L’inclusion de la qualité comme valeur permanente et reconnue de l’organisation n’est pas entièrement fortuite. La qualité a d’abord été comprise comme une opération qui consiste à lever l’incertitude sur différentes composantes de la production.
La première phase inductive
Nous avons enquêté de manière très approfondie (et conformément aux phases 2 et 3 prévues dans notre réponse aux appels d'offres) deux entreprises « first in class », labellisées « sans réserve et sans recommandation » au premier trimestre et en phase de test du deuxième trimestre : une grande université hôpital et une structure PSPH. Nous avons également démarré des explorations dans 9 autres établissements qui ont été impliqués à différentes étapes de la V1 (avant, pendant, après la visite, pendant notre attente ou après la publication du rapport d'accréditation) et qui disposaient également de beaucoup moins d'images. succès de qualité et/ou d'accréditation que les établissements « sans réserve ni recommandation.
La seconde phase déductive
Dans les établissements où le principe de la restitution orale a été directement choisi, notre rapport a eu des effets inverses, qui dépassaient l'intérêt strictement scientifique qui lui était reconnu : il a généralement suscité déception et confusion. "De l'irritation, notamment chez les responsables qualité, parfois aussi de l'enthousiasme chez ceux qui a pensé, ils ont vu que leur position était renforcée par nos hypothèses. 6ème Journée Régionale CCECQA (Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine), octobre 2004.
La sociologie d’intervention et ses aléas
A côté des entretiens, conçus en termes d'échange et de discussion ouverte, nous avons également multiplié les situations de restitution. C’est donc à partir des positions méthodologiques de la sociologie d’intervention qu’il faut interpréter nos matériaux.
Les visages multiples des dynamiques qualité
Si l'intérêt pour la démarche qualité est rarement remis en cause chez ces acteurs, son supposé turnover dans le processus d'accréditation est très souvent contesté. Les représentations et pratiques de la qualité restent donc multiples et professionnellement divisées, comme en témoignent également les travaux scientifiques récents consacrés à la démarche qualité en milieu hospitalier (Claveranne et alii, 2003, Fraisse et Robelet, 2004).
L’accréditation et ses effets sur la pérennisation-valorisation de la démarche-qualité
Les effets dynamiques de la démarche d’accréditation
De même, les mises en garde et recommandations contenues dans le rapport d’accréditation peuvent briser toute dynamique, mais elles peuvent aussi en être la cause. Plus généralement, il est certain que l'accréditation dans certaines de ses temporalités et modalités contribue à une éventuelle pérennisation de la démarche qualité en créant quelque chose de commun.
Les effets contre-productifs de la démarche d’accréditation
Enfin, le caractère formel de la restitution des visites est très souvent dénoncé comme un facteur bloquant. Concernant la promotion de la démarche qualité dans ces phases post-visite, force est de constater que celle-ci est fortement influencée par l'attribution des réserves et des recommandations.
On évoque ici moins la question de la démarche qualité que dans le secteur adjacent évoqué plus haut. En effet, ils nous invitent à réfléchir sur le deuil de l'existence d'une réponse, de « la réponse », à la question « comment pérenniser et promouvoir la démarche qualité ».
Déclinaisons des notions de procédures et de coopération
Dans le vocabulaire classique de la sociologie, le concept de coopération résonne d’une certaine manière. L'attachement des procédures et la coopération : les bénéfices de la controverse et de la latéralité.
L’attachement des procédures et des coopérations : les mérites de la controverse et de la latéralité
Bien sûr, c'est la question de la qualité et de la possibilité qui fait débat. Lorsqu'une brèche s'ouvre (ce que notre intervention représentait sans doute dans une certaine mesure) et que les grands prêtres s'empressent de la combler. Comme le disent les experts en qualité de l’industrie, « c’est à ce moment-là que les principes de qualité sont assez bien intégrés.
Monographie Alpha
Nous avions l'impression que c'était un attentat, que nous faisions tout de travers et nous pensions qu'il faisait tout pour nous faire partir. De ce fait, le protocole a un intérêt pratique dans des choses que nous ne faisons pas souvent. Mais honnêtement, la qualité pour moi ne réside pas dans les protocoles, mais dans le professionnalisme de l’équipe.
Monographie Bêta
Pour nous c'est proche, on a l'impression qu'on ne parle pas de la même chose. Ce que nous voulons, c'est du temps avec le patient et du temps de qualité avec le patient. Et tout ce temps, nous ne le passons pas avec les patients.
Monographie Gamma
Le pire dans tout cela, c’est que nous n’avions aucune idée des conséquences possibles. Vous savez, on dit qu'il y a des parents qui résistent, ils sont difficiles, mais c'est normal. Une des dimensions de la qualité que nous ne pouvons pas développer ici, du moins pas assez, est la coopération.
Florilège de citations
Il faut nous mettre aux fesses : c'est franco-français, très latin, dans notre culture. Ils le font parce qu’on le leur demande, mais cela n’est pas largement suivi. Nous avons essayé d'en tenir compte, mais je suis sûr que nous ne sommes pas bons.
Rapport intermédiaire (octobre 2004)
Méthodologie
Nous rappellerons d'abord dans un encadré la méthodologie telle que prévue dans la réponse à l'appel d'offres, avant de préciser le mode de construction et le déroulement de l'enquête, puis les itinéraires que nous proposons de suivre dans la deuxième phase, les itinéraires qui sont évidemment possible d’être amendé après discussion de ce rapport intérimaire.
Extraits de la réponse à l’appel d’offres sur la question méthodologique
Le repérage des établissements
Il existe un classement implicite et/ou intuitif des institutions, même s'il est caché. Il faut dire qu'il est un peu extraordinaire qu'un hôpital de cette taille puisse être accrédité sans réserve, sans recommandation. Mais plutôt parce que les questions de pérennité et de valorisation ne se posent que pour les acteurs locaux à partir d'un certain degré d'avancement dans l'accréditation (à en croire l'évidence qu'avant de penser pérennisation et évaluation, il faut qu'« il y ait quelque chose à pérenniser et à promouvoir ».
Un premier choix d’établissements
Observation de la séance de restitution de la visite test V2, en cas d'impossibilité d'assister à d'autres moments de la visite. Nous saurons bien sûr nous éclipser et ignorer notre curiosité (enfin, pouvez-vous dire ?), une fois que les experts et les professionnels auront entamé le déroulement de la visite.(...). Ne pas perturber l'échange entre experts invités et professionnels visités, ne pas perturber la concentration des experts dans les premiers instants de la visite, voilà ce que nous ne pouvions pas faire, nous contenter d'assister aux séances de retours d'expérience.
Un second choix d’établissements
Concernant votre observation lors de la V2 dans les établissements d'essai, j'accepte volontiers votre présence lors de la séance de restitution dans les établissements suivants : X et Y. Nous comprenons très bien l'impossibilité de suivre les autres étapes ultérieures de la visite, même si vous l'imaginez ça, notre curiosité sociologique et là aussi les propos de nos interlocuteurs nous ont donné envie de le faire. Permettez-nous cependant une dernière demande liée à notre curiosité : n'est-il vraiment pas possible d'assister aux tout premiers instants (la première heure) de la réunion du premier jour avant que les experts ne commencent leurs véritables investigations.
Premier bilan et pistes de développement
La diversification de nos champs d'observation, avec l'approfondissement de notre démarche de recherche dans un ou deux établissements du 2ème cercle d'études (les 8 établissements partiellement étudiés) et dans le groupe des établissements privés à but lucratif dans lesquels nous n'avons pas encore été actif, menant une étude ; le choix de ces sites devra être déterminé en fonction des hypothèses qui apparaîtront à nos yeux et à ceux des représentants de l'ANAES à la lecture de ce rapport intermédiaire comme les plus importantes à tester – voire peut-être les plus originales. Mettre en place des « remboursements » avec les groupes de professionnels que nous avons mobilisés notamment dans la première phase (c'est-à-dire appartenant aux 3 institutions les plus étudiées) et discuter des résultats obtenus localement ou globalement, selon la méthodologie que nous avons décrite dans la réponse à la appel d'offres (voir encadré ci-dessus). L'étude approfondie de certains services pour voir comment se mettent en pratique les formes de qualité, derrière les discours ou en parallèle des discours sur « l'accréditation qualité », auprès de professionnels convaincus de la pertinence des démarches qualité (comme la plupart de ceux que nous avons rencontrés ) mais aussi parmi ceux qui s’opposent, résistent ou sont indifférents à ces démarches ; les raisons de ce dernier choix ne peuvent être comprises qu'en expliquant les résultats intermédiaires que nous pensons pouvoir établir.
Les « visions indigènes » de la qualité
- Vision théorique versus vision pratique
- Des visions catégorielles de la qualité
- A l’échelle individuelle, une pluralité de visions indigènes de la qualité
- Hypothèses de travail
Les visions de l’accréditation de la qualité se heurtent aussi parfois à des perceptions catégoriques (liées aux affiliations professionnelles) de la qualité. Des tensions qui sous-tendraient la dynamique de l’accréditation de la qualité et sa possible pérennité et valorisation. Une vision de l'accréditation de qualité qui identifie ce que les professionnels croient voir derrière la qualité exigée par l'accréditation.
Des facteurs de pérennisation et valorisation ? Une vision apophatique et latérale
- Quelques effets inattendus de la procédure d’accréditation
- La part des chemins de traverses
C'est toujours le même type de frustration que l'on ressent à la fin de la visite lorsque les experts rendent compte de ce qu'ils ont observé. On peut penser que leur caractère obligatoire, puisqu'ils sont exigés avant la visite d'accréditation, et donc leur dimension semi-institutionnelle, n'est pas pour rien dans cette disparition. La compréhension simple du concept et de la démarche qualité est-elle la meilleure garantie de progresser vers sa durabilité ou sa valorisation ?
Synthèse (avril 2006)
Afin de travailler à l’instauration d’une dynamique de qualité, il convient de se positionner, pensons-nous, à distance de ces deux types de situations. Pour que les procédures soient autre chose qu’un fétiche, il semble souhaitable de les rattacher à l’existence d’une coopération au travail. Cette condition remplie, ils peuvent envisager de travailler ensemble à une définition commune du « bon » geste, du « bon » soin ; la qualité n'est jamais autre chose que l'expression d'une « qualification professionnelle équitable ».
