Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Tratamento da forma ativa da doença de Legg-Calvé-Perthes pela artrodiástase*
JOSÉ B. VOLPON, RONALDO SILVEIRA LIMA, ANTONIO CARLOS SHIMANO
INTRODUÇÃO
Considerando-se, de maneira global, as doenças ortopédicas da criança ou adolescente, o quadril é das regiões mais acometidas por lesões de natureza múltipla como traumática, infecciosa, metabólica, displásica, congênita, ou mesmo de etiologia desconhecida. Apesar do grande número de patologias de base, muitas vezes as seqüelas que se desenvolvem têm características comuns, seja por agressão à cabeça do fêmur, seja por agressão ao acetábulo, ou ambas. Assim, o tratamento é voltado, freqüentemente, à seqüela quando esta foi inevitável, geralmente levando à ancilose, contraturas viciosas, incongruência articular, encurtamentos, independentemente da causa que a provocou. Algumas das patologias do quadril do indivíduo em desenvolvimento, além de muito freqüentes, representam um desafio pelo seu poder lesivo e pelo intrigante fato de terem causa completamente desconhecida. A artrite séptica e a doença de Legg-Calvé-Perthes são o melhor exemplo dessa situação.
Em 1993, o ortopedista norte-americano Dror Paley*, em conferência no Brasil, apresentou cinco casos de doença de Legg-Calvé-Perthes, já tratados por outros métodos, com grande achatamento da cabeça femoral, mas ainda não ossificada, em que ele aplicou um fixador externo do tipo De-Bastiani, com fios proximais ancorados no osso ilíaco e fios distais no fêmur. Com essa montagem, aplicou diástase entre os extremos do fixador, fazendo com que houvesse alívio da pressão no quadril. Como conseqüência, rapidamente, as cabeças femorais se reossificaram, embora já deformadas.
Essa idéia pareceu-nos muito atraente e vimos a possibilidade de aplicá-la aos casos de doença de Legg-Calvé-Per-thes em atividade e, também, às outras condições do quadril em que houvesse ancilose ou posição viciosa, como, aliás, já fora feito para outras articulações, principalmente o cotovelo(4,15,27).
Isso serviu de motivação a este trabalho, cujos objetivos foram desenvolver um modelo de fixador externo específico para o quadril da criança, capaz de aplicar diástase na articulação coxofemoral e analisar os resultados preliminares em termos de método de tratamento para a doença de Legg-Cal-vé-Perthes.
MATERIAL E MÉTODOS
Aparelho de artrodiástase – Foi confeccionado um fixador externo dimensionado para o quadril da criança com a particularidade de aplicar diástase na articulação.
O desenvolvimento foi a partir de um protótipo e, basicamente, o fixador tinha duas hastes articuladas por um rolamento que permitia movimentação de 40º entre ambas, com controle opcional do grau de flexão. Além disso, entre esses dois eixos foi interposto um segmento distrator, de modo que uma peça pudesse girar em relação à outra,
aproximando ou afastando as extremidades do aparelho, conforme o sentido do giro. Nas extremidades do aparelho foram acopladas plataformas para inserção de pinos de Schanz.
Aplicação clínica do artrodistrator – Para a execução clínica da investigação, o plano de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Normas Éticas e Regulamentares do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.
Foram selecionados pacientes com patologia do quadril tratados no Ambulatório de Ortopedia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, mas este relato inclui apenas os portadores de doença de Legg-Calvé-Perthes que se enquadravam nas seguintes condições: a) presença de quadril sensível, com defesa à movimentação passiva, às vezes doloroso, e com restrição de movimentos, particularmente das rotações e abdução, freqüentemente com contratura em adução; b) acometimento radiográfico de pelo menos 50% do núcleo cefálico do fêmur (grupo “B” na classificação de Salter & Thompson(22)); c) doença na fase de necrose ou início da fase de reossificação(28); d) presença de subluxação lateral, definida segundo critérios de Dickens & Menelaus(5), que consideram o quadril subluxado quando, na radiografia em incidência ântero-posterior da pelve, a borda da epífise óssea está lateral à margem do acetábulo; e) idade superior a 4 anos e inferior a 13 anos e acometimento unilateral da doença, na fase ativa. As características desses pacientes estão apresentadas na tabela 1.
Uma vez selecionados os pacientes do ponto de vista da patologia, estado clínico da articulação e da radiologia, fo-ram excluídos aqueles excessivamente obesos ou que tinham alguma dificuldade que impedisse o comparecimento freqüente para avaliação médica.
Instalação do fixador externo – Para a instalação do aparelho de artrodiástase o paciente foi colocado em decúbito dorsal e o membro inferior protegido, de modo a poder ser mobilizado sob o intensificador de imagens.
O quadril foi abduzido em 30º e verificada a centralização da cabeça femoral. Em alguns casos foi realizada a artrografia. Primeiro, posicionava-se externamente o aparelho de modo que sua dobradiça coincidisse com o centro de movimento do quadril (centro da
cabeça femoral). O aparelho era temporariamente fixado por um pino de Steinmann de 5mm introduzido através de um canal na haste do fixador, até o fêmur. Isto assegurava o correto posicionamento do aparelho nos passos seguintes.
Em seguida, a haste distal do fixador era fixada no fêmur com dois pinos de Schanz de 5mm de calibre. Três pinos de Schanz de mesmo calibre eram passados pelo segmento proximal e introduzidos na região supra-acetabular do osso ilíaco (nos primeiros casos os fios eram colocados mais próximos da crísta ilíaca). O fio de fixação temporária era removido, os parafusos e porcas, apertados e a movimentação pas-siva do membro, testada.
O aparelho era bloqueado em extensão máxima e o fuso distrator, girado, de modo a afastar as extremidades do aparelho e, conseqüentemente, provocar diástase no quadril. Em seguida, a articulação do aparelho era liberada, permitindo flexão aproximada de 10º a 15º.
Enquanto internado, o paciente foi estimulado a sair do leito e a deambular com andador ou muletas de apoio axilar, sob orientação de fisioterapeuta.
No seguimento ambulatorial foram registradas queixas, avaliada a marcha, verificadas as condições dos pinos e realizado curativo. Foi acrescentada, gradualmente, diástase coxofemoral, até atingir o limite permitido pelo fuso distrator do aparelho (25mm no fuso distrator).
A retirada do fixador externo foi programada para quando houvesse reossificação em torno de 50% da área necrótica da epífise femoral, principalmente na área do pilar lateral(9,26).
Em todos os casos o aparelho foi, também, programado para ser retirado na vigência de alguma complicação importante ou se não evidenciasse benefício para o paciente, sen-do mudado para o tratamento convencional para o caso em questão.
Avaliação radiográfica – As radiografias foram examinadas atentando-se para sinais de reossificação, principal-mente do pilar lateral. A esfericidade da cabeça foi avaliada pelos círculos concêntricos de Mose(16) e a contenção da cabeça femoral, pelo ângulo centro-borda de Wiberg(30).
A subluxação lateral da cabeça femoral foi avaliada pelo índice de extrusão acetabular de Green et al.(8), que estabeleceram haver subluxação quando, ao traçar-se linha vertical tangente à borda acetabular, e outra também vertical tangente ao contorno lateral da epífise analisada e dividir a distância existente entre estas duas linhas pelo comprimento da placa epifisária do quadril contralateral normal, for obtido quociente superior a 0,20, ou seja, deslocamento lateral superior a 20% da epífise.
Na análise radiográfica final, o resultado do tratamento de todos os pacientes com doença de Legg-Calvé-Perthes foi realizado pelo Sistema de Avaliação da Sociedade Norte-americana de Ortopedia Pediátrica(14).
Grupo-controle – O grupo-controle foi constituído de população semelhante de pacientes portadores da doença de Legg-Calvé-Perthes, com tratamento já terminado, e que haviam sido submetidos à osteotomia do osso ilíaco, do tipo Salter(20). A indicação de cirurgia, nesses casos, no passado, fora a mesma do uso do artrodistrator.
Esse grupo foi formado por 35 pacientes (30 masculinos, 5 femininos, num total de 37 quadris tratados), com idade média de 6 anos e 10 meses, quando da cirurgia. Esses pacientes foram tratados entre 1981 e 1993, com seguimento médio de 7 anos e 11 meses.
A análise das radiografias seguiu os mesmos critérios utilizados para o grupo do artrodistrator.
Análise estatística – Os resultados com o método de Mose obtidos na população de pacientes com a doença de Legg-Calvé-Perthes tratados pela artrodiástase e pela osteotomia de Salter foram avaliados pelo teste do qui-quadrado.
Os resultados obtidos, nas duas populações, para os valores do ângulo de Wiberg e para os valores do índice de extrusão epifisária foram avaliados pelo teste t de Student não pareado. Foi fixado o nível de significância de 5% para rejeição da hipótese de nulidade. RESULTADOS
Doze crianças foram incluídas na avaliação. As tabelas 2 e 3 apresentam os resultados obtidos nos grupos tratados pela artrodiástase e pela osteotomia de Salter, respectivamente, e a figura 1 ilustra a evolução típica de um caso.
Pela avaliação de Mose não houve diferença significativa entre os dois grupos (p = 0,6271).
O ângulo de Wiberg apresentou média aritmética de 21,36 (mediana = 21; DP = 9,5) no grupo tratado e 29,91 (mediana = 11,07; DP = 11) no grupo-controle, sendo esta diferença significativa (p = 0,025).
A avaliação pelo índice de extrusão mostrou que os resultados entre os dois grupos não foi significante (p = 0,144).
No grupo com artrodistrator a revascularização iniciouse, em média, três meses e meio após (mediana = 2 meses e meio; DP = 1,2), enquanto no grupo-controle a média do início da revascularização foi de sete meses (mediana = 7 meses; DP = 3,7).
As tabelas 4 e 5 apresentam os resultados de tratamento avaliados pelo sistema da Sociedade Norte-americana de Ortopedia Pediátrica, para os dois grupos.
Outras observações
1) Durante o uso do aparelho artrodistrator, a maioria dos pacientes não foi capaz de realizar movimentos do quadril.
2) Alguns pacientes desenvolveram atitude em adução fixa do quadril, enquanto em uso do aparelho artrodistrator.
3) Todos os pacientes foram capazes de deambular, enquanto com o artrodistrator.
4) O processo de reossificação do núcleo epifisário ini-ciou-se, mais freqüentemente, na região do pilar lateral e ocorreu mais tardiamente na região central do núcleo.
5) Em sete pacientes houve revascularização com reossificação direta do núcleo de ossificação, sem apresentar aspecto de fragmentação.
DISCUSSÃO
Esta investigação apresentou o desenvolvimento de um fixador externo destinado e dimensionado para o quadril da criança e com a finalidade de realizar contenção funcional e diástase da articulação, bem como possibilitar a deambulação. Além disso avaliou, preliminarmente, os efeitos da aplicação do fixador como tratamento da doença de Legg-Cal-vé-Perthes.
Foi nossa pretensão avaliar uma nova alternativa de tratamento e tivemos a preocupação em manter uma seleção rígida dos casos, de acordo com protocolo de tratamento já em uso no Ambulatório de Ortopedia Pediátrica do Hospital das Clínicas, desde 1980. Basicamente, são tratados os quadris com necrose de pelo menos 50% da cabeça femoral, nas fases de necrose ou revascularização, subluxados, com restrição de movimentos, em pacientes acima de quatro anos de idade. Essa padronização de conduta permitiu que fossem usados os pacientes antigos como grupo-controle, pois a indicação de tratamento fora a mesma, com diferença apenas no tipo de tratamento (osteotomia de Salter).
Outra dificuldade que tivemos foi quando e como avaliar os resultados de tratamento. A situação ideal seria aguardar toda a reossificação e remodelação do núcleo, o que levaria em torno de quatro anos(26). Entretanto, conceitos mais recentes de Herring et al.(9) mostraram que a preservação ou reossificação do pilar lateral exerce efeito protetor contra a deformação adicional do núcleo. Assim, interrompemos o tratamento quando havia reossificação de grande parte da cabeça femoral, principalmente atingindo o pilar lateral ou alguma complicação do método. Fato interessante foi que, geralmente, a ossificação iniciou-se, mais freqüentemente, pelo pilar lateral. Isso pode estar relacionado com o padrão de vascularização do núcleo(3).
Uma questão que se apresentou na época do planejamento do trabalho foi como avaliar os resultados. Da pesquisa na literatura selecionamos as medidas do ângulo centro-borda, da esfericidade do núcleo e do encaixe da cabeça no acetábulo, pois são as mais empregadas e refletem a congruência do acetábulo e a cobertura cefálica. O método de Stulberg et (24) parece-nos o mais adequado, mas implica a reossificação completa da cabeça para sua aplicação.
É consenso que um quadril congruente e bem coberto tem os pré-requisitos para funcionar normalmente, mas a pergunta que se faz é: até que grau de alteração desses parâmetros haverá comprometimento do quadril a longo prazo? Ou, em outras palavras: o que é um resultado “bom” ou “ruim”? Não há consenso na literatura(7,19,23,25). Decidimos adotar os critérios da Sociedade Norte-americana de Ortopedia Pediátri-(14). Esta opção permitiu-nos comparar nossos resultados com o artrodistrator com outro grupo tratado com uma técnica clássica. Isto pareceu-nos mais correto do que comparar o quadril afetado com o não afetado do mesmo paciente.
O estudo de Stulberg et al.(24) enfatiza que a falta de esfericidade da cabeça femoral, como determinada, por exemplo, pelo método de Mose(16), não estabelece previsão absolutamente confiável e acurada do desenvolvimento de osteoartrose sintomática, a longo prazo, em quadril acometido pela doença de Legg-Calvé-Perthes. Haja vista que pacientes analisados por esses autores, classificados como pertencentes aos grupos III e IV de sua classificação, apresentando, portanto, graus variáveis de deformidade da
cabeça femoral, não desenvolvem quadro de osteoartrose tardia na avaliação a longo prazo realizada.
O tratamento atual da doença de Legg-Calvé-Perthes procura atuar mecanicamente no quadril no sentido de protegêlo de deformidades pela contenção; este princípio já está bem estabelecido(10,12,18). Há muitos anos tem-se tentado desenvolver um método capaz de abreviar a duração e melhorar o prognóstico da doença de Legg-Calvé-Perthes. Em 1934, Fergusson & Howarth(6) sugeriram um procedimento consistindo na realização de pequena abertura na face anterior do colo femoral, através da qual eram feitas perfurações na epífise femoral proximal. Camargo et al.(2) propuseram uma comunicação do colo com o núcleo pela abertura de um canal com uma trefina. Outros autores(1,11,17) clamam que a realização de osteotomia no ilíaco ou no terço proximal do fêmur teria, também, efeito benéfico sobre a revascularização.
Em nossa opinião, qualquer método de tratamento da doença de Legg-Calvé-Perthes, para representar algum avanço, deve, além de impedir a deformidade no quadril, abreviar o tempo de duração da doença. Ou seja, não interferir somente no processo mecânico, mas no biológico. Este foi o aspecto que mais nos atraiu na aplicação de artrodiástase do quadril.
Nossos resultados mostram que, embora houvesse várias complicações com o uso do distrator em si, houve efeito benéfico com a aplicação do método. Apesar da casuística pequena, a artrodiástase apresentou resultados equivalentes aos da osteotomia de Salter, com a diferença de acelerar a revascularização para, aproximadamente, metade do tempo. Outra característica que nos chamou a atenção é que no processo de reossificação, em muitos casos, não havia fragmentação do núcleo, com passagem direta e mais rápida da fase de necrose para a ossificação. Isso sugere que a fragmentação do núcleo possa estar relacionada com causas mecânicas que determinam agressões adicionais e dificultam a revascularização, pois estudos anatomopatológicos mostraram que um dos aspectos marcantes das formas graves de Legg-Calvé-Perthes é o colapso das trabéculas(13). É lógico supor que esse colapso possa lesar os vasos neoformados, conforme sugeriram Thompson & Salter(26), dando origem a novo quadro isquêmico. A artrodiástase protegeria esses vasos.
Nos parâmetros analisados, o ângulo de Wiberg foi significativamente maior no grupo de osteotomia de Salter. Isso é compreensível, pois a osteotomia do ilíaco por essa técnica implica deslocar o fragmento para lateral e anterior. Mesmo assim, a avaliação clínico-radiológica global dos resultados foi igual para ambos os grupos.
Finalizando, consideramos nossos resultados ainda preliminares, embora promissores. Muitas das complicações aqui encontradas advêm da inexperiência, tanto com o aparelho como com o método de tratamento per se, e poderão ser superadas no futuro.
REFERÊNCIAS
1. Axer, A.: Subtrochanteric osteotomy in the treatment of Perthes’ dis- ease. A preliminary report. J Bone Joint Surg [Br] 47: 489-499, 1965.
2. Camargo, F.P., Godoy, R.M. & Tovo, R.: Angiography in Perthes’ dis- ease. Clin Orthop 191: 216-220, 1984.
3. Chung, S.M.K.: The arterial supply of the developing proximal end of the human femur. J Bone Joint Surg [Am] 58: 961-970, 1976.
4. Deland, J.T., Garg, A. & Walker, P.S.: Biomechanical basis for elbow hinge-distractor design. Clin Orthop 215: 303-312, 1987.
5. Dickens, D.R.V. & Menelaus, M.B.: The assessment of prognosis in Per- thes’ disease. J Bone Joint Surg [Br] 60: 189-194, 1978.
6. Fergusson, A.B. & Howarth, M.B.: Coxa plana and related conditions at the hip. J Bone Joint Surg 16: 781, 1934.
7. Gower, W.E. & Johnston, R.C.: Legg-Perthes disease. Long-term fol- low-up of thirty six patients. J Bone Joint Surg [Am] 53: 759-768, 1971.
8. Green, N.E., Beauchamp, R.D. & Griffin, P.P.: Epiphyseal extrusion as a prognostic index in Legg-Calvé-Perthes disease. J Bone Joint Surg [Am] 63: 900-905, 1981.
9. Herring, J.A., Neustadt, J.B., Williams, J.J. et al: The lateral pillar classi- fication of Legg-Calvé-Perthes disease. J Pediatr Orthop 12: 143-150, 1992.
10. Klisic, P., Blazevic, U. & Seferovic, O.: Approach to treatment of Legg- Calvé-Perthes disease. Clin Orthop 150: 54-59, 1980.
11. Laredo, J.F., Ishida, A., Kuwajima, S.S. et al: Efeito biológico da osteo- tomia de Salter sobre o curso da doença de Legg-Calvé-Perthes, nos estágios de necrose e fragmentação. Rev Bras Ortop 29: 741-744, 1994.
12. Laurent, L.E. & Poussa, M.: Intertrochanteric varus osteotomy in the treatment of Perthes’ disease. Clin Orthop 150: 73-77, 1980.
13. McKibbin, B. & Ralis, Z.: Changes found in a case of Perthes disease at necropsy: a case report. J Bone Joint Surg [Br] 56: 438-447, 1974.
14. Meehan, P.L., Angel, D. & Nelson, J.M.: The Scottish Rite abduction orthosis for the treatment of Legg-Perthes disease. A radiographic ana- lysis. J Bone Joint Surg [Am] 74: 2-12, 1992.
15. Morrey, B.F.: Post-traumatic contracture of the elbow. Operative treat- ment, including distraction arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 72: 601-618, 1990.
16. Mose, K.: Methods of measuring in Legg-Calvé-Perthes disease with special regard to the prognosis. Clin Orthop 150: 103-109, 1980.
17. Puranen, J. & Heikkinen, E.: Intertrochanteric osteotomy in the treat- ment of Perthes’ disease. Acta Orthop Scand 47: 79-88, 1976.
18. Rab, G.T.: Containment of the hip. A theoretical comparison of osteoto- mies. Clin Orthop 154: 191-196, 1981.
19. Ratliff, A.H.C.: Pseudocoxalgia. A study of late results in the adult. J Bone Joint Surg [Br] 38: 498-512, 1956.
20. Salter, R.B.: Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislo- cation and subluxation of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 43: 518, 1961.
21. Salter, R.B.: Legg-Perthes’ disease: the scientific basis for the methods of treatment and their indications. Clin Orthop 150: 8-11, 1980.
22. Salter, R.B. & Thompson, G.H.: Legg-Calvé-Perthes disease. The prog- nostic significance of the subchondral fracture and a two-group classi- fication of the femoral head involvement. J Bone Joint Surg [Am] 66: 479-489, 1984.
23. Stulberg, S.D.: “Legg-Calvé-Perthes disease: update”, in _____: The hip: Proceedings of the Sixth Open Scientific Meeting of the Hip Society, St. Louis, C.V. Mosby, 1978. p. 263-269.
24. Stulberg, S.D., Cooperman, D.R. & Wallensten, R.: The natural history of Legg-Calvé-Perthes disease. J Bone Joint Surg [Am] 63: 1095-1108, 1981.
25. Stulberg, S.D. & Salter, R.B.: The natural course of Legg-Perthes dis- ease and its relationship to degenerative arthritis of the hip. A long-term follow-up study. Orthop Trans 1: 105-106, 1977.
26. Thompson, G.H. & Salter, R.B.: Legg-Calvé-Perthes disease. Current concepts and controversies. Orthop Clin North Am 18: 617-635, 1987.
27. Volkov, M.V. & Oganesian, O.V.: Restoration of function in the knee and elbow with a hinge-distractor apparatus. J Bone Joint Surg [Am] 57: 591-600, 1975.
28. Waldenström, H.: The definite form of the coxa plana. Acta Radiol 1: 384-394, 1922. 29. Waldenström, H.: The first states of coxa plana. J Bone Joint Surg 20: 559-566, 1938. 30. Wiberg, G.: Studies on dysplastic acetabula and congenital subluxation of the hip joint. Acta Chir Scand 83: Suppl 58, 1939.
