CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
CONTRIBUIÇÃO DAS MEDIDAS BÁSICAS DO
REFLEXO ACÚSTICO À PRÁTICA CLÍNICA
Monografia de conclusão do curso de Especialização em Audiologia Clínica Orientadora: Mirian Goldenberg
MARILDA BIACCHI LOBO
PORTO ALEGRE
1999
RESUMO
O presente estudo procurou destacar a importância do reflexo acústico estapediano na prática clínica audiológica, descrevendo as suas principais funções em relação à orelha humana – transmissão e equalização sonora; proteção à orelha interna – e também a sua relação com os centros superiores da audição. Através desta revisão bibliográfica, foram analisadas as possíveis respostas da musculatura intratimpânica encontradas em alterações de orelha média e interna, nervo auditivo, nervo facial, tronco encefálico e ainda correlação entre distúrbios de processamento auditivo central e distúrbios na resposta do reflexo do músculo estapédio. Verificou-se a necessidade de maior aprofundamento no estudo integrado da anátomo-fisiologia dos músculos pertencentes à orelha média e da via auditiva central.
Para Marcelo, pelo sonho em comum, todo o meu amor. Para Maurício e Marina, as
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 5 2. JUSTIFICATIVA ... 8 3. DISCUSSÃO TEÓRICA ... 9 Histórico ... 10 Anátomo-fisiologia ...12
Perda auditiva condutiva ... 19
Perda auditiva neuro-sensorial ...23
Perda auditiva neuro-sensorial coclear ... 23
Otosclerose coclear ... 26
Perda auditiva neuro-sensorial retrococlear ... 27
Patologias de tronco encefálico ... 29
Esclerose múltipla... 30
Paralisia facial ... 30
Perda auditiva funcional e perda auditiva psicogênica ... 31
Predição do limiar auditivo pelo uso do reflexo acústico ... 32
Triagem imitanciométrica ... 34
Prótese auditiva... 35
Idade versus limiar do reflexo acústico ... 36
Timpanometria e reflexo acústico ... 38
Limitação do uso do reflexo acústico em crianças ... 39
Crianças com alterações neurológicas ou mentais ... 39
Álcool e drogas ... 40
Processamento auditivo e reflexo acústico ... 42
Processamento auditivo e reflexo acústico em crianças ... 45
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 46
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 53
ANEXO ... 62
1. INTRODUÇÃO
Há uma grande evidência da importância da orelha média à função auditiva. Para Hungria (1991), serviria como um equalizador de impedância necessário para corrigir a perda de energia que se verifica no trânsito das ondas sonoras ao passarem de um meio aéreo para um meio líquido (orelha interna) e também à proteção da cóclea, onde verifica-se a ação dos músculos intratimpânicos. Estes, ao interagirem simultaneamente e sinergicamente, aumentam a rigidez da cadeia ossicular ocorrendo automaticamente uma diminuição da amplificação da energia sonora, dificultando sua transmissão à cóclea.
Em relação à teoria da proteção assinalada por Wever & Lawrence, em 1954, e Simmons, em 1964 e 1976, existem questionamentos, segundo os quais, na natureza não existiriam sons tão suficientemente intensos que fizessem os músculos da orelha média protegerem a cóclea e que estes encontram-se ativos em funções motoras do dia-a-dia como a mastigação e a vocalização (Northern, Gabbard, Kinder, 1989; Carvallo, 1996).
Existem também possibilidades de relação entre alterações no reflexo acústico e falhas em habilidades envolvidas no processamento auditivo central, sugeridas por Carvallo (1997b), como atenção seletiva e localização sonora, e perguntas não completamente respondidas quanto à relação das vias auditivas superiores e a atividade da musculatura intratimpânica.
Através da análise dos resultados encontrados no teste da imitanciometria acústica, que avalia primordialmente a função da orelha média, observa-se que existe uma grande contribuição das provas desta testagem para o diagnóstico audiológico, principalmente aos achados relacionados com a contração do músculo estapédio, o qual chamamos reflexo acústico.
Para Northern, Gabbard & Kinder (1989), a contribuição do reflexo acústico para o diagnóstico é maior do que a contribuição da timpanometria e da complacência estática, sendo para Russo & Santos (1993) o teste mais efetivo da bateria imitanciométrica.
Carvallo (1997b) relata que é um teste que nos permite uma estimativa da integridade global das vias auditivas e segundo Ballantyne e colaboradores (1995), produz informações a cerca do estado da orelha média, cóclea, nervo auditivo, tronco encefálico e nervo facial. Desta forma é possível a obtenção, através da observação de seus resultados, de diagnósticos diferenciais entre perdas auditivas condutiva e neuro-sensorial, coclear e retrococlear, avaliar-se a integridade de tronco encefálico, nervos auditivo e facial.
Salientamos a sua importância, ainda, dentro do que chamamos testagem do processamento auditivo, onde a capacidade de transmissão sonora no sistema auditivo periférico e central é feita utilizando-se os seus achados.
Para Oliveira & Oliveira (1994), pode-se fazer uma avaliação da audição de baixa freqüência pelo uso do reflexo acústico, na imitanciometria, indicando preservação ou não, em crianças pequenas, já que a maioria dos métodos objetivos utilizados para este fim avaliam somente freqüências médias e altas. Também pode ser identificado o recrutamento nestas crianças, que não colaboram em outros exames necessários à adaptação de aparelho de amplificação sonora individual.
2. JUSTIFICATIVA
Tem crescido, nos últimos anos, o interesse dos audiologistas nas medidas de avaliação da audição e as técnicas têm se aperfeiçoado, com equipamentos e métodos cada vez mais objetivos.
Gostaríamos de destacar a importância do reflexo acústico da imitanciometria, dando ênfase ao seu estudo, já que este, associado ao uso da timpanometria, nos oferece informações valiosas a respeito da orelha média e pode servir como forma de análise e prevenção de futuras alterações, como desordens do processamento auditivo central, se realizado em crianças e corretamente analisado.
Sabedores das dificuldades encontradas por estudantes de Fonoaudiologia, dos Fonoaudiólogos ao iniciarem sua profissão e Médicos vinculados à análise dos resultados audiológicos, teremos como objetivo, nesta revisão bibliográfica, sintetizar os achados imitanciométricos importantes das medidas básicas do reflexo acústico, de forma a nos servirem como um guia em nossa prática clínica.
3. DISCUSSÃO TEÓRICA
Northern & Grimes, em 1978, conceituam impedância acústica (Za) como a oposição à passagem da energia sonora, enquanto que a energia que realmente flui pelo sistema da orelha média é expressa pela admitância acústica (Ya) (Carvallo,1997a).
As duas possibilidades de medida são passíveis de realização e são usadas rotineiramente para análise da imitância acústica da orelha média.
Russo & Santos (1993) relatam que imitância acústica é um termo genérico utilizado para designar tanto a impedância como a admitância acústicas.
Para Bess & Humes (1990) a imitância por si só, não é uma quantidade física, mas um termo que podemos utilizar para nos referirmos à impedância e à admitância.
Na nossa rotina audiológica, utilizamos a imitância acústica para medirmos a oposição e a facilitação do sistema da orelha média à passagem do som.
Esta medição é feita através de um aparelho denominado analisador de orelha média, que segundo Portmann & Portmann (1993) comporta um molde auricular (sonda) trespassado por 3 tubos finos: um gerador de freqüência, geralmente fixa de 220 Hz ou 226 Hz (sendo possível variação desta freqüência nos equipamentos mais modernos), um medidor de onda refletida (um microfone capta as ondas e as conduz a uma ponte eletroacústica que faz a medição) e um tubo relacionado a um manômetro que faz variações de pressão no meato auditivo externo fechado pelo molde. Este medidor apresenta, em conjunto, um fone gerador de tons puros.
É possível se introduzir um sinal acústico através do fone ou da sonda, que é colocada no meato auditivo externo. Uma quantidade de energia sonora é transmitida à orelha média e outra é refletida e desta forma é possível se medir a funcionalidade do sistema tímpano-ossicular (Bluestone & Klein, 1996).
A bateria imitanciométrica comporta uma medição estática – a complacência estática – que é obtida com a membrana timpânica em repouso e duas medições dinâmicas – a timpanometria e o reflexo acústico – que são obtidas com uma variação de pressão ao tímpano.
A complacência estática mede a mobilidade da orelha média, onde fatores como massa, rigidez e resistência atuam facilitando ou impedindo o seu movimento e é medida em termos de volume equivalente - em centímetros cúbicos de ar (cc) - fornecendo apenas informações que vêm auxiliar as outras medidas (Russo & Santos,1993; Rossi,1998).
A timpanometria, estuda as variações da complacência em função da variação de pressão do ar aplicada à orelha média. O gráfico resultante chama-se
timpanograma e é avaliado, em função dos parâmetros de complacência e pressão da orelha média, em tipos A, B, C, As, Ad , classificados por Jerger, em 1970 e citados em Russo & Santos (1993).
O reflexo acústico (reflexo cócleo-estapédico, reflexo acústico estapediano) é a contração reflexa da musculatura da orelha média, produzida como resposta à uma estimulação sonora de suficiente intensidade e duração.
As três medidas são indispensáveis na prática clínica, principalmente por serem testes objetivos, rápidos e de fácil execução em adultos e crianças (Russo & Santos,1993; Rossi,1998).
Neste trabalho, daremos ênfase ao estudo do reflexo acústico, sendo que muitas vezes nomearemos as outras testagens, já que esta medida não pode ser considerada isoladamente, e o uso da timpanometria associada ao reflexo acústico nos oferece informações valiosas a respeito do estado da orelha média e pode servir como método preventivo de futuras alterações, como desordens do processamento auditivo central, se realizadas em crianças e bebês e corretamente analisadas.
Histórico:
Kohen (1985) relata que o músculo estapediano foi aparentemente descrito por Valerius em 1570; que Toynbee, no século XIX, atribuiu a este músculo a função de acomodação das estruturas da orelha média, facilitando a audibilidade das vozes débeis e que Lucae, no mesmo século, detectou o controle voluntário desta musculatura em ossos temporais de pessoas vivas.
Em 1913, Kato demonstrou, em seus estudos, a atividade reflexa dos músculos da orelha média para estímulos acústicos e não acústicos; Luscher, em 1929, estudando a estimulação acústica, verificou que o reflexo aparecia tanto por estimulação do próprio ouvido como do oposto e Kobrak, em 1948 e 1957, já falava em audiometria objetiva pela observação do fenômeno da contração dos músculos da orelha média permitindo um estudo objetivo da função auditiva (Lopes Filho,1975).
Northern, Gabbard & Kinder (1989) referem que, em 1946, Metz, estudando a contração do músculo estapédio, propôs que esta medição fosse uma testagem adicional para a pesquisa do recrutamento auditivo.
A partir de 1960, os reflexos acústicos têm sido estudados, tanto em suas funções acústicas como não acústicas e na Escandinávia vêm sendo utilizados com valor diagnóstico desde aquela época. Nos Estados Unidos somente houve aceitação após a década de 70.
Reger, em 1960, descreveu o efeito da contração voluntária da musculatura timpânica sobre a audição, sugerindo que a contração reflexa provocava alteração nos limiares das freqüências graves (Carvallo,1997a).
Borg (1968) chegou às mesmas conclusões, anteriormente citadas, estudando presença e ausência de reflexos, em casos de paralisia facial.
A aplicação do reflexo acústico na predição de limiares auditivos, foi apresentada pela primeira vez por Niemeyer & Sesterhern, em 1972 e 1974; e seguida por Jerger e colaboradores, em 1974; e os parâmetros da duração da estimulação sobre os reflexos acústicos foram estudados a partir de 1970 (Kohen, 1985).
Nos últimos 10 anos, os equipamentos passaram a apresentar recursos especiais que incluem, entre outros, medidores de latência e amplitude do reflexo.
Anátomo-fisiologia:
Para Carvallo (1997b) a contração dos músculos da orelha média, ou seja, o estapédio e o tensor do tímpano, é uma das condições que altera a impedância da orelha média.
Ballantyne e colaboradores (1995) referem que, anatomicamente, o músculo tensor do tímpano (ou músculo do martelo) situa-se em um conduto ósseo acima da tuba auditiva, seguindo para trás sobre a parte superior da parede interna da orelha média. O seu tendão corre ao redor do processo cocleariforme (na porção labiríntica da caixa timpânica), cruza a orelha média e insere-se na parte posterior do cabo do martelo. Mede em torno de dois centímetros de comprimento e é enervado por um ramo do trigêmio (V par craniano).
Zorzetto (1994) revela a credibilidade, de alguns autores, de que este músculo representa uma continuação do músculo tensor do véo palatino.
Lopes Filho (1975), citando Békèsy, relata que o fato deste músculo estar dentro de um conduto ósseo teria como finalidade de, na sua contração, não interferir com a transmissão sonora da orelha média.
O músculo estapédio situa-se na parede posterior (mastoidea) da orelha média; seu tendão passa por uma projeção de osso tipo tubo, chamada pirâmide, e insere-se na cabeça, colo ou ramo posterior do estribo; sendo enervado por um ramo do nervo facial (VII par craniano).
Acredita-se que, os dois músculos, contraem-se simultaneamente e reflexamente, reagindo a sons intensos, exercendo à orelha média o papel de proteção pelo amortecimento das vibrações que atingem a orelha interna. Esta resistência à transmissão sonora promove uma atenuação em torno de 30 dB de intensidade aos sons graves (Oliveira,1994).
Essa teoria da proteção descrita por Wever & Lawrence, em 1954, foi questionada por Simmons, em 1964, descrevendo que na natureza não existiriam sons tão intensos que pudessem provocar contração da musculatura intratimpânica para a proteção da cóclea, visto que os músculos da orelha média entram em ação em atividades diárias como mastigação, vocalização e movimentos de cabeça (Northern & Downs, 1989; Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Rossi (1998) acredita que o músculo estapédio possua esta dupla função: de permitir que os sons fracos sejam percebidos e de proteger a orelha interna contra os sons fortes.
A contração dos músculos estapédio e tensor do tímpano pode ocorrer também por excitação extra acústica, como as sensações dolorosas e táteis, sendo que, em alguns sujeitos, existe a possibilidade de contração voluntária. Bujosa (1978) estabelece que os estímulos que desencadeiam os reflexos do músculo estapédio podem ser sonoros (unilaterais, contralaterais, ipsilaterais e bilaterais), táteis (na pele do tragus e pálpebra superior), e elétricos (estes não sendo observáveis em casos de otites médias, otosclerose e paralisia facial, assim como os sonoros). Os estímulos que desencadeiam os reflexos do tensor do
tímpano seriam sonoros, táteis (sopro de ar) e estimulações da mucosa nasal por amoníaco.
Sebastian (1986) coloca que, no homem, o músculo tensor do tímpano se contrai por estímulos sonoros, mas sendo sua ação secundária à do estapédio, devido ao seu tempo de latência (80 a 290 mseg - milisegundos) ser maior do que do que a estapediana (em torno de 10 mseg). Contrae-se diante de estímulos mecânicos sobre a área do trigêmio, servindo este mecanismo, como defesa a agressões provocadas por espirros e outros.
Lidén, Peterson & Harford (1970) concluem que, para estímulos acústicos, a resposta primária é do músculo estapédio e que este apresenta limiar de reflexo a mais baixas pressões sonoras que o tensor do tímpano.
Muitos estudos foram feitos em relação à função dos músculos intratimpânicos e alguns à correlacionam com atividades de centros superiores da audição.
Lidén e colaboradores, em 1975, afirmam que a possibilidade de observação da atividade dos músculos da orelha média é uma função do método empregado e, através da imitanciometria, somente a função do músculo estapédio pode ser determinada com precisão. Por isso a denominação de reflexo estapédico ao reflexo acústico (Lopes Filho,1975).
A proteção oferecida pelos músculos intratimpânicos apresenta limitações, como o período de latência entre a emissão do som e a contração reflexa – os sons súbitos, de forte intensidade, atingem a orelha interna antes que se processe a contração reflexa e protetora do aparelho muscular. A permanência da contração também é indefinida.
Oliveira (1994) refere que o mecanismo reflexo-muscular oferece um mascaramento aos sons de baixa freqüência, em ambientes ruidosos, permitindo melhor audibilidade aos sons de alta freqüência e aos sons da fala e, ainda, promove uma atenuação de nossa própria voz quando esta chega à orelha, mecanismo este anteriormente relatado por Borg & Zakrisson (1974).
A modificação na imitância provocada pela contração da musculatura da orelha média, em resposta a sons intensos, é passível de medição. Quando o estímulo sonoro apresenta-se superior a 70 – 90 dB acima do limiar mínimo da audição, o arco reflexo estapédio-coclear é ativado, provocando a contração muscular intratimpânica. Esta, ocorre bilateralmente onde a estimulação de uma orelha provoca contração do músculo estapédio de ambas as orelhas. A modificação da imitância acústica é mensurada através do analisador de orelha média, nas duas orelhas, o qual chamamos registro do reflexo contralateral (ou cruzado) e ipsilateral (ou homolateral).
No registro contralateral, o sinal acústico é aplicado numa orelha e a modificação na complacência é monitorada na outra, ou seja, o som é apresentado no fone e o registro é feito pela sonda; esta medida é feita em dB NA (decibel nível de audição). No registro ipsilateral, o sinal é apresentado à mesma orelha que contém a sonda, que analisa a alteração na imitância, e é medido, geralmente, em dB NPS (decibel nível de pressão sonora).
Ambos reflexos, ipsi e contralaterais, são obtidos através da sonda, que faz parte de um sistema de medição do analisador de orelha média, podendo ser alcançados através de processos que medem a impedância ou a admitância. Alguns autores salientam que a admitância (facilitação à passagem do som) é
mais fácil de ser avaliada que a oposição ao fluxo de energia sonora e ANSI (American National Standards Institute), com objetivo de padronização, estabeleceu que estas medidas sejam estimadas pela admitância.
O complexo neural do reflexo acústico está localizado na parte mais baixa do tronco encefálico. Borg, em 1973 e 1976; e Djupesland, em 1980, analisam a via ipsilateral de forma que o estímulo acústico é transmitido da cóclea para o nervo acústico, deste para os núcleos cocleares ventrais ipsilaterais e destes, através do corpo trapezóide, para os núcleos motores do facial, para o nervo facial e estapédio ipsilateral. Na via contralateral, a transmissão parte dos núcleos cocleares ventrais para o complexo olivar superior medial, cruza para o núcleo motor do facial, para o nervo facial e estapédio contralateral. Acredita-se que esta descrição, embora a mais aceita, envolva conexões multissinápticas muito mais complexas, onde vias auditivas superiores tenham ação sobre o reflexo acústico capazes de inibí-lo ou aumentá-lo (Robinette & Brey, 1978; Downs & Crum, 1980; Northern, Gabbard, Kinder, 1989; Northern & Downs, 1989).
Em trabalhos de Fullerton e outros, no ano de 1985, foi observado que os neurônios motores estão localizados próximos mas não dentro do núcleo do facial e que estes, separados anatomicamente em feixes funcionais, são capazes de respostas às estimulações ipsi, contra ou bilaterais. Estas conexões, vão permitir que, através da estimulação de uma orelha, obtenham-se respostas bilaterais do nervo facial e consequentemente do músculo estapédio. Já, em 1992, Colleti e colaboradores observaram que patologias de vias auditivas ascendentes podem interferir no reflexo acústico, onde sua atividade seria regulada também por estruturas corticais e subcorticais. Assim sendo, o reflexo acústico e o sistema
cócleo-olivar teriam influência tônica facilitatória dos centros superiores (Carvallo,1997a).
Portanto, para que ocorra o reflexo acústico, é necessário que tenhamos integridade da via aferente (condução do som), de associação e eferente.
Para Swannie, em 1966, a presença do reflexo acústico pode estar sujeita a perdas auditivas condutivas, severas perdas auditivas sensório-neurais, paralisia do nervo facial e más condições de registro (Lopes Filho,1972, 1973).
Kohen (1985) afirma que, é preciso um som com intensidade acima do limiar mínimo de audição de 70 a 90 dB e que toda a via auditiva esteja intacta, para que possamos observar a contração da musculatura intratimpânica.
Northern & Grimes, em 1978, referem como limiar mínimo do reflexo acústico, o sinal mais fraco capaz de eliciá-lo (Russo & Santos,1993). Este limiar, pode ser obtido, segundo os autores estudados, de 70 a 90 dB ou 70 a 100 dB acima do limiar auditivo, com média de 85 ou 83 dB, para tons puros. Já para ruído de banda larga, com média de 65 dB.
Jepsen, em 1963, não conseguiu obter reflexos para freqüências de 125 e 8000 Hz (Hertz) no máximo do aparelho (70 e 90 dB respectivamente); em 1966, Djupesland e colaboradores obtiveram para freqüências mais graves, limiares mais baixos e Deustsch, em 1972, concluiu que para ruído branco e de faixa estreita o limiar encontra-se em torno de 20 dB mais baixo do que para tons puros, obtendo para tons puros nas freqüências de 2000 a 4000 Hz respostas para estímulos em média de 81 dB NPS e para ruído em média de 62 dB NPS (Lopes Filho,1975).
Utiliza-se, ao exame imitanciométrico, eliciação de limiar do reflexo, contra e ipsilateralmente, através das freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz e para ruído.
Para Kohen (1985), Northern, Gabbard & Kinder (1989) e Northern & Downs (1989) o reflexo ipsilateral pode ser obtido a intensidades mais baixas que o contralateral; para Bluestone & Klein (1996), a diferença apresenta-se em torno de 10 dB e para Bujosa (1978) em torno de 20 dB. As técnicas de calibração para ipsi e contralateral ou fatores neuromusculares, seriam as possíveis explicações para estes achados.
Möller, em 1962, explica que o estímulo binaural é mais eficaz que o monoaural e que o ipsi é mais eficaz que o contralateral (Carvallo,1997a).
Estudos têm sido feitos (Iguchi Ogawa, Tada, Kodama, 1997) para verificação desta interação binaural onde as modificações da impedância registradas, são maiores para estimulações binaurais que monoaurais e para ipsilaterais do que para contralaterais.
Para Northern, Gabbard & Kinder (1989), o limiar do reflexo sofre influência de variáveis como intensidade, freqüência, duração, amplitude de contração e registro ipsi versus contra. A amplitude do reflexo eleva-se com o aumento do estímulo, sendo similar em todas as freqüências para tons puros, mas aumentada para ruído branco. O estímulo não deve ser curto nem longo, em torno de 1 a 2 segundos, pois sons menores que 300 mseg requerem maior intensidade para compensar a redução de tempo.
O reflexo acústico pode ser observado presente com limiares normais, presente com limiares elevados, presente com decay, presente com ON-OFF, com ON-OFF negativo e ausente, conforme a localização da lesão no arco reflexo. Ao avaliarmos os padrões dos reflexos acústicos, em relação às perdas auditivas, poderemos encontrar diferentes possibilidades de topodiagnósticos entre perdas auditivas condutivas, perdas auditivas neuro-sensoriais cocleares e retrococleares através dos registros ipsi e contralateral.
Em muitos casos de perdas auditivas unilaterais verificamos a importância da utilização do registro imitanciométrico (timpanometria e reflexos acústicos), podendo-se predizer sobre alteração condutiva, visto que a determinação do limiar por via óssea (na audiometria tonal), em alguns casos, ou quando necessitamos o uso de mascaramento, é muito difícil.
Perda auditiva condutiva:
O reflexo contralateral da orelha afetada poderá estar presente se esta apresentar uma perda auditiva com diferencial aéreo-ósseo (GAP) menor ou igual a 30 dB. Este, estará provavelmente ausente, se a orelha afetada apresentar GAP aéreo-ósseo maior que 30 dB (Kohen, 1985; Northern, Gabbard, Kinder, 1989) ou perda auditiva em torno de 45 dB (Lopes Filho,1975). Neste caso o som eliciado não pode ser percebido de maneira suficientemente forte pela orelha com a perda auditiva condutiva para provocar a contração do estapédio; o mecanismo que causa a perda auditiva impede que a membrana timpânica mostre uma mudança na complacência (teremos a possibilidade de 50% de presença).
O reflexo eliciado por via ipsilateral apresentar-se-á ausente, na maioria dos casos, quando a patologia envolver um aumento de massa e rigidez do sistema da orelha média, mesmo para GAP de apenas 10 dB (Bess & Humes, 1990). Para Klockhoff, em 1961, uma pequena restrição na mobilidade da cadeia ossicular, que afete a transmissão sonora já é suficiente para abolir o reflexo do músculo do estribo naquela orelha (Lopes Filho ,1975).
Já Adams, Boies & Paparella (1979) colocam que, neste caso, a contração estapediana não pode modificar de modo significativo a impedância da membrana timpânica.
Para Lopes Filho (1972) e Carnés (1978) o reflexo ipsilateral estaria presente, em perdas auditivas condutivas com presença de GAP aéreo-ósseo, somente no caso de fratura dos arcos do estribo abaixo da inserção do músculo estapédio. Na otite média serosa encontraremos reflexos contralaterais ausentes ou presentes elevados e ipsilaterais ausentes. No colesteatoma, vai depender do grau da lesão e da possibilidade do sistema tímpano ossicular de transmitir a pressão sonora; se em estado avançado, os reflexos contra e ipsilaterais estarão ausentes. Na disjunção de cadeia ossicular, ambos os reflexos estarão ausentes, a não ser que haja uma conexão funcional, ou seja, que os ossículos estejam novamente unidos. Para o tímpano monomérico, teremos reflexos presentes e em muitos casos poderemos fazer diferenciação deste e da disjunção de cadeia
ossicular pela presença dos reflexos. Na disfunção tubária, encontramos muitas
vezes, presença de reflexos (elevados); Brooks, em seus estudos, de 1969, relatados por Lopes Filho (1972), conseguiu obtenção de reflexos mesmo para pressões negativas em torno de 300 daPa (decaPascal) de pressão. No glomus
jugularis, a presença ou ausência de reflexos, dependerá do comprometimento
das estruturas e da possibilidade de visualizá-los pela presença dos batimentos sincrônicos aos batimentos cardíacos.
Nos casos de otosclerose podemos encontrar registros específicos, ou seja, contra e ipsilaterais ausentes ou presentes com ON-OFF ou ON-OFF negativo (Kohen, 1985).
Ao observarmos a presença de reflexos acústicos em determinada orelha, verificamos que estes apresentam caracteristicamente uma deflexão positiva da agulha do balanceômetro do analisador da orelha média.
O efeito ON-OFF compreende uma deflexão negativa da agulha no início e no final da estimulação acústica, portanto, um pico negativo, seguido de uma porção positiva e após novo ponto negativo. Este somente deve ser considerado patológico se ocorrer deflexão negativa no final, pois sua presença ao se iniciar a estimulação pode ocorrer em orelhas normais, que para Carnés (1978) se devem a pequenas anomalias de orelha média que provocam alterações no modo de contração da cadeia ossicular, trazendo nenhuma alteração à audição. O efeito ON-OFF, para Lopes Filho (1997), ocorre em pacientes com otosclerose em fase inicial, com discreta perda auditiva e para estudos de Terkildsen, em 1977, referidos por Kohen (1985), com período de instalação inferior a 5 anos.
O ON-OFF negativo corresponde a uma deflexão negativa sem deflexão positiva após. Para Jerger & Jerger (1989), ocorre em indivíduos com perda auditiva mínima por otosclerose.
Carnés (1978) sugere que o efeito ON-OFF ocorre por movimentos do músculo tensor. Já, em 1973, Terkildsen acreditava que estaria ligado à
modificação do eixo de rotação da platina do estribo, que nos indivíduos com orelhas médias normais, passa pelo terço posterior do ossículo; como a otosclerose geralmente se inicia pela extremidade anterior da platina, haveria uma mudança no eixo de rotação para o terço anterior (Hungria, 1973).
Para Lopes Filho (1997) parece haver um discreto movimento da base do estribo no seu eixo longitudinal, que resultaria neste achado.
O uso do reflexo intratimpânico deveria ser utilizado, portanto, sempre que fosse encontrada perda auditiva e valores indicativos de otosclerose superpostos. Uma outra análise a ser feita, diz respeito a importância da estimulação não acústica na pesquisa das alterações do sistema tímpano-ossicular. Kohen (1985) e Northern, Gabbard & Kinder (1989) acreditam que desta forma poderíamos registrar o estado da orelha média em casos de perdas auditivas severo-profundas, retrococleares, fixação ossicular e paralisia facial. Respostas do músculo tensor do tímpano podem ser eliciadas por medidas não acústicas e serem avaliadas pelo medidor de imitância.
Lopes Filho (1997) indica índice objetivo de fixação de estribo, em teste negativo para reflexo estapediano e positivo para tensor do tímpano, em medidas não acústicas, mas recomenda sua análise através de registrador gráfico.
Em casos de interrupção de cadeia ossicular a resposta do músculo tensor seria mais ampla do que no indivíduo com orelha média normal, devido a maior mobilidade do martelo. Em casos de otosclerose, a impossibilidade de registro do reflexo do tensor, indicaria lesão bloqueadora da cadeia ossicular, ou que a lesão otosclerótica é mais extensa.
Perda auditiva neuro-sensorial:
Para Gomez & Pedalini (1997) este tipo de perda da audição ocorre por alterações que envolvem estruturas sensoriais, ou seja, células ciliadas da cóclea, e/ou neurais (VIII par craniano). Didaticamente, embora saibamos da relação fisiológica entre os dois sistemas, dividimos em envolvimento coclear ou sensorial e retrococlear ou neural.
Para Jerger e outros, em 1980, a importância do reflexo na perda auditiva neuro-sensorial, baseia-se na relação entre o limiar do reflexo e o grau da perda, na duração do reflexo durante o estímulo e na relação entre os registros ipsi e contralaterais (Northern, Gabbard, Kinder,1989).
Perda auditiva neuro-sensorial coclear:
A alteração que ocorre nas células ciliadas acarreta, além de perda auditiva, um distúrbio na sensação da intensidade, denominado recrutamento, que seria o crescimento anormal da sensação da intensidade.
Metz, em 1952, verificou que, ao comparar o nível do limiar do reflexo e o grau da perda auditiva, em pacientes com recrutamento, havia um rebaixamento no limiar do reflexo, sendo que o diferencial entre eles era menor que 60 dB (Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Já, para Alberti e colaboradores, esta diferença seria menor ou igual a 60 dB (Lopes Filho, 1975).
Lopes Filho (1978) encontrou, como média, diferenciais de 45 dB para patologias cocleares, sendo que a diferença para normais é de 70 a 90 dB acima do limiar auditivo. Esta pesquisa é importante pois o resultado não depende da resposta do paciente e é objetiva, diferenciando-se de outras testagens para identificação deste distúrbio.
Kohen (1985) analisa o recrutamento quantitativamente e qualitativamente. Na análise quantitativa divide-o em parcial, onde a intensidade que produz o reflexo está entre 65 e 50 dB sobre o limiar tonal; total, para intensidades de 45 a 30 dB e sobrerecrutamento, para intensidades menores que 30 dB. Na análise qualitativa, parcial seria o rebaixamento de limiar somente em uma ou algumas freqüências e total, quando toda a gama de freqüências apresenta reflexos em limites patológicos.
Northern, Gabbard & Kinder (1989) relatam que em perdas cocleares de até 60 dB, os reflexos acústicos estão provavelmente presentes. Para Northern & Downs (1989), perdas até 60 dB têm 90% de chance de apresentarem presença de reflexos; de 85 dB, 50% de chance e de 100 dB somente 5 a 10%. Estes padrões têm um valor diagnóstico muito importante em crianças que apresentam perdas unilaterais em que o mascaramento não é possível e através destes dados temos maiores subsídios para prescrição de aparelhos auditivos.
Nas perdas auditivas neuro-sensoriais, é possível verificarmos que o comportamento do reflexo está relacionado com a sensação de sonoridade e pesquisando-se a contração do músculo estapédio observaremos a presença ou não deste transtorno sensitivo, que vai nos caracterizar, de forma objetiva, uma patologia coclear.
Podemos observar a presença de recrutamento, estudando-se também a latência do reflexo e sua amplitude.
Norris, em 1978, indicou que se apresentarmos um som a 10 dB acima do limiar do reflexo em estímulos rápidos e repetidos (8 estímulos em 4 segundos), encontraremos em indivíduos com audição normal, um relaxamento entre uma contração e outra. A relação percentual entre a medida da máxima contração e a máxima descontração seria de 60%. Para os pacientes com patologia coclear não ocorreria este descanso, devido, provavelmente, a diminuição do período de latência, assim como ao aumento de sensibilidade aos sons que apresenta a orelha com perda auditiva coclear e o máximo de relaxamento obtido, nestes casos, é de 17%, sendo altamente significativo (Lopes Filho, 1978).
Daher (1981) nos alerta sobre a importância do uso da latência do reflexo, na clínica diária, já que este é um teste efetivo para diferenciar lesões cocleares e retrococleares, fornecendo informações que poderiam ser válidas como as obtidas através do BERA (Audiometria de Tronco Encefálico).
Lopes Filho (1978) estudando a amplitude total do reflexo, verificou que para obtê-la era necessário um acréscimo de 5 a 10 dB. Nos casos de lesões cocleares, para incrementos de 1 a 2 dB já era possível a obtenção do reflexo em sua amplitude máxima. Esta testagem veio a ser comparável ao S.I.S.I. (Short Increment Sensitivity Index), ou seja, à pesquisa do limiar diferencial para intensidade.
Estas testagens são objetivas e muito importantes, mas necessitam de registro, ou seja, adaptações ao analisador de orelha média, ou aparelhos que possam fornecer estes achados.
Otosclerose coclear:
A presença de efeito ON-OFF em pacientes com diagnóstico de otosclerose
coclear e perda auditiva leve, nos indicaria comprometimento do estribo. Kohen
(1985) coloca que Jerger e outros, em 1972, ao estudarem presença e ausência de reflexos em casos de otosclerose coclear, verificaram que na maior parte (58%) dos casos, havia presença de ON-OFF ou ausência de reflexos. Como estes últimos não se justificavam pela grau da perda auditiva (média de 26 dB), teríamos indicação de dano estapedial em otosclerose puramente sensorial. ON-OFF presente em perdas auditivas neuro-sensoriais, com recrutamento, podem sugerir otosclerose coclear. Portanto, a realização da testagem dos reflexos acústicos deve ser realizada sempre, nestes casos, pois a presença deste efeito ou ausência de reflexos, em perdas auditivas menores que 60 dB, podem indicar fixação estapedial.
Hueb & Goycoolea (1991) acreditam que apesar de alguns estudos terem demonstrado perdas auditivas neuro-sensoriais puras otoscleróticas, sem fixação da platina do estribo, sua ocorrência é incomum, pois de acordo com as características próprias da lesão, na maioria dos casos, para haver comprometimento neuro-sensorial, se faz necessário associação de comprometimento condutivo.
Perda auditiva neuro-sensorial retrococlear:
As alterações retrococleares envolvem, na maior parte dos casos, processos do meato auditivo interno e ângulo-ponto-cerebelar, principalmente de ordem expansiva e o mais significativo, em termos de freqüência, é o Schwanoma do acústico. Com o seu desenvolvimento, o tumor que atinge a bainha que envolve o VIII par craniano, pode provocar compressão neste nervo e invasão do tronco encefálico, interferindo na bioquímica dos líquidos cocleares, podendo assim causar sinais típicos de envolvimento predominantemente coclear. Portanto, devemos lembrar que sinais de alterações cocleares não descartam a presença de comprometimento retrococlear (Gomez & Pedalini, 1997).
Henderson e colaboradores, em 1984, referem que as lesões retrococleares podem provocar, além de perda auditiva neuro-sensorial, um distúrbio na sensação do tempo denominado adaptação patológica ou fadiga per-estimulatória. Isso ocorre devido a compressão parcial do nervo vestíbulo-coclear, onde os impulsos elétricos apresentam falhas em seus revezamentos das fibras havendo interrupção na manutenção destes impulsos (Gomez & Pedalini, 1997).
Portanto, nas alterações retrococleares, ocorre um aumento do diferencial entre o limiar do reflexo e o limiar auditivo e/ou ausência dos reflexos acústicos; se o reflexo estiver ausente com perda auditiva neuro-sensorial leve, suspeita-se de envolvimento retrococlear, o que torna-se mais evidente ainda, quando a ausência for unilateral.
Existe uma concordância entre os autores estudados, de que o reflexo acústico é um sensível indicador de tumor de VIII par craniano.
Quando aplica-se um estímulo contínuo durante 10 segundos em uma orelha, de sujeitos normais, espera-se que ocorra contração simultânea dos músculos da orelha média enquanto durar o estímulo. Em indivíduos com alteração retrococlear isto pode não ocorrer, havendo uma queda na amplitude do reflexo maior de 50% antes de 5 segundos de estimulação, ao que chamamos decay do reflexo acústico e à pesquisa de Tone Decay Imitanciométrico, onde utiliza-se estimulação acústica a 10 dB acima do limiar do reflexo contra e ipsilateralmente, nas freqüências de 500 e 1000 Hz.
Em 1979, Givens & Seideman relatavam que o decay é comum nas freqüências agudas (2000, 3000 e 4000 Hz) e raro para 500 e 1000 Hz, em indivíduos normais (Northern, Gabbard, Kinder,1989).
Bujosa (1978) nos diz que o reflexo se degrada rapidamente para as freqüências mais agudas, chegando a 50% em 2000 Hz e 80% em 3000 Hz.
Lopes Filho (1972) em seus estudos com pacientes que apresentavam Schwanoma do acústico e tumores da fossa posterior, constatou que o declínio da contração do músculo do estribo foi o sinal auditivo mais precocemente encontrado.
Northern, Gabbard & Kinder (1989) revelam que os parâmetros mais utilizados para se avaliar uma alteração retrococlear são o nível do limiar do reflexo e o decay na estimulação prolongada.
Oliveira (1994) relata que em 77% dos casos de patologias retrococleares, os reflexos acústicos estão ausentes, elevados ou elevados com decay positivo, concordante com Jerger & Jerger (1989). Estes acreditam que, a presença de reflexos, nestes casos, é mais exceção do que regra, assim como Valente,
Peterein, Goebel & Neely (1995), que estudando casos de neuroma do acústico com audição normal, encontraram somente reflexos elevados ou ausentes.
Se o reflexo estiver presente em suspeita de lesão retrococlear, deve-se utilizar a pesquisa do decay do reflexo, onde Sanders, em 1982 e 1984, encontrou 86 a 98% de casos pelo uso deste teste, reforçando a importância do uso da medição do reflexo acústico na prática clínica (Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Patologias de tronco encefálico:
Para Greisen & Rasmussen (1970), a aplicação das medidas do reflexo para identificação de patologias do tronco encefálico, baseia-se nos achados de pesquisa contralateral (ausência) e ipsilateral (presença). Isto poderia ser explicado pela interrupção do arco reflexo, em um ponto do sistema nervoso central, na altura do tronco encefálico, entre os núcleos cocleares, mais especificamente entre o núcleo coclear de um lado e o núcleo do facial do outro lado.
Em disfunções de tronco encefálico podemos encontrar um aumento na intensidade de captação dos reflexos (Carvallo, 1997b).
Para Sebastian (1986), quando encontrarmos diferença entre os reflexos contra e ipsilaterais superiores a 15 dB, poderemos suspeitar de lesão central. Ausência de contralaterais e presença de ipsilaterais, em orelhas com audição normal, podem indicar lesão no tronco encefálico (Russo & Santos, 1993). Estes achados seriam resultado da presença de lesão na área de cruzamento das vias nervosas do tronco (intra axial), enquanto que as vias que
não cruzam (região extra axial) estariam intactas (Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Quando a lesão for extra axial (VIII par, núcleos cocleares e complexo olivar superior) os reflexos encontram-se ausentes tanto contra quanto ipsilaterais, do lado afetado.
Esclerose múltipla:
Nesta doença crônica que atinge o sistema nervoso central, suas placas escleróticas podem vir a se localizar no tronco encefálico e/ou VIII par craniano, acarretando alterações no reflexo acústico, com padrão semelhante ao encontrado em uma ou em outra situação, que para Ballantyne e outros (1995) ocorre mesmo nos casos de audição normal.
Paralisia facial:
A medida do reflexo acústico tem sido utilizada com grande êxito no topodiagnóstico de lesões de VII par, em localização distante ou próxima à ramificação estapédica do nervo facial, onde a interpretação se dá através da análise da orelha que está com a sonda do analisador de orelha média.
Presença de reflexos indica provável lesão com localização distal, ou seja abaixo da emergência do ramo estapédico e ausência dos reflexos, provável localização proximal.
Para Kwartler & Shelton (1994), para diagnóstico de localização da lesão, em paralisia facial, após se fazer uma anamnese cuidadosa e exames otorrinolaringológico e otoneurológico completos, devem ser realizados testes específicos, que incluem a pesquisa do reflexo acústico.
Conforme os autores estudados, é importante a utilização da pesquisa do reflexo acústico no diagnóstico topográfico, na indicação de degeneração neural e na avaliação clínica da evolução da paralisia facial, pois a função do músculo estapédio é das primeiras a se recuperar no processo de cura, onde inicialmente podemos observar ausência de reflexos, após limiares elevados e finalmente respostas normais, evoluindo para recuperação total.
Perda auditiva funcional (não orgânica ou pseudo-hipoacusia) e perda
auditiva psicogênica:
A pesquisa do reflexo acústico é uma das mais valiosas contribuições para a identificação de indivíduos que apresentem perda auditiva funcional ou psicogênica.
Para Santos (1997), em indivíduos com audição normal, podemos registrar reflexo acústico para intensidades superiores a 70 dB NS (decibel nível de sensação). Portanto, para indivíduos com perdas auditivas de grau moderado, severo, profundo ou anacusias, espera-se que o reflexo não seja registrado. Quando isto for possível, pode ser resultado de perdas auditivas recrutantes ou perdas auditivas funcionais.
Hall, em 1978, coloca que faz a identificação de pacientes com perda funcional quando estes apresentam reflexo acústico em níveis inferiores a 15 dB acima do limiar de audibilidade ou em valores inferiores ao limiar de audibilidade (Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Para Russo & Santos (1993), esta identificação se faz na presença de perda auditiva profunda e reflexos em níveis normais. Nestes casos, para Lopes Filho (1972), deve haver ausência de reflexos mesmo em casos de recrutamento.
Predição do limiar auditivo pelo uso do reflexo acústico:
Niemeyer & Sesterhenn, em 1974, verificaram uma diferença na eliciação do reflexo acústico para tom puro e ruído branco, sendo que o último apresentava-se em limiares mais baixos (em torno de 20 dB) e que isto estaria relacionado com o grau da perda auditiva neuro-sensorial. Concluíram portanto, que esta seria uma técnica objetiva de predição da audição, sendo possível a determinação aproximada do limiar auditivo, com erro máximo de 20 dB (NA) para 100% dos casos e 10 dB para 70% dos casos. Jerger e colaboradores, em 1974, simplificando o procedimento, denominaram-no de predição da sensibilidade pelo
reflexo acústico, e depois vieram a modificá-lo criando tabelas que indicam
audição normal, perda auditiva leve, severa e profunda, obtendo 60% de acertos (Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Esta testagem tem grande valor quando empregado em crianças, mas somente deve ser realizada em orelhas médias normais, que podem ser avaliadas através da timpanometria.
Lopes Filho (1997) explica que o ruído branco apresenta “n” freqüências que vêm a provocar uma sensação de somação de intensidade, dando uma impressão de aumento de intensidade em pacientes com orelha média e audição normais. Com pacientes que apresentam perda de audição neuro-sensorial isto não ocorre e quanto maior a perda auditiva, menor o número de freqüências audíveis com menor sensação de somação e mais se aproximam os níveis de reflexo obtidos com tom puro e com ruído branco.
A técnica baseia-se na diferença encontrada entre tons puros nas freqüências de 500, 1000 e 2000 Hz e para ruído branco, devendo-se sempre, nesta pesquisa, realizar-se a calibração fisiológica ou fator de correção.
De acordo com Lopes Filho & Schievano (1975) e Carvallo & Albernaz (1997) que verificaram reflexos acústicos a intensidades menores para ruído do que para tons puros, o uso destes cálculos para predição podem e devem ser realizados como o anteriormente proposto, pelos autores citados.
Graciolli (1995), estudando crianças na faixa de 5 a 10 anos, com audição normal, verificou 80% de concordância e 20% de erro moderado no método ponderado de predição do nível de audição, considerando sua aplicação recomendada em conjunto com outros procedimentos audiológicos. Costa, Pereira & Fukuda (1993) obtiveram resultados semelhantes em indivíduos com idades variando entre 17 e 30 anos, observando a necessidade da obtenção conjunta de curvas timpanométricas do tipo A (normalidade de orelha média) e otoscopia normal.
Jerger, Hayes & Anthony (1978) utilizando método não ponderado de predição da audição, que seria uma simplificação do método ponderado,
encontraram efetividade diferenciada segundo idade cronológica, para categorias auditivas normais: 100% para crianças (2 a 12 anos), 88% em adultos (20 a 40 anos) e 58% em idosos, verificando um aumento de erro na predição conforme o aumento da idade.
Lopes Filho & Schievano (1975) já declaravam que a simplicidade da imitanciometria e seus possíveis resultados na avaliação do limiar auditivo abrem uma possibilidade de avaliação da audição, principalmente para crianças pequenas com deficiência auditiva.
Devemos lembrar que os dados obtidos através desta metodologia não podem ser considerados isoladamente, mas utilizados na avaliação geral do paciente que apresenta perda de audição com orelha média normal.
Triagem imitanciométrica:
O objetivo da utilização de uma triagem imitanciométrica seria para a identificação de indivíduos que necessitassem de uma avaliação mais profunda da orelha média e da audição.
Vários estudos têm sido feitos neste sentido, confirmando a importância dos achados dos reflexos acústicos e da timpanometria na identificação de alterações de orelha média e possíveis alterações auditivas leves que “passam” nos critérios de triagem auditiva isolada.
Azevedo (1997) propôs a avaliação das condições da orelha média como rotina hospitalar, no primeiro ano de vida, utilizando otoscopia, timpanometria e pesquisa do reflexo acústico em 500, 1000, 2000 e 4000 Hz à 95 dB NPS.
Para Northern & Downs (1989) a experiência do examinador no conhecimento e interpretação dos resultados dos testes imitanciométricos, permitirão uma estimativa do audiograma de um paciente, se a audiometria não puder ser realizada com êxito.
Devemos considerar a possibilidade de falsos positivos e negativos e esta triagem deve ser realizada cuidadosamente para evitar encaminhamentos desnecessários.
Sells, Hurley, Morehouse & Douglas (1997) acreditam no uso de screening imitanciométrico através de reflexos ipsilaterais, sugerindo a utilização de eliciações pulsáteis (por circuitos multi-complexos) e com intensidade máxima de 105 dB NPS.
Margolis, em 1993, refere a importância de se voltar a utilizar a pesquisa do reflexo acústico como triagem, considerando a avaliação custo-benefício (Carvallo, 1996).
Carvallo & Albernaz (1997) revelam, em sua pesquisa, a presença de reflexos em 100% dos lactentes, confirmando a viabilidade do método para triagem audiológica infantil.
Prótese auditiva:
Crianças com dificuldades na adaptação de prótese auditiva por problemas de tolerância a sons intensos, ou recrutamento, podem ser identificadas com a utilização do reflexo acústico.
É importante que saibamos que, nas crianças pequenas com perda auditiva, se torna necessária a utilização da imitanciometria e a pesquisa do reflexo acústico, para verificação da função da orelha média, pois qualquer perda adicional da audição pode trazer conseqüências importantes à adaptação da prótese auditiva. Esta pesquisa portanto, deveria ser utilizada como rotina em escolas e serviços de atendimento a deficientes auditivos.
Outro fator importante a ser analisado é a audição de baixa freqüência em crianças. Os métodos empregados para o diagnóstico precoce de perda auditiva em crianças são os eletrofisiológicos (Eletrococleografia – ECochG e Audiometria de Tronco Encefálico - BERA). A maioria destes testes avalia somente médias e altas freqüências (em torno de 3000 a 4000 Hz). Pode-se utilizar a pesquisa do reflexo acústico para a verificação da audição nas freqüências mais baixas, onde a presença destes indicaria preservação de audição para esta faixa de freqüências. Portanto, presença de reflexos às baixas freqüências associada a ausência de respostas ao BERA, indicaria perda auditiva descendente; e ausência de reflexos com ausência de resposta ao BERA, implicaria em perda auditiva severa/ profunda. Estes resultados são muito importantes no momento da indicação e adaptação do aparelho de amplificação sonora.
Idade versus limiar do reflexo acústico:
A Audiologia tem como um dos seus objetivos desenvolver métodos que nos permitam de forma adequada a avaliação e o diagnóstico audiológico infantil.
Vários estudos feitos relacionando influência da idade no reflexo acústico, verificaram que o limiar do reflexo diminui com a idade para tons puros menos para a freqüência de 500 Hz e para ruído de banda larga. Descobriu-se, também, que a amplitude do reflexo diminui com a idade, mas que há um acréscimo de presença de reflexo com o aumento da faixa etária, sendo que o número de reflexos ausentes decresce em torno de 20% para 5% do recém–nascido aos 6 anos de idade e há um rebaixamento do limiar do reflexo a medida que o bebê cresce.
Para Northern & Downs (1989) uma das explicações seria o arco reflexo não totalmente completo e a outra, a alta incidência de alterações de orelha média nos primeiros anos de vida.
Ryan & Piron (1994) estudando respostas de estimulação acústica contralateral em emissões otoacústicas, em neonatos e recém-nascidos até 6 semanas de vida, verificaram que todos apresentavam respostas condizentes e significantes de maturação funcional do sistema medial olivococlear.
Para bebês e crianças pequenas o tom teste utilizado na sonda imitanciométrica teria uma grande influência na eliciação do reflexo, onde tons mais agudos como 660 Hz, no lugar de 220 Hz, favoreceriam a presença deste. Carvallo, em 1992, observou a presença de reflexos acústicos em 100% dos bebês recém-nascidos, sem presença de risco para perda auditiva e com timpanogramas normais, utilizando sonda com freqüência de 220 Hz (reflexo ipsilateral) com calibração em dB NA (Carvallo,1997a).
Carvallo & Albernaz (1997) observaram presença de reflexos em 100% (para um ou mais estímulos) dos bebês, utilizando sonda de 226 Hz e estímulos de 1000 e 2000 Hz e ruído de faixa ampla.
Pereira & Vieira (1986) ao estudarem um grupo de escolares entre 6 e 14 anos verificaram que havia uma tendência à ausência de reflexo (contralateral) na freqüência de 4000 Hz na faixa etária maior, justificada ou por possíveis alterações de orelha média, ou pelo fato das crianças maiores apresentarem uma maior variabilidade no aumento do limiar de audibilidade para as freqüências agudas. Jerger e colaboradores (1972) relatam que reflexos acústicos nesta freqüência tendem a aparecer de forma atípica e que a ausência em 4000 Hz não deveria ser analisada como indicativo de patologia significante.
Stephenson e outros (1997) concluíram em seus estudos que, adultos com história de alteração de orelha média na infância, têm uma maior tendência à elevação dos limiares dos reflexos acústicos.
Kohen (1985) observa que quando se quer determinar o estímulo e o procedimento para produzir o reflexo, se deve primeiramente determinar a razão da estimulação. Se a procura for presença ou ausência de reflexo, então o ruído branco deveria ser utilizado, pois requer menor energia para a produção do mesmo. Se o desejo for a determinação do nível de sensação sonora necessária para produzir o reflexo, o melhor estímulo seria o tom puro.
Timpanometria e reflexo acústico:
utilização isolada da timpanometria tinha baixa especificidade diagnóstica, ocorrendo um grande número de falsos positivos (timpanogramas planos com ouvidos normais à otoscopia) e concluíram que a utilização do timpanograma associado ao limiar do reflexo acústico pode apresentar resultados mais satisfatórios (Northern & Downs, 1989).
Vários autores reconhecem que um timpanograma normal em bebês não pode ser considerado evidência de tímpano móvel ou orelha livre de efusão e que a presença de reflexos com timpanogramas normais ou que sugiram presença de fluído, fortalece a indicação de funcionalidade normal da orelha média.
Limitação do uso do reflexo acústico em crianças:
O exame não pode ser considerado adequado com vocalização, fala ou grito por parte de criança, pois ocorre contração da musculatura estapediana e modificações na tuba auditiva, nestas atividades, levando a alterações na complacência da membrana timpânica fazendo com que todas as medidas da imitanciometria, inclusive a do reflexo acústico, sejam impossíveis.
Crianças com alterações neurológicas ou mentais:
A medida do reflexo acústico tem um valor significativo para a identificação da audição ou perda auditiva, em casos de crianças com problemas neurológicos e mentais, pois muitas vezes estas crianças são consideradas surdas por apresentarem alteração de fala ou linguagem. Presença de reflexos em padrões
normais, indicaria função normal de sistema auditivo e outras investigações deveriam ser realizadas.
Limitação do reflexo acústico ipsilateral:
Há possibilidade de ocorrerem artefatos na testagem de reflexos ipsilaterais que podem levar a interpretações errôneas destes. Na cavidade de calibração, que é uma cavidade de paredes rígidas, não deveríamos esperar presença de reflexos, mas isto ocorre em determinados casos, com alguns aparelhos, em freqüências específicas (principalmente na freqüência de 500 Hz). Para evitar diagnósticos duvidosos, esta pesquisa deveria empregar limites de intensidade para eliciação das respostas ipsilaterais: em torno de 110 dB para tons puros e 90 dB para ruído branco (Lopes Filho, Castro Júnior, Ribeiro, Campos, Schievano, 1978).
Outros autores, como Carri, Raniere & Querol, em 1977, observaram estes mesmos artefatos para freqüência de 2000 Hz (Kohen, 1985).
Álcool e drogas:
Estudos têm sido feitos para a verificação da influência do álcool e das drogas entre elas as depressivas, os agentes anestésicos e os barbitúricos, sobre a ação da musculatura intratimpânica.
As drogas e o álcool podem modificar os padrões dos reflexos acústicos, aumentando-os ou inibindo-os, por alterarem respostas do sistema nervoso central
e após o uso de drogas depressivas, os reflexos podem se apresentar em intensidades maiores, ocorrendo um rebaixamento da amplitude do reflexo e uma diminuição no tempo de elevação.
Para Northen & Downs (1989) raramente é válida a investigação com uso de sedativos e anestésicos, indicando que muitos estudos comprovam a alteração na produção dos reflexos, estes se apresentando elevados ou mesmo ausentes. Carvallo (1997a) revela a proposta de Mangham, de 1984, de que possa existir uma inibição tônica central do reflexo acústico.
A influência do sistema nervoso central sobre o arco reflexo tem sido estudada. Observando a melhora no limiar do reflexo em pacientes com baixa concentração de álcool na corrente sangüínea e em pacientes com lesão cerebral, alguns autores acreditam que o álcool ou a lesão cerebral liberam o reflexo acústico da inibição tônica. Para Robinette & Brey (1978), o álcool em altas concentrações, reduziria a ação protetora dos músculos da orelha média e consequentemente colocaria em risco a orelha interna quando exposta a fortes intensidades de ruídos. Revelam ainda que a amplitude do reflexo diminui em estados de atenção.
Downs & Crum (1980) relatam que existe uma hiperatividade das respostas motoras do estapédio, com possibilidade de eliciação do reflexo acústico a baixas intensidades, quando há prejuízo nas altas estruturas responsáveis pela audição e isto pode provocar uma inibição na função auditiva periférica.
Processamento auditivo e reflexo acústico:
Em 1964, Simmons, afirmava que as mudanças de tonus muscular são regulados pelo estado de alerta do animal (Northern, Gabbard, Kinder, 1989). Já, Corcoran e outros, em 1980, indicavam que nos seres humanos, a amplitude do reflexo acústico diminui em estado de atenção. Esta modulação permitiria que um sinal auditivo pudesse ser separado dos ruídos do ambiente e seria um mecanismo que manteria a atenção para sons contínuos (Carvallo, 1996).
Para Carvallo (1996), o processamento auditivo somente se torna eficiente se houver integridade de todo sistema auditivo, deste sua porção mais periférica. A orelha média, além das funções de amplificar o sinal acústico e proteger a orelha interna, permite uma menor amplificação dos sons graves, diminuindo o efeito mascarante destes sons sobre os estímulos mais agudos que são os componentes principais da cadeia da fala. Este efeito foi denominado de
antimascaramento por Borg & Zakrisson (1974).
No falante, o reflexo acústico é ativado antes e durante a vocalização e os sons produzidos atingem a cóclea por via óssea numa intensidade muito forte principalmente para sons graves (mais mascarantes). O antimascaramento, além de favorecer a audibilidade de sons agudos externos, agiria de forma a mascarar os sons do próprio falante para melhorar a inteligibilidade da fala simultânea de um outro indivíduo, e Irvine & Wester, em 1973, demonstraram que a contração reflexa estapediana atenua os sons, tanto por via aérea como por via óssea (Carvallo, 1996).
Brodal, em 1984 relatava, que ao contrário dos núcleos cocleares, os núcleos do complexo olivar superior têm representação aferente bilateralmente e além de gerenciar a ação do nervo facial sobre a contração do músculo estapédio, reúnem condições para a primeira análise da localização espacial do som (Aquino, Oliveira, Aquino, Almeida,1995a;1995b). Assim, como a contração da musculatura da orelha média é regulada pelo complexo olivar superior, pode ser envolvida também em outras habilidades como escuta binaural, reconhecimento de estímulos de fala em presença de mensagem competitiva e na seletividade de freqüências, todas relativas ao processamento auditivo central (Carvallo, 1996). Possivelmente podemos encontrar alterações concomitantes destas funções e do reflexo acústico.
A habilidade de seletividade de freqüência estaria, em primeiro plano relacionada com membrana basilar da cóclea e não poderíamos esperar comprometimento de orelha média simultâneo a alterações nesta função. Em 1992, Colletti e colaboradores, estudando indivíduos com lesão do estapédio, verificaram que o reflexo acústico melhora a discriminação da fala em presença de mascaramento ipsilateral, creditando esta ocorrência ao efeito antimascarante (Carvallo,1996).
Alguns estudos verificaram que a discriminação auditiva se apresenta significativamente pior em indivíduos com paralisa facial, quando comparados com indivíduos normais, julgando haver relação entre a ausência do reflexo e os resultados obtidos (Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Simmons, em 1976, em seus questionamentos anteriormente relatados quanto à teoria da proteção, analisa a contração do músculo estapédio associada
a outras atividades somáticas como movimentos de cabeça, vocalização, mastigação e deglutição e acredita que esta é a responsável pela atenuação dos sons graves. Além disso, refere que a musculatura intratimpânica apresenta atividades intermitentes independentes de estimulação mais acentuada, nos estados de alerta e diminuída em sedação ou no sono, que fazem variar constantemente a freqüência de ressonância da orelha média mantendo a atenção auditiva, esta podendo ser observada na melhora perceptual para sons pulsáteis e na adaptação auditiva ao sons verificada em casos de patologias retrococleares (Northern, Gabbard, Kinder, 1989; Carvallo, 1997a).
Uma redução na capacidade de discriminação de fala tem sido verificada como sinal de lesão do VIII par craniano e alguns estudos têm comprovado que nestes casos, há uma piora significativa na inteligibilidade de fala para as fortes intensidades em indivíduos com ausência total de reflexos, em relação aos que apresentam alguns ou todos reflexos preservados. Concluíram que a inteligibilidade da fala está relacionada significativamente com a configuração do reflexo (Northern, Gabbard, Kinder, 1989).
Kawase, Hidaka, Hashimoto & Takasaka (1998) acreditam na hipótese de que existem vias comuns de informações neuronais na produção do loudness e na eliciação do reflexo acústico, ao observarem pacientes com perdas auditivas unilaterais em comparação às respostas do reflexo e do teste de Fowler (balanço binaural alternado de sensação de intensidade).
Carvallo (1997a) cita um trabalho realizado pelo Centro de Docência e Pesquisa em Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, com crianças repetentes em duas ou mais ocasiões, onde foi verificado
que, dos resultados audiológicos, o mais significativo foi o alto índice de alterações nos reflexos acústicos. Duas hipóteses foram levantadas: haveria um discreto comprometimento de orelha média não observável, ou o complexo olivar superior não estaria fazendo uma leitura adequada da informação, que apareceria como não intensa o suficiente para provocar o reflexo acústico.
Higson, Morgan, Stephenson & Haggard (1996) não encontraram associação entre limiares anormais de reflexo acústico e dificuldade de compreensão da fala no ruído, ao estudarem um grupo de indivíduos com relato desta alteração de audição.
Vários trabalhos têm discutido a importância da pesquisa do reflexo acústico como parte integrante da bateria de testes de avaliação do processamento auditivo central.
Processamento auditivo e reflexo acústico em crianças:
Acredita-se que a flutuação e a assimetria da audição nas otites médias, produzam comprometimento nas habilidades específicas de processamento auditivo, principalmente se ocorrerem nos primeiros anos de vida, podendo se apresentar mais tardiamente, como dificuldades no desempenho escolar.
A integridade do sistema auditivo periférico e central é um pré-requisito para a aquisição e o desenvolvimento da linguagem. Nos primeiros anos de vida, onde ocorre a maturação do sistema nervoso central, é primordial a experiência com estímulos sonoros para garantir o desenvolvimento da audição e da linguagem. Assim, é importante a investigação e análise dos processos auditivos o mais
precocemente possível, para que haja intervenção no período crítico e prevenção de alterações futuras (Azevedo, 1996).
As medidas do reflexo acústico e da timpanometria, associadas, nos trazem informações valiosas a respeito da orelha média e podem servir como método preventivo de futuras alterações, como desordens do processamento auditivo central, se corretamente realizadas, analisadas e interpretadas.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através deste estudo buscamos estabelecer as relações existentes entre os principais resultados das testagens básicas do reflexo acústico e os possíveis topodiagnósticos de lesões que levem a alterações no processamento auditivo periférico e/ou central.
Destacamos a importância da contração da musculatura da orelha média para a proteção da orelha interna, para a condução e amplificação do estímulo sonoro e ainda as relações inibitórias e/ou excitatórias existentes entre os centros superiores da audição e as funções motoras do músculo estapédio.
Este trabalho teve como objetivo destacar a importância do reflexo dos músculos da orelha média à prática clínica audiológica, visando-se um aprofundamento nos conhecimentos já adquiridos, relacionando o que observamos nos resultados obtidos em nossas avaliações audiológicas, com possíveis modificações na forma de pensarmos e avaliarmos os testes básicos do reflexo acústico, para que todos os profissionais, Fonoaudiólogos ou não, possam fazer uso de nossos achados.
Há uma grande evidência da importância da orelha média à função auditiva, que serviria como um equalizador de impedância corrigindo a perda de energia que se observa no trânsito da onda sonora ao passar de um meio aéreo para um meio líquido (orelha interna) e como meio protetor da cóclea, oferecido pela musculatura intratimpânica.
Para que possamos compreender a ação desta musculatura é importante que haja entendimento a respeito de alguns conceitos básicos.
Northern & Grimes, em 1978, conceituam impedância acústica como a oposição à passagem da energia sonora e admitância acústica como a energia que realmente flui pelo sistema da orelha média (Carvallo,1997a).
Usamos rotineiramente as duas medidas para a análise do funcionamento da orelha média, mas utilizamos o termo imitância para nos referirmos à impedância e à admitância.
Estas testagens são feitas através de um aparelho chamado analisador de orelha média e constam de três medidas básicas: a timpanometria e o reflexo acústico que são medidas dinâmicas (ou seja – obtidas com variações de pressão à membrana timpânica) e a complacência estática.
O reflexo acústico é a contração reflexa da musculatura da orelha média produzida como resposta a um estímulo sonoro intenso.
Existem dois músculos que contribuem para que ocorra o reflexo: o tensor do tímpano e o estapédio. O estapédio, por apresentar um tempo de latência menor do que o tensor, é considerado o músculo mais importante na análise das respostas da orelha média. Muitos estudos sobre a função dos dois músculos têm
