REDES REGIONAIS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL
Documento Norteador do COSEMS/SP
INTRODUÇÃO
A adoção dos princípios da reforma psiquiátrica como diretrizes orientadoras das políticas
públicas de saúde mental no Brasil resultou do reconhecimento formal de que não era mais possível
aceitar a sobrevivência dos manicômios, entidades anacrônicas, resquícios de concepções
ideológicas que orientaram a assistência aos doentes em séculos passados e que, na era moderna,
representavam um inaceitável desrespeito aos mais elementares direitos das pessoas. A extinção do
anacronismo e do desrespeito aos direitos das pessoas com sofrimento mental exige ações
planejadas e coordenadas entre todas as instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde (SUS) para
a implantação de rede de atenção com potência para resolver, em ambiente ambulatorial e
comunitário, as necessidades coletivas no campo da saúde mental, com qualidade e acessibilidade,
dignidade e preservação dos vínculos familiares e sociais dos doentes.
Não obstante, e passados já quatorze anos desde a promulgação da Lei da Reforma
Psiquiátrica, que instituiu as diretrizes da Política Nacional de Saúde Mental, a implantação da rede
substitutiva se faz em ritmo lento e de maneira desigual no território do Estado de São Paulo. E não
poderia ser de outra forma, pois o fechamento de um manicômio pode ocorrer de maneira súbita e
dependente apenas do gesto legal da autoridade, enquanto que a construção de uma rede de atenção,
com toda sua complexidade, é processo necessariamente gradual, que exige, além da vontade
política do gestor e da mobilização de recursos financeiros, a disponibilidade de estruturas físicas,
ou de sua construção e é condicionado pela disponibilidade de profissionais qualificados para
exercer suas atividades no novo modelo e para constituir equipes especializadas, organizadas e
preservadas ao longo do tempo. Além da inevitável dissincronia entre o ato de extinção dos
manicômios e as iniciativas de construção de redes substitutivas, há que considerar também a
existência de forças sociais reproduzidas no interior do aparato assistencial, que operam pela
continuidade do antigo modelo, seja por convicção ideológica, seja por ganhos financeiros,
materiais e políticos obtidos com a persistência de hospitais psiquiátricos em pleno século XXI.
O resultado do descompasso entre a virtualidade projetada em lei, e que constitui o principal
e mais desejado objetivo a ser atingido no processo de implantação da Rede de Atenção
Psicossocial (RAPS), e a realidade de carências crônicas de recursos financeiros, físicos e humanos,
é justamente a fragilidade da política pública em saúde mental que preserve os direitos
fundamentais de todas as pessoas e garanta o respeito e a dignidade no atendimento, sem
condicionalidades.
Ao reafirmar seu compromisso com a Política Nacional de Saúde Mental e com os
princípios da Reforma Psiquiátrica, tendo por objetivo consolidar o entendimento de suas instâncias
colegiadas, que são sua Diretoria e seu Conselho de Representantes Regionais (CRR), a respeito do
estágio atual de implantação da Reforma Psiquiátrica no estado de São Paulo, das atribuições e
responsabilidades dos municípios, e das relações com os demais entes federativos na construção e
consolidação das redes regionais de atenção psicossocial, o COSEMS/SP publica este Documento
Norteador.
DIRETRIZES
1. Garantir o direito à saúde com base nos princípios do SUS (universalidade, integralidade e
equidade).
2. Adotar os princípios da hierarquização, regionalização e descentralização para organização
dos serviços.
3. Adotar os princípios da reforma psiquiátrica.
4. Adotar práticas respeitosas aos direitos das pessoas em todos os atos e momentos de atenção
à saúde aos doentes e a seus familiares.
5. Adotar práticas de gestão colegiada, com espaços de construção coletiva das equipes dos
serviços, e implantação de instâncias de deliberação para o conjunto de serviços de saúde
mental dos municípios e das regiões.
6. Atuar em harmonia com as instâncias do controle social do SUS.
7. Adotar o conceito de rede de atenção e incluir nessa rede todos os serviços de saúde
existentes no território do município, com foco na linha de cuidado dos portadores de saúde
mental;
8. Definir para cada serviço atribuições e responsabilidades compatíveis com seu grau de
competência e de complexidade para atenção em saúde mental.
9. Priorizar a integração dos serviços de saúde mental à rede abrangente de atenção à saúde da
população e recusar a segregação desses serviços e dos pacientes por eles atendidos,
trabalhando para romper com o isolamento no contexto assistencial e social dos municípios
e das regiões.
10. Integrar os serviços de saúde mental dos municípios ao ambiente regional, e estabelecer
mecanismos de apoio mútuo, de cooperação técnica e atividades de educação permanente
dos trabalhadores, articulando os serviços do conjunto de municípios da região e com os de
gestão estadual.
11. Adotar, como instrumento de gestão, protocolos assistenciais, metas qualitativas e
quantitativas para acompanhamento dos pacientes e, quando necessário, correção de rumos
para aperfeiçoamento dos meios de acesso, dos fluxos para garantia de cuidado em rede.
SERVIÇOS QUE INTEGRAM A REDE DE ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL
1. Atenção Básica (AB): constituída pelo conjunto de Unidades Básicas de Saúde (UBS),
Unidades de Saúde da Família, Equipes de Saúde da Família e a parte do Pronto
Atendimento responsável por responder à demanda de casos agudos e de baixa
complexidade clínica. Cabe à AB, como porta de entrada preferencial da rede de assistência
do SUS, identificar situações que representem alterações das funções psíquicas, classificar
seu grau de risco, adotar as primeiras medidas assistenciais (diagnóstico, orientações,
terapêuticas compatíveis com o grau de organização do serviço), referenciar, quando
necessário, para serviço da rede local de atenção psicossocial, ou para atendimento de
manter o seguimento do paciente em cooperação com o serviço de saúde mental para o qual
ele foi referenciado, na perspectiva da integralidade da assistência.
2. Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF): constituídos por equipe interdisciplinar com
objetivos de prover apoio matricial a Equipes de Saúde da Família de um território
determinado e de participar da linha de cuidado e Projeto Terapêutico Singular de
pacientes, sob-responsabilidade da equipe de AB.
3. Atendimento de Urgência e Emergência: constituído pela parte do Pronto Atendimento que
responde à demanda de situações de risco mediato ou imediato para a integridade física ou
psíquica do paciente (cfe Resolução SMS 9/2011 – “Regimento Interno do Pronto
Atendimento”, Anexo I), as Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e o Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU).
4. Cabe às instâncias que integram a rede de urgência e emergência do município realizar a
primeira abordagem ao paciente em risco, por intermédio de diagnóstico clínico e adoção
de medidas terapêuticas, classificar o risco e orientadas, onde houver, pela Central
Municipal de Regulação de Urgência, destinar o paciente para o serviço mais adequado
para responder pela continuidade dos cuidados, conforme protocolo de fluxo de
atendimento de pacientes psiquiátricos.
5. Equipamentos especializados em atenção a portadores de transtornos mentais, constituídos
por:
a. Centros de Atenção Psicossocial (CAPS): (I, II, III, Infantil, Álcool e Drogas) com as
atribuições de prestar assistência nos moldes preconizados pela Portaria 336/02, com
oferta de tratamento intensivo, semi-intensivo ou internação breve (CAPS III) e com
recurso a estratégia multiprofissional integrada. Os CAPS devem operar em constante
integração com os ambulatórios de especialidades, tanto os municipais quanto os
regionais, para garantia de linhas de cuidado em conformidade com os casos.
b. Serviço de Residências Terapêuticas (SRT): com a atribuição de oferecer suporte social
e material para reintegração de pessoas oriundas de internações crônicas em instituições
manicomiais e que perderam vínculos familiares e sociais.
c. Enfermarias hospitalares: com a atribuição de garantir tratamento em regime de
internação para pacientes em situação de risco clínico ou psíquico decorrente da doença
psiquiátrica de que são portadores.
d. Assistência Farmacêutica (AF): com padronização de lista de medicamentos específicos
para uso em portadores de distúrbios das funções psíquicas e farmácias nas Unidades
Especializadas, com pessoal qualificado para a dispensação e orientação aos pacientes.
e. Grupos de Economia Solidária: constituídos por usuários dos serviços e técnicos,
apoiados pela gestão local, com o objetivo de desenvolver projetos e ações que
viabilizem a sustentabilidade financeira e a inserção comunitária e social.
ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS E PROCESSOS DE TRABALHO
A organização dos serviços e dos processos de trabalho das unidades integrantes da rede de
atenção psicossocial subordina-se aos princípios da Política Nacional de Saúde Mental e das
regulamentações legais e sub-legais que a regem. Destaca-se neste tópico um conjunto mínimo de
fundamentos e diretrizes, a saber:
1) Modalidade de porta aberta, isto é, os serviços devem organizar-se para receber
usuários em demanda espontânea, avaliar suas queixas e necessidades e garantir o
cuidado, conforme as peculiaridades de cada caso. Não se admite a anteposição de
obstáculos ao acesso e ao fluxo de assistência, tais como “o usuário não é morador
da área de abrangência da Unidade”, “o usuário não tem matrícula no sistema de
saúde local ou não tem registro do Cartão Nacional SUS”, “o usuário não apresenta
nenhum documento”, etc. O acesso aos serviços da RAPS deve ser amplo,
desimpedido e incondicional.
2) Equipes interdisciplinares com funcionamento baseado na equidade entre seus
integrantes, que devem exercer suas competências profissionais específicas e, ao
mesmo tempo, atuar como profissionais de saúde em sentido amplo, praticando
permanentemente a solidariedade, a disponibilidade e a cooperação entre os pares e
com usuários e seus familiares.
3) Definição, pela equipe interdisciplinar, de Projeto Terapêutico Singular (PTS) para
todos os usuários do serviço, projeto que deve também contar com a participação do
usuário e, eventualmente, de seus familiares em sua formulação e desenvolvimento.
O PTS deve ter objetivos de curto, médio e longo prazo, inclusive com indicação de
alta do serviço, e de contra referência, quando for o caso. Cada PTS deverá estar sob
a responsabilidade direta de um dos profissionais integrantes da equipe
interdisciplinar, que avaliará periodicamente a evolução correspondente e que poderá
solicitar a discussão do caso em reuniões de equipe, quando julgar necessário.
4) Adoção de protocolos de referência e contra referência entre os serviços da RAPS e
com a rede loco-regional de saúde, de modo a garantir a continuidade e a
integralidade da atenção, qualquer que seja o ponto das redes em que esteja o
usuário.
5) Adoção de instâncias colegiadas permanentes, como reuniões de equipe, reuniões
com equipes de outros serviços da RAPS, inclusive dos NASF e da AB, assembleia
de pacientes, comitê gestor da Unidade, Conselho Local de Saúde, etc.
6) Adoção de modalidades terapêuticas medicamentosas e não medicamentosas, sempre
de acordo com o PTS, incluindo ações extramuros, que favoreçam a integração dos
usuários ao ambiente social e cultural em que vivem.
7) Desenvolvimento de projetos de economia solidária para reabilitação psicossocial
dos pacientes.
SOBRE A GESTÃO DA RAPS
O planejamento, a implantação, a execução, a avaliação, o monitoramento e o financiamento
das RAPS, seja em âmbito local, loco-regional, ou estadual é de responsabilidade das três instâncias
do SUS, e dependem da solidariedade interfederativa dos municípios, estado e união.
Ao tempo em que há competências específicas de cada ente, há também aquelas que são
comuns às três esferas e que quando não assumidas plenamente e permanentemente põem em risco
o equilíbrio e a continuidade da rede, de suas ações, serviços e equipamentos. O desenho das redes e
a partilha de responsabilidades e competências devem ser cuidadosamente estabelecidos e
consolidados nas instâncias interfederativas de pactuação e gestão, as Comissões Intergestores
Regionais (CIRs), a Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e a Comissão Intergestores Tripartite
(CIT). Não se admitem arranjos adotados em pactuações externas às instâncias colegiadas de
gestão, sem a imprescindível deliberação e homologação consensual de todos os integrantes destes
colegiados.
No âmbito da gestão incluem-se dimensões essenciais para a constituição e continuidade das
redes:
1. O dimensionamento adequado da atenção, consideradas as especificidades demográficas,
epidemiológicas, territoriais, sociais e culturais de cada município e da região por eles
integradas, e ainda a existência de equipamentos especializados já existentes e o papel que
podem desempenhar na rede;
2. Gestão do trabalho e educação permanente, incluindo provimento de recursos humanos com
formação adequada para o trabalho no formato de RAPS, e atividade de educação
permanente para toda a rede. É responsabilidade dos gestores avaliar a disponibilidade de
profissionais e planejar, em cooperação com instituições de ensino e associações de classe,
programas de formação com alcance de longo prazo. Cabe à gestão organizar seus serviços e
oferecê-los para que desempenhem o papel de campo de formação de novos profissionais,
participar ativamente de comissões de ensino e formação, como Comissões de Residência
Médica e outras;
3. A coordenação da RAPS, com adoção de instrumentos de avaliação permanente, com base
em indicadores e em resultados. Instrumentos de avaliação tripartite, isto é, em que cada
ente federativo avalie a participação e o desempenho dos demais, devem ser elaborados,
pactuados nas instâncias colegiadas interfederativas e adotados como modalidade regular de
acompanhamento das redes. Nesta dimensão, uma atribuição da gestão é prover modalidades
de supervisão externa e apoio ao trabalho das Unidades e das equipes;
4. A regulação da rede, na forma de uma instância formal com essa atribuição (e que, a
depender do desenho da rede e das pactuações interfederativas que a conformam, pode ter
diferentes instâncias de âmbito local e regional, articuladas e harmônicas), adotar protocolos
de referência e contra-referência, de garantia de acesso universal e desimpedido de
condicionalidades, de interligação contínua e responsável entre os diversos pontos de
atenção;
5. A implantação da rede de atenção a saúde, isto é, com todos os equipamentos que a compõe
de modo articulado, complementar e contínuo, nas dimensões e complexidades compatíveis
