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Prevalência de intubação orotraqueal no serviço de emergência em hospital secundário do Distrito Federal / Prevalence of orotracheal intubation in the emergency department in a secondary hospital in the Federal District

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.6, p.39137-39148 jun. 2020. ISSN 2525-8761

Prevalência de intubação orotraqueal no serviço de emergência em

hospital secundário do Distrito Federal

Prevalence of orotracheal intubation in the emergency department in a

secondary hospital in the Federal District

DOI:10.34117/bjdv6n6-454

Recebimento dos originais: 19/05/2020 Aceitação para publicação: 19/06/2020

Danielle Arabi Lopes Frazão

Médica pela UNICEPLAC (Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos ).Residente do programa de Medicina de Emergência FEPECS/DF

Instituição: Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde Endereço: SMHN Q3 Bloco A- Asa Norte Brasília/DF CEP 70710-100

E-mail: daniellealopes@hotmail.com Odil Garrido Campos de Andrade

Médico

Residente de Clínica Médica do Hospital Universitário de Brasília (HUB)

Instituição: Hospital Universitário se Brasília .Endereço: Setor de Grandes Áreas Norte 605 - Asa Norte, Brasília - DF

Email: odilgca@hotmail.com Gabriel Guimarães Muniz

Médico formado pelo Centro Universitário de Brasília - UniCEUB

Instituição: Centro Universitário de Brasília - UniCEUB.Endereço: Setor de Edifícios de Utilidade Publica Norte 707/907 - Asa Norte, Brasília - DF

Email: gabriel.gmuniz@gmail.com Gustavo Albergaria Brízida Bächtold Médico, servindo o Exército Brasileiro

Instituição: Exército Brasileiro.Endereço: Sqn 104, Bl F, apt 504 - asa norte, Brasilia ( CEP: 70733060)

E-mail: gus_bach@hotmail.com Jule Rouse de O G Santos

Residência em Clinica Médica HRG/SESDF. Médica no Hospital Regional de Santa Maria (IGESDF)

Endereço: AC 102, conjuntos A/B/C, Santa Maria- Brasília DF CEP 72502-100 Email: julemed@gmail.com

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.6, p.39137-39148 jun. 2020. ISSN 2525-8761 RESUMO

A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento invasivo complexo que tem como objetivo garantir via aérea segura para adequado suporte ventilatório ao paciente. As principais indicações de IOT na emergência sãos: manutenção de via aérea pérvia, insuficiência respiratória aguda (IRpA), evolução clínica com risco de deterioração, obstrução de via aérea e parada cardiorrespiratória. Como técnica de realização para IOT, a sequência rápida, atualmente é a mais segura para pacientes admitidos em emergência. Dessa forma analisamos os prontuários de todos os pacientes intubados de Janeiro a Dezembro de 2017, identificando a indicação do procedimento, diagnóstico inicial além do tempo entre a IOT e a disponibilização de vaga em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).Foram realizadas 174 IOT, dessas, 46,5% foi através de intubação por sequência rápida. 55% das intubações foram por rebaixamento do nível de consciência e 43% por IrpA. Os principais diagnósticos iniciais foram pneumonia (39%) e o AVE (20%). O tempo médio de espera por vaga de UTI foi de 3 a 4 dias, sendo que 38% dos pacientes faleceram antes de conseguir leito em UTI. Apesar do hospital possuir seis leitos na sala vermelha, o número de intubações foi significativo, com média de realização de 1 intubação a cada 2 dias. As principais indicações foram rebaixamento do nível de consciência e IrpA. Além disso, foi observado um longo período de espera por leito em UTI.

Palavras Chaves: Intubação, Intubação Orotraqueal, Sequência Rápida, Via aérea. ABSTRACT

Orotracheal intubation (IOT) is a complex invasive procedure that aims to ensure a safe airway for adequate ventilatory support to the patient. The main indications for IOT in the emergency are: maintenance of a patent airway, acute respiratory failure (IRPA), clinical evolution with risk of deterioration, airway obstruction and cardiorespiratory arrest. As a performance technique for OTI, the rapid sequence is currently the safest for patients admitted to an emergency. Thus, we analyzed the medical records of all intubated patients from January to December 2017, identifying the indication for the procedure, initial diagnosis in addition to the time between IOT and the availability of a place in the Intensive Care Unit (ICU). 174 IOTs were performed, of which 46.5% was through intubation by rapid sequence. 55% of intubations were due to a lower level of consciousness and 43% due to IrpA. The main initial diagnoses were pneumonia (39%) and stroke (20%). The average waiting time per ICU vacancy was 3 to 4 days, with 38% of patients dying before reaching an ICU bed. Although the hospital has six beds in the red room, the number of intubations was significant, with an average of 1 intubation every 2 days. The main indications were a decrease in the level of consciousness and IrpA. In addition, a long waiting period for ICU beds was observed. Keywords: Orotracheal Intubation, Intubation, Rapid Sequence, Airway

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.6, p.39137-39148 jun. 2020. ISSN 2525-8761 1 INTRODUÇÃO

A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento invasivo complexo que exige habilidade do médico executor, tendo o objetivo de garantir via aérea segura para adequado suporte ventilatório ao paciente1–3.

O manejo definitivo da via aérea possibilita ao médico controlar a ventilação, administrar alto fluxo de oxigênio e, até certo ponto, proteger contra broncoaspiração. Existem quatro métodos principais de se obter uma via aérea definitiva: intubação orotraqueal, nasotraqueal e a via aérea cirúrgica (traqueostomia e a cricotireoidotomia)4.

Apesar da IOT hoje ser aceita como método de escolha para assegurar via aérea, a intubação nasotraqueal também pode, em algumas circunstâncias, ser utilizada. Ressaltando que esta não deve ser utilizada em situações de fratura de base de crânio e em pacientes em apnéia. Tendo como principais complicações: destruição dos cornetos, sepse causada por sinusite e epistaxe4.

Traumas laríngeos, lesões faciais, distorções orofaríngeas impedem que a intubação seja utilizada via nasal ou oral. Nessas condições pode ser utilizado a cricotireoidotomia, sendo ela mais fácil, rápida e confiável do que a traqueostomia. Apesar disso, não pode ser realizada em menores de 12 anos, pacientes portadores de coagulopatias e rupturas laringotraqueal completa. Vale ressaltar que devido ao risco de estenose subglótica é recomendado converter a cricotireoidostomia para uma traqueostomia dentro de 24-72 horas5.

Em último caso pode-se utilizar a traqueostomia de emergência. No entanto, possui maior grau de dificuldade para ser realizada, demandando maior tempo e gerando maior potencial para complicações. A traqueostomia é indicada quando é necessário prevenir lesões laringotraqueais pela intubação translaríngea prolongada, desobstrução da via aérea superior, acesso à via aérea inferior para aspiração e remoção de secreção, e aquisição de via aérea estável para paciente que necessite de suporte ventilatório prolongado4,6.

Para indicar a IOT deve ser considerado três parâmetros, sendo eles: capacidade do paciente manter a via aérea pérvia ou protegida; capacidade de manter a ventilação ou oxigenação do paciente; evolução clínica com curso desfavorável para via aérea. 1,7–9

Dentre as principais indicações para a IOT na emergência, temos: rebaixamento do nível de consciência devido comprometimento da manutenção de via aérea pérvia; patologias que comprometem troca gasosa levando a insuficiência respiratória aguda (IRpA) como pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA); evolução clínica com risco de deterioração, além de obstrução de via aérea e parada cardiorrespiratória. 1,7

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.6, p.39137-39148 jun. 2020. ISSN 2525-8761 Tais indicações geralmente estão associadas a comprometimentos agudos ou crônicos, como: asma, pneumonia, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), edema agudo de pulmão (EAP), anafilaxia, trauma crânio encefálico (TCE), infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular encefálico (AVE). 1,7

Nesse sentido, a IOT é um dos procedimentos mais importantes em situações críticas, pois proporciona o adequado controle da via aérea do enfermo. 10

A intubação de sequência rápida consiste em dois pilares básicos: pré-oxigenação sem pressão positiva e utilização de hipnótico e de bloqueador neuromuscular potentes. Sendo dividida em sete passos: preparação, pré-oxigenação, pré-tratamento, paralisia com indução, posicionamento, colocação do tubo com confirmação e cuidados pós-intubação. A partir dessa técnica, há diminuição do risco de broncoaspiração, especialmente no ambiente de emergência, em que a maioria dos pacientes que chegam não estão em jejum1,2,11,12.

Tendo em vista o cenário da emergência e as principais indicações de IOT, relacionadas às hipóteses diagnósticas, o objetivo do estudo é avaliar a prevalência da realização de IOT no serviço de emergência de hospital secundário do Distrito Federal, além de analisar a indicação do procedimento e o diagnóstico inicial dos pacientes. Como objetivo secundário, contabilizar o tempo de espera por vaga em unidade de terapia intensiva (UTI) após o procedimento.

2 MÉTODO

Estudo epidemiológico observacional transversal descritivo e retrospectivo dos prontuários dos pacientes que foram submetidos à IOT na sala vermelha do Hospital Regional de Santa Maria (HRSM) do Distrito Federal, no período de janeiro a dezembro de 2017, identificando o motivo da intubação, o diagnóstico inicial do paciente e o tempo de espera até ser transferido para UTI.

Para isso, foi necessário analisar todos os prontuários dos pacientes que foram atendidos pela clínica médica no HRSM no ano de 2017 e selecionar os pacientes que foram submetidos à IOT no HRSM.

Critério de inclusão: pacientes maiores de 18 anos que foram intubados. Critérios de exclusão: pacientes que chegaram ao hospital intubados e pacientes com dados incompletos no prontuário em relação ao motivo da intubação ou/e sem o diagnóstico inicial.

Foram recolhidas informações relativas à idade, gênero, indicação para realização da IOT, hipótese diagnóstica inicial e tempo entre o procedimento e a transferência para UTI.

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.6, p.39137-39148 jun. 2020. ISSN 2525-8761 Para realização da pesquisa, o projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Centro Universitário de Brasília, com número de CAAE: 4521718.8.0000.0029.

3 RESULTADOS

No ano de 2017, ocorreu atendimento de 3118 pacientes na sala vermelha do HRSM. Local que possui capacidade para seis leitos com disponibilidade para monitorização cardiorrespiratória e ponto de oxigênio. No entanto, a realidade local é permanência de nove leitos, sendo três deles sem monitorização e disponibilidade de ponto de oxigênio de forma adequada. Sendo assim, a rotatividade média é de oito a nove pacientes por dia.

Em relação à IOT, o número de pacientes intubados que passaram pela sala vermelha no período de janeiro a dezembro de 2017 foi de 218, sendo que 14 pacientes foram transferidos para a unidade já intubados e dos 204 intubados no HRSM, 30 foram excluídos devido à falta de informação registrada no prontuário referente ao motivo da IOT e/ou diagnóstico incial. (Gráfico 1).

Gráfico 1 - Quantidade de pacientes intubados na sala vermelha do Hospital Regional de Santa Maria de janeiro a dezembro de 2017.

Sendo assim, 174 pacientes foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, caracterizando a amostra de acordo com a tabela 1, que evidencia maior prevalência de homens (60%). O coeficiente de prevalência de IOT foi de 7 casos para cada 100 pacientes no ano de 2017.

80% 14%

6%

Quantidade de pacientes intubados

Foram intubados na unidade e possuiam todos os dados

Foram intubados na unidade, mas estavam com dados incompletos Chegaram a unidade intubados

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.6, p.39137-39148 jun. 2020. ISSN 2525-8761 Tabela 1 – Caracterização da amostra.

Pacientes Idade Média Idade Mínima Idade Máxima

Sexo Masculino 103 (60%) 60 anos 18 anos 93 anos

Sexo Feminino 71 (40%) 64 anos 18 anos 93 nos

Dentre as indicações para IOT, foi relatado apenas três: rebaixamento do nível de consciência por escala de coma de Glasgow menor que 8, insuficiência respiratória aguda e parada cardiorrespiratória (Gráfico 2).

Gráfico 2 - Indicações de intubação orotraqueal.

Quanto à técnica utilizada para realização de IOT, 81 pacientes foram submetidos à intubação de sequência rápida, correspondendo a 46% de todas as intubações, no entanto no prontuário dos demais pacientes não foi especificado qual técnica foi utilizada, demonstrando a falta de protocolos rigorosos quanto a descrição dos casos nos prontuários médicos.

Em relação aos diagnósticos iniciais, os principais encontrados foram: pneumonia, acidente vascular cerebral (AVC) e trauma cranioencefálico (TCE), estando todos os diagnósticos descritos na tabela 2.

55% 43%

2%

Indicações de IOT

Rebeixamento do Nível de Consciência Insuficiência Respiratória Aguda Parada Cardiorrespiratória

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.6, p.39137-39148 jun. 2020. ISSN 2525-8761 Tabela 2 – Diagnósticos iniciais dos pacientes que foram submetidos a IOT

Diagnóstico Inicial Quantidade (n) Porcentagem (%)

Pneumonia 68 39,08046 AVC 35 20,11494 TCE 8 4,597701 Cirrose 8 4,597701 Crise convulsiva 7 4,022989 Colecistite 6 3,448276 Tentativa de auto extermínio 6 3,448276

ITU 6 3,448276

Cetoacidose 5 2,873563 Pancreatite 4 2,298851

Asma 3 1,724138

Edema agudo de pulmão 3 1,724138 Hemorragia Digestiva Alta 3 1,724138 Infarto Agudo do Miocárdio 3 1,724138 Obstrução de via aérea 2 1,149425

Celulite 1 0,574713 DPOC 1 0,574713 Enterorragia 1 0,574713 Hepatite 1 0,574713 Meningococcemia 1 0,574713 Rabdomiolise 1 0,574713 Tromboembolismo pulmonar 1 0,574713 Total 174

Referente ao tempo após a realização do procedimento e a transferência para UTI, o tempo médio de espera foi de 3 a 4 dias, tendo como tempo mínimo, disponibilidade de vaga e transferência para UTI no mesmo dia do procedimento e como tempo máximo 28 dias após a realização da IOT, sendo que 67 (38,5%) pacientes vieram a falecer antes de conseguirem a transferência para UTI (tabela 3).

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.6, p.39137-39148 jun. 2020. ISSN 2525-8761 Tabela 3 – Tempo de espera em dias entre realização da intubação orotraqueal e a transferência para Unidade de Terapia Intensiva.

Dias entre IOT e UTI Quantidade de pacientes (n) Porcentagem (%)

0 17 9,77 1 21 12,07 2 20 11,49 3 21 12,07 4 5 2,87 5 6 3,45 6 4 2,30 7 1 0,57 8 2 1,15 9 2 1,15 11 2 1,15 13 1 0,57 14 2 1,15 16 1 0,57 23 1 0,57 24 1 0,57

Pacientes que foram a óbito antes de transferência para UTI

67 38,51

Total 174

4 DISCUSSÃO

Pacientes internados em sala vermelha deveriam permanecer de 12 a 24 horas até a estabilização clínica, sendo encaminhados, então, para o serviço adequado ou receber alta. No entanto, nem sempre é possível cumprir esse prazo. Foi constatado que diversos pacientes permaneceram por mais de 24 horas na sala vermelha aguardando UTI, como demonstrado na tabela 3.

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.6, p.39137-39148 jun. 2020. ISSN 2525-8761 Referente à prevalência de IOT, o serviço teve um fluxo de 3118 pacientes ao longo de um ano, com um total de 174 intubações, cerca de 5% dos pacientes que foram admitidos na sala vermelha foram submetidos à IOT, porém um estudo realizado num hospital Universitário terciário, afiliado à University of Arizona College of Medicine, realizou cerca de 70.000 atendimentos no serviço de emergência anualmente, sendo que apenas 2% dos pacientes foram submetidos a IOT. Outros estudo, relatando o serviço do Crosshouse Hospital (um hospital um hospital terciário Escocês) atendendo cerca de 58.000 pacientes anualmente no serviço de emergência, relatou uma taxa de 0,4% dos pacientes submetidos a IOT. As taxas de IOT são difíceis de comparar, visto a escassez de dados acerca dos serviços brasileiros, especialmente dos hospitais secundários, e a grande diferença dos resultados encontrados em artigos estrangeiros. Tal fato ressalta a importância desse trabalho e incentiva a outros trabalhos como este a serem publicados, para que seja possível uma comparação com dados nacionais, de modo a realizar uma comparação mais fidedigna10,13.

Dos pacientes que sofreram IOT, mais do que a metade eram do sexo masculino, com a média de idade de 60-64 anos. Esses dados condizem com a literatura. Em um estudo visando avaliar as complicações da IOT, Stauffer et al avaliou 150 pacientes graves que necessitaram serem submetidos a IOT revelando 73% deles homens e 27% mulheres, com uma idade média de 58 anos14.

As principais indicações de realização de IOT envolvem 3 aspectos: capacidade de manutenção da via aérea pérvia ou protegida, capacidade de manter ventilação e oxigenação e evolução clínica desfavorável. Sendo assim, se enquadram nas principais indicações: necessidade de proteção de vias aéreas por rebaixamento de nível de consciência, parada cardiorrespiratória, insuficiência respiratória aguda, hipoxemia grave refratária ao tratamento, trabalho respiratório excessivo e instabilidade hemodinâmica. 8,10

A partir da descrição presente nos prontuários, obtivemos somente 3 indicações descritas, sendo 55% por rebaixamento de nível de consciência, evidenciando a necessidade de proteção das vias aéreas, visto que o paciente não possuía capacidade neurológica para manter essa função. A segunda indicação mais prevalente foi por IrpA (43%), sendo justificado pelo fator de impedimento de manutenção da oxigenação e ventilação, visto que a evolução da IRpA é o desgaste da musculatura acessória associada a hipoxemia progressiva. Por fim, 3% por parada cardiorrespiratória.

Tais indicações estão associadas diretamente ao diagnóstico inicial dos pacientes, tendo em vista que 39% dos pacientes chegaram com o diagnóstico de pneumonia, sendo a maioria

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.6, p.39137-39148 jun. 2020. ISSN 2525-8761 idosos que evoluíram para IRpA ou para rebaixamento do nível de consciência decorrente do quadro infeccioso. Assim como 20% dos pacientes que chegaram com AVC evoluíram para rebaixamento de nível de consciência.

Para realização da IOT, uma das técnicas mais segura é a intubação de sequência rápida (ISR) a qual evita a hiperdistensão gástrica e eleva o risco posterior de aspiração pulmonar ao relaxar o paciente e posicioná-lo para laringoscopia. Descrita nos 174 prontuários, 46% das IOTs foram realizadas através da técnica de ISR, sendo os pacientes inicialmente pré-oxigenados sem pressão positiva e posteriormente utilizado um hipnótico e um bloqueador neuromuscular, tornando o procedimento mais seguro e com maior facilidade de realização. 1,2,11

Vale a pena ressaltar uma das dificuldades encontraras pelos pesquisadores durante a pesquisa, sendo ela a pobreza de relatos nos prontuários eletrônicos. Devido a agilidade necessária para para o atendimento adequado do paciente, associado com diversas situações caóticas que ocorrem, especialmente com pacientes graves, dificulta o adequado relato no prontuário. Tal fato dificulta a pesquisa e análise de dados, impossibilitando muitas pesquisas. Essa limitação na qualidade dos prontuários de pacientes já foram descritas na literatura, e não se restringe somente aos serviços de emergência.[14][15] Um estudo que visou avaliar a qualidade do prontuário dos pacientes, avaliando 3 hospitais universitários no Rio de Janeiro, chegou a conclusão de que a qualidade dos prontuários foi considerada ruim, apresentando não somente uma baixa taxa de completitude das informações como também, em muitos casos, a ausência de informações indispensáveis para o cuidado do paciente15.

Considerando que pacientes que foram submetidos à IOT estão em situação clínica delicada e que após o procedimento ficam em ventilação mecânica, tais pacientes necessitam de UTI para acompanhamento e melhora do prognóstico. A média de dias de espera entre a IOT e a vaga de UTI foi de 3 a 4 dias, sendo que houve tempo máximo de espero de 28 dias, havendo piora do prognóstico dos pacientes considerando o tempo de espera prolongado. 16

5 CONCLUSÃO

Tendo em vista que o hospital possui somente seis leitos na sala vermelha, o número de pacientes submetidos à IOT foi significativo, com média de realização de uma intubação a cada dois dias. Dentre as indicações para a realização do procedimento, o rebaixamento do nível de consciência foi o critério mais utilizado, o que corrobora com a evolução de quadros

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n.6, p.39137-39148 jun. 2020. ISSN 2525-8761 graves de acidente vascular cerebral, assim como a IRpA decorrente de quadros de pneumonia grave.

É também demonstrado por essa análise que é imperativa um melhor relato em prontuário dos procedimentos médicos (indicação, técnicas, medicações, doses, complicações). As principais causas que justificam essa defasagem são: equipe médica sobrecarregada por excesso de pacientes graves e de procedimentos; falta de protocolos institucionalizados para melhor equalização dos procedimentos; falta de rotina.

Um melhor relato no prontuário é necessário não somente para um melhor funcionamento do serviço como também para a reivindicação de uma melhor gestão.

INSTITUIÇÃO EM QUE O TRABALHO FOI DESENVOLVIDO

Hospital Regional de Santa Maria – DF; AC 102, Blocos, Conj. A/B/C - Santa Maria, Brasília - DF, 72502-100

ASPECTOS ÉTICOS

Não há conflitos de interesse a serem declarados por nenhum membro da equipe pesquisadora. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do UniCEUB no dia 01/11/2018 com CAAE: 4521718.8.0000.0029.

REFERÊNCIAS

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Imagem

Tabela 1 – Caracterização da amostra.
Tabela 2 – Diagnósticos iniciais dos pacientes que foram submetidos a IOT  Diagnóstico Inicial  Quantidade (n)  Porcentagem (%)
Tabela 3 – Tempo de espera em dias entre realização da intubação orotraqueal e a transferência para Unidade de  Terapia Intensiva

Referências

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