Artigo
Original
Correspondência: Fernando Augusto Alves da Costa
Praça Amadeu Amaral, 47 conj 12 A - Bela Vista - 01327-010 - São Paulo - SP - Brasil E-mail: alvesdacosta@uol.com.br
Recebido em: 26/05/2014 | Aceito em: 15/07/2014
Identificação de Diabetes Mellitus 2 em Cardiopatas com Provável Resistência
Insulínica através da Hemoglobina Glicada
Identification of DM2 in Cardiac Patients with Probable Insulin Resistance through Glycated Hb
Fernando Augusto Alves da Costa1, Thalita Ruolla Barros2, Roberta Coutinho Muniz2, Raquel Franchin Ferraz3
1Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência - Departamento de Cardiologia - São Paulo, SP - Brasil 2Universidade Anhembi Morumbi - Curso de graduação em Medicina - São Paulo, SP - Brasil
3Instituto Paulista de Doenças Cardiovasculares - São Paulo, SP - Brasil
Resumo
Fundamentos: A presença de diabetes mellitus (DM)
acarreta abordagem terapêutica e seguimento diferenciados, especialmente em cardiopatas, sendo essencial a prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares nesses pacientes.
Objetivos: Observar a presença de DM2 em pacientes
cardiopatas portadores de hemoglobina glicada entre 5,7-6,4 %, através da solicitação precoce da curva glicêmica (teste oral de tolerância à glicose - TOTG).
Métodos: Foram estudados, de forma retrospectiva,
prontuários de 113 pacientes: 51 homens e 62 mulheres, portadores de doença arterial coronariana manifesta ou subclínica, selecionados após avaliação clínica e laboratorial. Foram analisados dosagem de glicemia em jejum, hemoglobina glicada, curva glicêmica, ureia, creatinina, perfil lipídico, idade, sexo, IMC, presença de hipertensão arterial sistêmica, aterosclerose, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana prévia e testes isquêmicos positivos sem necessidade de intervenção.
Resultados: Foram diagnosticados como portadores
de resistência insulínica através da curva glicêmica 37,2 % dos homens, sendo que 5,9 % apresentavam glicemia de jejum <99 mg/dL e 15,7 % apresentaram curva compatível do DM2. Quanto à glicemia de 2 horas entre as mulheres, observaram-se 38,8 % casos de resistência insulínica, sendo que 19,6 % eram normoglicêmicas na glicemia de jejum e 8 % apresentaram valores >200 mg/dL, sendo que 3,2 % apresentaram glicemia de jejum <99 mg/dL.
Abstract
Background: The presence of diabetes mellitus (DM)
requires different therapeutic approaches and follow-ups, especially in cardiac patients, with primary and secondary prevention of cardiovascular events being essential for these patients.
Objectives: To observe the presence of DM2 in
cardiac patients with glycated hemoglobin levels between 5.7 and 6.4% by early requests for glycemic curves obtained through the Oral Glucose Tolerance Test (OGTT).
Methods: A retrospective study analyzed the medical
records of 113 patients (51 men and 62 women) with manifest or subclinical coronary artery disease, selected after clinical and laboratory evaluation, with the following measurements: fasting glycemia, glycated hemoglobin, glycemic curve, urea, creatinine, lipids profile, age, gender and BMI, as well as the presence of hypertension, atherosclerosis, heart failure, previous coronary artery disease and positive ischemic tests with no need for intervention.
Results: Insulin resistance was diagnosed through
glycemic curves in 37.2% of the men, of whom 5.9% had fasting glucose below 99 mg/L and 15.7% presented curves compatible with DM2. Based on glycemia at 2 hours, there were 38.8% cases of insulin resistance among the women, while 19.6% were normoglycemic fasting glucose and 8% had values greater than 200 mg/dL, of which 3.2% had fasting glucose below 99 mg/dL.
Conclusão: Pacientes com hemoglobina glicada na
faixa para portadores de resistência insulínica eram, na realidade, portadores de DM. Foram identificados pacientes com DM através do TOTG no grupo de portadores de resistência insulínica. A presença de IMC aumentado associou-se à presença de pacientes com DM nesta amostra.
Palavras-chave: Diabetes mellitus; Hemoglobina A
glicosilada; Doenças cardiovasculares; Teste de tolerância a glucose
Conclusion: Patients with glycated hemoglobin in
the insulin resistance range actually had DM, identified through the OGTT in the group with insulin resistance .The presence of increased BMI was associated with the presence of diabetic patients in this sample.
Keywords: Diabetes mellitus; Hemoglobin A,
glycosylated; Cardiovascular diseases; Glucose tolerance test
Introdução
Diabetes mellitus (DM) consiste em doença de alta prevalência na população, sendo de vital importância seu diagnóstico precoce. Sabe-se que sua presença acarreta diversas alterações cardiovasculares, sendo considerada fator de alto risco para doença arterial coronariana¹. Estudos observacionais2 sugerem uma
associação entre o grau de hiperglicemia e risco de morte em doenças macrovasculares em pacientes portadores de DM tipo 2². A abordagem terapêutica e o seguimento dos pacientes diabéticos é diferenciada, especialmente em cardiopatas, sendo portanto essencial a prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares nesses pacientes³.
O termo hemoglobina glicada define um grupo de substâncias formadas a partir da reação entre a hemoglobina A (HbA) e um açúcar4. O componente
mais importante desse conjunto é a fração A1C, na qual há um resíduo de glicose ligado ao grupo amino terminal (resíduo de valina) de uma ou de ambas as cadeias beta da HbA. A membrana da hemácia é altamente permeável à molécula de glicose, fazendo com que a hemoglobina presente no seu interior fique exposta praticamente à mesma concentração da glicose plasmática. A glicação ocorrerá em maior ou menor grau, conforme o nível de glicemia. A hemoglobina glicada permanece dentro das hemácias e a sua concentração, num determinado momento, dependerá, basicamente, da taxa glicêmica média e da meia-vida das hemácias4. Como a quantidade de glicose ligada à
hemoglobina é diretamente proporcional à concentração média de glicose no sangue, e como os eritrócitos têm meia-vida de aproximadamente 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada à hemoglobina pode fornecer uma avaliação do controle glicêmico médio no período de 60 a 90 dias que antecedem a coleta de sangue para o exame4, incluindo picos pós-prandiais5.
O diagnóstico de diabetes mellitus baseia-se no nível de glicose plasmática em jejum ou no nível de glicose
plasmática 120 minutos após o teste de tolerância oral à glicose (TOTG), utilizando-se 75 g de glicose. Os critérios diagnósticos da Associação Americana de Diabetes (ADA)6 e da Organização Mundial da Saúde7
são essencialmente os mesmos e incluem glicose plasmática em jejum ≥126 mg/dL (7 mmol/L) ou glicose plasmática em 2 horas ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). Recentemente, a ADA recomenda a hemoglobina glicada (HbA1c) como teste para o diagnóstico de DM, sendo critério valores >6,5 %5.
A associação entre a hemoglobina glicada (HbA1C) e o diabetes mellitus (DM) já é conhecida desde a década de 19608. No entanto, a real utilidade desse parâmetro
laboratorial passou a ser reconhecida após a publicação de dois importantes estudos: Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)9, e United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS)10, relativos ao
diabetes mellitus tipos 1 e 2 (DM1 e DM2), respectivamente8. O estudo ACCORD11 e o Veterans
Affairs Diabetes Trial (VADT)12 utilizam um alvo de
hemoglobina glicada A1c <6,0 % para o controle glicêmico intensivo em comparação com uma meta de HbA1c <6,5 no estudo ADVANCE13. A ADA6
recomenda o nível de HbA1c <7 % como objetivo do tratamento padrão glicêmico, enquanto a Federação Internacional de Diabetes14 recomenda o nível <6,5 %².
Esses estudos demonstraram, claramente, que manter o nível de HbA1C <7,0 % no portador de diabetes reduz significativamente o risco de desenvolvimento das complicações micro e macrovasculares da doença em relação ao paciente cronicamente descontrolado. A variabilidade glicêmica, caracterizada pela amplitude de variação dos níveis glicêmicos nos diversos horários do dia, constitui-se em fator de risco isolado e independente dos níveis médios de glicemia em termos de potencial de risco para a função endotelial, favorecendo as complicações cardiovasculares no paciente diabético. Pessoas com hemoglobina glicada ≥6,0 % apresentam alto risco para o desenvolvimento de diabetes, mesmo após o ajuste
de outros fatores de risco e de forma independente dos níveis de glicose em jejum de linha de base. Níveis de HbA1C >7,0 % estão associados a um risco progressivamente maior de complicações crônicas. Com base em estudos atuais, a HbA1c de 5,7 % é o ponto de corte apropriado para identificar indivíduos em aumento do risco de desenvolver DM2. A combinação de uma HbA1c de 5,7 % e um valor de glicose plasmática no TOTG >155 mg/dL fornece uma ferramenta clinicamente útil para a identificação de indivíduos em aumento do risco futuro de DM12 .Por
isso, o conceito atual de tratamento do diabetes mellitus (DM) define a meta de 7,0 % (ou de 6,5 %, de acordo com algumas sociedades médicas) como limite superior acima do qual está indicada a revisão do esquema terapêutico em vigor15. Valores de
hemoglobina glicada na faixa normal podem identificar indivíduos com maior risco para doença coronariana, acidente vascular encefálico e morte antes do diagnóstico de diabetes, indicando que a hemoglobina glicada é marcador útil de risco cardiovascular e de morte por diferentes causas5.
Recentemente, tem-se cogitado em utilizar HbA1C como teste de rastreio ou mesmo de diagnóstico para o DM como um possível substituto do teste de glicemia de jejum e do TOTG4. Entretanto, estudos têm
demonstrado que a limitação dessa proposta não está relacionada com o fato de que valores altos de HbA1C indiquem a presença de DM, mas o fato de que um resultado “normal” não exclui a doença. Em outras palavras, a utilização da HbA1C no rastreio ou no diagnóstico do DM seria uma opção diagnóstica com especificidade, porém sem sensibilidade. Em função dessa restrição, aventou-se a possibilidade da utilização do teste de HbA1C como complemento da glicemia de jejum, seja para o diagnóstico do DM ou para o rastreio dos pacientes que, efetivamente, necessitariam do TOTG para confirmação do diagnóstico4. Se utilizado dessa maneira, a especificidade
de um valor aumentado de HbA1C estaria sendo aplicada a uma população já com alto risco de apresentar intolerância à glicose em função de uma glicemia de jejum limítrofe da anormalidade. Logo, valores de hemoglobina glicada >6,0 % podem ser uma marca clinicamente útil para identificar indivíduos em risco para o desenvolvimento de diabetes5.
O objetivo deste estudo foi observar a presença de DM2 em pacientes cardiopatas portadores de hemoglobina glicada entre 5,7-6,4 %, através da solicitação precoce da curva glicêmica, já que de acordo com as atuais diretrizes para pacientes com esses valores de hemoglobina glicada não há esta indicação. O objetivo, portanto, consistiu em verificar
a presença de DM2 em pacientes já portadores de resistência insulínica, através da curva glicêmica.
Métodos
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Anhembi Morumbi sob o nº 383 246. Realizou-se levantamento de prontuários do consultório particular do Instituto Paulista de Doenças Cardiovasculares (IPDC) após autorização do diretor da instituição. Foram selecionados prontuários de 113 pacientes portadores de doença coronariana arterial (DAC) no período de 2008 a 2013. Foram considerados critérios de inclusão: portadores de doença arterial coronariana (DAC) manifesta ou subclínica, hipertensão arterial ou dislipidemia. E como critérios de exclusão: pacientes com diabetes mellitus tipo 2 conhecido e pacientes em uso de hipoglicemiante oral ou insulina.
Os prontuários foram selecionados após verificação dos critérios de inclusão e exclusão. O critério laboratorial utilizado foi dosagem de glicemia em jejum, hemoglobina glicada, curva glicêmica, ureia, creatinina e perfil lipídico. Os parâmetros clínicos avaliados foram: idade, sexo, IMC, presença de hipertensão arterial sistêmica, aterosclerose, insuficiência cardíaca e doença arterial coronariana prévia, bem como testes isquêmicos positivos sem necessidade de intervenção. Os dados foram analisados pela frequência absoluta e relativa e aplicados testes paramétricos do qui-quadrado e teste t de Student. O valor de 5 % (p<0,05) foi adotado como limite para rejeição da hipótese de nulidade.
Resultados
Foram analisados prontuários de 113 pacientes: 51 homens e 62 mulheres, portadores de dislipidemia e hipertensão arterial sistêmica. Desta população, 21 (18,6 %) realizavam atividade física (mínimo de três vezes por semana por 30 minutos), apresentavam IMC médio de 27,9±3,7 kg/m2; pressão arterial sistólica
m é d i a 1 2 8 , 5 ± 1 3 , 9 3 m m H g e d i a s t ó l i c a d e 81,4±8,71 mmHg; 21 (18,6 %) pacientes eram portadores de DAC manifesta enquanto os demais não tinham histórico de procedimentos para tratamento de DAC, somente a forma subclínica.
Glicemia de jejum
Foram coletadas informações sobre glicemia de jejum de todos pacientes como rotina de acompanhamento cardiológico e prevenção de fatores de risco para DAC: a média foi 101,5±21,9 mg/dL para homens e
101,4±21,4 mg/dL para mulheres. Trinta e sete (72,6 %) homens apresentaram glicemia entre 100-125 mg/dL e 2 apresentaram glicemia ≥126 mg/dL (3,9 %) (Figura 1 e Tabela 1). Quanto às mulheres, 31 (50 %) apresentavam glicemia entre 100-125 mg/dL e não houve caso de glicemia >126 mg/dL (Tabela 1).
Glicemia de 2 horas (curva glicêmica)
Todos os pacientes com glicemia de jejum alterada ou hemoglobina glicada ≥5,6 % foram submetidos a exame de curva glicêmica para avaliação de possível diagnóstico de DM2 (Figura 1). Dos 51 homens estudados, 19 (37,2 %) foram diagnosticados como portadores de resistência insulínica através da curva glicêmica (Tabela 1) e 3 (5,9 %) apresentavam glicemia de jejum <99 mg/dL; 8 (15,7 %) homens apresentaram curva compatível do DM2, isto é, glicemia no TOTG >200 mg/dL. Somente 1 (1,9 %) paciente do sexo masculino normoglicêmico recebeu o diagnóstico de DM2 (Tabela 2).
Os valores de glicemia de 2 horas entre as mulheres foram: 24 (38,8 %) casos de resistência insulínica (Tabela 1), sendo que 12 (19,6 %) eram normoglicêmicas na glicemia de jejum, 5 (8,0 %) apresentavam valores >200 mg/dL, e 2 (3,2 %) tinham glicemia de jejum <99 mg/dL (Tabela 2).
Hemoglobina glicada
Os valores de hemoglobina glicada foram encontrados em todos os prontuários dos pacientes estudados. Os valores médios foram 5,88±2,6 % para a população estudada. Entre os pacientes do sexo masculino, 12 (23,5 %) apresentaram hemoglobina glicada entre 6,0-6,3 % (Tabela 1), dentre os quais 11 (21,6 %) tinham glicemia de jejum compatível com resistência insulínica e 2 (3,9 %) apresentaram glicemia de 2 horas compatível com DM2. Somente 1 (1,9 %) apresentou hemoglobina glicada de 6,4 %, sendo que sua glicemia de jejum estava <99 mg/dL, porém sua glicemia de 2 horas foi compatível com DM2.
Figura 1
Distribuição da glicemia de jejum e glicemia de 2 horas na população estudada, por sexo
Tabela 1
Valores da glicemia jejum, 2 horas e hemoglobina glicada da população estudada, por sexo Homens (n=51) Mulheres (n=62) p Glicemia jejum média 101,5 mg/dL 101,4 mg/dL 0,398 <99 mg/dL 12 (23,5 %) 31 (50,0 %) 0,003* entre 100-126 mg/dL 37 (72,6 %) 31 (50,0 %) >126 mg/dL 2 (3,9 %) ---Glicemia de 2 horas média 143,9 mg/dL 143,5 mg/dL 0,659 <139 mg/dL 24 (47,1 %) 33 (53,2 %) 0,455 entre 140-199 mg/dL 19 (37,2 %) 24 (38,8 %) >200 mg/dL 8 (15,7 %) 5 (8 %) Hemoglobina glicada média 5,88 % 5,88 % 0,780 <6,0 % 38 (74,6 %) 37 (59,7 %) 0,195 entre 6,0-6,3 % 12 (23,5 %) 21 (33,9 %) >6,4 % 1 (1,9 %) 4 (6,4 %)
Entre os pacientes do sexo feminino, 21 (33,9 %) apresentavam hemoglobina glicada entre 6,0-6,3 % (Tabela 1), sendo que 11 (17,7 %) eram normoglicêmicas e, dentre essas, 7 (11,3 %) apresentaram glicemia de 2 horas compatível com resistência insulínica. Quatro (6,4 %) apresentavam hemoglobina glicada entre 6,4-6,6 % (Tabela 1), sendo que 1 (1,6 %) era normoglicêmica na glicemia de jejum mas apresentou resistência insulínica na glicemia de 2 horas. As demais apresentavam resistência insulínica na glicemia de jejum e glicemia de 2 horas (Figura 2).
Perfil lipídico
O perfil lipídico foi avaliado no colesterol total e suas frações (LDL e HDL) e triglicerídeos. Os valores médios encontrados foram: colesterol total 200,7±40,02 mg/dL para homens e 200,4±39,12 mg/dL para mulheres; LDL 113,4±38,81 mg/dL para homens e 113,2±38,08 mg/dL para mulheres; HDL 55,2±25,59 mg/dL para homens e 55,4±20,78 mg/dL para mulheres e triglicerídeos 151,4±96,56 mg/dL para homens e 150,6±55,42 mg/dL para mulheres.
Ao se analisar separadamente, concluiu-se que 24 (47 %) homens estavam com o colesterol total >200 mg/dL sendo que desses somente 2 tiveram LDL <100 mg/dL. No que se refere ao LDL, 32 (62,7 %) homens apresentaram valores >100 mg/dL. Os valores de triglicerídeos também estavam acima do desejado em 30 (58,8 %) pacientes (Tabela 3). Dessa forma pode-se concluir que a maior parte dos homens participantes do estudo estava com inadequado controle do perfil lipídico.
Quanto às mulheres, observou-se que 28 (45,2 %) apresentaram colesterol total >200 mg/dL e somente 1 com fração LDL <100 mg/dL. Quando se observou somente o LDL, verificou-se que 39 (62,9 %) pacientes apresentavam valores >100 mg/dL, superior ao recomendado para adequado controle de dislipidemia. Ainda se verificou que 15 (24,2 %) pacientes tinham triglicerídeos >150 mg/dL (Tabela 3).
Figura 2
Valores de hemoglobina glicada da população estudada, por sexo
Tabela 2
Resultados da glicemia de jejum e glicemia de 2 horas entre homens e mulheres Homens Mulheres p Homens Mulheres p Homens Mulheres p Glicemia 2 horas Normoglicemia
n (%) Hiperglicemia n (%) DM n (%) Glicemia jejum Normoglicemia 8 (15,7) 15 (24,2) 3 (5,9) 12 (19,3) 1 (1,9) 2 (3,2) Hiperglicemia 16 (31,2) 18 (29,0) 0,41 16 (31,2) 13 (20,9) 0,052 5 (9,8) 2 (3,2) 0,032* DM2 0 0 0 0 2 (3,9) 0
*Valores estatisticamente significativos DM2 – diabetes mellitus tipo 2
Função renal
Não foi observada alteração na depuração de creatinina nas mulheres, contudo 8 apresentaram aumento de ureia até 68 mg/dL sem correspondente elevação de creatinina. Nos homens também não foi observada piora na depuração de creatinina, somente aumento de ureia até 55 mg/dL em 2 pacientes, sem elevação de creatinina correspondente.
Discussão
O objetivo do presente estudo foi identificar pacientes portadores de diabetes mellitus através do TOTG em pacientes com faixa de hemoglobina glicada entre 5,7-6,4 %. Em estudos definidos contemplam-se nessa faixa de hemoglobina glicada os pacientes portadores de resistência à insulina, ou seja, níveis de glicemia entre 140-199 mg/dL de glicemia de 2 horas após carga de 75 g de glicose oral (teste padrão).
Na amostra estudada, identificou-se a presença de diabetes mellitus em pacientes na faixa de hemoglobina glicada para resistência insulínica no Teste oral de tolerância à glicose em 13 pacientes, sendo 8 (15,6 %) do sexo masculino (no total de 51), e 5 (8,06 %) do sexo feminino (total de 62). Logo, pacientes classificados através dos níveis de hemoglobina glicada como portadores de resistência insulínica, na verdade, já eram diabéticos através do TOTG.
A identificação desses pacientes impõe um controle de LDL colesterol rigoroso, <70 mg/dL, já estabelecido pelas diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o que não é contemplado para pacientes portadores de resistência insulínica³.
Na amostra, também se identificou IMC médio de 27,9 kg/m2 com presença de DM, em pacientes com
hemoglobina glicada <6,4. Dessa feita, enfatiza-se a necessidade de maior cuidado com o excesso de peso, fator que na amostra foi preditor da presença de DM16.
Como limitação do estudo, analisou-se uma amostra com n limitado, com pacientes sem orientação prévia para realização da curva glicêmica (exceto pelas recomendações do laboratório referência), além da amostra multivariada de pacientes que,
quando agrupados, tornam-se grupos específicos com número reduzido, o que poderia alterar os resultados finais. No entanto, considera-se esta amostra uma representação do mundo real com o qual se trabalha no dia a dia nos consultórios, e os resultados encontrados alertam para uma melhor avaliação neste grupo específico de pacientes com hemoglobina glicada na faixa de resistentes insulínicos que, na realidade, comportam-se como diabéticos. Entende-se que se esses dados forem reproduzidos em outros estudos, poder-se-á modificar a conduta em relação ao tratamento especificamente dos portadores de doença arterial coronariana ou cerebrovascular em relação aos níveis de LDL colesterol.
Conclusão
Pacientes com hemoglobina glicada na faixa para portadores de resistência insulínica eram, na realidade, portadores de DM. Foram identificados pacientes com DM através do TOTG no grupo de portadores de resistência insulínica.
A presença de IMC aumentado associou-se à presença de pacientes com DM nesta amostra.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação.
Tabela 3
Valores de perfil lipídico fora da meta nos pacientes estudados
Valores Homens n (%) Mulheres n (%) p Colesterol total >200 mg/dL 24 (47,0) 28 (45,2) 0,287 LDL >100 mg/dL 32 (62,7) (62,9)39 0,552 Triglicerídeos >150 mg/dL 30 (58,8) 15 (24,2) 0,003*
*Valor significativamente maior em homens LDL- low density lipoprotein
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