Perspetiva do Técnico de Prótese Dentária Relativamente às Falhas e outras Alterações das Próteses Fixas Dento-Suportadas
Universidade Fernando Pessoa
Faculdade Ciências da Saúde
Diana Andreia Silva de Sousa
Perspetiva do Técnico de Prótese Dentária Relativamente às Falhas e outras Alterações das Próteses Fixas Dento-Suportadas
Universidade Fernando Pessoa
Faculdade Ciências da Saúde
Perspetiva do Técnico de Prótese Dentária Relativamente às Falhas e outras Alterações das Próteses Fixas Dento-Suportadas
Trabalho apresentado à Universidade Fernando Pessoa como parte dos requisitos para obtenção do Grau de Mestre em Medicina Dentária
______________________________ (Diana Andreia Silva de Sousa)
Objetivo: Este trabalho teve como objetivo avaliar os possíveis fracassos e falhas de próteses fixas dento-suportadas, segundo a conceção dos técnicos de prótese dentária portugueses, nomeadamente da região da Grande Lisboa e do Grande Porto.
Material e Métodos: Para a realização do estudo, foram selecionados, aleatoriamente, laboratórios de prótese dentária da região do Grande Porto e da Grande Lisboa. Foram enviados inquéritos através do correio azul, via Internet e pessoalmente, tendo-se obtido 51 respostas. A nível teórico, este trabalho baseou-se em 60 artigos, pesquisados nas bases de dados Medline/Pubmed, B-on e GoogleScholar, com um limite temporal de 2000 a 2014, com as palavras-chave: “fixed dental prostheses”, “chipping frature”, “ceramics”, “metal-ceremic” e “zirconia”.
Resultados/Conclusões: Os técnicos de prótese dentária, inseridos no presente estudo, consideram que o desajuste cervical constitui a maior falha de uma prótese fixa metal-cerâmica, enquanto que na prótese fixa totalmente metal-cerâmica, o desajuste marginal e a fratura por tração são as razões para o fracasso da prótese. Para além disso, o tipo de prótese utilizada, quer em dentes posteriores quer em dentes anteriores, não influencia a taxa de sobrevivência da prótese na boca dos pacientes.
Abstract
Objective: This study aimed to evaluate and identify the possible failiures related to implant-supported fixed dentures, according to the design of portuguese dental technicians. This study focuses particularly in the Greater Lisbon and Greater Porto region.
Material and Methods: For this study, laboratories of prosthodontics in Greater Porto and Lisbon were randomly selected. Surveys were sent via priority mail or via the Internet, yielding 51 responses. The theoretical level of this work was based on 60 articles, searched at the databases of Medline / Pubmed, B-on and GoogleScholar. The articles had a time limit (2000-2014) and the key words used to research were: “fixed dental prostheses"," chipping fracture "," ceramics "," metal-ceremic "and" zirconia ".
Results/Conclusions: The dental technicians, included in this study, consider the cervical misfit is the largest failure of a metal-ceramic fixed prosthesis, while in fixed prosthesis fully ceramic, the marginal fit and traction fracture are the reasons for the failure the prosthesis. In addition, the type of prosthesis used in either the posterior teeth or the anterior teeth in not affect the survival rate of the prosthesis in the patients mouth.
Dedico este trabalho ao meu anjo da guarda, Pai. Dava tudo para poder partilhar contigo este momento que marca o fim do meu percurso académico. Onde quer que estejas, sei que estás sempre a olhar por mim, a guiar o meu caminho, a proteger me, a dar me força ... e espero que estejas muito orgulhoso de mim por esta conquista. Dedico também às duas estrelas que iluminam a minha vida, avô e avó. E por fim, dedico à minha mãe, que sempre acreditou em mim e que tornou possível este sonho.
À minha orientadora, Prof. Doutora Sandra Gavinha,
Muito obrigada pelo tempo disponibilizado, pela paciência, pela força e pela ajuda durante o desenvolvimento deste projeto.
Obrigada por todos os conhecimentos que transmitiu, por toda aprendizagem, profissionalismo, e ensinamentos ao longo destes 5 anos.
Ao meu co-orientador, Prof. Doutor Júlio Souza. Obrigada pelos ensinamentos, apoio e ideias que serviram de base para a construção deste trabalho.
A Deus, por me ter concebido muita força.
À pessoa mais importante da minha vida, Mãe. Obrigada por fazeres tão bem o papel de pai e de mãe, por todo o sacríficio que fizeste para eu conseguir atingir os meus objetivos, por toda a educação que me deste, por toda confiança depositada e por todo o amor. És um exempo de mãe e de mulher. Sabes que sem ti, isto não sería possível!
Ao meu pai Nandinho, que não é o meu pai verdadeiro mas é um verdadeiro pai para mim. Obrigada por teres aparecido nas nossas vidas, por teres contribuído na minha educação e por todos os esforços que fizeste para eu pudesse finalizar esta meta.
À minha irmã Bia, que sempre quis que eu terminasse rápido o curso para tratar dos “dentinhos” dela.
Aos meus irmãos de coração, Teba e Thairon, e aos meus pais de coração, Mary e Ricardo. Obrigada pela amizade incondicional, pelo companheirismo, pelo amor, pela confiança, pelo apoio e pela força! Um obrigada do fundo do coração por fazerem parte da minha vida e por me acompanharem há 14 anos. Não há palavras que descrevam tudo o que vocês têm feito por mim.
À minha tia Melita, tio Sérgio, Carla e Paulinha, por toda a ajuda que me deram ao longo da minha vida, por se mostrarem sempre disponíveis e por todo o carinho. À minha tia Detinha, Raquel, Nuno e Rui que sempre me deram muita força e ajuda.
Aos meus tios, Dulce e António, que estiverem sempre presentes e próximos de mim, e por toda a ajuda. Aos meus tios Zeca, Fátima, Celeste, Zé e às minhas primas Pi Paula e Pi Lé, mesmo estando longe contribuiram muito para os meus estudos. À minha querida prima Filipa, que é muito mais que uma prima. Obrigada por seres como uma irmã para mim, pela amizade que criamos que tem vindo a crescer, por estares sempre pronta para me ajudares, pelos conselhos, gargalhadas e danças.
Aos meus melhores amigos, Becas, Cátia e Diogo, que me acompanham desde sempre, e que me deram a maior força do mundo ao longo destes anos. À minha amiga Mi, Cátia, Sara, e aos meus amigos Artur, Bruno, Fred, Novais e Rui, obrigada pela vossa amizade.
académico, Cláudia, Adérito, Lucas, Telma, Maié, Russy, Mariana, Raquel, Helena, Gil e Ana. Obrigada por todos os momentos que passamos juntos e pela linda amizade que construímos.
A todos os meus amigos que fiz durante o meu período Erasmus em Madrid, nomeadamente, à Maria, Joana, Laura, Catarina, Afag e Rita. Foi um prazer enorme ter partilhado com vocês a melhor experiência da minha vida. Também deixo um agradecimento especial a todos os Professores da Universidade San Pablo CEU que me acompanharam.
À minha colega Ana, que me deu uma enorme ajuda a realizar a parte estatística do estudo.
À minha colega Filipa, que me deu algumas dicas no tratamento dos dados.
À Professora Doutora Cláudia Barbosa, que me disponibilizou uma lista de todos os laboratórios de prótese dentária de Portugal, com as respetivas moradas.
À João, minha Professora do ginásio. Obrigada por todo o apoio e pela força.
A todos os Técnicos de Prótese Dentária que contribuíram com o preenchimento do inquérito para a realização deste estudo, em especial, ao Técnico de Prótese José Manuel Santos, que me mostrou a confeção de uma prótese dentária e perdeu um bocadinho do seu tempo para me passar alguns dos seus vastos conhecimentos.
Lista de Abreviaturas Índice de Gráficos Índice de Tabelas I. Introdução ... 1 II. Desenvolvimento... 3 1. Metodologia ... 3
2. Prótese Dentária Fixa ... 4
3. Prótese Fixa Metal-Cerâmica ... 5
i. Composição ... 5
ii. Características ... 5
iii. Ligas Metálicas ... 8
4. Prótese Fixa Totalmente Cerâmica ... 11
i. Composição ... 12
ii. Caractrísticas ... 12
iii. Tipos de Cerâmica ... 15
Cerâmica Feldspática ... 15
Cerâmica Dicor ... 15
Cerâmica Aluminizada ... 16
Cerâmicas à Base de Sílica ... 16
a. Vitro-Cerâmica com Reforço de Leucita ... 16
b. Vitro-cerâmica com Reforço de Dissilicato de Lítio ... 16
Cerâmicas à Base de Óxido ... 17
a. Alumina Infiltrada por Vidro ... 17
b. Óxido de Alumina Sinterizado Densamente ... 17
Zircónia ... 18
a. Principais Sistemas Comerciais Disponíveis ... 19
b. Tratamentos de Superfície/Cimentação ... 21
5. Cimentação ... 23
6. Tecnologia CAD/CAM ... 26
7. Adaptação Marginal ... 28
8. Complicações Clínicas Associadas às Próteses Dentárias Fixas ... 29
Material e Métodos ... 33
Amostra ... 33
Critérios de inclusão/exclusão ... 33
Hipóteses ... 34
Instrumento de recolha de dados ... 34
Análise Estatística ... 34 Análise Descritiva ... 35 Análise Inferencial ... 54 III. Discussão ... 62 IV. Conclusão ... 68 V. Bibliografia ... 70 VI. Anexos ... 77
% - Percentagem
µm - Micrómetro
CAD/CAM – Computer Aided Design/Computer Aided Machine
CET – Coeficiente de Expansão Térmica
Fi – Frequência Absoluta Gpa – Gigapascal m – Metro MC – Metal-Cerâmica MD – Médico Dentista mm – Milímetro mm2 – Milimetro ao Quadrado Mpa – Megapascal ºC – Graus Celsius PD – Prótese Dentária
PDF – Prótese Dentária Fixa
PF – Prótese Fixa
PFMC – Prótese Fixa Metal-Cerâmica
PFTC – Prótese Fixa Totalmente Cerâmica
PPF – Prótese Parcial Fixa
ppm/K – Partes por Milhão/Graus Kelvin
RMC – Restauração Metal-Cerâmica
RTC – Restauração Totalmente Cerâmica
TC – Totalmente Cerâmica
Ticp – Titânio Comercialmente Puro
Gráfico 1- Gráfico de barras relativo ao tipo de prótese utilizado a nível posterior ... 37
Gráfico 2- Gráfico de barras relativo ao tipo de prótese utilizado a nível anterior ... 37
Gráfico 3- Gráfico de barras relativo ao tipo de liga metálica utilizado nas coroas MCs 38
Gráfico 4- Gráfico de barras relativo ao tipo de cerâmica utilizada nas coroas MCs ... 39
Gráfico 5- Gráfico de barras relativo ao tipo de estrutura utilizada na confecção de coroas TCs ... 40
Gráfico 6- Gráfico de barras relativo ao tipo de cerâmica utilizada em RTCs ... 41
Gráfico 7- Gráfico circular relativo ao número máximo de elementos que os TPD considera seguro utilizar em estruturas TCs ... 42
Gráfico 8- Gráfico de barras relativo ao tipo de coroa que o TPD utilizaria na restauração do seu próprio molar ... 43
Gráfico 9- Gráfico de barras relativo ao tipo de PF que os inquiridos utilizariam nos
seus próprios dentes posteriores
... 44
Gráfico 10- Gráfico de barras relativo ao tipo de liga metálica que o TPD utilizaria na confeção da sua prótese ... 45
Gráfico 11- Gráfico de barras relativo ao tipo de cerâmica que o TPD utilizaria na sua PTC ... 45
Gráfico 12- Gráfico de barras relativo ao tipo de técnologia CAD/CAM que o TPD recorre no processo de fabricação de uma PD ... 47
Gráfico 13- Gráfico de barras relativo ao motivo pelo qual o TPD não usa o sistema CAD/CAM ... 48
Gráfico 14- Gráfico de barras relativo às vantagens de utlizar o sistema CAD/CAM no fabrico de PD ... 49
oclusais em porcelana em pacientes com bruxismo ... 50
Gráfico 16- Gráfico de barras relativo à possível razão do fracasso de coroas MCs .... 51
Gráfico 17- Gráfico de barras relativo à possível razão do fracasso de coroas TCs ... 52
Gráfico 18- Gráfico de barras relativo ao tempo de permanência das PMCs na boca dos pacientes ... 53
Gráfico 19- Gráfico de barras relativo ao tempo de permanência das PTCs na boca dos pacientes ... 53
Gráfico 20- Gráfico de barras relativo às melhorias na qualidade das coroas de porcelana ... 54
Índice de Tabelas
Tabela 1- Classificação da falha por Manappallil ... 33
Tabela 2- Distribuição do tipo de prótese com maior frequência em dentes posteriores 36 Tabela 3- Distribuição do tipo de prótese com maior frequência em dentes anteriores 37 Tabela 4- Distribuição do tipo de liga utilizada nas coroas MCs ... 38
Tabela 5- Distribuição do tipo de cerâmica utilizada nas coroas MCs ... 39
Tabela 6- Distribuição do tipo de estrutura utilizada na confecção de coroas TCs ... 40
Tabela 7- Distribuição do tipo de cerâmica utilizada em RTCs ... 41
Tabela 8- Distribuição do número máximo de elementos que é seguro utlizar nas estruturas TCs ... 42
Tabela 9- Distribuição do tipo de coroa que utilizaria para restaurar o seu próprio molar 43 Tabela 10- Distribuição do tipo de prótese que o TPD utlizaria para restaurar os seus dentes posteriores ... 43
Tabela 11- Distribuição do tipo de liga metálica que o TPD utilizava na sua prótese .. 44
Tabela 12- Distribuição do tipo de cerâmica que o TPD usaria numa PTC ... 45
Tabela 13- Distribuição do tipo material que o TPD usaria numa prótese híbrida ... 46
Tabela 14- Distribuição do tipo de técnologia CAD/CAM a que o TPD recorre no processo de fabricação de uma PD ... 46
Tabela 15- Distribuição do motivo pelo qual o TPD não usa o sistema CAD/CAM .... 47
Tabela 16- Distribuição das vantagens de utlizar o sistema CAD/CAM no fabrico de uma PD ... 48
Tabela 17- Distribuição da opinião sobre a utilização de superfícies oclusais em porcelana em pacientes com bruxismo ... 49
Tabela 18- Distribuição da possível razão do fracasso de coroas MCs ... 50
Tabela 19- Distribuição da possível razão para o fracasso de coroas TCs ... 51
Tabela 20- Distribuição do tempo de permanência das PMCs na boca dos pacientes .. 52
Tabela 21- Distribuição do tempo de permanência das PTCs na boca dos pacientes ... 53
Tabela 22- Distribuição das melhorias na qualidade das coroas de porcelana ... 54
Tabela 23- Análise cruzada da relação entre o tipo de prótese com maior frequência nos dentes posteriores e o tipo de PF que o TPD utilizaria nos seus próprios dentes posteriores ... 56
Tabela 24- Distrubuição do teste do Qui-Quadrado da relação entre o tipo de prótese com maior frequência nos dentes posteriores e o tipo de PF que o TPD utilizaria nos seus próprios dentes posteriores ... 56
Tabela 25- Análise cruzada da relação entre o tipo de prótese com maior frequência em dentes posteriores e o tipo de PF que utilizaria nos seus próprios dentes posteriores ... 57
Tabela 26- Distrubuição do teste do Qui-Quadrado da relação entre o tipo de prótese com maior frequência em dentes posteriores e o tipo de PF que utilizaria nos seus próprios dentes posteriores ... 58
Tabela 27- Análise cruzada da relação entre do tipo de prótese mais frequente nos dentes anteriores e o tipo de PF que utilizaria nos seus próprios dentes posteriores .... 59
Tabela 28- Distrubuição do teste do Qui-Quadrado da relação entre do tipo de prótese mais frequente nos dentes anteriores e o tipo de PF que utilizaria nos seus próprios dentes posteriores ... 59
Tabela 29- Análise cruzada da relação entre o tipo de prótese mais frequente nos dentes anteriores e o tipo de PF que utilizaria nos seus próprios dentes posteriores ... 60
Tabela 30- Distrubuição do teste do Qui-Quadrado da relação entre o tipo de prótese mais frequente nos dentes anteriores e o tipo de PF que utilizaria nos seus próprios dentes posteriores ... 60
1
I. Introdução
Uma coroa total é uma restauração extracoronária que se destina a reconstruir a coroa natural de um dente. A sua finalidade é restaurar a função e a estética de um dente, sendo empregues quando não é possível o uso de materiais restauradores diretos ou por restaurações indiretas convervadoras. Os tipos de coroas mais utlizados no mercado são: metal-cerâmica (MC), totalmente cerâmica (TC) e resina (Stankiewicz e Wilson, 2000).
As próteses fixas metal-cerâmica (PFMCs) são um dos tipos de restauração mais utlizada em Medicina Dentária devido às suas inúmeras propriedades, distinguindo-se a sua resistência, longevidade e a estética pela combinação com a cerâmica (Santos et al, 2003).
Atualmente, recorre-se à substituição das restaurações à base de metal por próteses fixas totalmente cerâmica (PFTCs) constituídas por zircónia pelo facto de possuir uma maior biocompatibilidade e estética, ao novo sistema de fabricação de cerâmica pura CAD/CAM e ao elevado custo das ligas preciosas (Behr et al, 2012).
Esta dissertação foi elaborada para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária, desenvolvendo um estudo intitulado “ Perspetiva do Técnico de Prótese Dentária Relativamente às Falhas e outras Alterações das Próteses Fixas Dento-Suportadas”. A escolha deste tema deve-se ao interesse pela área da Medicina Dentária relacionada com a prótese fixa (PF) e também para conhecer o ponto de vista dos técnicos de prótese dentária (TPDs) sobre os procedimentos clínicos uma vez que existe pouca informação desse género no nosso país.
Na prática clínica, a utilização de coroas protéticas TCs e MCs tem apresentado um crescimento notório, devido às suas propriedades, como a resistência e estética. Um outro fator importante a este nível é a longevidade, que é encarada como uma preocupação tanto para o médico dentista (MD) como para o paciente. Um prognóstico eficiente de dentes reabilitados proteticamente vai depender de vários fatores, tais como: um planeamento apropriado, a qualidade da liga metálica/tipo de cerâmica a utilizar, o estado periodontal dos dentes pilares, o grau de carga funcional que irá ser aplicada sobre as restaurações, uma confeção adequada, entre outros.
2
Deste modo, a precisão tem de ser valorizada. É necessário observar as fraturas que surgiram, tal como a classificação das mesmas, compreendendo a localização e a configuração do desenho biológico da prótese. A falta destes métodos é traduzida pela incapacidade do MD analisar o efeito das propriedades dos materiais e a sobrevivência das próteses dentárias fixas (PDFs).
É importante conhecer as razões que podem desencadear eventuais falhas nas PDFs pois torna o tratamento mais eficaz.
O trabalho consiste numa revisão de literatura e numa investigação científica. A revisão bibliográfica foi efetuada com recurso às seguintes palavras-chave: “fixed dental prostheses”, “chipping frature”, “ceramics”, “metal-ceremic” e “zirconia”. Como limite temporal, foi estabelicido artigos de revisão e estudos in vivo com data de publicação superior ou igual ao ano 2000, e manuais de PDF. Foram encontrados 111 artigos, exluiram-se 51 porque baseavam-se em próteses implanto-suportadas e em inlays, onlays e overlays, perfazendo um total de 60 artigos. A investigação científica integra um estudo transversal, mediante a aplicação de um inquérito.
O presente estudo é desenvolvido com o intuito de avaliar o ponto de vista do TPD em relação a falhas e fracassos observados em PF dento-suportadas. É importante ter conhecimento das razões que levam à escolha de um determinado tipo de prótese, consoante as características de cada tipo de material, para assim se obter um bom resultado protético. Com isto, pretende-se averiguar quais são as razões apontadas pelos TPDs relativamente às falhas das PFMCs e PFTCs, mas também o tipo de prótese que confecionam com maior frequência para o setor anterior e posterior, o tipo de liga/cerâmica mais empregue, a PF que os próprios TPDs optavam para restaurar os seus dentes, o recurso à tecnologia CAD/CAM e as suas vantagens, a proteção da prótese em pacientes com uma parafunção (bruxismo), o tempo que as PFMCs e as PFTCs, fabricadas pelos próprios, permanecem na boca dos pacientes e o que poderia melhorar nas coroas de porcelana.
Após a realização do estudo, foi possível verificar que o desajuste cervical é a maior causa de falha em PFMC, e o desajuste marginal e a fratura por torção contribuem para o fracasso da uma PFTC. Quanto ao tempo de permanência da prótese em boca, esta não é influenciada pelo tipo de prótese empregue, quer a nível dos dentes posteriores como anteriores.
3
II. Desenvolvimento
1. Metodologia
A pesquisa bibliográfica deste estudo foi realizada entre os meses de março e junho de 2014, nas seguintes bases de dados: Medline/Pubmed, B-on e GoogleScholar, utilizando as palavras-chave: “fixed dental prostheses”, “chipping frature”, “ceramics”, “metal-ceremic” e “zirconia”. Através da palavra-chave “fixed dental prostheses” encontraram-se 498 artigos mas só foram incluídos 16; “chipping frature” foram encontrados 3265 e incluídos 4; “ceramics” 180 foram registados e 20 incluídos; ”, “metal-ceremic” foram encontrados 356 e incluídos 14, “zirconia” encontraram-se 1308 sendo apenas 5 incluídos, fazendo um total de 60. Também foram utilizados manuais de tema: PDF como base para definições e complementaridade de escrita.
Os critérios de inclusão dos artigos foram: artigos de revisão de literatura, estudos in
vivo, com data de publicação superior ou igual a 2000. Os critérios de exclusão foram os
artigos que se baseavam em PF implanto-suportadas e em inlays, onlays e overlays.
O estudo baseou-se em inquéritos com 17 questões relacionadas com a frequência de emprego das próteses a nível anterior e posterior, o tipo de liga/cerâmica mais usada, a PF que os próprios TPDs optavam para restaurar os seus dentes, o recurso à tecnologia CAD/CAM e as suas vantagens, a proteção da prótese em pacientes com uma parafunção (bruxismo), o tempo que as PFMCs e as PFTCs, fabricadas pelos próprios, permanecem na boca dos pacientes e que poderia melhorar nas coroas de porcelana. Os inquéritos foram anónimos e preenchidos por TPDs da região do Porto e Lisboa, selecionados alaetóriamente. Os métodos de recolha das respostas dos inquéritos foram os seguintes: 200 inquéritos foram enviados com selo de correio normal, e as respostas foram enviadas por correio azul pré-pago; o inquérito foi enviado pela internet para os
sites/páginas de laboratórios de prótese dentária (PD); e também foi entregue
pessoalmente a 10 laboratórios de PD do Porto. Como resultado, obteve-se 51 inquéritos preenchidos.
4
2. Prótese Dentária Fixa
Os dentes representam um papel fulcral na vida das pessoas, e a perda de função condiciona a capacidade de ter uma dieta equilibrada, afetando negativamente a saúde sistémica (Zhang e Kim, 2009). O facto dos indivíduos estarem inseridos numa sociedade altamente competitiva, a aparência acaba por ter um enorme impacto na aceitação e na autoestima de cada um, e isso, a nível da Medicina Dentária, promoveu uma evolução de procedimentos cada vez mais estéticos (Carli, 2006). Tanto a função como a estética podem ser restabelecidas através de coroas e pontes dentárias (Zhang e Kim, 2009). Devido à sua conveniência e às vantagens psiciológicas e sociais, os pacientes tendem a optar mais pelas próteses parciais fixas (PPFs) do que pelas próteses removiveis (PRs) (Hochman et al, 2003).
A reabilitação oral com PF é encarado como um tratamento longo e com custos elevados, que cria grandes expectativas ao paciente, e por vezes, por mais que o MD se entregue com dedicação, com planeamentos meticulosos e uma atenção rigorosa para cada pormenor, o trabalho pode falhar e pode ocorrer a insatisfação do paciente com o resultado final (Pinelli et al, 2004). No entanto, nesta área da Medicina Dentária, os fatores técnicos e biológicos têm ser incluídos no plano de tratamento uma vez que desempenham um papel notável no sucesso ou fracasso da prótese (Hochman et al, 2003).
Manappallil (2008) inumera sete objetivos do tratamento protético fixo, (1) preservação ou melhoria das estruturas de tecidos moles e duros relacionados; (2) preservação ou melhoria da função oral; (3) melhoria ou restauração da estética; (4) garantia da retenção, resistência e estabilidade da restauração; (5) proporcionar restaurações com integridade mecânica ou estrutural; (6) preservar ou melhorar o conforto do paciente e (7) desenhar restaurações para o máximo de longevidade.
Segundo Shillingburg et al (2000), a proporção coroa-raíz ideal para um dente que vai servir de pilar de uma PPF é 2:3, e a proporção mínima aceitável é de 1:1 para um dente pilar que apresente condições normais.
5
3. Prótese Fixa Metal-Cerâmica
Nos últimos 50 anos, a utilização de coroas MCs atingiu um enorme crescimento, sendo um dos tipos de restauração protética mais usada na Medicina Dentária Restauradora (Santos et al, 2003). A PFMC é constituída por uma coifa de metal, que é parecida com um pequeno dedal, que se conforma à preparação dentária e à cerâmica fundida sobre ela. A porcelana acaba por esconder a coifa de metal, obtendo uma restauração mais estética e com os contornos desejáveis (Shillingburg et al, 2000).
i. Composição
A infraestrutura de metal atribui suporte e resistência à restauração, mas é um problema a nível estético. Como o material metálico é escuro e opaco, a técnica dentária deve formular uma ilusão de translucidez (Özçelik et al, 2011).
A coifa de metal encontra-se recoberta por 3 capas de porcelana (Shillingburg et al, 2000):
Porcelana opaca, que esconde o metal que está por baixo. É responsável por iniciar a cor e tem um papel importante na união entre o metal e a cerâmica; Porcelana dentinária ou corpo da porcelana, que constitui a massa da restauração
e é responsável pela maior parte da cor;
Porcelana do esmalte ou incisal, que confere translucidez.
Entre estas 3 capas, são aplicadas outras porcelanas (dentinas opacas ou modificadores de dentina, ou porcelana clara) com o objetivo de gerar efeitos especiais e a caraterização (Shillingburg et al, 2000).
ii. Características
As PFMCs combinam a força e a precisão do metal com a estética da porcelana (Shillingburg et al, 2000). As vantagens do sistema MC são o seu desempenho estrutural previsível, a versatilidade e o custo (Motta at al, 2008). Pegoraro et al (2000) acrescentam a grande resistência mecânica deste tipo de prótese, que torna possível a sua larga utilização clínica e a sua técnica de confeção mais simples.
6
Este tipo de prótese possui uma estrutura metálica cinzenta que torna difícil mimetizar a estética dos dentes naturais e dá aos tecidos moles uma aperência azulada. Para mascarar a infraestrutura metálica é aumentada a refletividade da porcelana opaca, e isto torna-se mais grave a nível do terço cervical da restauração porque a porcelana é mais fina nesta área (Pjetursson et al, 2007).
Vários fatores podem estar na origem da cor, como o tipo de espessura da camada de cerâmica, a quantidade de aquecimentos, os critérios e a temperatura de aquecimento e o tipo de liga de metal a ser usado (Özçelik et al, 2011).
Sobre a estrutura metálica é aplicado uma camada de porcelana opaca inicial com uma alta capacidade de mimetização, com o intuito de ocultar o óxido de metal escuro, que proporciona a união da cerâmica ao metal. A cor da porcelana opaca pode ser alterada após o aquecimento e por espessuras clinicamente ajustadas em diversos sistemas de metal, mas a razão para esta mudança de cor não é bem esclarecedora. A espessura da camada da porcelana opaca e/ou a suscetibilidade para a propagação de óxidos capazes de descolorar, no decorrer do aquecimento, pode influenciar a cor final da camada de porcelana opaca (Özçelik et al, 2011).
Houve uma melhoria siginificativa da resistência ao cisalhamento e à tração através da utlilização de cerâmicas fundidas sobre a estrutura metálica. A cerâmica ao ser fundida sobre a estrutura metálica tem que respeitar certas condições, nomeadamente o coeficiente de expansão térmico (CET) da liga metálica ser semelhante ao da cerâmica. Durante a queima da cerâmica, a liga metálica aquece e dilata. A cerâmica deve ter o mesmo grau de dilatação, e depois, durante o arrefecimento, a contração dos dois materiais deve ser semelhante para que não haja incorporação da tensão na massa da cerâmica originando trincas imediatas ou tardias (Pegoraro et al, 2000). As ligas convencionais de ouro apresentam um CET elevado, cerca de 14x10-6ºC, e a porcelana possui um valor menor, 2-4x10-6ºC, e uma diferença de apenas 1,7x10-6ºC pode causar uma tensão de cisalhamento que impossibilite a união das duas estruturas (Shillingburg
et al, 2000).
A infraestrutura metálica deve ser sujeita a uma construção adequada. Em todas as suas superfícies, tem de haver uma homogeneidade na espessura do revestimento cerâmico uma vez que aumenta a resistência da cerâmica. A espessura da cerâmica tem de ser entre 1 a 2,5 mm. No fundo dos sulcos, onde por exemplo existe um espaço reduzido,
7
deve ter uma espessura mínima de 1mm, e na ponta das cúspides, em muitas situações, deve ter uma compensação através do metal para que a cerâmica conserve uma espessura ente 1 a 2,5 mm (Pegoraro et al, 2000). O desenho da região marginal do
coping metálico deve ser feito em bisel e paralelo à inserção da coroa. A espessura do coping metálico não pode causar a deformação pela abrangência da porcelana durante o
seu aquecimento, ou pelas tensões libertadas devido às altas temperaturas, ocorrendo fratura e /ou deslocamento da porcelana (Ribeiro et al, 2005).
Relativamente aos contatos oclusais, devem-se realizar, exclusivamente, em metal ou em cerâmica, não podendo ser na interface metal/cerâmica visto que pode causar a fratura da cerâmica. Nos dentes posteriores, o contato deve ser em metal, a não ser que haja a hipótese de colocar recobrimento total com cerâmica por oclusal, e nos anteriores, é exigido o contato em metal. A nível do contato proximal, nas peças dentárias anteriores tem de ser em porcelana para evitar que haja interferência com a estética e translucidez, e nos posteriores deve ser em metal, no terço oclusal da coroa, com execeção do primeiro e segundo molar mandibular, que deve estar no terço médio (Ribeiro et al, 2005).
O sucesso de uma PFMC depende, essencialmente, do desenvolvimento de uma união forte entre a infraestrutura de metal e a porcelana, e assim, estes materias têm de ser química, térmica, mecânica e esteticamente compatíveis (Bauer et al, 2003). A união do metal à cerâmica assenta em três princípios. O molecular envolve a formação de óxidos na superfície metálica, que promovem a união permanente, desenvolvendo uma estrutura “sanduíche” unida, de forma separada, ao substrato do metal como da porcelana. O mecânico baseia-se na rugosidade superficial criada pelo jateamento que induz a retenção mecânica e amplia a área superficial para a união com a porcelana. Por último, a união de compressão relaciona-se com o CET da porcelana ser ligeiramente mais baixo que o da liga metálica, de forma a proporcionar que a cerâmica esteja sob baixa compressão depois do arrefecimento (Gomes et al, 2008).
Uma característica fundamental para evitar o aparecimento de porosidades é a molhabilidade da superfície metálica. Nas porosidades estão concentradas as tensões que se formam durante o arrefecimento da porcelana, originando uma possível fissura ou o deslocamento da porcelana no decorrer do seu uso clínico (Bauer et al, 2003).
8
De acordo com Fischer et al (2009), uma superfície da liga metálica rugosa promove retenções, exibe uma área de superfície maior, com uma maior capacidade para estabelecer ligações químicas, e deste modo aumenta a força de ligação à cerâmica, comparativamente a uma superfície polida. Além disso, os autores empregaram termociclagem a quatro ligas metálicas diferentes, com 6000 ciclos, a fim de simular as condições fisiológicas, e concluíram que o envelhecimento por termociclagem influencia a força de ligação entre o metal e o recobrimento cerâmico.
A seleção do tipo de liga metálica depende do custo, da rigidez, da capacidade de fundição, da facilidade do acabamento e polimento, da resistência à corrosão, da compatibilidade com as porcelanas e da preferência pessoal (Shillingburg et al, 2000). Roberts et al (2009) mencionam os requisitos adicionais das ligas, que são a maior temperatura de fusão, a compatibilidade térmica com a cerâmica, a formação de óxidos e a resistência ao escorrimento, referindo ainda que o sucesso da prótese resulta das propriedades físicas da sub-estrutura de metal.
É fundamental que o MD tenha noção das características da infraestrutura MC, para que durante a prova clínica das estruturas de metal e durante a soldagem, avalie adequadamente a forma e espessura das infraestruturas para conseguir prever o sucesso. Também é muito importante a inter-relação entre o MD e o TPD, a fim de averiguar os fatores que determinam o sucesso da prótese (Pegoraro et al, 2000).
iii. Ligas Metálicas
Segundo a classificação da Associação Dentária Americana, as ligas utilizadas para fabricar uma restauração metal-cerâmica (RMC) podem-se inserir em 3 grupos
(Shillingburg et al, 2000):
Ligas altamente nobres: ouro-paládio; ouro-paládio-prata e ouro-platino-paládio. Contêm mais de 60% de metal nobre (ouro, paládio, platino), com 40% de ouro, no mínimo.
Ligas nobres: paládio e paládio-prata. Tem como conteúdo de metal um mínimo de 25%
Ligas não nobres: cromo-níquel; cromo-cobalto e cromo-níquel-berílio. Apresentam uma proporção mínima de 25% de metal.
9
As ligas de Ouro-Platina-Paládio (Au-Pt-Pd) foram as primeiras a serem utilizadas com êxito, mas o seu uso diminuiu porque surgiram ligas mais económicas com propriedades mecânicas e resistência à deformação melhores (Roberts et al, 2009). A sua resistência à tração é entre 480 e 500 MPa, o seu módulo de elasticidade é 81-96 GPa e a temperatura de fundição é 1150ºC (Roberts et al, 2009). Como possuiu um baixo módulo de elasticidade não é recomendado o seu uso em restaurações extensas, e o seu alto teor em ouro provoca um maior risco de deformação a altas temperaturas durante a cocção da porcelana, prejudicando a ajuste final da peça (Bauer et al, 2003).
A liga Ouro-Paládio-Prata (Au-Pd-Ag) foi desenvolvida com o intuito de ultrapassar as principais desvantagens das ligas Au-Pt-Pd. A resistência à tração é 650-680 MPa, o módulo de elasticidade é 100-113 GPa e a temperatura de fundição é 1320-1350ºC. Como desvantagem, o seu teor em prata pode descolorir a porcelana (Roberts et al, 2009).
A liga Ouro-Paládio (Au-Pd) desenvolveu-se para colmatar os problemas das ligas contendo prata, ou seja, a descoloração da porcelana e o elevado CET. Tem uma cor de “ouro branco”. A sua resistência à tração é entre 700 e 730 MPa, o seu módulo de elasticidade é 100-117 GPa e a temperatura de fundição é 1320-1330ºC. O facto de ter um grau de expansão térmica incompatível com porcelanas de alta expansão, é uma desvantagem (Roberts et al, 2009).
As primeiras ligas nobres “livres de ouro” foram as de Paládio-Prata (Pd-Ag) , e desenvolveram-se como alternativa económica das ligas de ouro, que eram mais dispendiosas. Tem cerca de 550-530 MPa de resistência à tração e o seu módulo de elasticidade é o mais vantajoso de todas as ligas metálicas nobres, sendo entre 94 e 117 GPa, possuindo uma boa resistência ao escorrimento A sua temperatura de fundição ronda os 1310-1350ºC (Roberts et al, 2009). Como desvantagem, podem causar descoloração da porcelana (Bauer et al, 2003).
As ligas Paládio foram criadas, especialmente, por motivos económicos, para superar a fraca biocompatibilidade das ligas de fundição à base de níquel e para diminuir a descoloração da porcelana pelas ligas Pd-Ag. Devido à instabilidade dos preços do paládio, no ínicio do ano 2000, foram introduzidas novas ligas, sendo as mais notáveis as ligas paládio-cobre, paládio-cobalto e paládio gálio (Roberts et al, 2009). Estas ligas apresentam problemas relativamente à mimetização do metal uma vez que têm uma
10
tonalidade demasiado escura. Também adquirem uma certa dureza, comprometendo o acabamento e o polimento (Bauer et al, 2003).
As ligas Paládio-Prata-Ouro (Pd-Ag-Au) foram introduzidas no mercado aproximadamente ao mesmo tempo que as ligas Pd-Cu e Pd-Co, mas devido às insuficiências destas ligas, a liga Pd-Ag-Au tornou-se mais popular. Têm uma resistência à temperatura mais elevada e uma camada de óxido mais leve do que as restantes ligas de paládio (Roberts et al, 2009).
As ligas à base de metal podem-se categorizar em ligas à base de níquel e à base de cobalto. Nos dois sistemas, o elemento cromo é o segundo maior constituinte, e confere resistência à corrosão. Estas ligas adquirem ótimas propriedades físicas, como por exemplo, o maior módulo de que qualquer outra liga, e também uma melhor fluidez do que as ligas de metal nobre (Roberts et al, 2009). Para além disso, são de baixa densidade, temperatura de fusão alta, elevada resistência ao escoamento ao decorrer da cocção da porcelana e baixo custo (Bauer et al, 2003). Por consequência, as PF de longa extensão, que são fabricadas com este tipo de liga, sofrem menor flexão do que as fabricadas com as ligas de metal nobre, e com menos possibilidade de fraturar a parte da porcelana quebradiça (Madani et al, 2011). O inconveniente é que têm tendência a produzir camadas de óxido espessas, escuras, comprometendo assim a estética (Roberts
et al, 2009). A sua dureza elavada é encarada como um obstáculo no processo de
acabamento, causa a descoloração da porcelana e gera baixa resistência à corrosão em comparação às ligas nobres (Bauer et al, 2003).
A liga Níquel-Cromo (Ni-Cr) é composta essencialmente por níquel e cromo, mas também contém vários metais leves. Apresenta como resistência à tração 400-1000 MPa, o módulo de elasticidade é igual a 150-210 GPa, e a temperatura de fundição é de 1300-1450ºC (Roberts et al, 2009). De acordo com Weiss (cit in Ribeiro et al, 2005), estas ligas são de eleição devido à sua resistência à corrosão, bom escoamento, biocompatibilidade, estética favorável e integridade estrutural. O inconveniente destas ligas reside no fato de causar hipersensibilidade e dermatite de contacto provocada pelo níquel (Bauer et al, 2003).
A liga Cobalto-Cromo (Co-Cr) tem como principal constituinte o cobalto, seguido do cromo, que é responsável pela força e pela resistência à corrosão. É a alternativa mais comum para doentes alérgicos ao níquel. Excluindo as ligas de titânio, estas ligas Co-Cr
11
contêm as maiores taxas de fusão das ligas de fundição, tornando a sua manipulação laboratorial mais difícil (Roberts et al, 2009). O cobre e o cobalto podem levar à formação de um óxido escuro, para além de conseguir atingir temperaturas muito altas
(Shillingburg et al, 2000).
Quanto ao titânio, ao longo dos últimos anos, observou-se a um aumento do uso médico do titânio comercialmente puro (Ti CP) e das ligas de titânio. Na área da Medicina Dentária, pode ser empregue em implantes dentários, PF de metal e MC, como também em próteses parciais. É o metal mais biocompatível para uma PD (Roberts et al, 2009). Não é tóxico, é hipoalérgico, é radiolúcido e tem baixo custo (Bauer et al, 2003). É um material que apresenta uma boa resistência à corrosão, baixa densidade, ótimas propriedades mecânicas e alta biocompatibilidade, mas tem alguns inconvenientes relacionados com a fundição e o revestimento de titânio (Hey et al, 2013).
As ligas de titânio mais utilizadas a nível dentário e médico são as de titânio-alumínio-vanádio (Ti-6Al-4V). Apesar de terem uma maior força, relativamente ao Ti CP, alguns autores referem que deve ser utilizada com cuidado uma vez que a libertação lenta de alumínio e vanádio pode originar efeitos negativos de biocompatibilidade (Roberts et al, 2009).
O sucesso do titânio, combinado à diminuição dos custos da técnica de fundição e simplificação dos modos de processamento, faz com que ele seja um formidável substituto dos metais nobres e dos metais básicos, devido às suas propriedades mecânicas e biológicas (Bauer et al, 2003).
4. Prótese Fixa Totalmente Cerâmica
As cerâmicas dentárias iniciaram a sua história no século XVIII, sendo utilizadas no fabrico de uma prótese total (PT) e de peças dentárias, com o objetivo de reproduzir a cor e a translucidez dos elementos naturais. Apresentam várias particularidades intrínsecas que são consideradas desejáveis, e são um dos materiais dominantes na ciência e na arte da reconstrução dentária (Carli, 2006).
12
i. Composição
As cerâmicas são compostos inorgânicos de elementos metálicos e não metálicos, e originam-se a elevadas temperaturas, através da queima de materiais brutos (minerais). São constituídas por feldspato (75-85%), quartzo ou sílica (12-22%) e caolin (3-5%), sendo adicionados pigmentos, opacificadores e fundentes (Barbosa, 2010).
A porcelana dentária convencional é considerada uma cerâmica vitrosa composta por sílica e óxido de potássio feldspato ou soda feldspato, ou ambos. Como os feldspatos constituintes das porcelanas são puros e incolores, são incluídos pigmentos para reproduzir os matizes dos dentes naturais do paciente (Barbosa, 2010).
Os diversos compostos da porcelana originam-se em duas fases principais, a fase vítrea (matriz de vidro), que compreende o processo de cocção e as características do vidro, como a friabilidade, padrão de fratura não direcional e alta tensão superficial no estado fluído; e a fase cristalina, que se baseia na sílica ou quartzo e óxidos metálicos (pigmentos), sendo esta fase responsável pelas características mecânicas e óticas. O facto das cerâmicas apresentarem estes dois tipos de natureza, a vítrea e a cristalina, confere-lhes uma interação de reflexão ótica muito elaborada e semelhante aos dentes naturais, e também devido à sua inércia química, possuem uma solubilidade e corrosão apropriadas, tolerando bem o meio oral (Barbosa, 2010). Assim sendo, a fase vítrea é responsável pela translucidez, enquanto a fase cristalina proporciona resistência (Carli, 2006).
As PFTCs podem ser construídas numa única camada, designando-se por coroas monolíticas, como por exemplo as vitrocerâmicas (à base de dissilicato de lítio ou de leucita), e em seguida é pintada com a cor desejável ou podem ser fabricadas em camadas constituídas pela infraestrutura cerâmica e pela cerâmica de recobrimento (Martins et al, 2010).
ii. Caractrísticas
As cerâmicas possuem uma resistência alta à compressão, bicompatibilidade, estabilidade química, aparência estética, e a condutibilidade térmica e o CET são semelhantes ao da peça dentária (Barbosa, 2010). Motta et al (2007) também referem outra vantagem, o menor potencial alérgico dos materiais cerâmicos usados como
13
infraestrutura. Em comparação com a PFMC, exige menor redução de estrutura dentária e um menor envolvimento periodontal devido à preparação supragengival das margens (Upshaw et al, 2013). Mas também mostra algumas desvantagens, tais como, a adaptação marginal inadequada, dificuldade de polimento, baixa resistência à fratura por torção, desgaste das estruturas dentárias antagonistas, dificuldade de obtenção de superfície livre de porosidades e fendas. Apresenta ainda friabilidade, derivado da sua baixa resistência à tração, tendo como consequência uma menor capacidade de absorção de impactos, não sendo recomendado o seu uso em locais que estão submetidos a carga ou stress mastigatório (Barbosa, 2010). Borba et al (2011) referem uma outra limitação da cerâmica, que assenta no fato da porcelana ser combinada com materiais, que apresentam uma difusão térmica baixa, como a zircónia parcialmente estabilizada com óxido de ítrio. Assim sendo, tornam-se mais suscetíveis à formação de tensões de tração, que são geradas pela grande diferença existente entre as camadas durante o arrefecimento, podendo originar fissuras na porcelana.
A qualidade da adaptação marginal é um dos fatores que mais contribui para o sucesso e longevidade da prótese (Barbosa, 2010). De acordo com Bindo et al (2009), quanto melhor for a acuidade marginal, menor será a espessura da camada de cimento, o que melhora a adaptação da prótese à raíz dentária, visto que é um local suscetível à inflamação gengival, acumulação de placa bacteriana e recidiva de cárie, nomeadamente quando os preparos são realizados de forma subgengival. Boening et al (cit. in Bindo et
al, 2009) referem que o gap marginal satisfatório deve encontrar-se entre 100 e 200 μm,
enquanto McLaren e White (cit. in Bindo et al, 2009) definem 120 μm como valor limite aceitável. O mecanismo de união e a durabilidade das restaurações cerâmicas é influênciado pela composição e microestrutura da cerâmica e pelas propriedades químicas e físicas do cimento. Realizam-se tratamentos de superfície para aumentar a área da superfície interna das restaurações, formando uma região áspera e livre de impurezas, com uma energia suficiente para que ocorra a união entre a cerâmica e a estrutura dentária (Mosele e Borba, 2014). A superfície da cerâmica pode sofrer diferentes tratamentos a fim de melhorar a sua ligação ao cimento, como a rugosidade mecânica recorrendo ao uso de uma broca de diamante grosso, abrasão usando partículas de alumina ou a gravura com ácido fluorídrico. No entanto, estas técnicas têm as suas desvantagens. A rugosidade mecânica pode provocar o lascar da cerâmica e causa o desajuste da restauração, enquanto o ácido fluorídrico é venenoso, cáustico e
14
irritável para a pele e pulmão. A rugosidade da cerâmica é conseguida através da colocação de um agente de acopolamento de silano, que se baseia em moléculas bifuncionais com uma extremidade com a capacidade de reagir com o cimento através de ligações químicas (Attia e Kern, 2004).
O fato das RMCs possuírem corrosão, possibilidade de efeitos tóxicos ao usar ligas de metais básicos, e escassa estética por falta de translucidez, a utilização de restaurações totlamente cerâmica (RTCs) tem vindo a aumentar. Atualmente, existem novos sistemas cerâmicos com adição de vidros cerâmicos e de cristais para reforço (quartzo e alumina), melhorando a dureza e estética (Barbosa, 2010).
Para estabelecer o comportamento da cerâmica a longo prazo, deve-se ter em consideração a sua resistência, a tenacidade à fratura, a dureza e o módulo de elasticidade. Uma das propriedades mais importantes é a translucidez da infraestrutura. Quanto mais translúcido for um sistema, mais estará indicado para áreas que requerem estética. Porém, a translucidez e a resistência são inversamente proporcionais uma vez que o aumento de cristais nas cerâmicas, com redução da fase vítrea, eleva os valores de resistência à fratura, tornando o sistema cerâmico mais opaco e, com isto, menos translúcido (Martins et al, 2010).
Houve a introdução de novos materiais e técnicas com o intuito de substituir a infraestrutura de metal. Assim sendo, foram criadas as cerâmicas reforçadas, que possuem uma maior quantidade de fase cristalina relativamente à cerâmica felspática convencional. Também se introduziram vários cristais (alumina, leucita, dissilicato de lítio e zircónia) para bloquear a propagação de fendas quando a cerâmica é sujeita a forças de tração, aumentando a resistência (Carli, 2006).
Segundo Barbosa (2010), não é apenas o tipo de material que confere melhores resultados, mas sim a escolha do melhor material para o caso clínico em específico e também a destreza do profissional com o manuseamento do produto.
Durante a seleção de um sistema cerâmico devem ser analisados vários componentes, como os biológicos (oclusão, atividade funcional e parafuncional do sistema estomatognático), a natureza do substrato (esmalte, dentina, resina composta, liga metálica), a espessura da linha de cimentação, o tipo de cimento e a adesão da cerâmica à estrutura dentária (Martins et al, 2010). Barbosa (2010) acrescenta que se deve ter em
15
conta a resistência mecânica do material, mas não só, também é importante analisar a região a restaurar e a forma como dente se irá unir à restauração, para assegurar a longevidade do tratamento.
iii. Tipos de Cerâmica
Pode-se encontrar diferentes classificações das cerâmicas dentárias. Quanto à sensibilidade ao ácido hidrofluorídrico, podem ser agrupadas em ácido-sensíveis (feldspática, feldspática com leucita, fluorapatite e dissilicato de lítio) e em ácido-resistentes (alumina infiltrada por vidro, alumina densamente sinterizada, zircónia densamente sinterizada e zircónia estabilizada por ítrio). Quanto ao modo de processamento, classificam-se em estratificada, prensada, por colagem de barbotina (slip-cast) e CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Machine) (Rolim et
al, 2013).
É possível encontrar diversos sistemas cerâmicos no mercado, como as cerâmicas à base de sílica, que englobam as porcelanas e as vitrocerâmicas à base de leucita e de dissilicato de lítio; e à base de óxido, onde se insere a alumina, espinélio e zircónia estabilizada por ítrio. Estes reforços foram incorporados com o intuito de aumentar a tenacidade (Martins et al, 2010).
Cerâmica Feldspática
Foi a primeira cerâmica a ser confecionada, e antigamente tinha todas as propriedades necessárias para substituir um elemento dentário, como translucidez, estabilidade química, CET similar ao do dente, baixa condutividade térmica, compatibilidade biológica e resistência à compreesão alta. Como inconvenientes, era um material friável, com elevada resistência à abrasão e possuía uma elevada taxa de fratura em regiões de baixa tensão, limitando a sua utilização (Carli, 2006).
Cerâmica Dicor
É uma cerâmica de fundição e foi um dos primeiros sistemas cerâmicos que utilizou uma tecnologia sofisticada. Apresenta 90 a 120 MPa de resistência à fratura, baixo
16
à dureza diminuído. Está indicado para o fabrico de coroas unitárias anteriores e posteriores, sendo pouco usado (Gomes et al, 2008).
Cerâmica Aluminizada
Foi a primeira cerâmica a ser reforçada pelo aumento da fase cristalina. Apresenta uma constituição similar à cerâmica feldspática, mas com 40% em peso de alumina à fase vítrea, que contribui para o aumento da resistência à flexão (120-140 MPa). É utilizada como infraestrutura com 0,5 a 1mm de espessura em substituição do metal uma vez que a alumina reduz bastante a translucidez da cerâmica (Carli, 2006).
Cerâmicas à Base de Sílica
Para fortalecer este tipo de cerâmica, optou-se por aumentar a fase cristalina, melhorando as propriedades mecânicas com o aumento do módulo de elasticidade, que conduziu a uma limitação na difusão da trinca (Martins et al, 2010).
a. Vitro-Cerâmica com Reforço de Leucita
Com o reforço de leucita, o formato da distribuição na matriz vítrea resultou mais homogéneo, e houve um acréscimo na resistência flexural de 35-55% relativamente às cerâmicas feldspáticas, sendo de 120 MPa, e tenacidade de 1,2 MPa/m ½ (Martins et al, 2010). O IPS-Empress® (Ivoclar-Vivadent) é uma marca comercial deste tipo de sistema, e está indicado para coroas totais anteriores (Carli, 2006). É composto por cristais de leucita (40-50%), que são introduzidos na matriz vítrea da cerâmica feldspática a fim de evitar a propagação de microfraturas na parte interna do material, que é friável (Junior e Oliveira, 2007). Todos os materiais à base de leucita originam desgastes no dente natural antagonista (Pedrosa, 2010).
b. Vitro-cerâmica com Reforço de Dissilicato de Lítio
São cerca de 4 vezes mais resistentes que as cerâmicas felspáticas, apresentando um valor de 400 MPa e de tenacidade 3,5 Mpa/m ½ (Martins et al, 2010). Apesar deste sistema conter vidro, o que permite a confeção de restaurações translúcidas, estas restaurações devem ser gravadas e cimentadas com cimentos adesivos, a fim de favorecer a sua resistência e longevidade. Permite restaurar três elementos dentários ausentes, a nível anterior até ao segundo pré-molar (Raigrodski, 2004).
17
O IPS-Empress 2® (Ivoclar-Vivadent) é uma marca comercial deste tipo de sistema e não é recomendado para PPF posteriores com extremos livres, e a utilização de um cimento resinoso está indicada (Peixoto e Akaki, 2008). O sistema IPS e.Max® é uma ótima alternativa pois reproduz com naturalidade as peças dentárias, e engloba quatro materiais muito estéticos e resistentes para as duas tecnologias existentes: injeção e CAD/CAM. Pode-se apresentar na forma de cerâmica de vidro à base de dissilicato de lítio injetado (e.Max Press®) ou fresado (e.Max CAD®), e também à base de óxido de zircnónia injetado (e.Max ZirPress®) ou fresado (e.Max ZirCAD5®) (Pedrosa, 2010).
Cerâmicas à Base de Óxido
a. Alumina Infiltrada por Vidro
Este sistema usa óxidos cerâmicos como “limitadores da propagação de trincas”. A alumina é um material mecanicamente frágil, que é infiltrada por vidro de baixa viscosidade que promove um aumento da densidade e da resistência à cerâmica (Martins
et al, 2010). A resistência de flexão é cerca de 236 a 600 MPA, e a tenacidade à fratura
varia entre 3,1 e 4,6 MPa/m1/2 (Raigrodski, 2004).
O sistema In-Ceram Alumina® tem cerca de 400 MPa de resistência à flexão, e é recomendado para fabrico de coroas totais anteriores e posteriores e PF de três elementos para a área anterior até pré-molar. É bastante opaco pois 85% do seu volume é alumina (Carli, 2006). O In-Ceram Spinell® foi desenvolvido para colmatar a grande opacidade do sistema In-Ceram Alumina®. Pode ser empregue em coroas unitárias anteriores que necessitem de maior transmissão de luz, mas em regiões sujeitas a pouco esforço mastigatório (Bindo et al, 2009). É um sistema mais estético, mas a sua resistência à flexão é de 280 MPa (Medeiros et al, 2009).
b. Óxido de Alumina Sinterizado Densamente
Como material de núcleo, o sistema Procera AllCeram® usa óxido de alumina de alto grau de pureza sinterizado densamente. Apresenta uma resistência à flexão 487-699 MPa, e uma tenacidade à fratura de 4,48-6 Mpa/m1/2 (Raigrodski, 2004). É recomendado para a confeção de coroas totais anteriores e posteriores e PF de três elementos para a área anterior e posterior (Carli, 2006).
18
Zircónia
A zircónia também é considerada uma cerâmica à base de óxidos. É um metal azul-escuro, refratário, com alta resistência à tração, elevada dureza e resistência à corrosão (Carli, 2006). Engloba três formas cristalográficas: monoclínica, tetragonal e cúbica dependendo da adição de elementos, como o óxido de cálcio, de magnésio, de ítrio ou de céria, que são responsáveis pela estabilização tetragonal metaestável à temperatura ambiente (Andreiuolo et al, 2011). Dispõe de um mecanismo único que induz o aumento da tenacidade, denominado por transformação de fases. O mecanismo de obtenção de zircónia parcialmente estabilizada mais empregue e mais descrito na literatura é o Y-TZP (Zircónia Tetragonal Policristalina Estabilizada com Ítrio), que se baseia no impedimento da propagação da trinca pela zircónia estababilizada com, aproximadamente, 3% em molécula de óxido de ítrio. À temperatura ambiente, a zircónia deveria encontra-se na fase monoclínica, ou seja, estável, mas permanece na fase tetragonal. Após a indução de uma tensão externa, surgem campos de tensões de tração na ponta da trinca, e aí verifica-se o processo de obstrução da trinca. Este mecanismo provoca a desestabilização das partículas tetragonais e a alteração de uma fase displaciva (martensítica) em monoclícica, ocorrendo também um aumento do volume do material, entre 3 e 5%, que conduz a uma força compressiva contra as superfícies da trinca, obliterando-a, e perturba a sua propagação ou desenvolvimento (Martins et al, 2010). Este procedimento de resistência ativa do desenvolvimento da rachadura é fundamental em situações de fadiga, nomeadamente aqueles que são formados pelas forças da mastigação sobre a restauração (Carli, 2006).
Para além da tenacificação por transformação, o fato da zircónia aumentar o seu volume pode levar ao seu limite elástico, originando uma espécie de micro-fissuras, que são inofensivas ao material e desviam possíveis trincas de maior volume. A trinca ao deparar-se com estas micro-fissuras, altera a sua direção e dissipa energia. Deste modo, as micro-fissuras originadas devido à expansão da zircónia promovem uma maior tenacidade do material (Andreiuolo et al, 2011).
A transformação de fases também origina o desenvolvimento de camadas compressivas na superfície, resultando da transformação espontânea da fase tetragonal-monoclínica das partículas de zircónia na superfície, ou junto dela, em virtude da falta de compressão hidrostática. Na superfície, os grãos tetragonais podem-se converter em monoclínicos
19
devido aos tratamentos de superfície, causando tensões compressivas em profundidade. Logo, a possibilidade de gerar uma falha por fadiga é reduzida neste ponto uma vez que a tensão residual compressiva contrapõe-se à tensão trativa exercida sobre ela (Andreiuolo et al, 2011).
Este material apresenta 900-1200 MPa de resistência à flexão, e 9-10 Mpa/m1/2 de tenacidade à fratura, sendo o dobro dos valores dos materias à base de alumina, e o triplo dos valores dos materias à base de dissilicato de lítio (Raigrodski, 2004). Exibe excelentes propriedades mecânicas, como a tenacidade à fratura e a resistência à flexão, que é resultado, em parte, da transformação da fase metaestável tetragonal para a monoclínica. Pode ser confecionada em PPF de três a quatro elementos em qualquer parte da boca (Martins et al, 2010). Como desvantagem, apresenta o fenómeno de envelhecimento, que é único para cada cerâmica, e verifica-se pela lenta transfomação da fase tetragonal-monoclínica de grãos mais superficiais quando entra em contacto com a água, ou outro fluído corporal. Desenvolve-se rugosidade superficial e formação de micro-fissuras, possibilitando a penetração de água nas camadas subsuperficiais, criando trincas cada vez maiores, e com isto, a resistência mecânica vai sendo perdida (Andreiuolo et al, 2011).
Quer seja estabilizada por óxido de ítrio, cério, cálcio ou magnésio, a zircónia pode ser detiorada em ambientes com vapor de água, humidade e outros fluídos, e em ambiente aquoso é mais degradante e dá-se em curtos períodos de tempo. É necessário reforçar que as PFs ou unitárias ao serem cimentadas sobre dentes pilares vitais, uma vez que estes têm humidade proveniente dos túbulos dentinários, o agente cimentante deve ter a capacidade de evitar que a superfície de zircónia entre em contato com a humidade (Martins et al, 2010).
a. Principais Sistemas Comerciais Disponíveis
Pode-se encontrar no mercado vários sistemas de zircónia, apresentando diferenças quanto à composição e confeção, o que origina divergências siginificativas nas caraterísticas físicas e óticas, e como tal a seleção dos sistema de zircónia deve ser cuidadosa a fim de garantir uma adequada combinação com a aplicação clínica que se pretende (Carli, 2006).
20
O sistema Procera AllZircónia® (Nobel Biocare) apresenta um alto teor em zircónia e uma resistência à flexão de 900 MPa. É recomendado para o fabrico de infraestrutura de coroas anteriores e posteriores, onde é colocada uma cerâmica felspática convencional de revestimento com um CET adequado (Carli, 2006).
O sistema Cercon Zircónia® é constituído apenas por zircónia, e tem 900 MPa de resistência de flexão. Está indicado para a elaboração de copings para coroa total anterior e posterior, e também infraestruturas de PPF entre três a quatro elementos para a área anterior e posterior (Carli, 2006). Para além disso, possiu um núcleo branco, tal como a DCS-Precident® que pode restringir a sua indicação a nível estético (Raigrodski, 2004).
O sistema In-Ceram Zircónia® consiste em alumina infiltrada por vidro juntamente com 35% de zircónia parcialmente estabilizada, para o material do núcleo. Possiu 421-800 MPa de resistência à flexão e 6-8 Mpa/m1/2. O seu uso não é indicado em PTCs de dentes anteriores uma vez que o seu núcleo é tão opaco como o da liga de metal, e nessa área, a translucidez é uma propriedade importante para se obter uma boa estética (Raigrodski, 2004). Segundo Junior e Oliveira (2007) é indicada para PF do setor posterior. Se os pilares apresentarem mobilidade dentária não poderão receber PFs fabricadas com este tipo de sistema porque as tensões irão se concentrar nos conetores, ocorrendo falhas prematuras.
O sistema Lava® apresenta 1100 MPa de resistência à flexão, e está indicado para coroas unitárias e PPFs entre três e quatro elementos (Carli, 2006). Usa um núcleo transparente e também pode mascarar os dentes pilares que estejam descoloridos. Este sistema pode ser colorido por um dos setes tons diferentes, incluídos na guia de cores Vita-Lumin (Raigrodski, 2004).
A zircónia tetragonal policristalina estabilizada com ítrio (Y-TZP) apresenta excelentes propriedades mecânicas e biocompatibilidade, e o óxido de ítrio adicionado é um óxido de estabilização, que tem como objetivo estabilizar a zircónia à temperatura ambiente e originar um composto multifásico, designado por zircónia parcialmente estabilizada (Raigrodski, 2004).
21
O uso da zircónia requer o uso da tecnologia CAD/CAM, onde se pode empregar quatro abordagens diferentes. A mais utilizada é a partir de blocos cerâmicos parcialmente sinterizados que podem ser usinados de forma fácil (Andreiuolo et al, 2011).
b. Tratamentos de Superfície/Cimentação
O mecanismo de união e a durabilidade das restaurações cerâmicas é influênciado pela composição e microestrutura da cerâmica e pelas propriedades químicas e físicas do cimento (Mosele e Borba, 2014).
A zircónia é um material que apresenta uma adequada resistência, como tal, cimentos convencionais podem ser empregues, preferencialmente os ionómeros de vidro ou cimentos ionómeros de vidro modificados. Os agentes condicionantes e/ou cimentos de resina devem criar interligações micromecânicas e ligações quimícas. Além disso, o fato da cerâmica de zircónia ser um material opaco, recomenda-se o uso de cimentos resinosos duais ou autopolimerizáveis com uma forte ligação química (Carli, 2006). Para ocorrer uma boa adesão, é necessário realizar tratamentos de superfície de retenção física por meio de jateamentos e ligação química entre a cerâmica e o substrato por meio de silanos ou primers (Andreiuolo et al, 2011).
Nas cerâmicas feldspáticas, o condicionamento da superfície com ácido hidrofluorídrico e o jateamento com óxido de alumínio são considerados métodos eficientes na união mecânica aos cimentos, e a silinização, que promove a união química entre a fase inorgânica da cerâmica e a fase orgânica da resina colocado sobre a superfície cerâmica condicionada. Mas nas cerâmicas que apresentam um alto conteúdo de alumina e zircónia, estes métodos não são eficazes porque a fase vítrea encontra-se ausente e o teor em sílica é reduzido (Gomes et al, 2008).
Andreiuolo et al, (2011) sugerem outras alternativas para o tratamento de superfície. O jateamento com grãos de óxido de alumínio induz rugosidade na zircónia, e desta forma, a área da superfície é aumentada e melhora o embricamento micromecânico da resina à zircónia. Posteriormente, através da utlização de primers com monómeros fosfatados, cria-se uma união química e, em seguida, aplicação de um cimento resinoso. Com o intuito de minimizar os passos clínicos, pode-se optar por cimentos que apresentem
