Ruptura espontânea da pelve renal após histerectomia: relato de caso
Spontaneous rupture of the renal pelvis after hysterectomy: case report
DOI:10.34117/bjdv6n5-314Recebimento dos originais: 19/04/2020 Aceitação para publicação: 16/05/2020
Laís Balla Lucena
Formação acadêmica: Graduanda em Medicina pela Universidade do Estado do Pará Instituição de atuação atual: Universidade do Estado do Pará - Campus VIII
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Dayane Diniz Martins
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Lucas Lopes da Costa
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Anderson Braga Rodrigues Cardoso
Formação acadêmica: Graduado em Enfermagem pela Universidade da Amazônia e Graduando em Medicina pela Universidade do Estado do Pará
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Lucas Ribeiro Silva Sodré
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Pedro Henrique de Oliveira Fornaciari
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Karina Keila Monteiro Almeida
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Renor Gonçalves de Castro Neto
Formação acadêmica: Graduação em Medicina e Especialização em Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein
Instituição de atuação atual: Universidade do Estado do Pará - Campus VIII
Endereço completo: Avenida Hiléia, s/n, Agrópolis do INCRA, Bairro Amapá - Marabá, Pará. CEP: 68502-100
E-mail: renorneto@uepa.br RESUMO
Lesões urológicas em cirurgias ginecológicas são comuns, mas as que resultam em ruptura da pelve renal são raras e potencialmente fatais, como a desse caso. Esse estudo é um relato de caso de paciente que com rompimento da pelve renal após histerectomia. Esse foi um estudo observacional, descritivo, sem paralelo, sem financiamento, sendo a amostra composta por um único indivíduo. A pesquisa foi realizada através da análise do prontuário do paciente, bem como dos exames laboratoriais e de imagem, com posterior avaliação da literatura sobre o tema. Paciente, feminina, 44 anos, com quadro de dor em epigástrio com irradiação para hipocôndrio direito e lombalgia quarenta dias após histerectomia. Na avaliação laboratorial identificou-se hematúria. Na Ultrassonografia e Tomografia Computadorizada abdominal confirmou-se hidronefrose e ruptura da pelve renal direita. Foi optado por conduta cirúrgica após avaliação de exames laboratoriais e análise da extensão do comprometimento renal. Paciente apresentou boa evolução, estabilidade nos exames laboratoriais e de imagem e redução do quadro doloroso.
Palavras-chave: Histerectommia. Pelve Renal. Tomografia Computadorizada por Raios X. ABSTRACT
Urological injuries in gynecological surgeries are common, but those that result in rupture of the renal pelvis are rare and potentially fatal, like the one in this report. Case report of a patient with rupture of the renal pelvis after hysterectomy. This study was observational, descriptive, unparalleled, without funding, and the sample consisted of a single individual. The research was carried out through the analysis of the patient's medical record, as well as laboratory and imaging tests, with subsequent evaluation of the literature on the subject. 44-year-old female patient with epigastric pain radiating to the right hypochondrium and low back pain forty days after hysterectomy. Laboratory evaluation identified hematuria. Ultrasonography and abdominal Computed Tomography scan confirmed hydronephrosis and rupture of the right renal pelvis. Surgical management was chosen after evaluation of laboratory tests and analysis of the extent of renal impairment. The patient presented a good evolution, stability in the laboratory and imaging exams and reduced pain.
Key words: Hysterectomy. Renal pelvis. X- Ray Computed Tomography. 1. INTRODUÇÃO
Nas cirurgias ginecológicas e obstétricas, os traumas urinários são comuns e a proximidade anatômica de algumas estruturas contribuem para essa complicação. A bexiga tem íntima ligação com o útero e a parte superior da vagina e; o ureter, a artéria uterina, os vasos ovariano com o útero (SHARP; ALDEMAN, 2016; WANG et al., 2014). Na histerectomia, método cirúrgico em que se retira parte ou a totalidade do útero, os acidentes urológicos, principalmente os que envolvem o ureter,
são muito comuns e, na maioria das vezes, a apresentação clínica cursa em hidronefrose e tende a se resolver espontaneamente (COSTA; COSTA, 2017; SUPRASERT et al., 2009). Em raras situações, a obstrução ureteral pode aumentar a pressão da pelve renal e ter como resultado a ruptura espontânea dos rins.
Relatos de rotura renal são incomuns, com menos de 200 casos documentados na literatura científica, sendo o primeiro descrito em 1935 por Abeshouese. Apesar de rara, essa rotura é potencialmente fatal e pode ter consequências graves como infecções, insuficiência renal e extravasamento de urina. É caracterizada clinicamente por dor lombar, início súbito de hematúria, massa lombar, palpitação, sudorese, náuseas, vômitos, hipotensão, sensibilidade abdominal e sinais de irritação peritoneal (FERNANDES et al., 2014; LO et al., 2007).
A Tomografia Computadorizada (TC) abdominopélvica é o exame mais acurados para identificar o vazamento de contraste no espaço peripélvico, perinefrético ou retroperitoneal, ocasionado pelo extravasamento de urina. Por outro lado, a Ultrassonografia abdominal também se mostra bastante útil na identificação da hidronefrose e de líquido perirrenal e é amplamente utilizada pela agilidade e baixo custo (CHOCHOLATY et al., 2009; FERNANDES et al., 2014; ZHANG et al., 2017).
O tratamento para ruptura renal vai depender da causa subjacente da obstrução e do perfil clínico do paciente. Em rupturas menores, em geral, escolhe-se a colocação de um cateter duplo J ou a realização de uma nefrostomia percutânea e, nas rupturas mais intensas, a cirurgia aberta pode ser a melhor opção (CHOCHOLATY et al., 2009; FERNANDES et al., 2014; ZHANG et al., 2017).
2. METODOLOGIA
O estudo é observacional, descritivo, sem paralelo, sem financiamento, sendo a amostra composta por um único indivíduo. A pesquisa foi realizada através da análise do registro médico da paciente, bem como de seus exames laboratoriais e de imagens. Essa pesquisa foi aceita pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Estado do Pará - Campus VIII (Parecer: 3.405.162).
3. RELATO DE CASO
3.1 ANAMNESE
Paciente E.R., feminina, 44 anos, de Marabá, acompanhada pela filha, foi atendida no Pronto-Socorro do Hospital Municipal de Marabá quarenta dias após histerectomia, com queixa de disúria, dor em epigástrio com irradiação para hipocôndrio direito e lombalgia, associada a astenia. Ela relatou não usar analgésico. Com histórico de cirurgia ginecológica há quarenta dias. Nega alcoolismo e
tabagismo. Não há histórico pessoal de doenças crônicas (hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus), nem fatores de risco para ruptura da pelve renal, como tuberculose renal ou tumores.
3.2 EXAME FÍSICO
A paciente encontrava-se em bom estado geral, consciente e orientada em tempo e espaço, afebril ao toque, acianótica, anictérica e eupneica. Ausculta pulmonar e cardiológica sem alterações. Apresentou sensibilidade abdominal com dor a palpação em epigástrio e hipocôndrio direito.
3.3 CONDUTA
Foi solicitada internação da paciente na enfermaria do Hospital Municipal de Marabá e solicitações de exames laboratoriais, os quais somente mostraram hematúria. Requisitou-se Ultrassonografia abdominal de urgência, a qual confirmou ureterohidronefrose à direita e, Tomografia Computadorizada (TC) abdominal total com contraste endovenoso, que evidenciou em plano axial (Figura 1A e Figura 1B), sagital (Figura 2A) e coronal (Figura 2B) marcada dilatação do sistema coletor e ruptura da pelve renal, confirmada pelo extravasamento do meio de contraste e retardo na concentração e excreção do meio de contraste pelo rim direito. Após avaliação dos achados clínicos com a equipe de cirurgia urológica, foi determinada nefrostomia de urgência para drenagem de coleção perirrenal e lombotomia direita para acesso a loja renal.
Figura 2. TC de abdome total em plano (A) sagital e (B) coronal em fase contrastada.
3.4 MANEJO CIRÚRGICO
A paciente foi submetida a lombotomia e nefrostomia de urgência, com incisão para acesso a loja renal. Durante o procedimento cirúrgico, encontrou-se extenso volume de coleção urinária perirrenal direita. Retroperitônio direito foi dissecado com pertuito no parênquima renal e pelve inferior. Foi aspirado conteúdo urinário e inserida sonda de Foley n° 22. Dreno de Penrose foi usado para drenagem de conteúdo pós-operatório.
3.5 PROGNÓSTICO E EVOLUÇÃO
Após o procedimento cirúrgico, a paciente foi avaliada pelo urologista, apresentou melhora do quadro álgico e débito urinário claro. Houve alta hospitalar após três dias de cirurgia, com uso de analgésicos, anti-inflamatórios, antibioticoterapia profilática e orientações para repouso relativo. Paciente teve seguimento ambulatorial, mantendo-se assintomática e estável.
4. DISCUSSÃO
A histerectomia é a segunda cirurgia ginecológica realizada em mulheres em idade reprodutiva nos países desenvolvidos, tendo como indicações medidas preventivas ou curativas, como nos miomas e câncer de colo de útero (COSTA; COSTA, 2017; SCHMIDT et al., 2019). A técnica é considerada resolutiva e oferece poucos riscos aos pacientes. Nesse tipo de procedimento cirúrgico, as complicações mais evidenciadas na literatura são casos urogenitais, principalmente no ureter, na bexiga e na uretra (SHARP; ALDEMAN, 2016; WANG et al., 2014).
Destaca-se que 47 a 55% de todas as lesões iatrogênicas são consequências de cirurgias ginecológica. Recente revisão sistemática com metanálise de 2015 (n: 40.606) estimou lesão no ureter e na bexiga de 0,3% e 0,8 %, respectivamente, no procedimento cirúrgico de retirada uterina (COSTA; COSTA, 2017; COSTA et al., 2018). A anatomia pélvica pode favorecer essas lesões, visto
que o ureter, a artéria uterina, os vasos ovarianos e o útero têm íntima proximidade (SHARP; ALDEMAN, 2016; WANG et al., 2014).
A ruptura da pelve renal após histerectomia é extremamente rara e grave. Na literatura há menos de 200 casos documentados de ruptura renal, sendo que o primeiro foi relatado em 1935 por Abeshouese (FERNANDES et al., 2014; LO et al., 2007; SAKURAMOTO et al., 2013). Acredita-se que essa complicação surge inicialmente por uma lesão ureteral, devido à proximidade entre o ureter e os vasos ovarianos (COSTA; COSTA, 2017; SUPRASERT et al., 2009).
Normalmente, em até 75% dos casos, lesões ureterais não são diagnosticadas durante a cirurgia e têm como complicações formação de abscesso, bloqueio do fluxo urinário, vazamento de urina, estenose ureteral, infecção urinária persistente e formação de fístulas (COSTA et al., 2018). Nesse caso, em virtude da obstrução ureteral associada a hidronefrose, o fluxo urinário foi bloqueado e a pelve renal foi submetida a altas pressões, o que resultou em rotura espontânea do rim direito, a qual pode ser caracterizada pelo rompimento do parênquima renal, sistema coletor ou vaso sanguíneo renal (COSTA et al., 2018; COSTA; COSTA, 2017; SUPRASERT et al., 2009).
O tratamento deu-se de forma cirúrgica após avaliação de Ultrassonografia (USG) e Tomografia Computadorizada (TC) abdominais. A USG é muito útil na avaliação de hidronefrose, em estudos, por exemplo, USG abdominal detectou hidronefrose em 7 de 20 casos (35%) e em 16 de 22 casos (73%). Esse método é amplamente utilizado nesse tipo de complicação por ser uma modalidade segura -não invasiva e sem o uso de radiação ionizante- de baixo custo e de boa eficácia para avaliação do trato urinário, identificando níveis líquidos e ecos fracos através de um sistema coletor dilatado, bem típico de obstrução ureteral, contribuindo para o diagnóstico mais precoce (ROSENFIELD et al., 2017).
Por outro lado, a TC abdominal com contraste intravenoso avalia com maior acurácia o trato urinário e identifica com maior precisão o nível e a causa da obstrução devido ao seu potencial de formar imagens tridimensionais sem superposição de estruturas ósseas ou intestino, além de avaliar o fluxo sanguíneo dos rins e o extravasamento de contraste, sendo um método indispensável nesse tipo de lesão (PERES et al., 2013).
Após avaliação da extensão da rotura por exames de imagem, usualmente, nas rupturas mais intensas, a cirurgia aberta é a opção mais adequada. Nas rupturas menores, opta-se por colocação de cateter duplo J ou realiza-se uma nefrostomia percutânea, que consiste em realizar uma abertura em um rim, tendo como objetivo explorar um cálculo ou drenar o conteúdo urinário (CHOCHOLATY et al., 2009; BRASIL, 2013; FERNANDES et al., 2014; ZHANG et al., 2017).
Outras indicações clássicas para esse procedimento percutâneo são: dissolução de cálculos urinários; infusão de quimioterápicos, antibióticos e antifúngicos; extração de corpo estranho;
otimização no tratamento de fístulas e, como no caso relatado, criar uma derivação no sistema coletor (MEIRA et al., 2019). Para isso, usa-se um cateter que, por meio de uma incisão, é inserido diretamente na pelve renal para o desvio temporário ou permanente da urina (BRASIL, 2013). Esse método é amplamente escolhido também por ser uma prática bem estabelecida e ter demonstrado redução da morbimortalidade, principalmente devido às tecnologias modernas dos exames de imagem, como a TC, que permite a localização acurada do extravasamento urinário indicando o possível local da incisão e da colocação do cateter (MEIRA et al., 2019).
A fim de se evitar complicações severas na cirurgia, como sangramentos, o ideal é avaliar, sempre que possível, o coagulograma e hemograma do paciente antes da nefrostomia percutânea e verificar se os valores de plaquetas e hemoglobinemia estão de acordo com os valores recomendados: >50.000 mm³ e >7,0 mg/dl, respectivamente. O sucesso clínico da nefrostomia percutânea depende de múltiplas variáveis como biótipo e condições gerais do paciente, situação anatômica e tamanho do rim, e grau da dilatação pielocalicinal (MEIRA et al., 2019). A associação de terapia medicamentosa anti-infecção também faz parte de uma conduta médica apropriada para um desfecho bem sucedido porque o uso de sonda e dreno favorece a proliferação de agentes patogênicos que podem penetrar nesse sistema fechado por via intraluminal desencadeando tanto uma infecção local quanto sistêmica (CHOCHOLATY et al., 2009; FERNANDES et al., 2014; MOTA; OLIVEIRA, 2019; ZHANG et al., 2017).
5. CONCLUSÃO
O caso relatado e as publicações abordadas expressam a importância do diagnóstico e do tratamento adequado diante de uma situação complexa como a ruptura da pelve renal após histerectomia. Dessa forma, considerou-se que o diagnóstico específico, em conjunto com um tratamento cirúrgico e farmacológico, são as melhores opções para a maioria dos pacientes nessa situação clínica, demostrando a importância de estudos científicos direcionados a essa complicação.
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