Fumante Ocasional & Compulsivo Dicas para o dia a dia 07/07/2014

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AjAraujo - NETT/UFRJ 1 25/4/14

Fumante Ocasional & Compulsivo

– Dicas para o dia a dia

Alberto José de Araújo, MD, PhD Núcleo de Estudos & Tratamento do Tabagismo – NETT

Instituto de Doenças do Tórax – IDT – HUCFF – UFRJ Membro: Comissões de Tabagismo da AMB, CFM, SBPT

AjAraujo - NETT/UFRJ 2

25/4/14

Revisão



A maioria dos estudos sobre o tabagismo tem sido

direcionada para os fumantes regulares.



Os fumantes ocasionais - que nunca fumaram

diariamente – muitas vezes são incluídos no grupo

de referência daqueles que nunca fumaram.

(2)

Revisão da Literatura:

Tabagismo Ocasional

Cancer Causes Control. 2006 Dec;17(10):1305-9.

The effect of occasional smoking on smoking-related cancers: in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC).

Bjerregaard BK et al.

 População do estudo: 158.488 pessoas (European Prospective

Investigation into Cancer and Nutrition – EPIC), a qual tinha 780 casos de

câncer de bexiga, rins, pâncreas, trato digestivo superior e pulmões.

 Os resultados sugerem que os fumantes ocasionais têm um maior risco de câncer de bexiga (RR: 1,92, 95% (IC) 0,93-3,98) e dos principais tipos de câncer combinados relacionados com o tabagismo (RR: 1,24, 95% (IC) 0,80-1,94) quando comparados aos que nunca fumaram.

 A inclusão dos fumantes ocasionais no grupo de referência resultou em uma estimativa menor risco de antigos e atuais fumantes.

 Conclusão: o tabagismo ocasional deveria ser desencorajado.

Scand J Prim Health Care. 2012 Sep;30(3):183-8. doi: 10.3109/02813432.2012.704809. Epub 2012 Jul 25.

Young male daily smokers are nicotine dependent and experience several unsuccessful quit attempts.

Toljamo T1, Hamari A, Nieminen P, Kinnula VL.

 População do estudo: 614 jovens fumantes 18-26 anos, sexo masculino.

 Resultados: sugerem que os fumantes ocasionais têm um maior risco de Ca de bexiga (RR: 1,92, 95% (IC) 0,93-3,98) e dos principais tipos de câncer combinados relacionados com o tabagismo (RR: 1,24, 95% (IC) 0,80-1,94) quando comparados aos que nunca fumaram.

 A inclusão dos fumantes ocasionais no grupo de referência resultou em uma estimativa menor risco de antigos e atuais fumantes.

 Conclusão: Alta proporção de jovens eram fumantes dependentes da nicotina. Fumantes jovens fazem muitas tentativas frustradas de parar de fumar usando a TRN por conta própria. É preciso que haja melhor disponibilidade de serviços de cessação endereçados a jovens fumantes.

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Addict Behav. 2011 Dec; 36(12):1199-204. doi: 10.1016/j.addbeh.2011.07.024. Occasional smoking in college: who, what, when and why?

Brown AE1, Carpenter MJ, Sutfin EL.

 População do estudo: follow-up de 55 estudantes

universitários que eram fumantes ocasionais.



Resultados:

 Fumantes ocasionais se esforçam para moldar a imagem pessoal para “não se parecer como um fumante”.

 Consomem o cigarro principalmente como ferramenta de compromisso social, mas também para aliviar emoções negativas.

 Eles expressam uma vontade mínima para cessar o fumo e acreditam que eles “são imunes aos riscos do fumo à saúde”.

 Conclusão:As mensagens de saúde pública devem abordar este padrão de fumar entre os jovens adultos, de modo diferente do que os fumantes regulares, destacando as consequências sociais, emocionais e de saúde de fumo ocasional antes de a dependência da nicotina estar totalmente desenvolvida.

25/4/14

Nicotine Tob Res. 2007 Aug;9(8):845-52.

Smoking, but not smokers: identity among college students who smoke cigarettes.

Levinson AH1, Campo S, Gascoigne J, Jolly O, Zakharyan A, Tran ZV.  População do estudo: 1401 estudantes18-24 anos, ambos os sexos.

 Resultados: Mais da metade (56.3%) negavam ser fumantes, a despeito de seu comportamento de fumante corrente. Cerca de metade dos “negadores”, e um pouco mais da metade dos que admitiam ser fumantes, chamavam a si próprios de “fumantes sociais”.

 Conclusões:

Resultados sugerem que negar ser um fumante pode ser uma dissonância generalizada entre os estudantes universitários que fumam.

A possibilidade deve ser avaliada por meio de pesquisa em nível de população, porque tem implicações para o que pode prejudicar as campanhas de cessação do tabagismo.

Pesquisas são necessárias para explorar os mecanismos psicossociais envolvidos com a identidade “negadora”, para esclarecer as implicações para as comunicações de saúde pública e desenvolver estratégias de intervenção adequadas.

Am J Health Behav. 2013 Jul;37(4):525-30. doi: 10.5993/AJHB.37.4.10. Smoker identity among occasional smokers: findings from Minnesota. Lee JK1, Boyle RG, D'Silva J, St Claire AW, Whittet MN, Kinney AM.

 População do estudo: Minnesota Adult Survey (MATS 2003, 2007, 2010).

 Resultados: Quase metade dos fumantes ocasionais não se veem como os fumantes. Características que eram preditivos de ser um negador incluído dano menos percebido do fumo passivo, menos dias fumados, e menos cigarros fumados por dia.

 CONCLUSÕES: Negação de ser fumante é caracterizada principalmente pelo hábito de fumar muito leve. Os futuros esforços de comunicação devem ser adaptados para este grupo.

(4)

Nicotine Tob Res. 2013 Jul;15(7):1201-10. doi: 10.1093/ntr/nts259. Transitions in smoking status over time in a population-based panel study of smokers.

Bondy SJ, Victor JC, Diemert LM, Mecredy GC, Chaiton M, et al.  População do estudo: 4.355 fumantes acompanhados por 3 anos.

 Resultados:

O fumante ocasional fumar era instável e o status futuro do tabagismo era dependente de história de tabagismo e dependência subjetiva.

Entre os fumantes diários que se tornaram fumantes ocasionais 6 meses mais tarde, cerca de 20% tornou-se um ex-fumante, na próxima entrevista, mas 50% voltaram a fumar diariamente.

 CONCLUSÕES:

Reduzir ao fumo ocasional pode ser um trampolim para a cessação, mas implica um maior risco de retorno ao fumo diário, em comparação com a abstinência completa.

25/4/14

Tob Control. 2007 Aug;16(4):248-54.

Occasional tobacco use among young adult women: a longitudinal analysis of smoking transitions.

McDermott L1, Dobson A, Owen N.

 População do estudo: 614 jovens fumantes 18-26 anos, sexo feminino.

 CONCLUSÕES:

Intervenções para reduzir a prevalência do tabagismo entre as mulheres jovens precisam considerar as fumantes ocasionais, que constituíam 39% de todos os fumantes neste estudo.

Nicotine Tob Res. 2000 May;2(2):133-9.

Occasional smoking increases total and cardiovascular mortality

among men.

Luoto R, Uutela A, Puska P.

 Propósito: estudar se o fumo ocasional (FO) aumenta o risco de mortalidade.

 População: amostras randomizadas do “Finnish Adult Health Behavior

surveys 1978-1991” com 18 anos de seguimento.  FO: menos sedentários e tinham menos hábitos não saudáveis

comparados aos fumantes regulares.

 O FO entre os homens estava relacionado ao de mortalidade total (RR, 1.6,

95% CI, 1.3-2.1)e cardiovascular (RR: 1,5, 95% IC, 1,0-2,3). Entre as mulheres não houve associações significativas tanto do risco para mortalidade total quanto da CV.

 Conclusão: o tabagismo ocasional está associado com aumento do risco de morte prematura, pelo menos entre os homens.

 Embora o fumo ocasional seja aparentemente uma prática menos perigoso do que fumar regularmente, não é uma alternativa segura para fumar diariamente

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Parte I

Abordagem do Fumante

Irregular, Ocasional ou “Social”

25/4/14

Case 1: Jovem, 21 a., estudante universitário, fuma

somente nos finais de semana, de 5-8 cig./dia, há 5

anos, deseja parar pois está tendo tosse e fadiga.

Conceito



Fumo Irregular, Ocasional ou “Social”

Alguém que fuma apenas alguns cigarros por dia em horários indefinidos (irregular);

Ou que apenas ocasionalmente fuma;

Se define/rotulada pelos amigos como " fumante social" .

Algumas pessoas dizem que não fumam durante a semana, mas que fumam muito nos finais de semana.

(6)

Conceito



Fumo Irregular, Ocasional ou

“Social”



Fuma alguns cigarros por dia em

horários indefinidos (irregular);



Ou que apenas ocasionalmente

fuma;



Se define/rotulada pelos amigos

como " fumante social" .



Não fuma durante a semana,

mas fuma muito nos finais de

semana

(Binge Smoking).

Pablo Picasso (1964): homem com um cigarro.

25/4/14

Consequências para a saúde



As pesquisas sobre os padrões irregulares do

tabagismo ainda são limitadas, entretanto sabemos:



Fumar apenas 1-4 cig./dia ainda quase triplica o risco

de morrer por doença cardíaca ou câncer de pulmão.



Os fumantes não-diários (ocasionais) e sociais

também são mais estressados do que os indivíduos

não-fumantes .



Os fumantes ocasionais ou sociais experimentam

episódios de tosse e falta de ar com mais frequência.

Consequências para a saúde

(2)



"Fumar”, mas não inalar a fumaça ainda  risco

de morrer por ataque cardíaco.



Alguns fumantes que tentam manter  níveis de

consumo ou que fumam ‘‘socialmente” ainda são

considerados fumantes regulares.

(7)

Case 2: Mulher, 62 a., cuidadora, fuma somente

quando vai ao baile da 3ª idade às 6ª e sábados,

“chego a detonar 1 maço/noite, há 5 anos, deseja

parar pois está com doença vascular nas pernas.

Pablo Picasso (1969): Casal fumando.

25/4/14

Revisão



O modelo dominante de fumar postula que o tabagismo

é mantido pela dependência da nicotina.



As pessoas fumam em intervalos regulares a fim de

manter níveis adequados de nicotina e, assim, evitar a

sua queda na circulação, que gera sintomas de

abstinência. (Stolerman & Jarvis, 1995).

Revisão

As mudanças nos padrões do tabagismo na população têm desafiado esta afirmativa.No padrão típico de tabagismo nos EUA, se fuma todos os dias, com média de 20 cig./dia, ou mais de 1 cigarro a cada hora de vigília ( Al-Delaimy et al., 2007).

Os padrões de fumar estão mudando. De acordo com pesquisas

nacionais (p.ex., BRFSS; CDC, 2003; NHSDA, 2002),25-33% dos

(8)

Revisão

Com o consumo não diário, ou intermitente, o tabagismo ocasional está se tornando um padrão de fumar significativo, pelo menos tão comum quanto o tabagismo pesado (CDC, 2005).

Além disso, o tabagismo intermitente parece estar aumentando vertiginosamente; sua prevalência tem aumentado em 40% 6 anos (CDC, 2003; CDC, 2006).

Shiffman(NTR, 2009)sugere que o recente surgimento desse padrão de fumar está relacionado com as crescentes restrições ao fumo, incluindo as normas para fumantes e o aumento do preço dos cigarros.

Assim, é muito importante compreender esta “nova” classe de

fumantes, os intermitentes (ocasionais) e seus padrões de tabagismo.

25/4/14

Revisão

O surgimento de padrões de fumantes”light” ou intermitentes nos EUA Unidos pode parecer surpreendente , mas talvez ele não deve ser.

Em muitos países em desenvolvimento, o consumo de tabaco “não diário” é altamente prevalente, ainda dominante, sendo o padrão.

México, Equador e Guatemala: 2/3 são fumantes intermitentes (OMS , 2007).

Maioria dos fumantes hispânicos dos EUA não fuma diariamente (Zhu et al, 2003).

China: 20% dos fumantes do sexo masculino e 46% de mulheres fumantes são fumantes “não diários” (OMS, 2007); isso equivale a cerca de 50 milhões de pessoas - mais do que todos os fumantes nos EUA.

Em todo o mundo, com 1,25 bilhão de fumantes, estima-se que 20%, ou seja, 250 milhões de pessoas sejam fumantes intermitentes (20 %) .

Isto sugere que o fumo “não diário” não é menos um padrão "natural" de fumar do que o fumo pesado regular diário visto nos EUA na última metade do século 20, afinal centenas de milhões de fumantes não podem estar errados.

No Brasil, ainda não temos dados tabulados para este fim.

Saul Shiffman, Nicotine Tob Res, 2009.

Gazeta do Povo (15-8-11)

Restrição ao cigarro muda o perfil de fumantes

(9)

Então, o fumante ocasional é “tabagista”?



Sim! Mas nem sempre ele

aceitará este fato.

Ele “não se considera” dependente Não apresenta a sensação de culpa

“de um fumante regular diário”.

Ambivalência é mais sutil ou mesmo ausente.

Não tem dificuldade em lidar com um ambiente livre de fumo.

Médico pouco informado poderá reforçar a idéia: “fumo ocasional não faz mal à saúde”.

Pablo Picasso (1964): Cabeça de um homem fumando cigarro.

25/4/14

É possível sensibilizar o fumante ocasional?



Sim! Principalmente em campanhas

de saúde pública



Alertar sobre riscos em entrevistas

(pautar o tema)



Abordar o tema em campanhas do

MS/INCA.



Nas advertências dos maços e em

locais de venda.



SIPAT e Semanas de Saúde



Datas comemorativas: 31/5 e 29/8



E você, o que sugere???

Pablo Picasso (1971): Homem fumando cachimbo.

Como ABORDAR o fumante ocasional?



Quais são as janelas de oportunidade para a

abordagem?



As escalas convencionais – NFDT, CO, - são

aplicáveis?



Como aferir o estágio motivacional?



Quais são as melhores práticas para abordar estes

fumantes?

(10)

Como ABORDAR o fumante Compulsivo?



O que caracteriza a compulsão por

fumar?



É possível fazer abordagem com

terapia pré-tratamento ou

estendida?



Qual a importância da entrevista

motivacional?



Quais são as melhores práticas

para abordar estes fumantes?



Quando e como indicar uma

estratégia de redução?

Pablo Picasso (1969): Homem fumando.

Redução de danos no fumante compulsivo

25/4/14

Entre as inúmeras questões relacionadas com a terapia de redução do no. de cigarros/dia cabe destacar:

•Reduz os danos causados á saúde devido ao tabagismo?

•É possível o dependente de nicotina reduzir, ou melhor, controlar e manter o

uso de menor quantidade de tabaco?

•Facilita ou dificulta a cessação do tabagismo no futuro? •Quais são as principais indicações da terapia de redução?

•Como deve ser a estratégia de tratamento e acompanhamento dos pacientes

que desejam fazer a terapia de redução?

Oliveira, LF. In: Araujo AJ (org), Manual de Condutas & Práticas em Tabagismo, SBPT, 2012.

Redução de danos no fumante compulsivo

A Redução facilita ou dificulta a cessação do tabagismo no futuro?

As evidências sugerem que não dificulta e pelo contrário aumenta a taxa de cessação do tabagismo no futuro. (4,16)

Tonnesen P et al, Eur Respir J 2007; 29(2):390- 47. Moore D et al, BMJ 2009; 338:b1024. doi: 10.1136/bmj.b1024.

Entretanto, a porcentagem deste aumento varia entre os estudos devido à diversidade de programas, tipo e duração do aconselhamento, monitoramento e medicamentos usados.

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Indicações da Terapia de Redução Cig./dia

25/4/14

 META: sempre deve ser a cessação completa do uso do tabaco. A terapia

de redução deve ser encarada como uma opção terapêutica temporária, uma etapa inicial, ou um tipo de cessação mais gradual do tabagismo. Não existem indicações consensuais para a terapia de redução e as mesmas são interligadas. As principais indicações seriam:

- Fumantes pesados que não desejam cessar o tabagismo apesar de sucessivas orientações motivacionais e personalizadas;

- Pacientes que não querem parar sofrem de DRT, nas quais a redução possa

melhorar sua qualidade de vida, reduzir internações e facilitar o manejo de suas doenças;

- Pacientes com passado de muitos insucessos apesar de várias tentativas para

deixar de fumar, incluindo TCC e medicamentos de primeira linha;

- Pacientes que não conseguem cessar o tabagismo, mas que durante a última

tentativa conseguiram pequena RNCFD (indicação mais controversa).

Estratégia de tratamento & follow-up

25/4/14

COMOnão existe padronização da terapia de redução, não se sabe ao certo, qual número ideal de consultas, qual a duração das mesmas e qual a duração total do acompanhamento/seguimento dos pacientes que possa ser considerado minimamente eficaz.

- Os estudos utilizam quase exclusivamente a TRN oral ou inalatória, mas ainda não há acordo sobre qual o tipo que seria mais apropriado, qual a dosagem e muito menos por quanto tempo a mesma deva ser usada. - Entretanto, o sucesso da redução mostrou ser maior durante o uso da TRN por tempo prolongado.

- O número de estudos com bupropiona é pequeno e geralmente sem sucesso. Até o momento não existem publicações com o uso de vareniclina como terapia de redução.

.

Estratégia de tratamento & follow-up

As diretrizes para a cessação do tabagismo são contra e/ou omissas sobre as indicações e o valor da terapia de RNCFD (SBPT, 2008; FIORE, 2008).  A diretriz europeia sobre cessação do tabagismo em pacientes com DPOC é uma das poucas que aborda o tema com detalhe:

 sugere o uso de goma ou nicotina inalatória por 3 meses,  ao final deste, pacientes que atingiram a meta de redução ≥ 50% seriam orientados para continuar a medicação por 1 ano e para fazer tentativas de cessar tabagismo.

 Os que não conseguiram seriam reavaliados para nova definição do tratamento.

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Estratégia de tratamento & follow-up

25/4/14

 O tabagismo é uma doença crônica, na qual as inúmeras tentativas e recaídas são a regra, e não a exceção. A terapia de redução é uma estratégia de tratamento indicada para os pacientes mais difíceis, em especial os que não querem ou não conseguem cessar o tabagismo (como os compulsivos).  Estes pacientes aderem menos ao tratamento e comparecem menos às consultas de acompanhamento. Por estes motivos, os mesmos devem receber atenção especial, individualizada e a mais prolongada possível.  Até o momento não existem estudos sobre a TCC em grupo como uma das estratégias para a redução.

 O manejo do paciente que reduziu sua carga tabágica é muito parecido com o do paciente que cessou o tabagismo e precisa de terapia estendida para manter-se se fumar.

Monitoramento da estratégia de redução

25/4/14

 É importante monitorar a redução, pois pequenas reduções, podem ser compensadas pelo fumante com maior número de tragadas/cigarro, tragadas mais profundas e por fumar o cigarro até o seu final, próximo do filtro.

 A comparação das concentrações de monóxido de carbono no ar exalado ou da cotinina, antes e após a redução, são muito úteis para o manejo clínico no mundo real, e são essenciais nos estudos clínicos de longo prazo.

 Pacientes que não desejam/não conseguem parar, apesar de orientações motivacionais personalizadas e/ou tratamento adequado, são candidatos à terapia de redução, preferencialmente com acompanhamento e uso de medicamentos por tempo prolongado.

 Esta terapia deve ser entendida como uma estratégia alternativa, ou etapa inicial, e não como o final do tratamento do tabagismo. A mesma seria uma forma de cessação mais gradual do tabagismo para os pacientes que não têm sucesso com o tratamento convencional.