MANUAL PARA USO RACIONAL DO SANGUE

CENTRO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO CEARÁ

HEMOCE

MANUAL PARA

USO RACIONAL DO

SANGUE

Comitê Transfusional

- 2014 -

INTRODUÇÃO

A transfusão é uma terapêutica de suporte importante para a prática da medicina atual, com procedimentos cirúrgicos cada vez mais ousados, transplantes e drogas antineoplásicas agressivas. A forma de obtenção do sangue e seus componentes para transfusão tem incorporado, ao longo do tempo, tecnologias que tornam o produto cada vez mais seguro, minimizando os riscos da transfusão. No entanto, apesar de extremamente segura a terapêutica transfusional apresenta riscos inerentes ao uso de material biológico, imediatos ou tardios, que podem comprometer a situação clínica e a sobrevida do paciente.

Toda a tecnologia incorporada ao processo de produção dos hemocomponentes nos últimos 30 anos foi capaz de reduzir de forma eficaz o risco de doenças transmissíveis pelo sangue, mas insuficiente para abolir completamente a possibilidade de sua ocorrência. Da mesma forma o desenvolvimento de técnicas seguras e eficazes de remoção de leucócitos (seja por filtração ou irradiação), o conhecimento cada vez mais completo dos grupos sanguíneos e o desenvolvimento de métodos de coleta e produção de hemocomponentes que melhoram sua padronização e qualidade, melhorou o arsenal terapêutico e aumentou de forma significativa a segurança dos produtos ofertados aos médicos e seus pacientes.

No entanto, os riscos associados ao manuseio da transfusão, desde sua indicação, escolha do componente adequado à situação clínica do paciente, administração e monitoramento do procedimento transfusional, independem da tecnologia agregada e estão vinculadas principalmente à qualificação dos profissionais envolvidos nessas etapas da transfusão, em sua maioria, realizadas fora do serviço de hemoterapia.

O reconhecimento dessa divergência tem motivado o desenvolvimento de estratégias que oportunizem o melhor conhecimento dos profissionais de saúde com relação à transfusão e suas particularidades para uma melhor utilização do arsenal de produtos de hemoterapia disponíveis, visando uma assistência melhor e mais segura ao paciente. Além disso, trata-se de um recurso terapêutico caro que não pode ser mal utilizado, gerando desperdício de recursos, principalmente no âmbito de serviços públicos de saúde integrantes do SUS.

O Hemoce vem ao longo dos anos incorporando modernas tecnologias de produção de hemocomponentes com o intuito de disponibilizar para a população atendida por suas unidades componentes seguros e com características que venham de encontro às necessidades clínicas

dos pacientes, dotando os serviços de saúde do estado de componentes diferenciados, produzidos pelo método de buffy-coat, ou redução da camada leucoplaquetária, utilização de filtro in line e irradiação celular, e unidades coletadas por aférese, possibilitando a exposição dos pacientes a um número restrito de doadores, fundamental no atendimento a situações específicas, como transplantes e tratamento quimioterápico.

Dessa forma, o Hemoce vem, a partir de seu corpo clínico, disponibilizar para os profissionais de saúde das instituições de saúde atendidas pela Hemorrede pública do Ceará, esse rápido manual de orientações sobre as particularidades da transfusão de hemocomponentes, de forma a promover a segurança dos pacientes atendidos nessas instituições, proporcionando a melhoria do atendimento na área da hemoterapia e maior segurança a seus pacientes.

1. PRINCIPAIS HEMOCOMPONENTES E SUAS FORMAS DE OBTENÇÃO

Os hemocomponentes são produzidos a partir de uma unidade de sangue total doada voluntariamente e obedecendo a normas sanitárias e técnicas emitidas pela ANVISA e pelo Ministério da Saúde.

Todos os candidatos à doação de sangue passam pelas etapas de cadastramento, verificação do nível de hemoglobina, determinação do peso corporal e entrevista individual sigilosa com um profissional de saúde treinado. Os critérios utilizados nesta seleção levam em consideração requisitos e fatores que possam comprometer a segurança do doador ou aumentar o risco do paciente transfundido apresentar reações adversas, inclusive de contaminação com vírus e outros agentes transmissíveis pelo sangue.

O sangue doado é então processado através de meios físicos de separação, congelamento e descongelamento, na unidade de hemoterapia e dá origem aos hemocomponentes. A forma mais comum para obtenção dos hemocomponentes é a coleta de sangue total com separação dos componentes do sangue a partir de etapas sucessivas de centrifugação, separação e congelamento (ver figura abaixo). Outra maneira é a coleta automatizada ou por aférese, em que o sangue é processado por equipamentos automatizados ligados ao doador com a retenção específica de células ou plasma e devolução ao doador dos demais componentes, o que permite melhor padronização do processo. Nos dois métodos o processamento é feito em sistema fechado, com anticoagulação desde a coleta. Cada hemocomponente é armazenado em temperatura ideal para sua preservação e apresenta tempo de validade específico. Suas características variam em função do tipo de componente e forma de obtenção (ver abaixo). O plasma assim produzido, por sua vez, pode ser encaminhado para a indústria a fim de que sejam produzidos concentrados de fatores de coagulação, a partir da separação e purificação de proteínas, dando origem aos hemoderivados. Por se tratarem de preparados celulares, os hemoderivados passam por processos de purificação e destruição de agentes infecciosos (nanofiltração, uso de solventes e detergentes, etc), o que os torna mais seguros do ponto de vista da transmissão de patógenos e desencadeamento de reações alérgicas associadas a proteínas inespecíficas.

Hemocomponentes e Hemoderivados obtidos a partir do Sangue Total

Fonte: Brasil, 1998

Hemocomponentes são obtidos a partir do sangue total por meio de processos físicos (centrifugação, congelamento) e

produzidos um a um na própria unidade hemoterápica. Ex: Concentrado de Hemácias, Concentrado de Plaquetas, Plasma Fresco Congelado, Crioprecipitado.

Hemoderivados são obtidos a partir do fracionamento do plasma por processos físico-químicos e produzidos em escala

industrial. Mais seguro com relação à transmissão de vírus encapsulados, e desencadeamento de reações alérgicas e hemolíticas. Ex: Concentrado de Fator da coagulação (VII, IX, Complexo Protrombínico), Albumina humana, Imunoglobul

Principais hemocomponentes disponíveis e suas características

Hemocomponente Formas de obtenção Características

Temperatura de armazenamento Concentrado de hemácias (CH) Centrifugação do sangue total (ST), removendo-se o plasma da massa eritrocitária da bolsa. Contém eritrócitos e pequena quantidade de plasma. Hematócrito + 70% Volume 220-280ml. 2°C a 6°C. Concentrado de plaquetas (CP) Centrifugação de uma unidade de sangue total

ou por aférese de doador único. Por unidade CP obtido de ST: Plaquetas > 5,5 X 1010 Volume 50-60 ml

CP obtido por aférese:

Plaquetas > 3,0 X 1011 Volume 200-300ml CP obtido do buffy-coat Plaquetas _> 2,5 x 1011 Volume 300-350 ml 20°C a 24°C, sob agitação constante Plasma fresco congelado (PFC) Centrifugação do sangue total e congelado completamente em até 8 horas depois da coleta do sangue. Contém fatores de coagulação (V, VII e IX) e fibrinogênio

Volume > 180mL

20°C negativos, sendo recomendado 30°C negativos ou mais frio.

18°C negativos para utilização exclusivamente terapêutica. Plasma isento do crioprecipitado (PIC)

Plasma do qual foi retirado, em sistema

fechado, o crioprecipitado.

Depletado de FVIII,

fibrinogênio e multímeros de alto peso molecular de Fator de von Willebrand, embora contenha a metaloproteinase responsável por sua

metabolização. Volume 150-200ml 18°C negativos para utilização exclusivamente terapêutica.

Hemocomponente _{Formas de obtenção Características} Temperatura de armazenamento Plasma de 24 horas (P24) Plasma separado a partir de 1 unidade de

sangue total por centrifugação, entre 8h

e 24 horas após a coleta, e congelado completamente, no máximo em uma hora, atingindo temperaturas iguais ou inferiores a

30°C negativos.

Apresenta redução variável de fatores V e VIII, em relação ao PFC. Volume 200-250ml 18°C negativos para utilização exclusivamente terapêutica. Crioprecipitado (CRIO) Fração de plasma insolúvel em frio, obtida

a partir do PFC.

Glicoproteínas de alto peso molecular como de Fator VIII, Fator VIII:vWF (fator von Willebrand), fibrinogênio, Fator XIII e fibronectina. Volume 15-20 ml

20°C negativos ou mais frio.

Modificado de Guia para o uso de hemocomponentes / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília : Ministério da Saúde, 2008.

3. USO CLÍNICO DOS HEMOCOMPONENTES 3.1. PRINCÍPIOS

A transfusão de sangue e hemocomponentes é usada para corrigir deficiências funcionais no transporte de oxigênio e hemostasia, a partir de perdas agudas ou crônicas de sangue e/ou alterações na produção de hemácias, plaquetas ou proteínas da coagulação sanguínea. Sua indicação deve ser feita a partir da avaliação clínica do paciente, buscando a identificação de sinais e sintomas que apontem para repercussões clínicas da deficiência que se deseja corrigir e não apenas o tratamento de alterações laboratoriais. A decisão deve ser, portanto, tomada de acordo com a necessidade individual de cada paciente, avaliando riscos e benefícios associados e evitando indicações imprecisas baseadas em critérios pouco claros, como melhorar a sensação de bem-estar do paciente ou acelerar a cicatrização de feridas cirúrgicas. Toda transfusão envolve riscos imediatos ou tardios e o conceito do uso racional dos hemocomponentes visa diminuir indicações imprecisas que expõem pacientes a riscos transfusionais desnecessários.

A indicação e a prescrição da transfusão são exclusivas do médico e a liberação de um hemocomponente pelo serviço de hemoterapia só pode ser feita a partir de uma solicitação médica e prescrição adequadas, em local em que haja pelo menos um médico apto e disponível para manusear possíveis intercorrências. A indicação da transfusão pode ser objeto de análise do médico do serviço de hemoterapia.

Ao indicar a transfusão o médico deve considerar os seguintes aspectos, de acordo com orientação da OMS:

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A melhoria clínica que a transfusão trará para o paciente.

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Se os benefícios da transfusão são maiores que os riscos associados a ela (reação transfusional hemolítica, transmissão de agentes infecciosos, alo-imunização, etc).

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Se existem alternativas terapêuticas disponíveis (uso de eritropoetina, ferro oral, ácido fólico, concentrados de fatores da coagulação, recuperação intra-operatória de sangue, etc.).

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Os indicadores clínicos e laboratoriais que justificam a necessidade da transfusão e podem ser utilizados como parâmetro de seguimento.

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Avaliação do resultado obtido após cada transfusão, evitando indicações de várias unidades de hemocomponentes sem avaliação interposta e prescrevendo as unidades uma a uma.

3.2. CONSIDERAÇÕES GERAIS

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A requisição do hemocomponente deve ser feita da forma mais completa possível, prescrita e assinada por médico e estar registrada no prontuário médico do paciente. São obrigatórios os dados de identificação do paciente (nome completo, registro hospitalar, leito, data de nascimento e nome da mãe), a justificativa da transfusão e o diagnóstico, o componente solicitado e recomendações especiais (desleucocitação, fenotipagem, etc.) e a identificação do médico (assinatura e carimbo com CRM).

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Não existe contra-indicação absoluta à transfusão em pacientes com febre. É importante diminuir a febre antes da transfusão, porque seu surgimento pode ser um sinal de hemólise ou de outro tipo de reação transfusional.

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É rara a necessidade de aquecer um produto hemoterápico antes da transfusão. Quando indicado, o aquecimento deve ser feito de forma controlada, com aquecedores dotados de termômetro e alarme sonoro, sob orientação e monitoramento de profissional responsável.

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Nenhuma transfusão, especialmente de concentrado de hemácias, deve exceder o período de

infusão de 4 horas. Quando este período for ultrapassado a transfusão deve ser interrompida e a unidade descartada.

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Não deve ser adicionado nenhum fluido ou droga ao hemocomponente a ser transfundido.

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Hemácias podem ser transfundidas em acesso venoso compartilhado, apenas, com cloreto de

sódio 0,9% (SF). É desnecessário diluir o concentrado de hemácias antes da infusão, pois o hematócrito do concentrado de hemácias permite bom fluxo de infusão. Quando necessário, providenciar acessos mais calibrosos para aumentar a velocidade de infusão.

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Todo hemocomponente deve ser transfundido com equipo com filtro de 170µm, capaz de reter coágulose agregados.

3.3. PROCEDIMENTO DE TRANSFUSÃO

A transfusão, caracteristicamente, é realizada por profissionais médicos e de enfermagem que não estão ligados ao serviço de hemoterapia produtor e que disponibilizou o hemocomponente. Envolve etapas críticas para a segurança do paciente, principal objetivo da equipe multiprofissional responsável pelo paciente no ambiente hospitalar, como a identificação do paciente, coleta de amostra para realização de provas pré-transfusionais, preparação e instalação do hemocomponente e monitoramento do paciente durante o procedimento e após sua finalização.

A segurança transfusional é um conceito amplo que extrapola o serviço de hemoterapia e se estende também ao serviço de saúde onde o procedimento é realizado. O hemocomponente produzido de acordo com as recomendações sanitárias é, sem dúvida, o primeiro passo para uma transfusão segura, mas as etapas relacionadas à solicitação, indicação, realização das provas pré-transfusionais, instalação e monitoramento da transfusão, mesmo após o término do procedimento, são fundamentais para garantir ao paciente uma transfusão segura e com o menor risco possível. Daí a importância de envolvimento do corpo clínico e de enfermagem do hospital ou ambulatório onde o paciente está recebendo a transfusão. Todos devem entender seu papel e estar preparados para executar os procedimentos que estão sob sua responsabilidade.

A multidisciplinaridade da transfusão requer a articulação entre os diversos atores envolvidos no processo, através do funcionamento do Comitê Transfusional Intra-hospitalar, formado pelos principais setores do hospital envolvidos na transfusão e que tem por objetivo discutir a segurança do atendimento transfusional a seus pacientes. Esse comitê deve estabelecer as diretrizes para promoção da segurança na transfusão, definir protocolos intra-hospitalares e monitorar as ações de hemovigilância desenvolvidas no serviço.

Apesar das particularidades de cada serviço hospitalar ou de setores diversos dentro de um mesmo hospital, existem recomendações que devem ser obrigatoriamente cumpridas antes, durante e depois de cada transfusão e, portanto, devem ser do conhecimento de todos que manuseiam o paciente transfundido, mesmo que não sejam responsáveis diretos pelo procedimento.

Solicitação do hemocomponente para transfusão

Por definição da legislação sanitária brasileira e determinação técnica do Ministério da Saúde, um serviço de Hemoterapia só está autorizado a liberar um hemocomponente para transfusão mediante solicitação por escrito, com assinatura legível do médico responsável e seu CRM. Na solicitação devem estar preenchidos de forma legível nome, prontuário, localização hospitalar, idade, sexo e peso do paciente, sua história transfusional, diagnóstico e justificativa da transfusão, o componente solicitado, volume e recomendações especiais que porventura se façam necessárias (filtração, irradiação, fenotipagem, aliquotagem ou lavagem). Nos serviços atendidos pelo Hemoce o formulário de Requisição de Transfusão (RT) utilizado é padronizado e fornecido pelo hemocentro, preenchido em três vias e com numeração de controle única.

Acesso venoso

Veias periféricas puncionadas com agulhas e catéteres são suficientes para a infusão de hemocomponentes em situações normais. As agulhas e catéteres utilizados para transfusão devem ser calibrosas o bastante para permitir um fluxo apropriado, respeitando o tempo máximo de infusão (4 horas) sem causar lesão à veia e às células transfundidas e exclusivas para a infusão do hemocomponente. Em geral agulhas ou scalps 19G em adultos e 21G em crianças permitem um fluxo adequado para a infusão de hemocomponentes.

Uso de equipos

Para a infusão de hemocomponentes é obrigatória a utilização de equipos apropriados para a transfusão, que contêm filtros de 170-260 µ (para microagregados e partículas), com dupla câmara flexível. O equipo deve ser trocado após a transfusão de cada unidade de CH ou em, no máximo, 4 horas.

Velocidade de infusão

A velocidade de infusão dos hemocomponentes depende do volume sanguíneo, estado cardíaco e condição hemodinâmica do paciente mas, de forma geral, a maioria das transfusões é completada em 2 horas. Os primeiros 25-50 mL de CH devem ser infundidos lentamente (15 gotas/minuto). Os primeiros 10 minutos da infusão devem ser acompanhados pelo profissional de saúde responsável pelo procedimento, que deve permanecer ao lado do paciente durante esse intervalo de tempo para que se possa identificar o mais prontamente possível qualquer sinal ou sintoma de reação transfusional. O tempo máximo de infusão de cada componente deve ser respeitado e nenhuma unidade deve permanecer à temperatura ambiente por tempo superior a 4 horas, em virtude do risco de proliferação bacteriana. Caso a situação clínica do paciente não permita a infusão da unidade em um tempo máximo de 4 horas, deve-se entrar em contato com a AT para solicitar a aliquotagem desta unidade.

O CH disponibilizado pelo Hemoce é preparado com solução aditiva (sag-manitol) e apresenta hematócrito entre 55% e 60%, o que raramente acarretará dificuldade de infusão por alta viscosidade. No entanto, caso isto venha a ocorrer, deve-se rever o acesso venoso, aumentar a altura da coluna em que está suspenso o hemocomponente, observar se o filtro do equipo está obstruído ou saturado e substituí-lo. Pressionar a bolsa manual ou mecanicamente (manguitos,

mãos, etc) pode causar seu rompimento e/ou complicações associadas à hemólise das células que estão sendo transfundidas no paciente.

Tempo para infusão dos hemocomponentes

O tempo para infusão dos hemocomponentes deve ser respeitado para preservar suas características e deve considerar também a condição hemodinâmica do paciente, especialmente na infusão de PFC.

Concentrado de Hemácias 2 horas (nunca ultrapassar 4 horas) Concentrado de Plaquetas 1 hora (correr aberto)

Plasma Fresco Congelado 1 hora Crioprecipitado Correr aberto

Uso de soluções concomitante à transfusão

É regra geral não adicionar quaisquer medicamentos ou outras soluções ao hemocomponente. Além disso, a linha para infusão de hemocomponentes deve ser exclusiva para o hemocomponente transfundido. Fluidos hipotônicos, como solução de glicose a 5%, podem desencadear hemólise caso entrem em contato direto com o componente que está sendo transfundido. Além disso, fluidos que contém cálcio em sua formulação (Ringer-lactato, por exemplo) são totalmente incompatíveis com o sangue armazenado, podendo desencadear o processo de coagulação, com a formação de grumos e partículas durante a infusão.

Manuseio de componentes congelados

Os componentes que são armazenados congelados, devem ser descongelados na própria Agência Transfusional imediatamente antes da transfusão a 37°C em banho-maria exclusivo para este fim, envolvendo a bolsa em saco plástico apropriado com o local de entrada do equipo mantido fora da água. Após o descongelamento, transfundir o mais rapidamente possível. O CRIO deve ser usado em no máximo 6 horas após descongelado e deve ser mantido à temperatura ambiente. O PFC pode ser usado por até 24 horas após o descongelamento quando mantido a 4

+ 2º C. Em todas as situações é proibido o recongelamento (uma vez não utilizado o componente é desprezado).

Instalação e acompanhamento da transfusão

Antes de iniciar a transfusão de qualquer hemocomponente, o médico ou enfermeiro responsável pelo procedimento deve certificar-se de observar as seguintes recomendações:

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Conferir ativamente a identificação do paciente através da pergunta: Como é o seu nome?

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Observar etiqueta de transfusão afixada ao hemocomponente e o rótulo da bolsa,

conferindo os dados de identificação do paciente e da bolsa e os resultados das provas pré-transfusionais.

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Verificar e registrar no prontuário os sinais vitais do paciente

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Iniciar a infusão com gotejamento lento (15 gotas por minuto) por 10 minutos.

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Permanecer ao lado do paciente durante os primeiros 10 minutos de infusão.

A identificação da bolsa de hemocomponente é feita pela AT antes de sua liberação e pode ser comprovada através da etiqueta de transfusão, que contém dados do paciente, da bolsa e os resultados dos testes pré-transfusionais e deve acompanhar a unidade durante todo o tempo da transfusão.

A necessidade de monitoramento do paciente nos primeiros 10 minutos após o início da transfusão se deve ao fato das reações transfusionais mais graves, como a reação hemolítica aguda se manifestarem nos primeiros minutos de infusão. Após este tempo, a velocidade de infusão pode ser ajustada ao que está prescrito e o paciente deve ser observado periodicamente (a cada 30 minutos) para que se possa identificar sinais e sintomas de reação transfusional. Os sinais vitais devem ser verificados e registrados no prontuário pelo menos imediatamente antes da transfusão e após seu término.

Uso de aquecedores e equipamentos de infusão

O uso de sangue aquecido está geralmente restrito a pacientes adultos recebendo transfusões rápidas e múltiplas (velocidade de infusão maior que 100 mL/Kg/hora), exsanguíneotransfusão em crianças ou transfusões em pediatria com velocidade de infusão maior que 15mL/Kg/hora e pacientes com aglutininas frias clinicamente significantes.

Em qualquer situação, no entanto, o sangue não deve ser aquecido a temperaturas acima de 38° C pelo risco de desencadeamento de hemólise ou alterações em seus componentes. Quando necessário, o aquecimento deve ser feito utilizando equipamentos apropriados que permitam o aquecimento do equipo de infusão e não da bolsa de hemocomponente, com termômetro visível e alarme sonoro. O uso de práticas incorretas como imersão do hemocomponente em água ou soluções aquecidas e exposição a fontes de calor (fontes radiantes de calor, lâmpadas, microondas, etc) nunca deve ser feito.

Com relação aos equipamentos de infusão, algumas bombas usadas para infusão parenteral de fluidos podem ser usadas para infusão de componentes sanguíneos. É preciso, no entanto, estar atento às recomendações do fabricante para a possibilidade desse uso. De forma geral, equipamentos de infusão por seringa ou mecanismo de ordenha estão associadas a hemólise e não devem ser utilizadas.

Cuidados com o hemocomponente

Antes de qualquer procedimento de transfusão o profissional médico ou de enfermagem responsável por sua realização deve:

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Certificar-se da identificação do receptor perguntando diretamente ao paciente “Como é seu nome?”. Antes de iniciar a infusão conferir ainda pulseira de identificação, prontuário, rótulo da bolsa e etiqueta de transfusão afixada. Esclarecer completamente dúvidas ou discrepâncias na identificação do paciente, componente ou prescrição antes de iniciar a transfusão.

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Medir sinais vitais e registrar no prontuário do paciente antes do início da infusão e após o seu término. Essa conduta é necessária para monitorar o surgimento de reações transfusionais e orientar condutas.

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Conferir prescrição da transfusão e observar recomendações de condutas especiais a serem tomadas naquele paciente (pré-medicação, velocidade de infusão diferenciada, etc).

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Utilizar equipos com filtros de 170 a 240 µm em todas as transfusões. O equipo deve ser mudado a cada hemocomponente infundido ou a cada quatro horas. Nesse caso fazer monitoramento rigoroso do tempo.

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Examinar atentamente a unidade de hemocomponente que será transfundida. Unidades com sinais de vazamento, coágulos, bolhas, alterações de cor não podem ser utilizadas para transfusão e devem ser devolvidas para o serviço de hemoterapia para descarte.

Essas alterações podem estar relacionadas à contaminação bacteriana do conteúdo da bolsa.

4. USO CLÍNICO DO CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH)

O Concentrado de Hemácias (CH) é o componente obtido a partir da remoção do plasma sobrenadante de uma unidade de 450 mL de sangue total coletada em sistema fechado de bolsas plásticas, contendo 63 mL de solução anticoagulante (CPD - citrato, fosfato e dextrose). Pode ser utilizada também a adição de soluções preservadoras (SAG-manitol ou Adsol) que melhoram as condições de armazenamento das hemácias e aumentam o tempo previsto de armazenamento do componente. A coleta pode ser feita também em equipamentos automatizados, quando é possível coletar até duas unidades de um único doador, desde que os requisitos mínimos necessários de peso e hemoglobina sejam respeitados. Nesse caso o intervalo mínimo para uma nova doação é maior do que aquele recomendado para uma doação convencional.

Preparações especiais

Preparação Objetivo

CH desleucocitado (filtrado) _{Remoção de leucócitos (> 99,9%)}

CH lavado* _{Remoção de proteínas plasmáticas}

CH aliquotado _{Redução de volume}

CH irradiado _{Inativação de linfócitos}

CH fenotipado Melhoria da compatibilidade para antígenos de grupos

sanguíneos além do ABO e RhD

* Quando realizado em sistema aberto reduz a validade do componente para 24 horas após o procedimento.

Características

Característica Especificação

Volume _{250 ml}

Validade CPDA1: 35 dias

SAG-M ou ADSOL: 42 dias

Temperatura de armazenamento ₁o _{a 6}o _{C (em conservadora de hemácias específica e exclusiva)}

Hematócrito CPDA1: 70 a 80%

SAG-M ou ADSOL: 55 a 65%

Composição Hemácias, plasma em pequeno volume, leucócitos e plaquetas em

pequena quantidade.

Indicações

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A decisão de transfundir hemácias deve ser o resultado de uma cuidadosa avaliação do paciente, considerando parâmetros clínicos e laboratoriais e não apenas resultados de testes laboratoriais.

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Seu benefício está relacionado à melhoria da capacidade de transporte de oxigênio para os tecidos e, principalmente, à prevenção de hipóxia tecidual e suas sequelas.

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A principal indicação para transfusão de CH é melhorar a oxigenação tecidual em pacientes anêmicos. No entanto, estabelecer se existem limitações no transporte de oxigênio aos tecidos e o benefício real da transfusão é uma decisão complexa que não pode estar baseada apenas no nível de hemoglobina do paciente.

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A concentração de hemoglobina não é o único fator a influenciar a oxigenação tecidual. Os mecanismos fisiológicos de compensação da anemia (alterações no débito cardíaco, viscosidade sanguínea, resistência vascular periférica e na curva de dissociação da hemoglobina) são eficazes em manter adequado o aporte de oxigênio aos tecidos quando o nível de hemoglobina diminui.

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Não existem evidências de alterações na oferta tecidual de oxigênio, no consumo de oxigênio, alterações no lactato plasmático e alterações eletrocardiográficas com esforço em indivíduos saudáveis mesmo com hemoglobina <5 g/dL.

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A dosagem de hemoglobina não reflete diretamente a situação de oxigenação tecidual e não pode ser considerada como um indicador isolado da necessidade transfusional do paciente.

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Indicações imprecisas como melhoria da sensação de bem-estar ou promoção da cicatrização de feridas cirúrgicas e expansão do volume intravascular devem ser evitadas. Pacientes com anemia normovolêmica

O benefício da transfusão é mais difícil de ser estabelecido e a transfusão é menos comumente indicada em pacientes cronicamente anêmicos, condição frequentemente relacionada a deficiências nutricionais ou condições que aceleram a destruição das hemácias, diminuindo sua meia-vida ou interferem em sua produção. Nesses casos, os mecanismos compensatórios atuam de forma eficaz reduzindo o impacto da diminuição do nível de hemoglobina na oxigenação dos tecidos e a principal abordagem a ser considerada é definir a etiologia do quadro para

determinação da abordagem terapêutica mais adequada, como reposição de elementos imprescindíveis à eritropoese (ferro, B12, ácido fólico), por exemplo.

Transfusão e nível de hemoglobina

Vários estudos demonstram que a hemoglobina acima de 9 g/dL é bem tolerada e raramente acarreta repercussões clínicas, não havendo necessidade de correção transfusional acima desses níveis. Mesmo em pacientes críticos não existem evidências que corroborem a indicação de transfusão de hemácias com hemoglobina acima de 9 g/dL e o gatilho transfusional de 7g/dL é considerado adequado, com o objetivo de manter a concentração de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL. Por essa razão, a transfusão está contra-indicada quando o nível de hemoglobina atual e estimativas futuras está acima de 9 g/dL.

Níveis de hemoglobina abaixo de 7 g/dL podem estar associados a sinais e sintomas relacionados à diminuição de oxigenação tecidual e a transfusão é considerada adequada na maioria das situações. Em pacientes estáveis, a infusão de uma unidade de CH pode ser feita antes de uma nova avaliação clínica e nova medida do nível de hemoglobina para definir a necessidade de mais uma transfusão. Em pacientes com limitações potenciais à compensação da anemia (infarto agudo do miocárdio há menos de três meses e angina instável), um nível mais alto de hemoglobina (8 g/dL) parece ser adequado para o início das transfusões. Convém salientar que em algumas situações clínicas, com o paciente estável e com alternativas terapêuticas viáveis (deficiência de ferro, megaloblastose, etc), a transfusão pode ser evitada a partir do tratamento correto da etiologia da anemia.

A estratégia transfusional para níveis de hemoglobina entre 7g/dL e 9g/dL deve ser definida pelas manifestações clínicas apresentadas pelo paciente bem como pelas intervenções cirúrgicas programadas, ou seja, as perdas sanguíneas que o paciente terá. Considerar que doenças cardíacas e pneumopatias graves (infarto há menos de três meses e angina instável, por exemplo) podem reduzir a capacidade de adaptação do paciente ao estado de anemia e, nessas situações, pode-se optar por uma conduta transfusional menos restritiva. A indicação de transfusão deve considerar os sinais e sintomas associados à anemia apresentados pelo paciente, buscando valorizar principalmente sinais objetivos de sobrecarga cardiocirculatória (dispneia aos mínimos esforços, por exemplo) em detrimento de sintomas vagos como cansaço e astenia.

Portanto, não existem níveis absolutos de hemoglobina e hematócrito para indicação de transfusão de hemácias. Em todos os casos o paciente deve ser cuidadosamente avaliado e a

conduta transfusional definida de acordo com sua condição clínica, etiologia da anemia e possibilidades terapêuticas disponíveis.

É importante ressaltar que pacientes com anemia crônica são normo ou hipervolêmicos e podem apresentar sobrecarga cardíaca a partir de uma rápida reposição transfusional. Por isso, devem-se evitar transfusões de grandes volumes e/ou muito rápidas nesdevem-ses pacientes, devem-sendo a transfusão bolsa a bolsa com avaliação entre cada novo procedimento a conduta mais segura. O objetivo da transfusão é o de tirar o paciente dos níveis críticos de hemoglobina (acima de 7 ou 8 g/dL) e não o de corrigir totalmente a anemia ou chegar a 10 g/dL.

Radioterapia ou quimioterapia

Pacientes com neoplasias em esquema de radioterapia e/ou quimioterapia estão sujeitos aos mesmos gatilhos de outros doentes. Apesar da teoria de que poderia haver melhor resposta ao tratamento com a correção da anemia, trabalhos recentes não evidenciam essa correlação. Diversos estudos têm apontado piora do prognóstico, com recorrência local da neoplasia e maior incidência de metástases nos pacientes transfundidos. Aceita-se, portanto, um valor de 8g/dL como adequado para indicação da transfusão.

Pacientes com anemia hipovolêmica secundária a grandes hemorragias

Nas situações de perda aguda de sangue a hipovolemia é o problema mais crítico apresentado pelo paciente. Nesses casos, em virtude da perda de sangue total e alterações da resistência vascular periférica, os níveis de hemoglobina e hematócrito não podem ser considerados como medida fiel da perda de massa eritrocitária e os sinais e sintomas apresentados são os principais parâmetros que devem ser considerados para indicar a transfusão, associados à estimativa da perda sanguínea atual e futura apresentada pelo paciente, ou seja, a possibilidade de rápida estabilização de seu quadro clínico e de correção completa do sangramento.

Entre os parâmetros que devem ser avaliados e utilizados para definir a necessidade transfusional no paciente com hemorragia estão alterações da pressão arterial, frequência cardíaca e perfusão tecidual, além de sinais de hipóxia renal (oligúria ou anúria) e cerebral (confusão mental, letargia e coma). A apresentação clínica varia de acordo com o volume de sangue perdido e gravidade do choque, classificado de acordo com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente correlacionados com o volume de sangue perdido.

Classificação do choque de acordo com a perda sanguínea

Classe Perda sanguínea

(% volemia) Frequência cardíaca Perfusão tecidual Pressão

arterial Outros sinais

I <15 Normal ou

aumentada Normal Normal ---

II 15-30 Aumentada Diminuída Normal ou

diminuída Ansiedade

III 30-40 Aumentada Diminuída Diminuída Oligúria Confusão

IV >40 Aumentada Diminuída Diminuída Letargia Coma

Fonte: American College of Surgeons, 1993

De acordo com essa classificação do choque e da perda sanguínea a conduta transfusional pode ser definida como:

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Raramente necessária, em situações com perdas menores que 30% da volemia

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(Classes I e II),

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A considerar, nas perdas entre 30% e 40% (Classe III),

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Frequentemente necessária, nas perdas acima de 40% (Classe IV).

Dose e modo de administração

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Transfundir 4 mL/kg (CH com solução aditiva) de peso corporal geralmente permite obter a elevação do hematócrito do paciente em 3% e da hemoglobina em 1g/dL.

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Avaliar a resposta clínica antes de indicar uma nova transfusão. O objetivo da transfusão nunca deve estar associado à correção total da anemia, mas a elevação da hemoglobina acima dos níveis considerados críticos, ou seja, entre 7 e 9 g/dL.

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Manter, obrigatoriamente, infusão lenta (15 gotas por minuto) nos primeiros 10 minutos de infusão. Observar o paciente durante esses 10 minutos iniciais e pelo menos a cada 30 minuto até o final da transfusão.

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O tempo de infusão de cada unidade de CH deve ser de 60 a 120 minutos. Em nenhuma situação deve ser excedido o tempo máximo de infusão de 4 horas para cada unidade de concentrado de hemácias.

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Utilizar, obrigatoriamente, equipos de transfusão com câmara dupla e filtro padrão para microagregados (170µ).

Compatibilidade para os sistemas ABO e RhD

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Antes de qualquer transfusão de hemácias é obrigatória a realização dos testes pré-transfusionais (classificação ABO e Rh, Pesquisa de Anticorpos Irregulares - PAI e Prova de Compatibilidade – PC) realizados a partir de uma amostra de sangue do receptor colhida há menos de 72 h. O tempo MÍNIMO para realização dos testes é de 45 minutos.

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O objetivo das provas pré-transfusionais é evitar a ocorrência de hemólise imunológica durante ou após a transfusão. Resultados anormais nesses testes implicam em necessidade de novas provas para esclarecimento e podem retardar a liberação de hemocomponentes para transfusão.

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A amostra de sangue do receptor para utilização nos testes pré-transfusionais deve ser exclusiva para esse fim e não pode ser compartilhada com o laboratório ou outros serviços do hospital. Essa amostra é armazenada na Agência Transfusional do hospital por tempo determinado pela ANVISA e pode ser usada no estudo de reações transfusionais suspeitas.

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As provas pré-transfusionais (classificação ABO e Rh do paciente e da bolsa, pesquisa de

anticorpos irregulares do paciente e prova de compatibilidade) são obrigatórias.

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Os componentes devem ser obrigatoriamente ABO compatíveis, mas não necessariamente idênticos (ver abaixo).

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A compatibilidade para o sistema RhD deve ser respeitada embora não seja necessário transfundir componentes de grupo idêntico ao do receptor. Em situações de indisponibilidade de estoque de Hemácias RhD negativas pode-se utilizar unidades positivas quando se tratar de uma situação de emergência transfusional e com consentimento do clínico responsável pelo paciente e responsável técnico do serviço transfusional. Essa conduta deve ser evitada ao máximo em mulheres com menos de 45 anos e pacientes com anti-D.

Compatibilidade para os sistemas ABO e RhD na transfusão de CH

Componente Paciente

A A e AB

B B e AB

O A, B, AB e O

Transfusão em situações de emergência

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As provas pré-transfusionais podem ser dispensadas antes da liberação do sangue, a critério médico, apenas quando for caracterizada uma situação de emergência transfusional quando o retardo no início da transfusão implica em risco para a vida do paciente. Nesses casos o médico assistente deve registrar a necessidade do procedimento através da assinatura do Termo de Responsabilidade disponível na Requisição de Transfusão utilizada pelo Hemoce.

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Essa conduta aumenta o risco de reações transfusionais hemolíticas em virtude da

impossibilidade de detectar possíveis incompatibilidades entre doador e paciente antes do início da transfusão.

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Nesses casos deve-se optar por unidades de CH do grupo O e preferencialmente RhD negativas. O uso de unidades isogrupo (A para A, B para B e AB para AB) deve estar restrita a situações em que há tempo de determinar o grupo ABO do receptor e segurança na identificação da amostra e do paciente, o que nem sempre é possível em situações de emergência.

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É necessário coletar amostras do paciente antes do início da transfusão, pois as provas pré-transfusionais serão realizadas completamente mesmo depois do início da transfusão. Isso permite que a transfusão seja interrompida caso seja detectada incompatibilidade durante a realização das provas, além de possibilitar a liberação de unidades compatibilizadas após a liberação de uma ou duas bolsas em caráter emergencial.

Conduta diante de uma necessidade de transfusão de urgência

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Fazer contacto com o Serviço transfusional o mais prontamente possível.

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Providenciar coleta de amostra de sangue do paciente (5 mL de sangue em tubo com EDTA (tampa roxa) e 5 mL de sangue em tubo seco (tampa vermelha), identificada com nome completo, número do atendimento, data e profissional responsável pela coleta.

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Solicitar compatibilização de hemácias para o paciente, através do preenchimento da RT, especificando a urgência necessária em campo apropriado, de acordo com a classe do choque e evolução do paciente. Quando não houver tempo para realizar o estudo pré-transfusional o médico deve registrar essa situação através da assinatura do termo de responsabilidade disponível na Requisição de Transfusão – RT.

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Preparar o paciente para infusão de grandes volumes de hemocomponentes, viabilizando um ou mais acessos venosos adequados para a transfusão e outros líquidos e medicamentos

necessários para estabilizar o paciente. Lembrar que os hemocomponentes não devem ser infundidos na mesma linha com outras soluções e, principalmente, com medicamentos.

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Manter a rotina de registro da transfusão (RT preenchida e assinada pelo médico responsável pelo atendimento, prescrição no prontuário checada, anotação na folha de anestesia, etc.).

5. USO CLÍNICO DO CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP)

O Concentrado de Plaquetas (CP) é o componente obtido a partir da separação, por centrifugação, das plaquetas contidas em uma unidade de sangue total, doada voluntariamente. A preparação pode ser feita pelas técnicas do Plasma Rico em Plaquetas (PRP) ou da Camada Leucoplaquetária (buffy-coat), além da coleta automatizada (aférese). Os componentes apresentam volume e quantidade de plaquetas diferentes dependendo do método de preparação utilizado, o que interfere na forma de utilização de cada um deles. O CP é armazenado à temperatura de 20º a 24º C, sob agitação contínua, por 3 ou 5 dias, dependendo do plastificante da bolsa. O Hemoce dispõe dos três tipos de CP, todos com validade de 5 dias

Preparações especiais

Preparação Objetivo

CP desleucocitado (filtrado)

Remoção de leucócitos (> 99,9%)

CP lavado Remoção de proteínas plasmáticas

CP aliquotado Redução de volume

CP volume reduzido Redução do volume do plasma para diminuição de proteínas

CP irradiado Inativação de linfócitos

Características

Componente Característica Especificação

Concentrado de plaquetas randomizado (CPR) 8-10 doadores/dose

Volume 50 a 70 mL

Contagem de plaquetas > 5,5 x 1010 plaquetas/bolsa Contagem de leucócitos < 1,0 x 108 leucócitos/bolsa Composição Plasma, plaquetas, hemácias e leucócitos

Concentrado de plaquetas por aférese (CPA)

1 doador/dose

Volume 200 a 350 mL

Contagem de plaquetas > 3,0x1011 plaquetas/bolsa Contagem de leucócitos < 1,0 x 107 leucócitos/bolsa Composição Plasma e plaquetas

Pool de plaquetas produzidas pela técnica do

buffy-coat (PPBC) 4-5 doadores/dose

Volume 300 a 350 mL

Contagem de plaquetas > 2,5 x 1011 plaquetas/bolsa Contagem de leucócitos < 0,6 x 108 leucócitos/bolsa Composição Plasma, plaquetas, hemácias e leucócitos

Indicações

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A transfusão de plaquetas é indicada para prevenção ou tratamento de pacientes com plaquetopenia ou disfunção plaquetária. Não é indicada em todas as causas de plaquetopenia, sendo por vezes até contraindicada.

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A decisão de transfundir plaquetas deve ser precedida, sempre que possível, de uma avaliação clínica para identificar a causa da plaquetopenia e estabelecimento da terapêutica apropriada.

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A recuperação pós-transfusional de plaquetas pode ser alterada por condições inerentes ao componente (tempo de armazenamento e compatibilidade ABO) e ao receptor (esplenomegalia, hemorragia ativa, CIVD, febre, uso de antibióticos ou aloimunização).

Transfusão profilática

Essas indicações se aplicam a pacientes com plaquetopenia e sem sinais de hemorragia.

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Pacientes oncológicos, hematológicos ou pós-transplante de medula óssea sem fatores de risco para sangramento*: ≤ 10.000/µL

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Pacientes oncológicos, hematológicos ou pós-transplante de medula óssea com fatores de risco para sangramento*: ≤ 20.000/µL

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Pacientes oncológicos, hematológicos ou pós-transplante de medula óssea em regime de seguimento ambulatorial: ≤ 20.000/µL

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Leucemia promielocítica: ≤ 30.000/µL

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Pacientes pediátricos: ≤ 5.000/µL

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Transfusão maciça com coagulopatia: ≤ 50.000/µL

*Sepse, antibioticoterapia, febre, manifestações hemorrágicas menores (petéquias, equimoses, gengivorragia), doença do enxerto versus hospedeiro, hiperleucocitose (≥ 30.000) e esplenomegalia.

Contraindicações de transfusão profilática

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Púrpura trombocitopênica trombótica

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Púrpura trombocitopênica idiopática

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Trombocitopenia induzida por heparina

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Coagulação intravascular disseminada

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Dengue hemorrágica

Transfusão terapêutica

Essas indicações se aplicam a pacientes com plaquetopenia e hemorragia ativa.

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Sangramento ativo grau 2 (escala da OMS) ou mais: ≤ 50.000/µL

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Sangramento em sistema nervoso central: ≤ 100.000/µL

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Sangramento (grau 2 ou mais) em pacientes portadores de disfunção plaquetária congênita ou adquirida (inclusive por uso de drogas antiagregantes ou AINES) independente da contagem de plaquetas.

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Transfusão maciça com sangramento ou alteração da coagulação: ≤100.000/µL

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Coagulação intravascular disseminada com sangramento: ≤ 50.000/µL

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Sangramento microvascular em paciente submetido a circulação extracorpórea (tempo > 2 horas): ≤ 50.000/µL

Escala de gravidade de sangramento (OMS)

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Grau 0: ausência de sangramento

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Grau 1 (sangramento mínimo): petéquias/equimoses, epistaxe ou sangramento orofaríngeo por menos de 1h, sangramento oculto nas fezes (traço a 1+), hemoglobinúria (traço a 1+), hemorragia retiniana sem redução de acuidade visual, sangramento transvaginal minimo.

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Grau 2 (sangramento leve): melena, hematêmese, hemoptise, hematúria, hematoquezia ou

sangramento transvaginal que não demande transfusão de hemácias ou aumente a necessidade transfusional previamente existente; epistaxe ou sangramento orofaríngeo por mais de 1h, sangramento oculto nas fezes (2+ ou mais), hemoglobinúria (2+ ou mais).

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Grau 3 (sangramento maior) - melena, hematêmese, hemoptise, hematúria, hematoquezia, sangramento transvaginal, epistaxe, sangramento orofaríngeo, hemoglobinúria que demande transfusão de mais de 1-2 concentrados de hemácias/dia, sangramento de SNC detectado por tomografia sem consequências clinicas, sangramento em sitio de puncao venosa profunda que demande transfusão de hemácias.

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Grau 4 (sangramento grave) - hemorragia retiniana sem redução de acuidade visual, sangramento de SNC com consequências clinicas, sangramento em órgãos vitais (hemorragia pulmonar, hemopericárdio etc.), sangramento maciço com instabilidade hemodinâmica, hemorragia potencialmente fatal independente da localização.

Indicações de transfusão para procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos

A habilidade da equipe cirúrgica responsável pelo procedimento é preponderante para definir o risco de sangramento, e a experiência da equipe deve ser considerada para definir a necessidade de reposição pré-operatória. As recomendações abaixo podem ser utilizadas como parâmetro:

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Punção lombar para coleta de líquor ou quimioterapia

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pacientes pediátricos: ≤ 20.000/µL

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pacientes adultos: ≤ 30.000/µL

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Endoscopia digestiva

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sem biópsia: ≤ 20.000 - 40.000/µL

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com biópsia: ≤ 50.000/µL

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Biopsia hepática: ≤ 50.000/µL

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Broncoscopia com instrumento de fibra óptica

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sem biópsia: ≤ 20.000 - 40.000/µL

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com biópsia: ≤ 50.000/µL

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Cirurgias de médio e grande porte: ≤ 50.000/µL

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Cirurgias oftalmológicas e neurológicas: ≤ 100.000/µL

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Esplenectomia na PTI: não transfundir profilaticamente antes da cirurgia. Considerar a necessidade de assegurar a disponibilidade de CP para utilização durante o ato cirúrgico, se necessário.

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Biópsia de medula óssea: ≤ 20.000/µL

Em todos os casos acima, recomenda-se:

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Iniciar a transfusão profilática 1 a 2 horas antes do procedimento cirúrgico.

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Assegurar a disponibilidade de CP durante a realização do procedimento cirúrgico, para o caso de haver necessidade de novas transfusões.

Dose e modo de administração

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Uma unidade de CP para cada 10Kg de peso do paciente (6-8 unidades em um paciente adulto). Uma unidade colhida por aférese e um pool preparado a partir do buffy-coat apresentam um número de plaquetas correspondente a essa dose.

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O controle da elevação de plaquetas, quando indicado, pode ser feita com contagem 10 minutos ou uma hora após o término da transfusão. O incremento esperado é de 2.000 a 5.000 plaquetas para cada CPR transfundido ou 20.000 a 40.000 plaquetas para cada CPA ou CPBC transfundido. No entanto, é preciso considerar os fatores que podem estar relacionados à refratariedade plaquetária, como febre, infecção, uso de antibióticos, esplenomegalia e fatores imunológicos.

Compatibilidade para os sistemas ABO e RhD Compatibilidade ABO

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Deve-se dar preferência à transfusão de concentrado de plaquetas ABO idêntico ao paciente, sempre que possível.

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Plaquetas do grupo O, A e B só devem ser usadas em pacientes ABO incompativeis quando a pesquisa de hemolisinas anti-A e anti-B se mostrar negativa. Essa informação está disponível no rótulo dos CP desse grupo sanguíneo.

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Compatibilidade RhD

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Plaquetas RhD negativas devem ser reservadas para pacientes RhD negativos, especialmente em pessoas do sexo feminino com menos de 45 anos.

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Se plaquetas RhD positivas forem transfundidas nessas pacientes está fortemente recomendado administrar uma dose de 250ui de imunoglobulina anti-D para prevenir a formação de anticorpo anti-D nesses pacientes. Essa dose é suficiente para 5 transfusões de plaquetas RhD positivas em até 6 semanas ou até o desaparecimento do anti-D passivo.

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Não é obrigatório administrar imunoglobulina anti-D em mulheres pós-menopausa ou homens

6. USO CLÍNICO DO PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

O Plasma Fresco Congelado (PFC) é o componente obtido a partir da retirada, por centrifugação, do plasma sobrenadante de uma unidade de sangue total doada voluntariamente, após centrifugação. Após a separação o plasma é submetido a congelamento rápido (em mais ou menos 30 minutos) até 24 horas após a coleta, o que permite a preservação de todos os fatores da coagulação, fibrinólise, complemento, proteínas e sais minerais. A obtenção por coleta automatizada (aférese) também pode ser feita, com a possibilidade de coletar um maior volume de plasma a partir de um mesmo doador. O PFC é armazenado em temperatura inferior a -20ºC ou -30ºC, por 12 ou 24 meses, respectivamente. Após esse período passa a ser denominado Plasma Comum (PC) e pode ser armazenado por mais quatro ou três anos, completando um período total de cinco anos de armazenamento. O PC é obtido também quando o congelamento do plasma coletado ocorre após 24h após a coleta e não tem indicação transfusional devendo ser enviado para indústria de fracionamento de plasma para produção de concentrado de albumina humana ou imunoglobulina inespecífica.

Preparações

Preparação Particularidades

Plasma fresco congelado - PFC Preserva todos os fatores de coagulação e fibrinólise

(ver quadro abaixo).

Plasma isento de crioprecipitado - PIC

Não preserva todos os fatores da coagulação. Uso restrito a tratamento de troca plasmática por plasmaférese terapêutica em PTT.

Plasma de 24h - P24h Apresenta diminuição dos níveis de fatores de coagulação. Tem as

mesmas indicações do PFC.

Plasma fresco congelado

colhido por aférese - PFCA Semelhante ao PFC.

Plasma comum - PC

Não preserva fatores de coagulação e fibrinólise. Usado como fonte de albumina e imunoglobulina inespecífica na indústria de

hemoderivados. Não tem indicação transfusional.

Características

Característica Especificação

Volume > 170 mL

Validade e temperatura de armazenamento

12 meses a -20ºC ou mais frio 24 meses a -30° C ou mais frio

Composição Todos os fatores da coagulação, fibrinólise e complemento, proteínas

Indicações

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O plasma fresco congelado deve ser usado no tratamento de pacientes com distúrbio da coagulação, particularmente naqueles em que há deficiência de múltiplos fatores e apenas quando não estiverem disponíveis produtos com concentrados estáveis de fatores da coagulação, com menor risco de contaminação viral.

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O tempo de protrombina (TP) maior que 1,5 vezes o ponto médio da variação normal e/ou o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) maior do que 1,5 vezes o limite superior do normal, podem ser usados como parâmetro para reposição, de acordo com a situação clinica do paciente.

Situações em que está justificado o uso do Plasma Fresco Congelado

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Sangramento ou profilaxia de sangramento causado por deficiência isolada de fator da coagulação para a qual não há produto com menor risco de contaminação viral (concentrado de fator da coagulação) disponível.

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Na hepatopatia com sangramento ativo pode haver benefício a partir da reposição de PFC e não há indicação de uso em pacientes com TP alargado sem sangramento. O uso antes de procedimentos invasivos pode ser feito, embora, nestes casos, a utilização de técnica cirúrgica cuidadosa realizada por profissional experiente na realização do procedimento pareça ser o principal fator para prevenir complicações hemorrágicas.

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Coagulação Intravascular Disseminada em vigência de sangramento ativo. O tratamento do fator desencadeante do distúrbio é a abordagem principal para controle do quadro.

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Sangramento severo causado por uso de anticoagulantes orais (Warfarina) ou necessidade de reversão urgente da anticoagulação para realização de procedimentos invasivos nesses pacientes. O uso do Complexo Protrombínico sempre que disponível, é preferível ao PFC, por apresentar menor risco de transmissão de vírus e grande eficácia na reversão da anticoagulação.

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Transfusão maciça com sangramento por coagulopatia.

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Edema angioneurótico recidivante (Edema de Quincke) causado por déficit de inibidor de C1q-esterase.

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Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) em regime de troca plasmática, sendo que nessa situação pode-se optar pelo plasma isento de crioprecipitado (PIC).

Concentração e meia-vida dos fatores da coagulação presentes no PFC Fator da

Coagulação Concentração /PFC Meia Vida/Horas Nível Hemostático

Fibrinogênio 200-450 mg/dL 100-150 1 mg/mL

Fator II 1 U/mL 50-80 40-50 %

Fator V 1 U/mL 12-24 10-30 %

Fator VII 1 U/mL 6 10-20 %

Fator VIII 1 U/mL 12 30-100 %

Fator IX 1 U/mL 24 20-60 %

Fator X 1 U/mL 30-60 10-40 %

Fator XI 1 U/mL 40-80 20-30 %

Fator XIII 1 U/mL 150-300 10 %

F v W 1 U/mL 24 20-50 %

Situações em que não está justificado o uso do Plasma

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Uso como expansor volêmico e em pacientes com hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia).

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Em sangramento sem coagulopatia.

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Para correção de testes anormais da coagulação na ausência de sangramento.

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Em estados de perda protéica e imunodeficiências.

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Septicemias

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Grandes queimados

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Imunodeficiências

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Complemento de nutrição parenteral

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Tratamento de desnutrição

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Melhoria da cicatrização

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Recomposição de sangue total

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Fonte de imunoglobulina

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Reposição em sangrias terapêuticas

Dose e modo de administração

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A utilização de 10-20mL de PFC por quilo de peso aumenta de 20% a 30% os níveis dos fatores de coagulação do paciente, chegando a níveis hemostáticos.

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O volume a ser transfundido depende do peso e da condição clínica e hemodinâmica do paciente. Considerar as propriedades de expansão de volume do PFC como um fator desencadeante de sobrecarga volêmica quando a infusão de grandes volumes é realizada. Nesses casos é necessário o monitoramento rigoroso do paciente para evitar desencadeamento de complicações cardíacas e respiratórias.

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Embora não haja correlação direta entre alterações de tempo de protrombina (TAP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) e risco de sangramento, quando utilizada na correção de deficiência de múltiplos fatores da coagulação, a reposição de PFC deve ser monitorizada laboratorialmente. O TAP maior que 1,5 vezes o ponto médio da variação normal e/ou o TTPa maior do que 1,5 vezes o limite superior do normal, podem ser usados como parâmetro para reposição, de acordo com a situação clínica do paciente.

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Quando for utilizado para correção de deficiências de fatores isolados da coagulação (V ou XI, por exemplo), a dose deve considerar o objetivo da reposição, a meia-vida do fator reposto, e o nível basal do fator no paciente, para definir o intervalo entre as doses.

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A normalização dos testes da coagulação ou o controle do sangramento devem ser considerados como parâmetro para parada da reposição de PFC.

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Antes de ser utilizado, o PFC deve ser completamente descongelado a 37°C em banho-maria ou equipamento apropriado e exclusivo para esse fim. Uma vez descongelado, o PFC deve ser usado o mais rapidamente possível e não exceder 24 horas se mantido em refrigeração (2º-6°C). Depois de descongelado não pode haver rec ongelamento.

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Utilizar, obrigatoriamente, equipo de transfusão com filtro padrão de transfusão (170µ).

Compatibilidade ABO e RhD

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Não é necessário realizar provas de compatibilidade antes da transfusão de PFC.

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Os componentes devem ser ABO compatíveis, mas não necessariamente idênticos (ver abaixo).

Compatibilidade para os sistemas ABO na transfusão de PFC Componente Paciente A A e O B B e O O O AB A, B, AB e O

7. USO CLÍNICO DO CRIOPRECIPITADO (CRIO)

Crioprecipitado é a fração do plasma insolúvel em frio, preparado a partir do descongelamento de uma unidade de plasma fresco congelado em temperatura entre 2°C e 6°C e remoção do plasma sobrenadante. A proteína precipitada é então recongelada em intervalo de 1 hora e armazenada por um ou dois anos dando origem a um componente com volume entre 10 e 15 mL. Contém glicoproteínas de alto peso molecular principalmente fator VIII, fator de Von Willebrand (FvW), fator XIII , fibrinogênio e fibronectina e se constitui na principal fonte de fibrinogênio para transfusão. Pode ser usado como fonte para produção de cola de fibrina. O PFC que deu origem ao CRIO também é recongelado e passa a ser chamado plasma isento de CRIO (PIC) com validade de 12 meses a partir da coleta, devendo ser armazenado à temperatura de -20ºC (20ºC negativos) ou inferior.

Concentração e meia-vida dos fatores da coagulação em uma unidade de CRIOPRECIPITADO (15 mL)

Fator da Coagulação

Concentração

/Unidade de Crio Meia Vida/Horas Nível Hemostático

Fibrinogênio 150-250 mg 100-150 1 mg/mL

Fator VIII 80-150U 12 30-100 %

Fator XIII 50-75U 150-300 10 %

F v W 100-150U 24 20-50 % Características Característica Especificação Volume 10-15 mL Validade e temperatura de armazenamento

12 meses a -20ºC ou mais frio 24 meses a -30° C ou mais frio

Composição Fibrinogênio, Fatores VIII e XIII da coagulação, Fator de von

Indicações

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O CRIO pode ser utilizado na reposição de fibrinogênio em pacientes com hemorragia por hipofibrinogenemia congênita ou adquirida (<100mg/dL), disfibrinogenemia ou deficiência de fator XIII. Algumas situações clínicas podem estar associadas com hipofibrinogenemia adquirida, como, coagulação intravascular disseminada (CID), coagulopatia da transfusão maciça ou como complicação de tratamento trombolítico. Somente 50% do total dos 200mg de fibrinogênio administrados/bolsa no paciente com complicações devido à transfusão maciça são recuperados.

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Reposição de fator XIII da coagulação em pacientes com deficiência congênita e sangramento.

Contraindicações

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O CRIO não deve ser usado para reposição de outros fatores da coagulação que não sejam fibrinogênio ou Fator XIII.

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Utilização do CRIO para reposição de fator VIII da coagulação em pacientes com hemofilia A.

Obs: A utilização do CRIO na reposição de fator VIII da coagulação em pacientes com hemofilia A foi abandonada em virtude das opções terapêuticas disponíveis como o fator VIII recombinante e derivados de fator VIII pós-inativação viral. Na Doença de von Willebrand a desmopressina (DDAVP) FVIII rico em FvW ou Concentrado de FvW devem ser preferencialmente utilizados. Dose e modo de administração

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Antes de ser utilizado o CRIO deve ser completamente descongelado a 37°C em banho-maria ou equipamento apropriado e exclusivo para esse fim. Uma vez descongelado, deve ser usado o mais rapidamente possível ou mantido à temperatura de 20 a 24ºC até no máximo 6 horas. Não pode ser recongelado.

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Utilizar, obrigatoriamente, equipo de transfusão com filtro padrão de transfusão (170µ).

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Hipofibrinogenemia (fibrinogênio <100mg/dL): 01 unidade a cada 10 kg (repetir dosagem de fibrinogênio após infusão).

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Deficiência de fator XIII: 01 unidade a cada 10 kg com intervalo de 7 a 14 dias.

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Doença de Von Willebrand (casos de exceção).

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Criança: 01 unidade a cada 6 kg de 12/12h

Compatibilidade ABO e RhD

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Não é necessário realizar prova de compatibilidade antes da transfusão de CRIO.

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Crianças com menos de 10 anos ou 35 quilos devem receber unidades ABO compatíveis. Não há indicação de compatibilidade ABO nos demais casos.

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O sistema RhD não deve ser considerado.

Componente Paciente

A A e O

B B e O

O O

8. RESERVA DE HEMOCOMPONENTES PARA CIRURGIA

A reserva cirúrgica de hemocomponentes consiste em compatibilizar unidades de CH antes do procedimento cirúrgico, de forma que permaneçam disponíveis para um determinado paciente no trans-operatório e pós-operatório imediato. Está relacionada ao potencial de sangramento do procedimento cirúrgico a que o paciente será submetido e, eventualmente, ao risco de sangramento do paciente em função de características clínicas e de particularidades cirúrgicas. Para definir a real necessidade de reserva cirúrgica de hemocomponentes cada serviço deve conhecer o histórico de utilização de transfusão em seus procedimentos cirúrgicos e pactuar a conduta para evitar sobrecarga para o serviço de hemoterapia, com a realização de testes desnecessários, e a indisponibilidade do estoque de sangue, já que os hemocomponentes reservados não serão usados por outros pacientes, o que pode inviabilizar outros procedimentos. A identificação prévia de problemas imunoematológicos que dificultam a compatibilidade transfusional possibilita também o preparo do serviço transfusional para o atendimento a pacientes com necessidades transfusionais específicas. A identificação prévia de discrepâncias na classificação sanguínea e presença de anticorpos irregulares exigem investigação laboratorial mais aprofundada que deve ser feita antes do procedimento cirúrgico, para que possam ser resolvidos a tempo e evitem transtornos durante o atendimento do ato operatório. Além disso, situações de falta de componentes compatíveis no estoque (por ABO, Rh ou outros sistemas) devem ser reconhecidas a tempo de postergar o início de procedimentos eletivos.

Protocolo

Na construção do protocolo é recomendado estabelecer, retrospectivamente, o número de transfusões para cada tipo de procedimento cirúrgico realizado no hospital a fim de definir a necessidade de reserva e o número de unidades a serem reservadas para cada procedimento. O objetivo é que o número de unidades reservadas seja o mais próximo possível do número de transfusões para cada tipo de cirurgia. Existem tabelas com orientações pré-definidas publicadas por instituições como a OMS (ver tabela), que podem ser úteis para orientar o protocolo, no entanto, é importante que o corpo cirúrgico do hospital esteja envolvido na definição do protocolo e faça as adaptações necessárias para sua realidade.

A partir da definição do risco de sangramento e do histórico de transfusões em cada tipo de procedimento, podem ser definidos três tipos de conduta no serviço de hemoterapia: