UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA

FALHA PRIMÁRIA DE ERUPÇÃO

DO PRIMEIRO MOLAR PERMANENTE

CARLA MASSIGNAN 00

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00

LT s CCS-U

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA

FALHA PRIMÁRIA DE ERUPÇÃO

DO PRIMEIRO MOLAR PERMANENTE

CARLA MASSIGNAN

Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Odontopediatria, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Odontopediatria.

Orientadora: Prof Joeci de Oliveira

otrca ..prri•ri•I

•■•■••■■•■., CCS-C)

AGRADECIMENTOS

A minha mãe, Vani exemplo de força

e

carinho, por ter sempre dado

o

seu apoio.

Ao Patrick, por ter compreendido a falta de tempo

e

atenção, pela ajuda na leitura de cada parte concluida do trabalho

e

principalmente pelo carinho.

SUMÁRIO

RESUMO 4

ABSTRACT 5

1 INTRODUÇÃO 6

2 REVISÃO DA LITERATURA 9

2.1 Incidência / Prevalência 11

2.2 Etiologia 13

2.3 Características 18

2.3.1 Características clinicas 18

2.3.2 Características Radiográficas 24

2.4 Diagnóstico 28

2.5 Consequências clinicas 31

2.6 Tratamento 33

3 DISCUSSÃO 40

4 CONCLUSÕES 45

RESUMO

Falha primária de erupção ocorre devido a um problema no mecanismo eruptivo do dente. Esse

é

um distúrbio pouco comum

e

afeta principalmente dentes posteriores, permanentes ou deciduos, podendo ser bilateral. Sua etiologia

é

desconhecida, mas acredita-se que possa haver uma disfunção do foliculo dental; já que este parece ser

o

responsável pela erupção. Sua principal

característica é o

não irrompimento dental ou irrompimento parcial numa época em que

o

dente deveria estar em oclusão funcional na cavidade bucal. Além disso, observa-se que não há interferência

mecânica

com a erupção ou associação com doenças de ordem geral ou

síndromes.

O

diagnóstico

da falha primária de erupção

é

baseado em

características

5

ABSTRACT

The primary failure of eruption happens due to a problem in the eruptive tooth mechanism. This is not a common disturb and affects mainey the posterior, permanent or deciduos teeth and can be bilateral. Its etiology is unkown, but they believe that can have a dysfunction of the dental follicle, since it seems to be the responsible for the eruption. Its main feature is the non-bursting or partial bursting in an age that the tooth should be in functional occlusion in the buccal cavity.

1 INTRODUÇÃO

A erupção compreende os movimentos axial e oclusal realizados pelo dente desde seu local de desenvolvimento na maxila e na mandíbula até sua posição funcional no plano oclusal. (Ten Cate, 1988). Uma vez em oclusão, a erupção continua durante a vida do indivíduo para compensar o desgaste oclusal dos dentes e o crescimento dos arcos. Esse processo é importante no desenvolvimento maxilofacial durante o

crescimento e desenvolvimento da face. ( Raghoebar et al., 1991b).

Podem ocorrer distúrbios na erupção associados a fatores locais ou sistêmicos. Dentes supranumerários, cistos e tumores são exemplos de obstruções mecânicas que podem impedir que dentes normais irrompam. Espaço insuficiente no arco, trauma, má-formação dos botões dentários também podem impedir a erupção dentária. Os fatores sistêmicos estão associados com síndromes e alterações endócrinas. No caso de síndromes como a de Down, de Gardner e disostose cleidocraniana, há o envolvimento generalizado dos dentes. (Janson et al., 1989; Raghoebar et al., 1991b).

Há casos onde o dente falha na erupção sem que haja fator sistêmico ou obstrução mecânica envolvida. Proffit, Vig (1981) denominaram de falha primária de erupção.

7

mostraram emergência do osso alveolar mas não entraram em oclusão. (Proffit, Vig 1981).

Raghoebar et al. (1991b) dividiram os distúrbios de erupção em retenção primária e retenção secundária. Suas características são muito semelhantes As da falha primária de erupção de Proffit, Vig (1981).

Retenção primária é a cessação da erupção dental antes de sua emergência que não se deve a uma barreira fisica na linha de erupção, não é resultado de uma posição anormal e não tem causa sistêmica. A retenção secundária se refere a cessação da erupção de um dente depois de sua emergência sem que haja barreira fisica na linha eruptiva ou posição anormal.

A causa dessa disfunção eruptiva não está estabelecida. Cahill, Marks (1980) observaram que não há erupção na ausência do foliculo dental. Sua presença é um pré-requisito para a reabsorção óssea e formação da linha eruptiva.

O diagnóstico da falha primária de erupção é baseado em características clinicas e radiográficas e algumas vezes na resposta ao tratamento. Na maioria das vezes o tratamento consiste em encorajar o dente a irromper na cavidade bucal através de exposição cirúrgica (O'Connell, Torske 1999).

podem ser

formação

de cisto

folicular, inflamação pericoronal e inclinação

dos dentes

vizinhos.

(Raghoebar

et al.,

1991b). Distúrbios

de

erupção

de molares permanentes

podem resultar em altura facial encurtada.

(Proffit, 1978).

comum molares não estarem presentes na cavidade bucal devido a

extração. (Mellor,

1981).

Raramente

é

devido a não

erupção

como observaram Janson et

al.

(1989)

em

revisão

da literatura.

Apesar da baixa frequência da falha

primária

de erupção de molares,

é

importante esclarecer suas causas

e características

para facilitar

o diagnóstico,

9

2 REVISÃO

DA LITERATURA

Erupção dental é definida como o movimento axial ou oclusal de um dente da sua posição de desenvolvimento nos maxilares até o plano oclusal. (Ten Cate, 1988).

Para a erupção ocorrer, o osso que recobre o dente precisa ser reabsorvido, então este dente se move para sua posição final por um mecanismo de erupção ativo. (Proffit, Vig, 1981).

Uma vez em oclusão, a erupção continua por toda a vida do indivíduo para compensar o desgaste oclusal dos dentes e o crescimento dos arcos. A erupção dental é importante no desenvolvimento maxilofacial durante o crescimento e desenvolvimento da face. (Raghoebar et al., 1991b).

0 processo de erupção pode sofrer interferência de fatores locais. Interferências mecânicas na erupção antes ou depois de o dente emergir do osso alveolar podem ser causadas por anquilose, dentes supranumerários, raizes de dentes deciduos não reabsorvidas e pressão dos tecidos moles. (Proffit, Vig, 1981). Janson et al. (1989) citaram, ainda, como fatores de interferência mecânica, cistos, tumores, trauma e espaço insuficiente no arco, seja de origem esquelética ou dentária.

hipotireodismo e hipopituitarismo

interferem na

erupção

dental.

(Proffit, Vig, 1981;

Janson et al.

1989;

Brady,

1990; Raghoebar

et al.

1991b;

O'Connell,

Torske, 1999).

O'Connell,

Torske (1999)

incluem, ainda, baixo peso ao nascimento, prematuridade,

displasia

ectodérmica e querubismo.

Pode acontecer, durante a

erupção

dental, falha no mecanismo eruptivo do

dente fazendo com que a quantidade de

erupção

esperada

não aconteça.

Essa

condição

foi denominada por

Proffit, Vig (1981)

de falha

primária

de

erupção.

Os

pacientes

com

esta

característica não

apresentam outras anomalias associadas conhecidas

e

também

não

existem interferências

mecânicas

à

erupção.

Raghoebar et

al.

(1991b),

fazendo uma

revisão

da literatura sobre os

distúrbios

de

erupção

dos molares permanentes, encontraram

impacção, retenção

primária e retenção secundária. Impacção é

a

cessação

da

erupção

de um dente causada

por uma

barreira

fisica detectável

clinica ou

radiograficamente

ou devido a uma

posição

anormal

do dente.

Retenção primária é

a

cessação

da

erupção

dental antes da sua

emergência

que

não

se deve a uma barreira

fisica

na linha de

erupção, não é

resultado

de uma

posição

anormal

e não

tem causa sistêmica.

Retenção secundária

se refere a

cessação

da

erupção

de um dente depois da sua emergência sem que haja barreira

fisica

na linha eruptiva ou

posição

anormal.

Na literatura,

impacção e retenção

com frequência

são

usadas como

sinônimos. (Raghoebar

et al.,

1991b).

Muitos termos tem sido usados para descrever a

11

sistêmico incluindo: anquilose, retenção primária, retenção

secundária,

falha de erupção

idiopática, falha primária de erupção,

submersão,

reimpacção, reinclusdo

e

inclusão.

(Proffit, Vig, 1981; Mellor, 1981; Oliver, Hunter, 1986; Raghoebar et al., 1991a;

O'Connell, Torske, 1999).

2.1 Incidência / Prevalência

Meister et al. (1977) examinaram 5783 pilotos da força aérea através de

radiografias

panorâmicas e

fotografias intraorais para determinar seu estado de saúde

com

ênfase

em doença periodontal. A idade do grupo variava de 18 a 28 anos

e

era predominantemente masculino (96%). Nesse estudo foi encontrado um percentual alto de dentes impactados ou não erupcionados (61,28%), sendo que destes, 4% tinham

o

foliculo ampliado.

0 estudo de Lorton, Grover (1985) usou radiografias

panorâmicas

de 5000

militares para determinar

o

número

e o

tipo de dentes impactados ou não erupcionados.

Todos os dentes que pareciam estar com a erupção impedida pelo osso ou dentes adjacentes foram registrados como não erupcionados. As idades variavam de 17 a 26

anos

e

não foi feita distinção entre não erupcionado

e

impactado porque poderia induzir a erros subjetivos. A amostra não foi dividida em raça ou idade. Os resultados indicaram que a possibilidade de impacção ou não erupção do primeiro molar permanente superior

Raghoebar

et al.

(1991a)

estudaram as

características

clinicas,

radiográficas

e histológicas

da

retenção secundária

de molares permanentes. Um grupo de

25

mulheres

e 28

homens com idade média de

21,5

anos, com um ou mais molares

afetados participaram do estudo. Todos consideravam estar com boa

saúde e não

tinham

história

médica de

doença,

trauma,

inflamação

na

área

do molar ou

anomalias

congênitas.

Um molar era considerado secundariamente retido se sua face

oclusal

estava

no

mínimo 1 mm

abaixo do

nível oclusal

dos outros dentes do arco, sendo que esta

alteração

não era resultado de

posição

anormal ou barreira

fisica.

Molares com extensa

lesão

de

cárie

ou

restauração

foram

excluídos.

Um total de

81

molares permanentes

foram examinados, variando de um a quatro dentes afetados por paciente. Desse total,

65

eram primeiros molares

e

apenas

16

eram segundos molares. Em cinco pacientes

o

molar adjacente estava afetado

e

em

13, o

antagonista. Em três molares a

infra-oclusão

era

tão

severa que quase estavam cobertos pelos tecidos vizinhos. Em um paciente a

retenção secundária

foi observada nos quatro quadrantes.

0

estudo de

Valmaseda—Castellón

et al.

(1999)

examinou clinica

e

radiograficamente 25

pacientes,

14

homens

e 11

mulheres, que apresentavam molares

permanentes retidos ou

impactados

excluindo

o

terceiro molar. A idade média dos

pacientes era

17,3

anos. Além de idade

e

sexo, outros fatores foram considerados:

frequência,

distribuição,

localização

e número

de molares

não erupcionados; posição

dos dentes vizinhos

e

antagonistas; grau de

infra-oclusão e associação

de

condições

patológicas.

Havia um total de

43

molares retidos ou

impactados. 0

dente mais

freqüentemente não erupcionado era o segundo molar

com

28

inferiores

(65%) e

nove

13

superiores

e

dois inferiores. A não erupção de mais de um molar, excluindo

o

terceiro, estava presente em 11 pacientes num total de 44% dos casos. A não erupção de molares estava relacionada a vários distúrbios oclusais como giroversão dos dentes adjacentes (16%), extrusdo (19%) ou não erupção dos antagonistas (44%). Dos molares não erupcionados em infra

-oclusão,

23 estavam em posição vertical, cinco horizontal

e

15 inclinada. 0 grau de infra-oclusão foi considerado leve, ou seja, acima do equador do dente vizinho, em seis casos (14%); moderado, abaixo do equador, em 14 casos (33%). Na maioria dos casos (53%) a infra-oclusão era severa,

o

plano oclusal do dente não erupcionado estava entre a junção amelocementiria

e ápice

do dente vizinho. Dos 43 molares, 39 (91%) eram assintomáticos.

2.2 Etiologia

Um estudo de Schneider, Hollinshead (1976) com ratos letais cinzas que apresentam distúrbios ósseos indicou que falha na remodelação óssea

é

o fator que evita

a erupção. A presença de excesso de osso claramente impede a erupção dentária nesses

ratos, o estimulo ósseo invade a papila na época do nascimento, e ancora o germe dental

mutante na sua posição dentro da papila. Isso sugere que distúrbios na remodelação

óssea da cripta alveolar podem interferir na erupção.

formação da coroa está completa. Foram avaliados o papel do canal gubemacular, crescimento radicular, foliculo dental e crescimento coronário. Observaram a erupção dental sem a presença dessas estruturas. Este estudo mostrou que a erupção dental não acontece sem a presença do foliculo. Houve erupção na ausência das raizes o que indica que elas não participam do processo de erupção. Ainda, sem raiz, há ausência histológica do ligamento periodontal o que indica que ele não tem papel na erupção.

Proffit, Vig (1981) concordam com Cahill, Marks (1980). Afirmaram que a pressão mecânica do dente em erupção teria um papel na reabsorção do osso que o recobre, como um fator iniciador. Mudanças bioquímicas e celulares no epitélio folicular seriam necessárias para produzir reabsorção óssea. Além disso, afirmaram que a etiologia da falha primária de erupção é completamente desconhecida. Parece que tanto o metabolismo no ligamento periodontal ou o fluxo sangüíneo no mesmo poderiam estar alterados nesta condição. Um problema sistêmico afetando o metabolismo do ligamento periodontal parece improvável. Alguma mudança metabólica no final do período do desenvolvimento dental poderia explicar parcialmente porque os dentes posteriores são mais afetados. Não está claro porque um distúrbio metabólico afetaria apenas um lado, já que a condição freqüentemente é assimétrica. Alteração local no fluxo sangiiineo seria a possibilidade mais aceita. Independente do mecanismo, parece que a falha primária de erupção está relacionada a algum tipo de distúrbio genético, apesar de não ser a condição mais comum.

TI F S

,Driov,• 15

CGS-0

Em um dos casos, um garoto de

20

anos com

o 36 não erupcionado e

suas raizes não

formadas, possivelmente uma causa local, que

não

parecia ser cisto, atuou. Em outro

caso uma menina de

7

anos

e

meio com

o 36

não

erupcionado e

suas raizes localizadas

no bordo inferior da

mandíbula.

Nesse caso, tentou-se a

exposição cirúrgica

mas

o

dente

não

mostrou sinal de erupção

e

foi

extraído.

A

análise

do dente mostrou que

o foliculo

dental estava normal.

0

autor afirmou que

é dificil

sugerir

razões

para a não

erupção

nesses casos.

Em outro estudo experimental, Cahill, Marks

(1984)

exploraram

o

papel do

dente na

erupção.

Na

15

semana

pós

natal, logo antes da erupção começar, foram feitos

os seguintes procedimentos nos

3' e

e

premolares

permanentes inferiores de

14

cães

beagle:

remoção

apenas da coroa;

remoção e

imediata reposição do

foliculo

dental

e

da

coroa; remoção

e

reposição da coroa

após

matar suas células; remoção da coroa

e

substituição por uma réplica de metal,

acrílico

ou silicone. Os resultados mostraram que

substitutos inertes do dente irromperam na boca da mesma forma que

o

dente.

Consequentemente o

dente

não

tem parte ativa na indução ou controle da

erupção,

incluindo

formação

de osso na parte inferior do dente, formação da linha eruptiva

e reabsorção

das raizes

e esfoliação

do predecessor

deciduo.

A erupção requer a presença

do

foliculo

dental, ele coordena as atividades

metabólicas

locais no osso alveolar,

necessárias

para

a erupção. O foliculo poderia regular a reabsorção necessária para

a

formação da linha eruptiva

e esfoliação

do dente

deciduo.

Hi atração

e condução

de

células

mononucleares

para a

superficie óssea

como precursoras de

osteoclastos

ou

moduladoras da atividade deles. Na presença do foliculo, uma linha de erupção é

a

formação

inicial da linha eruptiva produz uma "janela de

erupção",

que é fechada em

3

ou

4

semanas se o espaço não é ocupado pelo dente ou se

há

falha na

formação

da

trabécula óssea

na base da cripta.

Em estudo posterior, Wise et al.

(1985)

pesquisaram a ultra-estrutura dos eventos celulares que estão acontecendo in vivo no momento em que o dente começa o

movimento eruptivo. Foram usados

3"

e

4 premolares

permanentes de

cães

beagle. Os

foliculos

foram seccionados em

12 divisões

enquanto ainda estavam ao redor das coroas. Os resultados sugerem que o aumento no

número

de

monócitos

na

16'

semana deve estar relacionado A futura

reabsorção óssea,

que é

necessária

para a

formação

da linha eruptiva. A ultra-estrutura dos

monócitos

sugere que eles

são comparáveis

a pré

osteoclastos. 0

aumento no

número

de

osteoclastos

na cripta

óssea,

assim como o aumento no

número

de

monócitos

e o aparecimento concomitante de

monócitos

imediatamente adjacentes aos

osteoclastos,

também indica que os

monócitos

devem ser pré

osteclastos.

Oliver,

Htinter (1986)

relataram quatro casos de molares permanentes

não

erupcionados.

Afirmaram que a causa da falha de

erupção

poderia ser um agente sistêmico ativo, porém, este agente deveria influenciar o progresso dos incisivos que

erupcionam

na mesma época.

0

mecanismo de

erupção

é diferente nos dentes que

não

tem predecessor

deciduo.

Também é possível que a causa seja um agente local esporádico agindo em vários locais e que tem

predileção

por dente sem predecessor

deciduo.

Em um dos casos, o exame

patológico

indicou

reação inflamatória

no

foliculo.

17

coordenadora do

foliculo

suficientemente para inibir a

erupção

dental. Este caso era de

uma menina de

7

anos com

o 36

coberto pelo osso, raizes no bordo inferior da

mandíbula e radiograficamente

sem

foliculo

ao redor da coroa.

Brady

(1990)

examinou um menino de

9

anos

e

diagnosticou falha

primária

de erupção dos primeiros molares permanentes

e

envolvimento de molares

deciduos.

Com

anamnese e

radiografias tiradas

há 30

anos, ficou claro que a

mãe

do paciente teve

condição

similar. Também havia envolvimento familiar de um primo em

l'

grau

sugerindo causa genética para a

condição.

Ireland,

Orth (1991)

apresentaram dois casos onde os primeiros molares

permanentes apresentavam

características

de falha

primária

de

erupção.

As duas

meninas eram

irmãs,

concordando com a causa genética sugerida por Brady

(1990).

Pytlik (1991)

apresentou

o

caso de uma menina de

13

anos que teve seu

primeiro molar superior direito

extraído

devido a

não erupção

com

subsequente

movimento

espontâneo

do segundo molar em

direção

apical. A menina pertence a

terceira

geração

de uma

família

na qual

o diagnóstico

de falha

primária

de

erupção

foi

feito depois de longo tempo de

observação.

Raghoebar

et al.

(1991b)

numa

revisão

da literatura sobre

distúrbios

de

erupção

dos molares permanentes

afirmaram

que a

retenção primaria

deve ser causada

(1984) afirmaram ainda que a retenção primária provavelmente

é

causada por um distúrbio no foliculo dental que falha em iniciar os eventos metabólicos

responsáveis

pela reabsorção óssea no trajeto da erupção. Sobre a retenção

secundária,

afirmaram que sua etiopatogenia

é

desconhecida, a anquilose tem sido sugerida como

o

maior fator. Numa pesquisa histológica com 38 molares

extraídos

devido a retenção

secundária

ficou aparente que

áreas

de anquilose estavam presentes em todos os dentes. (Raghoebar et al., 1991 a).

2.3

Características

2.3.1

Características

clinicas

Proffit, Vig (1981) estudaram 16 pacientes com falha primária de erupção, com base neste pequeno número, relacionaram

características

comuns se não a todos pelo menos para a maioria:

a) os dentes posteriores são mais envolvidos que os anteriores. Os primeiros molares permanentes parecem ser os mais afetados. Vários graus de anormalidades parecem presentes distalmente ao primeiro dente envolvido, isto 6, se

o

primeiro molar estiver afetado

o

segundo

e o

terceiro molares provavelmente

estarão,

mas os premolares podem estar normais;

19

anquilose. Em alguns casos, um dente que nunca

erupcionou

totalmente parece estar no fundo de um grande defeito

ósseo

vertical porque o osso foi

reabsorvido.

Em outros casos aparece um

foliculo

ampliado ao redor da coroa;

c) tanto

deciduos

como permanentes podem estar envolvidos. Na maioria dos pacientes havia segundos molares

deciduos

submersos, e aparentemente anquilosados vizinhos a molares permanentes

não erupcionados;

d) pode haver envolvimento uni ou bilateral, mas

freqüentemente

a

condição

é unilateral;

e) os dentes permanentes envolvidos tendem a tornar-se anquilosados mas a falha de

erupção

ocorre antes da anquilose definitiva. Quando um molar é exposto cirurgicamente em paciente com essas

condições,

o cirurgião normalmente observa que o dente não

está

anquilosado e pode ser movido na cripta. Alguns dentes envolvidos

erupcionam

durante o período de

observação,

mas

não

totalmente;

f)

aplicação

de força

ortod6ntica

na tentativa de trazer o dente envolvido ao arco conduz a anquilose. Dentes envolvidos parecem nunca responder normalmente

às forças ortod6nticas.

Na melhor

situação

há movimento de

1

a

2mm,

mas a anquilose ocorre invariavelmente antes que o dente possa ser trazido a oclusão;

Mellor

(1981)

apresentou tits pacientes com características semelhantes

às

descritas por

Proffit, Vig (1981).

Em todos havia envolvimento de primeiros molares inferiores que se apresentavam

intra-ósseos

sem barreira

fisica

que pudesse impedir sua

erupção,

numa idade em que os dentes deveriam estar em boca.

Oliver, Hunter

(1986)

também mostraram casos clínicos com características de falha

primária

de

erupção.

Em um dos casos havia envolvimento de todos os primeiros molares permanentes e do canino inferior esquerdo num menino de

9

anos. Corn o acompanhamento perceberam que o molar superior direito continuava a submergir. Foi tentado o tratamento

ortodemtico

mas depois de

8

meses

não

houve sinal de

movimentação.

Em outro caso observaram um primeiro molar permanente inferior direito que começava a submergir com

13

anos,

3

anos e meio depois o dente tinha submergido mais. Esses casos demonstram um mecanismo onde os dentes

erupcionaram

e depois falharam em manter sua

posição

durante o subsequente crescimento alveolar em altura. Os autores denominaram de

suspensão primária

de

erupção.

Em outro caso havia envolvimento dos primeiros molares inferiores com as mesmas características. Os dentes foram extraídos sem dificuldade.

Janson et al.

(1989)

apresentaram um caso clinico onde havia falha de

erupção

dos dentes posteriores dos arcos inferior e superior, tentou-se

extrusão

reciproca mas

após 6

meses do tratamento

ortodCintico não

houve

movimentação.

Brady

(1990)

examinou um menino de

9

anos com

erupção

parcial dos

21

clinicamente bem

erupcionados, não

estavam em

oclusão. Não

havia

interposição

de

tecido mole. Com

10

anos os molares esquerdos foram expostos cirurgicamente mas

o

26

foi coberto novamente pela gengiva. Não houve melhora no

nível

de

erupção

dos

dentes, que foram

extraídos.

Um anos mais tarde, houve pequeno aumento na mordida

aberta posterior. Com a

anamnese

ficou claro que a

mãe

do paciente teve

condição

similar que

pôde

ser observada em

radiografias

tiradas há

30

anos.

Situação

semelhante foi encontrada por

Ir

land,

Orth (1991)

onde duas

irmãs

apresentavam mordida aberta posterior devido a falha

primária

de

erupção.

A

irmã

mais

velha tinha

história

médica

e

dental normais. Foi tentado

o tratamento ortod6ntico

mas

apenas os dentes anteriores responderam, a mordida aberta

não

melhorou.

A irmã mais nova apresentava características

semelhantes porém mais suaves.

Piattelli, Eleutério (1991)

examinaram um menino de

14

anos apresentando

dentes

posteriores

não

irrompidos.

0

exame bucal mostrou que

o

quadrante posterior

inferior esquerdo era praticamente

edêntulo

com nenhum dente

visível

clinicamente. No

quadrante superior esquerdo, canino

e

primeiro molar estavam

não

irrompidos.

Não

havia

história

médica de

doença

ou envolvimento familiar semelhante.

Após 3

anos de

acompanhamento a

situação continuava a mesma.

Pytlik (1991)

apresentou

o

caso clinico de uma menina de

13

anos com

primeiros molares permanentes. Os dentes foram extraídos sem sinal de anquilose. Trinta meses mais tarde o segundo molar permanente superior direito movimentou-se

em direção mesial e apical 9 e 4mm respectivamente o que o autor denominou de

movimento dental paradoxal. Este movimento parece estar relacionado a falha de

erupção.

Em outro estudo, Raghoebar et al. (1991a) observaram as características clinicas, radiográficas e histológicas da retenção secundária. 0 termo secundária indica que a retenção aconteceu numa fase mais tardia do processo eruptivo. Até a fase onde a

retenção acontece o processo eruptivo parece ser normal. 0 termo anquilose não é

especificamente usado para se referir a esta desordem eruptiva. Foram avaliados o

número e a distribuição dos molares afetados, a extensão da infra-oclusão em

milímetros, o som à percussão, o grau de inclinação dos dentes adjacentes, presença de cárie e restauração, desenvolvimento vertical do processo alveolar, ausência do espaço

do ligamento periodontal e presença de reabsorção radicular de 81 molares afetados. Trinta e oito molares com retenção secundária foram extraídos por razões terapêuticas e avaliados histologicamente. A média da infra-oclusão foi de 4,3 ± 1,9 mm. Observaram som surdo característico de anquilose em 16 dentes, enquanto que em 62 o som era normal à percussão. Em 38 casos de retenção secundaria nenhuma inclinação dos dentes vizinhos foi observada, enquanto 36 mostravam inclinação moderada e três severa. Cárie ou restauração estavam presentes em 57 molares, enquanto 24 eram livres da doença. Ausência parcial de ligamento periodontal com áreas de aparente junção entre raiz e osso alveolar foi observada radiograficamente em 14 casos. Reabsorção radicular

23

nos 38 casos. Dos 16 molares com som surdo a percussão, 12 mostraram ausência parcial do ligamento periodontal sugestivo de anquilose, por outro lado, dos 62 molares com som normal, ausência de ligamento periodontal foi observada em apenas dois. Quatro molares com ligamento periodontal normal apresentaram som surdo à percussão.

A extensão da infra

-oclusão

não estava relacionada à ausência parcial do ligamento periodontal ou som surdo à percussão.

Valmaseda—Castellon et al. (1999) em estudo semelhante, examinaram

clinica

e

radiograficamente 25 pacientes que apresentavam molares permanentes retidos

ou impactados. Observaram que a maioria dos dentes afetados eram assintomáticos. A

posição do dente em infra

-oclusão,

na maioria, era vertical seguindo a linha eruptiva. 0

grau de infra

-oclusão

foi considerado leve em 14%, moderado em 33%

e

severo em

53% dos casos.

O'Connell, Torske (1999) examinaram uma menina de 6 anos com falha de

erupção dos dentes deciduos. Aos 3 anos

e

9 meses a paciente tinha somente seis dentes

erupcionados. A radiografia panorâmica revelou a presença de todos os deciduos

e

permanente em estagio de desenvolvimento normal. A saúde geral da paciente era boa

e

não havia história familiar de anomalias dentais. Só havia contato oclusal nos incisivos

2.3.2 Características Radiográficas

0 estudo de Mellor (1981) mostrou seis casos de não erupção do primeiro molar permanente inferior. Em dois desses casos não havia causa aparente para a falha de erupção. Radiograficamente o 36 apresentava raizes não formadas enquanto os outros molares estavam com desenvolvimento normal. No outro caso, o 36 apresentava-se intra-ósapresentava-seo com as raizes no bordo inferior da mandíbula, ápices curvadas e em posição vertical.

Proffit, Vig (1981) apresentaram, em seu estudo, radiografias de pacientes com falha primária de erupção. Na maioria dos casos, os molares afetados estavam intra-ósseos e em posição vertical. Em outros casos havia apenas infra-oclusão dos molares.

F S ₂₅

Iliblioteca , C CS - (.)

evidência radiográfica de dilaceração dos ápices radiculares que estavam próximos do bordo inferior da mandíbula. No terceiro caso as radiografias de uma menina de 8 anos mostravam o 36 coberto por osso com as raizes próximas ao bordo inferior da mandíbula começando a se curvar. Havia um foliculo bem circunscrito ao redor da coroa. No último caso, um menino de 7 anos, as radiografias mostravam o 36 coberto por osso, com raizes no bordo inferior da mandíbula e sem foliculo evidente na porção oclusal da coroa.

McDonald (1988) mostrou um caso de transplante depois de falha primária de erupção. Na radiografia panorâmica tirada na época em que o paciente tinha 7 anos e meio não havia alteração perceptível. Entretanto, corn 14 anos observou radiograficamente uma severa infra -oclusão do primeiro molar permanente inferior direito com o segundo molar inclinado mesialmente.

panorâmica mostrando que

18, 17, 23, 24, 25, 28, 37

e

38

ainda

não

estavam

irrompidos.

Pytlik (1991)

apresentou o caso de uma menina de

13

anos com falha

primária

de

erupção

dos primeiros molares permanentes. Na

radiografia panorâmica

feita nesta época podia-se observar a infra-oclusão do primeiro molar permanente

superior direito, ambos os inferiores apresentavam

restauração

além da

infra-oclusão. 0 25

estava

impactado.

Trinta meses

após

a

extração

dos três molares afetados, nova

panorâmica foi feita e observou que o segundo molar permanente superior direito

movimentou-se para

mesial

e para apical.

Piattelli, Eleutério (1991)

estudaram o caso de

não erupção

de dentes

permanentes em um menino de

14

anos. A radiografia panorâmica mostrava que todos

os dentes do quadrante inferior esquerdo estavam

não erupcionados

e cobertos por

fibromucosa.

Canino e primeiro molar superior esquerdo também estavam não

irrompidos. Outra panorâmica tirada

3

anos mais tarde mostrou que a

situação

permanecia a mesma.

Raghoebar

et al.

(1991a)

estudaram as características

clinicas, radiográficas

e

histológicas da retenção

secundária de molares permanentes. Na radiografia

panorâmica de uma mulher de

26

anos com

retenção

secundária dos primeiros molares

permanentes na maxila, observaram que o molar esquerdo estava quase coberto pelos

27

molar permanente inferior esquerdo, observaram que a margem do osso alveolar seguia a

junção

cemento-esmalte. A raiz distal desse dente mostrava sinais de

reabsorção.

Em outro caso, perceberam na radiografia panorâmica de uma menina de

10

anos,

retenção

secundária do primeiro molar permanente inferior esquerdo.

Após 1

ano, a infra-oclusão tinha aumentado. Três anos

após,

em nova radiografia, o segundo molar permanente superior esquerdo apresentava

retenção

secundária. Em todos os casos de

retenção

secundária observaram

radiograficamente

que a margem do osso alveolar seguiu a

junção

cemento-esmalte do molar retido. Também foi possível perceber ausência parcial de ligamento periodontal,

reabsorção radicular, hipercementose

e curvatura da raiz em alguns molares afetados.

Raghoebar

et al.

(1991b)

concluíram que: como o molar com

retenção

primária não

passa pelo surto eruptivo pré-emergente, ele

não está

visível na cavidade bucal.

Radiograficamente

o molar tem

orientação

normal na linha eruptiva, a coroa está coberta por osso e mucosa e o crescimento

radicular

precede a

reabsorção óssea

ao

redor da

porção radicular

do dente. Na

retenção primária

algumas vezes a raiz está localizada profundamente no osso e completamente formada.

O'Connell,

Torske (1999)

estudaram a falha

primária

de

erupção

em uma menina de

6

anos. Uma radiografia

panorâmica

feita quanto a criança tinha

3

anos e

9

meses revelava a presença de todos os dentes

deciduos

e o desenvolvimento adequado dos permanentes. Nessa época ela tinha apenas seis dentes

erupcionados,

todos os incisivos centrais e os laterais inferiores. A paciente

não

tinha nenhuma outra

alteração

erupcionado. Radiograficamente, todos os deciduos estavam presentes

e

os germes de

todos os dentes permanentes, exceto dos segundos pré molares superiores, podiam ser

vistos. Os dentes não irrompidos estavam cobertos por osso

e

tinham foliculos bem

delimitados. Os germes dos segundos pré-molares inferiores estavam posicionados

ectopicamente, anteriores aos segundos molares deciduos. A comparação entre as duas

radiografias revela que houve um pequeno progresso na erupção dental. Entretanto,

apesar do continuo desenvolvimento radicular dos dentes permanentes não houve

progresso eruptivo no osso alveolar. Além da falha de erupção, a seqüência eruptiva

estava inadequada. 0 tratamento inicial foi encorajar os dentes a irromper removendo

qualquer barreira fisica, osso ou tecido mole, associada ao dente não irrompido. Os

dentes permanentes foram expostos cirurgicamente

e

os deciduos

extraídos,

exceto

o

segundo molar superior direito devido a ausência do sucessor permanente, em cirurgias

sequenciais com acompanhamento periódico. Radiografia panorâmica feita com 10 anos

revelou que os primeiros molares permanentes superior direito

e

inferior esquerdo não

estavam presentes na cavidade bucal mas os outros dois primeiros molares estavam.

2.4 Diagnóstico

Segundo Proffit, Vig (1981), há duas causas

possíveis

para um dente falhar

parcial ou completamente na sua erupção: interferência

mecânica

com a erupção antes

ou depois do dente emergir do osso alveolar, ou falha no mecanismo eruptivo do dente

fazendo com que a quantidade de erupção esperada não aconteça. Hi muito tempo

é

29

pela ausência ou redução das clavículas, alterações em porções do crânio, e falha de muitos dentes permanentes em emergir do osso alveolar. É necessário saber a história médica do paciente para poder fechar o diagnóstico. Se a emergência alveolar de alguns dentes posteriores ocorreu, mas estes não chegaram a oclusão o diagnóstico diferencial é entre falha primária e obstrução mecânica do tecido mole interposto. Interferência de lábio ou lingua produz uma mordida aberta lateral com os dentes adjacentes aproximadamente no mesmo nível vertical, na falha primária de erupção normalmente os dentes estão com diferentes níveis verticais.

Nos seis casos apresentados por Mellor (1981) havia falha na erupção de primeiros molares permanentes inferiores. Em três deles, foi diagnosticado barreira mecânica constituída por cisto dentigero, odontoma composto e odontoma complexo.

Janson et al. (1989) afirmaram que dentes supranumerários, cistos e tumores

são exemplos de obstruções mecânicas que podem impedir que dentes normais

irrompam. Além disso, espaço insuficiente no arco, síndromes de cabeça e pescoço e

alterações endócrinas podem estar associadas à falta de erupção dental e precisam ser

avaliadas antes de concluir o diagnóstico.

Piattelli, Eleutério (1991)

afirmaram

que falha de erupção pode estar

relacionada a distúrbios genéticos e síndromes de cabeça e pescoço, porém nesse caso a

falha de erupção é mais generalizada. Na osteopetrose há falha de erupção com

ligamento periodontal anormal.

Pytlik (1991)

afirmou que do

ponto de vista terapêutico é importante

diferenciar entre falha primária de erupção e falha devido a interferência mecânica.

Raghoebar et al. (1991b) encontraram que distúrbios de erupção devem

depender de fatores locais ou sistêmicos. Fatores sistêmicos estão presentes em

pacientes com síndromes e a consequência normalmente são muitos dentes afetados. Em

pacientes com distúrbios locais poucos dentes são afetados.

Raghoebar et al. (1991a) em estudo sobre retenção secundária concluíram

que a infra-oclusão de um molar numa idade em que normalmente estaria em oclusão é

o único critério clinico confidvel para diagnosticar a condição. Exames radiográficos

31

percussão

sugestivo de anquilose foi observado com mais frequência em pacientes

mais

velhos.

Usualmente,

não erupção

dos dentes anteriores

é

facilmente percebida pelo

paciente porque os

deciduos não são substituidos

pelo permanente correspondente,

o

que leva a procura de um profissional. Mas a

não erupção

de molares normalmente

ocorre em pacientes

assintomaticos.

A descoberta de uma

inclusão

normalmente

acontece durante um exame de rotina

o

que implica num

diagnóstico

tardio da

anormalidade.

(Valmaseda—Castellón

et al.,

1999).

O

diagnóstico

de

retenção primária,

falha

idiopática

de

erupção

ou dente

retido

é

um

diagnóstico

de

exclusão e não

pode ser separado da anquilose

quando não

hi

erupção

do dente na cavidade bucal. (O'Connell,

Torske, 1999).

2.5 Consequências; clinicas

Koskinen, Rahkamo (1975) afirmaram que hábitos corno a interposição

lingual

freqüentemente estão

associados com

o

desenvolvimento de mordida aberta

posterior. Esse tipo de mordida aberta

é

consequência de falha

primária

de

erupção

dos

dentes

posteriores.

Embora a lingua ocupe

o espaço

vertical entre os dentes, a interposição

Proffit (1978) estudando os fatores que influenciam a posição dental, encontrou que a posição vertical dos maxilares está ligada A erupção dos dentes. Os pacientes com falha primária de erupção têm a distância entre os dentes superiores e inferiores em oclusão reduzida, ou seja, o terço inferior da face está diminuído.

Janson et al. (1989) apresentaram caso clinico de um paciente com mordida aberta posterior bilateral devido A falha primária de erupção. Havia envolvimento, além dos molares permanentes, de segundo pré-molar e segundo molar deciduo.

No caso clinico examinado com Brady (1990), o paciente com diagnóstico

de falha primária de erupção, apresentava contatos oclusais apenas nos incisivos e caninos. Havia mordida aberta posterior bilateral.

Ireland, Orth (1991) encontraram situação semelhante. Sua paciente apresentava desgaste oclusal dos incisivos centrais por serem os únicos que apresentavam contato.

Distúrbios de erupção dos molares permanentes apresentam impacto clinico

considerável. Esses dentes são importantes para o desenvolvimento normal da dentição,

além de coordenar o crescimento facial. Outra função é produzir apoio oclusal

suficiente para a correta função mastigatória. Distúrbios de erupção dos molares podem resultar em terço inferior da face encurtado. Outras consequências são cisto folicular,

pericoronarite, inclinação dos dentes vizinhos, reabsorção das raizes dos dentes vizinhos

[

Biblioteca Universitária

UFSC

g-

•

33

No estudo de Raghoebar et al.

(1991a),

sobre os molares com

retenção

secundária,

foi

observado

que dentes afetados podem apresentar

vários

graus de

infra-oclusão, cárie, reabsorção radicular e inclinação

dos dentes adjacentes. Em todos os casos de

retenção secundária

havia diminuição da

dimensão

vertical do osso alveolar. A margem do osso alveolar seguiu a

junção

cemento-esmalte do dente retido.

Num estudo sobre

distúrbios

de erupção de molares permanentes,

Valamseda — Castellón

et al.

(1999)

observaram que

giroversão

dos dentes vizinhos

e

extrusão

estão associados a

não erupção

de molares. Esses molares podem apresentar

vários

graus de infra-oclusão.

2.6

Tratamento

Se

há

falha na

erupção

de um molar devido a anquilose de

deciduo,

dente

supranumerário,

ou outra

obstrução mecânica,

a

questão é

se

o

dente abaixo da

obstrução

pode ser trazido para

o

arco. Nesse caso,

o

melhor

é

remover essa

obstrução e

observar se há

erupção.

Se houver

erupção, o

ligamento periodontal

e o

movimento eruptivo estão normais,

e o

dente deve responder à força

ortodóntica.

Mas, se

o

dente

mais generalizada. Na ausência de resposta normal a força

ortodóntica,

a

única

maneira de colocar dentes

não erupcionados

em oclusão é

reposiciond-los

cirurgicamente sem afetar o ligamento periodontal. Se os dentes

estão

em local acessível, pode-se fazer

osteotomia

de um pequeno segmento alveolar ou um segmento maior, dependendo de

quantos

dentes estão envolvidos. Para esse procedimento ha necessidade de colocar um enxerto

ósseo

entre o segmento e o osso basal. Mesmo com esse tratamento, o dente pode

ficar

de

1

a

2nun

abaixo do plano

oclusal

devido a

retração

do segmento durante a

cicatrização.

Mas, mesmo que o dente

reposicionado não

alcance a oclusão, é possível fazer uma

restauração,

sem aumentar muito a

relação corono radicular,

estabilizando a oclusão. Infelizmente, algumas vezes a

posição

dos dentes

não

irrompidos impede a cirurgia para

traze-los

em oclusão. Então, o

único

tratamento possível é a substituição

protética. (Proffit, Vig, 1981).

Oliver, Hunter

(1986)

trataram um caso de mordida aberta posterior devido a falha

primária

de erupção com

extrusdo ortodóntica.

Depois de

8

meses

não

houve sinal de

movimentação.

Os dentes envolvidos foram extraídos.

t1PSC ₃₅

r

b

it octe cceis

oclusão numa tentativa de manter a cobertura de cimento.

0

dente não foi

ferulizado

e foi instalado uma mantenedor de

espaço

para evitar a

inclinação

distal do segundo

pré-molar. Quatro anos depois, com

18

anos e

5

meses o dente transplantado continuava em infra-oclusão mas com os apices das raizes fechados. Neste momento o dente foi restaurado e o mantenedor de

espaço

foi removido. Embora não tenha sido um sucesso, o dente respondeu normalmente aos testes de vitalidade. Provavelmente a falha de

erupção

foi devido ao tecido

cicatricial

do procedimento

cirúrgico.

Janson et al.

(1989)

trataram um caso de mordida aberta posterior devido a falha

primária

de

erupção. Após 6

meses de uso de

elásticos

verticais e de fio segmentado

não

foi observada nenhuma movimentação dos dentes. As

únicas soluções

possíveis seriam cirurgia para rebaixamento do processo alveolar ou tratamento

protético.

Devido a

extensão

da mordida aberta e o problema de retração do enxerto, optaram pela

prótese.

Brady

(1990)

tratou um caso de falha

primária

de

erupção

com

exposição

cirúrgica. 0

paciente ficou em

observação

por

33

meses e não houve melhora no nível de erupção. Os dentes afetados foram extraídos.

Raghoebar

et al.

(1991b)

revisando a literatura, encontraram que a escolha do tratamento vai depender da presença de processo

patológico,

idade do paciente,

posição

do molar em

relação

a outras estruturas e

aceitação

do paciente em

relação

ao tratamento. No caso de

retenção primária,

antes da emergência alveolar, o melhor tratamento inicial é

exposição cirúrgica

da coroa.

Observação periódica

vai revelar se a

erupção

está acontecendo. A erupção pode ou

não

ocorrer. A

erupção

pode ocorrer

porque

o ligamento periodontal e outros mecanismos eruptivos estão normais. A

extração

do molar

está

indicada se a

exposição cirúrgica

e o tratamento

ortoantico

não resultaram em

erupção,

ou se um processo

patológico

está presente. Um molar localizado profundamente no osso,

assintomático,

e que

não

está interferindo na erupção de outros dentes, deve ser deixado onde estiver. Sua

remoção

pode afetar as estruturas adjacentes

como

os dentes vizinhos, seio maxilar, vasos

sangüíneos

ou o nervo alveolar

inferior.

0

tratamento da

retenção

secundária depende da idade do paciente, da

extensão

da infra-oclusão e da

maloclusão. 0

movimento

ortod6ntico

de molares afetados

não

é possível porque o ligamento periodontal é anormal. Se a

retenção

secundária se desenvolver antes do surto de crescimento, o tratamento indicado é a

remoção

do molar afetado seguida de alinhamento

ortoantico

dos dentes vizinhos. Se for durante o surto de crescimento, o molar deve ser observado em intervalos de

6

meses. Durante ou

após

o surto de crescimento pode-se fazer

reconstrução protética

se os dentes vizinhos não

37

Raghoebar

et al.

(1991a),

no estudo de retenção secundária, afirmaram que

durante o surto de crescimento nenhum tratamento

invasivo

é indicado

quando

a

infra-oclusão

é leve e

não

progressiva. Em adultos, pode-se fazer a

construção oclusal

se a

infra-oclusão

é leve e

estável.

Independente da idade do paciente, molares com

infra-oclusão

severa devem ser removidos devido a alta incidência de cárie,

inclinação

dos

dentes vizinhos e

doença

periodontal.

Valmaseda—Castellón

et al.

(1999)

em estudo sobre o resultado dos

tratamentos de

43

casos de molares com

distúrbios

de

erupção,

concluíram que os

resultados dos tratamentos não parecem muito promissores. Apenas a metade dos casos

tratados conservadoramente alcançaram posição aceitável no arco. Em

28%

dos casos o

molar teve que ser extraído. Se

não há diagnóstico

e tratamento precoces, a perda do

molar ou a ausência de

função são

os resultados mais comuns.

O'Connell,

Torke (1999)

trataram uma menina de

6

anos com

história

de

falha de erupção dos dentes

deciduos.

Com

3

anos e

9

meses apenas seis dentes tinham

irrompido, os incisivos centrais e os incisivos laterais inferiores. A radiografia

panorâmica mostrava a presença de todos os dentes

deciduos

e os dentes permanentes

em estágio de desenvolvimento normal. Naquela época foi feita uma extensa pesquisa

médica e sua

história

de

saúde

era excelente.

0 histórico

familiar era negativo para

anormalidades dentais. No exame inicial aos

6

anos,

13

dentes

deciduos

estavam

presentes na cavidade bucal e apresentavam tamanho, forma e qualidade de esmalte

deciduos

estavam presentes e os germes de todos os permanentes com

exceção

dos segundos pré-molares superiores, também. Os dentes

não

irrompidos estavam cobertos por osso e tinham

foliculos

bem delimitados. Novas

avaliações médicas

foram feitas e não havia nenhum problema de

saúde.

Assim o

diagnóstico

foi de falha

primária

de

erupção

dos dentes

deciduos

e permanentes.

0

tratamento inicial foi estimular a

erupção

dental removendo qualquer barreira

fisica

associada. Uma possibilidade era a

extração

dos incisivos

deciduos

e esperar a

erupção

dos permanentes. Mas os pais da

criança não

aceitaram devido a incerteza do

irrompimento

dos sucessores. Além disso, a

dimensão

vertical estava sendo mantida por aqueles dentes. Decidiram usar um quadrante como teste fazendo a

exposição

cirúrgica dos molares não irrompidos.

0

primeiro molar permanente inferior direito foi exposto e canino e primeiro molar

deciduo

foram extraídos sob anestesia geral da paciente.

0

dente podia ser movido facilmente na cripta e

não

foi feita

luxação.

Um exame depois de

6

meses mostrou que o molar estava parcialmente visível na cavidade bucal com

orientação

lingual. A

aplicação

de

força

ortodiintica não

era possível devido a falta de ancoragem. Outra

operação

foi planejada para expor o primeiro molar permanente inferior esquerdo e expor novamente o direito. Na

reavaliação,

o

46

estava posicionado para lingual e totalmente fora da gengiva e o

36

não estava visível na cavidade bucal. Após

8

meses nova cirurgia foi feita onde

16

e

26

foram expostos e o

36

novamente exposto. Todos os

deciduos não

irrompidos foram extraídos menos o segundo molar superior direito devido a ausência do sucessor. Durante o procedimento observaram que a face

oclusal

do

36

estava inclinada

39

3 DISCUSSÃO

dificil explicar a falha primária de erupção de molares permanentes já que o processo eruptivo não está claro. (Janson et al., 1989). Sabe-se que o dente falha em irromper na cavidade bucal sem que haja barreira fisica na sua linha eruptiva, posição anormal, problema de saúde geral do paciente ou envolvimento com alguma síndrome. (Proffit, Vig, 1981).

Ha divergência em relação à nomenclatura dada a situação clinica onde o dente falha em irromper na cavidade bucal. Na literatura, muitos termos são usados, como impacção, retenção primária, retenção secundária, falha de erupção idiopática, submersão, inclusão e falha primária de erupção. (Proffit, Vig, 1981; Mellor, 1981; Oliver, Hunter, 1986; Raghoebar etal., 1991a e 1991b; O'Connell, Torske, 1999).

Proffit, Vig (1981) baseados em estudo clinico, definem a falha primária de erupção como a falha no mecanismo eruptivo do dente fazendo com que a quantidade de erupção esperada não aconteça. Os pacientes são colocados em dois grupos: aqueles cujos dentes não emergiram do osso alveolar, e, aqueles cujos dentes mostraram emergência do osso alveolar mas não entraram em oclusão.

41

antes de sua emergência que não se deve a uma barreira fisica na linha de erupção, não é resultado de uma posição anormal e não tem causa sistêmica, enquanto que a retenção secundária seria a cessação da erupção depois da emergência alveolar.

A etiologia da falha primária de erupção ainda não foi estabelecida. Mas há concordância de que o foliculo dental é responsável por iniciar e coordenar os eventos bioquímicos que levam à reabsorção óssea e que na sua ausência, a erupção não ocorre. (Cahill, Marks, 1980; Proffit, Vig, 1981; Cahill, Marks, 1984; Wise, et al., 1985; Raghoebar et al., 1991b). Mas, independente do fator etiológico, parece que hi uma relação genética envolvida com esse distúrbio, que se manifesta apenas na forma de não erupção dental. (Proffit, Vig, 1981; Brady, 1990; Ireland, Orth, 1991; Pytlik, 1991).

A falha primária de erupção pode afetar tanto a dentição decidua como a permanente. (Proffit, Vig, 1981; O'Connell; Torske, 1999). 0 dente afetado pode ficar intra-ósseo ou irromper na cavidade bucal, porém não totalmente. (Proffit, Vig, 1981; Raghoebar et al., 1991b; Valmaseda-Castellón, 1999). Hi casos onde o dente envolvido continua a submergir com o passar do tempo, ou seja, falha em manter sua posição durante o subsequente crescimento alveolar. (Oliver, Hunter, 1986; MacDonald, 1988; Brady, 1990; Raghoebar et al., 1991a). Ou, ainda, pode haver movimentação apical de um dente que estava anteriormente em oclusão. (Pytlik, 1991).

mandíbula (Mellor, 1981; Oliver, Hunter, 1986) podendo estar curvados (Mellor, 1981). Os molares podem estar cobertos por osso (Oliver, Hunter, 1986; O'Connell, Torske, 1999) ou apenas por fibromucosa (Piattelli, Eleutério, 1991). Quando houver irrompimento na cavidade bucal, radiograficamente observa-se que a margem do osso alveolar segue a junção cemento-esmalte (Raghoebar et al. 1991a). Em alguns casos, o molar parece estar no fundo de um grande defeito ósseo vertical porque todo o osso suprajacente foi reabsorvido. (Proffit, Vig, 1981). Em outros, o foliculo parece ampliado ao redor da coroa não irrompida. (Proffit, Vig, 1981; Oliver, Hunter, 1986).

43

extraídos por razões terapêuticas. A não erupção de molares normalmente é diagnosticada em exame de rotina, já que ocorre em pacientes assintomaticos. (Valmaseda — Castellón et al., 1999).

Clinicamente, o paciente com falha primária de erupção pode apresentar mordida aberta posterior (Proffit, Vig, 1981; Jonson et al., 1989; Brady, 1990; Ireland, Orth, 1991) seguida de interposição lingual. (Proffit, Vig, 1981). Outra consequência desse distúrbio é a diminuição da dimensão vertical (Proffit, 1978; Raghoebar et al., 1991 a e b). Além disso, observa-se deficiência mastigat6ria (Raghoebar et al., 1991b), infra-oclusão, inclinação dos dentes vizinhos, reabsorção das raizes, cárie, pericoronarite, maloclusdo, giroversão e extrusdo. (Raghoebar et al., 1991 a e b; Valmaseda-Castellón, 1999).

0 tratamento vai depender da idade, posição do molar em relação a outras estruturas e aceitação do paciente. Se não houve emergência alveolar, o melhor tratamento inicial é a exposição cirúrgica seguida de acompanhamento para observar se há ou não movimentação dental. (Proffit, Vig, 1981; Raghoebar et al., 1991b). Se não houve erupção após a exposição cirúrgica e o dente ou os dentes estão em local acessível, pode-se fazer osteotomia do segmento alveolar afetado seguido de enxerto ósseo entre o segmento e o osso basal. Algumas vezes não é possível fazer esse tipo de cirurgia devido a posição dos dentes afetados, ou A.

extensão

da infra oclusão. (Proffit, Vig, 1981) Um molar localizado profundamente no osso alveolar, assintomático e que

não interfere na erupção de outros dentes, deve ser deixado onde estiver porque sua

(Raghoebar et al., 1991b) Se a infra-oclusão é leve ou moderada e ocorre antes do surto de crescimento, o tratamento indicado é a remoção do dente e posterior alinhamento ortod6ntico. Se for durante o surto de crescimento, o molar deve ser observado a cada 6 meses. Durante ou após o surto de crescimento pode-se fazer reconstrução protética se os dentes vizinhos não estão inclinados. Se a infra-oclusão é severa, indica-se a extração devido a alta incidência de cárie, doença periodontal e inclinação de dentes vizinhos. (Raghoebar et al., 1991a). 0 tratamento ortod6ntico do dente afetado não esta indicado porque há o risco de levar esse dente à anquilose. (Proffit, Vig, 1989) A substituição protética ou tratamento ortodêntico estão indicados após a remoção do dente afetado. (Raghoebar et al., 1991 a e b). Se os dentes forem deixados intra-ósseos podem ser confeccionadas próteses sendo necessário o acompanhamento regular. (Proffit, Vig, 1981; Janson et al., 1989; Raghoebar et al., 1991 a e b; O'Connell Torsker, 1999). Normalmente, durante a cirurgia para extração de dentes com falha primária de erupção, o cirurgião percebe que o dente pode ser movido facilmente no alvéolo, indicando que não está anquilosado. (Proffit, Vig, 1989; Oliver, Hunter, 1986; Pytlik, 1991; Brady,

1990; O'Connell, Torske, 1999).

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COS-0

4 CONCLUSÕES

Ao analisar a literatura concluiu-se que:

1. A falha primária de erupção do molar permanente é um distúrbio eruptivo, onde o dente não irrompe na cavidade bucal, sem que haja barreira fisica em sua rota eruptiva ou associação com alguma síndrome.

2. Sua etiologia é desconhecida. Existem alguns fatores que podem estar relacionados, como uma alteração do fluxo sanguíneo na região do ligamento periodontal ou uma alteração do próprio ligamento periodontal. Hi evidencia de que é o foliculo dental o responsável pela erupção, assim, nesse distúrbio, poderia haver problemas relacionados ao foliculo. Mas independente do mecanismo, parece que hi um componente hereditário relacionado à falha primária de erupção.

4. Seu diagnóstico é baseado nas características clinicas e radiográficas associado a idade do paciente e ao histórico familiar. É necessário observar se há interferência de tecido mole interposto ou anquilose.

5. tratamento consiste em eliminar as barreiras fisicas que podem estar impedindo a erupção. Assim, pode-se fazer exposição cirúrgica seguida de acompanhamento. Se não houver irrompimento dental faz-se osteotomia do segmento alveolar com enxerto ósseo, seguida de restauração oclusal. Caso não seja possível a cirurgia devido a posição dental ou ao tamanho da área afetada, deixa-se o dente in situ e

opta-se pela prótese. Se já houve irrompimento dental e a infra-oclusão é leve ou moderada pode-se fazer restauração oclusal, se for severa a opção é a extração. 0 tratamento ortod6ntico não está indicado porque não promove movimentação dental

e pode levar A. anquilose.

6. As conseqüências da falha primária de erupção de molares permanentes se manifestam como mordida aberta posterior seguida ou não de interposição lingual; diminuição da dimensão vertical; ark devido à infra-oclusão; inclinação e extrusão dos dentes adjacentes; dificuldade mastigatória e desgaste excessivo dos dentes não

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