Souza MKB & Silva JT
Unitermos:
Complicações Pós-Operatórias. Cirurgia Torácica. Avaliação Nutricional.
Keywords:
Postoperative Complications.Thoracic Surgery. Nutrition Assessment.
Endereço para correspondência:
Mônica Karoline Barreto Souza
Rua Heráclito Muniz Barreto, 55 - Aracaju, SE, Brasil – CEP: 49045-200.
E-mail: mkbsouza@hotmail.com
Submissão:
20 de fevereiro de 2014
Aceito para publicação:
14 de junho de 2014
RESUMO
Introdução: A espessura do músculo adutor do polegar tem sido utilizada para avaliar o compartimento muscular, por ser uma técnica simples, não invasiva, rápida e de baixo custo. Além disso, esse músculo transmite segurança na avaliação do estado nutricional, podendo, assim, ser parte da avaliação de pacientes cirúrgicos. Método: Foi realizada uma avaliação nutricional no dia anterior à data marcada para cirurgia, em que foram coletados dados clínicos e antropométricos, entre eles a espessura do músculo adutor do polegar. No pós-operatório, observou-se a ocorrência de complicações infecciosas, não infecciosas e de óbito.Resultados: Foram estudados 164 pacientes, predominando o sexo masculino. Desses 164 pacientes, 112 (68,3%) foram submetidos a revascularização do miocárdio, 49 (29,9%) a troca de valva e três (1,8%) a ambos os procedimentos. A idade associou-se significativamente com as complicações infecciosas (p=0,05), com as não infecciosas (p<0,001) e com o óbito (p=0,01). O índice de massa corpórea não se associou de forma significativa com as complicações infecciosas (p=0,35), entretanto, houve associação desse índice com as complicações não infecciosas (p=0,009) e com o óbito (p=0,01). A média do músculo adutor do polegar foi maior nos pacientes que não tiveram complicações e entre os pacientes sobreviventes. Conclusões: O músculo adutor do polegar tem se mostrado um bom parâmetro de avaliação nutricional. Salienta-se a necessidade de estudos com populações específicas, em maior número, para confirmar os resultados.
ABSTRACT
Introduction: The thickness of the adductor pollicis muscle has been used to assess the muscle compartment to be a simple, non-invasive, quick and inexpensive technique. Further more, this muscle provides safety in the evaluation of nutritional status, and can thusbe part of the evaluation of surgical patients. Method: A nutritional assessment was performed the day before the date scheduled for surgery, in which clinical and anthropometric data, including the thickness of the adductor pollicis muscle were collected. Post operatively, we observed the occurrence of infectious, non-infectious complications and death. Results: 164 patients were studied, mainly in males. Of these 164 patients, 112(68.3%) under went CABG, 49(29.9%) valve replacement and three(1.8%) to both procedures. Age was significantly associated with infectious complications (p=0.05), with non-infectious (p<0.001) and death (p=0.01). The body mass index was not associated significantly with infectious complications (p=0.35), however, this index was associated with non-infectious complications (p=0.009) and death (p=0.01). The average of the adductor pollicis muscle was higher inpatients who did not suffer complications among survivors and patients. Conclusions: The adductor muscle of thumb has proved to be a good parameter for nutritional assessment. We emphasize the need for studies on specific populations, in greater numbers, to confirm the results. Mônica Karoline Barreto Souza1
Juliana Teixeira da Silva2
1. Graduada em Nutrição Bacharelado pela Universidade Federal de Sergipe, Pós-Graduanda em Nutrição Clínica pela Universidade Gama Filho, Aracaju, SE, Brasil.
2. Graduada em Nutrição pela Universidade Federal da Bahia, Especialista em Nutrição Clínica pelo GANEP, Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Sergipe,Gerente de Nutrição do Centro Especializado de Nutrição, Aracaju, SE, Brasil.
Músculo adutor do polegar e sua relação com o
prognóstico nutricional de pacientes submetidos a
cirurgia cardíaca
Adductor pollicis muscle and its relation to nutritional outcomes of patients undergoing cardiac surgery
INTRODUÇÃO
Uma das formas de tratamento para as doenças cardio-vasculares é a cirurgia cardíaca, que pode estar relacionada a sérias complicações no pós-operatório. A desnutrição, que tem ampla faixa de prevalência1,2 em pacientes cirúrgicos, está
associada com o prejuízo na função imune, retardo na cicatri-zação de feridas, diminuição do estado nutricional, trazendo como consequência aumento da prevalência de comorbi-dades, mortalidade e tempo de internação pós-operatória3.
Uma nova técnica para avaliar o compartimento muscular é a avaliação da espessura do músculo adutor do polegar (EMAP), por ser simples, não invasiva, rápida e de baixo custo4.
O músculo adutor do polegar (MAP) é plano e situado entre duas estruturas ósseas, possui referência anatômica bem definida e a avaliação do seu tamanho é direta, ou seja, não é preciso fazer adequação para estimar seu tamanho real4.
É o único músculo que permite a adequada avaliação de sua espessura, sendo, como todos os músculos periféricos do esqueleto, consumido durante o catabolismo e atrofiado pela inatividade5. Além disso, tem fácil condução, rapidez nos
resultados e boa correlação com outras medidas antropomé-tricas. Dessa forma, é um músculo que transmite segurança na avaliação do estado nutricional, podendo ser perfeitamente usado para a avaliação do estado nutricional em pacientes cirúrgicos4.
O presente estudo tem como objetivo avaliar a possível relação entre o músculo adutor do polegar e o prognóstico nutricional de pacientes submetidos a cirurgia cardiovascular.
MÉTODO
O estudo foi realizado em um hospital filantrópico, em Aracaju/SE, de outubro de 2010 a janeiro de 2012. Partici-param do trabalho todos os pacientes maiores de 18 anos, submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio e/ ou valvuloplastias e trocas valvares. Foram excluídos os que não puderam ou não souberam fornecer informações necessárias à realização da anamnese nutricional; ou que possuíam qualquer fator que impedisse a aferição das medidas antropométricas.
No dia anterior à data marcada para a cirurgia, foram cole-tados dados clínicos e antropométricos. Na avaliação antropomé-trica, aferiu-se o peso e altura em uma balança antropométrica manual, da marca Welmy®, com capacidade máxima de 150
quilogramas (kg) e variação mínima de 100 gramas (g). Depois se calculou o Índice de Massa Corporal (IMC) de acordo com o “Índice de Quetelet”. Para os adultos, a classi-ficação foi feita seguindo os valores de corte da Organização Mundial de Saúde6,7 e para os idosos, seguindo os valores de
corte propostos para idosos, tendo sido considerado como idosos indivíduos com idade superior ou igual a 60 anos8.
O MAP foi aferido com o paciente sentado, braço flexio-nado formando um ângulo de 90º com o antebraço e a mão apoiados sobre o joelho. Esse procedimento foi realizado na mão dominante três vezes, sendo foi calculada a média e utilizada como medida do MAP. Utilizou-se, para isso, o adipômetro clínico da marca Lange®.
Os pacientes foram acompanhados no hospital a partir do primeiro dia pós-operatório até a alta hospitalar. Após a alta, o acompanhamento continuou sendo feito por telefone até 30 dias após a cirurgia. O contato telefônico buscava investigar se o paciente apresentou alguma complicação pós-cirurgia e/ou a ocorrência de óbito.
Para avaliar o prognóstico nutricional no pós-operatório, as complicações clínicas foram classificadas em: infecciosas (sepse, choque séptico, infecção do trato urinário, pneumonia, sepse por cateter, infecção respiratória e infecção na ferida operatória) e não infecciosas (renais: creatinina sérica > 2,0 mg/dl; respiratórias: tempo de ventilação mecânica > 24 horas, presença de síndrome respiratória aguda grave, embolia pulmonar, atelectasia persistente; cardíacas: arritmias cardíacas, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral). Além disso, foram avaliados também o tempo de permanência no Centro de Terapia Intensiva (CTI) e o tempo de permanência hospitalar.
Como preditor de risco de complicação e óbito na amostra, foi utilizado o Sistema Europeu para Avaliação e Risco em Cirurgia Cardíaca (EuroSCORE). Para o cálculo do EuroSCORE, foi utilizada a calculadora online disponível no endereço eletrônico www.euroscore.org/calc.html9,10.
Os pacientes participantes assinaram o Termo de Consen-timento Livre e Esclarecido, de acordo com a Resolução CNS nº. 196/96. A dissertação de mestrado, da qual foi proveniente esse estudo, foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (UFS), com o número 4921.0.000.107-09.
Na análise estatística, foi realizada análise descritiva, na qual para as variáveis categóricas foram feitas contagem simples e em percentual e para as variáveis contínuas foram calculadas as médias e os desvios padrões. Foi feita, também, análise bivariada, em que se realizou o teste T, considerando um nível de significância de p<0,05.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 164 pacientes de ambos os sexos, com média de idade de 57,5±10,5 anos, variando entre 29 e 82 anos, sendo 59,8% do sexo masculino. Destes, 112 (68,3%) foram submetidos a revascularização do miocárdio (CRM), 49 (29,9%) a troca de valva e três (1,8%) a ambos os procedimentos (Tabela 1). A média do MAP encontrada foi 14,14±5,22 mm.
Dwntre as comorbidades encontradas, a mais prevalente foi a hipertensão arterial sistêmica (66,3%), seguida de disli-pidemia (31,1%) e diabetes melitus (31,1%) (Tabela 1).
O perfil antropométrico caracterizado pelo IMC (Tabela 2) mostrou que 43,8% dos pacientes estavam com sobrepeso, 34,6% estavam eutróficos, 14,8% com obesidade e 6,8% desnutridos.
Complicações infecciosas estiveram presentes em 18,3% (n=30) dos indivíduos e 33,5% (n=55) evoluíram com compli-cações não sépticas no pós-operatório. O desfecho óbito ocorreu em 16,5% da amostra.
A idade média foi maior no grupo de indivíduos que apre-sentou complicações infecciosas (p=0,05) e não infecciosas (p<0,001) e entre os que foram a óbito (p=0,01).
O IMC não se relacionou de forma estatisticamente signifi-cativa com as complicações infecciosas (p=0,35). Entretanto, houve associação desse índice com as complicações não infecciosas (p=0,009) e com o óbito (p=0,01).
A média da medida do MAP foi menor (13,58±5,13mm) no grupo que apresentou complicações não infecciosas e nos indivíduos que foram a óbito (13,22±5,22mm), porém, sem significância estatística (p=0,33 e p=0,31, respectivamente) (Tabela 3).
DISCUSSÃO
A média do MAP encontrada no presente estudo foi 14,14±5,22mm. Os resultados encontrados na literatura variam entre 9,54±2,9 mm e 13±3,2 mm3,4,11. O estado
nutri-cional de pacientes com doença valvar é naturalmente pior do que os pacientes candidatos à cirurgia de revascularização do miocárdio. O fato de o presente estudo ter incluído pacientes das duas populações, sendo que a maioria foi submetida à revascularização do miocárdio, pode ter influenciado na média do MAP encontrada.
Nas associações entre as variáveis pré-operatórias e os desfechos, foi observado que a idade associou-se significativa-mente tanto com as complicações infecciosas e não infecciosas (p=0,05 e p<0,001, respectivamente) quanto com mortali-dade (p=0,01). A imortali-dade média foi maior nos indivíduos que apresentaram complicações infecciosas. Outros autores verifi-caram também que a incidência de complicações infecciosas foi maior nos pacientes sujeitos à CRM com idade acima de 70 anos, entretanto, foi no sexo feminino que essas complicações estiveram mais presentes. Além disso, eles também observaram que a mortalidade foi maior nos indivíduos com idade igual ou superior a 70 anos (p=0,02)12.
Tabela 1 – Caracterização da amostra quanto a idade, gênero, presença
de comorbidades, tipo de procedimento cirúrgico e EuroSCORE. Aracaju, 2011 a 2012. Variáveis n = 164 Idade (anos) 57,5±10,5 Gênero Masculino 98 (59,8) Feminino 66 (40,2) Procedimento cirúrgico Revascularização do miocárdio (RM) 112 (68,3)
Troca ou plastia de valva 49 (29,9)
RM + troca de valva 3 (1,8)
Presença de comorbidades
Diabetes mellitus 51 (31,1)
Hipertensão arterial sistêmica 108 (66,3)
Dislipidemia 51 (31,1)
EuroSCORE
< 3% 128 (76,2)
3 – 6% 25 (14,9)
≥ 6% 15 (8,9)
Variáveis categóricas expressas em frequência absoluta ≡ n (frequência relativa ≡ %); RM = revas-cularização do miocárdio
Tabela 2 – Caracterização da amostra quanto ao IMC. Aracaju, 2011 a
2012. IMC n = 164 Desnutrição 11 (6,8) Eutrofia 56 (34,6) Sobrepeso 71 (43,8) Obesidade 24 (14,8)
Variáveis categóricas expressas em frequência absoluta ≡ n (frequência relativa ≡ %); IMC = índice de massa corporal
Tabela 3 – Associações entre as variáveis pré-operatórias com a incidência de complicações e o desfecho nos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca.
Aracaju, 2011 a 2012.
Variável Desfecho 1* Desfecho 2* Desfecho 3*
Sim Não p Sim Não p Sim Não p
n=30 n=134 n=55 n=109 n=27 n=137
Idade 60,7 ± 9,9 56,7 ±10,6 0,05 61,8 ±9,5 55,3 ±10,4 <0,01 61,9 ±7,9 56,6 ±10,8 0,01
EuroSCORE 2,7 ±3,1 2,8 ±3,5 0,82 3,3 ±3,6 2,54 ± 3,3 0,18 2,0 ±1,9 2,9 ±3,6 0,24
Índice de Massa Corporal 27,3±4,8 26,5±4,5 0,35 25,5±4,6 27,3±4,1 0,009 24,7±4,6 27,0±4,3 0,01
Músculo Adutor do Polegar 14,6 ±4,9 14,0 ±5,3 0,55 13,6 ± 5,1 14,4 ± 5,3 0,33 13,2 ±5,2 14,3 ±5,2 0,31
As complicações presentes no pós-operatório das cirurgias cardíacas podem estar relacionadas com as doenças pré-exis-tentes antes dos procedimentos, como doenças pulmonares, asma, tabagismo, idade avançada, diabetes, obesidade, entre outras. Além disso, sabe-se que outros fatores de aumento da incidência de complicações pós-operatórias estão ligados ao processo natural de envelhecimento da população juntamente com as doenças crônico-degenerativas13.
Ao associar os desfechos com o IMC, pôde-se perceber forte associação desse índice às complicações no pós-operatório. Foi observada menor média de IMC nos pacientes que apresentaram complicações não infecciosas no pós-operatório quando comparados aos indivíduos que não as tiveram. Houve associação estatística significativa desse índice com as complicações não infecciosas (p=0,009) e com o óbito (p=0,01).
Não foi encontrada associação estatisticamente significa-tiva entre o IMC, complicações pós-operatórias e óbito em um estudo com 99 pacientes valvulopatas3. Em
contrapar-tida, outros autores, quando estudaram 1920 candidatos à cirurgia cardíaca, encontraram maior prevalência de desnu-trição entre os valvulopatas, encontrando, também, maior frequência de complicações nos pacientes com menor IMC, mas provavelmente devido à inclusão de todos os tipos de cirurgia cardíaca nas análises, não foi detectada associação estatística significativa14.
Ao contrário do que foi mostrado no presente estudo, em um trabalho conduzido com 99 pacientes submetidos somente à cirurgia cardíaca valvar, o MAP apresentou forte tendência de correlação tanto com o tempo de internação hospitalar (p=0,053) quanto com o tempo de internação na CTI (p=0,026). Esse fato pode ter acontecido pela utilização de apenas um tipo de população, diferente do que foi utilizado no presente trabalho.
No estudo em questão, a média do MAP mostrou-se maior (14,68 mm) no grupo que não apresentou complicações não infecciosas, porém, não houve diferença significativa entre essa medida e o aparecimento de complicações pós-operatórias. O mesmo estudo citado anteriormente, que avaliou somente pacientes de cirurgia cardíaca valvar3, também não mostrou
diferenças significativas entre os indivíduos com MAP menor e maior que 11,5 mm para os dois desfechos (complicações sépticas p=0,140; complicações não sépticas p=0,305). Neste estudo, quando utilizada a menor medida do MAP (6,5mm), verificou-se associação significativa com as compli-cações infecciosas no pós-operatório (p=0,007).
Esse último achado difere do que foi encontrado no nosso estudo, sendo justificado pelo fato de que a atrofia do MAP está relacionada com a redução das atividades diárias, podendo estar ligada principalmente à desnutrição3. Dessa forma,
pode-se dizer que tanto a perda da função do músculo como
uma redução na sua espessura é um preditor da incidência de complicações infecciosas e de mortalidade em indivíduos saudáveis no pós-operatório11.
Já no presente estudo, a média elevada do MAP está sendo justificada pela alta prevalência de sobrepeso e obesidade, a qual pode ser observada no perfil nutricional característico dos pacientes submetidos à CRM. Dessa forma, não foi observada associação estatisticamente significativa com as complicações infecciosas no estudo em questão, pois as medidas do MAP, quando comparadas as de outro estudo, eram consideradas normais3.
Semelhante ao encontrado no presente estudo, Andrade et al.3, buscando relacionar a espessura do MAP com a
mortali-dade em pacientes submetidos à troca de valva também não encontraram associação estatística significativa (p=0,217) apesar de a curva ROC ter sugerido uma associação3. Em
outro estudo, conduzido com pacientes oncológicos, foi adotado como medida de referência para o MAP o valor da mediana de 12,6 mm e, mesmo assim, não houve associação estatisticamente significante entre essa medida e a mortalidade (p=0,611)11.
Diante do que foi observado, o MAP tem se mostrado um parâmetro de avaliação nutricional confiável e pode se correla-cionar de forma positiva com outras medidas antropométricas, por ser uma medida de fácil mensuração, direta e de baixo custo, o que facilita muito a sua utilização4. Além disso, está
relacionado com a redução das atividades diárias, podendo estar ligado principalmente à desnutrição, na qual há uma diminuição de sua força, menor disposição para a realização das atividades diárias, além de um aumento da incidência de complicações em pós-operatórios e até mesmo mortalidade. O fato de no presente estudo não terem sido encontradas associações estatisticamente significativas entre o MAP e os desfechos pós-operatórios pode estar relacionado ao fato da maior parte população estudada ter sido submetida à CRM, caracterizada por pacientes com IMC mais elevados se comparado aos pacientes submetidos à troca de valva. Dessa forma, salienta-se a necessidade de novos estudos com populações mais específicas e em maior número para que, assim, os resultados possam ser confirmados.
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