Jorge Milhem Haddad Chefe do Setor de Uroginecologia Disciplina de Ginecologia FMUSP-2011

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CISTITE

O QUE HÁ DE NOVO?

Jorge Milhem Haddad

Chefe do Setor de Uroginecologia Disciplina de Ginecologia FMUSP-2011

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Infecção do trato urinário

• 1% a 6% das consultas médicas (uretra curta; vagina)

• EUA – 7 milhões consultas/ano e 1.6 bilhões de dolares/ano* • EUA – 7 milhões consultas/ano e 1.6 bilhões de dolares/ano*

• 50% das mulheres - 1 episódio de ITU na vida

• Causa importante de morbidade e mortalidade em idosos

Nicole LE e colab.,2005 * EAU guidelines 2010

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Infecção do trato urinário

Etiopatogenia

•

maioria-migração de bactérias do TGI

•

raramente- hematogênica ou linfática

•

agentes mais comuns

Naber KG ecolab.,2002 European guidelines- 2010 E. coli (80-90%) S. saprophyticus Klebsiella sp. Proteus sp. Enterobacter sp.

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Infecção urinária recorrente

•

2 episódios em 6 meses ou 3 em 1 ano

•

25% das pacientes com ITU não complicada

•

60% causadas por E. coli

•

a maioria destas infecções são não complicadas

•

complicações: pielonefrite, abcesso renal

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Infecção do trato urinário

Etiopatogenia (defesa x virulência)

Defesas / Hospedeiro

• pH e osmolaridade urinária

• mucopolissacarídeos, linfócitos B e T, IgA

• peristaltismo ureteral

• mecanismo anti-refluxo

• micções periódicas

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Infecção do trato urinário

Etiopatogenia

Agente / Virulência

• cepas nefritogênicas

• Fímbrias (pili)- fixação no urotélio-

GAG

• lipopolissacarídeos anti-peristálticos e anti-fagocitários

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Infecção urinária recorrente

Fatores de risco

• alteração da flora vaginal (climatério) • atividade sexual frequente

• não esvaziamento da bexiga após o coito • uso de diafragma, espermicida ou tampões • gravidez

• distopias genitais (cistocele, prolapso uterino) • Diabetes mellitus

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Infecção urinária recorrente

Diagnóstico

• Quadro clínico

– disúria – urgência miccional – freqüência

– sensação de esvaziamento vesical incompleto

– dor suprapúbica

– hematúria

• Quadros atípicos

– idosas

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Infecção urinária recorrente

Diagnóstico

•

Sedimento urinário quantitativo

•

Urocultura

Colher antes e depois do tratamento

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Infecção urinária recorrente

Tratamento

• Medidas gerais

– ingestão de líquidos - 2 litros/dia

– corrigir hábitos intestinais inadequados

– esvaziamento adequado da bexiga

– micção antes e após coito

– evitar diafragma, espermicidas e tampões

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Infecção urinária recorrente

Tratamento/ Antibiótico

• Dose única

– prático e de baixo custo

– eficácia ligeiramente inferior aos outros esquemas *

• Curta duração (3 dias)

– maior aderência ao tratamento

– eficácia igual aos tratamentos mais longos *

• Longa duração (7 a 10 dias)

–

mesma eficácia e > ef. colaterais X 3 dias*

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Tratamento/ Antibiótico

100 90 Fluoroquinolonas Nitrofurantoina Ampicilina/ amoxacilina Cefalosporina Clav – Amox.

Resistência bacteriana

Resistência bacteriana -- E.

E. coli

coli

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Cefalosporina Trimetroprina % sucetivel E.coli % Morgan, 2004

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Tratamento/ Profilaxia

Alternativa

• antibióticos na profilaxia das ITUs recorrentes – não apresenta efetividade a longo prazo, além de causar resistência

• Suco de Cranberry – 200 a 750ml/dia ou 300-400mg reduzem o risco de 12 a 20% , bloqueiam a aderência do patógeno às células

de 12 a 20% , bloqueiam a aderência do patógeno às células

Jepson e Craig 2007 –revisão sistemática RR-65% (4 random.)

• extratos imunoestimulantes de E.coli ( Uro-vaxom R )

-lisado liofilizado de 18 cepas de E. Coli

Cepas de E.coli são lisadas(alcali)--- libera antíg.

(inofensivo)---purif. e filtr.---- --- liofilização(retira H2O e solventes)---concentrado

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Tratamento/ Antibiótico

Profilaxia

•

tempo: 3 a 6 meses

•

usar subdose noturna após esvaziar a bexiga

– nitrofurantoína 50 a 100mg

– cotrimoxazol 400/80mg

– cefalexina 250mg

– norfloxacino 400mg

• diminui as taxas de infecção recorrente em 95% *

• 60% das pacientes reinfectam num período de 3 a 4meses **

• alternativa- profilaxia após atividade sexual

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Tratamento/ Profilaxia

Imunoterapia

Imunidade Imunidade Inata

Inata vsvs AdquiridaAdquirida

• Inata

– proteção inicial contra infecções

• Adquirida

– adaptável – mais lenta

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Tratamento/ Profilaxia

Imunoterapia

Tipos de resposta imune adquirida

– Humoral

• Ac produzidos por Linfócitos B • Defesa extra-celular

• Memória

– Celular

• Diversas células e moléculas – Defesa intra-celular

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Tratamento/ Profilaxia

Lisado liofilizado de

E. coli

B-linfócitos Células Dendríticas e M da placa de Peyer – principalmente ileo

Atividade linfócito B – diferencia a plasmócito Imunoglobulinas_S-IgA

IgA específico

Ativa I. humoral

Estimulação do Sistema Imune

Administração oral linfócito T citotóxico NK-cells

Número e atividade dos macrófagos

GALT* _UALT*

Atividade anti-bacteriana

* GALT: Gut Associated Lymphoid Tissue * UALT: Urinary Associated-Lymphoid Tissue

IgA específico para E.coli

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Tratamento/ Profilaxia

Lisado liofilizado de

E. coli

Posologia

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

• 1 cáp. ao dia por 3 meses

• 3 meses de intervalo

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Tratamento/ Profilaxia

Lisado liofilizado de

Lisado liofilizado de E. coli

E. coli

0 ,3 0 ,4

∗ ∗

Administração Oral repetitiva de Uro

Administração Oral repetitiva de Uro--VaxomVaxom®® _{em ratos}_{em ratos}

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 O D 4 9 0 n m 0 ,0 0 ,1 0 ,2 0 ,3 C o n tro l se ru m 1 :8 0 Im m u n e s e ru m 1 :8 0 ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Huber e colab., 2000

Ingestão de Uro-Vaxom® _{leva a produção de IgA específica contra todos}

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Tratamento/ Profilaxia

Lisado liofilizado de

Lisado liofilizado de E. coli

E. coli

30 ratos

1. Grupo de 20 ratos

Análise de citocinas (IL6, INFg) no dia 11 dentro do tec. vesical

D11

4 9

2 3 5 7 8 10

1 6

Uro-Vaxom®

1 mg administ. v. oral/ dia

2. Grupo de 10 ratos Indução de cistite no D11 com 2 instilações intravesicais de E. coli LPS com 30 m de intervalo

D 12 : análise histopat. do tec. vesical

grau de inflam. (microscópica)

score de edema – infiltração leucócitos- hemorrag.

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Tratamento/ Profilaxia

Lisado liofilizado de

Lisado liofilizado de E. coli

E. coli

100

1. Grupo de ratos

Aumento significativo de INFg and IL6 (pg/ml)

no grupo Uro-Vaxom® _{/ controle}

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Interferon γγγγ IL6 Uro-Vaxom® control p=0.05 p=0.05 Lee, 2006

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Tratamento/ Profilaxia

Lisado liofilizado de E. coli

70 80

score

2. grupo de ratos

Diminuição signif. nos critérios-inflam. vesical: edema,

infiltr. leucócitos e hemor.- Uro-Vaxom® _{/ control}

Uro-Vaxom® control 0 10 20 30 40 50 60 70 edema leukocyte infiltration hemorrhage p=0.01 p=0.01 p=0.01 control

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Tratamento/ Profilaxia

Lisado liofilizado de

Lisado liofilizado de E. coli

E. coli

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Tratamento/ Profilaxia

Lisado liofilizado de

Lisado liofilizado de E. coli

E. coli

•

Metodologia

– Multicêntrico (9 países), randomizado, duplo cego, placebo-controlado

– 454 mulheres (idade média - 41)- 3 ITUs recorrentes no ano anterior

Sem história de uso de ATB há 6 meses

– 1 cáp. ao dia por 3 meses – 3 meses de intervalo – 1 cáp. ao dia/ 10 dias- 3 meses

– Critérios de avaliação (D0, M1, M3, M6, M9, M12)

ITU (urina I e uroc.)

Intensidade dos sintomas

Duração do episódio agudo

Freqüência de ATB M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

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Tratamento/ Profilaxia

Lisado liofilizado de

Lisado liofilizado de E. coli

E. coli

n (%)

Uro-Vaxom® n=231

Placebo n=222

Escherichia coli 162 (70.1) 152 (68.5)

Enterococcus 22 (9.5) 15 (6.8)

Bactéria-n(%)

Bauer 005, Eur Urology, 47, 542-548

Enterococcus 22 (9.5) 15 (6.8)

Staphylococcus 17 (7.4) 20 (9.0)

Klebsiella 10 (4.3) 10 (4.5)

Streptococcus 9 (3.9) 9 (4.1)

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Tratamento/ Profilaxia

Lisado liofilizado de

Lisado liofilizado de E. coli

E. coli

1.2 1.6

- 34%

34% de redução da recorrência em 12 meses

Bauer 005, Eur Urology, 47, 542-548

0 0.4 0.8 1 3 6 9 12 _meses Placebo n=222, 276 UTI Uro-Vaxom n=231, 185 UTI p=0.0026

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Tratamento/ Profilaxia

Lisado liofilizado de

Lisado liofilizado de E. coli

E. coli

0 2 4 6 8 10 12 14 16 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Disúria Polaciúria Dor Uro-Vaxom® Placebo M1 M3 M6 M9 M12 M1 M3 M6 M9 M12 0 2 4 6 8 10 12 14 16 M1 M3 _M6 M9 0 M12 Dor

• Melhora de todos os sintomas

• 50% de redução na duração das ITUs com

Uro-Vaxom® _{vs. placebo}

• Redução no uso de

Quinolonas (67%) – β lactâmicos (26.4%)

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Tratamento/ Profilaxia

Lisado liofilizado de

Lisado liofilizado de E. coli

E. coli

• Redução de 34 % das ITUs recorrentes durante o estudo (12 meses)

É eficaz no tratamento da ITU recorrente e apresenta favorável relação risco vs benefício

• Período de manutenção contribui para o efeito final com 43% de redução das

ITUs recorrentes do 7. ao 12. mês do estudo

• Episódio de ITU foi 49% mais curto

• Melhora de todos os sintomas

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Infecção urinária recorrente

Conduta

ITU recorrente Urina I Uroculura /ATBG USG/casos espec. Profilaxia ATB Tratamento ATB-3 dias Profilaxia ATB 6 meses tratar ITU Imunoterapia tratar ITU- ATB

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