ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ
ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ & ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ
ΤΜΗΜΑ ΜΟΝΑΔΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ
ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ
«Η ΘΕΣΗ TOY MALPRACTICE ΣΤΟ ΣΥΓΧΡΟΝΟ ΕΘΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ »
ΚΩΣΤΟΠΟΥΛΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΛΙΑΤΣΗ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ
ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: ΚΑΣΤΑΝΙΩΤΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ, επίκουρη καθηγήτρια
Καλαμάτα 2010
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ
Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε τις οικογένειες μας, που μας βοήθησαν στα φοιτητικά μας χρόνια,
καθώς και την καθηγήτρια μας Αικατερίνη Καστανιώτη, για την πολύτιμη βοήθεια της σε αυτή την πτυχιακή.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Τα τελευταία χρόνια, δίδεται ιδιαίτερη σημασία στο ιατρικό λάθος, και το malpractice, προκειμένου να αποδοθούν ευθύνες, προκειμένου να προληφθούν παρόμοια φαινόμενα στο μέλλον. To malpractice ή η παράβαση των υποχρεώσεων επιμέλειας του ιατρού, σχετίζεται με την παράβαση της προστασίας της προσωπικότητας του ασθενή, στο πλαίσιο της ιατρικής δραστηριότητας. Το πρόβλημα αυτό εστιάζεται στην έλλειψη επαρκών οικονομικών πόρων, και στις παρεπόμενες δυσκολίες στην παροχή ιατρικών υπηρεσιών.
Από την πρωτογενή έρευνα που έγινε σε δείγμα 102 ιατρών και νοσηλευτών προέκυψε ότι οι ιατροί και νοσηλευτές οι οποίοι συμμετείχαν στη έρευνα ενώ ακολουθούν το κώδικα δεοντολογίας, θεωρούν ότι υπάρχουν και συνάδερφοί τους που δεν τον ακολουθούν.
Γι’αυτούς οι αξίες «Φιλεύσπλαχνη φροντίδα και ενδιαφέρον για τον όλο νοσηλευόμενο άνθρωπο», «Δέος για το δώρο της ζωής», «Σεβασμός στην αξία, αξιοπρέπεια, αυτονομία, και ατομικότητα κάθε ανθρωπίνου οντότητας», «Σεβασμός και προστασία των δικαιωμάτων του αρρώστου», «Ευθύνη για την παροχή ολοκληρωμένης, εξατομικευμένης και ανθρωπιστικής νοσηλευτικής φροντίδας «Αμέριστη και αδιάκριτη υπηρεσία στο άτομο» «Συμβολή των νοσηλευτών στη βελτίωση και ανύψωση της κοινωνίας με την προαγωγή της υγιεινής διαβίωσης των ανθρώπων», είναι πολύ σημαντική. Ενώ η αποτυχημένη ιατρική πράξη σχετίζεται με την πρόκληση περαιτέρω βλάβης στην υγεία του ανθρώπου. Η δραστηριότητα όμως του ιατρού διέπεται από τη σωτηρία και από τη βούληση του ασθενούς. Η σωτηρία του ασθενούς σχετίζεται και με τα τεχνολογικά μέσα που χρησιμοποιούνται αλλά και από το γεγονός ότι ο ιατρός θα πρέπει να ακολουθεί αρχές όπως της φιλανθρωπίας, της μη επιβλαβούς πρακτικής και δικαιοσύνης, της ειλικρίνειας ,της τήρησης του απορρήτου, της αφοσίωσης και της αποφυγής της δολοφονίας.
ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ
Τ Ε Ι Κ Α Λ Α Μ Α Τ Α ! ΤΜΗΜΑ
ΕΚΛΟΓΕΩΝ «ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗ!
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ...
ΠΕΡΙΛΗΨΗ...
ΕΙΣΑΓΩΓΗ...
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ - ΓΕΝΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΒΙΟΗΘΙΚΗ...
1.1. Εισαγωγή...
1.2. Ηθική και δεοντολογία στην Υγεία...
1.3. Βιοηθική... 11
1.4. Δαπάνες Υγείας...12
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ - ΑΙΤΙΑ ΚΑΚΗΣ ΧΡΗΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ... 20
2.1. Η ποιότητα των υπηρεσιών υγείας...20
2.2. Η πρόκληση στην ποιότητα υπηρεσιών υγείας... 25
2.3. Η ποιότητα των υπηρεσιών υγείας διεθνώς... 26
2.4. Η κακή χρήση των υπηρεσιών υγείας... 29
2.4.1. Τι είναι τα Ιατρικά λάθη...Σφάλμα! Δεν έχει οριστεί σελιδοδείκτης. 2.4.2. Τι είναι η κακή χρήση των υπηρεσιών υγείας... 30
2.4.3. Αίτια κακής χρήσης των υπηρεσιών υγείας...32
2.5. Καλή χρήση υπηρεσιών υγείας... 39
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ - ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 41
3.1. Μεθοδολογία Έρευνας...41
3.2. Αποτελέσματα Έρευνας...43
3.3. Συμπεράσματα Έρευνας... 61
ΕΠΙΛΟΓΟΣ... 64
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 65
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 68
ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ
Ε.Σ.Υ... Εθνικό Σύστημα Υγείας Ο.Ο.Σ.Α...Οργανισμού Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης Ι·Κ.Α... .Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων ΠΕ.Σ.Υ...Περιφερειακά Συμβούλια Υγείας Δ.Υ.ΠΕ...Διοίκηση Υγειονομικής Περιφέρειας Φ·Ε.Κ... Φύλλο Εφημερίδας Κυβερνήσεως Ν.Π.Δ.Δ... Νομικό Πρόσωπο Δημοσίου Δικαίου ΚΕ.ΣΥ.Υ.ΠΕ... Κεντρικό Συμβούλιο Υγειονομικών Περιφερειών Α.Ε.Π... Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν Ε.Μ.Ο.Π... Εργαστήριο Μελετών Οικονομικής Πολιτικής Ε.Σ.Υ.Ε... Εθνική Στατιστική \^πηρεσια Ελλαδας ΠΕ.ΠΑ.Γ.Ν.Η... Περιφερειακό Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι εργαζόμενοι στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης δεν είναι συμβατικά υποχρεωμένοι να φέρουν πάντα ένα θετικό αποτέλεσμα, αλλά σίγουρα οφείλουν να παράσχουν με κάθε επιμέλεια τις φροντίδες για να το πετύχουν.
Σύμφωνα με τον Ποινικό Κώδικα, ως ιατρική αμέλεια χαρακτηρίζεται η πραγματική εκείνη κατάσταση που προκύπτει από την ύπαρξη της υποχρέωσης και της δυνατότητας του ιατρού να περιθάλψει τον ασθενή, από την έλλειψη προσοχής εκ μέρους του ιατρού και από τη θετική συσχέτιση του δυσάρεστου αποτελέσματος στον ασθενή προς την προηγηθείσα πλημμελή συμπεριφορά του ιατρού1 2.
Το θέμα της εκπαίδευσης των ιατρών, του νοσηλευτικού προσωπικού και γενικά των εργαζομένων στο σύστημα υγείας, μοιάζει να είναι κεφαλαιώδους σημασίας. Φαίνεται να είναι κοινά αποδεκτό, ότι ειδικά ο ιατρός οφείλει να πράττει κατά την Ιπποκρατική παραίνεση «ωφελείν ή μη βλάπτειν», προσπαθώντας κατά την άσκηση της ιατρικής να τηρεί το ιατρικό απόρρητο, να ενημερώνει τον ασθενή και να παίρνει τη συναίνεση του πριν από την ιατρική πράξη, να ακολουθεί μέθοδο σύγχρονη και επιστημονικά τεκμηριωμένη και επιπλέον να δίνει την απαιτούμενη προσοχή και χρόνο στον ασθενή προκειμένου να επιτύχει την καλύτερη επικοινωνία και τη δημιουργία κλίματος εμπιστοσύνης, Αυτό, καθιστά αναγκαίο, η εκπαίδευσή του να στοχεύει στην ευρύτερη καλλιέργεια του ιατρού, πέραν των απαραίτητων γνώσεων, της απόκτησης δεξιοτήτων και της τεχνικής του επάρκειας.. Συνίσταται επομένως, η εκπαίδευση όλων των εργαζομένων στο σύστημα υγείας.
Τα τελευταία χρόνια, ιδιαίτερα μετά τη δημοσίευση το 2000 της πολυσυζητημένης έκθεσης “The error is human: building a safer health” από την Επιτροπή για την Ποιότητα της Φροντίδας Υγείας του Institute of Medicine των Η.Π.Α. , η προσέγγιση του ιατρικού λάθους, και κατ’επέκταση του malpractice από την αναζήτηση του ποιος έκανε προκειμένου να αποδοθούν ευθύνες, εστιάζεται και στο πως έγινε προκειμένου να προληφθούν παρόμοια φαινόμενα στο μέλλον. Μια προσέγγιση, όπου το φαινόμενο αντιμετωπίζεται σαν λάθος του συστήματος μέσα στο οποίο συνέβη και όχι σαν λάθος ενός μεμονωμένου ατόμου. Και κατά συνέπεια, σαν ευθύνη του συστήματος για τον
1 Ποινικός Κώδικας, Ανθρωποκτονία από αμέλεια. Άρθρο 302
2 Επιτροπή για την Ποιότητα της Φροντίδας Υγείας, (2000), The error is human: building a safer health, Institute o f Medicine
συντονισμό του παρεχόμενου έργου, την ύπαρξη των σωστών υποδομών, την επιστημονική επάρκεια των ιατρών μέσω της συνεχιζόμενης εκπαίδευσης για τεκμηριωμένες λήψεις αποφάσεων στους τομείς της διάγνωσης και της αντιμετώπισης, τον έλεγχο των αποτελεσμάτων και την εποπτεία των παρεχόμενων υπηρεσιών με την βελτίωση της ποιότητας τους. Στο πλαίσιο αυτό, η ανάπτυξη ενός συστήματος αναφοράς και ανάλυσης των λαθών και της μη σωστής λειτουργίας του συστήματος θα επιτρέψει να γίνει η Ιατρική ασφαλέστερη, αποτελεσματικότερη και αποδοτικότερη.
Η προσέγγιση αυτή μοιάζει να είναι ιδιαίτερα αναγκαία σήμερα, που υπάρχει αύξηση των περιπτώσεων ιατρικών λαθών, και τα οποία έρχονται στην επιφάνεια συνήθως με σκανδαλοθηρικό τρόπο από τα Μ.Μ.Ε. και για τα οποία οι ασθενείς που τα υπέστησαν ή οι συγγενείς τους, καταφεύγουν στη Δικαιοσύνη και ζητούν ποινικές ή αστικές ευθύνες από τους ιατρούς και υψηλές χρηματικές αποζημιώσεις. Έτσι, η διεκδίκηση αποζημίωσης από τον παθόντα έχει αναγορευθεί σε ύψιστο δικαίωμα, το οποίο σπεύδει να ικανοποιήσει η ασφαλιστική εταιρία, ενώ η δυνατότητα του ιατρού να «εξαγοράσει» τα λάθη του, ακόμα και τη φήμη του, μέσω των ασφαλιστικών εταιριών, ίσως ακυρώνει το δικαίωμά του να ασκεί την ιατρική σε ένα αναβαθμισμένο σύστημα υγείας με πλήρη τεχνολογική κάλυψη και συνεχή ανανέωση των γνώσεων του. Φαινόμενα, για τα οποία ίσως δεν έχουμε εκτιμήσει ακόμα τις επιπτώσεις τους σε επιμέρους θέματα όπως, στο αίσθημα ευθύνης των ιατρών, στις παρεμβατικές δυνατότητες του ιατρού σε δύσκολες περιπτώσεις, στη σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ ιατρού ασθενή, καθώς και στις ευθύνες και την υποχρέωση του συστήματος υγείας.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΠΡΩΤΟ - ΓΕΝΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΒΙΟΚ
1.1. Εισαγωγή
Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα χαρακτηρίζεται από ένα δημόσιο - ιδιωτικό
«μίγμα» τόσο στην χρηματοδότηση όσο και στην παροχή των υπηρεσιών. Τρεις κύριοι τύποι κάλυψης είναι διαθέσιμοι στον πληθυσμό: το Εθνικό Σύστημα Υγείας, τα ταμεία ασφάλισης υγείας (ασφάλιση με βάση το επάγγελμα) και η ιδιωτική ασφάλιση υγείας.
Το έτος 2000 δαπανήθηκε το 9,4% του ΑΕΠ για υπηρεσίες υγείας, ποσοστό ανώτερο του αντίστοιχου μέσου όρου των χωρών της ΕΕ σύμφωνα με στοιχεία του Οργανισμού Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης (ΟΟΣΑ ή OECD, 2003). Οι κύριες πηγές χρηματοδότησης το έτος 2000 ήταν οι άμεσες πληρωμές, σε ποσοστό 41,4%, η φορολογία (30,4%, το 58,4% του οποίου αφορά έμμεσους φόρους) και η κοινωνική ασφάλιση (25,9%). Η ιδιωτική ασφάλιση υγείας συμμετείχε με 2,3% περίπου . Έχουν δημιουργηθεί τάσεις τα τελευταία χρόνια για αύξηση των άμεσων και ιδιωτικών πληρωμών, με αντίστοιχο περιορισμό συμμετοχής των κοινωνικών δαπανών.
Με βάση τα ανωτέρω μπορούμε να ισχυριστούμε ότι οι υψηλές άμεσες (και πολλές φορές άτυπες) ιδιωτικές πληρωμές και η συμμετοχή των έμμεσων φόρων, υποδεικνύουν αντίστροφη προοδευτικότητα στην συνολική χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα. Το επιχείρημα ενισχύεται αν ληφθούν υπόψη ισχυρισμοί που κατατίθενται πολύ συχνά στη δημόσια συζήτηση, περί ευνοϊκής μεταχείρισης των ομάδων υψηλού εισοδήματος και των ελεύθερων επαγγελματιών από άποψη φορολογίας και κοινωνικοασφαλιστικών εισφορών.
Οι αλλαγές που συντελέστηκαν στον υγειονομικό τομέα στην Ελλάδα από τη ριζοσπαστική θεσμοθέτηση του ΕΣΥ το 1983 μέχρι σήμερα, χαρακτηρίζονται από βραδύ ρυθμό. Είκοσι επτά χρόνια μετά την έναρξη της λειτουργίας του και έπειτα από μια σειρά προσπαθειών για τη μεταρρύθμισή του, το ΕΣΥ παραμένει διασπασμένο από άποψη κάλυψης του πληθυσμού, συγκεντρωτικό και αρκετά μακριά από τις αρχές της κοινωνικής δικαιοσύνης και της αποτελεσματικότητας. Το Σύστημα Υγείας, όντας μέρος ενός 3
3 Οικονόμου X., (2004), «Πολιτικές Υγείας Στην Ελλάδα & Τις Ευρωπαϊκές Κοινωνίες», σελ : 20
ιδιότυπου κράτους πρόνοιας, είναι φυσικό να έχει υιοθετήσει τις ίδιες ιδιαιτερότητες και σχέσεις με την ελληνική κοινωνία και οικονομία, δηλαδή τις πελατειακές σχέσεις, την έλλειψη ισχυρής διοικητικής οργάνωσης, την υπεραναπτυγμένη παραοικονομία και τα ισχυρά οργανωμένα συμφέροντα. Επομένως, το πλέγμα αλληλένδετων οικονομικών, πολιτικών και κοινωνικών παραγόντων έχει ως αποτέλεσμα να εμποδίζεται η υιοθέτηση και εφαρμογή σημαντικών μεταρρυθμιστικών μέτρων.
1.2. Ηθική και δεοντολογία στην Υγεία
Η φροντίδα των ψυχικά ασθενών είναι συνυφασμένη με τις υπηρεσίες υγείας, τις ηθικές αξίες και τη δεοντολογία, δηλαδή την επιστήμη του καθήκοντος. Η ποιότητα των υπηρεσιών φροντίδας που προσφέρουν οι φροντιστές εξαρτάται όχι μόνο από την επιστημονική και τεχνική κατάρτιση, αλλά και από την ηθική τους τοποθέτηση για την αξία του ανθρώπου και της ζωής, την κατάλληλη συμπεριφορά προς ασθενείς και συνεργάτες, καθώς και τις αποφάσεις τους σε κρίσιμες καταστάσεις, στις οποίες αντιμετωπίζουν διλήμματα στην πράξη.
Ηθικά διλήμματα στην πράξη είναι όσα έχουν σχέση με τις αξίες, συνήθειες και πεποιθήσεις αρρώστων ως προς τα θεραπευτικά μέσα και τρόπους διάσωσης της ζωής.
Ακόμη είναι η εχεμύθεια των προσωπικών πληροφοριών, η πληροφόρηση ή μη του αρρώστου για διαθέσιμες υπηρεσίες υγείας, η μη ορθή θεραπεία, τα χειρουργικά ή άλλα νοσοκομειακά ατυχήματα, η τήρηση ποιοτικών κριτηρίων στην πράξη, η αποδοχή και ανάθεση ευθύνης σε αμφίβολες και ηθικής πλευράς καταστάσεις και συνθήκες, καθώς και ασφάλεια του αρρώστου. Θέματα κατανομής πόρων ανθρώπινων και υλικών, διάθεση οργάνων σώματος για μεταμόσχευση, προσδιορισμοί προτεραιοτήτων υγείας και νοσηλείας παρουσιάζουν σοβαρά ηθικά και δεοντολογικά προβλήματα για τη διοίκηση υπηρεσιών.
Ηθικά διλήμματα έχουν τεκμηριωθεί σε 4 περιοχές: (α) στο ιατρικό απόρρητο, (β) στο δικαίωμα των φροντιστών να γνωρίζουν και να αποφασίζουν, (γ) στην κατανομή των περιορισμένων πόρων (οικονομικών, προσωπικού κ.λπ.) και (δ) στη διατήρηση των επαγγελματικών προτύπων. Τα πιο συχνά εμφανιζόμενα θέματα μη ηθικής συμπεριφοράς,
που ενοχλούν του φροντιστές στην πράξη σύμφωνα με έρευνα του 1991, κατά σειρά βαθμολογίας είναι σχετικά με4:
1. Ανεύθυνες ενέργειες συνεργατών
2. Περιπτώσεις που γίνονται συζητήσεις για ασθενείς με απαράδεκτο τρόπο.
3. Ανισομερή κατανομή πόρων - ανθρωπίνων και υλικών.
4. Παράταση της ζωής με ακραία μέσα.
5. Ανεπαρκή στελέχωση νοσηλευτικών υπηρεσιών.
Μέσα στο χάος και τη σύγχυση της σύγχρονης φροντίδας υγείας, ειδικά κάτω από το πρίσμα των αυξημένων οικονομικών περιορισμών και της τεχνολογικής επανάστασης με τη δυνατότητα αλλαγής της ποιότητας και της διάρκειας ζωής του ανθρώπου, οι φροντιστές αντιμετωπίζουν ηθικά διλήμματα που πολλές φορές φαίνονται ανυπέρβλητα.
Όμως σ' αυτό το χάος δεν χάνονται. Η ίδια η νοσηλευτική παρέχει πυξίδα και άγκυρα, σταθερό σημείο στην καταιγίδα, πηγή υψηλών αξιών και παράδοση πλούσια για κατεύθυνση, κατανόηση και συμπάθεια για τα ανθρώπινα διλήμματα της αρρώστιας και της υγείας.
Τα θέματα ηθικής και δεοντολογίας που αντιμετωπίζουν οι φροντιστές πολλές φορές είναι διαφορετικά από αυτά των ιατρών. Και οι δύο έχουν τα ίδια ερωτήματα ως προς το αν πρέπει να χρησιμοποιηθούν τεχνολογικά μέσα, όταν υπάρχουν ελάχιστες ελπίδες θετικού αποτελέσματος: Να χρησιμοποιηθούν ή όχι τα μέσα ανάνηψης; Γνωρίζει ο άρρωστος και αντιλαμβάνεται τους κινδύνους της εγχείρησης;
Πέρα όμως απ' αυτά είναι και άλλα ειδικά θέματα που απασχολούν τους φροντιστές. Υπάρχουν αρκετοί φροντιστές για την παροχή ασφαλούς φροντίδας; Πρέπει να συνεχίζονται οι αναρροφήσεις σε άρρωστο για τον οποίο υπάρχουν οδηγίες αντίθετες, γραπτές ή υπονοούμενες, όπως «όχι ανάνηψη»; Γίνονται σεβαστές οι επιθυμίες του αρρώστου; Και πολλά παρόμοια ατελείωτα ερωτήματα.
Ορισμένοι λένε, ότι το μεγαλύτερο στοιχείο στις υπηρεσίες υγείας σήμερα είναι η τεχνολογική αναγκαιότητα. Και εφ' όσον υπάρχει η τεχνολογία να χρησιμοποιείται. Το ηθικό δίλημμα είναι: Πρέπει να χρησιμοποιείται η τεχνολογία απλά γιατί υπάρχει;
Παραδείγματα κατάχρησης της τεχνολογίας βρίσκονται σε πολλές συνηθισμένες
4 McDaniel, Charlotte, Hospital Ethics Committees and Nurses' Participation. J Nurs Administration. 1998;28:47-51.
καταστάσεις. Ποια η θέση για το φροντιστή που προτιμάει να χορηγήσει υπνωτικό παρά να χρησιμοποιήσει εναλλακτικά μέτρα, όπως να συζητήσει μαζί του για να τον ηρεμήσει και τόσους άλλους δημιουργικούς τρόπους; Πολλά παρόμοια κλινικά προβλήματα παρουσιάζονται στην καθημερινή πράξη.
Είναι απαραίτητο για τον κάθε φροντιστή να εκτιμά την κατάσταση ώστε να προσδιορίζει τις επιπτώσεις στον άρρωστο αν η κάθε ενέργεια πρόκειται να επιφέρει βλάβη ή αν ο κίνδυνος βλάβης είναι μεγάλος. Αυτό επιτυγχάνεται με τη συλλογή όσο το δυνατόν περισσοτέρων στοιχείων σχετικά με τον ίδιο τον άρρωστο, την οικογένεια και από τους συνεργάτες και να επιμένει στην ανάλυση των στοιχείων. Ο φροντιστής οφείλει να αποφασίσει υπεύθυνα και να ενεργεί με βάση την αξιολόγηση. Οι ηθικές υποχρεώσεις δεν δικαιολογούνται με παραλήψεις ή παραβάσεις. Έχει προσωπική ευθύνη και δεν μπορεί να πει: «ακολουθώ τις ιατρικές οδηγίες». Απαιτείται περισσότερο ενεργητική θέση. Ο φροντιστής οφείλει να ζυγίζει τις αξίες και τις αρχές, να αξιολογεί επιλογές, ενέργειες και πράξεις με πλήρη γνώση των ηθικών και δεοντολογικών συνεπειών της απόφασής του.
Οφείλει, όταν αυτό είναι δυνατόν, να χρησιμοποιεί μηχανισμούς και διαδικασίες που διατίθενται για ελαχιστοποίηση αρνητικών επιπτώσεων στον άρρωστο.
1.3. Βιοηθική
Ο νοσηλευτής σήμερα έχει να αντιμετωπίσει ζητήματα και πεδία, σχετικά με τη βιοηθική, δηλαδή με την επιστήμη της αντιμετώπισης, ανίατων περιπτώσεων και επώδυνων θεραπειών, σε σχέση με τα δικαιώματα του ασθενή να γνωρίζει και τη πάθηση του αλλά και τη θεραπεία την οποία θα υποστεί. Η βιοηθική καλεί τον νοσηλευτή αλλά και τον ιατρό να είναι ειλικρινής με τον ασθενή και να του δίνουν το δικαίωμα της επιλογής.
Στη περίπτωση του νοσηλευτή ο οποίος δεν έχει την ισχύ και την επιρροή του ιατρού, τα πράγματα είναι ποιο δύσκολα, μιας και σε περίπτωση άρνησης του ιατρού ή των συγγενών να μάθει την αλήθεια ο ασθενής, αυτός θα πρέπει να αποφασίσει αν θα αποδεχτεί την κατάσταση αυτή ή θα την παρακάμψει5.
Ζητήματα που αφορούν για παράδειγμα τα δικαιώματα του αρρώστου , διακοπή της τεχνικής υποστήριξης της ζωής, η "υποβοηθούμενη" αυτοκτονία, η επιστημονική
5 Lanara VA, Heroism as a Nursing Value ? A Philosophical perspective. Athens, 1991:21-54.
ακεραιότητα δεν ήταν κοινά θέματα προς συζήτηση 30 με 40 χρόνια πριν. Το τι ήταν ττ, το συμφέρον των ασθενών, ήταν αυτό που θεωρούσαν οι ιατροί και οι νοσηλευτές σωστό.
Έτσι ερωτήματα για το πότε ξεκινάει η ζωή για παράδειγμα και για το πως πρέπει να γίνει η φροντίδα σε κάποιον που πεθαίνει δεν αποτελούσαν σημεία διαφωνίας σε κοινωνίες που μοιράζονταν τις ίδιες αξίες και είχαν κοινή κουλτούρα6.
Αντίθετα σήμερα το "καλό” για τον ασθενή καθορίζεται από τον ίδιο, την οικογένειά του σε συνεργασία με το υγειονομικό προσωπικό. Η πρόοδος της τεχνολογίας παρέχει πλέον μία πληθώρα επιλογών για τη καλύτερη φροντίδα των προβλημάτων υγείας.
Έτσι το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και οι ασθενείς πρέπει συνεχώς να αξιολογούν τη σωστή χρήση της τεχνολογίας κάθε φορά. Προσθέτοντας επιπλέον και την πολυπλοκότητα που έχει αποκτήσει η κοινωνία μας που έχει γίνει πολυπολιτισμική. Ας αναλογιστεί κανείς τα ηθικά διλήμματα που προκύπτουν για παράδειγμα όταν έχουν να συνεργαστούν άνθρωποι με διαφορετικά θρησκευτικά πιστεύω7 8.
Από παλιά, όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω, οι φιλόσοφοι και οι θεολόγοι είχαν ασχοληθεί επί μακρόν με το ζήτημα του τι σημαίνει "καλή" ζωή, αλλά κυρίως τα τελευταία 50 χρόνια άρχισαν να συσχετίζουν την ηθική με ερωτήματα σωστής ή όχι συμπεριφοράς στην έρευνα και τη φροντίδα των ασθενών. Τα νοσοκομεία και το επιστημονικό προσωπικό άρχισαν να συμβουλεύονται ειδικούς σε θέματα ηθικής, για βοήθεια σε πολύπλοκες καταστάσεις που βίωναν στη σύγχρονη άσκηση της κλινικής πράξης.
1.4. Δαπάνες Υγείας
Όπως έχει ήδη αναφερθεί στη σχετική βιβλιογραφία , η πορεία των δαπανών ο
υγείας στη χώρα μας, παρουσιάζει σε σχέση με τη γενικότερη οικονομική συγκυρία μια
«παράδοξη» πορεία. Συγκεκριμένα, οι κοινωνικές δαπάνες και κατ' επέκταση οι δαπάνες
6 Θεοδώρου Μ., Σαρρής Μ., και Σούλης Σ. Συστήματα Υγείας, Σειρά: Κοινωνικές Επιστήμες και Υγεία. Παπαζήσης, Αθήνα 2001, σελ. 112.
7 Beauchamp Τ, Childress J, Clouser KD, Principlism and its alleged competitors. Kennedy Inst Ethics J. 1995;5:181-98.
8 Κυριόπουλος, Γ., Γκρέγκορυ, Σ. & Οικονόμου, X. (2003), «Υγεία και υπηρεσίες υγείας στον ελληνικό πληθυσμό», Εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα
υγείας, αυξάνονταν σε περιόδους οικονομικής ύφεσης και ενώ ήδη το κράτος πρόνοιας περνά σημαντική κρίση στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες.
Η ιδιομορφία αυτή, ερμηνεύεται από το γεγονός ότι κατά τη μεταπολίτευση και τα χρόνια που ακολούθησαν, άρχισαν να ωριμάζουν οι πολιτικές και κοινωνικές συνθήκες, για τη σταδιακή ικανοποίηση των συσσωρευμένων κοινωνικών αιτημάτων, μεταξύ των οποίων και το αίτημα για δωρεάν υγεία και καθολική κάλυψη του πληθυσμού9.
Στο σημείο αυτό, αξίζει να αναφερθεί ότι παρά τη σταθερή αύξηση που εμφανίζουν οι δαπάνες υγείας στη χώρα μας μετά το 1990, αυτές έφτασαν σήμερα να προσεγγίζουν τον μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ (Πίνακας 1).
9 Κυριόπουλος, Γ., Γκρέγκορυ, Σ. & Οικονόμου, X. (2007), «Υγεία και υπηρεσίες υγείας στον ελληνικό πληθυσμό», Εκδόσεις Παπαζήση, Αθήνα
Πίνακας 1: Δαπάνες υγείας
Χώρα 1990 1997 2006
Αυστραλία 7,3 8,3 8,3
Αυστρία 7,7 7,2 7,9
Βέλγιο 6,5 7,5 7,6
Καναδάς 7,3 9,2 9,3
Δανία 8,7 8,2 7,7
Φιλανδία 6,5 8,0 7,3
Γ αλλία 7,6 8,9 9,9
Γ ερ μανία 8,8 8,7 10,4
Ελλάδα 6,6 7,6 8,5
Ισλανδία 6,2 7,9 8,0
Ιρλανδία 8,7 6,7 7,0
Ιταλία 7,0 8,1 7,8
Ιαπωνία 6,4 6,0 7,3
Κορέα 2,9 3,9 4,0
Λουξεμβούργο 6,2 6,6 7,1
Ολλανδία 7,9 8,3 8,5
Νέα Ζηλανδία 6,0 7,0 7,6
Νορβηγία 7,0 7,8 7,4
Πορτογαλία 5,8 6,5 8,2
Ισπανία 5,6 6,9 7,4
Σουηδία 9,4 8,8 8,6
Ελβετία 6,9 8,3 10,2
Βρετανία 5,6 6,0
Πηγή: Schneider, F., (2007), «Size and measurement of the informal economy in 110 countries around the world», World Bank working paper, διαθέσιμο στην ηλεκτρονική διεύθυνση:
http://ru.worldbank.org/Documents/PapersLinks/informal_economy.pdf
Από την εξέταση των εν λόγω μεγεθών κατά το διάστημα 1997-2006 (Πίνακας 2), διαπιστώνεται μια ραγδαία αύξηση της συνολικής δαπάνης για την υγεία στη χώρα μας η οποία πλέον φθάνει στο 9,1% επί του ΑΕΠ10,11. Το ποσοστό μάλιστα αυτό, ξεπερνά τον αντίστοιχο μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ. Πάντως, αξίζει να αναφερθεί ότι αντίστοιχη εξέλιξη εμφανίζεται σε όλα σχεδόν τα ανεπτυγμένα βιομηχανικά κράτη της δύσης, ως απόρροια της ανόδου του βιοτικού επιπέδου και επιπλέον της αλματώδους ανάπτυξης της βιομηχανικής παραγωγής ιατρικής τεχνολογίας . 10 11 12
10 Υπολογίστηκαν με βάση τα στοιχεία των Εθνικών Λογαριασμών και των Οικογενειακών Προϋπολογισμών ως προς την ιδιωτική δαπάνη (* Στην αναθεωρημένη τους έκδοση τα στοιχεία συμφωνούν και με τα αντίστοιχα του ΟΟΣΑ).
11 Δεν περιλαμβάνονται οι παροχές σε χρήμα, εκτός των μεταβιβαστικών πληρωμών, που κα
ταβάλλονται εκ των υστέρων ως επιστροφή.
12 Ματσαγγάνης, Μ., Μητράκος, Θ., (2007), «Προσδιοριστικοί παράγοντες της ιδιωτικής δαπάνης υγείας στην Ελλάδα», Μελέτες Οικονομικής Πολιτικής, Τεύχος 5ο με θέμα «Ο αναδιανεμητικός ρόλος του κράτους στην Ελλάδα», Εργαστήριο Μελετών Οικονομικής Πολιτικής (ΕΜΟΠ), Αθήνα, Νοέμβριος, 119-148
Πίνακας 2: Δημόσιες και Ιδιωτικές Δαπάνες Υγείας (σε εκατ. δρχ. και ως % επί του ΑΕΠ 1997-2006)
Δαπάνες 1997 1998
Συνολική δαπάνη υγείας
1275718 1555710
Δημόσια δαπάνη υγείας
779064 913909
Ιδιωτική δαπάνη υγείας
496654 641801
Δημόσια δαπάνη υγείας ως % ΑΕΠ
4,8 4,9
Συν. δαπάνη υγείας(%ΑΕΠ)
7,9 8,3
Ιδ. δαπάνη υγείας (%ΑΕΠ)
3,1 3,4
1999 2000 2001 2002
1754264 2000232 2247461 2494607
1020855 1175196 1313980 1464097
733409 825036 927481 1030510
4,8 4,9 4,8 4,9
8,3 8,3 8,3 8,3
3,5 3,4 3,4 3,4
2003 2004 2005 2006
2816689 2973461 3424927 3729813
1624675 1689662 1980178 2138592
1192014 1283799 1444749 1591221
4,9 4,7 5,2 5,2
8,5 8,3 9,0 9,1
3,6 3,6 3,8 3,9
Πηγή: OECD, Health Data, (Σουλιώτης, 2007, σελ.68) ΕΣΥΕ Εθνικοί Λογαριασμοί (σειρά ετών) ΕΣΥΕ Έρευνες Οικογενειακών Προϋπολογισμών.
Αναφορικά με τη σύνθεση των δαπανών υγείας, είναι εμφανές ότι αποτυπώνει σε μεγάλο βαθμό τον άναρχο τρόπο δόμησης του συστήματος, καθώς και τις χωρίς συνέχεια και μακρόπνοο σχεδίασμά παρεμβάσεις της πολιτικής υγείας (Πίνακας 3).
Συγκεκριμένα, οι δημόσιες δαπάνες υγείας αυξάνονται σημαντικά, παράλληλα με την αύξηση της δημόσιας - και κυρίως της νοσοκομειακής υποδομής σε πόρους υγείας.
Την ίδια στιγμή, ο ιδιωτικός τομέας παρουσιάζει κάμψη, για να επανέλθει με την ανάπτυξη του κλάδου των διαγνωστικών κέντρων και έπειτα με τη δημιουργία μεγάλων επιχειρηματικών σχημάτων, που χαρακτηρίζονται από την καθετοποίηση των παρεχόμενων υπηρεσιών13.
Παράλληλα, μια σειρά από παράγοντες όπως η αύξηση του διαθέσιμου εισοδήματος, η αλλαγή των καταναλωτικών προτύπων, η αύξηση των υγειονομικών πόρων κλπ, οδήγησαν στην αύξηση της ζήτησης και στην ολοένα και μεγαλύτερη επιβάρυνση των ατομικών και οικογενειακών εισοδημάτων για υπηρεσίες υγείας. Με αυτά τα δεδομένα, οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας έφτασαν σε πολύ υψηλά επίπεδα, σε σχέση με άλλες χώρες που υιοθέτησαν εθνικά συστήματα υγείας.
Σύμφωνα με την έρευνα της ΕΣΥΕ για τις δαπάνες των νοικοκυριών το 2006 οι δαπάνες για την Υγεία στα ελληνικά νοικοκυριά κυμαίνονται στο 1,01% (πίνακας) του συνόλου των δαπανών. Με την έρευνα αυτή τα μη δειγματοληπτικά σφάλματα περιορίστηκαν σε παραδεκτά όρια, γιατί σε όλα τα στάδια διενέργειας της έρευνας είχαν ληφθεί τα απαραίτητα μέτρα για τον περιορισμό στο ελάχιστο των σφαλμάτων αυτών, αν και για ορισμένα είδη δαπανών υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις, ότι είναι σημαντικά υποεκτιμημένες και αυτό οφείλεται, στην παροχή μη ακριβών πληροφοριών, ιδιαίτερα για δαπάνες προσωπικού χαρακτήρα. Τα μη δειγματοληπτικά σφάλματα είναι θετικά και ως εκ τούτου δημιουργούν μία μικρή υπερεκτίμηση των
13 Μ ατσαγγάνης, Μ., Μητράκος, Θ., (2007), «Προσδιοριστικοί παράγοντες της ιδιωτικής δαπάνης υγείας στην Ελλάδα», Μ ελέτες Οικονομικής Πολιτικής, Τεύχος 5ο με θέμα «Ο αναδιανεμητικός ρόλος του κράτους στην Ελλάδα», Εργαστήριο Μ ελετών Οικονομικής Πολιτικής (ΕΜ ΟΠ), Αθήνα, Νοέμβριος 2000, 119-148
αποτελεσμάτων της έρευνας. Ον συγκεκριμένες υπερεκτιμήσεις σε ποσοστά επί τοις εκατό κυμαίνονται από 0,26% έως 2,02% και αναλυτικά είναι οι ακόλουθες14:
Πίνακας 3: Δαπάνες Νοικοκυριών
Α/α ΕΙΔΟΣ ΔΑΠΑΝΗΣ (%)
Σύνολο αγορών 0,50
1 Είδη διατροφής 0,27
2 Οινοπνευματώδη ποτά και καπνός 0,26
3 Είδη ένδυσης και υπόδησης 0,55
4 Στέγαση - ηλεκτρισμός - ύδρευση - καύσιμα 0,34
5 Διαρκή αγαθά οικιακής χρήσεως 0,62
6 Υγεία 1,01
7 Μεταφορές 0,56
8 Επικοινωνίες 0,55
9 Αναψυχή και πολιτισμός 0,85
10 Εκπαίδευση 0,66
11 Ξενοδοχεία, εστιατόρια, καφενεία 0,62
12 Διάφορα αγαθά και υπηρεσίες 2,02
Πηγή: ΕΣΥΕ, 2006
Σε παγκόσμιο επίπεδο τώρα:
• Ιατρικές στατιστικές δείχνουν ότι οι αθέμιτες πρακτικές αφορούν περίπου 250000 σοβαρά πειθαρχικά μέτρα ανά έτος
• Μια πρόσφατη μελέτη από το Ινστιτούτο Ιατρικής της Εθνικής Ακαδημίας Επιστημών παρείχε ορισμένες ιατρικές στατιστικές ατασθαλίες που εκτιμώνται μέχρι και 98.000 ασθενείς που μπορούν να πεθαίνουν κάθε χρόνο σε νοσοκομεία και μόνο ως αποτέλεσμα των ιατρικών λαθών.
14 Σίσκου, Ο., (2006), «Η παραοικονομία στην υγεία: τα πρώτα αποτελέσματα της πανελλαδικής έρευνας», διαθέσιμο στην ηλεκτρονική διεύθυνση:
http://www.chesme.nurs.uoa.gr/portal/news/topic/313.
• Ιατρικές στατιστικές ατασθαλίες από μια μελέτη του Χάρβαρντ έδειξε ότι το 1%
των ασθενών που εισήχθησαν στη Νέα Υόρκη σε κρατικά νοσοκομεία τραυματίστηκαν, ενώ το 25% πέθαναν λόγω ιατρικής αμέλειας. Σε περίπτωση που οι στατιστικές αυτές μεταφράζονταν σε εθνικό επίπεδο, 234.000 τραυματισμούς και 80.000 θάνατοι θα είχαν αναφερθεί από αμέλεια στα αμερικάνικα νοσοκομεία.
• Δεν είναι παράλογο να υπολογίζουν ότι τουλάχιστον το 1 τοις εκατό των γιατρών στη χώρα αυτή αξίζει κάποια σοβαρά πειθαρχικά μέτρα κάθε χρόνο. Αυτό θα ισοδυναμούσε με 7.703 γιατρούς κάθε χρόνο, αριθμός που, δυστυχώς, υπερβαίνει κατά πολύ τον πραγματικό αριθμό των γιατρών.
• Ιατρικές στατιστικές ατασθαλίες δείχνουν ότι υπάρχουν μεταξύ 44.000 και 98.000 ασθενείς που πεθαίνουν σε νοσοκομεία κάθε χρόνο λόγω προληφθούν τα ιατρικά λάθη.
• Μια άλλη έρευνα βρήκε ότι το κόστος για την κοινωνία από την άποψη της αναπηρίας και τις δαπάνες υγείας, την απώλεια εισοδήματος, την απώλεια της παραγωγής των νοικοκυριών και το προσωπικό κόστος της περίθαλψης, υπολογίζεται ότι είναι μεταξύ 17 και 29 δισεκατομμυρίων δολαρίων.
• Μόνο μία αίτηση αποζημίωσης γίνεται για κάθε οκτώ αδικήματα για ιατρική αμέλεια. Αυτές οι ιατρικές στατιστικές αντικατοπτρίζουν την έλλειψη της σωστής εκπροσώπησης από τους δικηγόρους, στην περίπτωση ιατρικού λάθους παγκοσμίως.
ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΔΕΥΤΕΡΟ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
ΑΙΤΙΑ ΚΑΚΗΣ ΧΡΗΣΗΣ
2.1. Η ποιότητα των υπηρεσιών υγείας
Το ενδιαφέρον του ανθρώπου σχετικά με τη ποιότητα ξεκινά χιλιάδες χρόνια πριν και ήταν πάντα συνυφασμένο με τον τρόπο ζωής του. Συγκεκριμένα με τη τροφή του, τη κατοικία του γενικότερα με την επιβίωση του. Πρώτος ο Sun Tzu (2003:20) ο μεγάλος Κινέζος Στρατηγός αναφέρεται στον όρο ποιότητα δηλώνοντας το σα δόγμα, ένα δόγμα το οποίο μπορούσε να βοηθήσει τους Κινέζους στρατηλάτες, να πετύχουν τους στόχους τους.
Γι’ αυτόν το δόγμα αυτό μεταφραζόταν σε καλή οργάνωση του στρατού, σε συνεχή έλεγχο των αναγκών αλλά και στη τοποθέτηση των κατάλληλων ανθρώπων στη κατάλληλη θέση. Σήμερα 2500 χρόνια μετά την εποχή που έζησε ο μεγάλος Κινέζος Στρατηγός, θα τολμούσαμε να πούμε ότι η ποιότητα συνεχίζει να είναι ένα δόγμα, μια φιλοσοφία ένα μέσω βελτίωσης της λειτουργίας ενός οργανισμού αλλά και ένα μέσω κάλυψης των αναγκών των πελατών. Πολλά χρόνια πριν φτάσουμε στη σημερινή μορφή της Διοίκησης Ολικής Ποιότητας, έγιναν αρκετά βήματα μέσα στους αιώνες, σχετικά με τη βελτίωση των ποιοτικών στοιχείων, που έπρεπε και πρέπει να χαρακτηρίζουν ένα προϊόν.
Ιστορικά ο ποιοτικός έλεγχος ως λειτουργία, πρωτοεμφανίστηκε το 1920 στην Αμερική όπου για πρώτη φορά κάποιες στατιστικές μέθοδοι πρόβλεψης και βελτίωσης πρωτοχρησιμοποιήθηκαν στις παραγωγικές διαδικασίες των Αμερικανι
κών εργοστασίων.
Ουσιαστικά οι Αμερικάνοι σε μια πρώτη προσπάθεια βελτίωσης των παραγωγικών τους δυνατοτήτων, ανέπτυξαν μέσα πρόβλεψης, αλλά και μέσα ελέγχου της συνολικής παραγωγικής τους διαδικασίας15.
Η ανάπτυξη νέων μεθόδων οδήγησε και στη δημιουργία νέων προβλημάτων
15Johnson G., (2004), Identify Services, Department o f Trade and Industry, pp.1-2
προς επίλυση. Συγκεκριμένα οι Αμερικάνοι διαπίστωσαν, ότι δεν αρκούσε ένας απλώς έλεγχος, μια και η προσπάθεια ανάπτυξης μια νέας φιλοσοφίας ελέγχου της παραγωγικής διαδικασίας, με σκοπό τη βελτίωση της ποιότητας των παραγόμενων προϊόντων, οδηγούσε σε νέα θέματα προς έρευνα. Συγκεκριμένα (Department of Trade and Industry,2006:l-2):
1. Ανάπτυξη πιο εξειδικευμένων τεχνικών γνώσεων με σκοπό την αντιμετώπιση προβλημάτων που στο παρελθόν απλά παραβλέποντας, από τους εργαζόμενους στη παραγωγή.
2. Ανάγκη για εκπαίδευση των ελεγκτών.
3. Ανάγκη για καθορισμό συγκεκριμένων στάνταρτ ελέγχου των προϊόντων και διαχωρισμού των ελαττωματικών από τη λοιπή παραγωγή.
4. Η ανάθεση αρμοδιοτήτων ελέγχου σε ικανούς εργάτες. Διαχωρισμός ικανών από λοιπούς εργάτες.
Τα παραπάνω θέματα γέννησαν την ανάγκη για την ίδρυση ειδικού τμήματος ελέγχου ποιότητας, με τοποθέτηση προϊστάμενου ελέγχου ο οποίος έδινε καθημερινή αναφορά στον υπεύθυνο παραγωγής. Με τη δημιουργία του νέου αυτού τμήματος, αναπτύχθηκαν νέες λειτουργίες όπως καθορισμός μεταβλητών ποιότητας, εκπαίδευ
ση, αποθήκευση και ιστορικό λεπτομερειών παραγωγής, έλεγχος μηχανημάτων. Αυτό το πρώτο τμήμα ελέγχου ποιότητας, ήταν ιστορικά το πρώτο που εστίασε στις αρχές της διοίκησης ολικής ποιότητας16.
Το 1940 οι Ιάπωνες είναι αυτοί που πρώτοι βάζουν τις βάσεις για την ανάπτυξη της διοίκησης ολικής ποιότητας. Συγκεκριμένα τη δεκαετία 40-50 η Ιαπωνική παραγωγή, καταστρέφετε ολοσχερώς, οι Ιάπωνες αναγνωρίζοντας τα προβλήματα στις παραγωγικές τους διαδικασίες, αποφασίζουν να τα επιλύσουν, μέσα από την εφαρμογή ποιοτικών προτύπων, που ήδη μεγάλοι θεωρητικοί του είδους εκείνη την εποχή, είχαν ξεκινήσει να τα αναπτύσσουν.
Το 1950 οι αρχές της διοίκησης ολικής ποιότητας αναπτύσσονται με ραγδαίους ρυθμούς στην Ιαπωνία και ουσιαστικά γίνονται κομμάτι του Ιαπωνικού μάνατζμεντ. Μέχρι το 1960 η διοίκηση ολικής ποιότητας, θα έχει γίνει αυτοσκοπός για την Ιαπωνική παραγωγική διαδικασία. Τα αποτελέσματα της διοίκησης ολικής
16 Chapman A .,(2006),Quality and Services, Prentice Hall, pp.20-24
ποιότητας, οδηγούν τις Ιαπωνικές παραγωγικές μονάδες στη δημιουργία φθηνών, υψηλής ποιότητας προϊόντων με τα οποία καταφέρνουν να εισέλθουν δυναμικά στη Δύση και να κυριαρχήσουν17.
Το 1969 διοργανώνεται το πρώτο συνέδριο ποιοτικού ελέγχου στο Τόκιο και συμμετάσχουν οι Ιάπωνες, οι Αμερικάνοι αλλά και πολλές χώρες από την Ευρώπη. Σ’
ένα πόνημα το οποίο μοιράζεται από τον Εε^εηδειιιη, σ’ όλους τους παρευρισκόμενους, αναφέρεται για πρώτη φορά ο όρος «ολική ποιότητα».
Ο όρος αυτός συμπεριλάμβανε την οργάνωση, τον σχεδίασμά αλλά και τις ευθύνες του μάνατζμεντ. Ο ΙεΜΙ^ινα, από τη πλευρά των Ιαπώνων δίνει ένα πόνημα το οποίο εξηγούσε ότι για τους Ιάπωνες η διοίκηση της ολικής ποιότητας σήμαινε συνεχής ποιοτικός έλεγχος σ’ όλο το διοικητικό πλέγμα της επιχείρησης, ουσιαστικά το πόνημα ανέφερε ότι όλοι οι εργαζόμενοι από τα χαμηλότερα μέχρι τα υψηλότερα κλιμάκια θα πρέπει να γνωρίζουν τις ποιοτικές αρχές οι οποίες διέπουν την επιχείρηση τους, για τους Ιάπωνες διοίκηση ολικής ποιότητας σήμαινε, ομαδικό πνεύμα και ομαδική δουλειά προκειμένου ο οργανισμός να έχει το επιθυμητό αποτέλεσμα, σ’ όλες τις παραγωγικές και όχι μόνο δράσεις του18.
Το συνέδριο του 1969 ήταν η αρχή μιας νέας εποχής σχετική με τη διοίκηση ολικής ποιότητας, ουσιαστικά η συγκεκριμένη ημερομηνία αποτελεί ορόσημο στα δρώμενα της παγκόσμιας Βιομηχανίας. Ολοκληρώνοντας την ιστορική μας αναδρομή θα κάνουμε μια αναφορά σε πιο πρόσφατα γεγονότα τα οποία θα δούμε και παρακάτω πολύ πιο αναλυτικά.
Συγκεκριμένα το 1979 το τμήμα Βιομηχανίας και Εμπορίου της Αγγλίας εκδίδει για πρώτη φορά το Ποιοτικό πρότυπο 5750, το οποίο θα χρησιμοποιηθεί από πολλές βιομηχανίες ανά τον κόσμο τα επόμενα χρόνια. Αργότερα θ’ αναπτυχθεί μια νέα έκδοση, ένα νέο πρότυπο το 180 9000, το οποίο θα γίνει το βασικό μοντέλο πιστοποίησης ποιότητας ανά τον κόσμο. Η συγκεκριμένη έκδοση κρίθηκε η ποιο ολοκληρωμένη, αφού καθορίζει ποιοτικά στάνταρτ για το σύνολο των λειτουργιών ενός οργανισμού.
Ιστορικά τα ποιοτικά δεδομένα που χρησιμοποιήθηκαν για τα προϊόντα
17 ΟΉρα^η Α.,(2006),Οιΐ3ΐίΙγ 3πά 8ει·νΐεε5, ΡΓεηύεε ΗηΙΙ, ρρ.20-24 18 ΟΙοιΘη Η.,(2005), ΤοΙβΙ ΟιιαΠίγ Μ3ΐ^ειηεηΙ:, ΜεϋΓ3\ν ΗΠ1, ρρ. 10-12
αργότερα, χρησιμοποιήθηκαν και στη «παραγωγή» και πώληση υπηρεσιών. Η διαφορά εστιάστηκε απλά στο ρόλο του πελάτη. Σύμφωνα με τον John Ρ, 1999:6-12
«η ποιότητα στην υπηρεσία καθορίζεται από την αίσθηση που έχει ο πελάτη».
Αυτή την αίσθηση οι αρχές της ποιότητας έχει καταφέρει σήμερα να τη βάλει σε καλούπια, δίνοντας τη δυνατότητα στις επιχειρήσεις παροχής υπηρεσιών να προσδιορίσουν τις ανάγκες των πελατών και να τους παρέχουν, υπηρεσίες οι οποίες ταυτίζονται με τις απαιτήσεις τους19.
Στην Ιαπωνία ο θεσμός του ΚΑΙ-ΖΕΝ (που σημαίνει συνεχής βελτίωση) εφαρμόζεται στις περισσότερες επιχειρήσεις. Ο Ιάπωνας οικονομολόγος Ishikawa αναλύει διάφορες παραμέτρους που ενδεχομένως να επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα., εντοπίζει δηλαδή τα πιθανά αίτια της μη ποιότητας και τις επιπτώσεις στο προϊόν έτσι ώστε να υιοθετηθεί η κατάλληλη στρατηγική για τη βελτίωσή της20.
Η ανάπτυξη του διαγράμματος Ishikawa («ψαροκόκαλο») και η χρήση των επτά παλαιών εργαλείων της ποιότητας έδωσαν στους εργαζομένους της βάσης την ικανότητα να χρησιμοποιούν τεχνικές επίλυσης προβλημάτων. Κύριος στόχος του ήταν να επιτύχει την συμμετοχή όλων στην ανάπτυξη της ποιότητας21 22.
Ο Deming είναι πιθανότατα ο πλέον αξιοσέβαστος «γκουρού» στο χώρο της Ολικής Ποιότητας. Είναι γνωστός για τα 14 σημεία του, για τον κύκλο Deming καθώς και για τις «θανάσιμες ασθένειες» που εντόπισε. Ο Deming ορίζει την ποιότητα ως άρρηκτα συνδεδεμένη με τη συνεχή βελτίωση ενός παραγωγικού συστήματος που βρίσκεται σε σταθερή κατάσταση λειτουργίας. Τα 14 σημεία του Deming είναι τα εξής (Λογοθέτης Ν, 1992) :
1. Καθορισμός σταθερών στόχων για τη βελτίωση προϊόντων και υπηρεσιών με σκοπό την ανάπτυξη ανταγωνιστικότητας και μακροχρόνια παραμονή στο κλάδο.
19 John Ρ.,(1999), Quality and Services, Ανάκτηση στις 20-7-2009 από http://en.wikipedia.org, 26/3/07
20 Deming, W, Ε., 1986, Out o f the Crisis, Cambridge University Press
21 Λογοθέτης N(1992), Μάνατζμεντ Ολικής Ποιότητας, Prentice Hall-Interbooks 22 Λογοθέτης N(1992), Μάνατζμεντ Ολικής Ποιότητας, Prentice Hall-Interbooks
2. Υιοθέτηση της νέας φιλοσοφίας με την άρνηση να επιτρέπεται να γίνονται αποδεκτά τα υπάρχοντα σφάλματα, ελαττώματα σε προϊόντα, καθυστερήσεις και λάθη. Αποδοχή της ανάγκης για αλλαγή.
3. Διακοπή της εξάρτησης από τη διασφάλιση ποιότητας με μαζικό έλεγχο της παραγωγής για την ποιότητα εκ των υστέρων. Προτιμότερη η ενσωμάτωση της ποιότητας στη σχεδίαση του προϊόντος και σε στατιστικές μεθόδους ελέγχου και βελτίωσης της ποιότητας.
4. Τερματισμός της πρακτικής επιλογής προμηθευτών με κριτήριο μόνο την τιμή. Προτιμότερη η ελαχιστοποίηση του συνολικού κόστους για το κύκλο ζωής του αγοραζόμενου είδους. Περιορισμός του αριθμού προμηθευτών με την απόρριψη εκείνων που αδυνατούν να υποβάλλουν τεκμήρια ικανοποιητικού στατιστικού ελέγχου των διαδικασιών τους.
5. Σταθερή και συνεχής ανάπτυξη των συστημάτων παραγωγής για τη βελτίωση της ποιότητας και της παραγωγικότητας επιτυγχάνοντας έτσι τη συνεχή μείωση του κόστους.
6. Καθιέρωση εκπαιδευτικών προγραμμάτων στο χώρο εργασίας για όλους τους εργαζόμενους.
7. Εστίαση των διοικητικών στελεχών όλων των βαθμιδών στην αποτελεσματική ηγεσία των εργαζομένων για να τους βοηθήσουν να εκτελούν καλύτερα την εργασία τους.
8. Απομάκρυνση του φόβου από τους εργαζομένους. Αποφυγή επιπλήξεων για
«προβλήματα που δημιουργούνται από τα υπάρχοντα συστήματα». Ενθάρρυνση αποτελεσματικής αμφίδρομης επικοινωνίας μεταξύ εργαζομένων και διοίκησης.
Κατάργηση της διοικητικής λειτουργίας με βάση τον έλεγχο.
9. Κατάργηση των εμποδίων μεταξύ διαφορετικών τμημάτων της επιχείρησης.
Ενθάρρυνση της ομαδικής προσέγγισης σε διαφορετικούς τομείς, όπως η έρευνα, η σχεδίαση, η παραγωγή και οι πωλήσεις.
10. Κατάργηση προγραμμάτων, επαίνων και συνθημάτων που επιζητούν νέα επίπεδα παραγωγικότητας χωρίς να παρέχουν καλύτερες μεθόδους.
11. Κατάργηση αυθαίρετων ποσοτικών στόχων παραγωγής προτύπων χρόνων εργασίας και σκοπών που δυσχεραίνουν την ποιότητα. Στη θέση τους είναι
προτιμότερη η εμπνευσμένη ηγεσία και η συνεχής βελτίωση των διαδικασιών εργασίας.
12. Άρση εμποδίων που στερούν από τους εργαζομένους τη δυνατότητα να είναι υπερήφανοι για τη δουλειά τους.
13. Ενθάρρυνση συνεχούς εκπαίδευσης και αυτοβελτίωσης για κάθε εργαζόμενο.
14. Συμμετοχή όλων για την υλοποίηση των παραπάνω σημείων της νέας φιλοσοφίας.
O Deming23 αναφερόταν επίσης και σε αυτές που αποκαλούσε «θανατηφόρες ασθένειες» για μια επιχείρηση, οι οποίες είναι (Deming, W, Ε, 1986), η έλλειψη σταθερότητας του σκοπού, η έμφαση στα βραχυπρόθεσμα κέρδη, η έμφαση στην αξιολόγηση της απόδοσης, ιδίως όταν μετριέται μόνο σε οικονομικά μεγέθη, οι υπερβολικές μετακινήσεις στελεχών και η υπερβολική εξάρτηση από «ορατά»
αριθμητικά μεγέθη, ιδίως από οικονομικά, τα οποία μπορούν εύκολα να παρουσιαστούν ως «ευνοϊκά» σε βραχυπρόθεσμο ορίζοντα. O Juran όπως και ο Deming έπαιξαν σημαντικό ρόλο στη Διοίκηση Ποιότητας. Ο σχεδιασμός για την Ποιότητα αποτελεί μέρος ενός αέναου κύκλου ο οποίος περιλαμβάνει επίσης τη Βελτίωση της Ποιότητας και τον έλεγχο της Ποιότητας απεικονίζοντας έτσι σχηματικά τη λεγάμενη Τριλογία του Juran24 25.
2.2. Η πρόκληση στην ποιότητα υπηρεσιών υγείας
Τα συστήματα υγείας σ’ όλο τον κόσμο αντιμετωπίζουν την τελευταία εικοσαετία μια τριπλή πρόκληση :
1. την απαίτηση της παγκόσμιας κοινότητας, των κοινωνιών και των οργανισμών για ισότιμη παροχή φροντίδας υγείας και περίθαλψη σ’ όλους.
2. Το αυξανόμενο κόστος παροχής των υπηρεσιών υγείας.
3. Την ανάγκη εισαγωγής και εφαρμογής νέων τεχνολογιών.
23 Deming, W, Ε., 1986, Out o f the Crisis, Cambridge University Press 24 Μ παλτάς, Ν.Γ(1993), Δικτύωση Ολικής Ποιότητας, Πατάκης σελ 42-43
25 Σιγάλας 1(2000),Η ποιότητα στις υπηρεσίες υγείας, ΕΑΠ, σελ 15-20
