(1)- 0 - ΗΑΡΟΗΘΖ ΠΣΝΙΖ Β΄ ΚΑΗΔ΢ΡΗΘΖ ΘΑΗ Γ΢ΛΑΗΘΝΙΝΓΗΘΖ ΘΙΗΛΗΘΖ ΓΗΔ΢Θ΢ΛΡΖΠ: ΘΑΘΖΓΖΡΖΠ Γ.Θ.ΘΟΔΑΡΠΑΠ MD, FACS, FRCOG (a.e.) ΑΟΔΡΑΗΔΗΝ ΛΝΠΝΘΝΚΔΗΝ ΑΘΖΛΥΛ ΚΝΟΗΑΘΝΗ ΞΑΟΑΓΝΛΡΔΠ ΦΙΔΓΚΝΛΖΠ ΠΡΝ ΑΚΛΗΑΘΝ ΢ΓΟΝ ΡΝ΢ ΓΔ΢ΡΔΟΝ΢ ΡΟΗΚΖΛΝ΢ Θ΢ΖΠΔΥΠ ΞΝ΢ ΝΓΖΓΝ΢Λ ΠΔ ΢ΞΝΙΔΗΞΝΚΔΛΖ ΑΛΑΞΡ΢ΜΖ ΡΝ΢ ΔΚΒΟ΢Ν΢ ΓΑΙΑΦΛΑΠ ΖΙΗΑΠ ΚΑΗΔΤΣΖΡΑ΢-ΓΤΛΑΗΘΟΙΟΓΟ΢ ΓΗΓΑΘΡΝΟΗΘΖ ΓΗΑΡΟΗΒΖ ΑΘΖΛΑ ΝΟΘΝΠ ΗΞΞΝΘΟΑΡΖ ¨Οξθίδνκαη ζηνλ Απφιισλα ηνλ Ηαηξφ θαη ζηνλ Αζθιεπηφ θαη ζηελ Τγεία θαη ζηελ Παλάθεηα θαη ζ’φινπο ηνπο Θενχο επηθαινχκελνο ηελ καξηπξία ηνπο, λα ηεξήζσ πηζηά θαηά ηε δχλακε θαη ηελ θξίζε κνπ απηφ ηνλ φξθν θαη ην ζπκβφιαηφ κνπ απηφ

- 0 -

ΗΑΡΟΗΘΖ ΠΣΝΙΖ

Β΄ ΚΑΗΔ΢ΡΗΘΖ ΘΑΗ Γ΢ΛΑΗΘΝΙΝΓΗΘΖ ΘΙΗΛΗΘΖ

ΓΗΔ΢Θ΢ΛΡΖΠ: ΘΑΘΖΓΖΡΖΠ Γ.Θ.ΘΟΔΑΡΠΑΠ MD, FACS, FRCOG (a.e.) ΑΟΔΡΑΗΔΗΝ ΛΝΠΝΘΝΚΔΗΝ ΑΘΖΛΥΛ

ΚΝΟΗΑΘΝΗ ΞΑΟΑΓΝΛΡΔΠ ΦΙΔΓΚΝΛΖΠ ΠΡΝ ΑΚΛΗΑΘΝ ΢ΓΟΝ ΡΝ΢ ΓΔ΢ΡΔΟΝ΢

ΡΟΗΚΖΛΝ΢ Θ΢ΖΠΔΥΠ

ΞΝ΢ ΝΓΖΓΝ΢Λ ΠΔ ΢ΞΝΙΔΗΞΝΚΔΛΖ ΑΛΑΞΡ΢ΜΖ ΡΝ΢ ΔΚΒΟ΢Ν΢

ΓΑΙΑΦΛΑΠ ΖΙΗΑΠ ΚΑΗΔΤΣΖΡΑ΢-ΓΤΛΑΗΘΟΙΟΓΟ΢

ΓΗΓΑΘΡΝΟΗΘΖ ΓΗΑΡΟΗΒΖ ΑΘΖΛΑ 2015

- 1 -

ΝΟΘΝΠ ΗΞΞΝΘΟΑΡΖ

¨Οξθίδνκαη ζηνλ Απφιισλα ηνλ Ηαηξφ θαη ζηνλ Αζθιεπηφ θαη ζηελ Τγεία θαη ζηελ Παλάθεηα θαη ζ’φινπο ηνπο Θενχο επηθαινχκελνο ηελ καξηπξία ηνπο, λα ηεξήζσ πηζηά θαηά ηε δχλακε θαη ηελ θξίζε κνπ απηφ ηνλ φξθν θαη ην ζπκβφιαηφ κνπ απηφ. Λα ζεσξψ απηφλ πνπ κνπ δίδαμε απηή ηελ ηέρλε ίζν κε ηνπο γνλείο κνπ θαη λα κνηξαζηψ καδί ηνπ ηα ππάξρνληά κνπ θαη ηα ρξήκαηά κνπ αλ έρεη αλάγθε θξνληίδαο. Λα ζεσξψ ηνπο απνγφλνπο ηνπ ίζνπο κε η’αδέιθηα κνπ θαη λα ηνπο δηδάμσ ηελ ηέρλε απηή αλ ζέινπλ λα ηε κάζνπλ, ρσξίο ακνηβή θαη ζπκβφιαην θαη λα κεηαδψζσ κε παξαγγειίεο, νδεγίεο θαη ζπκβνπιέο φιε ηελ ππφινηπε γλψζε κνπ θαη ζηα παηδηά κνπ θαη ζηα παηδηά εθείλνπ πνπ κε δίδαμε θαη ζηνπο άιινπο καζεηέο πνπ έρνπλ θάλεη γξαπηή ζπκθσλία καδί κνπ θαη ζ’απηνχο πνπ έρνπλ νξθηζζεί ζηνλ ηαηξηθφ λφκν θαη ζε θαλέλαλ άιιν θαη λα ζεξαπεχσ ηνπο πάζρνληεο θαηά ηε δχλακή κνπ θαη ηελ θξίζε κνπ ρσξίο πνηέ, εθνπζίσο, λα ηνπο βιάςσ ή λα ηνπο αδηθήζσ. Θαη λα κε δψζσ πνηέ ζε θαλέλα, έζησ θη αλ κνπ ην δεηήζεη, ζαλαηεθφξν θάξκαθν, νχηε λα δψζσ πνηέ ηέηνηα ζπκβνπιή. Οκνίσο λα κε δψζσ πνηέ ζε γπλαίθα θάξκαθν γηα λα απνβάιεη. Λα δηαηεξήζσ δε ηε δσή θαη ηελ ηέρλε κνπ θαζαξή θαη αγλή. Θαη λα κε ρεηξνπξγήζσ πάζρνληεο απφ ιίζνπο αιιά λα αθήζσ ηελ πξάμε απηή γηα ηνπο εηδηθνχο. Θαη ζ’φπνηα ζπίηηα θη αλ κπσ, λα κπσ γηα ηελ σθέιεηα ησλ παζρφλησλ απνθεχγνληαο θάζε εθνχζηα αδηθία θαη βιάβε θαη θάζε γελεηήζηα πξάμε θαη κε γπλαίθεο θαη κε άλδξεο, ειεχζεξνπο θαη δνχινπο. Θαη φ,ηη δσ ή αθνχζσ θαηά ηελ άζθεζε ηνπ επαγγέικαηφο κνπ, ή θη εθηφο, γηα ηε δσή ησλ αλζξψπσλ, πνπ δελ πξέπεη πνηέ λα θνηλνπνηεζεί, λα ζησπήζσ θαη λα ην ηεξήζσ κπζηηθφ. Αλ ηνλ φξθν κνπ απηφ ηεξήζσ πηζηά θαη δελ ηνλ αζεηήζσ, είζε λ’απνιαχζσ γηα πάληα ηελ εθηίκεζε φισλ ησλ αλζξψπσλ γηα ηε δσή κνπ θαη γηα ηελ ηέρλε κνπ, αλ φκσο παξαβψ θαη αζεηήζσ ηνλ φξθν κνπ λα ππνζηψ ηα αληίζεηα.¨

- 2 -

ΞΟΝΔΓΟΝΠ ΗΑΡΟΗΘΖΠ ΠΣΝΙΖΠ ΑΘΖΛΥΛ

ΘΑΘΖΓΖΣΖ΢ ΚΔΙΔΣΗΟ΢-ΑΘΑΛΑ΢ΗΟ΢ ΓΖΚΟΠΟΤΙΟ΢

Ρξηκειήο επηηξνπή:

Θαζεγεηήο θ. Γ. Θξεαηζάο

Θαζεγεηήο θ. Γ. Κπφηζεο (Δπηβιέπσλ) Θαζεγεηήο θ. Λ. Βηησξάηνο

H έγθξηζε δηδαθηνξηθήο δηαηξηβήο απφ ηελ Ηαηξηθή ΢ρνιή ηνπ Δζληθνχ Θαπνδηζηξηαθνχ Παλεπηζηεκίνπ Αζελψλ δελ ππνδειψλεη ηελ απνδνρή ησλ γλσκψλ ηνπ ζπγγξαθέα (λφκνο 5343/1932, άξζξν 202, παξάγξαθνο 2).

- 3 -

Δ΢ΣΑΟΗΠΡΗΔΠ

Ζ εθπφλεζε ηεο παξνχζαο Γηδαθηνξηθήο Γηαηξηβήο πξαγκαηνπνηήζεθε ζηε Β’ Καηεπηηθή θαη Γπλαηθνινγηθή Θιηληθή ηνπ Αξεηαίεηνπ Λνζνθνκείνπ Αζελψλ.

Αξρηθά ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηνλ επηβιέπνληά κνπ Θαζεγεηή θ. Γ.

Κπόηζε γηα ηελ αλάζεζε ηνπ ζέκαηνο θαη ηελ νπζηαζηηθή επηζηεκνληθή αξσγή ηνπ θαζ’φιε ηε δηάξθεηα πξαγκαηνπνηήζεο ηεο κειέηεο.

Θεξκά επραξηζηψ ηνπο Θαζεγεηή θ. Λ. Βηησξάην θαη Δπίθνπξν Θαζεγεηή θ. Λ. Βξαρλή γηα ηελ πνιχηηκε βνήζεηά ηνπο θαηά ηε ζπιινγή ησλ δεηγκάησλ ηα νπνία κειεηήζεθαλ θαη ηελ νπζηαζηηθή ζπκβνιή ηνπο ζηελ ρξεζηκνπνηεζείζα κεζνδνινγία.

Ηδηαίηεξα επραξηζηψ ηνλ Αλαπιεξσηή Θαζεγεηή θ. Γ. Οίδν γηα ηελ άξηζηε ζπλεξγαζία θαη ηελ νπζηαζηηθή ζπκβνιή ηνπ ηφζν ζηελ επεμεξγαζία φζν θαη ζηηο κεηξήζεηο ησλ κειεηεζέλησλ δεηγκάησλ.

Ζ πξαγκαηνπνίεζε θαη ε νινθιήξσζε ηεο παξνχζαο Γηαηξηβήο ζα ήηαλ αδχλαηε ρσξίο ηελ νπζηαζηηθή ζηήξημε ηνπ Γαζθάινπ κνπ Θαζεγεηή θ. Γεσξγίνπ Θ. Θξεαηζά. Θα ήζεια λα ηνλ επραξηζηήζσ ηδηαίηεξα γηα ηελ πνιχηηκε βνήζεηα πνπ κνπ πξνζέθεξε ζε φιν ην ρξνληθφ δηάζηεκα.

Θεσξψ ππνρξέσζή κνπ λα επραξηζηήζσ ην δηνηθεηηθφ θαη επηζηεκνληθφ πξνζσπηθφ ηεο Β’ Καηεπηηθήο θαη Γπλαηθνινγηθήο Θιηληθήο ηνπ Αξεηαίεηνπ

- 4 -

Λνζνθνκείνπ Αζελψλ γηα ηε ζπκβνιή ηνπο ζηελ νινθιήξσζε ηεο παξνχζαο Γηαηξηβήο.

Βαζηθφο κνπ ζχκκαρνο ζε φιε ηελ πνξεία κνπ κέρξη θαη ζήκεξα ππήξμε ε νηθνγέλεηά κνπ πνπ κε ζηήξημε θαη κε ζηεξίδεη ζε φια ηα βήκαηά κνπ.

- 5 -

Ζ παξνχζα Γηδαθηνξηθή Γηαηξηβή είλαη αθηεξσκέλε

΢ηνλ Λνλφ κνπ Ησάλλε Ξνιίηε, Καηεπηήξα Υεηξνπξγφ Γπλαηθνιφγν

΢ηνλ Θείν κνπ Βαζίιεην Γαιαΐλα, Υεηξνπξγφ Αγγεηνρεηξνπξγφ

- 6 -

ΒΗΝΓΟΑΦΗΘΝ ΠΖΚΔΗΥΚΑ

Βαζηθή εθπαίδεπζε

Γαιιν-Διιεληθφ Δθπαηδεπηήξην Ιεφληεην Ιχθεην Λέαο ΢κχξλεο (Γεκνηηθφ, Γπκλάζην, Ιχθεην)

Αλώηαηε εθπαίδεπζε

Αξηζηνηέιεην Παλεπηζηήκην Θεζζαινλίθεο (Απνθνίηεζε 30/10/96 κε βαζκφ Ιίαλ Θαιψο)

Άδεηα αζθήζεσο ηαηξηθνύ επαγγέικαηνο

Λνκαξρία Αζελψλ 15/1/97 (Αξ.Απφθαζεο 27815)

Πηξαηησηηθή ζεηεία

Πνιεκηθφ Λαπηηθφ (Απνιχζεθα 3/11/97 κε εηδηθφηεηα Ηαηξνχ Γ’)

Ηαηξηθή Δθπαίδεπζε ΢πνρξεσηηθήο ΢πεξεζίαο ΢παίζξνπ Γεληθφ Λνκαξρηαθφ Λνζνθνκείν Θνξίλζνπ (20/5/98-18/8/98)

΢πνρξεσηηθή Ρπεξεζία ΢παίζξνπ

Θέληξν Τγείαο Ινπηξαθίνπ (21/9/98- 17/11/99) Ηαηξηθέο Δηδηθόηεηεο

 Θαξδηνινγία (30/7/97-13/11/97) Β’ Θαξδηνινγηθή Θιηληθή Λαπηηθνχ Λνζνθνκείνπ Αζελψλ

 Υεηξνπξγηθή (1/10/01-31/8/02) Β’ Υεηξνπξγηθή Θιηληθή Λαπηηθνχ Λνζνθνκείνπ Αζελψλ

 Καηεπηηθή – Γπλαηθνινγία (11/1/2007 – 14/2/2011) Β’ Κ/Γ Θιηληθή – Αξεηαίεην Λνζνθνκείν

 Ιήςε Δηδηθφηεηαο Καηεπηηθήο Γπλαηθνινγίαο (Ηνχληνο 2012)

- 7 - Γεκνζηεύζεηο ζε Γηεζλή Ξεξηνδηθά

1. Vascular tumors: rare neoplasms of the female genital tract. Liapis A, Bakalianou K, Salakos N, Iavazzo C, Dalainas I, Kondi-Pafiti A. Eur J Gynaecol Oncol. 2009;30(2):220-2.

2. Intrauterine devices and extrauterine pregnancy. A literature review.

Iavazzo C, Salakos N, Vitoratos N, Bakalianou K, Deligeoroglou E, Dalainas Η, Kondi-Pafiti A, Malamitsi-Puchner A. Clin Exp Obstet Gynecol. 2008;35(2):103-6.

3. Soluble Fas and Fas-ligand levels in mid-trimester amniotic fluid and their associations with severe small for gestational age fetuses: a prospective observational study.Vrachnis N, Dalainas I, Papoutsis D, Samoli E, Rizos D, Iliodromiti Z, Siristatidis C, Tsikouras P, Creatsas G, Botsis D. J Reprod Immunol. 2013 Jun;98(1-2):39-44. doi:

10.1016/j.jri.2013.02.003. Epub 2013 Apr 10.

Ινηπέο επαγγεικαηηθέο δξαζηεξηόηεηεο

 Athens 2004 Olympic Games - Γηεπζπληήο Γηαπίζηεπζεο Οιπκπηαθήο Οηθνγέλεηαο

 Athens 2011 Special Olympics World Games – Γηεπζπληήο Πξνγξάκκαηνο Γηαπίζηεπζεο

Γλώζεηο Ξιεξνθνξηθήο (Γεληθέο Γλώζεηο)

Τςεινχ επηπέδνπ γλψζεηο πιεξνθνξηθήο θαη ηειεπηθνηλσληψλ,

ζπλαξκνιφγεζε hardware, software development (Windows all versions, Office Suites, Games Management System Platforms)

- 8 -

ΞΔΟΗΔΣΝΚΔΛΑ

ΕΥΧΑ΢ΙΣΤΙΕΣ 3

ΒΙΟΓ΢ΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ 6

ΡΕ΢ΙΕΧΟΜΕΝΑ 8

Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕ΢Ο 11

1. ΕΜΒ΢ΥΟΡΛΑΚΟΥΝΤΙΑΚΗ ΜΟΝΑΔΑ 12

2. ΑΜΝΙΑΚΟ ΥΓ΢Ο 20

3. ΥΡΟΛΕΙΡΟΜΕΝΗ ΑΝΑΡΤΥΞΗ ΕΜΒ΢ΥΟΥ 24

3.1 Ο΢ΙΣΜΟΣ 24

3.2 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΝΔΟΜΗΤ΢ΙΑΣ ΚΑΘΥΣΤΕ΢ΗΣΗΣ ΑΝΑΡΤΥΞΗΣ 27

3.3 ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΣΕ ΝΕΟΓΝΑΜΕ IUGR 27

3.4 ΑΙΤΙΑ ΥΡΟΛΕΙΡΟΜΕΝΗΣ ΕΝΔΟΜΗΤ΢ΙΑΣ ΑΝΑΡΤΥΞΗΣ 29

3.4.1. Γενετικοί παράγοντεσ 29

3.4.2. Συγγενείσ ανωμαλίεσ. 31

3.4.3. Λοιμϊξεισ 32

3.4.4. Ρολφδυμη κφηςη 33

3.4.5. Ανεπαρκήσ μητρική θρζψη 36

3.4.6. Ρεριβαλλοντικζσ τοξίνεσ 38

3.4.7. Ρλακουντιακοί παράγοντεσ 39

3.4.8. Μητρικζσ αγγειακζσ νόςοι 40

3.4.9. Μητρικζσ και εμβρυικζσ ορμόνεσ 42

3.5 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΝΔΟΜΗΤ΢ΙΑΣ ΥΡΟΛΕΙΡΟΜΕΝΗΣ ΑΝΑΡΤΥΞΗΣ 43

3.5.1. Ειςαγωγή 43

3.5.2. Ρροςδιοριςμόσ του αιτιλογικοφ παράγοντα 43

- 9 -

3.5.3. Ιςτορικό και φυςική εξζταςη 45

3.5.4. Υπερηχογραφικόσ ζλεγχοσ 46

3.6 ΧΕΙ΢ΙΣΜΟΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΣΕ ΡΕ΢ΙΡΤΩΣΕΙΣ ΥΡΟΛΕΙΡΟΜΕΝΗΣ ΔΙΑΤΑ΢ΑΧΗΣ ΑΝΑΡΤΥΞΗΣ

49

3.6.1. Εμβρυικά τεςτ κατά τη διάρκεια τησ εγκυμοςφνησ 49

3.6.1.1. Βιοφυςικό προφίλ και όγκοσ αμνιακοφ υγροφ 49

3.6.1.2. Καταγραφή τησ εμβρυικήσ κυκλοφορίασ με υπερηχογραφικό ζλεγχο Doppler

49

3.6.2. Ρρογεννητική θεραπεία 50

3.6.3. Αντιμετϊπιςη κατά τη διάρκεια του τοκετοφ 51

4. ΟΙ ΜΟ΢ΙΑΚΟΙ ΡΑ΢ΑΓΟΝΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ Fas ΚΑΙ FasL και IUGR 52

4.1 ΓΕΝΙΚΑ 52

4.2 ΔΟΜΗ 52

4.3 ΤΟ ΜΟΝΟΡΑΤΙ Fas/FasL 55

4.4 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΢ΟΛΟΣ ΤΗΣ ΟΔΟΥ Fas/FasL 57

4.5 ΔΙΑΤΑ΢ΑΧΗ ΤΗΣ ΟΔΟΥ Fas/FasL ΚΑΙ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΡΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΔΙΑΦΟ΢ΩΝ ΝΟΣΟΛΟΓΙΚΩΝ ΟΝΤΟΤΗΤΩΝ

59

Β.ΕΙΔΙΚΟ ΜΕ΢ΟΣ 61

1. ΣΚΟΡΟΣ 62

2. ΥΛΙΚΟ 63

3. ΜΕΘΟΔΟΙ 65

3.1. Αμνιοπαρακζντηςη 65

3.2 Φφλαξη δειγμάτων 65

3.3 Μζθοδοσ ELISA 65

3.4 Στατιςτική ανάλυςη 80

4. ΑΡΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 81

- 10 -

5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 90

6. ΣΥΜΡΕ΢ΑΣΜΑΤΑ 94

ΡΕ΢ΙΛΗΨΗ 95

ABSTRACT 96

ΒΙΒΛΙΟΓ΢ΑΦΙΑ 97

- 11 -

Α. ΓΔΛΗΘΝ ΚΔΟΝΠ

- 12 -

1. ΔΚΒΟ΢ΝΞΙΑΘΝ΢ΛΡΗΑΘΖ ΚΝΛΑΓΑ

Ζ εκβξπνπιαθνπληηαθή κνλάδα πεξηιακβάλεη ηνλ πιαθνχληα, ηνπο εκβξπηθνχο πκέλεο, ηνλ νκθάιην ιψξν θαη θπζηθά ην ίδην ην έκβξπν.

Ν πιαθνύληαο πξνέξρεηαη απφ ηηο δχν θπηηαξηθέο ζεηξέο ηεο βιαζηνθχζηεο, νη νπνίεο παξάγνπλ ηελ ηξνθνβιάζηε θαη δεκηνπξγνχλ ηα επηζειηαθά θχηηαξα ηνπ πιαθνχληα. Απνηειεί φξγαλν ζεκειηψδνπο ζεκαζίαο γηα ηελ αλάπηπμε ηνπ εκβξχνπ, κεηαθέξνληαο ζξεπηηθά ζπζηαηηθά θαη νμπγφλν, ελψ παξάγεη πιεζψξα νξκνληθψλ παξαγφλησλ νη νπνίνη ξπζκίδνπλ ηηο θπζηνινγηθέο ιεηηνπξγίεο κεηέξαο θαη εκβξχνπ.

Ζ βιαζηνθχζηε παξάγεη πιήζνο νξκνλψλ πνπ επνδψλνπλ ή δηεγείξνπλ νπζίεο νη νπνίεο εθθξίλνληαη απφ ηνλ θζαξηφ. Έηζη επηηπγράλεηαη ε δηείζδπζε ηεο βιαζηνθχζηεο ζην ελδνκήηξην.

Δπίζεο ν πιαθνχληαο παξάγεη νπζίεο νη νπνίεο πξνσζνχλ ηε δεκηνπξγία λεναγγείσλ θαζψο θαη ηελ απαξαίηεηε πξνζαξκνγή ηεο εγθχνπ ζηελ θχεζε (αλάπηπμε καζηψλ, δηαηήξεζε θαη αλάπηπμε ηνπ θπήκαηνο).

Ζ δεκηνπξγία ηνπ πιαθνχληα μεθηλά απφ ηε ζηηγκή ηεο γνληκνπνίεζεο κε ην ζρεκαηηζκφ, αξρηθά, ηεο βιαζηνθχζηεο. Ζ ηειεπηαία δηαρσξίδεηαη ζε δχν κέξε, ηελ εκβξπνηξνθνβιάζηε, κηα νκάδα βιαζηνκεξηδίσλ, θαη ηελ ηξνθνβιάζηε, ε νπνία αθνξά ζε έλα ιεπηφ ζηξψκα θπηηάξσλ ηνπ βιαζηνκεξηδίνπ πνπ απνηεινχλ ηνλ πιαθνχληα θαη ηνπο εκβξπηθνχο πκέλεο.

- 13 -

Σα βιαζηηθά θχηηαξα ηνπ πιαθνχληα, ηα νπνία αθνξνχλ ζηα πξνγνληθά θχηηαξα ηεο ηξνθνβιαζηηθήο ιάρλεο, πνιιαπιαζηάδνληαη θαη δηαθνξνπνηνχληαη ζηε κε πνιιαπιαζηαδφκελε εμσιάρληα ηξνθνβιάζηε θαη ζηε ζπγθπηηνηξνθνβιάζηε. Ζ ηειεπηαία δηαδξακαηίδεη ζεκαληηθφ ξφιν ζηε κεηαθνξά ησλ αεξίσλ, ησλ ζξεπηηθψλ θαη άρξεζησλ νπζηψλ, θαζψο θαη ζηε ζχλζεζε ησλ πεπηηδίσλ θαη ησλ ζηεξνεηδψλ νξκνλψλ πνπ ξπζκίδνπλ ηε ιεηηνπξγία ηεο εκβξπνπιαθνπληηαθήο δνκήο.

Ζ κε πνιιαπιαζηαδφκελε εμσιάρληα ηξνθνβιάζηε επζχλεηαη γηα ηε δηείζδπζε ηνπ πιαθνχληα ζην θζαξηφ θαη ζην κπνκήηξην. Αξρηθά εμέξρεηαη απφ ηηο πιαθνπληηαθέο ιάρλεο ζε ζηήιεο, κε ηελ παξαγσγηθή ηξνθνβιάζηε ζηε βάζε θαη ηε δηεηζδπηηθή εμσιάρληα ηξνθνβιάζηε ζην πεξηθεξηθφ ηκήκα ηεο ζηήιεο. ΢ηε ζπλέρεηα ε εμσιάρληα ηξνθνβιάζηε εηζβάιιεη ζην θζαξηφ θαη ην κπνκήηξην (δηάκεζε ηξνθνβιάζηε).

Ζ ελδναγγεηαθή κε πνιιαπιαζηαδφκελε εμσιάρληα ηξνθνβιάζηε ζπλδέεηαη κε ηηο ζπεηξνεηδείο αξηεξίεο δηεπξχλνληαο θαη κεηαηξέπνληάο ηηο ζε κεγάιεο κεηξνπιαθνπληηαθέο αξηεξίεο, νη νπνίεο δηαλέκνπλ ην αίκα ζε έλα αγγεηαθφ δίθηπν ρακειήο αληίζηαζεο.

Ζ κε πνιιαπιαζηαδφκελε εμσιάρληα ηξνθνβιάζηε, θαηά ηα δηαδηθαζία ηεο δηείζδπζεο, εθθξάδεη πξσηεΐλεο φπσο νη κεηαιινπξσηεάζεο (MMPs) θαη νη κεηαηξνπείο ηνπ απμεηηθνχ παξάγνληα β (TGF-β), ηνπ αγγεηαθνχ ελδνζειηαθνχ απμεηηθνχ παξάγνληα (VEGF) θαη ηνπ απμεηηθνχ παξάγνληα ηεο ηλζνπιίλεο 2 (IGF2).

- 14 -

Ν νκθάιηνο ιώξνο ή νκθαιίδα δεκηνπξγείηαη απφ ην βιαζηηθφ κίζρν θαη ελψλεη ην έκβξπν κε ηνλ πιαθνχληα. Σν κήθνο ηνπ θπκαίλεηαη κεηαμχ 50 θαη 150 εθ. θαη απνηειείηαη απφ ηηο δχν νκθαιηθέο αξηεξίεο θαη ηελ νκθαιηθή θιέβα, κεηαμχ ησλ νπνίσλ αλαγλσξίδεηαη ε νπζία ηνπ Wharton. Ζ θάζε νκθαιηθή αξηεξία αηκαηψλεη ην κηζφ πιαθνχληα ελψ ε νκθαιηθή θιέβα πεξηέρεη αξηεξηαθφ αίκα πινχζην ζε νμπγφλν θαη ζξεπηηθέο νπζίεο.

Ζ πιαθνπληηαθή κεκβξάλε, κέρξη ηελ 20^ε πεξίπνπ εβδνκάδα ηεο θχεζεο, απνηειείηαη απφ ηε ζπγθπηηνηξνθιάζηε, κία ζηηβάδα θπηηαξνηξνθνβιαζηηθψλ αξρέγνλσλ θπηηάξσλ, κία ηξνθνβιαζηηθή βαζηθή κεκβξάλε θαη ην ελδνζήιην ηνπ εκβξπηθνχ ηξηρνεηδηθνχ δηθηχνπ, ελψ κε ηελ εμέιημε ηεο θχεζεο ε πιαθνπληηαθή κεβξάλε ιεπηχλεηαη ζεκαληηθά.

Κεηά ηελ είζνδν ηνπ νκθάιηνπ ιψξνπ ζηελ εκβξπηθή επηθάλεηα ηνπ πιαθνχληα νη νκθαιηθέο αξηεξίεο δηαηξνχληαη, εληφο ηνπ πιαθνχληα, ζε κηθξά αξηεξίδηα, έλα γηα θάζε ρνξηαθή ιάρλε θαη κεηά απφ επαλεηιεκκέλνπο δηαρσξηζκνχο κεηαπίπηνπλ ζε θιεβίδηα, επηζηξέθνληαο έηζη ην αίκα ζηελ νκθαιηθή θιέβα.

Ζ κήηξα αηκαηψλεηαη θαηά θχξην ιφγν απφ ηηο κεηξηαίεο αξηεξίεο, νη νπνίεο ζην κέζν ηξηηεκφξην ηνπ κπνκεηξίνπ δίλνπλ ηηο ηνμνεηδείο αξηεξίεο. Απφ ηηο ηνμνεηδείο αξηεξίεο εθπνξεχνληαη νη αθηηλνεηδείο, πνπ δηαθιαδίδνληαη ζηε ζπλέρεηα ζηηο βαζηθέο θαη ηηο ζπεηξνεηδείο αξηεξίεο.

Οη βαζηθέο αξηεξίεο εθηείλνληαη έσο ηε βαζηθή ζηηβάδα ηνπ ελδνκεηξίνπ,

- 15 -

ελψ νη ζπεηξνεηδείο δηαηξέρνπλ φιν ηνπ ην πάρνο. Απφ ηα πξναλαθεξζέληα αγγεία απνπζηάδεη ην έζσ ειαζηηθφ πέηαιν κε απνηέιεζκα ηε κείσζε ηεο παικηθήο αξηεξηαθήο ηνπο δνκήο. ΢ην ηνίρσκα ησλ ζπεηξνεηδψλ αξηεξηψλ παξαηεξείηαη αληηθαηάζηαζε ησλ ιείσλ κπηθψλ θπηηάξσλ απφ θπηηαξνηξνθνβιάζηε θαη ηνπ θνιιαγφλνπ ηνπ κέζνπ ρηηψλα απφ ηλψδεο πιηθφ.

Οη ηειηθνί θιάδνη ησλ ζπεηξνεηδψλ αξηεξηψλ ηνπ ελδνκεηξίνπ είλαη νη κεηξνπιαθνπληηαθέο αξηεξίεο, νη νπνίεο ζρεκαηίδνπλ ηελ αηκνιίκλε θαη ηνπο κηθξφηεξνπο αηκφθνιπνπο. Οη ηειεπηαίνη πεξηέρνπλ ζηειερηαίεο ιάρλεο θαη θιάδνπο ηνπο θαη επηθνηλσλνχλ κεηαμχ ηνπο, δεκηνπξγψληαο έλαλ ιαβχξηλζν απφ ζρηζκνεηδείο ρψξνπο νη νπνίνη ζην ζχλνιφ ηνπο απνηεινχλ ην κεζνιάρλην ρψξν.

Σν νμπγφλν ην νπνίν εηζέξρεηαη ζηνπο πλεχκνλεο ηεο κεηέξαο κεηαθέξεηαη, εθηφο ησλ άιισλ νξγάλσλ, ζηε κήηξα θαη ηνλ πιαθνχληα, κε ζπλερψο κεηνχκελε ηάζε κέρξη θαη ηελ έμνδφ ηνπ απφ ηνλ πιαθνχληα.

Κε ηελ εμέιημε ηεο θχεζεο απμάλεηαη ε αηκαηηθή ξνή ζηε κήηξα γηα λα θνξπθσζεί ζην ηέινο απηήο. Σν 85-90% ηεο ξνήο ηνπ αίκαηνο δηαρέεηαη ζην κεζνιάρλην ρψξν θαη ην ππφινηπν δηαηίζεηαη γηα ηε ζξέςε ηνπ κπνκεηξίνπ θαη ηνπ θζαξηνχ.

Όζνλ αθνξά ζην έκβξπν, ε δηάκεηξνο ηνπ ρνξηαθνχ ζάθνπ, ην ηνίρσκα ηνπ νπνίνπ απνηειεί ηνλ εμσηεξηθφ εκβξπνγελή πκέλα, είλαη 1 εθ. Θαη είλαη εκθαλήο ν εκβξπηθφο δίζθνο απφ ηνλ νπνίν πξνέξρεηαη ην έκβξπν.

- 16 -

΢ην ηέινο ηεο 5^εο εβδνκάδαο κεηά ηε γνληκνπνίεζε, ε δηάκεηξνο ηνπ ζάθνπ έρεη απμεζεί ζηα 2-3 εθ. Θαη ην κήθνο ηνπ εκβξχνπ είλαη 4-5 ρηι.

΢ην κέζν ηεο 4^εο εβδνκάδαο πξαγκαηνπνηείηαη ε εκθάληζε θαη ν δηαρσξηζκφο ηεο αξρέγνλεο θαξδηάο, ελψ ηαπηφρξνλα αλαγλσξίδνληαη θαη νη θαηαβνιέο ησλ θάησ άθξσλ.

΢ηα αξρηθά ζηάδηα ηεο θχεζεο ην κήθνο ηνπ εκβξχνπ ππνινγίδεηαη κεηξψληαο θαηά ηνλ επηκήθε άμνλα ηελ απφζηαζε απφ ηελ θνξπθή ηεο θεθαιήο κέρξη ηνλ θφθθπγα (θεθαινπξαίν κήθνο), αιιά κεηά ηελ 20^ε εβδνκάδα ην κήθνο ηνπ κεηξάηαη απφ ηελ θνξπθή ηεο θεθαιήο κέρξη ηηο θηέξλεο. Κεηά ηελ 20^ε εβδνκάδα πην ρξήζηκε κέηξεζε γηα ηνλ πξνζδηνξηζκφ ηεο ειηθίαο ηνπ εκβξχνπ είλαη ν ππνινγηζκφο ηεο ακθηβξεγκαηηθήο δηακέηξνπ ηεο εκβξπηθήο θεθαιήο ππφ ππεξερνγξαθηθφ έιεγρν.

΢ην ηέινο ηεο 6^εο εβδνκάδαο ην κήθνο ηνπ εκβξχνπ είλαη 22-24 ρηι. Θαη ε θαξδηά έρεη πιήξσο δηακνξθσζεί, ελψ ην θεθάιη ηνπ είλαη πνιχ κεγαιχηεξν απφ ην ινηπφ ζψκα. Δπίζεο ζην ρξνληθφ απηφ ζεκείν αλαγλσξίδνληαη νη θαηαβνιέο ησλ δαθηχισλ ησλ άλσ θαη θάησ άθξσλ, ελψ ηα έμσ ψηα ζρεκαηίδνπλ ζαθή επάξκαηα εθαηέξσζελ ηεο θεθαιήο.

΢ην ηέινο ηεο 8^εο εβδνκάδαο ην έκβξπν έρεη κήθνο 4 εθ., ην άκλην βξίζθεηαη ζε επαθή κε ην ρφξην θαη θαζίζηαηαη εκθαλέο ην εμσ εκβξπηθφ ζπιαγρληθφ θνίισκα. Απφ απηή ηελ εκβξπηθή ειηθία θαη ζην εμήο ε

- 17 -

αλάπηπμε ηνπ εκβξχνπ ζπληειείηαη κε ηε κεγέζπλζε θαη ηελ σξίκαλζε ησλ ήδε ππαξρνπζψλ θαηαβνιψλ.

Ο νκθάιηνο ιψξνο έρεη ήδε δηακνξθσζεί κε ηε ζπλέλσζε ηνπ θνηιηαθνχ κίζρνπ θαη ηνπ ιεθηζηθνχ αζθνχ θαη πεξηβάιιεηαη απφ ην άκλην. Σν δηαηεηακέλν εγγχο άθξν ηνπ νκθαινχ πεξηέρεη ην πξσηνγελέο ιεπηφ έληεξν. Έρεη επίζεο νινθιεξσζεί ν ζρεκαηηζκφο ηεο κχηεο θαη ν δηαρσξηζκφο ηεο απφ ην ζηφκα. Σα ψηα έρνπλ πιήξσο ζρεκαηηζηεί εμσηεξηθά θαη ηα βιέθαξα έρνπλ εκθαληζηεί γχξσ απφ ηνπο νθζαικηθνχο βνιβνχο. Σα άθξα έρνπλ απμεζεί ζε κέγεζνο αλψ αξρίδνπλ λα ζρεκαηίδνληαη ηα δάθηπια ησλ ρεξηψλ θαη ησλ πνδηψλ.

΢ην ηέινο ηεο 12^εο εβδνκάδαο ην έκβξπν έρεη κήθνο 6-7 εθ. θαη ε κήηξα ςειαθάηαη αθξηβψο πάλσ απφ ηελ εβηθή ζχκθπζε. Ο πιαθνχληαο είλαη δηζθνεηδήο ελψ ν νκθάιηνο ιψξνο είλαη αθφκε βξαρχο θαη παρχο αιιά αξρίδεη ζηαδηαθά λα απνθηά ειηθνεηδή δηακφξθσζε. Σν αξρέγνλν έληεξν βξίζθεηαη ήδε εληφο ηεο θνηιηαθήο θνηιφηεηαο ελψ δέξκα θαη λχρηα εκθαλίδνληαη ζηα δάθηπια ησλ άλσ θαη θάησ άθξσλ. Σέινο αξρίδνπλ λα δηαθνξνπνηνχληαη ηα εμσηεξηθά γελλεηηθά φξγαλα. Θέληξα νζηενπνίεζεο εκθαλίδνληαη ζηα πεξηζζφηεξα νζηά ηνπ εκβξχνπ θαζψο θαη ζπνξαδηθέο ππνηππψδεηο ηξίρεο. Σν έκβξπν ζε απηή ηελ ειηθία εκθαλίδεη απηφκαηεο θηλήζεηο.

Σελ 16^ε εβδνκάδα ην κήθνο ηνπ εκβξχνπ είλαη 12 εθ. θαη ην βάξνο ηνπ πεξίπνπ 100 γξ. ΢ε απηή ηελ ειηθία κπνξεί λα πξνζδηνξηζηεί κε αξθεηή αθξίβεηα ην θχιν ηνπ εκβξχνπ.

- 18 -

΢ην ηέινο ηεο 20^εο εβδνκάδαο ην έκβξπν δπγίδεη γχξσ ζηα 300 γξ. Σν δέξκα αξρίδεη λα γίλεηαη ιηγφηεξν δηαθαλέο ελψ εκβξπηθφ ρλνχδη θαιχπηεη φιν ην ζψκα θαη ηξίρεο ην θξαλίν.

΢ην ηέινο ηεο 26^εο εβδνκάδαο ην βάξνο ηνπ εκβξχνπ είλαη πεξίπνπ 630 γξ. Σν δέξκα ηνπ εκθαλίδεη ραξαθηεξηζηηθή ξπηίδσζε, ελψ ιίπνο ελαπνηίζεηαη θάησ απφ απηφ. Σν θεθάιη δηαηεξείηαη αθφκε ζρεηηθά κεγαιχηεξν ζε ζρέζε κε ην ινηπφ ζψκα, ελψ εκθαλίδνληαη θξχδηα θαη βιεθαξίδεο.

Σν θεθαινπξαίν κήθνο ηνπ εκβξχνπ ηελ 28^ε εβδνκάδα είλαη 25 εθ. θαη ην βάξνο ηνπ πεξίπνπ 1100 γξ. Ζ ξπηίδσζε ηνπ δέξκαηνο ππνρσξεί δεδνκέλνπ φηη ν ππνδφξηνο ιηπψδεο ηζηφο γίλεηαη πην εκθαλήο. Οη φξρεηο εληνπίδνληαη ζηνπο βνπβσληθνχο πφξνπο θαη ηα βιέθαξα είλαη αλνηθηά.

Έλα παηδί πνπ γελληέηαη ζηελ παξνχζα θάζε έρεη κεγάιεο πηζαλφηεηεο επηβίσζεο, θηλεί ηα άθξα ηνπ θαη θιαίεη.

΢ην ηέινο ηεο 30^εο εβδνκάδαο ην θεθαινπξαίν κήθνο είλαη 28 εθ. Θαη ην βάξνο ηνπ πεξίπνπ 1800 γξ., ελψ πξηλ ηελ 36^ε εβδνκάδα ν έλαο ηνπιάρηζηνλ φξρηο έρεη θαηέβεη ζην φζρεν. Σα λχρηα θαη ηα δάθηπια ησλ άλσ άθξσλ έρνπλ θζάζεη ζηελ άθξε ησλ θαιαγγψλ. Κε ηε ζπκπιήξσζε ησλ 36 εβδνκάδσλ ην θεθαινπξαίν κήθνο είλαη 32 εθ. θαη ην βάξνο πεξίπνπ 2500 γξ.

΢ηηο 40 εβδνκάδεο ην έκβξπν έρεη νιηθφ κήθνο πεξίπνπ 50 εθ. θαη ην βάξνο ηνπ θπκαίλεηαη γχξσ ζηα 3400 γξ. ΢ην ηειεηφκελν έκβξπν ηα

- 19 -

λχρηα ησλ άλσ άθξσλ πξνεμέρνπλ απφ ην άθξν ησλ δαθηχισλ, ελψ ζηα θάησ άθξα έρνπλ θζάζεη ζηηο άθξεο ηνπο. Σν εκβξπηθφ ρλνχδη έρεη ζρεδφλ εμαθαληζηεί εθηφο απφ ηελ πεξηνρή γχξσ απφ ηνπο ψκνπο. Σν έληεξν πεξηέρεη κεθψλην, ν νκθάιηνο ιψξνο είλαη ζρεδφλ ζην θέληξν ηνπ ζψκαηνο ελψ ακθφηεξνη νη φξρεηο έρνπλ θαηέβεη ζην φζρεν.

- 20 -

2. ΑΚΛΗΑΘΝ ΢ΓΟΝ

Ζ ζεκαζία ηνπ ακληαθνχ πγξνχ γηα ηελ νκαιή πνξεία θαη ηελ επηηπρή νινθιήξσζε ηεο θχεζεο είλαη δεδνκέλε απφ αξραηνηάησλ ρξφλσλ, πεξηβάιινληαο ην έκβξπν κεηά ηηο πξψηεο εβδνκάδεο ηεο θχεζεο.

΢πκβάιιεη έηζη ζηελ πξνζηαζία ηνπ απφ κεραληθνχο ηξαπκαηηζκνχο αιιά θαη ζηε δηαηήξεζε ελφο ζηείξνπ κηθξνβίσλ ελδνκεηξηθνχ πεξηβάιινληνο (1).

Πην αλαιπηηθά, ην ακληαθφ πγξφ επηηξέπεη ζην έκβξπν ηελ ελδνκεηξηθή θίλεζε απνθεχγνληαο εζσηεξηθέο θαη εμσηεξηθέο θαθψζεηο, ελψ παξάιιεια δηαηεξεί ζηαζεξή ηε ζεξκνθξαζία ζην ελ ιφγσ πεξηβάιινλ.

Αμίδεη επίζεο λα αλαθεξζεί φηη απνηειεί πεγή ζξέςεο θαη δεμακελή πγξψλ γηα ην έκβξπν, ζπκβάιινληαο θαηαιπηηθά ζηελ νκαιή αλάπηπμε θαη δηαθνξνπνίεζή ηνπ. Κία επίζεο ζεκαληηθή ηδηφηεηα ηνπ ακληαθνχ πγξνχ είλαη ε αληηκηθξνβηαθή ηνπ δξάζε, δηαηεξψληαο ιεηζη ζηειηξν ην πεξηβάιινλ αλάπηπμεο ηνπ εκβξχνπ θαη θαηάιιειεο ηηο ζπλζήθεο γηα ηελ νκαιή δηεμαγσγή ηεο θχεζεο. Σέινο, κε ηελ πδξνζηαηηθή ηνπ πίεζε, δηαζθαιίδεη ηελ νκαιή δηαζηνιή ηνπ ηξαρειηθνχ ζηνκίνπ θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ ηνθεηνχ.Σν ακληαθφ πγξφ πιεξεί ηελ ακληαθή θνηιφηεηα ε νπνία δεκηνπξγείηαη κε ηε ζπγρψλεπζε ηνπ ακλίνπ κε ηνλ εκβξπηθφ κίζρν θαη ην ρφξην.

Σν ακληαθφ πγξφ είλαη ζρεδφλ άρξσκν θαη άζεπην θαη παξάγεηαη απφ νπξίλε θαη πλεπκνληθέο εθθξίζεηο ηνπ εκβξχνπ, πεξηιακβάλεη δε

- 21 -

κνξηαθνχο παξάγνληεο πνπ ζπκβάιινπλ θαζνξηζηηθά ζηελ αλάπηπμή ηνπ (2)(3). Σα επηζειηαθά θχηηαξα ηνπ ακλίνπ παξάγνπλ πνηθηιία νπζηψλ, φπσο πξνζηαγιαλδίε Δ2 (PGE2), εκβξπηθή θηκπξνλεθηίλε, αλαζηνιείο ζχλζεζεο κεηαιινπξσηεαζψλ θαη θπηηαξνθίλεο. Δπίζεο, ηα θχηηαξα απηά, παίδνπλ ζεκαληηθφ ξφιν ζε πιεζψξα ελδνθξηληθψλ θαη παξαθξηληθψλ δηεξγαζηψλ.

Σα κεζεγρπκαηηθά θχηηαξα ηνπ ακλίνπ απνηεινχλ ηελ θχξηα πεγή θνιιαγφλνπ, ην νπνίν δηαηεξεί ηελ αλζεθηηθφηεηα θαη ειαζηηθφηεηα ηνπ ακλίνπ. Παξάγνπλ επίζεο ηηο ηληεξιεπθίλεο 6 θαη 8 (IL-6, IL-8), θαζψο θαη PGE2, φπσο άιισζηε θαη ηα επηζειηαθά θχηηαξα ηνπ ακλίνπ.

Σν ακληαθφ πγξφ πεξηέρεη πιήζνο αλφξγαλσλ θαη νξγαληθψλ νπζηψλ θαη δηαθφξσλ θπηηαξηθψλ ζηνηρείσλ, φπσο Λ₃ (130 mmol/lt)_, νπξία (3-4 mmol/lt), ιεπθψκαηα (2.5-3 gr/lt), α-θεηνπξσηεΐλε (0.5-5 mgr/lt) θαη γιπθνθσζθνιηπίδηα ((30-100 mg/lt). Άιιεο νπζίεο πνπ πεξηέρνληαη ζην ακληαθφ πγξφ είλαη ε γιπθφδε, ην νπξηθφ νμχ, ε θξεαηηλίλε, ιηπίδηα θαη έλδπκα. Πεξηέρνληαη επίζεο νηζηξνγφλα πξνγεζηεξφλε, ρνξηαθή γνλαδνηξνπίλε, πιαθνπληηαθφ γαιαθηνγφλν, θνξηηθνζηεξνεηδή, πξνζηαγιαλδίλεο, θπηνθίλεο θαη ηληειξεπθίλεο (1). ΢ην ακληαθφ πγξφ αληρλεχνληαη επίζεο γιπθεξνθσζθνιηπίδηα (ιεθηζίλε, ζθηγγνκπειίλε) ηα νπνία πξνέξρνληαη απφ ηνπο πλεχκνλεο ηνπ εκβξχνπ. Σέινο αλαγλσξίδνληαη εκβξπηθά θχηηαξα, ηξίρεο θαη ζκήγκα πνπα απνπίπηνπλ απφ ην έκβξπν εληφο ηεο ακληαθήο θνηιφηεηαο.

- 22 -

Τπάξρνπλ δηάθνξεο ζεσξίεο γηα ηε δεκηνπξγία ηνπ ακληαθνχ πγξνχ θαηά ην πξψην ηξίκελν ηεο θχεζεο, θαηά θχξην ιφγν σο δηήζεκα ηνπ πιάζκαηνο, είηε απφ ην ίδην ην έκβξπν κέζσ ηνπ κε-θεξαηηλνπνηεκέλνπ δέξκαηφο ηνπ, είηε απφ ηνλ θζαξηφ ή ηελ πιαθνπληηαθή επηθάλεηα ηεο κεηέξαο. Ωζηφζν, ν αθξηβήο κεραληζκφο ησλ παξαπάλσ δηαδηθαζηψλ είλαη αθφκε άγλσζηνο (5).

Ο φγθνο ηνπ απμάλεηαη πξννδεπηηθά κεηαμχ ηεο 10^εο θαη ηεο 30^εο εβδνκάδαο ηεο θχεζεο. Δλδεηθηηθέο ηηκέο είλαη ηεο 8^εο εβδνκάδαο ζηα 10 mL, ηεο 22^εο εβδνκάδαο ζηα 630 mL θαη ηεο 28^εο εβδνκάδαο ηεο θχεζεο ζηα 770 mL (4). ΢ηα αξρηθά ζηάδηα ηεο θχεζεο ην ακληαθφ πγξφ πξνέξρεηαη απφ ηξεηο πεγέο:

 Σελ εκβξπηθή επηθάλεηα ηνπ πιαθνχληα

 Σε δηακεκβξαλψδε κεηαθνξά (απφ ηε κεηέξα ζηελ ακληαθή θνηιφηεηα)

 Σηο εκβξπηθέο εθθξίζεηο

Ζ θχξηεο πεγέο ηνπ ακληαθνχ πγξνχ ζηελ πξνρσξεκέλε θχεζε είλαη ηα εκβξπηθά νχξα θαη νη εκβξπηθνί πλεχκνλεο. ΢ην κέζν πεξίπνπ ηεο θχεζεο ηα εκβξπηθά νχξα εηζέξρνλαηη ζηνλ ακληαθφ ζάθν θαη ην έκβξπν αξρίδεη λα θαηαπίλεη ακληαθφ πγξφ. Οη εκβξπηθνί πλεχκνλεο επίζεο αξρίδνπλ λα εθθξίλνπλ πγξά ζηελ ακληαθή θνηιφηεηα ζηελ παξνχζα θάζε (1).

΢ην ηέινο ηεο θχεζεο θαίλεηαη λα ππάξρνπλ δχν θχξηεο πεγέο παξαγσγήο θαη απνκάθξπλζεο ηνπ ακληαθνχ πγξνχ: ηα εκβξπηθά νχξα

- 23 -

θαη νη εκβξπηθνί πλεχκνλεο γηα ηελ παξαγσγή θαη ε θαηάπνζε απφ ην έκβξπν θαη ε ελδνκεκβξαλψδεο νδφο γηα ηελ απνκάθξπλζή ηνπ.

Ζ ελδνκεκβξαλψδεο νδφο αθνξά ζηελ αληαιιαγή ηνπ πγξνχ θαη ησλ δηαιπηψλ νπζηψλ απεπζείαο κεηαμχ ηνπ ακληαθνχ θαη ηνπ εκβξπηθνχ αίκαηνο. Ζ δηαδηθαζία απηή πξαγκαηνπνηείηαη θπξίσο ζηα κηθξνζθνπηθά αγγεία ηνπ εκβξχνπ πνπ εληνπίδνληαη ζηελ εκβξπηθή επηθάλεηα ηνπ πιαθνχληα.

Ζ δηακεκβξαλψδεο νδφο αλαθέξεηαη ζηελ αληαιιαγή ηνπ λεξνχ θαη ησλ δηαιπηψλ νπζηψλ κεηαμχ ηνπ ακληαθνχ πγξνχ θαη ηνπ κεηξηθνχ αίκαηνο ζε φιν ηνλ θζαξηφ θαη ην κπνκήηξην. ΢ε αληίζεζε κε ηελ ελδνκεκβξαλψδε ξνή, ε νπνία δηεμάγεηαη απφ ην έλα δηακέξηζκα ηνπ κεβξχνπ ζην άιιν, ε δηακεκβξαλψδεο ξνή πξαγκαηνπνηείηαη κεηαμχ ηνπ κεηξηθνχ θαη ηνπ εκβξπηθνχ δηακεξίζκαηνο (1).

Σφζν ε δηακεκβξαλψδεο φζν θαη ε ελδνκεκβξαλψδεο αληαιιαγή επηηξέπνπλ ηε ξνή ηνπ λεξνχ θαη ησλ δηαιπκέλσλ νπζηψλ ζε αληίζεηεο θαηεπζχλζεηο, ελψ νη άιιεο νδνί επηηξέπνπλ κφλν ηελ παζεηηθή ξνή ηνπ λεξνχ θαη ησλ δηαιπκέλσλ νπζηψλ ζηελ ίδηα θαηεχζπλζε.

- 24 -

3. ΢ΞΝΙΔΗΞΝΚΔΛΖ ΑΛΑΞΡ΢ΜΖ ΔΚΒΟ΢Ν΢

3.1 ΝΟΗΠΚΝΠ

΢ηα κέζα ηνπ 20^νχ αηψλα ε Παγθφζκηα Οξγάλσζε Τγείαο θαηεγνξηνπνίεζε ηα λενγέλλεηα θάησ ησλ 2500 γξ. σο ρακεινχ βάξνπο γέλλεζεο λενγλά (1). ΢ηα 1960 νη Lubchenco, Battaglia θαη ζπλ., ζε κηα ζεηξά κειεηψλ πξφηεηλαλ ην δηαρσξηζκφ ησλ ρακεινχ βάξνπο λενγλψλ ζε ηξεηο θαηεγνξίεο (7):

(α) Πξφσξα λενγλά – λενγέλλεηα κηθξφηεξα ησλ 37 εβδνκάδσλ ηα νπνία είλαη θπζηνινγηθά γηα ηελ ειηθία θχεζεο (appropriate size for gestational age-AGA)

(β) Πξφσξα θαη ππνιεηπφκελεο αλάπηπμεο λενγλά – λενγέλλεηα κηθξφηεξα ησλ 37 εβδνκάδσλ ηα νπνία είλαη κηθξά γηα ηελ ειηθία θχεζεο (small for gestational age-SGA)

(γ) Σειεηφκελα λενγλά – λενγέλλεηα κεγαιχηεξα ησλ 37 εβδνκάδσλ ηα νπνία είλαη κηθξά γηα ηελ ειηθία θχεζεο.

Αθνινχζεζαλ δηαθσλίεο ζρεηηθά κε ην αλ ζηνλ νξηζκφ ηεο SGA ζα πξέπεη λα πεξηιακβάλεηαη ε 10^ε, ε 5^ε ή ε 3^ε εθαηνζηηαία ζέζε βάξνπο.

΢ηηο Ζλσκέλεο Πνιηηείεο ηεο Ακεξηθήο παξαδνζηαθά ρξεζηκνπνηνχληαλ ε 10^ε εθαηνζηηαία ζέζε, αλ θαη έρεη απνδεηρηεί (8) φηη ε ζλεηφηεηα ησλ λενγλψλ κεηαμχ 10^εο θαη 15^εο εθαηνζηηαίαο ζέζεο παξακέλεη απμεκέλε,

- 25 -

ελψ λενγλά θάησ απφ ηε 10^ε εθαηνζηηαία ζέζε είλαη πιήξσο θπζηνινγηθά.

Κηα ελαιιαθηηθή πξννπηηθή, πεξηζζφηεξν βαζηζκέλε ζηε θπζηνινγία θαη ηελ επηδεκηνινγία, είλαη ε ρξήζε εμαηνκηθεπκέλσλ θακππιψλ αληί γηα βαζηζκέλεο ζην γεληθφ πιεζπζκφ θακπχιεο (9). ΢χκθσλα κε απηή ηε ζεσξία ρξεζηκνπνηείηαη ην αλακελφκελν βάξνο γέλλεζεο σο ην άθξν ηεο θακπχιεο αλάπηπμεο θαη βαζίδεηαη ζηελ ηθαλφηεηα ηνπ εκβξχνπ λα αγγίμεη ην κέγηζην ηεο αλάπηπμήο ηνπ, αλεμάξηεηα απφ ηε κεηξηθή παζνινγία. Απηή ε πξνζέγγηζε ρξεζηκνπνηεί ηνπο παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ην εκβξπηθφ βάξνο, φπσο ην χςνο, ην βάξνο θαη ηελ εζληθφηεηα ηεο κεηέξαο, γηα ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ αλακελφκελνπ βάξνπο γέλλεζεο ηνπ εκβξχνπ.

Ωζηφζν, ε ρξήζε απνθιεηζηηθά ηεο ειηθίαο θχεζεο θαη ηνπ βάξνπο γέλλεζεο γηα ηνλ νξηζκφ ηνπ IUGR είλαη ζεσξεηηθά πιεκκειήο, δεδνκέλνπ φηη δελ ιακβάλνληαη ππφςε άιιεο ζεκαληηθέο παξάκεηξνη, φπσο ην κήθνο ζψκαηνο.

Κηα κέζνδνο ζηελ νπνία ζπκπεξηιακβάλνληαη πεξηζζφηεξεο παξάκεηξνη είλαη ν ππνινγηζκφο ηνπ Γείθηε Ponderal (10, 11):

Γείθηεο Ponderal =(βάξνο γέλλεζεο)/(θεθαιηθφ-πεικαηηαίν κήθνο)³ X 100

- 26 -

Λενγλά κε Γείθηε Ponderal θάησ απφ ηε 10^ε εθαηνζηηαία ζέζε γηα ηελ ειηθία θχεζεο ζεσξνχληαη κεησκέλεο αλάπηπμεο.

΢ηελ Δηθφλα 1 θαίλεηαη αδξά ε θαηεγνξηνπνίεζε πνπ ρξεζηκνπνηείηαη επξέσο γηα ηα κηθξά, θπζηνινγηθά θαη κεγάια γηα ηελ ειηθία θχεζεο έκβξπα.

Δηθόλα 1

- 27 -

3.2 Π΢ΣΛΝΡΖΡΑ ΔΛΓΝΚΖΡΟΗΑΠ ΘΑΘ΢ΠΡΔΟΖΠΖΠ ΑΛΑΞΡ΢ΜΖΠ (IUGR)

Ζ ζπρλφηεηα ηεο ελδνκήηξηαο θαζπζηέξεζεο αλάπηπμεο πνηθίιεη θαη εμαξηάηαη απφ ηνλ ππφ εμέηαζε πιεζπζκφ, ηνπο γεσγξαθηθνχο παξάγνληεο, ηηο θακπχιεο αλαθνξάο θαζψο θαη ηελ εθαηνζηηαία ζέζε πνπ έρεη επηιεγεί σο φξην πεξηνξηζκέλεο αλάπηπμεο (π.ρ. 3^ε, 5^ε, 10^ε, 15^ε).

Πεξίπνπ ην 1/4 έσο ην 1/3 ησλ λενγλψλ πνπ δπγίδνπλ θάησ απφ 2500 γξ. ζεσξείηαη πσο αλήθνπλ ζηελ θαηεγνξία IUGR, θαζψο θαη 4% έσο 8% ησλ γελλεκέλσλ ζε αλαπηπγκέλεο ρψξεο λενγλψλ θαη 6% έσο 30%

ησλ γελλεκέλσλ ζε αλαπηπζζφκελεο ρψξεο λενγλψλ έρνπλ θαηεγνξηνπνηεζεί σο IUGR (12).

3.3 ΞΔΟΗΓΔΛΛΖΡΗΘΖ ΘΛΖΡΝΡΖΡΑ ΘΑΗ ΘΛΖΠΗΚΝΡΖΡΑ ΠΔ ΛΔΝΓΛΑ ΚΔ IUGR

Ζ ελδνκήηξηα θαζπζηέξεζε αλάπηπμεο ζρεηίδεηαη κε απμεκέλε εκβξπηθή θαη λενγληθή ζλεηφηεηα θαη ζλεζηκφηεηα. Ζ πεξηγελλεηηθή ζλεηφηεηα πνηθίιεη ζε έκβξπα θαη λενγλά κε βάξνο θάησ απφ ηε 10^ε εθαηνζηηαία ζέζε, αιιά κεηαμχ 1500 γξ. θαη 2500 γξ. είλαη 5 έσο 30 θνξέο κεγαιχηεξε απφ απηήλ ησλ λενγέλλεησλ κεηαμχ 10^εο θαη 90^εο εθαηνζηηαίαο ζέζεο. Γηα ηα έκβξπα πνπ δπγίδνπλ θάησ απφ 1500 γξ. ηα λνχκεξα είλαη 70 έσο 100 θνξέο κεγαιχηεξα (13).

- 28 -

Όπσο αλαδεηθλχεηαη θαη ζηελ Δηθφλα 2, ν Manning έδεημε φηη ε πεξηγελλεηηθή ζλεηφηεηα θαη ζλεζηκφηεηα απμάλεηαη αλ ην βάξνο γέλλεζεο βξίζθεηαη θάησ απφ ηε 10^ε εθαηνζηηαία ζέζε, ελψ ε αχμεζε απηή είλαη ζνβαξή αλ απηφ βξίζθεηαη θάησ απφ ηελ 6^ε εθαηνζηηαία ζέζε (14).

Δηθόλα 2: Θλεηφηεηα θαη ζλεζηκφηεηα ζε 1560 κηθξά γηα ηελ ειηθία θχεζεο έκβξπα (Wikipedia.org).

- 29 -

Σα πνζνζηά ηεο εκβξπηθήο ζλεηφηεηαο ζε πεξηπηψζεηο ελδνκήηξηαο θαζπζηέξεζεο αλάπηπμεο είλαη 50% πςειφηεξα ζε ζχγθξηζε κε ηα αληίζηνηρα ζηα λενγλά, ελψ ηα αξζεληθά έκβξπα εκθαλίδνπλ επίζεο πςειφηεξα πνζνζηά ζλεηφηεηαο ζε ζχγθξηζε κε ηα ζήιεα. Δπίζεο ε επίπησζε ησλ ζπγγελψλ αλσκαιηψλ απμάλεηαη 10% έσο 30% ζε πεξηπηψζεηο ελδνκήηξηαο θαζπζηέξεζεο αλάπηπμεο θαη επζχλεηαη γηα κεγάιν πνζνζηφ ζαλάησλ (15).

Σέινο, ε ελδνκήηξηα θαζπζηέξεζε αλάπηπμεο ζπκβάιιεη ζηελ πεξηγελλεηηθή ζλεηφηεηα θαη ζλεζηκφηεηα νδεγψληαο ζε απηφκαηεο πξφσξεο γελλήζεηο θαη ζε πξνβιήκαηα ησλ λενγέλλεησλ ζρεηηδφκελα κε απηέο (16).

3.4 ΑΗΡΗΑ ΔΛΓΝΚΖΡΟΗΑΠ ΢ΞΝΙΔΗΞΝΚΔΛΖΠ ΑΛΑΞΡ΢ΜΖΠ

3.4.1. Γελεηηθνί παξάγνληεο

Θεσξεηηθά ηα γνλίδηα ακθνηέξσλ ησλ γνλέσλ επεξεάδνπλ ηελ αλάπηπμε ηνπ παηδηνχ, ζηελ πξάμε απηά ηα κεηέξαο ζπκβάιινπλ ζην κέγηζην ζην βάξνο γέλλεζεο. Σα ζπκπεξάζκαηα απηά έρνπλ πξνθχςεη απφ αξθεηέο κειέηεο νηθνγελεηψλ. Αδειθέο κεηέξσλ κε IUGR λενγλά έρνπλ κεγαιχηεξε πηζαλφηεηα IUGR παηδηψλ γεγνλφο πνπ δελ πθίζηαηαη κε ηνπο αδειθνχο ηνπο (17). Δπίζεο, κεηέξεο κε IUGR λενγλά ήηαλ πνιχ ζπρλά θαη νη ίδηεο IUGR λενγλά (18, 19).

- 30 -

Ο θαζνξηζηηθφο παξάγνληαο επίδξαζεο ηνπ παηέξα ζηελ εκβξπηθή αλάπηπμε θαη ην βάξνο γέλλεζεο είλαη ε ζπκβνιή ηνπ Τ θαη φρη ηνπ Υ ρξσκνζψκαηνο. Σν άξξελ έκβξπν αλαπηχζζεηαη ηαρχηεξα απφ ην ζήιπ έκβξπν θαη δπγίδεη θαηά κέζν φξν 150 γξ. έσο 200 γξ. πεξηζζφηεξν θαηά ηε γέλλεζε (20).

΢πγθεθξηκέλεο κεηξηθέο γνλνηππηθέο δηαηαξαρέο, φπσο ε θαηλπιθεηνλνπξία, είλαη δπλαηφλ λα πξνθαιέζνπλ ππνιεηπφκελε ελδνκήηξηα αλάπηπμε (21). Λενγλά κε κεηέξεο νκνδπγψηεο πάζρνπλ ζρεδφλ πάληα απφ IUGR. Γελ έρεη σζηφζν δηεπθξηληζηεί αλ ν ιφγνο είλαη ε παξνπζία ηνπ αλψκαινπ κεηαβνιίηε πνπ πεξλάεη απφ ηε κεηέξα ζην έκβξπν ή ε θιεξνλνκηθφηεηα.

΢εκαληηθφο επίζεο είλαη ν ζπζρεηηζκφο κεηαμχ IUGR θαη ζπγγελψλ αλσκαιηψλ. Σέηνηεο αλσκαιίεο πξνθχπηνπλ είηε ιφγσ ρξσκνζσκηθψλ δηαηαξαρψλ είηε ιφγσ δπζκνξθηθψλ ζπλδξφκσλ. Κεξηθέο απφ απηέο πξνθχπηνπλ σο έθθξαζε δηαηαξαρήο ζπγθεθξηκέλνπ γνληδίνπ θαη άιιεο σο γνληδηαθή κεηάιιαμε ή πεξηβαιινληηθή επίδξαζε.

Αλ θαη ζηηο πεξηζζφηεξεο δεκνζηεπκέλεο έξεπλεο κφλν 2% έσο 5% ησλ IUGR λενγλψλ εκθαλίδνπλ θάπνηα ρξσκνζσκηθή δηαηαξαρή, ε ζπρλφηεηα απηή απμάλεηαη ζην 20% αλ ζπλππάξρνπλ ππνιεηπφκελε ελδνκήηξηα αλάπηπμε θαη λνεηηθή πζηέξεζε (22). Σν βάξνο γέλλεζεο ζε λενγλά πνπ πάζρνπλ απφ ηξηζσκία 13, 18 θαη 21 είλαη κηθξφηεξν απφ ην θπζηνινγηθφ (23, 24). ΢ηα έκβξπα κε ηξηζσκία 21 ε δηαηαξαρή

- 31 -

αλάπηπμεο μεθηλά απφ ηελ 34^ε εβδνκάδα θχεζεο κε απνηέιεζκα ειηθία θχεζεο 1 έσο 1.5 εβδνκάδα κηθξφηεξε ηνπ θπζηνινγηθνχ.

΢πλήζσο νη αλσκαιίεο ζηα θπιεηηθά ρξσκνζψκαηα Υ θαη Τ πξνθαινχλ ελδνκήηξην ζάλαην, ζπλεζέζηεξα θαηά ην πξψην ηξίκελν ηεο θχεζεο σο απηφκαηε απνβνιή, αλαθέξνληαη σζηφζν πεξηπηψζεηο πνπ έρνπλ πξνθαιέζεη ππνιεηπφκελε ελδνκήηξηα αλάπηπμε (12, 25). Λενγλά κε ΥΟ θπιεηηθά ρξσκνζψκαηα έρνπλ ρακειφηεξν κέζν βάξνο γέλλεζεο θαη χςνο ηνπ θπζηνινγηθνχ. Οη γνλφηππνη 45,Υ θαη 46,ΥΥ θαίλεηαη λα επεξεάδνπλ ιηγφηεξν ηελ αλάπηπμε.

΢πκπεξαζκαηηθά, νη ρξσκνζσκηθέο θαη νη ινηπέο γελεηηθέο δηαηαξαρέο θαίλεηαη πσο απνηεινχλ αηηία IUGR ζε πνζνζηά πνπ θπκαίλνληαη κεηαμχ 5% θαη 20%.

3.4.2. Ππγγελείο αλσκαιίεο

Οη Khoury θαη ζπλ. ζε κειέηε 13.000 λενγλψλ κε ζπγγελείο αλσκαιίεο έδεημαλ πσο ην 22% απηψλ ζπλνδεπφηαλ θη απφ ππνιεηπφκελε ελδνκήηξηα αλάπηπμε (26), ζπρλφηαηα ζηα λενγέλλεηα κε ζπγγελείο θαξδηνπάζεηεο, εμαηξνπκέλσλ ηεο ηεηξαινγίαο Fallot θαη ηεο κεηάζεζεο ησλ κεγάισλ αγγείσλ. Ζ κνλή νκθαιηθή αξηεξία πξνδηαζέηεη επίζεο ζε IUGR ζε πνζνζηφ πεξίπνπ 25%, κε απνηέιεζκα βάξνο γέλλεζεο θάησ απφ 2500 γξ. ή πξφσξν ηνθεηφ (27). Δπίζεο αλψκαιε πξφζθπζε ηνπ νκθαιίνπ ιψξνπ ζηνλ πιαθνχληα θαζψο θαη πεξηηχιημή ηνπ γχξσ απφ ην έκβξπν πξνδηαζέηνπλ ζε κεησκέλε αλάπηπμε (28, 29).

- 32 -

3.4.3. Ινηκώμεηο

Δίλαη επξέσο γλσζηφ φηη νη ινηκψμεηο πξνθαινχλ, κέζσ δηαθφξσλ κεραληζκψλ, ππνιεηπφκελε ελδνκήηξηα αλάπηπμε, σζηφζν ν αξηζκφο θαη ην είδνο ησλ ππεχζπλσλ κηθξνβίσλ δελ έρεη πιήξσο θαηαγξαθεί.

Κειέηεο πνπ απνδεηθλχνπλ ζπζρεηηζκφ ινίκσμεο θαη ππνιεηπφκελεο ελδνκήηξηαο αλάπηπμεο έρνπλ γίλεη γηα ηνπο ηνχο ηεο εξπζξάο, ηεο αλεκνβινγηάο, ηνπ έξπεηα δσζηήξα, ηνπ θπηηαξνκεγαιντνχ θαη ηνπ ηνχ ηεο αλζξψπηλεο αλνζναλεπάξθεηαο (30, 31).

Ο ηφο ηεο εξπζξάο δξα πξνθαιψληαο θαηαζηξνθή ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ ησλ ηξηρνεηδψλ αγγείσλ κε απνηέιεζκα ππνπιαζία απηψλ θαη λεθξσηηθή αγγεηνπάζεηα ζε αξθεηά φξγαλα (32). Έηζη, ε ζπρλφηεηα ηεο ππνιεηπφκελεο ελδνκήηξηαο αχμεζεο αγγίδεη θαη ίζσο μεπεξλά ζε θάπνηεο πεξηπηψζεηο ην 60%.

Ο θπηηαξνκεγαιντφο πξνθαιεί θπηφιπζε, εληεηνπηζκέλε λέθξσζε ζε πνηθηιία δσηηθψλ νξγάλσλ θαη πηψζε ηνπ αξηζκνχ ησλ θπηηάξσλ ζε απηά (33).

Γεκνζηεπκέλεο κειέηεο πνπ λα ζπζρεηίδνπλ άκεζα βαθηεξηαθέο ινηκψμεηο θαη ππνιεηπφκελε ελδνκήηξηα αλάπηπμε δελ ππάξρνπλ.

Ωζηφζν, ζε πεξηζηαηηθά ρνξηνακληνλίηηδαο - ε νπνία πξνθαιείηαη θαηά θχξην ιφγν απφ βαθηήξηα - έρνπλ παξαηεξεζεί δηαηαξαρέο αλάπηπμεο, θπξίσο ζε έκβξπα κεγαιχηεξα ησλ 28 εβδνκάδσλ θχεζεο (34).

- 33 -

Σέινο, ινηκψμεηο απφ πξσηφδσα, φπσο ηα Toxoplasma gondii, Plasmodium sp. θαη Trypanosoma cruzi (Λφζνο Chagas) έρνπλ αλαθεξζεί σο αίηηα δηαηαξαρψλ αλάπηπμεο (30).

3.4.4. Ξνιύδπκε θύεζε

Πνιιέο δεκνζηεπκέλεο κειέηεο απνδεηθλχνπλ φηη ε πνιχδπκε θχεζε έρεη σο απνηέιεζκα κεησκέλν βάξνο πιαθνχληα θαη εκβξχνπ (35, 36).

΢ηελ απιή θχεζε ην εκβξπηθφ βάξνο απμάλεηαη γξακκηθά απφ ηελ 22^ε- 24^ε έσο ηελ 32^ε-36^ε εβδνκάδα θχεζεο (13, 6), ελψ ζηηο ηειεπηαίεο εβδνκάδεο ε αχμεζε απηή επηβξαδχλεηαη. ΢ε κηα απιή θχεζε, ε εβδνκαδηαία αχμεζε βάξνπο θπκαίλεηαη κεηαμχ 230 θαη 285 γξ./εβδ.

κεηαμχ 32^εο θαη 34^εο εβδνκάδαο θχεζεο, ελψ ζε δίδπκε θχεζε ε αχμεζε απηή πέθηεη ζην 160-170 γξ./εβδ. γηα θάζε έκβξπν (13) (Δηθφλα 3).

- 34 -

Δηθόλα 3: Θακπχιεο κέζεο αλάπηπμεο γηα απιέο θαη πνιχδπκεο θπήζεηο (19).

Ωζηφζν, ζε πξφζθαηε κειέηε απφ Jones θαη ζπλ. (37) απνδεηθλχεηαη φηη ε αλάπηπμε ηνπ θάζε εκβξχνπ ζε ηξίδπκε θχεζε κπνξεί λα αθνινπζήζεη

- 35 -

γξακκηθή αχμεζε πάλσ απφ 3500 γξ. ζπλνιηθνχ βάξνπο (37). ΢χκθσλα κε ηνπο Elster θαη ζπλ. (38), πξηλ απφ ηηο 35 εβδνκάδεο θχεζεο ηα ηξίδπκα αλαπηχζζνληαη έσο ηελ 30^ε εθαηνζηηαία ζέζε ηεο θακπχιεο αλάπηπμεο ησλ εκβξχσλ απιψλ θπήζεσλ θαη γχξσ ζηελ 38^ε εβδνκάδα ην κέζν βάξνο ηνπ θάζε εκβξχνπ αληηζηνηρεί ζηε δέθαηε εθαηνζηηαία ζέζε.

΢εκαληηθή δηαηαξαρή ηνπ βάξνπο γέλλεζεο αλαθέξεηαη πνιχ ζπρλά ζε πεξηπηψζεηο αληζφηηκα δηαρσξηζκέλνπ πιαθνχληα κεηαμχ ησλ εκβξχσλ (39).

΢ηα δίδπκα έκβξπα ε δηαηαξαρή ππνιεηπφκελεο αλάπηπμεο είλαη ζπρλφηεξα ήπηα. ΢πάληα αλαγλσξίδεηαη ζνβαξή IUGR, θπξίσο ζρεηηδφκελε κε κνλνδπγσηία θαη αγγεηαθέο αλαζηνκψζεηο (40). ΢ηελ πξψηε πεξίπησζε ήπηαο IUGR ηα δίδπκα αλαθηνχλ ηα θπζηνινγηθά ηνπο ζσκαηνκεηξηθά ραξαθηεξηζηηθά έσο ην πξψην έηνο ηεο δσήο ηνπο, φπνπ ην βάξνο ηνπο ηζνδπλακεί κε ελφο λεπίνπ κνλήο θχεζεο. Ζ παξαηήξεζε απηή ζηεξίδεη ηε ζεσξία φηη ε πησρή εκβξπηθή αλάπηπμε ζηηο δίδπκεο θπήζεηο είλαη απνηέιεζκα ηεο αλεπάξθεηαο ηνπ κηθξνπεξηβάιινληνο λα ηηο ππνζηεξίμεη.

Άιινη παξάγνληεο πνπ ζεσξνχληαη ππεχζπλνη γηα ηελ απμεκέλε ζπρλφηεηα ππνιεηπφκελεο αλάπηπμεο ζηηο πνιχδπκεο θπήζεηο είλαη ε εκβξπνεκβξπηθή κεηάγγηζε ιφγσ αγγεηαθήο αλαζηφκσζεο θαζψο θαη ε απμεκέλε ζπρλφηεηα κεηξηθψλ επηπινθψλ θαη ζπγγελψλ αλσκαιηψλ.

- 36 -

Ζ ζπρλφηεηα IUGR ζε δίδπκεο θπήζεηο αλέξρεηαη ζην 15%-25% (41, 42). Γεδνκέλνπ πσο ε ζπρλφηεηα ησλ πνιπδχκσλ θπήζεσλ ππνινγίδεηαη ζην 1%, απηέο νη εγθπκνζχλεο απνηεινχλ ιηγφηεξν απφ ην 3% ησλ θπήζεσλ κε ππνιεηπφκελε ελδνκήηξηα αλάπηπμε.

3.4.5. Αλεπαξθήο κεηξηθή ζξέςε

΢χκθσλα κε ηνπο Winick θαη ζπλ. (43) αλαγλσξίδνληαη ηξεηο θάζεηο εκβξπηθήο αλάπηπμεο:

(α) Φάζε ηεο θπηηαξηθήο ππεξπιαζίαο

(β) Φάζε ηεο θπηηαξηθήο ππεξπιαζίαο θαη ππεξηξνθίαο θαη

(γ) Φάζε ηεο θπηηαξηθήο ππεξηξνθίαο.

Ζ ρξνληθή ζηηγκή κηαο ππνθείκελεο δηαηαξαρήο ζξέςεο αληαλαθιά ηνλ ηχπν ηεο IUGR πνπ ζα παξαηεξεζεί. Αλ ε δηαηαξαρή πξαγκαηνπνηεζεί ζηα αξρηθά ζηάδηα ηεο εγθπκνζχλεο, ην έκβξπν πηζαλφηαηα λα γελλεζεί κε κεησκέλν θπηηαξηθφ αξηζκφ θαη κέγεζνο (φπσο ζπκβαίλεη ζε πεξηπηψζεηο ρξφληαο ζνβαξήο κεηξηθήο ππνζξεςίαο ή αληθαλφηεηαο αχμεζεο ηεο κεηξνπιαθνπληηαθήο ξνήο αίκαηνο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο θχεζεο), κε απνηέιεζκα ζπκκεηξηθή IUGR. Αλ ε πξνζβνιή επηζπκβεί ζε φςηκα ζηάδηα ηεο θχεζεο ην έκβξπν πηζαλψο λα έρεη θπζηνινγηθφ θπηηαξηθφ αξηζκφ αιιά πεξηνξηζκέλν θπηηαξηθφ κέγεζνο, κε απνηέιεζκα κε ζπκκεηξηθή IUGR.

- 37 -

Δίλαη αθφκε ππφ κειέηε αλ ε IUGR είλαη απνηέιεζκα ζπλνιηθά κεησκέλνπ αξηζκνχ ζεξκίδσλ ή ζπγθεθξηκέλσλ ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ (φπσο πξσηετλψλ θαη ηρλνζηνηρείσλ) ή θαη ζπλδπαζκνχ ηνπο. Δπίζεο ε ιήςε γιπθφδεο απφ ην έκβξπν είλαη ηδηαίηεξα ζεκαληηθή, δεδνκέλνπ πσο ε γιπθνγέλεζε απφ ην ίδην είλαη εμαηξεηηθά πεξηνξηζκέλε. ΢ην έκβξπν κε ππνιεηπφκελε ελδνκήηξηα αλάπηπμε ε δηαθνξά ζπγθέληξσζεο γιπθφδεο κεηαμχ κεηέξαο θαη εκβξχνπ είλαη απμεκέλε (44). Δπίπξνζζεηα έρεη αλαθεξζεί πσο ε κεησκέλε ζπγθέληξσζε ςεπδάξγπξνπ ζηα ιεπθνθχηηαξα ηνπ πεξηθεξηθνχ αίκαηνο (θάησ απφ 60 κg/dL θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ ηξίηνπ ηξηκήλνπ) ζπζρεηίδεηαη κε IUGR (45, 46). Παξφκνηνο ζπζρεηηζκφο θαίλεηαη λα αλαπηχζζεηαη κεηαμχ ππνιεηπφκελεο ελδνκήηξηαο αχμεζεο θαη ζπγθεληξψζεσλ θπιιηθνχ νμένο (47).

Αλ θαη έρεη δεκνζηεπζεί πιεζψξα εξεπλψλ γηα ππνθαηάζηαζε ησλ αλαγθαίσλ ζε κηα εγθπκνζχλε ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ, θακία δελ έρεη απνδείμεη πσο ε εμσγελήο ρνξήγεζε πξσηετλψλ ή αζβεζηίνπ ζπκβάιιεη ζεηηθά ζην εκβξπηθφ βάξνο γέλλεζεο.

Έλα άιιν κεηξηθφ ζξεπηηθφ ζπζηαηηθφ πνιχηηκν γηα ηελ εκβξπηθή αλάπηπμε είλαη ην νμπγφλν. Σα έκβξπα κε ππνιεηπφκελε ελδνκήηξηα αλάπηπμε εκθαλίδνπλ κεησκέλε κεξηθή πίεζε νμπγφλνπ ζην πεξηθεξηθφ αίκα θαη κεησκέλεο ηηκέο θνξεζκνχ ηνπ ζηελ νκθαιηθή θιέβα θαη αξηεξία (48). Ο ζπζρεηηζκφο κεηαμχ αηκνζθαηξηλνπαζεηψλ θαη ρξφληαο πλεπκνληθήο λφζνπ (άζζκα, θπζηηθή ίλσζε, βξνγρεθηαζία) θαίλεηαη λα

- 38 -

ζρεηίδεηαη, έζησ ελ κέξεη, κε ηελ πεξηνξηζκέλε ρνξήγεζε νμπγφλνπ ζην έκβξπν.

3.4.6. Ξεξηβαιινληηθέο ηνμίλεο

Έλαο απφ ηνπο ζεκαληηθφηεξνπο επηβαξπληηθνχο παξάγνληεο γηα ηελ θχεζε είλαη ην κεηξηθφ θάπληζκα. Θεσξείηαη φηη επηδξά αξλεηηθά ζην εκβξπηθφ βάξνο γέλλεζεο κεηψλνληάο ην θαηά 135 γξ. έσο 300 γξ. κε ην λενγλφ λα είλαη ζπκκεηξηθά κηθξφηεξν (49, 50). Ζ δηαθνπή ηνπ θαπλίζκαηνο ζηηο αξρέο ηνπ πξψηνπ ηξηκήλνπ ηεο εγθπκνζχλεο πεξηνξίδεη ζεκαληηθά ηελ αξλεηηθή ηνπ απηή επίδξαζε (50). Κειέηεο επίζεο αλαθέξνπλ δνζνεμαξηψκελε εμάξηεζε κεηαμχ κεηξηθνχ θαπλίζκαηνο θαη λενγληθνχ κεγέζνπο θεθαιήο, κε ηελ πεξίκεηξφ ηεο λα βξίζθεηαη κεησκέλε θαηά δχν εθαηνζηηαίεο κνλάδεο ηεο θπζηνινγηθήο (51). Ωζηφζν ζα πξέπεη λα ζεκεησζεί ε παξνπζία πεξηζηαηηθψλ θαπληδφλησλ εγθχσλ κε θπζηνινγηθά λενγλά, γεγνλφο πνπ εγείξεη πνιιαπιά εξσηεκαηηθά γελεηηθήο θχζεσο (52).

Γεκνζηεπκέλεο κειέηεο αλαθέξνπλ πνηθηιία άιισλ επηβαξπληηθψλ γηα ηελ θχεζε ηνμηλψλ, φπσο ην αιθνφι (53), ε θνθαΐλε (54),ε εξσίλε, ε θαηλπληνΐλε θ.ά. Ζ ρξήζε αιθνφι πξνθαιεί θαηά θχξην ιφγν κείσζε ηνπ εκβξπηθνχ βάξνπο γέλλεζεο ελψ ε θνθαΐλε θπξίσο κεησκέλε πεξίκεηξν θεθαιήο.

- 39 -

3.4.7. Ξιαθνπληηαθνί παξάγνληεο

Σν κέγεζνο ηνπ πιαθνχληα δε ζπζρεηίδεηαη απαξαίηεηα κε ηε ιεηηνπξγία ηνπ. Δρνπλ σζηφζν δεκνζηεπζεί εξγαζίεο πνπ απνδεηθλχνπλ πσο ζε γεληθέο γξακκέο ην εκβξπηθφ βάξνο γέλλεζεο απμάλεηαη κε ην πιαθνπληηαθφ κέγεζνο, ηφζν ζηα δψα φζν θαη ζηνλ άλζξσπν. Λενγλά κε ελδνκήηξηα θαζπζηέξεζε αλάπηπμεο πνπ είλαη σζηφζν θπζηνινγηθά ζε ρξσκνζσκηθφ επίπεδν έρνπλ θαηά κέζν φξν 24% κηθξφηεξν ηνπ θπζηνινγηθνχ πιαθνχληα (55).

Θα πξέπεη λα ηνλίζνπκε φηη έλαο κηθξφο πιαθνχληαο δε ζπζρεηίδεηαη απαξαίηεηα κε θαζπζηέξεζε ελδνκήηξηαο αλάπηπμεο, αιιά έλα κεγάιν λενγλφ πξνεξρφκελν απφ κία θπζηνινγηθή θχεζε δε ζπλνδεχεηαη ζρεδφλ πνηέ απφ κηθξφ πιαθνχληα. Σν βάξνο ηνπ πιαθνχληα απμάλεηαη θαζ΄φιε ηε δηάξθεηα κηαο θπζηνινγηθήο εγθπκνζχλεο. Θαηά ηελ εμέιημή ηεο παξαηεξείηαη κεγαιχηεξε αχμεζε ηνπ εκβξπηθνχ ζπγθξηηηθά κε ην πιαθνπληηαθφ βάξνο, κε απνηέιεζκα θαη ηε ζηαδηαθή αχμεζε ηνπ ιφγνπ εκβξπηθφ πξνο πιαθνπληηαθφ βάξνο. ΢ε πεξηπηψζεηο ελδνκήηξηαο θαζπζηέξεζεο αλάπηπμεο ην βάξνο ηνπ πιαθνχληα ζηαζεξνπνηείηαη κεηά ηελ 36^ε εβδνκάδα θχεζεο ή θαη λσξίηεξα, κε απνηέιεζκα θαηά ηε γέλλεζε λα δπγίδεη ιηγφηεξν απφ 350 γξ. (56).

΢ηε θπζηνινγηθή εγθπκνζχλ�