APRESENTAÇÃO DE UM ESTUDO DE CASO I

(1)

APRESENTAÇÃO DE UM

ESTUDO DE CASO I

SERVIÇO DE PEDOPSIQUIATRIA DO HFF

2º Ano do Mestrado em Reabilitação Psicomotora Núcleo de Estágio em Saúde Mental

Orientador académico Prof. Doutor Rui Martins Sara Isabel Ferreira Duarte

[email protected]

(2)

Conteúdos

 Identificação

 História Pessoal (história de doença atual e desenvolvimento psicomotor)  História Clínica

 Motivo de Encaminhamento para a Psicomotricidade  Avaliação e Resultados da Avaliação

 Elementos Critério

 Hipóteses Explicativas  Perfil Intraindividual  Objetivos

 Plano de Intervenção

(3)

História pessoal

(a)

Identificação

• Nuno, 10 anos (D.N. 10/08/2004)

• 5ºano de escolaridade

• Vive num Centro de Acolhimento Temporário (desde Maio de

2014)

História da doença atual

• Pai toxicodependente (desconhecido)

• Mãe toxicodependente com consumo de opiáceos durante a

gravidez; descrita como “

também era agitada em criança

” –

síndrome de abstinência do bebé

(4)

História da doença atual

• Aos 6 meses o Nuno é entregue ao avô materno e à

“avó”,

encontrando-se muito negligenciado

• Avô pouco presente e com atitudes de ameaça e elevada

agressividade

• “Avó”

pouco securizante que ameaçava o Nuno e o irmão de

institucionalização; não acredita no efeito das terapias

• Nuno dormia com

“avó”

(grande proximidade/contacto) e o

irmão dormia (e dorme) com o avô

• Aos 6 anos de idade viu a mãe que lhe fez muitas promessas,

criando muitas expectativas no Nuno

(5)

História pessoal

(c)

História da doença atual

• Entrou aos 2 anos na pré-primária com

boa adaptação

, mas

descrito como uma criança

inquieta

,

agressiva

e que

desafiava

regras

e

limites

• Na escola primária iniciou

comportamentos desadequados

, com

heteroagressividade

, incapaz de se manter concentrado e parado

na sala de aula, mas com

boa capacidade cognitiva

e

evolução da

aprendizagem

• Retirado à família em Maio de 2014, contudo o irmão continua a

viver com os avós

(6)

História pessoal

(d)

Desenvolvimento Psicomotor

• Aquisição da marcha: 18 meses

• Linguagem: 1ª palavra com quase 2 anos

(7)

História clínica

• Referenciado

para a

Pedopsiquiatria,

pela psicóloga

do CS

• Introduzida medicação

• Articulação com escola (psicologia) e CPCJ • Encaminhamento para Psicomotricidade

2011

(6anos)

• Seguido apenas

pela

(8)

Motivo de encaminhamento para

Psicomotricidade

Alterações do

comportamento

Agitação

psicomotora

Comportamentos

agressivos

Comportamentos

impulsivos

Comportamentos

de oposição e

(9)

Avaliação

Bateria Psicomotora

(Tonicidade; Equilibração - imobilidade,

equilíbrio estático e alguns itens do equilíbrio dinâmico; Noção de Corpo - sentido cinestésico, autoimagem e desenho do corpo; Praxia Global –

coordenação oculopedal e oculomanual; agilidade)

Grelha de Observação Comportamental

(inicial e intermédia)

Observação Psicomotora

(nomeadamente: tipo de jogo, comportamentos, atitude postural, controlo do corpo, estratégias na

(10)

• Imobilidade – 3 (após repetição; com postura controlada e ligeiras oscilações e sorrisos)

• Equilíbrio estático – Não se manteve de olhos fechados (“não sou capaz;

posso cair de olhos fechados”); por breves momentos que fechou os olhos

evidenciou dificuldade no controlo postural com oscilações e ajustamentos posturais

• Equilíbrio dinâmico – Desmotivação, desistência, oposição, choro apelativo

• Bom controlo tónico

• Não revela resistência na manipulação dos membros superiores e inferiores

• Extensibilidade adequada dos membros inferiores e superiores, com alguma resistência na extensão do polegar

Resultados dos itens da BPM

Tonicidade

–

4

(11)

• Coordenação oculopedal e oculomanual – 3. Adequado planeamento motor e controlo visuomotor; Controlo postural adequado

• Agilidade

• Sentido Cinestésico – Manteve olhos fechados enquanto era tocado nos diferentes segmentos, porém abria-os olhando para o local onde foi tocado para nomear esse local. Quando nomeava cada segmento olhava para a terapeuta em busca de aprovação.

• Desenho do Corpo – 2

- Durante a realização do desenho a criança manteve um sorriso provocador; - O desenho apresenta pobreza de pormenores anatómicos, pouca

proporção das formas, figura rígida e geométrica, ausência de pés, uso apenas da cor vermelha.

Resultados dos itens da BPM

Noção do Corpo

(12)

Inicial

04/12/2014

Intermédia

12/03/2015

• Jogo simbólico (pobre) – guerra;

• Motivante e colaborante na tarefa

• Toma iniciativa, com preferência por brincadeiras livres;

• Transferência de alguns

acontecimentos do quotidiano;

• Respeita parcialmente as regras do espaço (inicia comportamentos de provocação, e.g. atirar bolas ao espelho ou candeeiros);

• Atitude cordial com o adulto;

• Noção da duração da sessão.

• Alternância entre jogo simbólico e jogo mais funcional;

• Quando sente que não está no

controlo desiste da tarefa e coloca-se

na posição de “ser cuidado”;

• Transferência de muitos

acontecimentos do seu quotidiano e da sua infância;

• Em frustração alterna de sorriso para fácies mais sério;

• Demora mais tempo a sair da sala no fim da sessão (estratégia do relógio).

(13)

Resultados da Observação

Psicomotora

Criança inteligente; capaz de encontrar estratégias no jogo; boas

competências de aprendizagem

Postura eutónica; capacidade de descontração voluntária com facilidade

no acesso à passividade

Procura contenção no fim da sessão, pedindo “massagens” (relaxação)

Nas primeiras sessões: necessidade de realizar pelo menos um jogo igual

ao realizado na sessão anterior

(consistência, segurança, previsibilidade da ação e do espaço da sessão)

(14)

Elementos Critério

• Capacidade de aprendizagem

• Resolução de problemas

• Ambiente mais estruturado da instituição em relação ao ambiente familiar

Fatores de Proteção

• Indisponibilidade afetiva (*mecanismo de defesa)

• Heteroagressividade com pares e adultos

• Atitude manipuladora

• Atitude de vitimização

• Angustia em relação à permanência na instituição/sentimento de

abandono

• Perda de interesse escolar

(15)

Hipóteses Explicativas

(a)

FATORES CONTEXTUAIS

Fatores

biológicos/genéticos

materna na gestação

Toxicodependência

Falhas na

(16)

Hipóteses Explicativas

(b)

Fatores biológicos/genéticos

• “A mãe do Nuno também era muito agitada em criança” – “Avó”

• Segundo autores pode existir influência genética da agitação dos

progenitores com a agitação e as perturbações do comportamento da criança.

Burke, J., Loeber, R. & Birmaher, B. (2004); Berger, M. (1999)

Toxicodependência materna na gestação

• Consumo de opiáceos associado a SAF; (consumo de maconha*)

• Redução no tamanho do pallidum, putâmen e ventrículo lateral inferior

(redução do tamanho da amígdala, hipocampo e parte do núcleo caudado

 Hiperatividade e défice de atenção)

(Barbosa, Miranda, Nunes, Schutte, Santos, & Monteiro, 2011)

• Influência dos fatores ambientais na modificação dos efeitos da exposição pré-natal (estudo com crianças expostas a opiáceos)

(17)

Hipóteses Explicativas

(c)

Falhas na vinculação/Modelos Internos Dinâmicos

• O Self constrói-se na relação com figuras de vinculação precoce: experiência de segurança afetiva

• Progressiva autonomia do bebé: confiança no Outro  Confiança no Self na presença do Outro Autoconfiança; Evolução da Co-regulação para Autorregulação

• Mentalização e Modelos Internos Dinâmicos (MID)

• Impacto negativo da desorganização da vinculação no desenvolvimento socioemocional e na regulação emocional

• Crianças institucionalizadas: menor segurança e consistência dos MID, associado a comportamento agressivo, a representações mentais

negativas em relação ao adulto que é indisponível/rejeitante – Self desvalorizado e ambivalente

(18)

Perfil Intraindividual

Domínio Psicomotor Domínio Cognitivo Domínio Socioemocional

Áreas Fortes • Tonicidade (controlo tónico) • Coordenação motora global • Planeamento motor

• Memória a curto

e longo prazo

• Planeamento da

ação

• Compreensão

de instruções

• Interação espontânea

• Comunicação

• Motivação

Áreas Fracas

• Equilíbrio*

• Praxia fina*

• Atenção** • Autorregulação emocional

(agressividade e impulsividade)

• Segurança e confiança no outro

(e no seu contexto)

• Tolerância à

frustração/crítica/sugestão do outro

• Respeito pelas regras

*com manifestações emocionais que podem ter comprometido a realização das tarefas.

(19)

Objetivos

Tendo em conta a história de vida e o contexto do Nuno, e o conteúdo

de jogo que traz para as sessões, os objetivos estabelecidos para esta

fase da terapia focam-se no Domínio Socioemocional, essencialmente na

relação terapêutica, na confiança, segurança e consistência do espaço

da sessão

Domínio Socioemocional

• Aumentar espaço de segurança intra e interpessoal

• Diminuir agressividade

• Diminuir impulsividade

(20)

Plano de Intervenção

Estratégias

• Abordagem relacional

–

contenção e confiança na relação com o

outro

• Aumentar progressivamente a diretividade/sugestibilidade nas

atividades

Atividades

• Jogo simbólico (contenção, segurança, previsibilidade) e jogo

funcional (regras, limites, confiança)

• Relaxação

Recursos

• Tempo

- Nº total de sessões previstas: 25 (1x/semana) - Tempo de sessão: 45 minutos

(21)

Percurso na Intervenção Psicomotora

• Jogo espontâneo com atribuições simbólicas (jogo de bastões

evoluiu para um treino de combate

–

inicialmente companheiros,

depois inimigos

–

e a guerra propriamente dita)

–

observou-se a

tendência para se colocar à defesa obrigando o outro a ir ao seu

encontro

• Verbalizações que projetam o seu quotidiano (possivelmente o que

dizem na instituição ou na escola)

(22)

Percurso na Intervenção Psicomotora

• Maior agitação, comportamento e voz infantilizados, surge a postura

de “ser cuidado”

• Mais referências à família e ao irmão, atribuição de personagens a

duas bolas (Dirpy pai e Dirpy filha) com

• Construção de caravana onde Nuno e terapeuta vivem; rotinas;

• Por vezes, a sessão inicia com a construção da caravana e passa

para um jogo mais funcional, regressando à caravana

• Maior recusa em sair da sala no fim da sessão

• Mudança do cumprimento inicial (igual ao que tem com irmão)

• Mais comportamentos de oposição quando sente que pode perder o

controlo do ação

(23)

Referências Bibliográficas

 Barbosa, T., Miranda, M., Nunes, G., Schutte, T., Santos, K., & Monteiro, D.

(2011). Outcomes of marijuana and opioids use during pregnancy. FEMINA,

pp. 403-407.

 Berger, M. (1999). A criança instável. Paris: Climepsi Editores.

 Braconnier, A. (2007). Manual de Psicopatologia. Climepsi Editores.

 Burke, J., Loeber, R., & Birmaher, B. (2004). Oppositional Defiant Disorder and

Conduct Disorder: A review of the past 10 years, Part II. FOCUS: The Journal of

Lifelong Learning in Psychiatry, II, pp. 558-576.

 Gatinho, A. R. (2012). O Modelo Interno Dinâmico do Self e a Qualidade das

Representações de Vinculação em Crianças de Idade Pré-Escolar. ISPA, Lisboa: Tese de Mestrado de Psicologia.

 Pinhel, J., Torres, N., & Maia, J. (2009). Crianças institucionalizadas e crianças

em meio familiar de vida: Representações de vinculação e problemas de

comportamento associado. Análise Psicológica, pp. 509-521.

 Xavier, M. R. (2006). Crianças expostas ao alcool e a substâncias ilícitas durante