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Orientações Metodológicas para Estudos
e Avaliação Económica de Tecnologias
de Saúde
Methodological Guidelines for Economic Evaluation Studies
of Health Technologies
DOI: https://doi.org/10.25756/rpf.v11i4.234
Resumo
Na sequência da publicação da Portaria n.º 391/19, de 30 de outubro, que aprova os princípios e caracte-rização dos estudos de avaliação económica no âmbito das tecnologias de saúde, Conselho Diretivo do INFARMED, I.P. publicou as Orientações Metodológicas para Estudos de Avaliação Económica de Tecnolo-gias de Saúde através da Deliberação n.º 107/2019, de 12 de dezembro. As orientações definem os princípios e métodos a ser utilizados por forma a produzir evidência da vantagem económica que permita suportar a to-mada de decisão no processo de financiamento público de tecnologias de saúde. A presente secção inclui um breve resumo das novas orientações metodológicas, com menção a algumas alterações introduzidas por este documento. O documento poderá ser consultado em: https://www.infarmed.pt/documents/15786/1431404/ Orienta%C3%A7%C3%B5es+Metodol%C3%B3gicas+para+Estudos+de+Avalia%C3%A7%C3%A3o+Econ %C3%B3mica+de+Medicamentos/78d35a18-92a6-8fc4-5fde-24dab1968669.
Abstract
Following the publication of Ordinance No. 391/19, of 30 October, which approves the principles and characterization of economic assessment studies in the field of health technologies, the Board of Directors of INFARMED, I.P. has published the Methodological Guidelines for Economic Evaluation Studies of Health Technologies through the Deliberation No. 107/2019, of 12th December. The guidelines define
the principles and methods to be used in order to produce evidence of the economic advantage that will support the decision-making in the process of public financing of health technologies. This section includes a brief summary of the new methodological guidelines, with mention of some changes introduced by the document. The document can be consulted at: https://www.infarmed.pt/documents/15786/1431404/Orient a%C3%A7%C3%B5es+Metodol%C3%B3gicas+para+Estudos+de+Avalia%C3%A7%C3%A3o+Econ%C3% B3mica+de+Medicamentos/78d35a18-92a6-8fc4-5fde-24dab1968669.
A avaliação económica em Portugal tornou-se um requisito obrigatório para medicamentos em ambu-latório em 1999, e hospitalares em 2006. Tal imple-mentação foi antecedida pela publicação em 1998 das primeiras «Orientações Metodológicas para Estudos de Avaliação Económica de Medicamentos», da au-toria de Emília Alves da Silva, Carlos Gouveia Pin-to, Cristina Sampaio, João António Pereira, Michael Drummond e Rosário Trindade. Salienta-se este tra-balho notável, como base inquestionável e fundamen-tal para a elaboração, análise e apreciação dos estudos de avaliação económica ao longo dos últimos 20 anos.
Com a evolução do conhecimento e a crescente ex-periência nesta área, torna-se premente uma revisão e atualização das orientações, também com vista a dar resposta a questões derivadas de alterações no contexto português, nomeadamente restrições orça-mentais e políticas regulamentares que estimularam a aprovação das tecnologias numa fase mais precoce do seu desenvolvimento, que foram impostas nos úl-timos anos. Assim, foram atualizadas as orientações para avaliação económica de novas tecnologias de saúde, que abrangem medicamentos e dispositivos médicos, com maior enfoque na inovação terapêutica.
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As orientações preveem um processo de avaliação di-nâmico, abrangendo a primeira avaliação e eventuais reavaliações, e especificam os princípios e métodos a adotar para na produção de evidência da vantagem económica para apoio à decisão no processo de finan-ciamento.
Princípios de avaliação
As orientações têm como objetivo guiar a elaboração de estudos de avaliação económica, e avaliar a evidên-cia económica submetida quanto à sua adequação, abrangência, e qualidade, com o objetivo de identifi-car os resultados relativos à vantagem económica das tecnologias de saúde mais relevantes e válidos, para apoiar a tomada de decisão. Para determinar a vanta-gem económica, é essencial comparar os ganhos em saúde decorrentes da nova tecnologia, com os custos adicionais que a mesma pode acarretar para o SNS. Uma vez que há alteração de circunstâncias com in-fluência na vantagem económica ao longo do tempo, será necessário implementar um processo de avalia-ção dinâmico que possibilite atividades de geraavalia-ção de nova evidência com o objetivo de reduzir a incerteza nos resultados e também eventuais reavaliações. No sentido de apoiar as negociações contratuais, as orientações especificam intervalos de limiares de custo-efetividade entre 10 000€ por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY, na sigla em inglês) e 100 000€/QALY, sendo que a empresa deve apresen-tar na análise o preço proposto , calcular os custos de oportunidade e identificar o preço a que a tecnologia se torna custo-efetiva, para os intervalos de limiares de custo-efetividade mencionados.
Comparadores
A seleção de comparadores é realizada na fase de de-finição do âmbito da avaliação pela Comissão de Ava-liação de Tecnologias de Saúde (CATS), ou seja, antes da avaliação da evidência farmacoterapêutica e eco-nómica. As recomendações referem que a seleção dos comparadores deve ser abrangente, e incluir todas as opções suscetíveis de ser adotadas para controlar a doença na ausência da nova tecnologia, e todos os comparadores eventualmente relevantes devem ser identificados. A avaliação económica deve comparar a nova tecnologia com todas as tecnologias alternati-vas, numa análise incremental completa, em que cada uma é considerada individualmente e não combina-da num único comparador misto, sendo que quando a alternativa mais eficiente estiver bem estabelecida, a comparação pode ser realizada apenas com esta.
Adicionalmente, devem ser ainda incluídas como comparadores todas as estratégias aprovadas para a população-alvo e subgrupos, assim como aquelas que não estando aprovadas são utilizadas na prática clíni-ca (uso bem estabelecido).
Esta definição difere da incluída nas orientações de 1998, na medida em que a alternativa de referência se-lecionada seria a terapêutica mais utilizada na prática clínica corrente, devendo também ser considerada a mais eficaz caso esta não correspondesse à terapêu-tica mais comum, e a terapêuterapêu-tica eficaz de menores custos caso não coincidisse com as terapêuticas an-teriores.
As novas orientações admitem incluir para a avaliação económica múltiplos comparadores, nomeadamente todas as estratégias utilizadas para o tratamento da indicação terapêutica, sendo aconselhada a análise em comparações individuais e não mistas. Tal irá tornar o processo de avaliação económica mais custoso, moroso e complexo. Dificilmente a avaliação de vários compa-radores conduzirá a um mesmo resultado de decisão de adotar ou não a nova estratégia. A avaliação irá assim resultar em diferentes rácios e, consequentemente, a diferentes níveis de incerteza, e, portanto, a diferentes necessidades na fase de reavaliação dos resultados. Por outro lado, a definição dos comparadores parece in-cluir a utilização de tratamentos off-label, o que vem
au-mentar a incerteza na avaliação, uma vez que a recolha destes dados é também mais difícil.
População e subgrupos
As orientações afirmam que a avaliação económica deve analisar a nova tecnologia na população-alvo e nos subgrupos relevantes em que se pretende utili-zar a nova tecnologia, para os quais a CATS concluiu existir valor terapêutico acrescentado. No caso de subgrupos que não foram avaliados e aceites no proces-so de avaliação clínica, presume-se que terão um efeito terapêutico relativo igual ao de toda a população-alvo ou seja, inexistência de modificação do efeito. Mantém--se a posição de que a população selecionada para o estudo deve ser a que mais se aproxima da população potencialmente utilizadora do tratamento em análise.
Avaliação do efeito terapêutico
A evidência para a quantificação da efetividade de uma intervenção deve incluir toda a evidência relevante possível, sendo preferível a inclusão de evidência pro-veniente de ensaios clínicos aleatorizados, podendo, em certos casos, ser permitida a utilização de evidên-cia de estudos não aleatorizados. Além disso, quando
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for identificada mais do que uma fonte de informação adequada, os estudos deverão ser sintetizados em con-junto, utilizando metodologias adequadas, como por exemplo meta-análises. As orientações preveem ainda outras abordagens que visam a ligação de elementos não conectados quando a base de evidência inclui só es-tudos aleatorizados, como por exemplo alargar a rede de evidência de forma a incluir evidência indireta de 2ª e 3ª ordem ou abranger outras populações.
Este delineamento contrasta com as primeiras orien-tações metodológicas, as quais valorizavam funda-mentalmente dados de efetividade, ou seja, da prá-tica clínica corrente, para os estudos de avaliação económica, embora preconizassem a necessidade de recorrência a técnicas de modelização para extrapo-lar a efetividade a partir de dados de ensaios clínicos, quando apenas existam estes.
Horizonte temporal
O horizonte temporal deve ser suficientemente longo para incluir todas as diferenças importantes das tec-nologias em comparação, em termos de custos e con-sequências, devendo ser igual para ambos os parâme-tros. Quando os custos e consequências ocorrem num período de tempo mais curto podem ser considerados horizontes temporais mais pequenos, devendo ser de-vidamente justificado.
Técnicas de análise
Relativamente às técnicas de análise, é recomendada a realização de estudos de custo-efetividade com as consequências expressas em termos de QALY, dado que estes incorporam a qualidade de vida relacionada com a saúde, consideram a perspetiva dos doentes e as preferências da sociedade, permitem a compara-ção de diferentes terapêuticas para diferentes doen-ças e têm sido amplamente aceites e utilizados por outras agências nacionais de avaliação. Caso não se encontrem disponíveis os QALY nos ensaios clínicos aleatorizados relevantes, recomenda-se a utilização de outro tipo de evidência. Não são aceites análises custo-benefício com consequências expressas em ter-mos monetários.
Perspetiva
Uma alteração significativa adotada nas atuais tações diz respeito à perspetiva da análise. Nas orien-tações publicadas em 1998 a perspetiva recomendada é a da sociedade, que inclui os custos e consequências para os doentes, famílias e ainda terceiros. Segundo as orientações recentemente publicadas, a
perspeti-va que deve ser adotada para os custos é a do Serviço Nacional de Saúde (SNS), e a perspetiva das conse-quências deve abranger todos os efeitos em termos de saúde para os doentes atuais. É possível apresentar os custos que recaem noutros sectores públicos e/ou privados em análises de cenários devidamente justi-ficadas e baseada em evidência adequada, nomeada-mente quando se refere a outros sectores do Estado, não imputáveis ao orçamento do SNS, doentes, cui-dadores e familiares. Por outro lado, podem ainda ser apresentados o impacto, medido em termos de dias, na capacidade de trabalhar do doente, cuidadores e familiares, assim como as consequências na saúde e qualidade de vida de cuidadores e familiares.
Identificação, medição e valoração dos custos
As novas orientações metodológicas salientam a rele-vância da identificação dos recursos de saúde, desta-cando ainda que estes devem estar em conformidade com a perspetiva do SNS. Custos com cuidados so-ciais, quando comparticipados pelo SNS devem tam-bém ser contemplados no caso de referência. Segundo as novas orientações, devem ser excluídos da análise custos não relacionados com a doença, que possam por exemplo resultar da sobrevivência dos doentes. Este requisito vem alterar o exposto nas primeiras orientações, levantando também a questão de como se irá definir e medir os custos não relacionados. Deve ser facultada informação detalhada sobre os recursos de saúde utilizados, custos do tratamento e respeti-vo modo de valoração. A recolha de informação de-verá basear-se em fontes nacionais publicadas, sendo que a obtenção de informação através de painéis de peritos deve ser explicitamente referida e obedecer a regras estabelecidas nas recomendações. Por outro lado, devem ser validados os dados internacionais utilizados através da consulta de peritos que exercem funções em contexto nacional. Devem ser considerados os preços mais recentes, e aqueles que são efetivamen-te pagos pelo SNS, incluindo o imposto sobre o valor acrescentado (IVA). É de notar que a aplicação de tal pressuposto parece não considerar que o SNS é parte integrante do Estado. Por outro lado, com exceção dos preços do SNS, todos os preços e custos que tenham, à data de submissão do estudo, mais de dois anos, devem ser ajustados com a taxa da inflação observada.
Medição e valoração dos efeitos em saúde
Tal como referido anteriormente, os efeitos na saúde devem ser expressos em QALY, os quais devem ser medidos preferencialmente através do instrumento
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EQ-5D, e com tarifas portuguesas publicadas sempre que possível. Caso a QVRS não tenha sido obtida du-rante os estudos clínicos que avaliaram a efetividade do tratamento, é possível obter o EQ-5D ou resultados de outros instrumentos genéricos baseados em preferên-cias a partir da literatura, estudos observacionais ou in-quéritos desenhados para esse efeito. Em qualquer das situações, os dados devem ser adaptados ao contexto em análise, devendo ser claramente descritos e discutida a sua adequação ao contexto português.
Comparativamente às orientações de 1998, as novas orientações metodológicas são mais específicas no que diz respeito a utilização de determinadas medi-das de efeitos em saúde, rejeitando a valorização dos benefícios associados aos tratamentos em unidades monetárias.
Desenho dos estudos e modelação
A avaliação económica requer geralmente a aplicação de um modelo de decisão, o qual permite a combinação de várias fontes de dados e facilita a extrapolação tempo-ral, que é frequentemente necessária. o estudo deve in-cluir uma descrição completa do modo como o modelo reflete a evolução natural da doença e o impacto do(s) tratamento(s) na doença, nos resultados em saúde e nos custos com a saúde; uma descrição completa das fontes de informação consideradas e dos pressupostos assumidos e uma lista completa dos parâmetros. Podem ser utilizadas várias abordagens diferentes para a imple-mentação de modelos de custo-efetividade, estando as-sociadas a diferentes vantagens e desvantagens e graus de complexidade. A análise deve ser acompanhada de uma justificação da abordagem escolhida para a mode-lação e demonstração da adequação dos pressupostos e implicações com base na evidência disponível. Dever-se--á optar pela abordagem mais simples na eventualidade de ser possível, e razoável, aplicar diferentes abordagens. Constata-se um aumento substancial do escrutínio dos modelos.
Informação com base em opinião de peritos
As orientações de 1998 consideravam como opção menos robusta a utilização de um painel de peritos como fonte de dados para a estimação de eficácia, de-vendo por isso ser considerada como último recurso, com exceção de situações de doenças órfãs.
As novas orientações admitem que a recolha de opi-nião de peritos é passível de ser feita em situações quando não se verifica existência de evidência empí-rica para caraterizar quantitativamente um parâme-tro de interesse, ou a sua representatividade no
con-texto da população alvo é questionável. Além disso, encontram-se também descritos os requisitos que devem ser observados na realização destes painéis, devendo nomeadamente seguir um processo estru-turado e explícito, no qual é solicitado aos peritos que expressem a opinião em termos quantitativos e apresentem a ponderação do grau de incerteza asso-ciado. O relatório do estudo deve identificar todos os peritos consultados, assim como potenciais conflitos de interesse. Adicionalmente, as orientações indicam que deve ser considerada recolha futura de evidência para os parâmetros elicitados no painel de peritos, fazendo referência a vários métodos passíveis de ser utilizados, e tendo como menos aconselháveis mé-todos que se destinem à obtenção de consensos. No global, prevê-se ainda que as avaliações económicas dependam significativamente da realização de pai-néis de peritos, com todas as questões de representa-tividade dos dados que estão associadas. Este aspeto poderia ser ultrapassado se fossem fornecidos dados de consumos de recursos.
Análise quantitativa dos dados primários de apoio à modelação
É recomendada uma prática metodológica adequa-da para a garantia adequa-da qualiadequa-dade adequa-da evidência apre-sentada para parametrizar os parâmetros e de que a incerteza dos parâmetros é corretamente refletida. Frequentemente a parametrização dos modelos de custo-efetividade requer a análise estatística de dados individuais ao nível do doente, sendo que as fontes de informação de cada parâmetro devem ser enumeradas e todos os pressupostos justificados.
Denota-se um aumento considerável do nível de des-crição e detalhe dos conjuntos de dados, métodos e resultados das análises, incluindo requisitos específicos de determinados tipos de análises de regressão aplicados frequentemente na parametrização de modelos.
Incerteza na decisão e identificação da necessidade de evidência adicional
As incertezas parametrizadas e não parametrizadas devem ser sistematicamente avaliadas e explicitamen-te caracexplicitamen-terizadas, através de análises de sensibilidade, nomeadamente probabilística, e análises de cenários. As análises de incerteza devem considerar um interva-lo de preços para a nova tecnointerva-logia, e os resultados do grau de incerteza da decisão devem ser apresentados para um intervalo de valores do limiar custo-efetivida-de, através de uma tabela de probabilidades de cada al-ternativa ser custo-efetiva ou curvas de aceitabilidade.
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Deve também avaliar-se o valor esperado de informação imperfeita para possibilitar a melhor quantificação das consequências da incerteza e o valor de futura evidência adicional, que pode ser importante na reavaliação. Nes-te sentido, denota-se também um acréscimo de requisi-tos e detalhe nestas análises.
Validação
A validação deve incidir sobre todos os elementos de desenvolvimento do modelo, incluindo a conceptua-lização, seleção dos dados de entrada, implementação eletrónica do modelo e resultados. Deve igualmente elucidar o método de transposição e generalização das previsões do modelo para o contexto português, podendo para tal recorrer ao contributo de peritos. A validação pode ser restrita apenas aos parâmetros es-pecíficos do contexto português, desde que o modelo tenha sido validado como parte do processo de avalia-ção por outras entidades reguladoras.
Taxa de atualização
A taxa de atualização dos custos e consequências di-minui de 5% para 4%, em linha com a prática de vá-rios países europeus. É de valorizar a disponibilidade para baixar o valor da taxa de atualização, tendo sido apresentada como justificação a ausência de um valor oficial para suporte a decisões de investimento com financiamento público em Portugal.
Apresentação e resultados de custo-efetividade
A avaliação das intervenções deve ser feita por meio de uma análise incremental completa, sendo que os resultados a apresentar devem ser das estimativas probabilísticas para análises de casos de referência, cenários e subgrupos. No que diz respeito as análises de referência, os resultados devem ser apresentados desagregados por estado de saúde e categoria de cus-tos.
A avaliação económica deve proceder a uma análise de cenários sobre o preço da nova tecnologia para toda a população-alvo e subgrupos relevantes abrangidos pelos pressupostos do caso de referência, e para cada análise de cenários, incluindo os cenários sugeridos pelos peritos da CATS.
Para apoiar a tomada de decisão, é importante iden-tificar o preço ao qual o rácio custo-efetividade in-cremental da nova tecnologia é igual ao limiar de custo-efetividade. Devem ser considerados limiares alternativos entre 10 000 EUR e 100 000 EUR por QALY ganho, mantendo constantes todos os restan-tes parâmetros.
Incerteza e recolha de evidência adicional de apoio à tomada de decisão em aspetos para reavaliação
Os resultados das análises de incerteza devem servir de base a uma lista de prioridades de necessidades de evidência adicional, a qual terá por objetivo funda-mentar pedidos formais de recolha de tal evidência, a apresentar na fase de reavaliação. Tal evidência po-derá incluir análises de bases de dados existentes, a apresentação de resultados de estudos em curso ou a recolha de novos dados. A reavaliação pode também ser relevante quando há alterações das condições de avaliação que possam modificar a vantagem econó-mica da intervenção, nomeadamente modificações do preço da tecnologia ou dos seus comparadores, co-mercialização de um novo comparador, modificação dos cuidados de saúde a montante ou nova evidên-cia clínica ou económica da intervenção ou compa-radores. Nestes últimos casos, será pertinente que a empresa volte a submeter evidência da efetividade e custo-efetividade, quando relevante.
As recomendações indicam a realização de estudos adicionais para colmatar a incerteza associada, não descrevendo, no entanto, em que situações é consi-derado o impacto dos resultados da reavaliação e as medidas práticas a implementar. No que diz respeito a geração dos dados necessários para a reavaliação da tecnologia, permanece a questão de como vão ser ge-rados estes dados e se está prevista a determinação do nível de acesso aos dados dos comparadores pela em-presa para proceder à reavaliação, sendo amplamente reconhecidas as várias limitações da recolha sistemá-tica de dados em bases nacionais.
Análise do impacto orçamental
As orientações reconhecem a importância da aná-lise de impacto orçamental como complemento da avaliação tecnológica para o planeamento e previsão orçamentais. Apesar de as primeiras orientações faze-rem referência à análise de impacto orçamental como medida de apoio à decisão dos financiadores públicos, não se encontravam descritos os critérios e requisitos mediante os quais a análise deveria ser realizada. Segundo as novas orientações, a análise do impacto fi-nanceiro incide sobre as consequências financeiras da adoção de uma intervenção, e deve adotar a perspeti-va do SNS, salvo se não implicar custos ou poupanças para outros sectores do Estado. Adicionalmente, de-verá ser contemplada a população atual a tratar, com base na prevalência, e os novos casos a tratar no futu-ro, com base na incidência, de acordo com a avaliação
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farmacoterapêutica. O horizonte temporal deverá ter um horizonte temporal limitado, geralmente, de dois anos, ou superior com base na tecnologia de saúde em avaliação, e devem também ser apresentados cenários sobre o processo de adoção da nova tecnologia.
Aspetos éticos e processuais
Deve ser mencionada a lista completa dos autores e a respetiva afiliação institucional, juntamento com a lista da(s) entidade(s) financiadora(s) e uma decla-ração do contributo de cada entidade e de cada autor para o estudo. Deve ser incluída uma declaração de eventuais conflitos de interesse resultantes da fonte de financiamento, colaboração ou outros interesses.
