P371 Pediatria [recurso eletrônico] : consulta rápida / Paula Xavier Picon ... [et al.]. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2010.
Editado também como livro impresso em 2010. ISBN 978-85-363-2235-3
1. Pediatria. I. Picon, Paula Xavier.
CDU 616-053.2 Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges CRB-10/1922
2010 Reimpressão
© Artmed Editora S.A., 2010
Capa e ilustração de capa: Tatiana Sperhacke – TAT Studio Ilustrações do Capítulo 25.3: Tabita Smarzaro Wachholz Preparação de originais: Sandra da Câmara Godoy Leitura final: Mariana Medeiros Lenz
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SÃO PAULO
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IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL
AUTORES
Paula Xavier Picon. Médica Pediatra. Residente do Serviço de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Paulo José Cauduro Marostica. Professor Associado do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Médico Responsável pela Emergência Pediátrica do HCPA. Preceptor da Residência de Pneumologia Pediátrica do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Gran-de do Sul (PUCRS). Doutor em Pneumologia pela UFRGS. Pós-Doutor em Pneu-mologia Pediátrica pela Indiana University.
Elvino Barros. Professor Associado do Departamento de Medicina Interna da UFRGS. Médico do Serviço de Nefrologia do HCPA. Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM).
Adriano Taniguchi. Médico Pediatra. Hematologista Pediátrico do Hospital Regina de Novo Hamburgo.
Ana Beatriz Lima Marins. Professora Adjunta (aposentada) da Universidade Fe-deral Fluminense (UFF). Professora de Medicina da Fundação Educacional Serra dos Órgãos (UNIFESO). Professora Adjunta da Universidade Iguaçu. Mestre em Medicina pela UFF.
Ana Cristina Duarte Duprat. Médica Pediatra. Residência em Gastroenterologia Pediátrica no HCPA.
Ana Paula Pearson. Médica Residente de Pediatria do HCPA.
Ana Paula Pereira da Silva. Médica Intensivista Pediátrica do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre (HPS). Pediatra Plantonista da Emergência Pediátrica do HCPA. Mestre em Pediatria pela PUCRS.
Andréia Ferreira Laranjeira. Médica Oftalmologista do HCPA. Fellowship do Setor de Córnea e Doenças Externas do Serviço de Oftalmologia do HCPA.
Antonio Milton Lima Garcia. Médico Pediatra. Residência em Neurologia Pediátrica no HCPA.
Camila dos Santos El Halal. Médica Residente do Serviço de Pediatria do HCPA. Carla Di Giorgio. Médica Pediatra. Intensivista Pediátrica da UTI de Pediatria do HCPA.
Carla Rosane de Moraes Silveira. Nutricionista do Serviço de Nutrição e do Serviço de Nutrologia do HCPA. Mestre em Ciências Médicas pela UFRGS.
Carlos Oscar Kieling. Médico Pediatra e Gastroenterologista Pediátrico. Contra-tado do setor de Gastroenterologia Pediátrica e Hepatologia do HCPA. Carolina Albanese Neis. Médica Pediatra. Residência em Gastroenterologia Pediátrica no HCPA.
Carolina Damé Osório Lopes. Médica Pediatra. Residente de Oncologia Pediátrica do HCPA.
Carolina Fischinger Moura de Souza. Médica Geneticista Contratada do Serviço de Genética do HCPA. Doutora em Genética e Biologia Molecular pela UFRGS. Cassiana Parise. Médica Residente de Oftalmologia do HCPA.
Cecília Korb. Médica Pediatra. Residente de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS.
Clarissa Araujo Pinto Papaleo. Médica Pediatra. Residência em Neurologia Infantil no HCPA.
Cláudia Eneida Feldens. Médica Pediatra. Contratada da Emergência Pediátrica do HCPA.
Cláudia Ferri. Médica Pediatra. Residente do Serviço de Neonatologia do HCPA. Claudia Hallal Alves Gazal. Médica Pediatra. Contratada do Serviço de Nutrologia do HCPA. Mestre em Pediatria pela UFRGS.
Cláudia Schweiger. Fellowship em Laringologia do Serviço de Otorrinolaringologia do HCPA. Mestranda em Ciências Médicas pela UFRGS.
Cristiane Franco de Oliveira. Médica Pediatra. Residente de Nutrologia Pediátrica do HCPA.
Cristina Brinckmann Oliveira Netto. Médica Geneticista do Serviço de Genética Médica do HCPA. Doutora em Bioquímica pela UFRGS.
Cristina Helena Targa Ferreira. Médica Pediatra e Gastroenterologista Pediátrica. Contratada do setor de Gastroenterologia e Hepatologia do HCPA. Doutora em Gastroenterologia pela UFRGS.
Cristine Sortica da Costa. Médica Pediatra e Neonatologista. Fellowship em Neonatologia do Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, UK.
Daniel Barbosa. Médico Pediatra. Mestrando em Pediatria pela UFRGS. Danilo Blank. Médico Pediatra. Professor do Departamento de Pediatria e Puericul-tura da UFRGS. Membro do Departamento Científico de Segurança da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Denise Manica. Médica Residente de Otorrinolaringologia do HCPA.
Diego Santana Chaves Geraldo Miguel. Médico Residente de Genética Médica do HCPA.
Edson Procianoy. Professor Adjunto do Setor de Estrabismo da UFRGS. Doutor em Oftalmologia pela UFRGS.
Eduardo Antonio Rhoden de Araujo. Médico Pediatra. Residente de Neurologia Pediátrica do HCPA.
Eduardo Corrêa Costa. Médico Cirurgião Pediátrico. Mestrando em Cirurgia pela UFRGS.
Eliana de Andrade Trotta. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria e Puericultura da UFRGS. Chefe da UTI Pediátrica do HCPA. Mestre em Pediatria pela UFRGS.
Elza Daniel de Mello. Médica Pediatra e Nutróloga. Professora Adjunta de Pediatria da UFRGS. Doutora em Pediatria pela UFRGS.
Fabiana da Silva Durães. Médica Pediatra. Residente em Pneumologia Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS.
Felipe Almeida Picon. Psiquiatra da Infância e da Adolescência. Pesquisador do Ambulatório de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade em Adultos do HCPA.
Felipe Cezar Cabral. Médico Pediatra. Residente de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS.
Felipe Colombo de Holanda. Médico Cirurgião Geral. Residente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do HCPA.
Fernanda Cristina Scarpa. Médica Pediatra. Residente de Intensivismo Pediátrico do HCPA.
Fernanda Menezes Rubin. Médica Intensivista Pediátrica da UTI Pediátrica do HPS. Médica Intensivista Pediátrica da UTI Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA/RS). Mestre em Pediatria pela UFRGS. Fernanda Treichel Kohls. Médica Pediatra. Residente de Gastroenterologia Pediátri-ca do HCPA.
Geniara da Silva Conrado. Médica Pediatra e Intensivista Pediátrica. Mestranda em Pediatria e Saúde da Criança pela PUCRS.
Graziele Viapiana. Médica Pediatra. Residente de Pneumologia Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio – Complexo Hospitalar Santa Casa. Helena Breier Bonato. Médica Pediatra. Cursista de Nefrologia Pediátrica no Hospi-tal da Criança Santo Antônio – Complexo HospiHospi-talar Santa Casa. Médica da Emergência Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS.
Janine Dequi Deliberari. Médica Pediatra. Residente de Cardiologia Pediátrica do Instituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia.
Jefferson Pedro Piva. Professor do Departamento de Pediatria da UFRGS. Pro-fessor do Departamento de Pediatria da PUCRS. Chefe da UTI Pediátrica do Hospital São Lucas da PUCRS.
Jiseh Fagundes Loss. Médica Contratada do Serviço de Oncologia Pediátrica do HCPA. Mestre em Oncologia Pediátrica pela UFRGS.
Joana Coeli Lima Marins. Médica Pediatra. Residência Médica em Pediatria no HCPA.
Jorge Luiz dos Santos. Médico Contratado do HCPA. Coordenador do Laboratório Experimental de Hepatologia e Gastroenterologia do Centro de Pesquisas do HCPA. Doutor em Pediatria pela UFRGS.
José Carlos Soares de Fraga. Professor Associado de Cirurgia da UFRGS. Cirurgião Pediátrico dos Hospitais HCPA, Mãe de Deus e Moinhos de Vento. Doutor em Pneumologia pela UFRGS. Pós-Doutor em Cirurgia Torácica Infantil pela UFRGS.
Josiane Ranzan. Médica Neuropediatra Contratada do Setor de Neurologia Infantil do HCPA. Mestre em Pediatria pela UFRGS. Doutora em Pediatria pela UFRGS. Juarez Cunha. Médico Pediatra e Intensivista Pediátrico do HCPA. Médico do Núcleo de Pesquisa em Vacinas (NUCLIVAC) do HCPA. Diretor da Previne Centro de Vacinação.
Juliana Costa Maia. Médica Residente de Pediatria do HCPA.
Juliana Ghisleni de Oliveira. Médica Gastroenterologista Pediátrica do Instituto do Aparelho Digestivo do RS. Mestranda em Pediatria pela UFRGS.
Julio Cesar Loguercio Leite. Médico Geneticista do Serviço de Genética Médica do HCPA. Doutor em Pediatria pela UFRGS.
Karina Lorenzi Marramarco Mazzucco. Médica Hematologista Pediátrica. Médica Contratada da Emergência Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio – Complexo Hospitalar Santa Casa.
Lenita Simões Krebs. Médica Pediatra do Núcleo de Pesquisa em Vacinas (NUCLIVAC) do HCPA. Médica da Previne Centro de Vacinação. Mestranda em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFRGS.
Letícia Remus Moraes. Médica Pediatra. Residência em Gastroenterologia Pediátrica no HCPA.
Liane Esteves Daudt. Médica Hematologista Pediátrica. Chefe do Serviço de Hematologia Clínica e Transplante de Medula Óssea do HCPA. Doutora em Pedia-tria pela UFRGS.
Lívia da Rosa Pauletto. Médica Intensivista Pediátrica. Residente de Cardiologia Pediátrica do Instituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia. Lucia Campos Pellanda. Professora do Departamento de Saúde Coletiva da UFCSPA. Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares do Ins-tituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia. Doutora em Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia. Lúcia Gutheil Gonçalves. Médica Pediatra. Residência Médica em Gastroentero-logia Pediátrica no HCPA.
Luciana Alonzo Heidemann. Médica Pediatra e Neonatologista. Mestranda em Pediatria pela UFRGS.
Luciana Friedrich. Médica Contratada do Serviço de Neonatologia do HCPA. Doutora em Pediatria UFRGS.
Luciana Mendes Johann. Médica Pediatra e Gastroenterologista Pediátrica. Médica Pediatra do Hospital Municipal de Foz do Iguaçu.
Luciana Teixeira Fonseca. Médica Pediatra e Neonatologista. Mestranda em Pedia-tria pela UFRGS.
Luciano Isolan. Médico Psiquiatra da Infância e Adolescência. Mestre em Psiquia-tria pela UFRGS. Doutorando em PsiquiaPsiquia-tria pela UFRGS.
Lygia Ohlweiler. Preceptora Responsável pela Residência Médica em Neuropediatria do HCPA. Doutora em Pediatria pela UFRGS.
Márcio Abelha Martins. Cirurgião Geral pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Médico Residente de Cirurgia Pediátrica do HCPA.
Márcio Pereira Mottin. Médico Pediatra. Cursista em Gastroenterologia Pediátrica do HCPA.
Maria Isabel Bragatti Winckler. Médica Neuropediatra do HCPA e do Hospital Psiquiátrico São Pedro. Mestre e Doutora em Pediatria pela UFRGS.
Mariana Magnus Smith. Médica Otorrinolaringologista Contratada do Serviço de Otorrinopediatria do HCPA. Mestre em Pediatria pela UFRGS.
Marina Rossato Adami. Médica Pediatra. Residente de Gastroenterologia Pediátrica do HCPA.
Marsal Lerner. Médico Pediatra dos Ambulatórios de AIDS Pediátrica e Bebê Expos-to ao HIV do HCPA. DireExpos-tor Técnico do Hospital de Alvorada/RS.
Matias Epifanio. Médico Gastroenterologista Pediátrico com Área de atuação em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral. Membro do Serviço de Gastroente-rologia Pediátrica e da Equipe Multidisciplinar em Fibrose Cística do Hospital São Lucas da PUCRS. Mestre e Doutorando em Pediatria pela PUCRS.
Melissa Fernanda Steigleder. Médica Pediatra. Residente de Pneumologia Pe-diátrica do Hospital São Lucas da PUCRS.
Michel Georges dos Santos El Halal. Médico Pediatra. Residente de Intensivismo Pediátrico do HCPA.
Mirella Cristiane de Souza. Médica Pediatra. Residente de Gastroenterologia Pe-diátrica do HCPA.
Nicolle Gollo Mazzotti. Médica Dermatologista. Professora Adjunta da Disciplina de Semiologia Médica e da Disciplina de Dermatologia do Curso de Medicina da ULBRA. Mestranda em Ciências Médicas pela UFRGS.
Noemia Perli Goldraich. Professora Associada do Departamento de Pediatria da UFRGS. Nefrologista Pediátrica do HCPA.
Norma Martins de Menezes Morais. Médica Pediatra. Residência em Neurologia Infantil no HCPA.
Patrícia Martins Moura Barrios. Médica Cardiologista Pediátrica do HCPA. Doutora em Cardiologia pela UFRGS.
Patricia Miranda Lago. Membro do Grupo de Pesquisa da PG Saúde da Criança da PUCRS. Pediatra Intensivista do HCPA. Doutora em Pediatria pela PUCRS. Patricia Rodrigues Lemos. Médica Pediatra. Residente de Cardiologia Pediátrica do Instituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia.
Paulo Roberto Antonacci Carvalho. Professor Associado do Departamento de Pediatria e Puericultura da UFRGS. Médico Assistente da UTI Pediátrica do HCPA. Doutor em Pediatria pela UFRGS.
Paulo Zielinsky. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria e Puericultura da UFRGS. Chefe da Unidade de Cardiologia Fetal do Instituto de Cardiologia. Doutor em Cardiologia pela UFRGS.
Pedro Dornelles Picon. Médico Pneumologista e Tisiologista. Pesquisador do Hospital Sanatório Partenon da Secretaria Estadual da Saúde do RS. Doutor em Pneumologia pela UFRGS.
Rafaela Ferreira Herman. Médica Pediatra Neonatologista.
Rebeca Smarzaro Wachholz. Médica Pediatra. Especializanda em Cardiologia Pe-diátrica no Hospital da Criança Santo Antonio, Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Pediatra Plantonista do Hospital de Pronto Socorro de Canoas, do Hospital de Sapiranga e da Uniair/RS.
Regina Helena Elnecave. Médica Endocrinologista Pediátrica. Professora do Progra-ma de Pós-Graduação em Endocrinologia da UFRGS. Doutora em Ciências Médi-cas pela UFRGS.
Renato George Eick. Especialista em Nefrologia. Médico Contratado do HCPA. Membro Serviço de Nefrologia do Hospital Moinhos de Vento e Instituto de Cardiologia.
Rudimar dos Santos Riesgo. Médico Neuropediatra. Professor Adjunto do Depar-tamento de Pediatria e Puericultura da UFRGS. Doutor em Pediatria pela UFRGS. Samuel Rymer. Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia e Otorrino-laringologia da UFRGS. Doutor em Oftalmologia pela UNIFESP.
Sandra Helena Machado. Professora da Universidade Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS). Médica Contratada da Emergência Pediátrica do HCPA. Mestre em Pediatria pela UFRGS.
Sandra Maria Gonçalves Vieira. Médica Pediatra e Gastroenterologista Pediátrica Contratada do setor de Gastroenterologia Pediátrica e Hepatologia do HCPA. Professora do Curso de Pós-Graduação em Gastroenterologia da UFRGS. Dou-tora em Gastroenterologia pela UFRGS.
Sérgio Roberto Canarim Danesi. Médico Traumatologista Responsável pela Ortope-dia Pediátrica do HCPA e do Hospital Cristo Redentor.
Sócrates Salvador. Médico Pediatra. Residente de Neurologia Pediátrica do HCPA. Sônia Domingues Lueska. Médica Pediatra. Professora Adjunta do Departamento de Pediatria e Puericultura da UFRGS.
Tanira Gatiboni. Médica Pediatra. Residente de Oncologia Pediátrica do HCPA. Tatiane de Campos. Médica Pediatra. Mestranda em Endocrinologia pela UFRGS. Têmis Maria Félix. Médica do Serviço de Genética Médica do HCPA. Doutora em Pediatria pela UFRGS. Pós-Doutora em Genética pela Universidade de Iowa, EUA. Themis Reverbel da Silveira. Professora de Pós-Graduação em Gastroenterologia e Pediatria da UFRGS. Doutora em Genética pela UFRGS.
Tiago Chagas Dalcin. Médico Residente de Pediatria do HCPA.
Tiago Rodrigues Nava. Médico Pediatra. Residente de Hematologia Pediátrica do HCPA.
Vanessa Santos Cunha. Médica Dermatologista do HCPA. Mestre e Doutoranda em Ciências Médicas pela UFRGS.
PREFÁCIO
Pediatria: consulta rápida surgiu da necessidade de um livro que respondesse, de forma objetiva e concisa, às inúmeras dúvidas que surgem no dia a dia da prática pediátrica. O resultado é a presente obra, que reúne as informações necessárias ao bom atendimento do paciente pediátrico, tanto no contexto hospitalar quanto no ambulatorial.
Entre os colaboradores que participaram desta edição encontram-se jovens médicos, que trouxeram todo seu entusiasmo ao projeto, e também profissionais renomados, que contribuíram com sua experiência e prestígio. Os capítulos são organizados de modo a contemplar os conteúdos das diferentes subespecialidades que integram a pediatria. Além disso, os apêndices incluem informações farmacológicas dos principais medicamentos usados em pediatria, bem como curvas de crescimento, CIDs e valores de referência de exames laboratoriais mais usados.
Esperamos que este livro alcance seu principal objetivo, que é o de ser uma ferramenta prática e com conteúdo acessível para estudantes, residentes e clínicos.
SUMÁRIO
PARTE I ATENÇÃO PRIMÁRIA E PUERICULTURA 1 A CONSULTA PEDIÁTRICA / 29
Joana Coeli Lima Marins, Paulo José Cauduro Marostica 2 CRESCIMENTO / 34
Juliana Costa Maia, Paula Xavier Picon, Paulo José Cauduro Marostica 3 DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR / 39
Antonio Milton Lima Garcia, Norma Martins de Menezes Morais, Rudimar dos Santos Riesgo
4 DESENVOLVIMENTO PUBERAL / 46 Cecília Korb, Paula Xavier Picon 5 ABORDAGEM AO ADOLESCENTE / 52
Juliana Costa Maia, Paulo José Cauduro Marostica 6 SAÚDE BUCAL EM PEDIATRIA / 57
Daniel Barbosa
7 PREVENÇÃO DE INJÚRIAS NÃO INTENCIONAIS / 59 Mirella Cristiane de Souza, Danilo Blank
8 MAUS-TRATOS NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA / 67 Cláudia Ferri, Sônia Domingues Lueska
9 IMUNIZAÇÕES NA PEDIATRIA / 70 Juarez Cunha, Lenita Simões Krebs
PARTE II NEONATOLOGIA
10 ALOJAMENTO CONJUNTO E CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO NORMAL / 121 Luciana Friedrich
11 ICTERÍCIA NEONATAL / 131
Cristine Sortica da Costa, Luciana Friedrich 12 INFECÇÕES CONGÊNITAS E PERINATAIS / 139
Luciana Friedrich 13 SEPSE NEONATAL / 158
Luciana Alonzo Heidemann, Luciana Friedrich
14 CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO / 164 Cristine Sortica da Costa, Luciana Friedrich
15 REANIMAÇÃO NEONATAL / 171
Angela Dal Ross, Cláudia Ferri, Luciana Friedrich
16 DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DA GLICOSE NO RECÉM-NASCIDO / 178 Luciana Teixeira Fonseca, Luciana Friedrich
17 DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS DO RECÉM-NASCIDO / 183 Luciana Teixeira Fonseca, Luciana Alonzo Heidemann, Luciana Friedrich 18 DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO RECÉM-NASCIDO / 192
Luciana Alonzo Heidemann, Luciana Friedrich 19 APNEIA DA PREMATURIDADE / 198
Rafaela Ferreira Herman, Luciana Friedrich 20 DISPLASIA BRONCOPULMONAR / 202
Cláudia Ferri, Luciana Friedrich 21 ASFIXIA PERINATAL / 206
Luciana Teixeira Fonseca, Luciana Friedrich
22 HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTE NO RECÉM-NASCIDO / 211 Angela Dal Ross, Cláudia Ferri, Luciana Friedrich
23 VENTILAÇÃO MECÂNICA NO RECÉM-NASCIDO / 215 Cristine Sortica da Costa, Luciana Friedrich
24 ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS NEONATAIS DETECTÁVEIS POR ULTRASSOM CEREBRAL / 226
Rafaela Ferreira Herman, Luciana Friedrich
PARTE III PEDIATRIA GERAL 25 CARDIOLOGIA
25.1 AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA PRÉ-NATAL / 233 Rebeca Smarzaro Wachholz, Paulo Zielinsky 25.2 SOPRO CARDÍACO NA INFÂNCIA / 240
Patricia Rodrigues Lemos, Lucia Campos Pellanda, Janine Dequi Deliberali, Lívia da Rosa Pauletto
25.3 CARDIOPATIAS CONGÊNITAS / 244
Rebeca Smarzaro Wachholz, Ana Paula Pearson, Patrícia Martins Moura Barrios
25.4 DISLIPIDEMIA NA CRIANÇA / 259
Janine Dequi Deliberali, Lucia Campos Pellanda, Lívia da Rosa Pauletto, Patricia Rodrigues Lemos
25.5 HIPERTENSÃO ARTERIAL / 261
Janine Dequi Deliberali, Lucia Campos Pellanda, Lívia da Rosa Pauletto, Patricia Rodrigues Lemos
25.6 ENDOCARDITE INFECCIOSA / 263
Rebeca Smarzaro Wachholz, Patrícia Martins Moura Barrios 25.7 ARRITMIAS CARDÍACAS NA INFÂNCIA / 269
Lívia da Rosa Pauletto, Janine Dequi Deliberali, Patricia Rodrigues Lemos, Lucia Campos Pellanda
25.8 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA / 285
Patricia Rodrigues Lemos, Lucia Campos Pellanda, Janine Dequi Deliberali, Lívia da Rosa Pauletto
25.9 MIOCARDITES E PERICARDITES / 290
Rebeca Smarzaro Wachholz, Patrícia Martins Moura Barrios 26 CIRURGIA PEDIÁTRICA
26.1 PRÉ-OPERATÓRIO / 297
26.2 ALTERAÇÕES DA PAREDE ABDOMINAL / 303 Eduardo Corrêa Costa, José Carlos Soares de Fraga
26.3 MALFORMAÇÕES CIRÚRGICAS DO SISTEMA DIGESTÓRIO / 309 José Carlos Soares de Fraga, Eduardo Corrêa Costa
26.4 ABDOME AGUDO / 320
Eduardo Corrêa Costa, Márcio Abelha Martins, José Carlos Soares de Fraga 26.5 DOENÇAS CIRÚRGICAS DO TÓRAX E DA VIA AÉREA / 329
José Carlos Soares de Fraga, Felipe Colombo de Holanda, Eduardo Corrêa Costa
26.6 UROLOGIA PEDIÁTRICA / 342
Eduardo Corrêa Costa, José Carlos Soares de Fraga 27 DERMATOLOGIA
27.1 AFECÇÕES DERMATOLÓGICAS MAIS COMUNS EM PEDIATRIA / 362 Nicolle Gollo Mazzotti, Sócrates Salvador, Vanessa Santos Cunha 27.2 PIODERMITES / 383
Sócrates Salvador, Nicolle Gollo Mazzotti, Vanessa Santos Cunha 28 EMERGÊNCIAS E TERAPIA INTENSIVA
28.1 PARADA CARDIOPULMONAR EM PEDIATRIA / 388 Fernanda Cristina Scarpa, Patricia Miranda Lago 28.2 SEQUÊNCIA RÁPIDA DE ENTUBAÇÃO / 392
Cecília Korb, Jefferson Pedro Piva 28.3 CHOQUE / 395
Michel Georges dos Santos El Halal, Paulo Roberto Antonacci Carvalho 28.4 SEPSE / 399
Michel Georges dos Santos El Halal, Camila dos Santos El Halal, Paulo Roberto Antonacci Carvalho
28.5 DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS E ÁCIDO-BÁSICOS / 403 Michel Georges dos Santos El Halal, Camila dos Santos El Halal, Paulo Roberto Antonacci Carvalho
28.6 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA / 412
28.7 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA / 415 Geniara da Silva Conrado, Jefferson Pedro Piva 28.8 CETOACIDOSE DIABÉTICA / 422
Michel Georges dos Santos El Halal
28.9 VENTILAÇÃO MECÂNICA CONVENCIONAL / 425
Michel Georges dos Santos El Halal, Paulo Roberto Antonacci Carvalho 28.10 SEDAÇÃO E ANALGESIA / 429
Fernanda Cristina Scarpa, Patricia Miranda Lago 28.11 COMA / 434
Michel Georges dos Santos El Halal, Paulo Roberto Antonacci Carvalho 28.12 ANAFILAXIA / 437
Cláudia Eneida Feldens 28.13 TRAUMA PEDIÁTRICO / 442
Fernanda Menezes Rubin, Ana Paula Pereira da Silva 28.14 AFOGAMENTO / 456
Ana Paula Pereira da Silva 28.15 INTOXICAÇÕES EXÓGENAS / 459
Ana Paula Pereira da Silva 28.16 QUEIMADURAS / 470
Ana Paula Pereira da Silva, Fernanda Menezes Rubin 28.17 MORTE ENCEFÁLICA / 482
Cláudia Ferri, Paulo Roberto Antonacci Carvalho 29 ENDOCRINOLOGIA
29.1 DIABETE MELITO / 486
Tatiane de Campos, Regina Helena Elnecave 29.2 HIPOTIREOIDISMO NA INFÂNCIA / 490
Paula Xavier Picon, Regina Helena Elnecave 29.3 BAIXA ESTATURA / 494
Paula Xavier Picon, Regina Helena Elnecave 29.4 TELARCA / 497
30 GASTRENTEROLOGIA
30.1 REFLUXO GASTRESOFÁGICO / 500
Carolina Albanese Neis, Luciana Mendes Johann, Lúcia Gutheil Gonçalves, Cristina Helena Targa Ferreira
30.2 DIARREIAS / 505
Juliana Ghisleni de Oliveira, Cristina Helena Targa Ferreira, Sandra Maria Gonçalves Vieira, Themis Reverbel da Silveira 30.3 DOR ABDOMINAL CRÔNICA / 517
Ana Cristina Duarte Duprat, Márcio Pereira Mottin, Jorge Luiz dos Santos, Themis Reverbel da Silveira
30.4 CONSTIPAÇÃO CRÔNICA / 521
Lúcia Gutheil Gonçalves, Carlos Oscar Kieling, Carolina Albanese Neis, Juliana Ghisleni de Oliveira
30.5 PANCREATITES / 525
Fernanda Treichel Kohls, Marina Rossato Adami, Carlos Oscar Kieling, Cristina Helena Targa Ferreira
31 GENÉTICA
31.1 ANOMALIAS CONGÊNITAS / 531
Diego Santana Chaves Geraldo Miguel, Têmis Maria Félix, Julio Cesar Loguercio Leite
31.2 SÍNDROMES GENÉTICAS COMUNS / 534
Diego Santana Chaves Geraldo Miguel, Julio Cesar Loguercio Leite, Têmis Maria Félix
31.3 ERROS INATOS DO METABOLISMO / 543
Diego Santana Chaves Geraldo Miguel, Carolina Fischinger Moura de Souza, Cristina Brinckmann Oliveira Netto
32 HEMATOLOGIA
32.1 DIAGNÓSTICO DE ANEMIAS / 555
Karina Lorenzi Marramarco Mazzucco, Liane Esteves Daudt 32.2 DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO / 564
Tiago Rodrigues Nava, Liane Esteves Daudt
32.3 PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNOLÓGICA (PTI) / 568 Adriano Taniguchi, Liane Esteves Daudt
32.4 LEUCEMIAS AGUDAS / 570 Adriano Taniguchi, Liane Esteves Daudt
32.5 TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES / 575 Adriano Taniguchi, Liane Esteves Daudt 33 HEPATOLOGIA
33.1 HEPATITES VIRAIS AGUDAS / 580
Carolina Albanese Neis, Letícia Remus Moraes, Cristina Helena Targa Ferreira, Themis Reverbel da Silveira 33.2 COLESTASE NO LACTENTE / 589
Lúcia Gutheil Gonçalves, Carlos Oscar Kieling, Jorge Luiz dos Santos, Themis Reverbel da Silveira
33.3 DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA / 593 Marina Rossato Adami, Fernanda Treichel Kohls,
Sandra Maria Gonçalves Vieira, Themis Reverbel da Silveira 33.4 AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA FUNÇÃO HEPÁTICA / 602
Márcio Pereira Mottin, Ana Cristina Duarte Duprat, Carlos Oscar Kieling, Themis Reverbel da Silveira
34 INFECTOLOGIA 34.1 FEBRE / 608
Ana Paula Pearson, Eliana de Andrade Trotta 34.2 PARASITOSES INTESTINAIS / 617
Paula Xavier Picon, Marsal Lerner 34.3 AIDS PEDIÁTRICA / 622
Paula Xavier Picon, Marsal Lerner 34.4 DOENÇAS EXANTEMÁTICAS / 629
Daniel Barbosa, Paula Xavier Picon 34.5 SÍNDROME MONONUCLEOSE / 636
Joana Coeli Lima Marins 34.6 DOENÇAS TROPICAIS / 638
Joana Coeli Lima Marins, Ana Beatriz Lima Marins 34.7 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS / 652
Sócrates Salvador 34.8 TUBERCULOSE / 659
34.9 QUIMIOPROFILAXIA / 665
Joana Coeli Lima Marins, Ana Beatriz Lima Marins 35 NEFROLOGIA
35.1 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL / 672
Carla Di Giorgio, Helena Breier Bonato, Renato George Eick 35.2 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO / 675
Cecília Korb, Noemia Perli Goldraich 35.3 HEMATÚRIA / 678
Helena Breier Bonato, Carla Di Giorgio, Renato George Eick 35.4 SÍNDROME NEFRÓTICA / 684
Cecília Korb, Noemia Perli Goldraich 35.5 SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA / 689
Felipe Cezar Cabral, Cecília Korb 35.6 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA / 692
Camila dos Santos El Halal, Carla Di Giorgio, Michel Georges dos Santos El Halal 35.7 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA / 698
Helena Breier Bonato, Carla Di Giorgio, Renato George Eick 36 NEUROLOGIA
36.1 CONVULSÕES E EPILEPSIA / 702
Clarissa Araujo Pinto Papaleo, Eduardo Antonio Rhoden de Araujo, Maria Isabel Bragatti Winckler
36.2 CEFALEIAS / 712
Clarissa Araujo Pinto Papaleo, Eduardo Antonio Rhoden de Araujo, Lygia Ohlweiler
36.3 PARALISIA CEREBRAL E RETARDO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR / 721
Eduardo Antonio Rhoden de Araujo, Clarissa Araujo Pinto Papaleo, Lygia Ohlweiler
36.4 MENINGITES E ENCEFALITES / 727
Eduardo Antonio Rhoden de Araujo, Clarissa Araujo Pinto Papaleo, Josiane Ranzan
36.5 ATAXIAS AGUDAS / 734
Antonio Milton Lima Garcia, Norma Martins de Menezes Morais, Josiane Ranzan
36.6 DISTÚRBIOS DO SONO / 740
Norma Martins de Menezes Morais, Antonio Milton Lima Garcia, Rudimar dos Santos Riesgo
36.7 PARALISIA FACIAL / 747
Norma Martins de Menezes Morais, Antonio Milton Lima Garcia, Maria Isabel Bragatti Winckler
37 NUTROLOGIA
37.1 ALEITAMENTO MATERNO / 752
Cristiane Franco de Oliveira, Elza Daniel de Mello 37.2 ALIMENTAÇÃO DO LACTENTE / 755
Cristiane Franco de Oliveira, Elza Daniel de Mello 37.3 ALIMENTAÇÃO DO ESCOLAR E DO PRÉ-ESCOLAR / 758
Cristiane Franco de Oliveira, Elza Daniel de Mello 37.4 ALIMENTAÇÃO DO ADOLESCENTE / 760
Juliana Costa Maia, Elza Daniel de Mello 37.5 NUTRIÇÃO PARENTERAL / 766
Claudia Hallal Alves Gazal, Elza Daniel de Mello 37.6 NUTRIÇÃO ENTERAL / 776
Carla Rosane de Moraes Silveira, Claudia Hallal Alves Gazal, Elza Daniel de Mello
37.7 MANEJO AMBULATORIAL E HOSPITALAR DO DESNUTRIDO / 797 Claudia Hallal Alves Gazal, Elza Daniel de Mello
37.8 OBESIDADE INFANTIL / 804 Paula Xavier Picon, Elza Daniel de Mello 37.9 SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA / 807
Cristiane Franco de Oliveira, Elza Daniel de Mello 37.10 FÓRMULAS E DIETAS / 811
38 OFTALMOLOGIA
38.1 CONJUNTIVITES / 816
Cassiana Parise, Andréia Ferreira Laranjeira, Samuel Rymer 38.2 ESTRABISMO / 821
Cassiana Parise, Andréia Ferreira Laranjeira, Edson Procianoy 38.3 TRAUMA OCULAR / 824
Cassiana Parise, Andréia Ferreira Laranjeira, Samuel Rymer 38.4 LEUCOCORIA / 827
Andréia Ferreira Laranjeira, Cassiana Parise, Samuel Rymer 38.5 LACRIMEJAMENTO / 832
Andréia Ferreira Laranjeira, Cassiana Parise, Samuel Rymer 39 ONCOLOGIA
39.1 LINFOMAS / 838
Tanira Gatiboni, Jiseh Fagundes Loss, Carolina Damé Osório Lopes 39.2 TUMORES MAIS COMUNS EM PEDIATRIA / 841
Carolina Damé Osório Lopes, Jiseh Fagundes Loss, Tanira Gatiboni 40 ORTOPEDIA
40.1 ORTOPEDIA PEDIÁTRICA / 850
Tiago Chagas Dalcin, Sérgio Roberto Canarim Danesi 41 OTORRINOLARINGOLOGIA
41.1 INFECÇÕES DA VIA AÉREA SUPERIOR / 859
Cláudia Schweiger, Denise Manica, Mariana Magnus Smith 41.2 EPISTAXE / 862
Cláudia Schweiger, Denise Manica, Mariana Magnus Smith 41.3 TONSILITES / 865
Cláudia Schweiger, Denise Manica, Mariana Magnus Smith 41.4 RINOSSINUSITE / 869
Cláudia Schweiger, Denise Manica, Mariana Magnus Smith 41.5 ESTRIDOR / 873
Cláudia Schweiger, Denise Manica, Mariana Magnus Smith 41.6 OTITES / 877
42 PNEUMOLOGIA
42.1 BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA / 884 Daniel Barbosa, Paulo José Cauduro Marostica 42.2 LACTENTE SIBILANTE / 886
Fabiana da Silva Durães, Melissa Fernanda Steigleder, Paulo José Cauduro Marostica
42.3 ASMA / 889
Fabiana da Silva Durães, Melissa Fernanda Steigleder, Paulo José Cauduro Marostica
42.4 PNEUMONIA / 897
Fabiana da Silva Durães, Melissa Fernanda Steigleder, Paulo José Cauduro Marostica
42.5 FIBROSE CÍSTICA / 903
Fabiana da Silva Durães, Melissa Fernanda Steigleder, Matias Epifanio, Paulo José Cauduro Marostica
43 PSIQUIATRIA
43.1 TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE / 909 Felipe Almeida Picon
43.2 TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS MAIS FREQUENTES / 921 Felipe Almeida Picon, Luciano Isolan
44 REUMATOLOGIA
44.1 DOR ARTICULAR NA INFÂNCIA / 936
Sandra Helena Machado, Graziele Viapiana, Angela Dal Ross 44.2 ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL / 939
Sandra Helena Machado, Angela Dal Ross, Graziele Viapiana 44.3 FEBRE REUMÁTICA / 945
Angela Dal Ross, Graziele Viapiana, Sandra Helena Machado 44.4 VASCULITES COMUNS NA INFÂNCIA / 950
Angela Dal Ross, Graziele Viapiana, Sandra Helena Machado 44.5 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO / 954
APÊNDICES
1 MEDICAMENTOS MAIS USADOS EM PEDIATRIA / 961 Paula Xavier Picon
2 TABELAS E FÓRMULAS / 1033 Renata Rostirola Guedes
3 CURVAS DE CRESCIMENTO / 1053 Paula Xavier Picon, Renata Rostirola Guedes 4 CIDs MAIS USADAS EM PEDIATRIA / 1065
Renata Rostirola Guedes
5 VALORES DE REFERÊNCIA DE EXAMES LABORATORIAIS / 1073 Renata Rostirola Guedes, Paula Xavier Picon
PARTE I
ATENÇÃO PRIMÁRIA
E PUERICULTURA
CAPÍTULO 1
A CONSULTA PEDIÁTRICA
JOANA COELI LIMA MARINSPAULO JOSÉ CAUDURO MAROSTICA
A consulta pediátrica é a etapa do processo diagnóstico e terapêutico que envol-ve procedimentos técnicos, associados a um conjunto de ações comportamentais, cognitivas, humanas, de atitudes e de interações que compõem a relação médico--paciente-família. Essa relação é bem peculiar na pediatria, pois se trata de uma relação a três: o médico, a criança e o responsável.
A consulta em pediatria deve buscar a atenção integral à saúde da criança, que se expressa em diversas ações, em especial:
Q Acompanhar o processo de crescimento e desenvolvimento Q Identificar situações de risco a que as crianças estão submetidas Q Evidenciar processos mórbidos
Q Estabelecer condutas gerais de seguimento da criança
Em cada período da vida da criança, as características do processo de seu desenvolvimento, os riscos a que estão submetidas e a existência de condições mórbidas determinam a necessidade e a periodicidade do atendimento médico (Tab. 1.1).
Tabela 1.1
INTERVALO ENTRE AS CONSULTAS DE SEGUIMENTO DE ROTINA SEGUNDO A IDADE Idade Intervalo 0 a 5 meses Mensal 6 a 11 meses Bimestral 12 a 23 meses Trimestral 2 a 5 anos Semestral 6 a 9 anos Anual
A CONSUL
TA
PEDIÁTRICA
Considerando-se a atuação da pediatria junto à população, os profissionais devem desempenhar um importante papel com relação à atenção dispensada à criança em todos os níveis de complexidade. Desse modo, embora de forma limitada, o pediatra deve influenciar na definição das políticas públicas, com o objetivo de adequar as ações na área, destacando-se as medidas de promoção e prevenção da saúde.
A evolução tecnológica não tem sido suficiente para resolver os enormes problemas, conflitos e sofrimentos gerados por uma má estruturação econômica, social e cultural, que, em nosso meio, caracteriza-se por extremas diferenças de direitos e estratos sociais.
A identificação de fatores de risco e de proteção e o estabelecimento de prioridades e estratégias de intervenção devem constituir etapas do processo de trabalho do pediatra para a resolução dos principais problemas de saúde da po-pulação.
Para uma nova concepção de intervenção em saúde, devem-se considerar as determinantes do processo saúde-doença. Nesse sentido, torna-se de funda-mental importância o envolvimento de outras áreas do conhecimento: a interse-torialidade, que representa a confluência de diversos saberes para a resolução de problemas de maior complexidade, assim como a promoção de uma nova organi-zação do processo de trabalho em saúde. Isso significa que, além de uma visão ampliada da questão saúde, é necessária a reorganização do sistema de prestação de serviço, incluindo atividades de interconsultas e terapias em grupo, entre outras. Outro aspecto importante refere-se à redefinição da absorção e da utilização de tecnologias e à recomposição da equipe de trabalho.
Deve-se, ainda, buscar a integralidade das ações de saúde: atuação biopsicos-social que atenda o indivíduo e a coletividade nos vários níveis de atenção, nos aspectos preventivos e curativos, com enfoque na produção social da saúde. A abordagem integral da criança, de sua família, em um mundo em constante transfor-mação, exige do pediatra e da equipe de saúde um enfoque interdisciplinar, com a possibilidade de superar a fragmentação do conhecimento em disciplinas ou de-partamentos, assim como romper o aprisionamento deste em áreas circunscritas. Convém enfatizar as questões éticas que devem pautar a relação do pediatra com a criança, em especial, considerando a situação de vulnerabilidade orgâni-ca, psicológica e social dela. Deve-se entender e respeitar as etapas de desenvol-vimento, quer seja nas manifestações de ansiedade e medo, quer seja nas mani-festações de pudor. O exame da criança deve ser acompanhado de uma conver-sa, explicando o que está sendo feito e dizendo-lhe a verdade, de uma forma adaptada à idade. Tem que se buscar o consentimento explícito, marco ético fundamental.
A opção do médico de entrevistar os genitores e a criança ou o adolescente juntos ou separadamente depende das queixas. Em muitos casos, o médico pode entrevistar inicialmente os genitores e a criança juntos, e, depois, entrevistá-los separadamente.
As decisões precisam sempre ser compartilhadas com os pais e com a criança. Não se deve menosprezar a capacidade da criança de decidir e de ser ela própria uma educadora, repassando para a família estilos de vida mais saudáveis.
A CONSUL
TA
PEDIÁTRICA
ANAMNESE
A discussão seguinte, relacionada à técnica de entrevista, inclui alguns princípios gerais e reconhece que o processo depende, em grande parte, da personalidade e da experiência do médico, que deve, inicialmente, apresentar-se e explicar seu objetivo. O interesse do profissional habilidoso é mostrado pela sua expressão facial e pelo seu tom de voz.
O nome do paciente e o dos genitores e irmãos devem ser usados nos mo-mentos adequados durante a entrevista, como forma de personalizar ou indivi-dualizar o procedimento.
Convém ressaltar que a anamnese é o momento fundamental no qual os pais ou a própria criança fornecem informações que irão definir a história daquele paciente. A compreensão integral requer o conhecimento e a avaliação dos princi-pais sistemas e aparelhos, bem como de todos os fatores do cotidiano e sociocul-turais que podem interferir no processo saúde-doença e no desenvolvimento socioafetivo seguro. A extensão e a direção da história, porém, dependem das circunstâncias que cercam cada caso. Em situações de emergência, naturalmente a tomada da história limita-se à obtenção dos dados essenciais ao diagnóstico e tratamentos imediatos. Diante de crianças com enfermidades agudas, muitas vezes a exploração além dos fatos imediatamente pertinentes é inadequada.
Os componentes do conjunto de dados da anamnese pediátrica são: Q Identificação: nome, data de nascimento, sexo, raça, nomes dos pais. Q Lista de problemas.
Q História perinatal: número de consultas pré-natais, sorologias, intercorrências durante a gestação, tipo de parto, idade gestacional, peso e comprimento ao nascer, Apgar, tempo de permanência na unidade neonatal.
Q História da doença atual: resumo cronológico do problema, duração, pro-gressão, intervenção e procedimentos.
Q História patológica pregressa: resumo das doenças significativas, traumatismos, internações, alergias e procedimentos.
Q História alimentar: período de amamentação exclusivo, início do processo de desmame, aceitação dos alimentos pela criança, padrão alimentar atual. Q História vacinal e procedimento de triagem: devem ser anotados o número
de doses e a idade em que foram aplicadas as vacinas, assim como possíveis efeitos adversos; e os resultados da triagem neonatal, triagem da visão e da audição.
Q História familiar: informação sobre doenças de parentes.
Q História social: perfil socioeconômico, característica da habitação (quantas pessoas residem, condições de saneamento básico, umidade, ventilação, ani-mais domésticos), formação educacional dos pais, lazer (quais brincadeiras, com quem brinca, frequência de passeios).
Q Desenvolvimento: conquista de marco do desenvolvimento, marcos sociais (controle esfincteriano, disciplina, relacionamentos, períodos do sono, des-pertar noturno, onde dorme), processo escolar.
Q Revisão dos sistemas: geral (febre, cefaleia, irritabilidade, ganho ou perda ponderal), olhos (secreção, hiperemia), nariz (coriza, obstrução nasal),
ouvi-A CONSUL
TA
PEDIÁTRICA
do (otalgia, acuidade auditiva), respiratório (tosse, expectoração), digestório (vômito, dor abdominal, diarreia, constipação, eliminação de vermes), geni-turinário (disúria, hematúria, enurese, polaciúria), sitema nervoso (tremores, convulsões, desmaios).
EXAME FÍSICO
O exame começa desde o instante em que a criança entra no consultório. A simples observação dela fornece informações valiosas sobre seu desenvolvimento, postura e relacionamento. O médico deve oferecer à criança alguns momentos para que ela se familiarize com ele e com o ambiente.
A ordem em que os sistemas orgânicos são examinados deve levar em conta a necessidade de o paciente estar tranquilo, o grau de confiança estabelecido e a iminência de dor ou de uma resposta emocional. Os procedimentos dolorosos ou desagradáveis devem ser deixados para o fim do exame.
Q Geral: peso, estatura, índice de massa corpórea, temperatura axilar, perímetro cefálico, frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial, estado geral e nutricional, coloração de mucosas e hidratação.
Q Pele e anexos.
Q Cabeça: olhos (pupilas, conjuntiva, presença ou ausência de secreção), nariz (obstrução, epistaxe), ouvido (conduto externo, membrana timpânica), oro-faringe (hiperemia, placas, lesões petequiais).
Q Neurológico: fontanela anterior (até 18 meses), reflexos e motricidade. Q Cardiovascular: ausculta cardíaca (determinar se há sopros ou estalidos,
as-pecto das bulhas), palpação de pulsos.
Q Respiratório: expansibilidade torácica, ausculta murmúrio-vesicular e ruídos adventícios (crepitantes, sibilos, estridores).
Q Abdome: inspeção, ausculta de ruídos hidroaéreos, palpação superficial e pro-funda, determinação da presença ou ausência de visceromegalia.
Q Região genital e perianal: genitália feminina (inspeção da vulva), genitália masculina (retração de prepúcio e palpação do testículo).
Q Membros: deformidades, simetria.
ORIENTAÇÕES GERAIS
Ao final de cada consulta, o pediatra deve dar todas as orientações necessárias para promover cuidados adequados à saúde da criança. As áreas de preocupa-ção incluem alimentapreocupa-ção, prevenpreocupa-ção de acidentes, questões ligadas ao desen-volvimento e comportamento e promoção de saúde.
As orientações precisam ser verbais para facilitar a compreensão, porém, de-vem, também, ser fornecidas por escrito para o responsável. Revistas, livretos e outros instrumentos podem ser distribuídos como estratégia de educação em saúde.
A CONSUL
TA
PEDIÁTRICA
REFERÊNCIAS
Corrêa EJ, Coelho MCR, Mota JAC, Gonzalez CO, Campos MK. Atendimento pela equipe de saúde. In: Leão E, Corrêa EJ, Mota JA, Viana MB, organizadores. Pediatria ambulatorial. Belo Horizonte: COOPMED; 1998. p. 71-94.
Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLA, Yassuhiko O. Pediatria básica: pediatria clínica geral. 9. ed. São Paulo: Savier; 2003. t. 2.
Lopez FA, Campos Júnior D, editores. Tratado de pediatria. Barueri: Manole; 2007. Socieda-de Brasileira Socieda-de Pediatria.
CRESCIMENTO
CAPÍTULO 2
CRESCIMENTO
JULIANA COSTA MAIA PAULA XAVIER PICON PAULO JOSÉ CAUDURO MAROSTICADefinição. O crescimento, um dos indicadores de saúde mais importantes da criança, do ponto de vista biológico refere-se à alteração da forma e do tamanho das células. Crescimento e desenvolvimento são dois processos interligados, sendo o primeiro um processo quantitativo, e o segundo, qualitativo, definido como a capacidade do indivíduo de realizar funções mais complexas (detalhado no Cap. 3). O crescimento sofre influência dos fatores que seguem.
FATORES EXTRÍNSECOS
Ambientais. Influenciam no período pré e pós-natal. No período pré-natal, o crescimento ocorre pelo conteúdo genético do organismo e é influenciado por fatores externos, como nutrição materna, fatores mecânicos e endócrinos, irradia-ções, infecções maternas, tabagismo ou ainda pelo uso de drogas pela mãe. No período pós-natal, podemos citar os seguintes fatores: estimulação física e psicos-social, exposição à irradiação e uso de drogas, traumas físicos, exposição a doenças infecciosas, estresse agudo, doenças que causam restrição ao leito e doenças crônicas (cardiopatia, desnutrição, etc.).
Nutricionais. A energia da dieta tem 40% de aproveitamento no primeiro ano de vida, caindo para 20% no final desse período. Os carboidratos e os lipídeos são as fontes mais importantes dessa energia, sendo que os carboidratos representam cerca de 50% ou mais das calorias oferecidas. Os lipídeos, além da função ener-gética, veiculam vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) e ácidos graxos essenciais, e são responsáveis pela formação de membranas celulares, pela síntese de hormô-nios esteroides e também pela saciedade e pelo sabor da dieta. Dentre as proteínas fundamentais para o crescimento na infância, principalmente no primeiro ano de vida, as mais importantes são aquelas de origem animal (quantidade recomendada: 50-75%). Os minerais de maior importância para o crescimento são cálcio, fósforo, magnésio (metabolismo ósseo), potássio, ferro e iodo, assim como as vitaminas C, A e D.
CRESCIMENTO Atividade física. Promove avanço na idade óssea em relação à cronológica e atua tanto no crescimento quanto no desenvolvimento. Lembrar que esportes com-petitivos devem ser estimulados a partir da adolescência, com idade óssea su-perior a 14 anos.
Sono. Durante o sono, são produzidos alguns hormônios que desempenham papéis vitais no crescimento e no funcionamento do nosso organismo. Por exemplo, o pico de produção do hormônio do crescimento (GH) ocorre durante a primeira fase do sono profundo, aproximadamente meia hora após uma pessoa dormir. A leptina, hormônio capaz de controlar a sensação de saciedade, também é secretada durante o sono. Pessoas que permanecem acordadas por períodos superiores ao recomendado produzem menores quantidades de leptina. Resultado: o corpo sente necessidade de ingerir maiores quantidades de carboidratos.
FATORES INTRÍNSECOS
Genéticos. Determinados pela herança genética e pela constituição de cada orga-nismo (normossômico, hipossômico, hipersômico, longilíneo, brevilíneo). Neuroendócrinos. Lesões hipotalâmicas – como hipotireoidismo hipotalâmico –, puberdade precoce, hipogonadismo hipogonadotrófico e baixa estatura por déficit ou resistência ao GH alteram a função hipotalâmica de regulação dos principais hormônios envolvidos no crescimento, alterando também o desenvolvimento.
FORMAS DE CRESCIMENTO
Nas fases iniciais de crescimento, observa-se uma retenção hídrica, intracelular, representando 70% do ganho ponderal nesse período. Em seguida, proteínas e sais minerais passam a ser incorporados pelas células, ocasionando aumento da massa tecidual, sendo, então, as proteínas as principais responsáveis pelo processo de crescimento do organismo, divisão e hipertrofia celular.
A Figura 2.1 mostra um gráfico de crescimento percentual, após o nascimento, de cada tecido humano. Observar o crescimento do tecido nervoso acelerado nos primeiros 3 a 4 anos de vida, sendo que carências nutricionais nessa fase podem levar a danos irreversíveis. A melhor forma de avaliação do tecido neural é a monitoração do perímetro cefálico. O crescimento somático não ocorre de forma homogênea, sendo que a fase rápida se estende da vida intrauterina até os 2 anos de idade, determinada pela nutrição da criança. Nessa fase, o peso é um bom avaliador isolado do crescimento. Dos 2 anos até a puberdade, tem-se uma fase de crescimento regular e homogêneo (aumento de 2 kg/ano e 6 cm/ano). O poten-cial genético e o hormônio do crescimento são os principais determinantes dessa fase: a criança entra no seu canal de desenvolvimento. Na puberdade, outra fase rápida de crescimento se instala, sendo responsáveis os hormônios sexuais.
CRESCIMENTO
CRESCIMENTO FÍSICO
Alguns parâmetros são analisados pelo pediatra para avaliação do crescimento, entre eles, peso, estatura, medidas do segmento inferior (sínfise púbica até o chão) e do segmento superior (estatura menos segmento inferior), relação entre o tamanho do tronco e dos membros inferiores, perímetro cefálico, perímetro torácico e presença de caracteres sexuais secundários.
O peso e a estatura são os parâmetros mais importantes, sendo a estatura o indicador mais confiável, por não sofrer tantas alterações quanto o peso.
Alguns padrões de crescimento podem ser memorizados para sua melhor avaliação:
Q Peso:
– Há perda de 10% do peso após o nascimento (urina+mecônio+jejum). – O peso ao nascer é alcançado por volta do 10o ao 14o dia.
– 1o mês: o recém-nascido (RN) aumenta 30 g/dia.
– 0-2 meses: período de maior velocidade de crescimento pós-natal. – 1o trimestre: 700 g/mês; 2o trimestre: 600 g/mês; 3o trimestre: 500 g/mês;
4o trimestre: 400 g/mês.
– 5o mês: o dobro do peso ao nascer.
– 12o mês: o triplo do peso ao nascer.
– Após os 2 anos de idade: ganho de 2 kg/ano até os 8 anos.
Figura 2.1
CRESCIMENTO – Fórmula do peso médio aproximado – de 3-11 anos:
Peso (kg) = Idade × 2 + 8 Q Estatura:
– RN = estatura em torno de 50 cm.
– 1o semestre de vida = crescimento de 15 cm.
– 2o semestre de vida = crescimento de 10 cm.
– No final do primeiro ano, o crescimento corresponde a 50% da estatura ao nascimento.
– Criança com 4 anos = estatura em torno de 1 metro. – Entre 2-5 anos: cresce 7 cm/ano.
– Entre 6-12 anos: 6 cm/ano.
– Fórmula da estatura média aproximada – de 3-11 anos: Estatura (cm) = (idade – 3 ) × 6 + 95
Q Perímetro cefálico: é aferido passando uma fita métrica da proeminência occipital até o sulco orbitário. Nos primeiros meses de vida, é mais útil para identificação de anomalias cerebrais do que para avaliação do desenvolvimen-to.
– Crescimento médio = 0,5 cm/sem de 0-2 meses e 0,25 cm/sem de 2-6 meses.
– Crescimento cefálico total médio: • 5 cm nos primeiros 3 meses; • 4 cm de 3-6 meses; • 2 cm de 6-9 meses; • 1 cm de 9 meses a 1 ano.
AVALIAÇÕES E CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
Após aferidas, as medidas são colocadas em tabelas padronizadas pela Organiza-ção Mundial da Saúde (OMS), onde é fornecida uma definiOrganiza-ção estatística da normalidade, comparando-se o paciente com crianças do mesmo sexo e idade, de acordo com o percentil que este se encontra no gráfico. Por exemplo, se o paciente está no percentil 75 para o peso, significa dizer que ele tem um peso superior a 75% das crianças do mesmo sexo e idade.
O peso é considerado insuficiente se: Q for menor que o percentil 3 no gráfico;
Q a velocidade de ganho de peso for menor que 20 g/dia de 0-3 meses e menor que 15 g/dia de 3-6 meses;
Q houver desvio na curva, cruzando 2 percentis para baixo, isto é, saindo do seu canal de crescimento.
CRESCIMENTO
Quando a linha que une os pontos assinalados no gráfico de peso tende à horizontal ou desce, ela representa desnutrição primária ou secundária ao maior gasto calórico ou a estados hipermetabólicos. Na presença de desnutrição recente, as curvas de estatura e perímetro cefálico não se alteram; porém, quando a alteração nutricional é prolongada, a estatura também fica comprometida. Nas causas endócrinas, a idade óssea poderá apresentar atraso superior a 3 anos e alteração da velocidade de crescimento. Na baixa estatura de origem genética ou baixa estatura familiar, a estatura final é inferior à média, mas a idade óssea é compatível com a idade cronológica. No caso de curvas abaixo do percentil 3 na altura, peso e perímetro cefálico, deve-se considerar a possibilidade de cresci-mento intrauterino retardado e anomalias genéticas.
Na adolescência, o crescimento é mais acelerado, sendo que, nas meninas, o pico de crescimento ocorre aos 11,5 anos na velocidade máxima de 8,3 cm/ano e decresce até parar aos 16 anos. Nos meninos, o estirão do crescimento inicia em torno de 13,5 anos, com velocidade máxima de 9,5 cm/ano e, após, decresce até parar aos 18 anos. A massa muscular também aumenta, seguida, seis meses depois, de um acréscimo de estatura; meninos têm taxas de crescimento maiores que meninas em ambos os aspectos descritos.
REFERÊNCIAS
Berhman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.
Lopez FA, Campos Júnior D, editores. Tratado de pediatria. Barueri: Manole; 2006. Socieda-de Brasileira Socieda-de Pediatria.
CAPÍTULO 3
DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR
ANTONIO MILTON LIMA GARCIA NORMA MARTINS DE MENEZES MORAIS
RUDIMAR DOS SANTOS RIESGO
“O filhote humano é um dos seres mais prematuros do reino animal. Depende quase que exclusivamente de outro ser para se desenvolver” (Coitinho; Brant; Albuquerque, 2002).
Quando nascemos, apresentamos apenas habilidades básicas para assegurar a sobrevivência, como ingestão, respiração, excreção e crescimento, além de po-tencial para continuar o nosso desenvolvimento, já iniciado durante a etapa intrauterina. A infância representa a grande transição da evolução da espécie humana, passando da atitude passiva em decúbito dorsal à posição ortostática, em que ocorre a aquisição da linguagem e desenvolve-se a capacidade cognitiva, atributos dos seres superiores. Evoluímos de seres com funções basicamente refle-xas para criaturas com capacidades complerefle-xas e voluntárias. A criança é um ser em pleno desenvolvimento.
A definição de desenvolvimento é, portanto, multiconceitual e multidisciplinar, correspondendo à capacidade de realizar funções (motoras, verbais, psíquicas e cognitivas) cada vez mais complexas. Esse encadeamento de aquisições, chamado de marco do desenvolvimento, não ocorre de maneira arbitrária, mas obedece a etapas direcionais e temporais previsíveis, que ocorrem nos sentidos cefalocaudal e proximal-distal.
A progressão dessa aquisição de habilidades está intimamente relacionada à maturação do desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC). Há uma es-treita relação entre a sequência de desenvolvimento das funções neuropsi-comotoras e a sequência de mielinização das estruturas neurológicas funcional-mente correlacionadas.
DESENVOL
VIMENTO NEUROPSICOMOTOR
CONDIÇÕES BÁSICAS PARA O DESENVOLVIMENTO
A perfeita interação entre o meio ambiente e as condições físicas da criança é peça-chave para um desenvolvimento ideal. Assim, fatores intrínsecos, como condições adequadas de meio interno (nutrição e equilíbrio metabólico) e boas condições de estruturas efetoras (cordas vocais, ossos e músculos) são essenciais. Além disso, influenciam no aprimoramento das habilidades funcionais: fatores extrínsecos pré-natais, como condições de saúde materna durante a gestação, e pós-natais, como vínculo afetivo mãe-filho, estímulos e alimentação.
A figura materna é fundamental no processo do desenvolvimento da criança. Sua influência cardinal inicia-se já durante a formação intrauterina do seu filho. Suas fantasias, crenças e emoções estimulam o início do desenvolvimento do psiquismo do bebê. Após o nascimento, as conversas, os toques, os olhares e as brincadeiras são de significado primordial no desenvolvimento como um todo. Cabe à mãe a tarefa da estimulação.
EPIDEMIOLOGIA
A incidência de crianças brasileiras com suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) na literatura varia entre 30 e 40%. Entre os fatores de risco, podemos apontar: condições socioeconômicas precárias, baixa escolarida-de materna, baixo peso ao nascer, prematuridaescolarida-de, escolarida-desmame precoce e existência de mais de três irmãos.
QUANDO AVALIAR O DESENVOLVIMENTO INFANTIL?
A avaliação do DNPM é essencial na atenção global à saúde da criança por ser uma estratégia de promoção de saúde. Segundo o Ministério da Saúde (MS), o acompanhamento do desenvolvimento deve fazer parte de toda a consulta geral da criança.
Gesell (1996) propõe idades-chave para consultas de seguimento específico do desenvolvimento: 4, 16, 28 e 40 semanas e 12, 18, 24, 36, 48 e 60 meses.
O QUE AVALIAR NO DESENVOLVIMENTO INFANTIL?
Como mencionado anteriormente, o DNPM segue um padrão previsível de aquisi-ções. A cada idade, a criança apresenta um conjunto de habilidades a serem adquiridas, às quais se convencionou chamar de “marcos do desenvolvimento”. Esses são o alicerce da avaliação do desenvolvimento infantil.
A evolução maturacional da criança ocorre em múltiplos campos de conduta, que são interdependentes e desenvolvem-se basicamente em um mesmo ritmo. Em 2002, Coitinho, Brant e Albuquerque dividiram essas manifestações evolutivas de conduta em quatro setores: maturativo, psicomotor, social e psíquico. A partir do conhecimento dos marcos do desenvolvimento de cada idade, foi elaborado
DESENVOL
VIMENTO NEUROPSICOMOTOR
Figura 3.1
Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento.
Fonte: Adaptada de Coitinho; Brant; Albuquerque (2002). Abre e fecha os braços em resposta à estimulação (Reflexo de Moro)
Postura: barriga para cima, pernas e braços fletidos, cabeça lateralizada Olha para a pessoa que a observa
Dá mostras de prazer e desconforto Fixa e acompanha objetos em seu campo visual Colocada de bruços, levanta a cabeça momentaneamente Arrulha e sorri espontaneamente
Começa a diferenciar dia/noite
Postura: passa da posição lateral para linha média
Colocada de bruços, levanta e sustenta a cabeça apoiando-se no antebraço Emite sons – balbucia
Conta com a ajuda de outra pessoa mas não fica passiva Rola de posição supina para prona
Levantada pelos braços, ajuda com o corpo Vira a cabeça na direção de uma voz ou objeto sonoro Reconhece quando se dirigem a ela
Senta-se sem apoio
Segura e transfere objetos de uma mão para a outra Responde diferentemente a pessoas e/ou familiares Imita pequenos gestos ou brincadeiras Arrasta-se ou engatinha
Pega ojetos usando o polegar e o indicador Emprega pelo menos uma palavra com sentido
Faz gestos com a mão e a cabeça (tchau, não, bate palmas, etc.)
Anda sozinha, raramente cai Tira sozinha qualquer peça do vestuário Combina pelo menos 2 ou 3 palavras Distancia-se da mãe sem perdê-la de vista Leva os alimentos á boca com sua própria mão Corre e/ou sobe degraus baixos
Aceita a companhia de outras crianças mas brinca isoladamente Diz seu próprio nome e nomeia objetos como sendo seus Veste-se com auxílio
Fica sobre um pé, momentaneamente Usa frases
Começa o controle esfincteriano Reconhece mais de duas cores Pula sobre um pé só Brinca com outras crianças
Imita pessoas da vida cotidiana (pai, mãe, médico, etc.) Veste-se sozinha
Pula alternadamente com um e outro pé Alterna momentos cooperativos com agressivos Capaz de expressar preferências e ideias próprias
DESENVOL
VIMENTO NEUROPSICOMOTOR
um roteiro de observação e identificação de crianças com prováveis problemas de desenvolvimento. Esse modelo é usado em forma de uma Ficha de Acompanha-mento do DesenvolviAcompanha-mento (FAD), como recomenda o MS (Fig. 3.1).
O profissional de saúde deve estar atento, durante a consulta, às evidências de possíveis fatores de risco para atraso do DNPM, principalmente às alterações no vínculo mãe-filho. Deve-se atentar também para a presença de algumas características físicas, como macrocrania, disostoses, visceromegalias e dismorfias, que podem fazer parte de síndromes genéticas ligadas ao retardo do DNPM.
COMO AVALIAR O DESENVOLVIMENTO INFANTIL?
O exame do desenvolvimento inicia-se por meio da observação. O profissional deve analisar a atitude da criança ao entrar no consultório, seu comportamento, sua marcha, sua fala, sua interação com a mãe.
Um ambiente silencioso, com temperatura agradável e boa luminosidade é importante para evitar situações como medo e sonolência, prejudicando o exa-me. O colo da mãe transmite sensação de segurança. A criança examinada no colo materno, muitas vezes, é mais cooperativa e tranquila, tornando o exame mais fidedigno. Deve-se também evitar examinar os lactentes nos períodos próxi-mos às mamadas.
A aplicação da FAD do MS (ou escalas de triagem e acompanhamento do DNPM, como os Testes de Baley, Denver I, Denver II, Sheridan ou Gesell), aliada à anamnese e ao exame físico, permite a vigilância adequada na detecção dos desvios mais grosseiros do DNPM.
A Tabela 3.1 retrata as situações com as quais o profissional de saúde pode se deparar ao aplicar a FAD e indica como classificar a criança dentro do contexto proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e MS, além da conduta mais adequada.
É importante ressaltar que a prematuridade é um fator de confusão na avalia-ção do DNPM e pode levar a uma falsa suspeita de atraso, já que as habilidades dos prematuros estão, normalmente, adequadas à sua idade gestacional corrigida e não à cronológica. Deve-se corrigir a idade cronológica de prematuros com base na sua idade gestacional até que atinjam 12 meses de idade gestacional corrigida.
Após os 7 anos de idade, deve-se realizar a avaliação por meio do exame das funções neuropsicológicas superiores, que devem coincidir, estas, com o desempe-nho formal em relação à aprendizagem. É notório observar que os pacientes com deficiência cognitiva mais importante geralmente apresentam história de retardo acentuado das habilidades psicomotoras na infância precoce, enquanto aqueles com deficiência cognitiva leve tendem a apresentar apenas história de atraso na linguagem. Estudos recentes têm demonstrado que problemas de aprendizagem vinculados à linguagem (dislexia, transtornos do processamento auditivo central) estão relacionados a uma imaturidade no desenvolvimento de habilidades per-ceptuais.
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VIMENTO NEUROPSICOMOTOR
COMO ESTIMULAR O DESENVOLVIMENTO?
Estimular é oferecer à criança situações, pessoas e objetos que tenham significado, despertando assim o desejo de agir ou reagir aos estímulos que lhe são ofere-cidos. A intervenção precoce nas áreas sensório-motoras é de suma importância para se atingir o mais rápido possível um desenvolvimento que ainda está com toda a sua plasticidade e capacidade de receber as sensações normais e integrá--las. É reforçando movimentos e posturas normais que se evita a formação anô-mala de circuitos neuronais de comportamentos anormais no desenvolvimento motor e sensorial.
Orientações aos pais sobre métodos domiciliares de estimulação são funda-mentais, pois o DNPM processa-se no dia a dia. O manuseio, realizado por meio
Tabela 3.1
AVALIAR E CLASSIFICAR O DESENVOLVIMENTO, SEGUNDO O CONTEXTO DA ATENÇÃO INTEGRADA ÀS DOENÇAS PREVALENTES NA INFÂNCIA (AIDPI)
Situação Classificação Conduta
Presença dos marcos Desenvolvimento – Elogiar a mãe pelo
do desenvolvimento normal desenvolvimento do filho.
esperados para a idade. – Orientar a mãe a
continuar estimulando o filho.
Ausência de um ou Possível atraso no – Verificar a situação
mais marcos do desenvolvimento ambiental da criança.
desenvolvimento – Verificar a relação com a
para a idade. mãe.
– Orientar a mãe sobre a estimulação do filho. – Marcar retorno em 30
dias.
Ausência de um ou Provável atraso no – Encaminhar para serviço
mais marcos do desenvolvimento de maior complexidade.
desenvolvimento para a idade por mais de duas consultas.
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VIMENTO NEUROPSICOMOTOR
da movimentação passiva, é uma das formas de estimulação motora. Colocar a criança em posição prona, estimulá-la a manter-se sentada com apoio ou em ortostase (dependendo da sua idade) são exemplos de estimulação motora ativa. Estímulos visuais, como o balançar de brinquedos de cores vivas ou o rolamento linear de uma bola pequena, instigam o sistema vestibular e o estado de alerta. Estímulos sonoros, como conversar com a criança, cantar ou ouvir músicas, contri-buem para o desenvolvimento da linguagem. Estímulos proprioceptivos e táteis profundos, como abraços e carinhos, promovem, em geral, um comportamento calmo e autorregulatório. Uma alternativa na estimulação do desenvolvimento comportamental e cognitivo é a realização de atividades lúdicas, visando à assimi-lação abstrata do comportamento ideal.
As crianças classificadas como tendo provável atraso de desenvolvimento de acordo com o Quadro 3.1 devem ser encaminhadas para avaliação do neurolo-gista infantil e para estimulação do desenvolvimento com profissionais especializados, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e psicopedagogos.
O estímulo ambiental é essencial. Não estimular a criança significa não desen-volver suas potencialidades. Entretanto, para ser efetivo, o estímulo precisa ser oportuno, ou seja, estar adequado às etapas já superadas e aos marcos atuais do desenvolvimento. A estimulação muito precoce pode gerar tensões na criança e na família. A estimulação tardia talvez leve a resultados apenas parciais.
REFERÊNCIAS
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DESENVOL
VIMENTO NEUROPSICOMOTOR
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Wright BA, Zecker SG. Learning problems, delayed development, and puberty. PNAS. 2004;101(26):9942-6.
DESENVOL VIMENTO PUBER A L CAPÍTULO 4
DESENVOLVIMENTO
PUBERAL
CECÍLIA KORB PAULA XAVIER PICONA puberdade compreende a etapa de maturação cognitiva, biológica e psicossocial ocorrida na adolescência. A mudança biológica envolve o aparecimento dos carac-teres sexuais secundários e o estirão do crescimento, secundário à ativação dos eixos hipotálamo-hipofisário, suprarrenal e gonadal.
MATURAÇÃO SEXUAL
Determina o aparecimento dos caracteres sexuais secundários. A gonadarca ocorre pela ação do estrogênio nas meninas e de androgênios nos meninos, havendo aumento das mamas (telarca), útero e ovários, e pênis e testículos, respectivamente. A adrenarca ocorre pela ação dos androgênios suprarrenais, havendo surgimento dos pelos pubianos (pubarca), axilares e faciais.
Puberdade feminina. O evento inicial é a telarca, que ocorre entre 8 e 12 anos de idade, geralmente começando de modo unilateral, levando à assimetria mamária temporária. A pubarca ocorre em seguida, em torno dos 10 anos. A menarca ocorre cerca de 2 anos e meio após a telarca, em média aos 12 anos de idade, mas variando entre 9 e 16 anos, geralmente no estágio 4 de Tanner.
Puberdade masculina. O evento inicial é o aumento do volume testicular (acima de 3 mL, medido com orquidômetro), que ocorre entre 9 e 14 anos de idade, seguido pela pubarca e pelo aumento do pênis. Os pelos axilares e faciais surgem em média entre 12 e 14 anos. A espermarca (primeira ejaculação) ocorre quando o volume testicular atinge 10-12 mL, por volta dos 14-15 anos, e se manifesta pela polução noturna (ejaculação durante o sono). Por fim, há a mudança no timbre de voz.
DESENVOL
VIMENTO PUBER
A
L
ESTÁGIOS DE TANNER
Classificam de maneira temporal a maturação sexual: mamas nas meninas, genitais nos meninos e pelos pubianos em ambos os sexos (ver Tabs. 4.1, 4.2, 4.3, e Figs. 4.1, 4.2, 4.3 e 4.4).
Tabela 4.1
ESTÁGIOS DE TANNER NO DESENVOLVIMENTO DOS PELOS PUBIANOS EM AMBOS OS SEXOS
Estágio Caracteres sexuais
P1 Pelos pubianos ausentes
P2 Pelos esparsos e finos ao longo dos grandes lábios/base do pênis
P3 Pelos mais pigmentados, espessos e enrolados, atingindo a sínfise
púbica
P4 Pelos do tipo adulto, mas em menor quantidade
P5 Pelos do tipo adulto, em grande quantidade, estendendo-se até a
raiz das coxas
Tabela 4.2
ESTÁGIOS DE TANNER NO DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS
Estágio Caracteres sexuais
M1 Mamas infantis
M2 Surgimento do broto mamário, elevação da papila e aumento do
diâmetro areolar
M3 Aumento das mamas e aréola, sem separação dos contornos
M4 Aréola e papila em projeção, formando monte secundário sobre a
mama
DESENVOL
VIMENTO PUBER
A
L
Figura 4.1
Estágios de maturação sexual feminina – mamas.
DESENVOL VIMENTO PUBER A L G1 G2 G3 G4 G5 Figura 4.2
Estágios de maturação sexual masculina – genitais.
Fonte: Chipkevitch (2001).
Tabela 4.3
ESTÁGIOS DE TANNER NO DESENVOLVIMENTO DOS GENITAIS MASCULINOS
Estágio Caracteres sexuais
G1 Pênis, testículos e bolsa escrotal do tipo infantil
G2 Aumento do volume testicular, pele escrotal fina e avermelhada
G3 Aumento progressivo dos testículos e do comprimento
do pênis
G4 Aumento do diâmetro do pênis e da glande, pigmentação da pele
escrotal
DESENVOL VIMENTO PUBER A L P1 P2 P3 P4 P5 Figura 4.4
Estágios de maturação sexual masculina – pelos pubianos.
Fonte: Chipkevitch (2001).
P1 P2 P3
P4 P5
Figura 4.3
Estágios de maturação sexual feminina – pelos pubianos.
