Recebido em: 28/02/2009 Emitido parece em: 16/03/2009 Artigo original
ANÁLISE POSTURAL COMPARATIVA DOS PERÍODOS DE PRÉ E PÓS PROTETIZAÇÃO
NO PACIENTE AMPUTADO TRANSFEMORAL – RELATO DE CASO
Luiz Henrique Gomes Santos1,Ana Claudia de Souza Faria1, Mateus Simões Mendes1, Danillo Barbosa2, Renato Aparecido de Souza3.
RESUMO
Durante o procedimento cirúrgico de amputação, quando o cirurgião opta pela amputação transfemoral, há a perda da articulação do joelho, logo deve ser mais proximal possível o nível com o objetivo de proporcionar melhor funcionalidade para o controle da prótese. Nos tipos convencionais ocorre a perda da inserção dos músculos adutores levando a diminuição do funcionalidade e causando encurtamento em abdução do membro gerando desequilíbrio lateral, esta pode proporcionar diversas condições de anormalidades posturais. O presente trabalho teve como objetivo mostrar as características posturais apresentadas no período de pré e pós protetização de um paciente amputado transfemoral. Através da análise postural utilizando um simetógrafo e coletando imagens nos planos anterior, posterior e perfil observou-se que o paciente apresentou anormalidades posturais como escoliose lombar, rotação de tronco para o lado amputado além de assimetria de cristas ilíacas. Características estas que não foram observadas no período de pós protetização com exceção da alteração escoliótica que foi observada nos dois períodos. Com base no presente trabalho podemos considerar que deve haver maior interesse científico na relação entre anormalidade postural e amputações de membros inferiores, além de programas preventivos com ênfases nas análises posturais.
Palavras chave: Análise postural, amputação transfemoral, escoliose. ABSTRACT
During the surgery procedure of amputation, when the surgeon chose by the trans-femoral amputation the knee joint is over, so the amputation has to be the more possible proximal with the objective to get better functionally to the prosthesis control. At the conventional types occurs the lost of adductor muscle insertions occasioning the decrease of the functionally and retraction in abduction of the limber going to a lateral unbalance that can produce a lot of postural abnormalities. The present work had as goal shows the postural characteristics that belong to the pre and pos period of a patient with trans-femoral amputation. By a postural analyses using a simetrography and collecting images at the anterior plan, posterior and by side, it was observed that the patient had postural abnormalities like lumbar scoliosis, trunk rotation to the amputee side and iliac crest asymmetry. These characteristics were not observed at pos prosthesis period, except of the scoliosis alteration observed in the two periods. Based on this work, we can consider that has to have more scientific interest in the relation between postural abnormalities and lower limb amputation, and more preventing programs that emphasis the postural analysis.
Key words: Postural analisys, tranfemural amputation, escoliosis. INTRODUÇÃO
O termo amputação significa “a remoção, geralmente cirúrgica, total ou parcial de uma extremidade do corpo”. CARVALHO (2003) relata que a amputação é tão antiga quanto à própria humanidade e o mais antigo de todos os procedimentos cirúrgicos. Segundo Spichler et al, (2001) estima-se que a incidência de amputações no Brasil seja de 13,9 por 100.000 habitantes/ano. Já na literatura mundial há controvérsias quanto ao número de amputações, sendo mais significantes em pacientes com alterações vasculares e variando de 2,8 a 43,9 por 100.000 habitantes/ano (GROUP, 2000).Na medicina, esta é realizada para controlar a dor ou a doença no membro afetado, como no câncer, na gangrena,e sua incidência é elevada principalmente pelo aumento da expectativa de vida e aos acidentes de trabalho e de trânsito (CARVALHO, 2003). Outras causas como insuficiências arteriais
periféricas, complicações decorrentes de diabetes mellitus, infecções severas, traumas, neoplasias, deformidades congênitas e tabagismo também podem ser associados (VIDAL et al., 2004). As amputações de membro inferior correspondem a 85% de todas as amputações, apesar de não existirem informações epidemiológicas precisas (CARVALHO, 2003).
Suas causas mais frequentes são por doença vascular periférica geralmente influenciada por fatores crônicos como: idade avançada, tabagismo, hipertensão, lipoproteinemia (combinada ou não com diabetes), isquemia ou infecção com gangrena (pé diabético), trauma (este, com maior incidência em adultos com menos de 50 anos de idade) (BOULTON et al., 2002).
A idade média dos brasileiros amputados é de 63,3 anos e a maior incidência predomina no sexo masculino (60%), sendo a incidência das amputações transfemorais (nível da coxa) em torno de 65,76% e as transtibiais (nível da perna), 34,26%.
Ainda nos tempos atuais segue a questão: qual o melhor nível de amputação? Inicialmente eram considerados 1/3 proximais, 1/3 médios de ossos longos e desarticulações sendo excluídas as amputações parciais de pé e mão. Atualmente sabe-se que o sucesso da reabilitação após a cirurgia de amputação está relacionado ao seu nível. Pelo menos 90% dos pacientes com amputações abaixo do joelho e apenas 25% dos com amputações acima do joelho farão uso adequado da prótese. Durante o procedimento cirúrgico de amputação, quando o cirurgião opta pela amputação transfemoral, há a perda da articulação do joelho, logo deve ser mais distal possível o nível com o objetivo de proporcionar melhor braço de alavanca para o controle da prótese. Nos tipos convencionais ocorre a perda da inserção dos músculos adutores levando a diminuição do braço de alavanca e causando encurtamento em abdução do membro gerando desequilíbrio lateral. Porém existem procedimentos preventivos, como as mioplastias para a inserção do adutor magno e manutenção da adução. Após a sutura do adutor magno o quadril é colocado em extensão e o quadríceps é suturado pelo orifício posterior evitando assim, a contratura em flexão do quadril (características muito comuns neste nível de amputação) (CARVALHO, 2003).
Algumas alterações anatômicas proporcionadas por erros médicos e outras por complicações cirúrgicas, principalmente proporcionadas por traumas, podem gerar alterações biomecânicas severas comumente observadas nas avaliações estáticas e dinâmicas como, por exemplo, escolioses. O termo “Escoliose” (do grego: inclinado) é o desvio lateral da coluna e provoca uma modificação muscular, ligamentar, do tecido conjuntivo, dos discos e dos ossos, podendo até comprometer a medula, pulmões, coração, diafragma, e a pelve. Sendo diferenciada em total, da dorsal, lombar, ou em forma de S, e a curva tríplice. A contra curva ou curva secundária é a compensação da curva primeira para manter o equilíbrio estático e dinâmico. Através de testes específicos, exame sabe-se hoje, seguramente, que um paciente portador de escoliose apresenta sempre movimentos assimétricos, como devia agir simetricamente, como na marcha, corrida, natação etc. A escoliose estática é desenvolvida através de alterações estruturais, sendo que determinada pelo encurtamento de membros inferiores em relação à curva primária lombar que por sua vez permite prolongar o tempo de sua mobilidade, mas não tratada vai se fixando, como pode se observar em amputações com prótese mal equilibrada. Outra forma deste tipo de escoliose se desenvolver é através de contraturas da articulação coxo-femoral em adução ou abdução, sendo comuns as contraturas em abdução dos membros inferiores nos pacientes, após a amputação transfemoral a escoliose aparece no mesmo lado do encurtamento (FISCHINGER, 1982).
O fisioterapeuta atua com grande importância no estágio de pré-amputação (principalmente) e pós amputação realizando posicionamentos no leito com o objetivo de prevenir contraturas e deformidades. Esta característica particular pode prevenir a incidência de deformidades e alterações estruturais como, por exemplo, escoliose nos pacientes pós-cirúrgicos principalmente nos níveis de amputação transfemoral para isso a necessidade de conhecer ferramentas que podem ser utilizadas no processo de reabilitação do paciente amputado. A literatura científica específica é escassa e geralmente não aponta a importância da utilização de avaliação postural nos pacientes amputados.
A proposta do presente trabalho foi apresentar ferramentas que podem auxiliar na avaliação postural e conscientização corporal. Além de demonstrar a aplicabilidade de um programa preventivo de análises posturais visando proporcionar menor probabilidade de anormalidades posturais em pacientes amputados.
RELATO DE CASO
Realizou-se um estudo de caso com um paciente do sexo masculino, 21 anos, que, no dia 29/10/2007, foi vítima de um acidente motociclístico, apresentando ferimentos graves em seu membro inferior esquerdo, sendo necessária à realização de uma amputação. Optou-se pela cirurgia do tipo transfemoral, realizada em outubro de 2007. O paciente ficou praticamente 5 meses sem qualquer atendimento fisioterapêutico. No dia 01.04.2008 o paciente procurou atendimento fisioterapêutico no laboratório de Fisioterapia I do Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé – UNIFEG. Para realização deste estudo, o paciente foi informado sobre a pesquisa por meio do Consentimento Informado e do preenchimento de carta de aceite para participação da pesquisa. Os atendimentos constaram até o presente momento de 23 sessões durante aproximadamente 3 meses, realizadas 3 vezes por semana, com duração de aproximadamente 1 hora cada sessão. No período citado acima o paciente se submeteu a um protocolo cinesioterapêutico com objetivo de melhora das condições físicas do coto de do membro contra lateral para a protetização do membro amputado.
MATERIAIS E MÉTODO
Para a realização desta avaliação o paciente ficou na posição de pé simétrica, atrás do simetógrafo, de vista lateral, frontal e posterior voltado para o avaliador, procurando ficar com os pés afastados na largura do quadril, o olhar voltado para horizontal e membros superiores soltos ao longo do corpo. Para a realização da coleta de imagens fotográficas utilizou-se uma câmera fotográfica Sony®, resolução de 8.1 megapixes, ZOOM de 3X.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir da metodologia de avaliação citada anteriormente, pode-se observar que o paciente apresenta algumas assimetrias na coluna vertebral, além de desalinhamento das cinturas pélvica e escapular. Durante a análise da imagem na qual o paciente foi posicionado em plano anterior (Figura 1a), observou-se que o mesmo apresenta ligeira rotação da coluna vertebral para o lado esquerdo, ou seja, contrário ao lado amputado conforme dado relatado por Fischinger (1982). Características estas, não evidenciadas após o período de protetização do paciente onde a linha das cristas ilíacas ântero-superiores não apresentou diferença visível (Figura 1b).
Figura 1a. Análise postural sem a prótese (vista Figura 1b. Análise postural com a prótese (vista
anterior) do paciente com amputação transfemoral. anterior) do paciente com amputação transfemoral.
Na análise em plano posterior (Figura 2a) a observação seguiu parâmetros estruturais ainda mais criteriosos, como citado por Carneiro et al, (2005), foram observados os alinhamentos de cristas ilíacas superiores, desvios na coluna vertebral e simetria da musculatura dos membros inferiores. Com relação à análise da simetria da cintura escapular (ombros) observou-se uma ligeira inclinação do MSD (Membro superior Direito) e um declínio do MSE (Membro superior esquerdo), além de confirmar a rotação do tronco para o lado esquerdo conforme foi observado na análise do plano anterior. Quando realizada observação do alinhamento das cristas ilíacas, notou-se declínio da crista ilíaca supero – posterior do MIE (Membro inferior esquerdo) e uma ligeira abdução do MIE e aparentemente, escoliose tóraco-lombar de convexidade à esquerda, sendo esta observação correlacionada com as características apontadas por Fischinger (1982). Porém, como foi observado na Figura 1b a protetização fez com que o alinhamento das cristas ilíacas e da cintura escapular se tornasse evidente, porém, pode-se confirmar um aparente desalinhamento da coluna tóraco-lombar o nos sugere uma escoliose estrutural (Figura 2b). Esta característica pode se dever ao período de ausência de tratamento fisioterápico (cerca de sete meses), onde o paciente adotou posturas viciosas principalmente pela falta de treino para utilização das muletas.
Figura 2a. Análise postural sem a prótese (vista Figura 2b. Análise postural com a prótese (vista
posterior) do paciente com amputação transfemoral. posterior) do paciente com amputação transfemoral.
No plano perfil foi observada a disposição das curvaturas fisiológicas da coluna onde notou-se aspectos normais das mesmas com exceção da coluna lombar que apresentou aparentemente aumento da lordose. O paciente apresentou-se também com um deslocamento anterior do tronco em relação ao membro inferior não amputado, este pode se dever a ausência do equilíbrio proveniente da falta de um membro, gerando a diminuição da base de apoio (Figura 3a). Esta característica correlaciona-se com a pesquisa realizada por Baraúna et al (2006), em que puderam verificar que a postura dos indivíduos amputados de membros inferiores oscila mais significantemente em direção anterior e para o lado contra-lateral à prótese (nos casos dos pacientes já protetizados). Com o avanço da idade, geralmente os pacientes apresentam menor tendência à oscilação posterior, segundo o autor. As características avaliadas anteriormente não foram notadas no paciente quando avaliada a postura do mesmo com a utilização da prótese. As curvaturas apresentaram-se aparentemente normais, inclusive sugerindo uma diminuição da curvatura lordótica lombar quando comparada à observada na Figura 3ª. A utilização da prótese pode favorecer a base de apoio para o membro amputado sugerindo assim, melhora significativa no que diz respeito ao deslocamento lateral do tronco em relação ao membro amputado. Esta
característica favorece a diminuição da descarga de peso no membro não amputado, por melhor o estado de equilíbrio corpóreo (Figura 3b).
Figura 3a. Análise postural sem a prótese (vista Figura 3b. Análise postural com a prótese (vista
perfil) do paciente com amputação transfemoral. perfil) do paciente com amputação transfemoral.
A literatura pesquisada apresenta poucos dados avaliando a relação de anormalidades posturais ao processo de amputação de membros inferiores e principalmente demonstrando as características em relação a postura após o período de protetização dos indivíduos amputados. Segundo Fischinger (1982) a principal relação que a amputação possui com anormalidades posturais se deve aos encurtamentos musculares principalmente adutores e abdutores, que podem gerar alterações significantes em relação às curvaturas escolióticas. Talvez este mesmo desequilíbrio muscular, é o principal responsável pela postura anterior adotada pelos pacientes amputados de membros inferiores como foi demonstrado por Baraúna et al; (2006).
Apesar das características apontadas pelos autores citados anteriormente, a alteração postural também pode surgir por outras causas como exemplo, a falta de informações durante a utilização de dispositivos auxiliares no período pré-protetização em alguns pacientes menos favorecidos em relação à aquisição de sua prótese, fica por períodos (cerca de meses) utilizando muletas.
A falta de treino eficaz para a utilização dos dispositivos auxiliares facilita que o paciente adote posturas inadequadas que favorecendo o aparecimento de contraturas, encurtamentos e até deformidades. Estas características podem favorecer a uma má protetização, portanto sugere-se o procedimento de análise postural com o simetógrafo como ferramenta simples e indispensável para o acompanhamento das possíveis alterações que o paciente amputado possa apresentar na avaliação e principalmente durante as fases de reabilitação.
CONCLUSÃO
Com a realização do presente trabalho, pode-se concluir que, o fisioterapeuta necessita adotar a análise postural durante o processo de avaliação física do paciente desde o período de pré amputação até o período de pós protetização. Esta característica favorece proporcionando melhor qualidade de vida ao paciente, com relação à diminuição das dificuldades encontradas durante o período de pré e pós
protetização, gerando diminuição do gasto energético durante a deambulação destes pacientes. Existe grande necessidade de maior interesse por esta área da fisioterapia por apresentar uma escassez no que diz respeito às pesquisas científicas para melhor compreensão das características físicas e fisiológicas destes pacientes.
REFERÊNCIAS
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CARVALHO, J. A. Amputações em membros inferiores: em busca de plena reabilitação. São Paulo. Editora Manole. 2003.
FISCHINGER, B. A escoliose vista por uma fisioterapeuta. Caxias do Sul. Ed. da Universidade de Caxias do Sul. 1982.
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1
UNIFEG. Centro Universitário da Fundação Educacional Guaxupé (Guaxupé/MG). Curso de Fisioterapia. 2
Faculdades ASMEC, Ouro Fino/MG. Curso de Educação Física. 3
Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM). Departamento de Fisioterapia. Diamantina/MG.
