L'arrêté de mesure d'urgence pour l'exploitant des 5 éoliennes de l'autre parc couvre les sujets suivants. A la date de rédaction de ce document, l'Inspection des Installations Classées instruit le dossier de reconstruction de l'éolienne endommagée.
Accidents en REX court
Débordement d’un réservoir dans une usine de méthanisation
Incendie d’un stock de copeaux de bois
Incendie d’un centre de tri équipé de panneaux photovoltaïques
Fuite de gaz inflammables dans une usine pétrochimique Seveso
Éviter les défaillances multiples
Des actions à différents niveaux pour maîtriser les défaillances multiples
A 9h20, une montée en pression se produit dans un réacteur de production d'organomagnésiens jusqu'à l'explosion de la tête militaire. Un autre opérateur, à défaut de démarrage de la réaction, a introduit une quantité excédentaire de réactifs. La fiche de fabrication donnait la possibilité d'ajouter du réactif, mais en accord avec la hiérarchie.
Il modifie la fiche de préparation pour préciser la quantité de réactifs à ajouter et pour prévoir des points d'arrêt pour démarrer la réaction. Il interdit le lancement de cette réaction le week-end et programme le démarrage en début de poste pour assurer un suivi de l'avancement complet de la synthèse. Les difficultés cumulées à prendre la bonne décision lors de la gestion d'un événement peuvent être atténuées en agissant sur les différents leviers organisationnels.
L'analyse des événements permet de savoir ce qui manquait aux opérateurs en salle de contrôle pour prendre la bonne décision.
Des changements en profondeur et dans la durée
Effectue un examen détaillé de la synthèse des organomagnésiens pour déterminer les normes de production et la réponse aux anomalies applicables à toutes les usines concernées. Les évolutions matérielles décrites ci-dessus s'accompagnent le plus souvent de mises à jour des procédures et des modes de fonctionnement associés aux équipements modifiés. Les acteurs doivent être associés à leur préparation afin de faciliter leur traitement ultérieur.
Une fois ces procédures prêtes, leur mise en œuvre et leur utilisation doivent s'appuyer sur une organisation interne efficace à tous les niveaux hiérarchiques et fonctionnels (ARIA).Une attention particulière doit également être portée à l'ergonomie des salles de contrôle, du point de vue des opérateurs, la pertinence et la bonne articulation des changements matériels. L'importance d'impliquer les sous-traitants dans ces sensibilisations/formations et dans l'organisation en général (ARIA .
Toutes les modifications doivent être prises en charge par un système de gestion des modifications robuste et un système de gestion en mode dégradé.
Rejet de produit organique chloré 2 juin 2017
L’ACCIDENT ET SES CONSÉQUENCES
L’ORIGINE ET LES CAUSES
Chimie PVC
Polymérisation Emballement de
Le compresseur qui alimente le réseau est secondé par un générateur diesel, mais son redémarrage nécessite une intervention locale de l'opérateur. Toutes les vannes sont reliées à un réseau de gazoducs qui débouche dans une cheminée de 40 mètres de haut équipée d'une mesure continue.
LES SUITES DONNÉES
LES ENSEIGNEMENTS TIRÉS
Rejets de phosgène dans une usine chimique 12 août 2017
Rejet de gaz chlorés dans la bulle de confinement
Rejet de gaz chlorés à l’extérieur du confinement
SEVESO Isocyanates et
Chimie lourde Sous-traitance
La trappe d'inspection de la soupape à bulle a également fui, empêchant l'étanchéité à 100 % de la bulle de confinement. Ces vannes avaient été préalablement ouvertes lors d'une opération de maintenance et la réparation des joints, commandée au service maintenance, n'avait pas encore été effectuée. Les vannes sont des équipements dont la maintenance centrale est responsable, tandis que leur étanchéité est assurée par la maintenance sectorielle.
Un avis de réapplication de l'imperméabilisation avait été rédigé en juin, mais aucune suite n'avait été donnée. Cet événement a mis en évidence un problème de coordination entre les différentes équipes de maintenance et de communication entre les services pour déterminer les actions prioritaires. De plus, l'exploitant ne disposait pas de logiciel de suivi des actions de maintenance (seulement registre papier) pour suivre les actions engagées.
Absence de détection à l’extérieur du confinement et non-déclenchement de l’alerte gaz
Améliorer la fiabilité sur les éléments critiques
Réviser les pratiques sur les éléments critiques
Derrière les perturbations, quid des causes profondes ?
L'exploitant peut utiliser la méthode de son choix pour analyser les causes de ses accidents ou incidents. Il en existe de nombreuses telles que la méthode de l'arbre des raisons, la méthode des 5 pourquoi, le nœud papillon et bien d'autres. Le BARPI a développé sa propre méthode d'analyse des déclarations d'accidents basée sur un outil graphique de modélisation des accidents.
La méthode consiste à identifier le phénomène dangereux, puis les soucis qui ont conduit à ce phénomène, et enfin les causes qui conduisent aux soucis. Des actions de sensibilisation, notamment à travers BARPIDO, sont menées par BARPI pour aider les acteurs du risque à analyser les accidents en profondeur.
Fuite et incendie dans un terminal pétrolier 12 juillet 2017 et 8 août 2017
Gestion du changement Causes profondes
Document d’orientation pour les enquêtes sur incidents
Fuite de gaz soufrés dans une raffinerie 1 er mars 2018
Culture de sécurité Communication
Maintenance préventive
En plus de l'incident matériel causé par le gel, l'exploitant a démontré des manquements importants qui ont entraîné des retards dans la détection des fuites, la sécurisation et la mise en place du POI. Les seuils de détection de H2S ont également été abaissés à 5 et 10 ppm pour accélérer le processus de détection des fuites. Après ce nouvel incident de mars 2018, les exploitants ont été convoqués par le sous-préfet de Seine-et-Marne puis par le directeur de la DRIEE pour expliquer la survenance de ces incidents, qui posent généralement la question de la formation des exploitants, de l'organisation opérationnelle et l'implication du management dans le maintien d'une véritable culture sécurité sur site.
L'exploitant précise ainsi qu'un diagnostic de la culture de sécurité, établi principalement sur la base d'un questionnaire adressé à l'ensemble du personnel et des sous-traitants, a été réalisé en 2017 par une société indépendante (ICSI). Enfin, l'enquête a révélé que les entrepreneurs ne connaissent pas les règles élémentaires de sécurité lorsqu'ils pensent s'en servir pour poursuivre des activités même si les choses ne se déroulent pas comme prévu (peur d'être tenus pour responsables de conditions anormales et perte d'efficacité du chantier). Suite à ce diagnostic, un programme d'amélioration de la culture sécurité de l'entreprise a été lancé, axé sur les facteurs humains et organisationnels.
Un plan d'action concret devra ensuite être élaboré pour identifier les axes d'amélioration pour chacun des axes identifiés, avec pour objectif de développer une culture sécurité sur le site d'ici 2020.
Sous-traiter en sécurité
Les difficultés introduites par la sous-traitance vis-à-vis de la maîtrise des risques
- Le risque de perte de compétence des personnels internes… et ses conséquences
- La problématique de la coactivité
- Des pressions productives et un rapport de force parfois défavorables à la prévention des risques
Quelques recommandations pour sous-traiter en sécurité
- Mettre la prévention des risques au premier plan dès la recherche de prestataire et le cadrage contractuel
- Accorder une place de choix aux phases pré- et post-intervention
- Assurer un encadrement rigoureux, adapté à la nature du risque et à la qualité du sous-traitant
- Instaurer une relation de confiance et de dialogue pour tirer parti du REX
De plus, si le client ne se substitue pas aux obligations du sous-traitant concernant la formation de son personnel, il doit informer les salariés des risques spécifiques de son installation (avec des remises à niveau régulières). Elle doit être menée conjointement et partagée entre l'exploitant et le sous-traitant en identifiant les risques de chacun, y compris ceux liés à la co-activité (à gérer par une bonne planification des interventions et par une communication avec tous les services concernés). Assurer un encadrement strict, adapté à la nature du risque et à la qualité du sous-traitant.
Il est nécessaire que l'opérateur acquière des compétences suffisantes pour pouvoir contrôler et évaluer le travail du sous-traitant : il s'agit soit de disposer de ces compétences en interne, soit de les sous-traiter en externe. La mise en place de points d'arrêt et de points d'alerte dans l'avancement des travaux donne le donneur d'ordre et le Si l'encadrement est à renforcer notamment dans le cas où une entreprise intervient pour la première fois dans une activité à risque, on pourrait bien sûr envisager une réduction plan de suivi s'il s'agit d'une condition de longue durée, et si le retour d'expérience sur le sérieux du sous-traitant montre que cela est possible.
Le sous-traitant agit parfois comme lanceur d'alerte et il est important que l'opérateur ait la capacité d'écouter et de répondre à ces alertes.
Dès la phase contractuelle, il est nécessaire de formaliser les rôles et responsabilités de chaque intervenant lors de la préparation du chantier, notamment en répartissant clairement les tâches de chacun en termes de contrôles à effectuer avant, pendant et après les travaux. . L'ouverture de l'emplacement (« levée des conditions préalables ») doit être un arrêt obligatoire où le client s'assure que les conditions réelles de l'intervention sont conformes au prévu, notamment la réalité des expéditions. Réaliser une visite de réception après chaque opération avec une check-list des points à vérifier avant la remise en exploitation est une pratique reconnue dans le secteur nucléaire qu'il convient de transférer au domaine des ICPE.
Dans le cas de fourniture de matériel, une mission de contrôle par un organisme indépendant pour vérifier l'adéquation du matériel et des pièces fournies peut être prise en compte. Avec cette fonction, soumise à une formation et une certification renouvelables, l'opérateur dispose du socle de connaissances minimum nécessaire à l'analyse des risques, l'établissement des règles, le suivi des prestations et le respect des règles de sécurité, l'audit des prestataires, l'analyse des accidents,. Le niveau de contrôle des prestataires pour contrôler le respect des procédures et mesures de sécurité doit être précisé dans le contrat (avec vigilance en période d'activité réduite comme les vacances).
Des clauses contractuelles plus axées sur la prévention que sur la répression dissuasive devraient ainsi permettre de progresser dans la prévention des risques, en permettant une meilleure coopération dans l'analyse des accidents et la mise en place de mesures correctives collectives.
Explosion d’une cuve enterrée de stockage de solvants lors d’une opération de maintenance
Explosion ATEX
Maintenance Sous-traitance
De telles conditions auraient pu jouer un rôle défavorable lors de l'intervention des sous-traitants. Sur proposition de l'inspection des installations classées, le soir de l'accident, le préfet a signé un arrêté préfectoral de mesures d'urgence qu'il prescrit notamment à l'exploitant. La DREAL, en collaboration avec la DIRECCTE, a vérifié les actions de l'exploitant à partir du retour d'expérience de l'accident.
Compte tenu de l'absence de conséquences hors site, l'accident démontre que l'enfouissement des réservoirs contenant des liquides inflammables constitue une gestion efficace des risques pour minimiser les conséquences en cas d'explosion. Les obligations des opérateurs Seveso seuil haut en matière de formation et de qualification des entreprises sous-traitantes restent difficiles à apprécier, hormis l'existence ou non d'un plan de prévention entre les deux parties. L'arrêté préfectoral de l'établissement prévoit la mise en place d'une procédure d'autorisation des sous-traitants (qui ont fait défaut après l'accident).
L'enquête pénale de la gendarmerie sur l'accident pose la question de la localisation de l'Inspection des Installations Classées dans le cadre d'une enquête après l'accident.
Inflammation de mélange gazeux dans un centre de traitement des déchets dangereux
Explosions et incendie dans une usine de combustibles, huiles et additifs
Graves explosions dans un silo de cellules verticales ouvertes
Emission de chlorure d'hydrogène suite à une opération de maintenance
Échelle européenne des accidents industriels Présentation graphique utilisée en France
Nombre de tiers sans abri ou en incapacité de travail (hors bâtiments et matériels de travail endommagés…). Nombre N habitants évacués ou confinés > 2 heures x nombre d'heures (personnes x nombre d'heures. Nombre N personnes sans eau potable, électricité, gaz, téléphone, transports en commun depuis plus de 2 heures x nombre d'heures (personne x heure).
Zone S de sol ou d'eau souterraine nécessitant un nettoyage ou une décontamination spéciale (en ha). Clim est la concentration maximale autorisée de la substance dans le milieu considéré, qui est déterminée par les directives européennes applicables.
Accidents technologiques en ligne
