Caso clínico:
cólicas do lactente
Dr. Tadeu Fernando Fernandes |
CRM-SP 46.876 – RQE: 55.494Caso clínico:
cólicas do lactente
Dr. Tadeu Fernando Fernandes |
CRM-SP 46.876 – RQE: 55.494
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Pós-Graduado em Nutrologia Pediátrica pela Boston University School of Medicine. Membro da American Academy of Pediatrics (AAP). Secretário do Departamento de Pediatria Ambulatorial da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP).
INTRODUÇÃO
Cólicas ou choro persistente de origem não determinada no lactente são queixas frequentes no dia a dia do pedia-tra.1 Apesar de transitória e benigna, a cólica do lactente
gera situações familiares de estresse e ansiedade, levan-do a distúrbios sociais, psicológicos e físicos, e pode ser associada à excessiva utilização dos serviços de saúde.1
As múltiplas alternativas terapêuticas e os frequen-tes casos de intoxicação pelo uso indiscriminado de medicamentos para este sintoma merecem destaque. Um estudo de vigilância realizado no Brasil, mostra que 70% dos lactentes com até 3 meses de idade consomem medicamentos excessivamente, seja sob orientação médica ou por iniciativa materna.2
Vários estudos clínicos realizados nas últimas décadas mostram que o uso de chás, nos primeiros meses de vida, está associado a maior incidência de desmame preco-ce, desnutrição e, principalmente, quadros diarreicos. Questionários, aplicados a mães que utilizam essa práti-ca, comprovam que o principal motivo para uso do chá é a tentativa de aliviar as cólicas do lactente.3
A seguir, apresentamos um caso clínico cuja conclusão abordará uma breve e atualizada revisão do polêmi-co tema “cólicas do lactente”, que é subestimado por muitos, mas extremamente importante para a saúde da criança, para a harmonia familiar e, principalmente, para o início de uma relação médico-família-paciente segura e confiante.
CASO CLÍNICO
Paciente F.C.F., sexo feminino, atualmente com 6 semanas de vida. Nasceu de parto cesariana, primigesta (G1P1A0), com Apgar 8-9 e Capurro de 38 semanas, adequado para idade gestacional (AIG), pesando 2.650 g e estatura
de 46 cm, sem intercorrências. Permaneceu 48 horas em alojamento conjunto, teve alta pesando 2.385 g e perda de 10% do peso de nascimento.
Desde o nascimento, F.C.F. teve dificuldade em aboca-nhar o seio materno e sugar. Na alta hospitalar, a mãe foi orientada e estimulada a persistir no aleitamento ma-terno, além de agendar uma consulta com o pediatra de sua preferência após 48-72 horas, para consulta de puericultura e avaliar o ganho de peso da bebê. Atendida no sétimo dia de vida, F.C.F apresentou ga-nhar apenas 15 g de peso desde a alta da materni-dade (no dia da consulta pesava 2.400 g). O pedia-tra, novamente, orientou sobre as técnicas de pega e sucção, reforçando a importância do aleitamento materno. Entretanto, a mãe pôs-se a chorar, e o pai e a avó, presentes na consulta, solicitaram prescrição de fórmula infantil para “complementar” o leite mater-no e “ajudar” a mãe, que estava muito estressada, sem dormir e alimentando-se mal devido à extrema preocupação com a primeira filha.
Diante dessa situação, frequente no dia a dia pediá-trico, após muita relutância e tentativas de estímulo ao aleitamento materno exclusivo, o pediatra prescreveu uma fórmula infantil de partida composta por proteí-nas intactas (Fórmula A1).
No retorno para controle de peso, após uma semana, F.C.F. estava em aleitamento misto e ganhava uma média de 30 g por dia, o que resultou em peso de 2.610 g na consulta com 15 dias de vida. Manteve--se orientação alimentar e foi agendado retorno entre duas e três semanas.
F.C.F, com 6 semanas de vida, retorna para nova con-sulta pesando 3.450 g (ganho de 28 g por dia nos últimos 30 dias) – estava desmamada e em 100% de uso da fórmula infantil. Entretanto, as principais
quei-xas mudaram para as crises de choro e irritabilida-de, que deixavam a bebê inconsolável. Geralmente, ocorriam à noite e não eram diárias, mas frequentes durante a semana. Às vezes, as crises eram rápidas, às vezes duravam horas.
Foi relatado que, nas últimas três semanas, as crises ha-viam piorado e ocorriam em dias alternados. Mamar não resolvia, nem deitar a bebê de bruços no colo; a mãe, por indicação da avó, oferecia chá de erva--doce (sic) com um pouquinho de açúcar, que resolvia o choro, porém por pouco tempo. Às vezes, ela regurgi-tava um pouco do leite, ainda líquido, não coagulado e, atualmente, toma 150 ml em cada mamada. Relataram, também, que a bebê já havia passado uma madrugada no Pronto Socorro, com uma crise de choro intenso. Na ocasião, o pediatra prescreveu paraceta-mol, troca da (Fórmula A1) para (Fórmula B1), também de proteína intacta, mas com maior quantidade de pro-bióticos, devido a queixa de “constipação intestinal”, intervalo de três a quatro dias para evacuar.
Além disso, a paciente também passou no consultó-rio de um pediatra indicado pela avó que, com a queixa de choro e regurgitação ocasional, levantou a hipótese de refluxo gastroesofágico e, novamente, trocou a fórmula para uma Fórmula AR, além de pres-crever um procinético (domperidona) e um antagonista do receptor H2 (ranitidina).
DISCUSSÃO TEÓRICO-PRÁTICA
Definição e epidemiologia
A definição clínica para cólica do lactente mais acei-ta na literatura é a de Wessel, que descreve essa síndrome como paroxismos de irritabilidade, agitação ou choro, durante pelo menos três horas por dia, por mais de três dias na semana, em pelo menos três se-manas, em crianças saudáveis.4
Recentemente, os critérios ROMA IV ampliaram os tem-pos dos critérios protem-postos por Wessel, modificando -os: duração de três horas ou mais por dia, ocorrendo de três a sete dias por semana em crianças menores de 5 meses de idade.5
O lactente chora de forma inconsolável, geralmente ao anoitecer, sem uma causa identificável e com exa-me físico normal.4 Esse problema usualmente surge na
segunda semana de vida, intensifica-se entre a quarta e a sexta semana e gradativamente alivia, desapare-cendo até o terceiro mês.4
Critérios de Wessel modificados para cólicas do lactente ou “regra dos três” 4
♦ Paroxismos de irritabilidade, agitação e choro. ♦ Geralmente ao anoitecer.
♦ Durante, pelo menos, três horas por dia.
♦ Mais de três dias na semana, por pelo menos uma semana.
♦ Desaparecimento aos 3 meses de idade.
A última publicação do ROMA IV que define cólicas do lactente, propõe para o diagnóstico clínico a inclu-são de todos os seguintes itens:6
♦ Crianças menores de 5 meses de idade saudáveis, sem falhas no crescimento e que desenvolvem cri-ses recorrentes e prolongadas de choro, agitação e irritabilidade, sem causas óbvias.
♦ Crises que duram três ou mais horas por dia, du-rante três ou mais dias na semana.
Observa-se que o ROMA IV apenas prolongou a idade de menores de 3 meses para menores de 5 meses. A cólica do lactente é uma condição transitória, sem riscos de mortalidade, e que não interfere no cresci-mento da criança. Entretanto, além de ser situação extremamente estressante para a família e para o pediatra, pode alterar o desenvolvimento pelo refle-xo negativo na interação da criança com os pais e, ainda, deixar sequelas emocionais, levando ao surgi-mento de transtornos somáticos no lactente.7
Estudos prospectivos têm demonstrado que a cólica produz sensação de incompetência nos pais, discór-dia entre o casal e aumenta o risco de abuso e violên-cia doméstica.7,8
As clássicas cólicas do lactente se destacam em pre-valência e variam de 10% a 30% em todo mundo;1 só
nos Estados Unidos, segundo o ROMA IV, o predomí-nio é por volta de 20%.4
Alguns estudos mostram incidência maior quando a criança é o primeiro filho, outros confirmam que a pre-valência aumenta no segundo filho, caso tenha ocorri-do no primeiro.1,9 Já quanto ao sexo da criança, não
existe diferença estatisticamente significativa, porém destaca-se um fato interessante: o atraso no tempo de aparecimento das cólicas nos prematuros.1,9
O risco de cólicas no lactente é de 1,86 vez (inter-valo de confiança [IC] 95% 1,25-2,77) maior entre as crianças desmamadas, quando comparadas com aquelas em aleitamento materno exclusivo.1 Por sua
vez, crianças nascidas de parto cesariana apresentam risco maior de cólicas do lactente, 1,55 vez (IC 95% 1,04-2,32) que as nascidas de parto normal,1 e o
risco é inversamente proporcional ao grau de escola-ridade da mãe e idade do pai.1,9
Fisiopatologia
A literatura atual sugere vários mecanismos, como proble-mas comportamentais, reações alérgicas ou de hipersensi-bilidade, imaturidade ou dismotilidade da função intestinal e, mais recentemente, alterações na sequência da coloniza-ção e na composicoloniza-ção da microbiota intestinal.10,11
Essas alterações na composição da microbiota podem es-tar relacionadas a alterações da motilidade intestinal, as-sim como na produção de gases, que provocaria a cólica e o comportamento característico no lactente.10,11
Estudos recentes mostram que a microbiota de crian-ças com cólica apresenta menor quantidade do gênero Lactobacillus e maior quantidade de bactérias gram--negativas, o que se associa a maiores níveis de calpro-tectina e pode indicar processo inflamatório.10,11
Savino e colaboradores mostraram que bebês com có-licas apresentam menor diversidade e estabilidade mi-crobiana do que os bebês controle nas primeiras sema-nas de vida.11 Essa prematura “disbiose intestinal” gera
menor quantidade de ácidos graxos de cadeia curta, principalmente butirato e propionato, que são respon-sáveis pela harmonia da motilidade intestinal, além de alterar a boa comunicação no eixo cérebro-intestino.12
A deficiência transitória e fisiológica de enzimas digestivas – entre elas a lactase – promove maior oferta de lactose não digerida ao intestino grosso, servindo de substrato para o crescimento de bactérias produtoras de gases.13
Existem numerosos estudos envolvendo a etiologia das cólicas no lactente, e as causas podem ser considera-das isoladamente. Entretanto, a compreensão holística do problema deve ser prioritária, bem como a semân-tica do termo “cólica”. Deve-se lembrar que a cólica idiopática do lactente é um diagnóstico de exclusão, utilizado para explicar o choro súbito, prolongado e recorrente em crianças clinicamente saudáveis.
TERAPÊUTICA
Objetivos do Tratamento
O pediatra precisa mostrar aos pais que conhece o problema. Para tanto, deve explicar detalhadamente
o caráter benigno e transitório das cólicas do lactente, apresentando a “regra dos três” e, principalmente, deixando claro os riscos do exagero da medicaliza-ção para esse sintoma, assim como a sua inequidade.
Intervenção Nutricional
Uma metanálise, realizada pelo Child Heath Institute, da Universidade de Washington, fez um levantamento bibliográfico de dez anos utilizando a palavra-chave infants colic. Cinquenta artigos foram para a primeira análise, entretanto, somente 22 estudos clínicos preen-cheram os critérios de seleção, e destes, oito estudos de intervenção dietética mostraram que essa é uma boa alternativa para as cólicas do lactente.14
Os resultados remetem a quatro interessantes análises:1,14
I. Quando se optar por uma intervenção dietética de tro-ca de leite, e não se observarem resultados satisfató-rios na primeira semana, deve-se evitar custos e riscos desnecessários com a troca, retome a investigação. II. A exclusão do leite de vaca da dieta materna, nos
casos em que as crianças estão em aleitamento materno exclusivo, leva a uma diferença estatísti-ca signifiestatísti-cativa na redução das cóliestatísti-cas, quando comparada ao grupo controle.
III. Um subgrupo de mães, em aleitamento materno ex-clusivo, cujos bebês apresentavam doenças ató-picas, como eczema, rinite e asma, submetido a dieta de exclusão do leite de vaca, obteve bene-fício maior na redução das cólicas do lactente. IV. Quando as crianças estavam em uso de fórmula
infantil, a troca para fórmulas parcialmente hidro-lisadas, com baixos teores de lactose, resultou em significativa redução das cólicas.
Um estudo de intervenção nutricional incluiu 159 be-bês com irritabilidade e choro, que se enquadraram nos critérios de Wessel modificados para cólicas do lactente. Nesse estudo,15 dois grupos foram alocados,
sendo que ao primeiro grupo (G1) foi prescrito fórmula da proteína isolada de soja (n = 82) para zerar o viés de alergia a proteína do leite de vaca (APLV) e intole-rância a lactose. Por sua vez, ao segundo grupo (G2) foi prescrito uma fórmula de proteína do leite de vaca parcialmente hidrolisada com baixos teores de lactose (20% de lactose) (n = 77). Esse foi um estudo multi-cêntrico, duplo-cego, randomizado, paralelo e pros-pectivo, de 28 dias de alimentação, e nas primeiras 24 horas os resultados mostraram:15
♦ Redução em 31% da irritabilidade; ♦ Redução em 22% do excesso de gases.
Outro estudo utilizou a fórmula de proteína do leite de vaca parcialmente hidrolisada com 38% de lactose, e nesse a melhora foi somente após 14 dias de interven-ção, com 69% de redução da constipação intestinal e 76% de melhora nas cólicas, o que mostra que a porcen-tagem de lactose é relevante no resultado do estudo.16
A utilização de cepas probióticas na cólica do lactente também é considerada uma intervenção nutricional, visto que eles são classificados como alimentos funcionais. Essa estratégia já é utilizada há algum tempo, como demons-traram vários estudos reunidos em uma revisão sistemáti-ca de 2018, e conclui que a utilização do Lactobacillus reuteri promove melhora dos sintomas de cólica em bebês com aleitamento materno exclusivo.17
Uma recente metanálise publicada no Pediatrics, em 2018, concluiu que o Lactobacillus reuteri é efetivo e pode ser recomendado para cólicas em lactentes em aleitamento materno. Entretanto, em lactentes que con-somem fórmula infantil recomenda-se mais estudos.18
Intervenção Comportamental
Um estudo deixou claro que a intervenção compor-tamental também é eficaz nos casos de crise. Nesse estudo, um grupo de pais foi orientado e treinado so-bre como conduzir uma crise de cólicas do lactente: aconchegar os bebês para junto do corpo materno e intercalar exercícios de massagem no abdômen e na região dorsal com movimentos com as pernas, “tipo pedalar uma bicicleta”.1,19
O grupo orientado teve uma redução no tempo de choro de 2,67 horas (IC 95% 1,83-3,51) contra o
grupo controle sem nenhuma orientação, no qual hou-ve uma redução de 0,17 horas.1,19
A redução de estímulos ao lactente, como chacoa-lhar, ninar, cantar e barulhos do ambiente, diminuiu em 93% a frequência e a intensidade do choro, contra 50% do grupo controle.1,20
O uso de snugli, conhecido no Brasil como “canguru”, reduziu, em média, três minutos o tempo de choro em uma crise de cólica, que dura em média três horas.1,21
Intervenção Medicamentosa
A simeticona é um óleo inerte que atua no estômago e no intestino, diminuindo a tensão superficial dos líquidos digestivos, levando ao rompimento das bolhas, à dificuldade de formação dessas, ou à formação de bolhas maiores que serão facilmente expelidas. As bo-lhas dos gases são as responsáveis pela dor abdominal e pela flatulência, e a sua eliminação resulta no alívio dos sintomas associados a retenção dos gases.22
A simeticona atua localmente, o que significa que ela não é absorvida, fato que traz segurança ao uso do produto.22
No que diz respeito à eficácia da simeticona na redu-ção das bolhas de ar intraluminais, todos os estudos avaliados demonstraram o benefício do medicamento na redução da quantidade de bolhas de ar presente ao exame quando comparada ao controle.22
Um estudo avaliou o uso da simeticona gotas na re-dução dos sintomas da cólica e os dados mostram que houve uma redução de 78% após um dia de tratamento, e de 86% após sete dias.23
CONCLUSÃO
O pediatra lida com casos de cólicas do lactente no dia a dia e, novamente, a empatia, a confiança e uma boa relação médico-paciente são fundamentais para conduzir essa queixa frequente – que é benigna, transitória e autolimitada, mas que causa tantos transtornos.
Na falta do aleitamento materno exclusivo, as novas fórmulas com proteínas parcialmente hidrolisadas e menores teores de lactose podem ser consideradas como alternativa, e nos casos de aleitamento materno exclusiva, a exclusão do leite de vaca da dieta materna, probióticos específicos e intervenção comportamental mostram bons resultados. Nesses casos, exames são desnecessários e a prescrição de medicamentos se limita aos antiflatulentos.
No caso clínico apresentado, F.C.F. evoluiu bem com a orientação comportamental explicada a mãe, respondeu bem a troca do leite para uma fórmula láctea parcialmente hidrolisada, com lactose a 20%, e uso eventual da simeticona, quando a distensão abdominal estivesse visível e incomodando. Houve redução da irritabilidade e do choro, além de melhora do hábito intestinal e de continuar com o excelente ganho pondero estatural.
Quando completou 3 meses de idade, a paciente retornou à fórmula infantil polimérica com proteínas integrais e evoluiu muito bem.
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