sentam vínculos longos e curtos, por onde pene-tram os vasos oriundos das artérias digitais, de grande importância na nutrição dos tendões .Os tendões são mantidos em contato com o esquele-to das falanges pelas bainhas osteofibrosas (polias flexoras), que formam um canal osteofibroso que exerce a função de manter os tendões junto ao esqueleto, evitando seu deslocamento no sentido lateral e anterior, durante a flexo-extensão digital.
Fig.14 - A inserção do tendão extensor (a) na base da falange proximal (b) fica tensa quando a articulação interfalângica proximal está em extensão. (c) Aparelho extensor; (d) Músculo interósseo; (e) Músculo lumbrical
Fig.15 - Peça anatômica mostrando o aparelho exten-sor digital. A terceira inserção do tendão extenexten-sor (h) é na base da falange média, através da cinta central (d).
A quarta inserção é através o tendão extensor terminal (c), formado pela união das duas cintas laterais (a) na base da falange distal. Nesta peça observa-se também o músculo interósseo (f), o músculo lumbrical (i), a aponeurose dos interósseos (g), a porção transversa (e),
O músculo flexor longo do polegar termi-na termi-na base da falange distal, fletindo-a sobre a falange proximal, e, secundariamente, fletindo esta sobre o primeiro metacarpiano.
A musculatura intrínseca da mão é formada pela musculatura tenar, musculatura hipote-nar, e musculatura intrínseca central. Os mús-culos tenares são: abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar, oponente do polegar e
Fig.16 – Mostra as relações entre os tendões flexores superficiais entre si (34>25). Os flexores profundos dos dedos e o flexor longo do polegar situam-se
pro-fundamente, no mesmo nível
Fig.18 - A. (A1) Primeira polia anular; (A2) Segunda polia anular; (A3) Terceira polia anular; (A4) Quarta polia anular; (A5) Quinta polia anular; (C1, C2, C3, C4) Polias cruciformes. Na figura à direita as polias cruciformes foram removidas. B. Esquema mostrando
as polias anulares e cruciformes
Fig.19 – A - Corte transversal sobre a polia anular A2. Com os flexores superficial e profundo. Apenas
com o profundo. Após remoção dos dois tendões. B – Corte longitudinal dedo médio, os tendões
flex-ores foram removidos do canal para se vizualizar os vínculos tendinosos
Fig.17 - Os tendões flexores superficiais (a) e os flex-ores profundos (b), após passarem pelo túnel carpiano (c), divergem na palma da mão e dirigem-se aos dedos
correspondentes. Os quatro músculos lumbricais originam-se dos tendões flexores profundos
adutor do polegar Entre as regiões tenar e hi-potenar, os músculos intrínsecos da mão são os lumbricais e os interósseos. Os músculos interósseos situados nos espaços intermetacar-pianos . Os interósseos dorsais, em número de quatro, Os interósseos palmares de três,
Os músculos lumbricais são em número de quatro. O primeiro e o segundo são músculos fu-siformes e originam-se da borda radial dos tendões dos músculos flexores profundos do indicador e médio. O terceiro e o quarto são músculos bipe-nados e originam-se das bordas adjacentes dos ten-dões flexores entre os quais eles se localizam.
A musculatura intrínseca da mão é formada pela musculatura tenar, musculatura hipotenar, e musculatura intrínseca central. Os músculos
tena-res são: abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar, oponente do polegar e adutor do polegar.
Entre as regiões tenar e hipotenar, os músculos intrínsecos da mão são os lumbricais e os interós-seos. Os músculos interósseos situados nos espa-ços intermetacarpianos. Os interósseos dorsais, em número de quatro, os interósseos palmares de três.
Os músculos lumbricais são em número de quatro. O primeiro e o segundo são músculos fusiformes e originam-se da borda radial dos ten-dões dos músculos flexores profundos do indica-dor e médio. O terceiro e o quarto são músculos bipenados e originam-se das bordas adjacentes dos tendões flexores entre os quais eles se localizam.
Fig.20 - O primeiro e o segundo músculo lumbrical (1) e (2), originam-se da borda radial dos tendões
dos músculos flexores profundos do indicador e médio. O terceiro (3) e o quarto (4) são músculos bipenados e originam-se das bordas adjacentes dos
tendões flexores entre os quais eles se localizam
Fig.21 - (a) Músculo abdutor curto; (b) Cabeça super-ficial do músculo flexor curto; (c) Cabeça profunda do
músculo flexor curto; (d) Cabeça oblíqua do músculo adutor; (e) Cabeça transversa do músculo adutor
Os músculos extrínsecos são quatro – três de localização dorsal (abdutor longo, extensor curto e extensor longo) e um de localização palmar (fle-xor longo) – são bastante volumosos e têm origem no antebraço. O flexor longo é o único dos extrín-secos do polegar de localização palmar; atravessa o túnel carpiano e passa entre as duas cabeças do flexor curto, inserindo-se na base da falange distal.
Fig.22 – Peça anatômica mostra os músculos hipoten-ares. (A) Músculo oponente do dedo mínimo; (B) M.
flexor do mínimo; (C) Abdutor do mínimo
Fig.25 - (a) Extensor longo; (b) Extensor curto; (c) Abdutor longo; (d) Tendão acessório do abdutor longo
inserindo-se no músculo abdutor curto (e)
Fig26 - O tendão do músculo flexor longo (A) atravessa o túnel carpiano e passa entre as duas cabeças
do flexor curto, inserindo-se na base da falange distal, fletindo-a sobre a falange proximal e, secundari-amente, fletindo esta sobre o primeiro metacarpiano Fig.23 - Músculos interósseos. (d1) Primeiro
interós-seo dorsal; (d2) Segundo interósinterós-seo dorsal; (d3) Terceiro interósseo dorsal; (d4) Quarto interósseo dorsal; (p1) Primeiro interósseo palmar; (p2) Segundo
interósseo palmar; (p3) Terceiro interósseo palmar
Fig.24 - (1, 2, 3 e 4) Aspecto posterior dos quatro mús-culos interósseos dorsais (dorso da mão). (a) Inserção do
tendão extensor ulnar do carpo. (b) e (c) Inserção dos tendões extensores radiais longo (c) e curto (b) do carpo
INERVAÇÃO DA MÃO
A mão é suprida por três nervos: ulnar, me-diano e radial. A inervação motora dos múscu-los intrínsecos da mão é feita exclusivamente pelos nervos mediano e ulnar.
O nervo ulnar é o maior ramo nervoso do cor-dão (ou fascículo) medial do plexo braquial. Re-cebe fibras das raízes C7, C8 e T1. Na face volar do punho, o nervo ulnar entra no canal de Guyon juntamente com a artéria ulnar (onde pode sofrer compressão). Guyon descreveu um espaço anatô-mico localizado na borda ulnar do punho onde o nervo ulnar divide-se em seus ramos superficial e profundo. No interior do canal, o nervo ulnar se bifurca, dando os ramos superficial e profundo.
O ramo superficial é quase totalmente sensi-tivo, exceto por um ramo motor para o músculo palmar curto (palmaris brevis). Ele dá um ramo anastomótico para o mediano (ramo de Berreti-ni) e dois outros ramos: um para o lado ulnar e volar do dedo mínimo (nervo digital volar pró-prio) e um nervo digital volar comum para o 4º espaço intermetacarpiano. Este é sempre locali-zado mais profundamente ao arco arterial palmar superficial. Ele cruza obliquamente os flexores do dedo mínimo e, na altura do ligamento inter-metacarpiano transverso, bifurca-se, emitindo os ramos digitais volares próprios para o lado ulnar do anular e lado radial do dedo mínimo. Eles suprem toda a face volar e a superfície dorsal da segunda e terceira falanges destes dedos.
Fig.27– (1) Canal do carpo; (2) Canal de Guyon; (3) Retináculo dos flexores; (4) Espessamento da fáscia antebraquial; (a) Nervo mediano; (b) Nervo ulnar;
(c) Artéria ulnar
Fig.28 - O território de inervação sensitiva do nervo ulnar na face palmar da mão corresponde à metade do dedo anular, todo o dedo mínimo e a borda ulnar
O ramo profundo do nervo ulnar é um ramo motor. No seu trajeto, o ramo pro-fundo do nervo ulnar inerva os músculos da região hipotenar (abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo), o 3º e 4º lumbricais, todos os interósseos, o adutor
do polegar e a cabeça medial ou profunda (às vezes também a lateral) do flexor curto do polegar.
O nervo mediano penetra na mão pelo túnel do carpo, se divide em três ramos terminais. O 1° nervo digital volar comum penetra na massa muscular tênar. Aí ele dá ramos motores para os músculos abdutor curto do polegar, oponente do polegar e cabeça superficial do flexor curto do po-legar. Na mão, sua inervação motora fica restrita aos músculos tenares, e ao primeiro e segundo lumbricais. Portanto, a função motora fundamental do nervo mediano na mão é a oposição do polegar..
Fig.29 - O nervo ulnar (1) na mão supre os músculos hipotenares (a, b, c), todos os músculos interósseos
palmares e dorsais, os dois lumbricais ulnares e o músculo adutor do polegar (d, e)
Fig.30- O ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar (A) perfura a fáscia e corre para o dorso da mão, onde se
divide em cinco pequenos ramos digitais dorsais (1, 2, 3, 4 e 5), que são distribuídos pelos dedos míni-mos (lado radial e ulnar), anular (lado radial e ulnar)
e médio (lado ulnar). (B) Ramo dorsal do nervo radial; (C) Retináculo dos extensores
Fig.31- Os tendões superficiais para os dedos médio e anular ocupam posição superficial em relação aos tendões para o indicador e o mínimo. Para memorizar
34>25. Fl. Longo do polegar (a). Fl. Radial do carpo (b). Palmar longo (c).Flexor ulnar do carpo (d).
Fig.32 - Nesta peça o retináculo dos flexores foi removido para evidenciar as estruturas no interior do túnel carpiano. O nervo mediano nele penetra
acom-panhado por nove tendões: a) Quatro tendões flexores superficiais,
b) quatro flexores profundos e o c) tendão flexor longo do polegar
Fig.34- Vista distal do túnel do carpo. Canal de pas-sagem do tendão do m. flexor radial do carpo (a)
Fig.35 - Cabeça profunda do músculo flexor curto recebendo inervação do mediano e ulnar. Este é o pa-drão de inervação mais freqüente da cabeça profunda
do músculo flexor curto: (M) Ramo motor tenar do nervo mediano; (U) Ramo motor do nervo ulnar; (FCP) Cabeça profunda do músculo flexor curto; (FCS) Cabeça superficial do flexor curto; (ABC) Abdutor curto do polegar; (ADO) Adutor do polegar
(cabeça oblíqua); (ADT) Adutor do polegar (cabeça transversa); (FLP) Flexor longo do polegar Fig.33 - Corte transversal no punho, dois cm. distal a
prega volar do punho que corresponde a parte média do túnel do carpo O nervo mediano assume forma aplanada, situando-se superficialmente aos tendões flexores superficiais. Este é o local de maior
Em seguida, o 1° digital volar comum se di-vide em três nervos digitais volares próprios: o mais lateral cruza o tendão do flexor longo do polegar e passa pela borda radial até a ex-tremidade deste dedo; o segundo supre o lado ulnar da parte volar do polegar, dividindo-se em vários filetes finos na polpa do dedo, que se anastomosa com os do lado radial; o terceiro ramo digital valar próprio supre o lado radial
do 2° dedo e emite um pequeno ramo motor para o 1° músculo lumbrical. O 2° nervo digi-tal volar comum envia um ramo motor para o 2° músculo lumbrical e, ao nível da articulação metacarpofalangiana, divide-se em dois nervos digitais volares próprios que inervam os lados adjacentes do 2° e 3o dedos. O 30 nervo digital
volar comum se comunica com os ramos super-ficiais do nervo ulnar (anastomose de Berretini) e dá um ramo para o 3º lumbrical. Ele se divi-de em dois nervos digitais volares próprios que suprem os lados adjacentes do 3º e 4º dedos. Os nervos digitais volares próprios enviam pe-quenos ramos sensitivos para a pele do dorso da 2ª e 3ª falanges e matrizes ungueais e dão uma rica inervação sensitiva para a polpa digital.
Fig.36 - (NM) Nervo mediano. O 1° nervo digital volar comum (a) divide-se em três nervos digitais volares próprios. O mais lateral inerva a borda radial do polegar (b). O segundo supre o lado ulnar da parte
volar do polegar (c). O terceiro ramo digital volar próprio supre o lado radial do indicador (d). O 2° nervo digital volar (e), divide-se em dois nervos digi-tais volares próprios que inervam os lados adjacentes do 2° e 3o dedos. O 3º nervo digital volar comum (f)
se divide em dois nervos digitais volares próprios que suprem os lados adjacentes do 3º e 4º dedos
Fig.37 – (A) Mostrando o território de inervação sensitiva na face palmar. (B) Mostrando o território de
Com referência à sensibilidade, o nervo mediano é o mais importante, pois inerva as superfícies palmares do polegar, indicador, mé-dio e metade do anular. É esta a principal área discriminativa da mão que permite o reconhe-cimento, pela palpação, da forma, volume, tex-tura e temperatex-tura de diferentes objetos. Por esta razão, o nervo mediano é considerado ner-vo informador. O território sensitiner-vo do nerner-vo ulnar, (como já foi descrito anteriormente) que corresponde à metade do dedo anular, todo o dedo mínimo e a borda ulnar da mão, tem importância na defesa contra queimaduras e outros tipos de lesão; por esta razão, é consi-derado, sob o ponto de vista sensitivo, como nervo protetor. Por isso procedemos de manei-ra diferente quando atuamos cirurgicamente na reparação das lesões cutâneas dos dedos, priorizando a restauração da sensibilidade no território do nervo mediano.
VASCULARIZAÇÃO DA MÃO
A importância do conhecimento da nutrição sangüínea da mão se tornou maior nas últimas décadas devido ao advento da microcirurgia e
às novas técnicas cirúrgicas de retalhos vascula-rizados. O conhecimento não só da circulação arterial como também do retorno venoso pos-sibilita procedimentos cirúrgicos sofisticados, como reimplante de partes ou transferência de partes de tecidos para outros locais no corpo humano. A mão possui uma riquíssima rede vascular, digna de sua complexidade anatômi-ca e funcional.
Artérias
As artérias da mão provêm dos ramos das artérias radiais e ulnar que se anastomosam vá-rias vezes, permitindo assim que a ligadura de uma ou de outra não afete gravemente a nu-trição dos tecidos. Estas duas artérias, por sua vez, são ramos da artéria braquial, que se divi-de ao nível do cotovelo; elas emitem ramos ao antebraço, punho e mão.
A Artéria ulnar nasce do lado ulnar da ar-téria braquial, à altura da cabeça do rádio, na linha média do antebraço, abaixo da margem superior, do músculo pronador redondo. Ra-mifica-se no dorso do carpo, abaixo dos ten-dões extensores, anastomosando-se com ramos
da radiocarpal dorsal, formando a rede ou arco carpal dorsal.
A artéria ulnar, na maioria das vezes mais calibrosa que a radial, acompanha o nervo ul-nar no terço distal do antebraço, situando-se medialmente em relação a ele. Passa junta-mente com este pelo canal de Guyon, onde, em virtude de sua situação superficial, é vul-nerável a traumatismos repetidos, que podem causar trombose arterial. Distalmente a esse canal divide-se em ramo superficial, ou prin-cipal, e profundo, ou secundário.
Artéria radial é quase uma continuação direta distal da artéria braquial..Na superfície volar a artéria radial divide-se, ao nível do pu-nho, em um ramo superficial ou secundário, e um ramo profundo ou principal. O ramo se-cundário da artéria radial une-se com o ramo
Fig.38 – Peça anatômica mostrando os canais de Guyon e do carpo – (1) Ligamento volar do carpo (espessamento da fáscia antebraquial); (2) Retináculo dos flexores; (a) Nervo mediano; (b) Nervo ulnar, que,
distalmente ao canal de Guyon, divide-se em ramo superficial, ou principal, e profundo, ou secundário;
(c) Artéria ulnar
Fig.39 - Peça anatômica mostrando a formação da rede ou arco arterial carpal dorsal. Artéria radil (a) dando ramo para formar a rede carpal dorsal (b).
Arté-rias metacárpicas dorsais (c).
Fig.40 - O ramo superficial (ou secundário) da artéria radial (3) une-se ao ramo principal da artéria ulnar (1) para formar o arco arterial palmar superficial (5). Os demais vasos indicados são as artérias metacarpia-nas palmares (6) e (7), as artérias digitais (8), a artéria
principal da artéria ulnar para formar o arco arterial palmar superficial, este arco de convexidade dorsal se localiza distalmente à borda inferior do retinácu-lo dos flexores. O ramo profundo da artéria radial cruza a tabaqueira anatômica, penetra entre os dois feixes de origem do primeiro músculo interósseo dorsal, nas bases do primeiro e segundo metacarpia-nos, atingindo a região palmar onde se une ao ramo profundo da artéria ulnar, formando o arco arterial palmar profundo. Esses arcos dão origem às artérias metacarpianas palmares que, ao nível da comissura interdigital, se dividem (distalmente à divisão dos nervos) em ramos para os lados adjacentes dos de-dos vizinhos. Na face palmar de-dos dede-dos situam-se
lateralmente ao nervo digital correspondente. O arco arterial palmar superficial é a prin-cipal fonte de nutrição dos dedos médio, anular, mínimo e metade ulnar do indicador, podendo inclusive suprir o lado radial deste. O arco arterial palmar profundo é a principal fonte de irrigação do polegar através da “arté-ria principal do polegar” e metade radial do indicador.
Variações anatômicas no suprimento san-güíneo dos dedos, assim como na formação dos arcos, ocorrem com grande freqüência,
Fig.41 – O arco arterial palmar superficial (a) formado pelo ramo superficial da artéria ulnar (b) e pela artéria mediana que nesta peça estava substituindo a artéria radial (ausente). Ramo profundo da a. ulnar (c). N. mediano (d)
Fig.42 - artérias metacarpianas palmares que, ao nível da comissura interdigital, se dividem (distalmente à divisão dos nervos) em ramos para os lados adjacentes dos dedos
vizinhos (artérias digitais). Na face palmar dos dedos situam-se lateralmente ao nervo digital correspondente
podendo mesmo estes estar incompletos. A drenagem venosa do membro superior é realizada por dois sistemas. O profundo, de menor importância no retorno venoso, é representado pelas veias que acompanham as artérias, geralmente na proporção de duas veias para cada artéria, exceto nas artérias di-gitais, e de menor calibre do que elas. O sis-tema venoso superficial é mais abundante e é o maior responsável pela drenagem venosa da mão. É importante salientar que todo o siste-ma de drenagem venosa e linfática do dorso dos dedos passa pelo espaço entre as cabeças dos metacarpianos.
Fig.43 - Corte transversal ao nível da cabeça dos meta-carpianos mostrando os ramos (a) dos arcos venosos dorsais que chegam ao dorso da mão passando pelo vale
entre a cabeça dos metacarpianos (b)
Fig44 - Preparação para o estudo das veias dorsais, com injeção de látex prévia à dissecção. A drenagem venosa da mão é preferencialmente dorsal. As veias oriundas dos
dedos drenam para um arco venoso (a) existente na base de cada dedo. Desses arcos originam-se as veias comis-surais (b), que alcançam o dorso da mão passando pelo
