UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTiSTICA

ESPECIALIZAÇÃO

EM

DENTiSTICA

ANDRÉ JOÃO

VALCANAIA

REABILITAÇÃO IMPLANTOSSUPORTADA EM MAXILA

ATRÓFICA: RELATO DE CASO

CLÍNICO

REABILITAÇÃO IIVIIPLANTOSSUPORTADA

EM

ATRÓFICA: RELATO

DE

CASO

CLÍNICO

Monografia apresentada ao Curso

de

Espeoializacelo

em

Dentistica da

Universidade Federal de Santa Catarina.

Orientador: Prof. Dr.

Sylvio Monteiro

Junior

Aos mestres, Edson Medeiros de Araújo Jr, Elito Araújo, Gilberto Muller Arcari, Guilherme Carpena Lopes, Luiz Clovis Cardoso Vieira, Luiz Narciso Baratieri, Mauro Amaral Caldeira de Andrada, Renata Gondo, Sylvio Monteiro Junior, que não se limitaram a nos ensinar uma especialidade. Em especial ao orientador desta monografia, meu mestre Sylvio Monteiro Junior, pela sabedoria e confiança depositada em minha pessoa durante todo o curso.

Ao ceramista Arno Egon, do laboratório de prótese Dental Design, pela realização das próteses apresentadas neste trabalho.

Aos meus Pais Cicero e Ivanete, juntamente com meus irmãos Dante e Tillio, pelos exemplos de caráter e retidão que sempre nortearam minha vida familiar e profissional.

A minha querida Yara, pelo apoio, compreensão e carinho, sempre disposta, ajudando-me e concretizar ajudando-meus sonhos.

0 objetivo do estudo foi apresentar um caso clinico de um paciente do sexo feminino, com 51

anos de idade, apresentando edentulismo da maxila e reabsorção severa do rebordo maxilar. Foi realizada enxertia para reconstrução do rebordo, com Area doadora de crista ilíaca. Após o período de seis meses, foram colocados nove implantes cilíndricos rosqueados. Após o período de osseointegração, foi realizada a abertura dos implantes, sendo que oito estavam

osseointegrados. Foi realizada seleção e instalação dos componentes protéticos e moldagem de arrasto pela técnica da moldeira aberta. Após a tomada das relações maxilo-mandibulares,

foi confeccionada uma prótese fixa total metalo-cerâmica, com estrutura em cromo-cobalto de doze elementos, parafusada aos pilares. Concluiu-se que as próteses implantossuportadas

contribuem para o alto grau de satisfação dos pacientes edêntulos no que diz respeito ao conforto, estética, fonética e à função mastigatória.

The objective of this work was to show a clinical case report about a sex female patient, with fifty-one years old, reporting jaw edentulous and severe resorption of the maxillary ridge. It was realized grafting to reconstruction of the ridge. After a period of six months, it was realized a study to reverse planning, construction of the templant surgical and were placed nine threaded cylindric implants. After a period of osseointegration, it was realized the openins of the implants, just eight were osseointegrated. It was realized selection and installation of the prosthetic components and casting of the dragging by the technique opening tray. After the taking of the maxillomandibulars relation was construction a total fixed prothesis metallo ceramics with a framework in crome-cobalt of twelve elements, screwing at the pillars. It was concluded that the prothesis implantssuported contributing to the high degree of satisfaction of the edentulous patients about the ease, aesthetics, phonetics and at masticating function.

1 INTRODUÇÃO 07

2 REVISÃO DA LITERATURA 09

3 DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO E DISCUSSÃO 62

4 CONCLUSÃO 83

1 INTRODUÇÃO

A perda dental seja ela motivada por doença ou trauma tem sido uma característica na existência da humanidade. Sendo assim, não é surpreendente o fato de que a história da substituição dentária seja longa. Evidências de civilizações antigas mostram tentativas de substituição dos remanescentes dentários ha vários séculos. (WORTHINGTON et al., 2005)

Até o advento da Implantodontia, a Odontologia tinha alternativas a indicação de próteses parciais fixas, próteses removíveis e próteses totais para solucionar os diferentes graus de edentulismo parcial e total. (RODRIGUES, 2007)

Desde os primeiros relatos de sucesso no final da década de 1970, os implantes osseointegrados vêm se tornado uma forma bastante previsível de suportar as reabilitações protéticas nos pacientes parcial ou totalmente edentados. (LAI et al., 1998)

0 advento da Irnplantologia osseointegrada tem ocasionado, nos últimos trinta anos, uma alteração dramática para as possibilidades terapêuticas dos pacientes parcial ou totalmente edentulos, com uma melhora notável nos resultados não apenas funcionais, mas também estéticos e do prognóstico em longo prazo dos resultados alcançados. Esta situação revelou-se especialmente válida nos casos de edentulismo quando, diante da ausência parcial ou total dos dentes permanecia, apesar de tudo, um resíduo de volume ósseo adequado para inserção de implantes intra-ósseos com dimensões mais que suficientes para suportar os requerimentos biomecânicos por parte do aparelho protético. (CHIAPASCO e ROMEO, 2007)

Quando a perda óssea compromete amplamente a estética ou impossibilita a colocação do implante, então se lança mão de enxertos ósseos para reconstrução do osso perdido. 0 enxerto ósseo autógeno em bloco é uma alternativa muito previsível para ganho horizontal de osso em defeitos da maxila. Graças ao desenvolvimento destas técnicas, pacientes impossibilitados de receber implantes, puderam ser beneficiados pelos tratamentos reabilitadores implantossuportados (DINATO e POLIDO, 2004)

No inicio da Implantodontia a osseointegração era o grande objetivo a ser alcançado. Com o passar dos anos e o aprimoramento das técnicas tornou-se necessário uma Implantodontia proteticamente dirigida. Os planejamentos devem ser realizados de tal forma que o implante seja um prolongamento de dente e não o oposto.

melhorando seu resultado final. (NEVES, 2001)

0 crescente interesse pela estética tem sido acompanhado pelo desenvolvimento de novas técnicas para reabilitação protética, com aperfeiçoamento das propriedades clinicas. Atualmente, esses fatores contribuem para

o

alto grau de satisfação dos pacientes edéntulos. (TOUATI et al., 2000)

Este trabalho discute aspectos relacionados ao planejamento

e

execução cirúrgico-protético sobre implantes, com vista A obtenção da estética

e

harmonia numa composição

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 EDENTULISMO

Durante muitos anos, os serviços públicos de saúde bucal disponibilizaram a população brasileira um atendimento odontológico essencialmente curativo, mutilador, de alto custo, baixa cobertura e baixo impacto epidemiológico. Como conseqüência dessa política, a população entre 35 anos e 44 anos apresenta condições precárias de saúde bucal, com índice

CPO-D (Dentes Cariados, Perdidos e Obturados) próximo a 20. Mais da metade desse índice

está representado por dentes perdidos. Na parcela populacional com idade superior a 65 anos, o fato agrava-se ainda mais, pela comprovação da perda de quase todos os dentes. (SILVA,

2007a)

Esta condição está relacionada com o avanço da idade, precariedade da satide bucal,

traumatismos, problemas oclusais, situação econômica, doenças como a cárie ou doença periodontal.

Aqueles que conseguem ter acesso ao tratamento odontológico são encorajados ao

desdentamento total, que se caracteriza, então, como única alternativa de custo, pois tal

procedimento é menos oneroso que a extração unitária de dentes. A extração total dos dentes representa, também, uma solução definitiva para a questão da dor. A condição econômica

exerce, portanto, papel fundamental como causa da perda dentária e da permanência como desdentado. (SILVA, 2007a)

Diante de um paciente edêntulo, o cirurgião-dentista deve-se preocupar com os problemas psicológicos que a perda dental ocasiona ao paciente, pois além dos aspectos relacionados à fonética e a função, é a estética que mais preocupa os pacientes, na medida em que a aparência influencia no

seu

convívio social. É isso que leva o paciente edêntulo a procurar solução para este dano através da Implantodontia. (NEVES, 2001)

Para que ocorra a restauração da beleza e harmonia da composição dento-gengival em

situações de edentulismo, é preciso que haja um restabelecimento anatômico e fisiológico

integral. (SCARSO FILHO et al., 2001)

Esta condição está relacionada com:

• Aumento da expectativa de vida da população (MISCH, 2006; CHIAPASCO e

ROMEO, 2007)

• Falta de conhecimento dos meios para a manutenção dos dentes (SILVA, 2007a) • Dificuldade de acesso aos serviços de atenção à saúde bucal (SILVA, 2007a) • Falta de recursos financeiros para o tratamento (SILVA, 2007a)

• Iatrogenias (MISCH, 2006; SILVA, 2007a) • 0 medo da dor (SILVA, 2007a)

• Precariedade da saúde bucal (SILVA, 2007a) • Doenças sistêmicas (MISCH, 2006)

• Traumatismos

• Endodontias (MISCH, 2006) • Problemas oclusais (MISCH, 2006)

• Performance inadequada das próteses parciais removíveis (PPR) (MISCH, 2006) • Conseqüências das falhas em pilares de prótese fixa (MISCH, 2006)

• Doenças como a cárie e/ou doença periodontal. • Situação econômica (SILVA, 2007a)

Certamente, o edentulismo no Brasil, assim como em outros países menos desenvolvidos, relaciona-se com fatores econômicos. Indivíduos com menor escolaridade, pobres e moradores em zonas rurais têm maior probabilidade de se tornar edêntulos. No

entanto, os determinantes sócio-econômicos explicam apenas parcialmente a disparidade caracterizada entre países e regiões. Sem dúvida, os fatores culturais e psicossociais devem desempenhar, nesses casos, um papel importante. (SILVA, 2007a)

2.1.2 Estruturas afetadas pelo edentulismo

O edentulismo afeta as estruturas do sistema estomatognatico, como as estruturas estáticas, constituídas pelo órgão dental, ossos maxilares e ossos mandibulares, relacionados

entre si pela articulação crânio-mandibular, estruturas dinâmicas, unidade neuromuscular,

envelhece. 0 arcabouço dento-alveolar age decisivamente no suporte labial, influenciando a estética da zona do sorriso. (SCARSO FILHO et al., 2001)

2.1.3 Conseqüências do edentulismo nos tecidos moles e duros

A sociedade atual valoriza muito a aparência. 0 rosto é a parte mais diferenciada do corpo e está indissociavelmente ligado ao indivíduo e A sua identidade. A imagem que o

sujeito tem de si mesmo associa-se e, a um padrão ideal imposto pelas exigências sociais e o

sorriso possui conotações muito significativas, entre outras, as de bem-estar, alegria, segurança e auto-satisfação. (SILVA, 2007a)

0 tecido mole é uma das estruturas anatômicas mais dificeis de serem recriadas cirurgicamente, existindo algumas situações onde há uma grande perda de tecido duro e mole por trauma ou doença, pode ser dificil criar uma situação estética ideal. (PAREL e

SULLIVAN, 1997)

As mudanças faciais podem ser decorrentes da perda dental, com isso ocorrem As mudanças da face, onde o processo de envelhecimento pode ser acelerado e potencializado pela perda da função. (MISCH, 2006)

0 osso precisa de estímulos para manter sua forma e densidade transmitindo forças de tração e compressão ao osso circundante. Quando um dente é perdido, a falta de estímulos

causa a diminuição da densidade perdendo altura e volume ósseo, causando remodelarnento e

reabsorção do osso alveolar levando a atrofia dos rebordos. Os rebordos edêntulos atróficos levam a uma diminuição da altura facial numa dimensão vertical colapsada. (MISCH, 2006)

Uma diminuição da dimensão vertical causa a perda do ângulo lábio mentoniano e o

aprofundamento das linhas verticais, criando uma aparência mais rude.

A

medida que a dimensão vertical diminui, a oclusão evolui para uma pseudomaloclusão de classe III criando uma aparência de prognatismo. Por isso, diminui o Angulo das comissuras labiais, há um adelgaçamento dos lábios e aprofundamento do sulco naso-labial, tendo efeitos psicológicos e

problemas relacionados A fonética. (MISCH, 2006; CHIAPASCO e ROMEO, 2007)

2.1.4 Aspecto psicológico

A falta de dentes e também a utilização de próteses inadequadas envolve como conseqüências, problemas de fala e de aceitação da aparência fisica com graves repercussões

sentimento de humilhação. Os indivíduos desdentados sentem-se em desvantagem em relação àqueles que possuem dentes naturais. (SILVA, 2007a)

A perda dentária total tem forte impacto na vida das pessoas e implica em conseqüências negativas como vergonha, dificuldade em se alimentar, prejuízo ao relacionamento social e sentimento de incompletude. (MISCH, 2006; SILVA, 2007a)

A dificuldade de fonação juntamente com a ineficiência mastigatória e a falta de retenção, é um outro fato que agrava a condição psicológica do paciente. (MISCH, 2006)

2.2 RAZÕES PARA 0 USO DE PRÓTESES SOBRE IMPLANTES

Baseados em observações clinicas, as indicações para uso de implantes foram aumentando, incluindo-se já os casos parciais, tanto em maxilar superior como inferior, assim como, também, em reabilitações da maxila. (JIMÉNEZ-LOPEZ, 2000)

As próteses fixas implantorretidas e implantossuportadas é a escolha protética que mais se assemelha aos dentes naturais perdidos, no que diz respeito ao conforto e à função mastigatória. (NEVES et al., 2003)

0 conforto e a segurança de não precisar remover estas próteses são considerados os pontos fortes. A dificuldade de higienização, longo tempo de tratamento, alto custo, a perda óssea pode implicar em dentes relativamente longos, a possível perda de papilas prejudicando a fonética são fatores a serem considerados na escolha do tipo de prótese. (NEVES et al., 2003)

Mais de 90% dos clínicos americanos fazem ou indicam um paciente para ser tratado com prótese sobre implantes. As próteses sobre implantes possuem a maior taxa de sobrevivência, comparadas a qualquer tipo de prótese para substituição dos dentes ausentes, sendo menos propensas à fratura e resistem a doenças do tipo periodontal melhor do que os dentes. (MISCH, 2006)

As principais vantagens das próteses implantossuportadas são a manutenção do osso alveolar, melhor estabilidade, conseqüentemente estabilização da oclusão podendo retomar mais consistentemente em relação cêntrica, permite o uso de piinticos suspensos nos dentes anteriores, melhor eficiência mastigatória aumentando em até 85% em dois meses após o término do tratamento e a força média pode atingir até 300% após três anos, comparada com valores inicias com uso de próteses removíveis, restaura e mantém a dimensão vertical, recupera a estética facial e a fonética e melhora da saúde psicológica. (MISCH, 2006)

pacientes parcialmente e totalmente edentados. Como ponto de vista do paciente a estética, parte cirúrgica e protética é um fator decisivo na longevidade e previsibilidade em um trabalho reabilitador. (PAREL e SULLIVAN, 1997)

Para o clinico, é obrigação oferecer a terapia com implantes para o paciente como opção de tratamento, se as condições indicam que o paciente é um candidato para tal. (WORTHINGTON et al., 2005)

2.3 PLANEJAMENTO

Na última década, os implantes osseointegrados passaram a fazer parte da Odontologia, como importante alternativa de tratamento na ausência de elementos dentários naturais. 0 fato provocou profunda modificação no planejamento e na seqüência de tratamento de qualquer reabilitação oral. (DINATO e POLIDO, 2004)

A reabilitação através de implantes osseointegrados da maxila severamente reabsorvida 6, sem dúvida, um dos grandes desafios da Implantodontia atual. (DINATO e

POLIDO, 2004)

Esta situação não deixa de ser um paradoxo, pois desde o inicio da Odontologia, o

clinico sempre encontrou maior dificuldade de reabilitação protética da mandíbula

desdentada, comparativamente à maxila. (DINATO e POLIDO, 2004)

Com a introdução dos implantes osseointegrados, o problema de estabilização de próteses totais inferiores foi resolvido, com a instalação de 4 a 6 implantes entre os forames mentonianos para uma prótese fixa com extensão posterior com extremo livre, com provada estabilidade. (DINATO e POLIDO, 2004)

Na maxila, porém, os resultados nunca atingiram o mesmo nível de sucesso. Entre os fatores que contribuem para situação podemos listar principalmente a anatomia da maxila desdentada, que oferece dificuldade para instalação das fixações tendo em vista a proximidade com os seios maxilares com a cavidade nasal e os vários tipos ósseos. (DINATO e POLIDO, 2004)

2.3.1Anamnese

Anamnese é uma investigação das condições de saúde sistêmica e oral do paciente, e é

destinada a definir, de forma especial de acordo com a Implantodontia, a fase cirargica,

devendo pôr em evidência as exigências subjetivas e as expectativas do paciente.

(CHIAPASCO e ROMEO, 2007)

Sendo assim, deve-se discutir com paciente todas as possibilidades de tratamento incluindo próteses convencionais e sobre implantes. 0 paciente deve receber todas as

informações sobre cada etapa do tratamento, assim como suas condições de saúde para que o

mesmo possa a ser submetido ao tratamento. (RODRIGUES, 2007)

2.3.2 Exame intra-oral

No exame intra-oral observa-se a qualidade da higienização da saúde bucal, não

devendo esquecer-se de avaliar a abertura de boca para realização dos implantes, de maneira que não se desvie a inclinação previamente estabelecida à introdução do implante, também deve ser observado o espaço protético em relação ao antagonista. (FREITAS, 2006)

2.3.3 Exame extra-oral

Em pacientes com edentulismo extenso, as mudanças faciais são observadas, em

relação ao normal. Quando há extrações dentárias, os maxilares alteram dimensionalmente,

mediante hipotrofia ou atrofia pelo desuso. Inicialmente, se reduz o processo alveolar e, sucessivamente, é possível destacar as reduções volumétricas, também das porções ósseas. Os maxilares superiores apresentam um modelo de reabsorção que prevê uma redução do

diâmetro ântero-posterior e da dimensão transversal em relação ao osso em condições

2.3.4 Exame radiogrifico

utilizado para verificar a viabilidade de colocar o implante pela avaliação da altura óssea, estruturas anatômicas, determinar riscos relacionados à reabsorção do osso vertical, localização de possíveis patologias, avaliação da condição periodontal e dos espaços onde os implantes serão instalados. (NEVES, 2001; RENOUARD e RANGERT, 2001; RODRIGUES, 2007)

As tomadas radiográficas são realizadas no período pré-operatório para avaliação da condição óssea, presenças de patologias, análise das estruturas anatômicas e dos dentes remanescentes. E também realizado durante a instalação de componentes protéticos para verificar a adaptação dos pilares e dos postes de moldagem. No período pós-operatório logo

após a instalação da prótese sobre implante e em períodos para proservação. (NEVES, 2001)

Nas radiografias panorâmicas as informações necessárias estão relacionadas as estruturas ósseas e podem ser divididas em quantitativas e qualitativas. Além disso, é

indispensável, permitindo avaliar a anatomia, condições do tecido ósseo e localizar as estruturas anatômicas que devem ser respeitadas e não invadidas, como o seio maxilar e as fossas nasais. (CHIAPASCO e ROMEO, 2007)

2.3.5 Planejamento cirúrgico-protético

0 planejamento cirúrgico-protético constitui uma fase determinante para o sucesso do tratamento com implantes, pois nela são obtidos o diagnóstico definitivo e o plano de tratamento final. (SCARSO FILHO et al., 2001)

2.3.6 Modelos de diagnóstico

A combinação da perda óssea continua e das mudanças na dentição relacionadas aos dentes ausentes aumenta enormemente o número de fatores a serem considerados para a reabilitação oral, comparados com o tratamento protético convencional. 0 cirurgião-dentista

seleciona a prótese definitiva, o número e o local dos implantes, e o esquema oclusal antes da cirurgia, permitindo avaliar vários critérios protéticos na ausência do paciente. (MISCH,

2006)

Uma montagem de diagnóstico e articulação dos modelos de gesso é essencial para o

montagem como forma do arco, avaliação das relações maxilo-mandibulares, inclinações

dentais, posicionamento dos implantes, enceramento diagnóstico, guias cirúrgicos e

restaurações provisórias. As condições dos dentes remanescentes quanto ao número, distribuição no arco, A. forma dos dentes, sinais de desgaste não fisiológico, posição dentária,

extrusdo, inclinação, paralelismo a sua distância em relação à área edentula, selecionar a

prótese definitiva, o número e o local dos implantes, e o esquema oclusal antes da cirurgia, permitem avaliar vários critérios protéticos na ausência do paciente. (HOBO et al., 1997;

NEVES, 2001; WORTHINGTON etal., 2005; MISCH, 2006)

Referências oclusais e estéticas da futura prótese devem ser antecipadas através do enceramento de diagnóstico, evitando que procedimentos protéticos sejam decididos somente após a instalação dos implantes. Pode ser feito um enceramento diagnóstico no modelo de estudo ou duplicá-lo em cera. 0 enceramento diagnóstico ajuda a determinar a localização

estética dos dentes e identificação de distúrbios potenciais de fala. (HOBO et al., 1997;

ARITA, 2006)

Permite também determinar a posição ideal dos implantes e a pré-visualização do resultado estético final. (DAVARPANAH et al., 2000; MISCH, 2006)

Montam-se os modelos em articulador semi-ajustável (A.S.A.) e elabora-se sobre essa medida, uma montagem de dentes através de enceramento ou com uso de placas de dentes artificiais. São realizadas provas em boca para comprovação da dimensão vertical e fonética.

(JIMÉNEZ-LOPEZ, 2000)

Os modelos de diagnóstico podem servir para apresentações no sentido de motivar a

aceitação do paciente ao tratamento proposto. (MISCH, 2006)

2.3.7 Guia cirúrgico

uma prótese provisória removível de acrilico, a qual será perfurada no local escolhido para implantação, orientando no trans-operatório para colocação dos implantes em uma posição ideal. Este guia ajudará também no pós-operatório quando se fizer necessária a

exposição cirúrgica dos implantes. Desta forma, tem-se com exatidão o sitio onde se encontram os implantes submersos. (PAREL e SULLIVAN, 1997; FREITAS, 2006)

2.3.8 Planejamento reverso

referência para definir a reconstrução requerida dos tecidos. (DINATO e POLIDO, 2004) Para um planejamento mais preciso, deve-se realizar um enceramento diagnóstico em modelos de estudo montados em artieulador e fazer a prova do enceramento na boca. Só assim é possível planejar e prever suporte labial, correta posição dos implantes, tamanho, comprimento e contorno dos dentes e linha do sorriso. Observado isso, se confecciona o guia cirúrgico para executar a melhor opção de tratamento para determinado caso. (GOMES, 2002)

0 planejamento deve ser inter-relacionado, ou seja, não se pode separar os passos iniciais dos finais, partindo-se da intenção da prótese para a possibilidade cirúrgica. Este planejamento é denominado planejamento reverso. (FRANCISCHONE, 2002)

2.3.9 Posição do implante

Um implante colocado em uma posição inadequada pode comprometer o resultado final em relação à estética, biomecânica e manutenção. A posição mais comprometedora para um implante é aquela muito vestibularizada, pois não existem métodos protéticos para mascarar, resultando em comprometimento estético, fonético, de posição labial e função.

Para que uma restauração implantossuportada tenha boa aparência estética, é

importante que o implante seja colocado 4 mm no sentido apical da junção amelo-cementdria obtendo espaço para o material de cobertura subgengival ou, o uso de um pilar angulado pode auxiliar a melhorar a condição se a colocação inadequada não for acentuada. Isto garante que se for necessário, o uso de componentes protéticos que possuem cintas metálicas, fiquem cobertas pelo tecido gengival preservando a estética das restaurações, pela não exposição das mesmas. (PAREL e SULLIVAN, 1997; MISCH, 2006)

denominada posição ótima a posição do implante compatível com uma restauração estética, fonética e funcional, principalmente no segmento anterior da arcada, onde variações milimétricas podem ser desastrosas, tanto no sentido ântero-posterior, quanto no sentido mésio-distal e sentido dpico-coronal. (SCARSO FILHO et al., 2001)

Ântero-posterior: Depende do sistema de retenção da prótese. Quando cimentada o

Mésio-distal: A fim de não comprometer região de ameia e papila, o ideal é sempre coincidir com o centro da coroa. Se a localização do implante estiver fora da posição ideal mésio-distal compromete a via de inserção da restauração e a estética. A centralização deve proporcionar as dimensões das papilas interdentais. (PAREL e SULLIVAN, 1997; SCARSO FILHO et al., 2001; BOTTINO et al., 2006)

Apico-coronal: Variações neste sentido geram restaurações com sulcos demasiadamente rasos, profundos, dentes curtos ou longos e cintas dos componentes expostas. Para isto a plataforma do implante deve estar ao nível do colo cirtigico (nível ósseo)

de 2 a 3 mm abaixo da junção amelo-cementdria do dente vizinho. (SCARSO FILHO et al., 2001; BOTTINO et al., 2006)

2.4 ENXERTO

A quantidade óssea insuficiente gerou o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas

reconstrutivas pré ou trans-operatórias no intuito de possibilitar o aumento de volume de tecido ósseo e assim permitir a colocação de implantes. (GOMES, 2002)

Quando o osso é insuficiente, é indicada uma cirurgia reconstrutiva. Com isso, a maxila passa a ter dimensões suficientes para que os implantes sejam instalados e funcionem como pilares protéticos, ancorando uma prótese em longo prazo. (GOMES, 2002)

2.4.1 Estruturas ósseas

A parte posterior A. tuberosidade geralmente apresenta uma quantidade de osso denso formada pelo processo pterig6ide fornecendo um bom suporte ósseo para instalação de implantes. (WORTHINGTON et al., 2005)

Em 1989, Tulasne propôs a utilização do maciço ósseo ptérigomaxilar para colocação de implantes dentários, mostrando altos indices de sucesso sendo seu uso bastante aconselhado. (DAVARPANAH et al., 2000)

Atualmente, existem varias alternativas para reconstruir as cristas edêntulas atróficas, que buscam otimizar o tratamento com implantes osseossuportados. 0 objetivo é de restaurar

o volume ósseo perdido para propor uma reabilitação protética correta. (CHIAPASCO e

ROMEO, 2007)

2.4.2 Tipos ósseos

Além do volume ósseo, outro fator de grande

importância

para planejamento

e

prognóstico para uma reabilitação,

é

a qualidade óssea. (CHIAPASCO

e ROMEO, 2007)

Osso da maxila

é

constituído por osso esponjoso, sendo menos denso

e

duro, não oferece uma base

estável

para fixação da estabilidade primária do implante. Quando

o

processo

é

realizado na maxila, isso

é

fundamental para obtenção do sucesso na osseointegração. (NEVES, 2001)

Um osso denominado classe IV, proposto por Lekholm

e

Zarb (1985), apresenta uma cortical muito delgada

e

do componente esponjoso ruim, expondo

o

risco de dificil estabilidade primária dos implantes. (CHIAPASCO

e ROMEO, 2007)

2.4.3 Defeitos ósseos

Podem ser devido ao desenvolvimento

e

à erupção dos dentes que podem afetar

o

processo alveolar ou injúrias de diversas naturezas, podendo comprometer a integridade da unidade dentária

e

causar sua perda. Em ambos os casos

o

resultado clinico

é

a formação de defeitos ósseos. Esses efeitos dependem de fatores como a posição do processo alveolar antes da extração, natureza do agente determinante da perda dentária

e o

tempo decorrido da extração. (SCARSO FILHO et al., 2001)

Os defeitos ósseos geralmente progridem após a perda da unidade dentaria, denominado de atrofia óssea pós-extração, tido como um processo crônico, progressivo de origem multifatorial. Os defeitos ósseos geralmente são acompanhados de alterações na forma, posição

e espessura dos tecidos moles. (SCARSO FILHO et al., 2001)

Os tipos de defeitos de rebordo se classificam em: (SCARSO FILHO et al., 2001) Classe I: Perda no sentido vestíbulo/lingual palatal c/ altura normal

Classe II: Perda Apico-coronal c/ largura normal

Classe III: Perda no sentido vestíbulo/lingual com perda Apico-coronal

Os defeitos ósseos também são classificados em: (SCARSO FILHO et al., 2001) Tipo A: Perda em altura

Tipo B: Perda em espessura

2.4.4 Reabsorção

Quando um dente é perdido, a falta de estimulo ao osso diminui as trabéculas e a densidade óssea da área, perdendo altura e largura óssea. A largura do osso diminui cerca de

25% após a extração no primeiro ano. Uma prótese removível não estimula e não mantém o

osso, ela acelera a perda óssea, pois a carga da mastigação é transmitida somente A superficie e não para todo o osso. (MISCH, 2006)

A lei de Wolff afirma que o osso se remodela em relação As forças aplicadas, o osso precisa de estimulo para manter sua forma e densidade. Os dentes transmitem força de tração e compressão ao osso adjacente. (MISCH, 2006)

As regiões anterior e posterior da maxila reabsorvem em direção ao palato após a perda dental. A restauração definitiva, conseqüentemente, recebe um contorno excessivo na vestibular para restaurar esteticamente na posição ideal do dente. (MISCH, 2006)

Freqüentemente, a regido posterior é reabsorvida até o assoalho do seio maxilar, a

região anterior é reabsorvida até espinha nasal anterior. A reabsorção se dá inicialmente na face vestibular, que vai sendo posteriorizada, até a cortical vestibular se funda com a cortical palatina, produzindo um rebordo de lamina de faca. (DINATO e POLIDO, 2004;

WORTHINGTON et al., 2005)

2.4.5 Enxerto autógeno

Quando a perda óssea compromete amplamente a estética ou impossibilita a colocação

do implante, então se lança mão de enxertos ósseos para reconstrução do osso perdido. 0

enxerto ósseo aut6geno em bloco é urna técnica muito previsível para ganho horizontal de osso em defeitos da maxila. (DINATO e POLIDO, 2004)

A realização de enxertos ósseos autógenos aumenta a oferta óssea, possibilitando a

instalação de implantes onde a quantidade óssea era extremamente limitada. (VASCONCELOS et al., 2004)

0 preenchimento dos seios maxilares e o aumento em altura e espessura da maxila, através de cirurgia usando enxerto de osso autógeno, possibilita a colocação de implantes

osseointegrados. (MULLER, 2004)

0 osso autógeno tem sido considerado o material ideal para reconstrução óssea em

0 enxerto de osso aut6geno é o deslocamento de tecido ósseo de uma área doadora a um leito receptor, no mesmo indivíduo. Atualmente os enxertos de osso autógeno são considerados como material de referência por sua confiabilidade capacidade osteogênica (neoformação óssea), osteocondutoras (neoformação óssea) e osteoindutoras (estimulo a neogenese). (DINATO e POLIDO, 2004; CHIAF'ASCO e ROMEO, 2007)

A razão de se usar este tipo de enxerto é o transporte de células vivas com propriedades osteogenicas, sem haver reação imunológica contra o organismo e a reação inflamatória e a possibilidade de ocorrer infecção sell menor possuindo grandes vantagens, pois permite o transplante de células vivas, não existindo rejeição neste tipo de enxerto e evita transmissão de doenças infecto-contagiosas. (NEVES, 2001; DINATO e POLIDO, 2004)

2.4.6 Fisiologia do enxerto

A primeira fase da cicatrização é a revascularização, que é iniciada dentro dos primeiros dias que se seguem ao procedimento de enxertia. Sao os vasos sangüíneos originados do osso hospedeiro que invadem o enxerto. A revascularização é seguida pela incorporação das partículas ósseas enxertadas através de novo osso procedente do hospedeiro. Se o material de enxerto contém células vitais precursores de osteogênese, que sobreviveram ao processo de transplante, estas células podem contribuir para formação de novo osso e é

chamada de formação ativa de osso. 0 enxerto pode possuir proteínas indutivas, que ativam a estimulação do hospedeiro para formar novo osso (osteoindução), ou o enxerto simplesmente pode agir passivamente como uma matriz em cima da qual o hospedeiro forma o novo osso (osteocondução). Como o enxerto está sendo incorporado, ele é gradualmente reabsorvido e substituído por novo osso do hospedeiro. Este processo é as vezes chamado de substituição rastejada. A fase final de cura é a remodelação óssea. A reabsorção, substituição e

remodelação ocorrem por muitos anos. (NEVES, 2001; GOMES, 2002; DINATO e POLIDO, 2004)

2.4.7 Area doadora do enxerto

A crista ilíaca constitui uma área doadora muito generosa, porque, entre as diferentes

GOMES, 2002; DINTATO e POLIDO, 2004; MULLER, 2004; VASCONCELOS et al., 2004; CHIAPASCO e ROMEO, 2007)

O levantamento do assoalho do seio maxilar e seu preenchimento é uma técnica

cirúrgica descrita por Boyne e James, em 1980. Esses autores propuseram a utilização de enxertos autógenos de origem ilíaca. Esses enxertos são indicados quando ha uma altura ou espessura de osso insuficiente. (DAVARPANAH et al., 2000)

Os enxertos de crista ilíaca, que geralmente são reabsorvidos em cinco anos, são estimulados com uso de implantes. 0 perfil facial pode ser melhorado com implantes por longo prazo, em vez de ser reduzido ao longo dos anos. (MISCH, 2006)

2.5 BIOMECANICA

Biomecânica é a soma total dos procedimentos para análise e determinação de carga e

deformação do osso. (FRANCISCHONE, 2002)

Os dentes naturais por meio do ligamento periodontal têm uma mobilidade fisiológica

e a capacidade de absorver cargas. Ao contrário, os implantes são rígidos em seus sítios

ósseos. Pela ausência de ligamento periodontal as forças são transmitidas diretamente ao osso. O sucesso de qualquer tipo de implante depende de seu tamanho, propriedades de superficie, do sitio de implantação, do traumatismo tecidual e do movimento na interface entre o osso e o implante. (GOMES, 2002)

O número de implantes, rigidez do osso, rigidez da infra-estrutura, oclusão e

desadaptação das próteses e intermediários, podem acarretar em falhas, comprometendo o

resultado final da restauração. (WORTHINGTON et al., 2005)

2.5.1 Número de implantes

O volume ósseo disponível é avaliado no pré-operatório por exames preliminares. A escolha da quantidade de implantes vai depender do volume ósseo disponível, da quantidade e

qualidade óssea e das necessidades relativas à oclusão e a prótese. (HOBO et al., 1997; DAVARPANAH et al., 2000)

Para pacientes com uma severa perda óssea generalizada implica a necessidade de enxertia elevando os seios maxilares para colocação de implantes adicionais. (MISCH, 2006)

equilibradas. O método mais efetivo para aumentar a Area de sustentação do suporte do implante é aumentar o número de implantes para suportar a prótese. (SPIEKERMANN et al., 2000; BARBOSA et al., 2006; MISCH, 2006; CHIAPASCO e ROMEO, 2007)

Quanto maior o risco funcional para o paciente, maior a necessidade do número de implantes serem igual ao número de raizes recolocadas. (RENOUARD e RANGERT, 2001)

0 senso clinico comum indica que é melhor colocar mais implantes que poucos. Um implante a menos, e o tratamento pode falhar. Um implante a mais é raramente um problema. Raramente mais de dez implantes são necessários numa arcada edêntula, e mais rara ainda a sugestão de menos. (MISCH, 2006)

2.5.2 Diâmetro dos implantes

O padrão preconizado por Branemark (1969), são implantes com plataforma de 4 mm,

mas diferentes diâmetros de implantes foram propostos a partir do final dos anos 1980. 0

diâmetro do implante pode reproduzir um plano oclusal semelhante ao real maior para molares e menores para incisivos inferiores e incisivos laterais superiores. A quantidade e a qualidade óssea, o tipo de prótese e os fatores biomecânicos determinam à escolha do diâmetro do implante. (DAVARPANAH, 2000; CHIAPASCO e ROMEO, 2007)

2.5.3 Comprimento dos implantes

Deve se levar em conta no planejamento, pois quanto mais longa for a coroa clinica, maior a possibilidade de gerar forças mais intensas sobre os implantes. (JIMÉNEZ-LOPEZ, 2000)

2.6 SISTEMA DE IMPLANTES

Existem vários sistemas de implantes, influindo no tipo das restaurações de uma reabilitação funcional e estética. Em geral um tipo específico de sistema de implante pode comprometer a estética devido à diferença entre o diâmetro da plataforma do implante e a forma do colo cirúrgico do dente. (SCARSO FILHO et al., 2001)

2.6.1

Sistema

Branemark

Com o advento do fenômeno da osseointegração, desenvolvida por Branemark (1983), no inicio dos anos 1960 e apresentado por ele em 1982, passou a ser indicada a reabilitação de maxilas edêntulas com implantes osseointegrados, a fim de devolver estética e função ao paciente. (GOMES, 2002)

Os implantes ósseointegrados, desenvolvidos e aperfeiçoados por Branemark, foram desenvolvidos para restaurar a capacidade mastigatória de pacientes edêntulos totais. Porém hoje é amplamente utilizado no tratamento do edentulismo parcial e unitário. (SCARSO FILHO et al., 2001; RODRIGUES, 2007)

0 sistema de implantes Branemark é um dos sistemas de implantes mais bem conhecidos no mundo inteiro. Os estudos científicos levaram ao desenvolvimento deste sistema de implantes que se iniciaram em 1952 pelo anatomista Per Ingvar Branemark, onde foi usado o termo osseointegração para a adesão entre o osso e o titânio comprovando a previsibilidade e a funcionalidade da osseointegração, os implantes passaram a ser utilizados principalmente para o tratamento do edentulismo. Foi em 1965 que foi descrito o protocolo que consistia em uma técnica de duas etapas, a colocação de implantes na mandíbula sem carga após um período de três meses e a reabertura dos mesmos para adaptação dos pilares para confecção da prótese. As próteses parafusadas foram as primeiras a serem utilizadas nas restaurações protéticas sobre implantes ósseo-integrados. 0 protocolo clássico de Branemark, proposto há mais de 35 anos, utiliza o sistema de aparafusamento, possibilitando a retenção e estabilização da restauração através de parafusos. (SPIEKERMANN et al., 2000; NEVES, 2001; SCARSO FILHO et al., 2001; DINATO e POLIDO, 2004)

No sistema Branemark, existem duas conexões parafusadas. Um parafuso une o pilar protético ao implante. Existe outra conexão em que o parafuso de fixação da coroa protética é

propensão a problemas e falhas. (WORTHINGTON et al., 2005)

0 sistema Branemark tem diversas vantagens significativas, mas também tem limitações. Uma "desvantagem" desse sistema é relativa As forças oclusais sobre os implantes, visto que essas forças são transmitidas diretamente ao osso. Pelo sistema Branemark, é recomendado o uso de dentes de resina, para ajudar a absorver forças oclusais. (HOBO et al.,

1997)

2.6.2 Implantes com hexágono externo

São implantes cilíndricos rosquedveis, feitos a partir de uma liga de titfinio, com

diâmetros de 3,75, 4mm e 5 mm que apresentam sobre essa plataforma um hexágono. (SPIEKERMANN et al., 2000)

0 corpo do implante apresenta uma rosca interna que recebe um parafuso de cobertura durante a fase de cicatrização denominado cicatrizador e, depois da abertura, um parafuso que fixa o pilar. (SPIEKERMANN et al., 2000)

O hexágono externo foi desenvolvido com objetivo de auxiliar na instalação cirúrgica dos implantes. Com o aumento da aplicabilidade dos implantes orais para restaurações unitárias, as conexões passaram a desenvolver outro papel, o de impedir a rotação da prótese. Isso estimulou os fabricantes a desenvolver parafusos que suportem torques mais elevados. (BERNARDES et. al., 2006; ARITA, 2006)

A base para classificação dos implantes é o diâmetro da plataforma (cabeça). Os implantes estão disponíveis em três grupos segundo o diâmetro das plataformas: (SCARSO FILHO et al., 2001)

NP Narrow Platform - Estreita RP Regular Platform - Regular WP Wide Platform - Larga

2.7 OSSEO1NTEGRAÇÃO

Osseointegração é um conceito biológico definido como uma ancoragem mecânica

PAREL e SULLIVAN, 1997; JIMÉNEZ-LOPEZ, 2000; GOMES, 2002; WORTHINGTON et al., 2005; CHIAPASCO e ROMEO, 2007)

Branemark foi o primeiro, em 1969, a sugerir a possibilidade de um contato direto entre o osso vivo e um implante ao qual denominaram de "osseointegração". A definição atual da osseointegração é "uma união anatômica e funcional direta entre o osso vivo remodelado e a superficie do implante" (DAVARPANAH et al., 2000)

Existem alguns fatores que determinam a osseointegração como a forma do implante em forma de parafuso, tem mostrado eficácia, sem complicações clinicas, e há décadas bem demonstrada. A presença de rosca aumenta a superficie de contato entre o implante e o osso, melhorando a estabilização inicial, a resistência as forças de corte transversal e a distribuição das forças no tecido ósseo. Já os implantes cilíndricos (sem roscas), a experiência clinica é

menor. Uma reabsorção circunferencial é muitas vezes relatada. (DAVARPANAH et al., 2000)

2.7.1 Biocompatibilidade

É quando os tecidos biológicos, como osso e outros tecidos conjuntivos, interagem com diversos materiais, não produzindo efeitos nefastos sobre os tecidos. (WORTHINGTON et al., 2005)

O objetivo de uma reabilitação protética é a realização de uma restauração biologicamente aceitável e esteticamente agradável. (BOTTINO et al., 2006)

O desenvolvimento de procedimentos cirúrgico-protéticos de reconstrução, está baseado no uso de técnicas e materiais, reabilitando a função e a estrutura bucal perdida, sendo possível quando se leva em consideração os fatores técnicos e biológicos que influenciam na biocompatibilidade na interface da estrutura natural e artificial. (PAREL e

SULLIVAN, 1997)

2.7.2 Tempo para ativação dos implantes

A maioria dos protocolos de enxertos aut6genos prescreve seis meses de cicatrização antes da colocação do implante. Os protocolos são bem definidos e os resultados, previsíveis.

(RENOUARD e RANGERT, 2001)

O tempo necessário, para que ocorra a osseointegração dos implantes, e seja possível

colocados na mandíbula, e seis meses para a maxila, devido este último possuir um osso menos denso. (DAVARPANAH et al., 2000; GOMES, 2002; DINATO e POLIDO, 2004; VASCONCELOS et al., 2004)

2.8 COMPONENTES PROTÉTICOS

A seleção, o manejo e o planejamento dos materiais protéticos são elementos essenciais para a obtenção de um trabalho seguro e bem sucedido. (PAREL e SULLIVAN, 1997)

2.8.1 Análogos de implante

São cópias dos implantes confeccionadas em ligas metálicas. Destinam-se ao uso em modelos de estudo e trabalho, visando reproduzir no modelo, a posição e características do implante exatamente como se encontra na boca. A plataforma, o dispositivo anti-rotacional

(hexágono) e a rosca interna do análogo, devem ser cópias idênticas das existentes no implante, uma vez que sobre estes componentes serão confeccionadas as próteses.

2.8.2 Cicatrizadores

São dispositivos geralmente em titanic), rosqueados aos implantes após a segunda etapa cirargica, para impedir que o osso, os tecidos moles ou resíduos invadam a área de conexão, proporcionando aos tecidos moles uma cicatrização adequada para facilitar e

viabilizar a confecção da prótese. (SCARSO FILHO et al., 2001; CARDOSO, 2005a; MISCH, 2006)

Estão disponíveis em várias alturas para acomodar as variações dos tecidos moles, são feitos de titanic) ou liga de titanio. (ROSENTIEL et al., 2002; MISCH, 2006)

0 comprimento de um cicatrizador varia de 2 a 10 mm e o mesmo se projeta através do tecido mole para dentro da cavidade bucal. Pode ser parafusado diretamente no suporte fixador ou como em alguns sistemas, no pilar, imediatamente após a cirurgia de reabertura. (ROSENTIEL et al., 2002)

A parte superior do implante termina com uma secção transversal, denominada plataforma do implante, sendo esta a única parte possível de ser visualizada após a instalação deste em seu sitio. Localizado sobre esta plataforma encontra-se um dispositivo de travamento denominado anti-rotacional. Na maioria dos casos este dispositivo é constituído por um hexágono metálico incorporado à estrutura do implante.

As próteses precisam incorporar um sistema anti-rotacional na porção coronária, para procedimentos de moldagem e para a peça propriamente dita, impedindo que a mesma sofra rotação prevenindo o deslocamento por rotação. (PAREL e SULLIVAN, 1997; CARDOSO, 2005a)

2.8.4 Postes de moldagem

Os postes de moldagem são dispositivos que se acoplam ao hexágono dos implantes ou dos pilares, cuja fixação é feita por parafusos passantes encaixados por justaposição, transferindo por uma técnica de moldagem a posição e o formato desses elementos para um modelo de gesso. (CARDOSO, 2005; GOMES et al., 2006)

Existem dois tipos de postes de moldagem: cônico ou para moldeira fechada e

quadrado ou para moldeira aberta. (CARDOSO, 2005; GOMES et al., 2006)

2.8.5 Postes de moldagem cônicos

Constituem-se de cilindros metálicos, sempre transfixados por um parafuso. Este parafuso atua na fixação do poste junto ao implante durante a moldagem. 0 mesmo parafuso atua na fixação do poste junto ao análogo durante o processo de vazamento e confecção do modelo. Na parte inferior do componente existe um mecanismo anti-rotacional geralmente um hexágono, o qual deve adaptar-se perfeitamente sobre o dispositivo anti-rotacional existente na plataforma do implante. Se no implante existir um hexágono externo, o poste de moldagem

2.8.6 Postes de moldagem quadrados

Apresentam paredes paralelas com uma superficie retentiva e são fixados no implante ou no pilar por meio de parafusos passantes. Com a presa do material de moldagem há a necessidade de soltar o parafuso de fixação para a retirada do molde da boca. Para cada tipo de pilar existe um poste especifico para a realização da moldagem. São utilizadas moldeiras

individuais abertas. (GOMES et al., 2006)

Constituem-se de cilindros metálicos, sempre transfixados por um parafuso. Este parafuso atua na fixação do poste junto ao implante durante a moldagem. 0 mesmo parafuso atua na fixação do poste junto ao análogo durante o processo de vazamento e confecção do modelo. Na parte inferior do componente existe um mecanismo anti-rotacional (geralmente um hexágono), o qual deve adaptar-se perfeitamente sobre o dispositivo anti-rotacional

existente na plataforma do implante. Se no implante existir um hexágono externo, o poste

deverá ter um hexágono interno e vice-versa.

Os postes de moldagem quadrados apresentam a parte inferior com forma cilíndrica,

porém, com a parte superior quadrada. São também transfixados por um parafuso, que tem a

função de fixá-los ao implante no momento da moldagem. Com a presa do material de moldagem há a necessidade de soltar o parafuso de fixação para a retirada do molde da boca assim como de mantê-los unidos ao análogo durante o procedimento de vazamento do molde.

Para cada tipo de pilar existe um poste especifico para a realização da moldagem. (GOMES et al., 2006)

Estes componentes são indicados para a técnica denominada "moldagem com

moldeira aberta".

2.8.7 Pilares

São componentes que se destinam a unir o implante à prótese.

Após instalação dos implantes, existe uma variedade de intermediários para atender tanto a necessidade de higiene oral quanto a estética do paciente. (WORTHINGTON et al.,

2005)

Os pilares podem ser divididos em pilares pré-fabricados (usinados) e personalizados. Os pilares pré-fabricados estão disponíveis em pilares cerâmicos ou metálicos, podendo apresentar em sua base um sistema anti-rotacional. Os intermediários personalizados são

protética ideal. (TELLES et al., 2003; CHIAPASCO e ROMEO, 2007)

0 tipo de material é decisivo para a localização e a qualidade da adaptação mucosa A

superficie do implante. Dentre eles a cerâmica de óxido de alumínio e o titânio criam condições similares para cicatrização da mucosa permitindo uma cicatrização adequada, com formação de eptélio juncional e tecido conjuntivo rico em coldgeno. (DINATO e POLIDO,

2004)

2.8.8 Pilares cônicos

Inicialmente este pilar foi desenvolvido com a finalidade de prover A estética (NEVES et al., 2000)

Os pilares cônicos são constituídos por duas peças, de tal maneira que quando estão unidas apresentam forma geométrica semelhante a um cone, sendo que se destinam exclusivamente A confecção de próteses parafusadas. (NEVES et al., 2000)

Os pilares cônicos retos são utilizados preferencialmente para próteses múltiplas, porém podem ser empregados para prótese unitárias (com dispositivo anti-rotacional).

0 pilar propriamente dito possui a forma de um anel, sobreposto por um pequeno cone. Na parte inferior do anel, está localizado o dispositivo anti-rotacional destinado a impedir que o pilar gire sobre o implante. Da mesma forma que ocorre nos demais componentes, este dispositivo é constituído por um hexágono, podendo ser externo ou

interno, de acordo com a orientação do implante. (NEVES et al., 2000)

0 cone existente sobre o anel é facetado de maneira a formar também um hexágono.

Este dispositivo anti-rotacional destina-se a impedir que a prótese gire sobre o pilar, quando

tratar-se de próteses unitárias. Completando o conjunto, existe o parafuso de fixação do pilar. Este tem a função de unir o pilar ao implante, porém também participa da união da prótese ao pilar. Localizada sobre a cabeça do parafuso, encontra-se uma rosca interna A qual será

adaptado o pequeno parafuso de fixação da prótese. Estes pilares podem ser fabricados com diferentes alturas de cinta, podendo variar de um a três milímetros. Esta escolha será baseada na espessura da gengiva existente sobre o implante.

0 pilar cônico pode ser encontrado em duas angulações 17 0 e 30° permitindo a

correção

através da

conexão,

desajustes de posicionamento dos implantes, facilitando a emergência dos parafusos em regiões mais adequadas. (CARDOSO, 2005a;

WORTHINGTON et al., 2005; WANG e LIN, 2006)

colocação em boca muito dificil. (CARDOSO, 2005a; WANG e LIN, 2006) Um dos fatores positivos a serem considerados quando se opta pela utilização deste tipo de pilar, é que se

estiverem presentes implantes de diferentes diâmetros de plataforma, tipos de mecanismo

anti-rotacional (hexágono externo ou interno), ou mesmo diferentes marcas comerciais, a parte superior dos pilares onde será confeccionada a prótese, será sempre igual.

2.8.9 Pilares UCLA

Este pilar foi desenvolvido na Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA). um tubo de acrilico que se acopla diretamente sobre o implante que através do enceramento e

pode ser transformado em um pilar metálico através de um processo de fundição.

(CARDOSO, 2005a)

0 pilar é constituído por uma base em forma de anel, a qual deve adaptar-se diretamente sobre a plataforma do implante. No interior deste anel pode ser encontrado um mecanismo anti-rotacional. Imediatamente sobre a base encontra-se um longo tubo, que serve de acesso e acomoda o parafuso de fixação do pilar.

Os componentes UCLA podem ser utilizados tanto para próteses parafusadas quanto cimentadas, assim como para próteses múltiplas ou unitárias. Eles podem ser fabricados em

titânio, plástico calcinável, ou misto com sua base em ouro, liga de titânio (tilite) ou cromo-cobalto e o tubo em plástico calcindvel.

A parte calcindvel pode ser modificada por adição de cera para ser fundido em metal

compatível com sua base. Uma UCLA com uma base pré-fabricada em metal garante precisão

na adaptação. Já uma UCLA totalmente calcinável é desaconselhada o seu uso, devido a uma

adaptação imprecisa das coroas diretamente sobre os implantes, porque estas são preparadas usando a técnica de fundição. (DAVARPANAH et al., 2000; SPIEKERMANN et al., 2000;

MISCH, 2006; CHIAPASCO e ROMEO, 2007)

2.8.10 Tampas de proteção do pilar clinic()

Após a instalação dos pilares, estes necessitam ser recobertos com um dispositivo

metálico ou plástico que é diretamente parafusado sobre o pilar protegendo-o durante a

mastigação e preservando o tecido mole ao redor do implante evitando seu recobrimento

2.8.11 Cofias do pilar cônico

Para a confecção da prótese sobre o pilar cônico, sempre deve ser utilizada uma cofia pré-fabricada especialmente para este fim. Este componente seria o equivalente á

infra-estrutura empregada para uma prótese sobre dentes. A prótese é fixada através de um orificio

existente na parte superior da cofia, com a utilização do parafuso de fixação da prótese, o qual deverá adaptar-se à rosca existente na cabeça do parafuso de fixação do pilar. A cofia pode ser fabricada em titânio, ouro ou plástico calcindvel para fundição. A cofia que é utilizada para

confecção de prótese unitária, deve possuir um hexágono na parte interna, o qual deverá

adaptar-se ao hexágono do pilar, para evitar que a prótese gire.

2.9 MOLDAGEM

Uma moldagem precisa é um requisito fundamental para a realização de próteses sobre implantes bem adaptadas. (RODRIGUES, 2007)

Na verdade, a expressão moldagem não é exatamente adequada para a maioria das técnicas de implantes. Transferência é a expressão apropriada.

0 objetivo primário da transferência é registrar com exatidão a posição dos implantes e dos tecidos moles, utilizando componentes específicos para transferência e análogos dos pilares ou implantes. (TELLES et al., 2003)

A moldagem para a maioria das restaurações implantossuportadas, necessita uso de componentes pré-fabricados para sua realização. Estes componentes são desenvolvidos para serem usados com a técnica de moldagem de transferência. (PAREL e SULLIVAN, 1997)

0 que se faz é a conexão de componentes pré-fabricados de transferência aos pilares instalados na boca e a transferência desses componentes com material de moldagem de

precisão. Análogos do implantes são conectados a estes postes e então o modelo é obtido. Existem componentes de moldagem feitos para o uso de moldeiras abertas (postes

quadrados) com retenção, onde normalmente requerem a confecção de uma moldeira

individual personalizada, para confecção do modelo de trabalho. Há também, componentes exclusivos para as moldeiras de estoque (postes cônicos) sem retenção, utilizado para

2.10 MOLDAGEM DE ESTUDO

Antes de moldar, é necessário remover os cicatrizadores posicionar e rosquear sobre os implantes os postes de moldagem cônicos. Depois de conectados sobre os implantes e

radiograficamente confirmados, deve-se fazer a seleção da moldeira de estoque, devido altura dos postes. Manipula-se então uma silicona -de condensação (moldagem simultânea) e

leva-se em boca. Após a presa do material remove-se a moldeira. Remove-se os postes

cônicos sobre os implantes e estes são conectados sobre as réplicas dos implantes e levar o

conjunto dentro da moldagem. Sua posição se da através de superfícies biseladas, localizado nas paredes do poste e copiadas pelo material de moldagem, servindo como um guia evitando

o deslocamento do conjunto poste/análogo dentro do molde. Este procedimento visa copiar o

mesmo posicionamento do implante em boca, até que se acomodem para o sitio deixado na impressão. (HOBO et al., 1997; PAREL e SULLIVAN, 1997; DAVARPANAH et al., 2000; TELLES et al., 2003; ARITA, 2006; CHIAPASCO e ROMEO, 2007)

Este procedimento é realizado na primeira visita da fase protética, com objetivo de confeccionar uma moldeira individual, confecção de provisórios, seleção dos pilares e

confecção de placas de registro parafusadas. (ARITA, 2006)

2.10.1 Material de moldagem

Os materiais de moldagem, normalmente utilizados em próteses sobre implantes são os elastômeros. Um elastômero é composto de polímeros. A deformação elástica permite aos

polímeros se deformar até um limite, depois recuperar sua dimensão original. (DAVARPANAH et al., 2000)

2.10.2 Gengiva artificial

uma silicona de adição caracterizada para a reprodução de alta precisão de mascara gengival nos modelos em gesso.

WORTHINGTON et al., 2005)

Sua realização é essencial em todos os casos de prótese sobre implantes, pelo fato de que é comum a presença de sulco gengival mais profundo do que os dos dentes naturais e este tipo de gengiva, normalmente construída em silicona de adição, facilita ao protético a

visualização desta área, ajudando-o no desenvolvimento da escultura do perfil de emergência, possibilitando ao técnico manter o contorno do tecido ao redor do pilar e tem se tornado uma

prática comum na confecção do contorno cervical das coroas dos implantes. (DINATO e

POLIDO, 2004; MISCH, 2006)

2.11 MODELOS DE ESTUDO

a etapa que inicia o tratamento protético. Os modelos devem ser montados em

articulador com registros de relação cêntrica e da dimensão vertical, dentes remanescentes e o

osso residual, e para analisar o relacionamento maxilo-manbibular, com isso permite-nos explorar com melhores detalhes da anatomia e dentes, espaço disponível, relação intermaxilares e a oclusão. Portanto, modelos montados em articulador na posição de relação cêntrica, constituem condição desejável para se iniciar o planejamento de qualquer trabalho

reabilitador. (HOBO et al., 1997; DAVARPANAH et al., 2000; DINATO e POLIDO, 2004)

Através desta técnica de moldagem é confeccionado o modelo de estudo, que tem como função a confecção de provisórios, escolha de componentes, confecção de placas de registros aparafusadas e confecção de moldeiras individuais.

2.12 RELAÇÕES MAXILO-MANDIBULARES

2.12.1 Dimensão vertical

a altura facial, com a posição normal da mandíbula em relação ao crânio, estando o indivíduo em posição ereta e a musculatura em seu tónus normal. Também pode ser conceituada como a distância entre dois pontos localizados na face, um na parte superior e

outro na inferior. A Odontologia classifica como sendo de repouso e de oclusão. (CARDOSO,

2005)

Dimensão vertical é uma posição postural controlada pela musculatura e pela posição

Esta posição denomina-se dimensão vertical de repouso. Quando se estabelece a relação vertical da mandíbula com a maxila, mediante o contato oclusal dos dentes em especial pelos posteriores, temos a dimensão vertical de oclusão. A diferença entre a dimensão vertical de repouso e a dimensão vertical de oclusão é denominada de espaço funcional livre (EFL), necessário para que se mantenha o equilíbrio da musculatura de abertura e fechamento da mandíbula. (NEVES, 2001; DINATO e POLIDO, 2004; CARDOSO, 2005; MISCH, 2006)

A dimensão vertical de oclusão pode ser determinada a partir da dimensão vertical de repouso (DVR) através de vários métodos, como o método de Willis, (1930) e o método fonético de Silverman, (1956). Pelo método de Willis é utilizado um compasso para medir a distância entre a comissura labial até a comissura palpebral ou canto do olho, que será igual distância da base do nariz à base do mento, estando o paciente em repouso muscular facial. 0 método fonético de Silverman consiste em obter-se o mínimo espaço fonético que permita ao paciente pronunciar palavras sibilantes, onde se determina o espaço funcional livre. (TAMAKI, 1988; NEVES, 2001)

Essa posição pode sofrer variações durante a vida do indivíduo. Durante a confecção das próteses implantossuportadas, a determinação da dimensão vertical é primordial, para que estas possam resultar em sucesso, tanto do ponto de vista estético, funcional e fonético. Nenhum profissional é capaz de restabelecer a dimensão vertical alterada com precisão. Porém, é de fundamental importância que se chegue o mais próximo possível. Testes fonéticos com sons sibilantes é uma maneira fácil e aplicável para observar se o espaço

funcional livre não foi aumentado. Estes procedimentos devem ser realizados na prova dos dentes e repetidos na instalação do trabalho. Caso ocorra contato dental durante o teste, a dimensão vertical de oclusão está aumentada, o que pode comprometer as articulações temporo-mandibulares. (DINATO e POLIDO, 2004)

2.12.2 Método de Willis

Willis popularizou as medidas faciais, a distância do centro da pupila do olho

a

distância entre o angulo da boca com repouso, é proporcional a distância do glabela ao subrasio. Este método baseia-se na reconstrução facial para a determinação da dimensão vertical de oclusão (DVO). 0 ponto básico de referência para estabelecer essa reconstituição é obter a harmonia do terço inferior da face com as demais partes do rosto. (TELLES et al., 2003; TURREL, 2006)

ajustável que corre ao longo do corpo do compasso para medir a distância entre a comissura labial até a comissura palpebral ou canto do olho, que sell igual à distância da base do nariz base do mento, estando o paciente em repouso muscular facial. Diminui-se cerca de 3 mm equivalente ao espaço funcional livre para se estabelecer a altura na qual o plano de orientação deverá ser ajustado para se chegar à dimensão vertical de oclusão, posição na qual a reabilitação deverá ser realizada. (TAMAKI, 1988; NEVES, 2001; TELLES et al., 2003)

2.12.3 Método fonético

Esse método foi introduzido por Silverman, onde o objetivo é aferir a funcionalidade da dimensão vertical de oclusão previamente estabelecida. 0 procedimento consiste em solicitar ao paciente que pronuncie palavras com sons sibilantes. (TELLES et al., 2003)

Teste fonético com sons sibilantes é uma maneira fácil e aplicável para avaliar o espaço funcional livre. Estes testes devem ser realizados já na etapa de prova dos dentes e repetidos na instalação do trabalho. Caso ocorra contato dental durante o teste, a dimensão vertical está aumentada, podendo comprometer a articulação têmporo-mandibular e a musculatura e os implantes, que com certeza receberão muito mais carga nessa situação. (DINATO e POLIDO, 2004; TURREL, 2006)

0 método fonético consiste em obter o mínimo espaço fonético que permita ao paciente pronunciar palavras sibilantes, onde se determina o espaço funcional livre. (NEVES, 2001)

Quando o espaço é insuficiente, os dentes se tocam durante a conversação, prejudicando a pronúncia e provocando cansaço dos músculos da mastigação. Quando o espaço for maior, a estética fica prejudicada e a pronúncia se torna sibilante. (TAMAKI,

1988)

Para verificar a existência da invasão do espaço funcional livre, deve-se realizar testes fonéticos com sons sibilantes. Para tal, o paciente deve ser colocado na posição ereta e fale palavras com a letra "S". Caso o paciente acuse contato dentário durante o teste, há a invasão do espaço funcional livre, pois esses contatos não devem ocorrer durante a fonação. (CARDOSO, 2005)

2.12.4 Placas de registro

relações maxilo-mandibulares do paciente para o articulador. (WORTHINGTON et al., 2005) Uma vez obtidos registros, os modelos são montados em articulador na dimensão vertical de oclusão adequada. (WORTHINGTON et al., 2005)

E necessário para a obtenção das relações maxilo-mandibulares. Uma vantagem do sistema Branemark é a incorporação de componentes protéticos nas placas de registro aumentando a estabilidade e fornecendo retenção, garantindo um registro mais fiel, pois ela pode ser retida por meio de parafusos sobre os implantes possibilitando uma placa de registro estável. (HOBO et al., 1997; WORTHINGTON et al., 2005)

2.12.5 Montagem em articulador semi-ajustável (A.S.A.)

Articulador é um aparelho destinado à fixação dos modelos, a registrar as relações intermaxilares e a reproduzir os movimentos mandibulares de interesse protético. (TAMAKI,

1988)

E um meio auxiliar de diagnóstico, planejamento e tratamento reabilitador, com objetivo de auxiliar a fase laboratorial do trabalho protético, tentando reproduzir os movimentos fisiológicos. (CARDOSO, 2005)

0 arco facial é um dispositivo acessório do articulador com a finalidade de transferir os modelos ao articulador, conservando as distâncias ciindilos-incisivos do paciente. (TAMAKI, 1988)

0 arco facial permite o estabelecimento da distância intercondilar, o que é

particularmente importante na eventual necessidade do restabelecimento da anatomia dentária

em relação aos movimentos excursivos. (TELLES et al., 2003)

0 uso do arco facial é especialmente importante nos casos de reabilitações que envolvam a região anterior da maxila, uma vez que com seu uso corrige-se uma possível discrepância do plano oclusal em relação ao plano horizontal, permitindo ao técnico ter referências mais corretas da inclinação axial dos dentes anteriores durante a confecção da prótese. (TELLES et al., 2003)

2.12.6 Relação centrica

confirmação, é necessário manipular o paciente várias vezes, com o propósito de verificar a ocorrência dos contatos em uma mesma posição. (BECKER et al., 2000; TELLES et al., 2003; CARDOSO, 2005; MIRANDA, 2006)

Para determinação da relação cêntrica, a técnica de Dawson (1993), é confidvel, pois permite localizar o eixo terminal de fechamento posicionando os c8ndilos na cavidade glenóide na sua posição mais ântero-superior. Com leve pressão do polegar do operador sobre

o mento e os demais dedos apoiados no corpo da mandíbula, a mandíbula é delicadamente com movimentos oscilatórios para a posição de relação cêntrica. (NEVES, 2001)

Os modelos serão montados em relação cêntrica, quando não houver estabilidade

oclusal. (MIRANDA, 2006)

Usa-se a relação cEntrica quando não ha contatos de permanência da oclusão posterior na dimensão vertical desejada, baseando-se nos princípios da oclusão biológica. (BECKER et al., 2000)

2.13 BIOMECÂNICA NAS PRÓTESES

As cargas aplicadas durante a função e a parafunção são dependentes de vários fatores como propriedades mecânicas e morfológicas do osso, tipo de implantes, componentes, peça protética, dentes e das propriedades dessas interfaces. Assim, o número, o tamanho e a forma dos implantes, a localização dos implantes em relação ao osso e outras estruturas de suporte, a qualidade do osso, o esquema oclusal, a distribuição dos implantes ao longo da arcada, a escolha dos componentes e o nível de retenção das próteses aos pilares e o desenho da prótese, são fundamentais na análise da biomecânica dessas próteses implantossuportadas e, conseqüentemente, no prognóstico das mesmas, variando o efeito na interface dente/implante. (HOBO et al., 1997, WORTHINGTON et al., 2005; MIRANDA, 2006; CHIAPASCO e

ROMEO, 2007)

2.13.1 Componentes pré-fabricados

Infra-estruturas mal adaptadas sobre os implantes são causas freqüentes de

complicações como o desaperto do parafuso e fratura de componentes. (DAVARPANAH et al., 2000)