DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRETIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio;
Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/051/12;
I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo
1. Na sequência de uma exposição subscrita por A. na qualidade de utente do Serviço Nacional de Saúde (SNS), a Entidade Reguladora da Saúde (ERS) tomou conhecimento da alegada existência de constrangimentos na realização de uma ecografia morfológica do 2.º trimestre, junto de estabelecimentos prestadores convencionados com o SNS para a prestação de cuidados de saúde de radiologia, em Viseu;
2. Alegou em concreto a utente, que encontrando-se munida de credencial para realizar tal Meio Complementar de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT), “[…] em
Viseu não existe nenhuma entidade que faça este exame e que tenha acordo
com o SNS sobre a isenção do mesmo.”.
3. Considerando o assim alegado, entendeu-se adequado alargar a investigação da ERS a um conjunto mais extenso de prestadores, de forma a melhor considerar a realidade existente na área geográfica supra indicada.
4. Após averiguações preliminares, e verificando-se a necessidade de uma investigação mais aprofundada, o Conselho Diretivo da ERS, por despacho de 17 de outubro de 2012, ordenou a abertura do processo de inquérito registado sob o n.º ERS/051/12.
I.2. Diligências probatórias
5. No âmbito da investigação desenvolvida, realizaram-se as seguintes diligências de obtenção de prova:
(i) consulta e pesquisa do Sistema de Registo dos Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS;
(ii) contactos telefónicos estabelecidos em 9 de outubro de 2012 com os prestadores à data indicados em listagem do sítio eletrónico da Administração Regional de Saúde do Centro, I.P. (ARSC) como convencionados na área de Viseu em Radiologia e habilitados para a realização de Ecografia, com o intuito de marcação de um exame de
ecografia obstétrica de 2.º trimestre para utente do SNS;
(iii) pedidos de informação, de 8 de novembro de 2012, a cinco dos seis prestadores não públicos envolvidos, constantes da referida listagem da ARSC, para efeito da sua confrontação com os resultados das diligências telefónicas da ERS;
(iv) análise das respostas dos referidos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde;
(v) pedido de informação à ARSC, de 23 de janeiro de 2013, e resposta de 6 de fevereiro de 2013;
(vi) ofício à ARSC a solicitar informação em falta, de 22 de março de 2013, com resposta rececionada em 12 de abril de 2013.
II. DOS FACTOS II.1. Da exposição da utente
6. A ERS tomou conhecimento de exposição subscrita por uma utente beneficiária do SNS, na qual foram alegados constrangimentos na realização de uma ecografia obstétrica 2.º trimestre, junto de estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde convencionados com o SNS em Radiologia, na área de Viseu. 7. A utente A., aquando da submissão da sua exposição à ERS, encontrava-se
grávida, sendo beneficiária do SNS;
8. Na sequência de consulta com o médico de família, no Centro de Saúde de Mangualde, foi emitida à utente uma credencial destinada à realização do exame complementar de diagnóstico “ecografia obstétrica de 2.º trimestre”, a realizar entre as 18 e as 22 semanas de gravidez, in casu, “[…] até 30 de agosto de
2012”;
9. Alegou a utente que muito embora se encontrasse munida de credencial para a sua realização, “[…] não existe nenhuma entidade que faça este exame e que
tenha acordo com o SNS […]” – cfr. exposição da utente, junta aos autos.
10. Tendo informado posteriormente que já realizara o referido MCDT, em entidade não convencionada com o SNS, mediante o pagamento do preço correspondente – cfr. memorando do contacto telefónico à utente, de 16 de agosto de 2012, junto aos autos.
11. Em 10 de setembro de 2012, foi solicitada à utente a prestação de informação adicional, designadamente,
“[…]
i) identificação do(s) estabelecimento(s) prestador(es) de cuidados de saúde aos quais se terá dirigido, com indicação discriminada,
a) da respetiva denominação e morada;
b) da(s) data(s) em que V. Exa. se dirigiu ou contactou tais estabelecimentos;
c) da concreta informação/resposta prestada a V. Exa., por cada um dos estabelecimentos contactados, relativamente à (im)possibilidade de realização da ecografia obstétrica 2.º trimestre através do SNS;
ii) indicação sobre se estava disponibilizada no Centro de Saúde de V. Exa., informação sobre os prestadores aos quais poderia dirigir-se para realização do exame em causa;
iii) cópia da requisição emitida pelo Médico de Família para a realização
da ecografia;” – cfr. pedido de informação da ERS à utente, de 10 de
setembro de 2012, junto aos autos.
12. Em resposta de 24 de setembro de 2012, a utente informou que aquando da
consulta no centro de saúde, terá questionado “o médico se o local onde
[realizara] a 1ª ecografia – a DIMAG – fazia este exame e […o médico] responde
que sim, dando[...] outras alternativas também, as quais não anotei, pois acredit[ou] que poderia manter o recurso ao mesmo lugar.”;
13. Contactou, assim, no dia 31 de julho de 2012, por telefone, a entidade Dimag –
Diagnóstico Médico pela Imagem, S.A., que terá aí informado que “[…] não
efetuam a ecografia morfológica.”;
14. Nesta sequência, a utente iniciou uma pesquisa “[...] pela Internet, de clínicas em
Viseu que pudessem efectuar o dito exame e ainda de acordo com o SNS”, tendo
nessa sequência contactado, também telefonicamente, diversos outros prestadores, que todavia informaram a utente da sua qualidade de entidades não convencionadas com o SNS;
15. E efetuou no mesmo dia um outro contacto telefónico para a entidade Ecografe –
Sociedade Médica, Lda., que terá informado que “[…] Fazem o exame mas
também não têm acordo com o SNS. Preço 80€”.
16. A utente contactou finalmente um prestador não convencionado com o SNS, “[…]
pois já tinha a informação prévia de que tinham uma vaga […]”, junto do qual
realizou o exame em causa.
17. No âmbito das diligências preliminarmente empreendidas para verificação do alegado, considerou-se adequado alargar a investigação da ERS, para além das entidades supra identificadas, às demais entidades do setor não público, à data identificadas em listagem da ARSC como convencionadas da área de Viseu em radiologia e habilitadas para a realização de ecografia;
18. Tendo então sido efetuada, através de contacto telefónico, uma diligência de tentativa de marcação do MCDT ecografia obstétrica de 2.º trimestre, para utente do SNS, junto de cada um dos referidos estabelecimentos prestadores convencionados – cfr. memorando dos contactos telefónicos, junto aos autos.
19. Em resultado do assim apurado em sede dos contactos telefónicos estabelecidos, concluiu-se pela necessidade de obtenção de informação adicional junto de cinco dos seis estabelecimentos prestadores privados, constantes da referida listagem da ARSC, de forma à sua confrontação com os resultados das diligências telefónicas da ERS.
II.2. As respostas dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde convencionados
II.2.1. Ecografe – Sociedade Médica, Lda.
20. A Ecografe – Sociedade Médica, Lda. (doravante, Ecografe) é um
estabelecimento prestador de cuidados de saúde com o NIPC 501583530, com
sede e instalações de saúde na rua 5 de Outubro – Edif. Casa de Saúde S.
Mateus, s/n em Viseu e registado no SRER da ERS sob o n.º 125481.
21. A Ecografe detém a qualidade de entidade convencionada com o SNS na valência de radiologia (Elementos Complementares de Diagnóstico);
22. Tal menção consta do registo deste prestador no SRER2, e é veiculada pela
ARSC no seu sítio electrónico, onde publicita que o prestador integra o elenco de
entidades convencionadas com o SNS em radiologia – “eco-dopler; ecografia e
ortopantomografia”3;
23. Na diligência telefónica realizada pela ERS, a Ecografe informou realizar as ecografias obstétricas de 2.º trimestre mediante “[…] o pagamento de 80€”, pelo que foi-lhe solicitada a seguinte informação adicional:
“[…]
1) Cópia do acordo/convenção celebrado entre essa entidade e a respetiva ARS, para a prestação de cuidados de saúde aos utentes do SNS para a valência de radiologia, no âmbito dos elementos complementares de diagnóstico;
2) Justificação completa e fundamentada da não realização de atos de ecografia morfológica de 2.º trimestre a utentes do SNS;
1
Cfr. cópia do registo constante do SRER junta aos autos.
2
Cfr., quanto à qualidade de convencionada, a mesma cópia do registo constante do SRER.
3
3) Confirmação da realização de ecografias de 1.º e 3.º trimestre a
utentes do SNS.” – cfr. pedido de informação da ERS ao
estabelecimento prestador, de 8 de novembro de 2012, junto aos autos.
24. Na sua resposta, o estabelecimento prestador informou que “[…] devido a uma
reestruturação da empresa […] não possu[em] nesta data técnicos para a realização de ecografias morfológicas do 2.º trimestre, bem como, da realização de ecografias do 1.º trimestre, aos utentes do SNS [...]”;
25. Alegando estar no entanto “[…] a diligenciar urgentemente nesse sentido,
considerando que tal situação se encontrará brevemente regularizada” – cfr.
resposta da Ecografe, rececionada a 26 de novembro de 2012, junta aos autos.
II.2.2. Cemedical, Centro Médico de Diagnósticos e Recuperação, Lda.
26. A Cemedical, Centro Médico de Diagnóstico e Recuperação, Lda. (doravante, Cemedical) é um estabelecimento prestador de cuidados de saúde com o NIPC 501331794, com sede e instalações de saúde em Quinta do Mamão, s/n,
3440-406, Santa Comba Dão e registado no SRER da ERS sob o n.º 145344.
27. A Cemedical detém a qualidade de entidade convencionada com o SNS na valência de radiologia (Elementos Complementares de Diagnóstico);
28. Tal menção consta do registo deste prestador no SRER5, e é veiculada pela
ARSC no seu sítio electrónico, onde publicita que o prestador integra o elenco de
entidades convencionadas com o SNS em radiologia – “ecocardiografia;
eco-dopler; ecografia; mamografia; osteodensitometria; radiologia convencional; radiologia dentária; tomografia axial computorizada6;
29. Na diligência telefónica realizada pela ERS, a Cemedical informou “[…] ser
necessário à realização, por utente do SNS, de ecografia obstétrica do 2.º trimestre, a apresentação de credencial do SNS e o pagamento de “um custo adicional de 25€” […]”, pelo que foi-lhe solicitada a seguinte informação adicional:
“[…]
1) Cópia do acordo/convenção celebrado entre essa entidade e a respetiva ARS, para a prestação de cuidados de saúde aos utentes do
4
Cfr. cópia do registo constante do SRER junta aos autos.
5
Cfr., quanto à qualidade de convencionada, a mesma cópia do registo constante do SRER.
6
SNS para a valência de radiologia, no âmbito dos elementos complementares de diagnóstico;
2) Justificação completa e fundamentada para a realização de atos de ecografia morfológica de 2.º trimestre a utentes do SNS acrescida do pagamento, pelos utentes, de 25€ adicionais;
3) Confirmação da realização de ecografias de 1.º e 3.º trimestre a utentes do SNS.” – cfr. pedido de informação da ERS à Cemedical, de 8
de novembro de 2012, junto aos autos.
30. Em resposta ao ofício da ERS, veio a Cemedical confirmar que “[…] é prestadora
convencionada com o [SNS] em diversas valências, nomeadamente na ecografia
[…]”, tendo junto em anexo à sua exposição cópia de contrato de prestação de serviços no âmbito da radiologia e cópia da licença de funcionamento;
31. Mais tendo referido que a realização de ecografias obstétricas de 1.º, 2.º e 3.º trimestre “[…] efetua-se mediante marcação prévia e apresentação de requisição
médica ao abrigo do [SNS]”;
32. E tendo igualmente acrescentado que “Paralelamente à realização do exame as
utentes podem optar por ter o serviço – exame médico com registo de gravação vídeo [sendo que o] valor de 25 € é suportado pela utente, opcionalmente, sendo que resulta de uma opção de querer o registo do exame numa gravação vídeo”.
33. Acrescentou este prestador que a informação fornecida à ERS por funcionária da Cemedical, em diligência anterior “[…] não foi esclarecedora e suficientemente
explicita [não correspondendo] às diretrizes, procedimentos dados pela direção
[daquela] clínica de imagiologia”;
34. Pelo que “[…] de modo a evitar erros de informação e correta implementação do
procedimento de atendimento […]” a Cemedical decidiu implementar a formação
dos colaboradores no sentido de “[…] rever o procedimento de marcação de
exames” – cfr. resposta da Cemedical à ERS, rececionada a 26 de novembro de
2012, junta aos autos.
II.2.3. Dimag – Diagnóstico Médico pela Imagem, SA.
35. A Dimag – Diagnóstico Médico pela Imagem, S.A. (doravante, Dimag), é um
sede e instalações de saúde em Rua Camilo Castelo Branco, 24, lote 7, r/c, em
Viseu e registado no SRER da ERS sob o n.º 120017.
36. A Dimag detém a qualidade de entidade convencionada com o SNS na valência de radiologia (Elementos Complementares de Diagnóstico);
37. Tal menção consta do registo deste prestador no SRER8, e é veiculada pela
ARSC no seu sítio electrónico, onde publicita que o prestador integra o elenco de
entidades convencionadas com o SNS em radiologia – “ecografia, tomografia
axial computorizada”9;
38. Na diligência telefónica realizada pela ERS, a DIMAG, S.A. informou que “[…]
não realizam ecografias obstétricas do 2.º trimestre”, pelo que foi-lhe solicitada a
seguinte informação adicional: “[…]
1) Cópia do acordo/convenção celebrado entre essa entidade e a respetiva ARS, para a prestação de cuidados de saúde aos utentes do SNS para a valência de radiologia, no âmbito dos elementos complementares de diagnóstico;
2) Justificação completa e fundamentada da não realização de atos de ecografia morfológica de 2.º trimestre;
3) Confirmação da realização de ecografias de 1.º e 3.º trimestre a utentes do SNS.” – cfr. pedido de informação da ERS à Dimag, de 8 de
novembro de 2012, junto aos autos.
39. Em resposta ao ofício da ERS, veio a Dimag confirmar ser “[…] efectivamente
verdade que desde há alguns anos não efetu[am] no [seu] Consultório ecografias obstétricas morfológicas do 2.º Trimestre”, pois o médico que realizava esses
exames “[…] faleceu no ano de 2009 e desde então, não dispo[em] no [seu]
quadro de médicos colaboradores que realizem esse exame”;
40. Pelo que, desde 2009 que não efetuam as referidas ecografias “[…] nem a
particulares, nem para o SNS, nem para qualquer outro sub-sistema de Saúde”;
41. Mais referindo que “Até à data ainda não consegui[ram] contratar médicos que
queiram realizar esses exames [naquele prestador]”.
7
Cfr. cópia do registo constante do SRER junta aos autos.
8
Cfr., quanto à qualidade de convencionada, a mesma cópia do registo constante do SRER.
9
42. Quanto às ecografias de 1.º e 3.º trimestre, segundo a DIMAG, S.A. “[….] sempre
se realizaram todas as semanas no [seu] Consultório […] por um médico radiologista que também efetua outras ecografias, outros exames TAC e de Rx, de acordo com as necessidades e com as vagas existentes”.
43. Enviou finalmente em anexo à sua resposta, cópia do contrato/ficha técnica celebrado com a respetiva ARS, para a prestação de cuidados de saúde aos
utentes do SNS para a valência de Radiologia, área de Ecotomografia – cfr.
resposta do prestador rececionada a 16 de novembro de 2012, junta aos autos.
II.2.4. Rui Branco & Miguel Ferreira, Lda.
44. A Rui Branco Miguel Ferreira, Lda. (doravante, Rui Branco), é um estabelecimento prestador de cuidados de saúde com o NIPC 502882913, com sede e instalações de saúde em Rua Formosa, Edif. Capitólio, 2.º O, em Viseu, e
registado no SRER da ERS sob o n.º 1160210.
45. A Rui Branco detém a qualidade de entidade convencionada com o SNS na valência de radiologia (Elementos Complementares de Diagnóstico);
46. Tal menção consta do registo deste prestador no SRER11, e é veiculada pela
ARSC no seu sítio electrónico, onde publicita publicamente que o prestador
integra o elenco de entidades convencionadas com o SNS em radiologia –
“ecografia e osteodensitometria”12;
47. Na diligência telefónica realizada pela ERS, a Rui Branco informou que “[…] não
realizam ecografias obstétricas do 2.º trimestre”, pelo que foi-lhe solicitada a
seguinte informação adicional: “[…]
1) Cópia do acordo/convenção celebrado entre essa entidade e a respetiva ARS, para a prestação de cuidados de saúde aos utentes do SNS para a valência de radiologia, no âmbito dos elementos complementares de diagnóstico;
2) Justificação completa e fundamentada da não realização de atos de ecografia morfológica de 2.º trimestre;
10
Cfr. cópia do registo constante do SRER junta aos autos.
11
Cfr., quanto à qualidade de convencionada, a mesma cópia do registo constante do SRER.
12
3) Confirmação da realização de ecografias de 1.º e 3.º trimestre a utentes do SNS.” – cfr. pedido de informação da ERS ao prestador, de 8
de novembro de 2012, junto aos autos.
48. Posteriormente, em resposta ao ofício da ERS, veio justificar que não realiza “[…]
ecografias morfológicas do 2.º Trimestre em todos os sistemas de saúde (SNS,
ADSE, PSP, PT, SAMS Centro, SAMS Quadros, C:G:D e Particulares)”,
porquanto “[…] é a mais específica e a que exige maiores conhecimentos
especializados”;
49. Sendo que “O único médico radiologista que faz ecografias de gestação […] há
vários anos que não faz ecografias obstétricas morfológicas do 2.º trimestre, não tendo experiência suficiente e necessária para a realização deste exame, não dominando a técnica deste exame”;
50. Além de que “[…] nesta ecografia recorre-se ao doppler maternofetal e o referido
médico não tem experiência de doppler”.
51. Considera o prestador que nas ecografias obstétricas do 2.º trimestre “[…] a
complexidade e responsabilidade são imensas, tendo presente que o que está em causa na 1ª linha é a deteção de malformações no desenvolvimento do feto
[…]”;
52. Pelo que estes exames são “[…] cada vez mais efetuados por obstetras […] em
detrimento dos radiologistas e que por isso têm menos prática na execução deste exame e que por consequência perdem a capacidade de interpretação ideal dos mesmos”;
53. Alegando que as referidas ecografias “[…] tem caído em desuso pelos
radiologistas [e que, naquela clínica] não trabalha nenhum obstetra”.
54. Por outro lado, relativamente às ecografias de 1º e 3º trimestre, segundo o prestador “[…] são menos complexas e o referido radiologista tem experiência
suficiente para a realização [das mesmas]”.
55. Assim, o prestador refere ter decidido “[…] em nome da Saúde e em sua Defesa,
não efetuar a ecografias morfológicas do 2.º trimestre, fazendo a de 1º e 3º trimestre através do radiologista […]” – cfr. resposta do estabelecimento
II.2.5. Valle & Ruas, S.A.
56. A Valle & Ruas, S.A. (doravante, Valle & Ruas), é um estabelecimento prestador de cuidados de saúde com o NIPC 500665567, com sede e instalações de saúde em Praça D. João I, 8, Edifício Atrium, em Viseu, e registado no SRER da ERS
sob o n.º 1384513.
57. Detém a qualidade de entidade convencionada com o SNS na valência de radiologia (Elementos Complementares de Diagnóstico);
58. Tal menção consta do registo deste prestador no SRER14, e é veiculada pela
ARSC no seu sítio eletrónico, onde publicita que o prestador integra o elenco de
entidades convencionadas com o SNS em radiologia – “ecografia, mamografia,
osteodensitometria, radiologia convencional, radiologia dentária, tomografia axial computorizada”15;
59. Na diligência telefónica realizada pela ERS, a Valle & Ruas informou que “[…]
não realizam ecografias obstétricas do 2.º trimestre”, pelo que foi-lhe solicitada a
seguinte informação adicional: “[…]
1)Cópia do acordo/convenção celebrado entre essa entidade e a respetiva ARS, para a prestação de cuidados de saúde aos utentes do SNS para a valência de radiologia, no âmbito dos elementos complementares de diagnóstico;
2)Justificação completa e fundamentada da não realização de atos de ecografia morfológica de 2.º trimestre;
3) Confirmação da realização de ecografias de 1.º e 3.º trimestre a utentes do SNS.” – cfr. pedido de informação da ERS ao prestador, de 8
de novembro de 2012, junto aos autos.
60. Em resposta ao ofício da ERS, veio informar ser prestador convencionado e que “[…] neste momento não está a realizar ecografias obstétricas de qualquer
trimestre uma vez que os médicos que atualmente [consigo] colaboram […] não
estão habilitados a realizar estes exames”;
13
Cfr. cópia do registo constante do SRER junta aos autos.
14
Cfr., quanto à qualidade de convencionada, a mesma cópia do registo constante do SRER.
15
61. Alegando estar a “[…] estabelecer contactos com alguns médicos no sentido de
poder ter em funcionamento a realização destes exames” – cfr. resposta de 21 de
novembro de 2012, junta aos autos.
II.3. Pedido de Informação à ARSC
62. Analisados os factos coligidos para o processo, foi considerada pertinente a obtenção de informações complementares junto da ARSC, pelo que, por ofício de 23 de janeiro de 2013, a ERS deu conhecimento da informação recolhida junto dos estabelecimentos prestadores, supra referida, e solicitou:
“[…]
1. cópia da listagem atualizada de prestadores convencionados do SNS, no âmbito dos elementos complementares de diagnóstico na valência de Radiologia e para a área de Viseu;
2. indicação atualizada dos concretos elementos complementares de
diagnóstico abrangidos pela convenção de cada um dos
estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde convencionados da área de Viseu em Radiologia;
3. distinção entre aqueles prestadores que contemplam a realização de exame de ecografia obstétrica 2.º trimestre nas suas convenções e aqueles que (eventualmente) não o contemplam (juntando as correspondentes fichas técnicas ou outros documentos relevantes para o esclarecimento das situações concretas de cada um dos prestadores); 4. informação, documentalmente suportada, sobre as diligências já empreendidas por essa ARS, considerada a alegada incapacidade de determinados prestadores (cfr. memorando) para realizarem “ecografia obstétrica 2.º trimestre” e/ou “ecografia obstétrica 1.º trimestre”;
5. informação relativa ao número total de credenciais do SNS, respeitantes a exames de ecografia obstétrica, apresentadas a pagamento junto da ARS Centro, I.P.:
i) reportada a cada um dos meses do ano de 2012;
ii) desagregada por “ecografia obstétrica 1.º trimestre”; “ecografia obstétrica 2.º trimestre” e “ecografia obstétrica 3.º trimestre” e por cada
prestador convencionado da área de Radiologia em Viseu, responsável pela realização respetiva;
6. considerada a incapacidade alegada por alguns dos prestadores aqui em causa, informação relativa a (eventuais outros) estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde aos quais as utentes beneficiárias do SNS se dirigem para realização das ecografias obstétricas do 2.º trimestre, no âmbito do SNS, na área de Viseu.” – cfr. pedido de
informação da ERS à ARSC, de 23 de janeiro de 2013.
63. Em resposta rececionada 6 de fevereiro de 2013, informou esta ARSC que: “[…] As entidades convencionadas na área de radiologia, bem como as
valências às quais os utentes do SNS têm acesso, encontra-se disponível no site desta Administração Regional de Saúde.
Os constrangimentos objeto da exposição – acesso à realização de alguns estudos ecográficos – trata-se de estudos que integram a valência de ecografia, com características específicas que alguns médicos radiologistas não realizam, como provavelmente poderá ser o caso das ecografias obstétricas.
Considerando a natureza das informações solicitadas esta ARS realizou uma consulta ao Sr. Diretor Executivo de Centro de Saúde do Dão Lafões – Viseu, após o que dará conhecimento […]” – cfr. resposta da
ARSC, junta aos autos.
64. Em resposta complementar rececionada pela ERS em 22 de março de 2013, foi remetido “ficheiro anexo, compilado no Departamento de Gestão e Administração
Geral”, relativo ao pedido de informação sobre o número total de credenciais do
SNS apresentadas a pagamento, a que melhor se aludirá infra;
65. Bem como, foi dada a conhecer a resposta do Diretor Executivo do Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) do Dão Lafões (Viseu), da qual se retira, no que aqui importa salientar, que foi por este respondido à ARSC, em 21 de fevereiro de 2013, que:
“[…]
somos a enviar […] a lista de prestadores convencionados do SNS, no
âmbito dos elementos complementares de diagnóstico na valência de radiologia no distrito de Viseu:
- DIMAG […] em Viseu; - Ecografe […] em Viseu;
- Rui Branco & Miguel Ferreira. Lda […] em Viseu; - Valle & Ruas, S.A: - Viseu;
- Cerdeira Guerra – Radiologia – em Lamego.” – cfr. resposta do Diretor
Executivo do Agrupamento de Centros de Saúde do Dão Lafões (Viseu), junta aos autos com a resposta complementar da ARSC, rececionada em 22 de março de 2013.
66. Em 22 de março de 2013, a ERS dirigiu uma nova comunicação à ARSC, para que lhe fosse remetida a restante informação, solicitada no seu ofício de 23 de janeiro de 2013.
67. Em resposta final, rececionada em 12 de abril de 2013, a ARSC indicou que procedia ao envio da “[...] informação relacionada com cada um dos pontos [do ofício da ERS de 23 de janeiro de 2013], a qual diz respeito à capacidade de
execução de estudos obstétricos das entidades convencionadas na área do radiodiagnóstico a operar no distrito de Viseu.”;
68. Mais sublinhou que “os referidos estudos obstétricos fazem parte da área dos
exames diagnóstico por via ecográfica, para os quais as identificadas entidades convencionadas (cfr. anexo) se encontram genericamente habilitadas a realizar, desde que, para isso, na unidade exista a competente cobertura técnico-científica.” – cfr. resposta da ARSC rececionada a 12 de abril de 2013 e junta aos
autos.
69. Quanto aos § 1 e 2 do pedido de informação da ERS, supra replicado, a ARSC remeteu cópia da listagem publicada no seu sítio eletrónico, relativa às entidades convencionadas na área de Viseu em radiologia e habilitadas para a realização de ecografia, listagem esta com data de atualização de 22 de novembro de 2011. 70. Quanto aos § 3 e 4 do pedido de informação da ERS, a ARSC deu conhecimento
da informação obtida através de diligência datada de 2 de abril de 2013, na qual a ARSC solicitou às referidas entidades convencionadas, o seguinte:
“[…]
Sendo a ecografia uma das valências inscritas no contrato para prestação de serviços na área da radiologia que vigora com essa entidade, em regime de convenção, solicita-se a V. Exas. que, com
urgência, nos informem se na unidade de radiodiagnóstico dessa entidade são realizados estudos ecográficos designados por “ecografia obstétrica 1º, 2º e 3º trimestre”, bem como a indicação do responsável pela sua execução.”.
71. A Ecografe informou, por comunicação de 9 de abril de 2013, que “[…] fazemos
os estudos “ecografia obstétrica 1º, 2º e 3º trimestre”, sendo o responsável pela sua execução a […] (Médica obstetra)”.
72. A Cemedical informou, por comunicação de 8 de abril de 2013, que:
i) “[…] as ecografias obstétricas são exames que exigem uma prática
de natureza técnica e operacional apurada. Por isso, têm vindo a ser cada vez mais, executadas por obstetra que só desenvolvem esta técnica.”;
ii) “dado o elevado grau de exigência […] estas devem ser executadas
em Centros especializados de referência.”;
iii) “[d]e momento, não temos nenhum médico obstetra que esteja
disposto a executar as Ecografias Obstétricas de 1º, 2º e 3º Trimestre, pelo que não temos capacidade para realizar este tipo de exames sob orientação de um médico obstetra.”;
iv) “[…] vamos continuar a enveredar esforços no sentido de conseguir a
colocação de um médico obstetra que as queira realizar.”;
v) “até lá, temos a possibilidade de pontualmente efetuar estes exames
sob a minha responsabilidade técnica”.
73. A Dimag informou, por comunicação de 2 de abril de 2013, que “realiza[m]
somente as ecografias obstétricas de 1º e 3º trimestre, pois pensamos que as ecografias do 2º trimestre deverão ser efetuadas em centros especializados (unidade fetal)”.
74. A Rui Branco informou, em comunicação de 9 de abril de 2013 que “fazemos
ecografias obstétricas do 1º e 3º trimestre […]”.
75. A Valle & Ruas informou, por comunicação de 8 de abril de 2012, que:
i) “[…] por ausência de médico, não dispunha de meios técnicos para
realizar este exame, razão pela qual estivemos com a realização deste exames suspensa.”;
ii) “[a]ctualmente, estamos em conversações com um médico
ginecologista para começar a realizar, às terças-feiras, as Ecografias Obstétricas de 1º, 2º e 3º trimestre.”; e,
iii) previa concluir tal processo em breve.
76. A ARSC remeteu ainda, em resposta aos mesmos § 3 e § 4 do pedido de informação da ERS, cópias das Fichas Técnicas dos estabelecimentos prestadores convencionados, de onde foi possível retirar, com relevo para os autos, a referência à valência técnica “Ecografia”;
77. Com exceção, contudo, para a Ecografe, cuja Ficha Técnica, datada de 27 de outubro de 2011, revelou ser omissa quanto às valências técnicas que inclui. 78. Por relevar à consideração de todo o universo de estabelecimentos prestadores
convencionados em Viseu nos actos em causa, refira-se ainda a resposta da Santa Casa da Misericórdia de Vouzela, de que “[...] nesta unidade de
radiodiagnóstico são realizados estudos ecográficos designados por “ecografias obstétrica 1.º, 2.º e 3.º trimestre [...]” – cfr., quanto a todo o exposto, as respostas
dos prestadores remetidas pela ARSC na comunicação de 12 de abril de 2013, juntas aos autos.
79. Relativamente ao § 5 do pedido de informação da ERS, a resposta remetida pela ARSC incluiu informação sobre o número total de credenciais do SNS, relativas a ecografia obstétrica, apresentadas a pagamento pelos estabelecimentos prestadores (incluindo os anos de 2011 e 2012), e desagregadas por tipologia de ecografia e por cada prestador convencionado da área de radiologia em Viseu; 80. Tendo sido possível verificar, quanto às ecografias obstétricas de 2.º trimestre e
relativamente ao universo de estabelecimentos prestadores convencionados, em análise:
i) situações de não apresentação de credenciais para pagamento, nem durante 2012, nem anteriormente, durante o ano de 2011;
ii) situações de existência de credenciais durante o ano de 2011 e de não existência total de credenciais apresentadas a pagamento em 2012; iii) situações de interrupção da apresentação de credenciais após apresentação sucessiva em determinados meses de 2012;
iv) situações de apresentação de credenciais para pagamento, quer em 2011 quer em 2012;
81. Verificando-se, relativamente às ecografias de 1.º e 3.º trimestre, que a apresentação de credenciais a pagamento obedeceu a um esquema de apresentação mais regular, pelos estabelecimentos prestadores identificados, nos anos de 2011 e 2012.
82. Finalmente, quanto ao § 6 do pedido de informação da ERS, a ARSC deu a conhecer a resposta remetida pelo Centro Hospitalar Tondela Viseu, E.P.E., em 8 de abril de 2013, pela qual se confirmou que são aí realizados “[...] estudos
ecográficos designados por Ecografias Obstétricas (12 semanas e 22 semanas)
na nossa Unidade de Medicina Fetal” – cfr. resposta da ARSC e documentos em
anexo à mesma, juntos aos autos.
83. Ainda, em sede de nova diligência de contacto telefónico junto do estabelecimento prestador de cuidados de saúde Ecografe, realizada no dia 13 de agosto de 2013 e pela qual foi solicitado o agendamento de uma ecografia obstétrica de 2.º trimestre, foi “[…] informado pela administrativa que prestou o
atendimento que teriam disponibilidade para marcação […e] questionada
posteriormente sobre a possibilidade de realização do exame com credencial do Centro de Saúde, foi por esta referido que aceitam credenciais.” – cfr.
memorando do contacto telefónico, junto aos autos.
III. DO DIREITO III.1. Das atribuições e competências da ERS
84. De acordo com o artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, a ERS tem por missão a regulação da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde;
85. Neste enquadramento, estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do artigo 8.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, todos os “[...] estabelecimentos
prestadores de cuidados de saúde, do sector público, privado e social, independentemente da sua natureza jurídica […]”;
86. Tal sendo o caso dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde objeto da averiguação nos presentes autos, que, como visto, se encontram devidamente registados no SRER da ERS e estando, por esta via, sujeitos aos poderes de supervisão da ERS.
87. As atribuições da ERS, de acordo com o n.º 2 do artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, compreendem “[…] a supervisão da actividade e
funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde […]”
nomeadamente quanto “[…] à garantia dos direitos relativos ao acesso aos
cuidados de saúde e dos demais direitos dos utentes […] à legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes.”.
88. Por outro lado, estando cometido à ERS, conforme a alínea b) do artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, o objetivo regulatório de “[a]ssegurar o
cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde […]”, o mesmo é
concretizado pelas alíneas a) e d) do artigo 35.º do mesmo diploma, que estabelecem ser incumbência da ERS “[a]ssegurar o direito de acesso universal e
equitativo aos serviços públicos de saúde ou publicamente financiados” e “[z]elar pelo respeito da liberdade de escolha nos estabelecimentos de saúde privados.”;
89. Incluem-se ainda nos objetivos regulatórios da ERS, nos termos do artigo 37.º do Decreto-lei n.º 127/2009, de 27 de maio,
(i) analisar questões relativas às “[…] relações económicas nos vários
segmentos da economia da saúde, incluindo no que respeita ao acesso à actividade e às relações entre o SNS e os operadores privados […]”
(alínea a) do referido artigo 37.º); e
(ii) pronunciar-se sobre questões relacionadas com “[…] os acordos
subjacentes ao regime das convenções” (alínea b) do referido artigo
37.º).
90. Por último, e relativamente ao objetivo de defesa da concorrência nos segmentos
abertos ao mercado, a alínea b) do artigo 38.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27
de maio, estabelece ser incumbência da ERS “velar pelo respeito da
concorrência nas actividades abertas ao mercado sujeitas à sua jurisdição”.
91. Podendo a ERS assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus
poderes de supervisão – consubstanciado, designadamente, “no dever de velar
pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis às actividades sujeitas à sua regulação” – e ainda mediante a emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja necessário – cfr. alínea b) do artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de
III.2. Da qualidade de entidade convencionada do SNS
92. A Lei de Bases da Saúde (LBS), aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, prescreve que:
“os cuidados de saúde são prestados por serviços e estabelecimentos
do Estado ou, sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos.”;
93. Consagrando-se ademais nas diretrizes da política de saúde estabelecidas na mesma Lei que:
“é objectivo fundamental obter a igualdade dos cidadãos no acesso aos
cuidados de saúde, seja qual for a sua condição económica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços” – cfr. o número 4 da Base I e Base II da LBS.
94. Nesta senda, e “para efectivação do direito à protecção da saúde, o Estado actua
através de serviços próprios, celebra acordos com entidades privadas para a prestação de cuidados e apoia e fiscaliza a restante actividade privada na área da saúde.” – cfr. o número 2 da Base IV da LBS;
95. E assim,
“O Ministério da Saúde e as administrações regionais de saúde podem
contratar com entidades privadas a prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do Serviço Nacional de Saúde sempre que tal se afigure vantajoso, nomeadamente face à consideração do binómio qualidade-custos, e desde que esteja garantido o direito de acesso.”;
96. Sendo certo que
“A rede nacional de prestação de cuidados de saúde abrange os
estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde e os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal com quem sejam celebrados contratos […]”– cfr. os números 3 e 4 da Base XII da LBS.
97. Assim, em tais casos de contratação com entidades privadas, com ou sem fins lucrativos, os cuidados de saúde são prestados ao abrigo de acordos específicos, por intermédio dos quais o Estado incumbe essas entidades privadas da missão de interesse público inerente à prestação de cuidados de saúde no âmbito do
SNS, passando essas instituições a fazer parte da aludida rede nacional de prestação de cuidados de saúde; Isto é,
98. Passando a fazer parte do conjunto de operadores, públicos e privados, com ou sem fins lucrativos, que garantem a imposição constitucional de prestação de cuidados públicos de saúde (artigo 64.º da Constituição da República Portuguesa).
99. Por outro lado, “O Estatuto [do SNS] aplica-se às instituições e serviços que
constituem o Serviço Nacional de Saúde e às entidades particulares e profissionais em regime liberal integradas na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, quando articuladas com o Serviço Nacional de Saúde.” – cfr.
artigo 2.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro de 1993;
100. E porquanto, tudo concorre assim para a imposição clara e inequívoca das regras do SNS às entidades do sector privado, com ou sem fins lucrativos, quando o Estado, como referido, opte ou necessite de estender a referida rede nacional de prestação de cuidados de saúde, por via do recurso à contratação, a tais entidades.
III.3. Das obrigações impendentes sobre as entidades convencionadas com o SNS
III.3.1 Do acesso dos utentes aos cuidados de saúde
101. Refira-se que, muito embora a convenção aqui em causa – Proposta de
Contrato para a Prestação de Cuidados de Saúde no âmbito da Radiologia,
homologada por despacho do Ministro da Saúde em 09 de agosto de 1985 – se integre nos clausulados tipo e propostas de contrato para a prestação de cuidados de saúde aos utentes do SNS por entidades privadas tal como elaborados, na década de 80, pela antecessora da DGS então designada por Direcção-Geral dos Cuidados de Saúde Primários;
102. E muito embora o Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de abril, que aprovou o regime
de celebração das convenções a que se refere a base XLI da LBS –
comummente designado Regime Jurídico das Convenções – ter vindo
estabelecer um regime especial de contratação baseado igualmente na adesão dos interessados aos clausulados tipo fixados para cada convenção;
103. Sucede que, desde a sua publicação e entrada em vigor, apenas foram publicados três clausulados tipo nas áreas de cirurgia, diálise e SIGIC;
104. O que implica que, com exceção destas áreas, as demais convenções que atualmente se encontram operacionais e em vigor não foram celebradas ao abrigo do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de abril, mas foram sim celebradas há mais de 30 anos, tendo por base os aludidos clausulados tipo e legislação publicados em meados da década de oitenta;
105. Porém, a convenção mantém-se válida, devendo respeitar as regras tal como fixadas pelo Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de abril, e não obstante não ter sido celebrado ao abrigo do mesmo;
106. Tal retira-se, nomeadamente, do facto de estes prestadores estarem indicados, pela ARSC, como convencionados para a prática de atos em radiologia, já sob a vigência do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril, ou seja, segundo as condições atualmente fixadas para a celebração das convenções.
107. Assim sendo, os mesmos, na qualidade de estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde convencionados com o SNS na valência de radiologia integram, assim, a rede nacional de prestação de cuidados de saúde, tal como definida no n.º 4 da Base XII da LBS;
108. Constitui, por outro lado, dever das entidades convencionadas receber e cuidar dos utentes, em função do grau de urgência, nos termos dos contratos que hajam celebrado, bem como, nos termos do número 2 do artigo 37.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro, “cuidar dos doentes
com oportunidade e de forma adequada à situação”, isto é, de forma pronta e não
discriminatória;
109. Nesse sentido, foram e são claramente estabelecidas regras que determinam o
dever – legal e contratual – das entidades convencionadas com o SNS
atenderem os utentes do SNS sem sujeição a qualquer tipo de discriminação. 110. Assim prevê o artigo 5.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de abril (Regime
Jurídico das Convenções), designadamente, que estas últimas se destinam a
contribuir para “a necessária prontidão, continuidade e qualidade na prestação de
cuidados de saúde” e “a equidade do acesso dos utentes aos cuidados de saúde”;
111. Prevendo-se ainda, na alínea b) do n.º 2 do art. 10.º do mesmo diploma, que é dever destas entidades convencionadas “prestar cuidados de saúde de qualidade
aos utentes do SNS, em tempo útil, nas melhores condições de atendimento, e a não estabelecer qualquer tipo de discriminação”.
112. Acresce que, e nos termos do disposto na cláusula 12.ª da Proposta de Contrato para a Prestação de Cuidados de Saúde no âmbito da Radiologia, homologada por despacho do Ministro da Saúde em 09 de Agosto de 1985, “[a]s
entidades contratadas comprometem-se a prestar aos utentes as melhores condições de atendimento e a não estabelecer qualquer tipo de discriminação em função do seu estatuto”.
113. Assim sendo, não pode uma qualquer entidade convencionadas para o exame de ecografia obstétrica recusar e/ou discriminar na prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS com base em quaisquer motivos de ordem financeira, de gestão ou outra, sob pena de colocarem em crise a missão de interesse público que o Estado lhes atribuiu mediante a celebração de convenção com o SNS. 114. Refira-se ainda, que com a aprovação do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de
maio, passou a estabelecer-se (na alínea b) do número 2 do artigo 51.º), que “Constitui contra-ordenação, punível com coima de € 1000 a € 3740,98
ou de € 1500 a € 44 891,81, consoante o infractor seja pessoa singular ou colectiva:
[…]
b) A violação das regras relativas ao acesso aos cuidados de saúde, incluindo a violação da igualdade e universalidade no acesso ao SNS e a indução artificial da procura de cuidados de saúde; […]”;
115. E que
“Nos casos previstos nos números anteriores, se a contra-ordenação
consistir na omissão do cumprimento de um dever jurídico […], a aplicação da coima não dispensa o infractor do cumprimento do dever, se este ainda for possível.” – cfr. número 3 do artigo 51.º do Decreto-Lei
n.º 127/2009, de 27 de maio.
116. Este diploma veio então tipificar como ilícito contra-ordenacional
comportamentos que consubstanciem uma violação das regras relativas ao acesso aos cuidados de saúde.
117. Passou, então, a integrar o ordenamento jurídico constituído um regime sancionatório daqueles comportamentos que, por ação ou omissão, consubstanciem violações de regras que visem o acesso aos cuidados de saúde;
118. Designadamente, no que concerne à existência de circunstâncias que impliquem um comportamento discriminatório relativamente aos utentes do SNS.
III.3.2 Dos direitos e interesses legítimos dos utentes
119. Recorde-se que foram suscitadas nos autos questões relacionadas com a não capacidade técnico-científica de determinados estabelecimentos prestadores convencionados na área de Viseu para a realização de ecografias obstétricas de 2.º trimestre;
120. Daqui resultando a possibilidade de configurar-se in casu a existência de convenções com um âmbito que, na realidade, poderá não ser exequível.
121. Ora, tal situação, a ocorrer, será apta a constranger a liberdade de escolha dos utentes, por poder induzi-los a recorrerem a determinados prestadores com base numa capacidade que poderão não possuir;
122. Prejudicando-se a garantia dos direitos e interesses dos utentes, pois em assim sucedendo, tal levaria à falta de transparência na relação com o utente;
123. Bem como à falta de transparência no que concerne à utilização das convenções;
124. Com efeito, o utente de cuidados de saúde é sempre, da perspetiva dos prestadores privados, um potencial consumidor de serviços, e como tal passará a ser alvo das mais diversificadas técnicas de captação de clientela, designadamente de índole publicitária;
125. Assim, sempre que um prestador de cuidados de saúde se apresenta perante o utente e anuncia a prestação de cuidados de saúde ao abrigo de uma determinada convenção celebrada com o SNS, ele estabelece desde logo com o utente uma relação que antecede a prestação de cuidados de saúde;
126. A relação dos prestadores com os utentes deve ser pautada, em toda a sua extensão, por princípios de verdade e transparência e, em todo o momento, conformada pelo direito do utente à informação, enquanto concretização do dever de respeito, pelos prestadores de cuidados de saúde, dos direitos e interesses legítimos dos utentes.
127. Na verdade, o direito do utente à informação não se limita ao que prevê a alínea e) do número 1 da Base XIV da LBS, para efeitos de consentimento
informado e esclarecimento quanto a alternativas de tratamento e evolução do estado clínico;
128. Trata-se, antes, de um princípio que deve modelar todo o quadro de relações atuais e potenciais entre utentes e prestadores de cuidados de saúde.
129. Assim, a informação prestada, nomeadamente quanto ao conteúdo e extensão de eventuais convenções celebradas não pode, por isso, deixar de ser completa, verdadeira e inteligível.
130. A informação disponibilizada ao público deverá, pois, ser suficiente para o dotar dos instrumentos necessários ao exercício da liberdade de escolha nas unidades de saúde privadas, situando-se necessariamente em momento anterior àquele em que o concreto utente orientou já a sua escolha para um determinado prestador.
131. Importa assim garantir que qualquer utente conheça, em todo o momento, qual a concreta entidade prestadora que é responsável pela prestação dos cuidados de saúde, bem como o âmbito da prestação dos cuidados de saúde e que tal entidade corresponda, igualmente em todo o momento, à entidade por si livremente foi escolhida;
132. Sendo um tal permanente conhecimento igualmente fundamental para que o utente possa identificar com clareza a entidade prestadora perante si responsável e responsabilizável, numa área, aliás, legalmente reconhecida com actividade
perigosa e enquadrada por normas e regras próprias – cfr., designadamente, o
Decreto-Lei n.º 492/99, de 17 de Novembro e o Decreto-Lei n.º 180/2002, de 8 de agosto.
III.3.3 Do respeito pela sã concorrência entre os prestadores
133. Não pode ainda deixar de salientar-se a possibilidade de que o alegado pelos prestadores, quanto à não realização dos MCDT ecografia obstétrica de 2.º trimestre, possa potenciar, e para futuro, limitações no acesso dos prestadores interessados à qualidade de prestador convencionado;
134. Com efeito, o regime de contratação com o SNS assenta na adesão dos prestadores interessados aos requisitos constantes do clausulado tipo de cada convenção;
135. No entanto, e como visto, após a publicação e entrada em vigor do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de abril, apenas foram publicados três clausulados tipo, nas áreas de Cirurgia, Diálise e SIGIC;
136. Assim, e como visto também, com exceção destas áreas, as demais convenções em vigor não foram celebradas ao abrigo daquele regime jurídico, o que significa na prática, que salvo situações excecionais, o acesso às convenções se acha encerrado.
137. Em consequência, o universo de entidades convencionadas é dominado por entidades que já se encontram no mercado há muito tempo, sendo reduzido o número de entidades com convenções recentes.
138. E sublinhe-se que tanto é tão mais importante quanto o acesso à prestação de cuidados de saúde é conformado por enquadramentos prévios do mesmo em função (das qualidades) dos concretos utentes que buscam a satisfação das suas necessidades de cuidados de saúde.
139. Ou seja, a qualidade (por exemplo, utente do SNS ou beneficiário de um subsistema) em que um determinado utente busca a satisfação das suas necessidades condiciona, de forma relevante, o acesso aos cuidados de saúde. 140. Concretizando, a liberdade de escolha dos utentes será primeiramente
orientada para o conjunto de prestadores que, em face de determinados requisitos (por exemplo, detenção de convenções ou acordos), garantem àqueles o acesso segundo tais enquadramentos.
141. Assim, e quanto às entidades convencionadas do SNS, o utente portador de uma credencial buscará a satisfação das suas necessidades de cuidados de saúde no conjunto das entidades convencionadas com o SNS na valência e local/região relevante.
142. Dito de outra forma, tais entidades convencionadas com o SNS na valência e local/região relevante concorrem entre si para a prestação de cuidados de saúde ao utente em questão.
143. É assim que se compreende, então, que as fortes restrições no acesso às convenções não somente protegem aqueles que já possuem convenções;
144. Como prejudicam, claramente, aqueles que não logram aceder às mesmas. 145. Ora, tal sucederia, como visto, se um prestador viesse publicitar a detenção de
146. Pois criaria a ilusão de que a prestação de cuidados de saúde numa determinada valência assenta num universo composto por determinados prestadores de cuidados de saúde;
147. Desde logo, criaria a ilusão de que o universo de prestadores seria suficiente para atender às necessidades dos utentes do SNS;
148. Adulterado e falseando o jogo concorrencial pré-existente;
149. Seja relativamente àqueles que não possuem convenção e que, consequentemente, não acedem a tal setor e mercado;
150. Mas que nem por isso deixarão de ser, porventura, tecnológica e qualitativamente superiores e mais eficientes do que os prestadores que deturpadamente anunciam a convenção;
151. Seja, ainda, relativamente aos outros prestadores convencionados.
III.3.4. Da realização dos MCDT ecografias obstétricas por prestadores convencionados do SNS
152. Importa salientar ainda no âmbito do presente processo as mais recentes orientações emanadas pela Direção Geral da Saúde quanto à realização de ecografias obstétricas.
153. A Norma da Direção-Geral da Saúde n.º 023/2011, de 29 de setembro de 2011, atualizada em 21 de maio de 2013, disponível em www.dgs.pt, regula os “exames ecográficos na gravidez de baixo risco” e é dirigida aos médicos do SNS.
154. Refere, concretamente, que “[…] na vigilância da gravidez de baixo risco
realizam-se os seguintes exames ecográficos de rastreio [...] 1.º trimestre: ecografia obstétrica, realizada entre as 11 e as 13 semanas e seis dias; 2.º trimestre: ecografia obstétrica, realizada entre as 20 e as 22 semanas; 3.º trimestre, realizada entre as 30 e as 32 semanas […]” – cfr. § 1 da Norma.
155. Ainda, que “[…] [o]s exames ecográficos preconizados nesta Norma devem ser
executados por médicos com treino específico e devidamente certificados para o efeito por entidade idónea e pela Ordem dos Médicos, devendo ser estabelecido um período de transição para este efeito e para que sejam criadas as condições necessárias à operacionalização das medidas […]” – cfr. alínea D) do capítulo II
156. E que “[…]As unidades de saúde que realizem estes exames devem
disponibilizar resultados para auditoria de qualidade […]” – cfr. alínea F) do
capítulo II da Norma da DGS;
157. Por fim, e segundo a mesma Norma, “[…] [a] parametrização dos sistemas de
informação para a monitorização e avaliação da implementação e impacte da presente Norma é da responsabilidade das administrações regionais de saúde e das direções dos hospitais […]”.
III.4. Da competência das Administrações Regionais de Saúde
158. Nos termos do n.º 1 do art. 3.º do Decreto-Lei n.º 22/2012, de 30 de janeiro, que aprovou a nova Lei Orgânica das ARS, constitui incumbência das ARS “garantir à população da respectiva área geográfica de intervenção o acesso à
prestação de cuidados de saúde de qualidade, adequando os recursos disponíveis às necessidades e cumprir e fazer cumprir políticas e programas de saúde na sua área de intervenção”.
159. E é para cumprimento de tal atribuição fundamental que as ARS são dotadas de um extenso elenco de atribuições e identificadas, entre outras, no n.º 2 do artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 22/2012, de 30 de janeiro;
160. Competindo-lhes, em concreto, “[…] afectar, de acordo com as orientações
definidas pela Administração Central do Sistema de Saúde, I.P., recursos financeiros às instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde integrados ou financiados pelos Serviço Nacional de Saúde e a entidades de natureza privada com ou sem fins lucrativos, que prestem cuidados de saúde
[…]”;
161. Bem como “[…] Negociar, celebrar e acompanhar, de acordo com as
orientações definidas a nível nacional, os contratos, protocolos e convenções de âmbito regional, bem como efetuar a respetiva avaliação e revisão, no âmbito da prestação de cuidados de saúde […]” – cfr. alíneas i) e l) do referido dispositivo.
162. Acresce que, nos termos do disposto no artigo 11.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de abril,
“[a]s administrações regionais de saúde devem, em articulação com os
acessibilidade dos cuidados prestados pelas entidades convencionadas e zelar pelo integral cumprimento das convenções.”
163. Este diploma impõe assim ao Estado, mais precisamente às Administrações Regionais de Saúde, um dever de acompanhamento e controlo da atividade de prestação de cuidados de saúde exercida pelas instituições detentoras de convenção;
164. Ora, o SNS detém uma organização de carácter regional, sendo administrado por cada uma das ARS, competentes por cada uma das regiões administrativamente organizadas;
165. Sendo nesta medida que desempenham um papel fundamental na estruturação e organização da resposta do SNS nas áreas sob suas influências;
166. Neste enquadramento, atento o exposto, deve competir a cada uma das ARS, em cada região de saúde, assegurar a gestão de convenções, onde se inclui, então, a acompanhamento da atividade das entidades convencionadas com o SNS.
167. Refira-se ainda que se inclui também na esfera de atribuições das ARS o estatuído no n.º 1 do artigo 12.º do mesmo Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de abril, que aprovou o Regime de Celebração de Convenções, que:
“as administrações regionais de saúde ficam obrigadas a proceder à
afixação, de modo visível ao público, das listas das entidades convencionadas nos centros de saúde e respetivas extensões e nas áreas de atendimento de doentes dentro dos hospitais (…)”.
168. Importa recordar, a este respeito, o teor da instrução e recomendação emitidas pela ERS às ARS no âmbito do seu processo de inquérito n.º ERS/088/07, no qual foi em concreto deliberado, no que aqui importa salientar:
“[…]
(i) Emitir […] uma instrução [às ARS…], nos seguintes termos:
a) As ARS devem enviar sem demora a todos os Centros de Saúde as listas de convencionados devidamente atualizadas e ordenar a sua afixação imediata, em local visível ao público, nos referidos Centros de Saúde;
b) As ARS devem proceder à atualização das listas de convencionados sempre que as mesmas tenham uma qualquer alteração e ordenar a afixação das listas atualizadas nos Centros de Saúde;
[...]
(ii) Emitir […] a seguinte recomendação dirigida [às ARS…], nos seguintes termos:
a) implementar, conjuntamente com o respeito do teor da instrução supra, nos Centros de Saúde sob sua coordenação e orientação mecanismos internos, designadamente de suporte informático, que facilitem a transmissão pelos funcionários dos Centros de Saúde da informação constante das listas de convencionados e sua correta compreensão pelos utentes dos mesmos, em prol da escolha livre e esclarecida de prestadores por estes últimos;
b) proceder à divulgação pública, nos sítios de Internet das ARS e outros que se afigurem relevantes em prol da difusão da informação, das listas de entidades convencionadas.” – cfr. deliberação emitida no
ERS/088/07, publicada em www.ers.pt.
169. Na base da fundamentação da deliberação assim emitida estiveram, no que importa ressaltar no presente processo, a constatação de que quaisquer limitações e distorções introduzidas na prestação de informação aos utentes, tal como a falta de rigor e transparência dos elementos fornecidos provocam uma redução virtual da rede de convencionados;
170. O que poderá resultar em maiores tempos de espera para a marcação de consultas ou de MCDT ou na necessidade de os utentes realizarem deslocações de alcance exagerado e injustificado, que se traduzem, afinal, numa utilização de recursos não eficiente, porque desnecessária face à rede real de prestadores convencionados;
171. Aumentando, por esta via, globalmente e de modo considerável, os custos suportados pelos utentes com a prestação de cuidados de saúde.
172. Havendo que atentar ainda no facto de a redução de oferta convencionada (como a que decorre, por exemplo, desde logo, de uma não atualização das listas de convencionados) ser, obviamente, compressora da liberdade de escolha de utentes, entendida enquanto assente num conjunto, tão amplo quanto possível,
de prestadores com capacidade de satisfação de necessidades de cuidados de saúde.
173. Desta feita, a disponibilização aos utentes da informação sobre as entidades convencionadas não pode deixar de se caracterizar pela completude, veracidade e inteligibilidade;
174. Desde logo, e na medida em que a liberdade de escolha nas unidades de saúde privadas, de que aqui também se cuida, se exercerá em princípio apenas relativamente ao conjunto das entidades convencionadas com o SNS;
175. Daí decorre que a procura (utentes do SNS para dado ato em dada região) buscará prima facie a satisfação da concreta necessidade junto da oferta (prestadores convencionados do SNS para tal ato em tal região) assim virtualmente reduzida.
176. Por outro lado, e já na perspetiva dos próprios prestadores convencionados do SNS para tal ato em tal região, verifica-se que se deturpa, artificialmente, o nivelamento (“level-playing-field”) que deveria ser idêntico para os prestadores convencionados de cuidados de saúde.
177. Na realidade, a falta de transparência no fornecimento da informação aos utentes – ou melhor dizendo, o fornecimento de informação parcial aos utentes –
coloca os prestadores convencionados abrangidos pela informação
disponibilizada em situação privilegiada face àqueles outros prestadores, igualmente convencionados, que são objeto de tratamento desigual;
178. Criando-se, ademais, situações propícias a favoritismos de uns prestadores face a outros, o que deve ser totalmente evitado.
179. Tanto é, claro está, suscetível de distorcer, de forma sensível, a concorrência e o próprio funcionamento eficiente do mercado dos prestadores de cuidados de saúde convencionados, com as consequências analisadas, designadamente para os utentes do SNS, bem como para os prestadores convencionados prejudicados por tais práticas.
III.5. Do enquadramento da realidade apurada
180. Recorde-se que, face à alegação da utente nos autos, de que “[…] em Viseu
não existe nenhuma entidade que faça este exame e que tenha acordo com o
